medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2015 Teckna försäkring idag!

medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2015 Teckna försäkring idag!

Snabb hjälp när du behöver den som mest En bra gruppförsäkring är ett omtänksamt sätt att försäkra dig själv och dina nära och kära om en trygg framtid. Fler är med och delar på riskerna vilket innebär att du får ett bra skydd till en låg premie. Innehåll försäkringar som ingår i din medlemsavgift Familjepaket 3 våra försäkringar som du kan teckna Sjuk- och diagnosförsäkring 4 Olycksfallsförsäkring 5 Gravidförsäkring 5 Barnförsäkring 6 Ansökan 7 Hälsodeklaration 9 Livförsäkring 14 Familjeskydd 14 Studerandepaket 15 Ungdomspaket 15 Sjukvårdsförsäkring vuxen 16 Sjukvårdsförsäkring barn 16 Viktigt att veta 18 Översikt 22

Försäkringar som ingår i din medlemsavgift Familjepaket Genom ditt medlemskap i Polisförbundet har du och din familj bland annat en olycksfallsförsäkring som gäller dygnet runt. Vilka barn omfattas? Dina arvsberättigade barn oavsett var de bor och din make/maka, sambos barn, som är stadigvarande bosatta på din adress. För barnet gäller försäkringen t o m det kalenderår barnet fyller 25 år, barngruppliv gäller t o m det kalenderår barnet fyller 20 år. Ett olycksfall är den kroppsskada som du ofrivilligt drabbas av genom en plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen. För dig som medlem ingår också en sjukförsäkring. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Det här ingår Ersättning Medlem Make/maka/sambo Barn Medicinsk invaliditet 1 000 000 kr Ja Ja Ja Läkekostnader, Ingår Ja Ja Ja resekostnader Tandskadekostnader Nödvändiga Ja Ja Ja Merkostnader Upp till 3,6 prisbasbelopp Ja Ja Ja (160 200 kr) Omkostnadskapital till följd av ett olycksfall gäller dygnet runt. 500 kr, (engångsbelopp) Inskriven på sjukhus inom 3 dygn från skadetillfället. Ja Ja Nej Sjukskriven 8 dagar 2 000 kr Sjukskriven 9 30 dagar 100 kr per dag Sjukskriven 31 365 dagar 2 500 kr/30 dagars period Sjukskriven 366 730 dagar 1 000 kr/30 dagars period Rehabiliteringskostnader och Upp till 100 000 kr Ja Ja Nej handikapphjälpmedel Rehabiliteringshjälpmedel Upp till 100 000 kr Nej Nej Ja Barngruppliv 0,5 prisbasbelopp (22 250 kr) Försäkringen gäller om barnet avlider efter 22:a havandeskapsveckan och före utgången av kalenderåret barnet fyller 20 år. Dödsfallsersättning 60 000 kr Ja Ja Ja pga sjukdom Dödsfallersättning 100 000 kr Ja Ja Ja pga olycksfall Krisförsäkring 10 behandlingstillfällen Ja Ja Ja Sjukförsäkring OBS! Gäller inte för studerande Efter 30 dagars arbetsoför måga till och med 90:e dagen. Högst 1 500 kr per månad, max 3 000 kr. Ja Nej Nej 3

