2005-04-28 1 Behovs- och problemanalys avseende hjärtkärlsjukdomar Fakta I Sverige har 12 % av befolkningen (ca 43 000 i Östergötland) hjärt-kärlsjukdom. Över 65 års ålder lider närmare hälften av alla av det. Hjärt-kärlsjukdomar orsakar hälften av alla dödsfall. I Sverige har dock den åldersrelaterade dödligheten minskat med 20 % de senaste 10 åren. Hjärt-kärlsjukdomar orsakar 16 % av alla akuta vårdtillfällen i sluten vård. Läkemedel mot hjärt-kärlsjukdomar svarar för 14 % av Sveriges totala läkemedelskostnad (ca 3 miljarder). Av förtidspensioner och sjukbidrag beror 8 % på hjärt-kärlsjukdom (tredje vanligaste orsaken). Av detta framgår hjärt-kärlsjukdomarnas stora betydelse för sjukvården i Sverige. Hjärtsjukdomar Orsaker till patienters primära sjukvårdskontakt är i regel ett nytillkommet och ofta oroande symtom. När det gäller hjärtsjukdomar kan tre symtom respektive ett kliniskt fynd vid kroppsundersökning betecknas som inkörsporten till fyra dominerande diagnosgrupper: Bröstsmärta: Kranskärlssjukdom (kärlkramp-hjärtinfarkt). Andfåddhet: Hjärtsvikt Oregelbunden och/eller snabb och/eller för långsam puls: Hjärtrytmrubbningar Blåsljud: Medfött hjärtfel eller förvärvad hjärtklaffsjukdom Därutöver finns mera sällan förekommande hjärtsjukdomar som hjärtsäcks-/hjärtmuskelinflammation och primär hjärtmuskelsjukdom men även dessa debuterar i regel med något av ovan nämnda fynd/symtom. För närmare beskrivning av prevalens, incidens, möjlighet till primär- och sekundärprevention, symtombild, diagnostiska och terapeutiska möjligheter, rehabilitering och rangordningslista hänvisas till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
2005-04-28 2 Kranskärlssjukdom Förekomst Kranskärlssjukdom orsakar 30 % av alla dödsfall. Vanligast är akut hjärtinfarkt (16 % hos män och 11 % hos kvinnor). Kärlkramp har ca 10 000 personer i Östergötland och incidensen ökar med åldern. Omkring 1 000 patienter vårdas årligen för hjärtinfarkt och 2 500 för kranskärlssjukdom. Nio av tio hjärtinfarkter kan förklaras av följande riskfaktorer: Högt kolesterol, rökning, högt blodtryck, diabetes mellitus, stress och depression, bukfetma, brist på motion, alkohol och för litet intag av frukt och grönsaker. Detta medför att vi har en stor möjlighet att förhindra eller fördröja förloppet av kranskärlssjukdomen. Dödligheten i kranskärlssjukdom har senaste 10 åren minskat med 20 % vilket sannolikt beror på att rökningen minskat, bättre behandling av blodtryck, effektiva kolesterolsänkande mediciner, bättre behandling i det akuta skedet med proppupplösande medel, ballongvidgning (PCI) och by-passkirurgi. Det finns dock mycket kvar att göra för att få oss att motionera mer, äta rätt kost, röka mindre och förbli normalviktiga. Speciellt oroande är det ökande antalet överviktiga personer. Det senare och en åldrande befolkning kommer att medföra att kranskärlssjukdomen fortsätter att vara en dominerande orsak till sjuklighet och död. Innebörd och konsekvenser Kärlkramp kan förorsaka nedsättning i arbetsförmågan och sjukskrivning. Den kan dessutom oroa patienten och anhöriga som är rädda för att patienten ska få en hjärtinfarkt som kan vara direkt dödlig eller ge upphov till hjärtsvikt. Med dagens akuta behandling av akut hjärtinfarkt med effektiv medicinering och PCI är riskerna för stor skada på hjärtmuskeln mindre än tidigare vilket innebär kortare sjukskrivningar och mindre risk för hjärtsvikt. I stället är ofta det psykiska traumat större, med ångest och depression som följd. Här är det psykosociala stödet från anhöriga och hjärtrehabteamet av stor vikt. Behovstäckning I primärvården bör alla möjligheter att påverka patienters livsstil tas till vara. Att få folk att sluta röka är oerhört positivt för patienten och kostnadseffektivt för sjukvården. Det finns inte någon medicin som påverkar så många riskfaktorer som att motionera. Motion på recept är en utmärkt ide som fått viss spridning. En god och snabb tillgänglighet för patienter som söker för bröstsmärtor är nödvändig. Detta för att bedöma om det är kärlkramp och om den är av hotande art eller kan behandlas med mediciner och följas upp. Om vid kontroller symtomen förvärras och blir begränsande för patienten skall han/hon utredas polikliniskt med arbets-ekg och/eller kranskärlsröntgen. Om tecken finns på klar eller hotande hjärtinfarkt skall patienten skickas in till sjukhus med ambulans. Vissa patienter med hotande stor infarkt får mediciner som förhindrar eller löser upp blodproppar i ambulansen och skickas för direkt-pci på US för att sedan följas upp på hemsjukhuset.
2005-04-28 3 Efter en hjärthändelse (infarkt, PCI eller by-passkirurgi) följs patienten upp av hjärtrehab-teamet på sjukhuset. Teamet som består av läkare, hjärtsköterskor, sjukgymnaster, dietist och kurator försöker påverka patientens livsstil, riskfaktorer, ge psykosocialt stöd och adekvat preventiv medicinering. Beteendeförändringar kan uppnås med praktiska övningar (fysisk träning, matlagning, stresshantering) och i en hjärtskola. Efter 3-6 månader remitteras patienten åter till sin distriktsläkare för fortsatt uppföljning. Vården av dessa patienter fungerar i dagsläget bra, liksom samarbetet mellan sjukhusen. Antalet patienter som vårdats för infarkt i Östergötland var under 2004 ca 1 000 och därav 300 med hotande stor infarkt. Antalet patienter från Östergötland som genomgick kranskärlsröntgen var 1 035, PCI 646 och by-passkirurgi 200. Det föreligger inga längre väntetider för dessa åtgärder (klaras inom 3 månader). Medicinsk utveckling De senaste åren har en snabb utvecklig skett. Sedan 1 januari 2005 skickas patienter från hela Östergötland med tecken på stor infarkt direkt till US för PCI efter ha fått mediciner som förhindrar eller löser upp blodproppar i ambulansen. Antalet patienter som genomgått PCI har ökat medan by-passkirurgi minskat då PCItekniken med bättre stent (nät som spänner ut kärlväggen) möjliggjort att fler förträngningar på kranskärlen kan behandlas på detta sätt. Det sker hela tiden en utveckling som medför förfinad medicinering dels i akutskedet, dels preventivt. Fortsatt forskning pågår t ex om kolesterolsänkande mediciner, vilka mål vi ska uppnå och med vilka medel. Kvalitet och effektivitet Patienterna följs upp i SCAAR (efter PCI), Svenska hjärtkirurgiregistret (efter by-passkirurgi), RIKSHIA och SEPHIA (SEkundärPrevention efter HIAvård) vilka är av socialstyrelsen godkända kvalitetsregister. I dessa register noteras allt som händer i det akuta skedet och under första året efter infarkten. Patienternas livskvalitet, hur de bedömer sjukhus- och primärvårdsinsatser, hur riskfaktorer och livsstil förändrats, vilken medicinering de står på och vad de deltagit i för rehabiliteringsprogram. I dessa register kan vi jämföra oss med andra sjukvårdsområden och med nationella riktlinjer. Vårdprogram finns för handläggning av bröstsmärta, akuta infarkter och även för sekundärprevention. Tillgänglighet och kontinuitet är viktiga för denna patientgrupp som har en kronisk och livshotande sjukdom. Detta skulle kunna fungera bättre om det fanns en hjärtkärlsköterska på varje vårdcentral vilken skulle öka tillgängligheten för patienterna och denna sköterska skulle vara en naturlig kontakt för våra hjärtrehab-, hjärtsvikts- och kärlmottagningar. Ekonomi För hela Sverige ca 6 miljarder kronor. En uppskattning för Östergötland torde ligga på ca 300 miljoner kronor.