Våra försäkringar som du kan teckna Sjuk- och diagnosförsäkring Sjukförsäkringen ger dig ersättning när du varit sjukskriven i längre tid än 3 månader. Försäkringsbeloppet är skattefritt och utbetalas månadsvis som längst i 36 månader. Hur mycket som utbetalas beror på vilket försäkringsbelopp du tecknat och vilken grad av arbetsoförmåga du har. Du måste vara sjukskriven till minst 25 procent för att få någon ersättning. Diagnosförsäkringen ger ett engångsbelopp om du drabbas av en specifik diagnos som t ex cancer eller hjärtinfarkt, se specifika diagnoser i villkoret. Ersättningen som är skattefri betalas ut redan 30 dagar efter fastställd diagnos och kan ges för totalt tre olika diagnoser förutsatt att det är vid olika tillfällen. Du har även möjlighet att välja Förenade Livs Rehab som är en hälsotjänst i samarbete med Svenska Re. Svenska Re har specialprogram som är särskilt individanpassade samt anpassade efter specifika diagnoser/symtom. Svenska Res anläggning ligger på Gran Canaria. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Avser medlem Belopp Karens Ersättningstid Ersättning Premie 1 500 kr 3 månader 36 månader 1 500 kr 26 kr 2 500 kr 3 månader 36 månader 2 500 kr 54 kr 3 500 kr 3 månader 9 månader 2 500 kr 12 månader 27 månader 3 500 kr 82 kr Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa specifika diagnoser 50 000 kr Avser medförsäkrad Månadslön Belopp Karens Ersättningstid Ersättning Premie 22 999 kr 1 500 kr 3 månader 36 månader 1 500 kr 26 kr 23 000 29 999 kr 2 500 kr 3 månader 36 månader 2 500 kr 54 kr 30 000 3 500 kr 3 månader 9 månader 2 500 kr 12 månader 27 månader 3 500 kr 82 kr Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa specifika diagnoser 50 000 kr Erbjudande till dig som är medlem från 1 april 2015 Har du varit sjukskriven i mer än 3 månader efter 1 april 2015 och har denna frivilliga sjuk- och diagnosförsäkring, kan du åka på rehabilitering, det lilla paketet (5 dagar) hos Svenska RE på Gran Canaria. För mer information kontaktar du försäkringsadministratören i din förbundsregion. 4

olycksfallsförsäkring Du kan höja invaliditetsersättningen i olycksfallsförsäkringen som ingår i medlemsavgiften för medlem och medförsäkrad. Det här ingår ersättning Pris per månad Medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 20 kr gravidförsäkring Du kan teckna gravidförsäkringen redan från 10:e veckan och då gäller den för mamman och pappan/partnern. För barnet börjar den gälla från graviditetsvecka 23 tills barnet är 6 månader. Gravid Bas är helt utan kostnad och ger bland annat samtalsstöd vid kris liksom ersättning vid olycksfall. Du kan utöka skyddet genom Gravid Plus. Då ingår dessutom ett skydd för sjukhusvistelse. Det gäller tills motsvarande skydd i barnförsäkringen träder in när barnet är 1 år. Gravidförsäkringen kan tecknas till utgången av graviditetsvecka 36 och övergår automatiskt till en barnförsäkring vid födseln. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Du kan teckna BAS eller... Medicinsk invaliditet vid olycksfall (barnet) Ersättning vid dödsfall (barnet) Krisförsäkring samtalsstöd för föräldrar och syskon... välja PLUS Medicinsk invaliditet vid olycksfall (barnet) Ersättning vid dödsfall Barnet Vårdnadshavare Krisförsäkring samtalsstöd för föräldrar och syskon Diagnosförsäkring Ersättning vid vissa specifika diagnoser Ersättning vid vårdbidrag Sjukhusvistelse (mamma och/eller barn) Läke-, rese- och tandskadekostnader Ersättning Upp till 400 000 kr 10 000 kr 10 behandlingstillfällen Upp till 800 000 kr 20 000 kr 10 000 kr 10 behandlingstillfällen 80 000 kr 40 000 kr 200 kr/dag 360 dagar Ingår Pris per graviditet Bas 0 kr Plus 985 kr 5