2005-04-28 4 Hjärtsvikt Förekomst I Östergötland beräknas ca 12 000 personer lida av hjärtsvikt. Stigande antal ju äldre man blir (medianålder 75 år). Vid förväntad ökning av antalet äldre kommer antalet patienter med hjärtsvikt att öka. Vanligaste orsakerna är kranskärlssjukdom och högt blodtryck och vid förbättrad prevention och behandling av dessa kan incidensen av hjärtsvikt påverkas positivt. Innebörd och konsekvenser Patienterna får nedsatt arbetsförmåga, ökad andfåddhet och trötthet vilket ofta föranleder sjukskrivning om de är i arbetsför ålder. Ökat antal inläggningar på sjukhus. Om allvarlig hjärtsvikt föreligger så är prognosen ytterst dålig, jämförbar med cancer. Patient och anhöriga har ofta oro och ångest för hur framtiden ska bli. Behovstäckning Först gäller det att få rätt diagnos. Andfåddhet och trötthet kan också bero på en mängd andra sjukdomar. En avhandling från Linköping visade att en stor del av patienter som fått behandling för hjärtsvikt inte hade detta samt att en ansenlig mängd patienter hade hjärtsvikt utan att fått denna diagnos och således inte heller någon behandling. Då orsaken till hjärtsvikt beror på en försämrad pumpförmåga hos hjärtats vänstra kammare skall detta konfirmeras av en ultraljudsundersökning (EKO). Tillgängligheten till denna undersökning är idag för liten varför det kan bli lång väntetid. För att se om diagnosen hjärtsvikt är sannolik kan man ta ett nytt blodprov (NT-proBNP) som kan minska behovet av EKO-undersökning. I Linköping har sköterskebaserad hjärtsviktsmottagning, med en läkare att rådfråga, visat sig minska dödligheten och antalet inläggningar på sjukhus hos hjärtsviktspatienter. På denna mottagning lär sig patienterna vad hjärtsvikt innebär, lär sig kontrollera vikten, hur medicinerna fungerar och att de kan justera vissa doser själva. Man ser till att patienterna får rätt kombination och doser av de 4 mediciner som visat sig minska symtom, öka livskvalitet och förlänga livet. Denna mottagning finns nu endast på sjukhusen men en hjärt-kärlsköterska på vårdcentralerna skulle kunna ta hand om en del av dessa uppgifter. Patienter med svår hjärtsvikt kan komma ifråga för hjärttransplantation och 2 patienter från Östergötland har under 2004 fått ett nytt hjärta. För få donatorer minskar chansen till denna behandling. Möjlighet till pumpmekaniskt stöd ( hjälphjärta ) finns för dessa patienter men detta har ej utnyttjats de senaste 2 åren. Hjärtsvikt orsakar många vårdtillfällen på sjukhus och ca 1 500 patienter i Östergötland lades in med detta som huvud- eller bidiagnos. Medicinsk utveckling Biventrikulär pacemaker som samordnar höger och vänster kammares funktion ökar livskvaliteten och minskar behovet av sjukhusvård hos dessa patienter. Tio patienter fick en sådan under 2004 varav 3 från Östergötland. Ytterligare 17 patienter fick ett biventrikulärt system i samband med ICD-implantering. En ökning kan förutses under kommande år. Att följa och justera behandlingen med hjälp av NT-proBNP prövas nu i Östergötland.
2005-04-28 5 Inom HC prövas nu en ny kirurgisk teknik att behandla hjärtsvikt innebärande vänsterkammarstöd med ett nät. Vidare utvecklas pumpteknologin inom HC under 2005. Kvalitet och effektivitet Trygghet och kontinuitet är väsentlig för dessa ofta svårt sjuka patienter. De sköts av sin distriktsläkare som kan ta hjälp av sjukhusets sviktmottagning vid behov. Specialist från sviktmottagningen har ofta besökt vårdcentralerna för att diskutera de senaste rönen om sviktbehandling. Ett gemensamt vårdprogram finns. Resultaten följs nu i ett av socialstyrelsen godkänt kvalitetsregister (RiksSvikt) där man kan se hur man följer de nationella målen. För detta register ansvarar läkare från Linköping. En hjärt-kärlsköterska på varje vårdcentral som arbetade enligt de riktlinjer som finns på svikt- och hjärtrehab-mottagningarna på sjukhusen skulle avsevärt kunna förbättra vården för dessa patienter. Ekonomi Ej beräknad i år. Hjärtrytmrubbningar Förekomst Förmaksflimmer-fladder är den vanligaste hjärtrytmrubbningen av klinisk betydelse. Den är ovanlig innan 50 års ålder men drabbar mer än 10 % i de högsta åldrarna. Nästan 2 % av befolkningen har permanent förmaksflimmer vilket blir ca 8 000 östgötar. Paroxysmal förmakstakykardi (PSVT ) d v s hastigt påkommen snabb puls utlöst från hjärtats förmak förekommer hos 0,5-1 % av befolkningen, vilket motsvarar ca 2 000 östgötar. Elakartad kammartakykardi. Varje år dör 0,1 % av befolkningen i plötslig död som har kammararytmi som vanligaste orsak. I Östergötland ca 240 personer. Bradyarytmi, d v s episoder med för långsam puls vilket kan ge yrsel och svimning. Svimning svarar för 3-4 % av alla akutvårdsbesök men endast en liten del av dessa patienter har en allvarlig bakomliggande hjärtarytmi. Detta bör dock alltid utredas då det kan vara uttryck för ett livshotande tillstånd. Innebörd och konsekvenser Symtomen varierar mycket beroende på vilken rytmrubbning det är och hur ofta den kommer. Det kan vara allt från knappt noterbart till att man blir yr och svimmar av. Om ofta återkommande och patienten är i arbetsför ålder kan det medföra sjukskrivning innan adekvat medicinering eller annan åtgärd vidtagits. Medicinering kan ge en hel del biverkningar varför man hos yngre patienter gärna utreder om man invasivt med radiofrekvensablation kan bota patienten. Oro hos patient och anhöriga är vanligt och kan förvärra symtomen. Många patienter med förmaksflimmer har en dålig livskvalitet.
2005-04-28 6 Förmaksflimmer ökar risk för stroke påtagligt, med risk för invaliditet varför proppförebyggande mediciner ska ges till dessa patienter med de risker det innebär. Behovstäckning Hjärtrytmrubbningar är vanligt förekommande och kan i många fall behandlas i primärvården. Det kan ibland räcka med lugnande besked men ofta behöver man prova ut lämplig medicinering. Om ofta återkommande besvär trots medicinering eller tecken på allvarlig rytmrubbning remitteras patienten till specialistbedömning på sjukhuset. Man kan här med olika metoder kartlägga vilken typ av rytmrubbning patienten har och välja den behandlingsmetod som är lämpligast. När det gäller förmaksflimmer eller fladder kan man försöka elkonvertera detta (ge en elektrisk chock) för att återfå normal rytm. Detta utförs på 300-400 patienter per år i Östergötland. Om patienten får återfall väljer man ofta att frekvensreglera, d v s medicinera så att pulsen håller en lagom frekvens. Patienten skall då ha waran som proppförebyggande behandling. En ny metod för att behandla flimmer har nu införts. Man kan via en kateter som förs in i hjärtat bränna (radiofrekvensablation) på insidan runt lungvensöppningarna och på så sätt förhindra återfall i flimmer. Detta utfördes på 17 östgötar under 2004. Paroxysmal förmakstakykardi kan behandlas på liknande sätt men man bränner då vissa ledningsbanor mellan förmak och kammare. Om detta lyckas så är patienten botad. Förra året behandlades 81 patienter från Östergötland med denna metod. Elakartad kammartakykardi. Utredning av de patienter som råkat ut för detta omfattar främst kartläggning av bakomliggande orsaker som förhoppningsvis är botbara, t ex kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt. Förebyggande