Barnförsäkring Med vår försäkring kan du ge ditt barn en trygg början på äventyret ända upp till 25 års ålder, när olyckan är framme eller om ditt barn skulle drabbas av en långvarig sjukdom. Försäkringen innebär ett skydd utan särskilda undantag för bl a depression samt funktionsnedsättande diagnoser som Asperger syndrom och ADHD. Önskas höjning av invaliditetsbelopp över 1 000 000 kronor efter att barnet fyllt 1 år, måste hälsodeklaration lämnas. Du kan utöka med diagnosförsäkring som ger ett engångsbelopp på 80 000 kronor om barnet skulle drabbas av en viss specifik diagnos som t ex cancer eller hjärnhinneinflammation. Se specifika diagnoser i villkoret. Vilka barn omfattas? Dina arvsberättigade barn oavsett var de bor och din make/maka, sambos barn, som är stadigvarande bosatta på din adress. Barnförsäkringen gäller t o m det kalenderår som barnen fyller 25 år. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. OBS! För att få invaliditetsersättning, årlig kostnadsersättning, vårdkostnadsersättning, diagnosförsäkring-barn och dödsfallsersättning på grund av sjukdom måste: - sjukdomen/symtomen ha visat sig under försäkringstiden och - försäkringen ha varit gällande i minst 6 månader för barnet. Du väljer ett försäkringsbelopp Ersättning Pris per månad Ett barn Flera barn Medicinsk/ekonomisk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 132 kr 132 kr Upp till 1 500 000 kr 165 kr 198 kr Upp till 2 000 000 kr 198 kr 264 kr Upp till 2 500 000 kr 231 kr 330 kr Det här ingår Sjukhusvistelse vid sjukdom Rehabhjälpmedel vid sjukdom Läke- och resekostnader vid sjukdom (självrisk 1 100 kr) Årlig kostnadsersättning Ersättning vid dödsfall Vårdkostnadsersättning Ersättningstid max 6 år. Ersättning lämnas som längst till utgången av juni månad det år barnet fyller 19 år. Ersättning 250 kr/dag (längst i 3 år) Upp till 100 000 kr Ingår Upp till 50 000 kr/år (längst i 3 år) 100 000 kr 80 000 kr per år vid 100 % vårdbidrag 60 000 kr per år vid 75 % vårdbidrag 40 000 kr per år vid 50 % vårdbidrag 20 000 kr per år vid 25 % vårdbidrag Du kan utöka med diagnosförsäkring Ersättning Pris per månad Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa 80 000 kr 28 kr oavsett antal barn specifika diagnoser 6

Ansökan Medlemsförsäkring V g texta! Ansökan ska skickas till försäkringsadministratören i din förbundsregion. Förbundsregion Medlems namn Medlem i Polisförbundet år mån dag Personnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Make/maka/sambos (medförsäkrads) namn Personnummer Livförsäkring består av ett dödsfallsbelopp och efterlevandeskydd på 6 000 kr/mån under 12 månader. Välj ett försäkringsbelopp som du totalt vill ha Medlem Medförsäkrad Medlem Medförsäkrad Medlem Medförsäkrad 5 prisbasbelopp 15 prisbasbelopp 25 prisbasbelopp 10 prisbasbelopp 20 prisbasbelopp 30 prisbasbelopp Familjeskydd Medlem Medförsäkrad Välj ett alternativ 1 (3 783 kr) respektive 2 (7 567 kr) förhöjda prisbasbelopp per månad 1 2 1 2 Olycksfall Höjt invaliditetsbelopp upp till 1 000 000 kr Sjuk- och diagnosförsäkring - Medlem Välj ett alternativ. Ersättning/månad 1 500 kr 2 500 kr 3 500 kr Diagnosförsäkring 50 000 kr/diagnos Sjuk- och diagnosförsäkring - Medförsäkrad Välj ett alternativ. Ersättning/månad 1 500 kr 2 500 kr 3 500 kr Diagnosförsäkring 50 000 kr/diagnos Månadslön 22 999 kr 23 000 29 999 kr 30 000 kr Gravidförsäkring Välj Bas 0 kr Plus 985 kr Fyll i beräknad nedkomst, datum... Är gravid i vecka... Barnförsäkring Kan tecknas tills barnet fyller 22 år. Vid val av högre belopp än 1 miljon krävs hälsodeklaration om barnet fyllt 1 år. Välj ett alternativ 1 000 000 kr 1 500 000 kr 2 000 000 kr 2 500 000 kr Namn och personnummer på barnet/barnen Namn... Pnr... fyll i det här tack! Namn... Pnr... Namn... Pnr... Namn... Pnr... Diagnosförsäkring för barn 80 000 kr (förutsätter att du har barnförsäkring) Sjukvårdsförsäkring Medlem Sjukvårdsförsäkring Medförsäkrad Sjukvårdsförsäkring Barn Namn och personnummer på barnet/barnen Namn... Pnr... fyll i det här tack! Namn... Pnr... Namn... Pnr... Namn... Pnr... FLG-565 15.03 7