behandling med medicinering i form av betablockad eller Amiodarone kan prövas. Om risken för nya attacker bedöms som stor kan en implanterbar defibrillator (ICD) opereras in. Detta fick 18 östgötar och 18 patienter från SÖ sjukvårdsregionen under 2004. Bradyarytmi. Om denna är symtomgivande eller bedöms som allvarlig får patienten en pacemaker. Under 2004 inopererades ca 250 sådana på patienter i Östergötland vilket väl stämmer med riket i övrigt. Medicinsk utveckling Radiofrekvensablation som har stor chans att bota patienterna kommer sannolikt att öka i antal de kommande åren, speciellt på indikationen förmaksflimmer. Antalet ICD-implantationer kommer också att öka då det nu finns studier som visar att patienter med dålig vänsterkammarfunktion efter en hjärtinfarkt löper avsevärt mindre risk att dö om en ICD implanteras. Det diskuteras för närvarande vilka patienter som bör ha en ICD då kostnaden är stor. Kvalitet och effektivitet Tillgängligheten till specialistbedömning är god och remisser klaras inom 3 månader, dock med undantag för ablationer där väntetiden nu är längre. Ett nytt lab skall tas i bruk vilket förhoppningsvis skall öka kapaciteten men detta tas ej i bruk förrän 2007. Innan dess kan nationell behandlingsgaranti ej uppfyllas. Detta är för övrigt ett område som är under utveckling och som bland annat av denna anledning bör befrias från behandlingsgarantin. Samtliga sjukhus i Sverige som utför denna typ av behandlingar har längre väntetider än vi har i Östergötland. Vårdprogram finns för utredning och behandling av förmaksflimmer.
2005-04-28 7 Ett av Socialstyrelsen godkänt kvalitetsregister finns för pacemakerbehandling och för ablationsbehandling. För det senare ansvarar läkare från HC, Linköping. Ekonomi Ej beräknad detta året. Medfött hjärtfel eller förvärvad hjärtklaffsjukdom Förekomst Medfödda hjärtfel: Andelen barn med medfödda hjärtfel uppgår till knappt 1 %. De operativa resultaten i Sverige är utomordentligt goda och nu når många barn med komplexa hjärtfel vuxen ålder. Uppföljning och behandling av dessa ofta svårskötta patienter har koncentrerats till ett fåtal centra, s k Grown Up Congenital Heart centra (GUCH) vid universitetssjukhusen. Förvärvade klaffel: Aortastenos (förträngning av klaffen ut till kroppspulsådern) är det vanligaste klaffelet och förekommer hos 2 % av befolkningen vid 65 års ålder för att stiga till 4 % i åldrarna över 85 år. Aortainsufficiens (läckage i aortaklaffen) kan dels vara akut som följd av en bakteriell infektion, dels vara kronisk och kan länge lämna patienten symtomfri under många år. Mitralisinsufficiens (läckage i klaffen mellan vänster förmak och kammare) kan orsakas av förändringar i klaffringen, klaffbladen eller i papillarmuskler och chordae tendinae. Denna insufficiens kan också lämna patienten symtomfri länge. Mitralstenos (förträngning av klaffen) är numera ovanlig och förekommer mest hos patienter med invandrarbakgrund. Innebörd och konsekvenser Opererade medfödda hjärtfel. GUCH-mottagning nödvändig då dessa patienter behöver ett livslångt omhändertagande av specialister då deras sjukdomar inte är allmänt kända och mycket speciella. De har ofta nedsatt kondition och livskvalitet och behöver psykosocialt stöd. Råd inför val av arbete, i samband med tankar på att skaffa barn, under graviditet. Förvärvade klaffel kan ge en nedsättning i arbetsförmåga och ökad andfåddhet vilket leder till en utredning om operation. Efter operation med en mekanisk klaffprotes skall patienten ha blodförtunnande medicin vilket leder till livslång kontroll. Numera används dock allt fler klaffar av biologiskt material eller att man gör en reparation av klaffen. Detta gör att man slipper blodförtunnande behandling. Patienterna måste även ha antibiotika inför tandingrepp eller andra operationer för att undvika infektion i klaffprotesen. Behovstäckning GUCH-mottagningen på US med specialist på klaffel och en specialutbildad sköterska svarar väl mot behoven i regionen. Samarbete med barnläkare, gynekologer och andra specialister är viktigt. Cirka 500 patienter finns i sydöstra regionen varav de med allvarligare hjärtfel kontrolleras på US.