Ansökan Medlemsförsäkring forts. När lämnas hälsodeklaration? Medlem ska lämna hälsodeklaration vid ansökan till liv- sjuk- och diagnosförsäkringen samt familjeskydd. Särskilda regler gäller vid ansökan under ordinarie aspirantutbildning. Medförsäkrad ska alltid lämna hälsodeklaration vid ansökan till liv- sjuk- och diagnosförsäkringen samt familjeskydd. Är du fullt arbetsför/studieför? Medlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. I studerande försäkring jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. För att ansöka om gravid- och barnförsäkring samt olycksfallsförsäkring behöver du inte intyga om att du är fullt arbetsför. Underskrift ansökan samt medgivande om att premien får dras på min lön Datum Telefon arbetet Telefon Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad Nedanstående uppgifter lämnas av försäkringsadministratör i förbundsregionen Livförsäkring medlem Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Livförsäkring make/maka/sambo Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Sjuk- och diagnosförsäkring medlem Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Sjuk- och diagnosförsäkring make/maka/sambo Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Familjeskydd medlem Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Familjeskydd make/maka/sambo Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Sjukvårdsförsäkring medlem Nyinträde Sjukvårdsförsäkring make/maka/sambo Nyinträde Sjukvårdsförsäkring barn Nyinträde Barnförsäkring Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Om aspirantutbildning pågår ange datum när den påbörjades Datum Försäkringsadministratörens underskrift Telefon 8

Hälsodeklaration Vuxen Hälsodeklaration Skicka in ansökan/hälsodeklarationen går även att fylla i till på försäkringsadministratören vår hemsida www.forenadeliv.se i din förbundsregion. Ska fyllas i personligen av den som ska försäkras Det är viktigt att alla frågor besvaras. Medlems/anställds (gruppmedlems) namn Gruppavtalsnummer 19300 Personnummer Medförsäkrad, make eller sambos efternamn, förnamn Personnummer Är du fullt arbetsför? Medlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar - inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. För den som har lönebidragsanställning, på grund av sjukdom beviljats ledighet för att prova annat arbete eller av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete gäller vissa kvalifikationsregler (denna punkt gäller dock ej för sjukvårdsförsäkringen) se Gemensamma bestämmelser. I studerandeförsäkring jämställs fullt I studerandeförsäkring studieför med fullt arbetsför. jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. * anlitat vårdgivare = t ex fått recept, sjukskrivits, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar. Har du anlitat vårdgivare enligt ovan* under de senaste tre åren p g a Gruppmedlem Medförsäkrad 1. allergi, astma och/eller annan lungsjukdom? Ja Nej Ja Nej 2. hudbesvär/hudsjukdom? Ja Nej Ja Nej 3. struma och/eller annan ämnesomsättningsrubbning? Ja Nej Ja Nej 4. ögonsjukdom, öronsjukdom, tinnitus? Ja Nej Ja Nej 5. besvär/sjukdom i rygg, nacke, axlar, skuldror, armar, höfter, ben, knän, fötter och/eller händer? Ja Nej Ja Nej 6. besvär/sjukdom i muskler och/eller leder? Ja Nej Ja Nej 7. nervösa besvär, sömnlöshet, stress, utbrändhet, krisreaktion och/eller psykisk sjukdom? Ja Nej Ja Nej 8. besvär/sjukdom i mage, tarmar, galla, bukspottkörtel och/eller lever? Ja Nej Ja Nej 9. besvär/sjukdom i urinvägar, njurar, underlivsorgan och/eller prostata? Ja Nej Ja Nej 10. kost-, tablett- eller insulinbehandlad diabetes? Ja Nej Ja Nej 11. förhöjt blodtryck och/eller förhöjda blodfetter? Ja Nej Ja Nej 12. besvär/sjukdom i hjärta, kranskärl eller andra kärl i kroppen? Ja Nej Ja Nej 13. propp/blödning i hjärnan och/eller annat blodkärl? Ja Nej Ja Nej 14. epilepsi, demens, huvudvärk eller andra neurologiska symtom och sjukdomar? Ja Nej Ja Nej 15. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej Ja Nej 16. andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än i frågorna 1 15? Ja Nej Ja Nej 17. Har du varit sjukskriven helt eller delvis mer än 14 dagar i följd under de senaste tre åren? Ja Nej Ja Nej Om du svarar Ja på någon av frågorna 1-17 måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan av blanketten 18. Röker du? Ja Nej Ja Nej 19. Ange din längd och aktuella vikt cm kg cm kg Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad FL 1403 13-11 FLG-660 9