2005-04-28 8 Förvärvade klaffel upptäcks antingen accidentellt p g a ett blåsljud på hjärtat eller om patienten söker för hjärtsymtom som andfåddhet eller kärlkramp. Ultraljudsundersökning ger då besked om vilket klaffel det rör sig om och om indikation finns för utredning av specialist för eventuell operation. Då patienterna ofta är äldre blir kranskärlsröntgen ibland nödvändigt att utföra innan eventuell operation. Man kan då om möjligt utföra by-passkirurgi i samma seans som klaffoperationen. Vid US gjordes under 2004 på östgötar 122 utredningar med sikte på operation. Sedan utfördes ca 150 klaffoperationer, en del kombinerat med by-passoperation. Linköping är Riksklinik för utförande av PTMV, en teknik som innebär en ballongsprängning av mitralstenos. Under 2004 utfördes 20 sådana ingrepp varav 1 från Östergötland. Medicinsk utveckling I framtiden kommer sannolikt många klaffreparationer att göras via katetrar i kärlen, d v s utan att behöva öppna bröstkorgen. Detta är ju skonsammare för patienten och hjärt-lungmaskin behöver inte användas. Kvalitet och effektivitet Vårdprogram finns utarbetat för utredning av blåsljud. Kvalitetsregister finns för resultat efter operationer, Svenska hjärtkirurgiregistret. Ekonomi Ej beräknat detta år. Patientperspektivet Baserat på förtroendemannagruppens intervjuer med patienter. Trygghet Det är en mycket traumatisk upplevelse med oro, ångest och smärta. De flesta patienter har känt sig trygga genom hela vårdkedjan och upplevt ett professionellt omhändertagande. Information Det finns ett behov av mera individualiserad information, anpassad till patientens psykiska tillstånd och sociala sammanhang; familj och arbetssituation. Man efterfrågar information till anhöriga under rehabiliteringstiden och stöd/kontakt med sjukvården under rehabiliteringstiden. Kvinnor har uttryckt behov av stöd under väntan på utredning, kunskap om sjukdomen och metoder för att hantera stress. Samverkan Patienterna har upplevt att det fungerat bra genom hela vårdkedjan. De har känt sig trygga och är nöjda. Däremot har man uttryckt oro över att byta vårdnivå, då man blir utskriven från sjukhuset.
2005-04-28 9 Kvalitetsutveckling I de kvalitetsregister som finns idag saknas ofta uppgifter som rör omvårdnad och pati- entupplevelser. Kvalitetsindikatorer och IT stöd behöver utvecklas. Inom landstinget arbetar man mer eller mindre med patientuppföljningar och förbättringsarbete. Problemet är att få uppgifterna samlade och lättillgängliga, för att kunna göra kontinuerliga uppföljningar och förändringar som kan leda till förbättringar i omvårdnadsarbetet.