Hälsodeklaration Vuxen Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Avser Gruppmedlem Det är viktigt att alla frågor besvaras. Medförsäkrad Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Namn Personnummer Gruppavtal nr Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du? 19300 Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? år månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? år: månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? år månad Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om Ja ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om Ja ange vilka? När? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? år: månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Underskrift FLG-660 10

Hälsodeklaration Vuxen Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Avser Gruppmedlem Det är viktigt att alla frågor besvaras. Medförsäkrad Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Namn Personnummer Gruppavtal nr Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du? 19300 Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? år månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? år: månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? år månad Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om Ja ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om Ja ange vilka? När? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? år: månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Underskrift FLG-660 11

Hälsodeklaration Barn under 18 år Ska fyllas i av vårdnadshavare som söker barnförsäkring om barnet är under 18 år. När hälsodeklaration ska lämnas framgår av Viktigt att veta i förköpsinformationen. Hälsodeklaration för barn som fyllt 18 år finns att hämta på forenadeliv.se. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Gruppavtalsnummer 19300 Medlems/anställds (gruppmedlems) namn Personnummer Barnets namn Personnummer Om svaret blir Ja på någon av frågorna 4-22 måste kompletterande uppgifter lämnas på bifogad blankett. 1. Födelsevikt (för barn under 6 år) gram 2. Födelsevecka (för barn under 6 år) Vecka: 3. Nuvarande längd och vikt cm kg 4. Förekom några komplikationer i samband med förlossningen eller under barnets första levnadsmånad? Ja Nej 5. Har något speciellt framkommit vid kontroller på barnavårdcentral (BVC) eller skolhälsovård? Ja Nej 6. Har barnet särskild anpassad hjälp på daghem/förskola/skola? Ja Nej 7. Har vårdbidrag sökts? Ja Nej Har vårdgivare anlitats (t ex fått recept, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar) under de senaste fem åren på grund av: 8. allergi, astma? Ja Nej 9. eksem, hudbesvär, hudsjukdom? Ja Nej 10. ämnesomsättningsrubbning, diabetes? Ja Nej 11. besvär/sjukdom i ögon, öron/näsa/hals? Ja Nej 12. besvär i muskler, skelett, kroppsfel? Ja Nej 13. psykiska besvär/sjukdom beteendestörningar (t ex ADHD, ätstörning)? Ja Nej 14. besvär/sjukdom i mage, tarmar, inre organ? Ja Nej 15. besvär/sjukdom, i urinvägar, njurar? Ja Nej 16. försenad talutveckling eller annan försenad utveckling? Ja Nej 17. besvär/sjukdom i hjärta, kärl? Ja Nej 18. propp/blödning i hjärnan? Ja Nej 19. epilepsi eller andra neurologiska symtom/sjukdomar? Ja Nej 20. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej 21. Har barnet använt någon medicin för andra besvär/sjukdom än som angivits ovan? Ja Nej 22. Har barnet andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än som angivits i frågorna 1-21? Ja Nej 23. Är barnet adopterat? Om Ja, bifoga resultatet av adoptivbarnskontrollen Ja Nej Ange BVC samt adress: Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständigt sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid FL 1404 13-11 Underskrift av vårdnadshavare Underskrift av vårdnadshavare FLG-693 12

Hälsodeklaration Barn under 18 år Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Barnets namn Personnummer Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? När uppstod symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet första gången? år: månad: Vilken behandling/undersökning har barnet genomgått: Ange vilken/vilka mediciner barnet använder: Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är barnet symtomfri? Ja Om svaret är Ja, när blev barnet symtomfri? år: månad: Nej Om barnet inte är symtomfri, vilka kvarstående men/besvär/symtom kvarstår? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som anlitats under de senaste 5 åren Orsak/diagnos? När anlitades vårdgivaren senast? år månad Ange namn och fullständig mottagningsadress till den barnavårdcentral (BVC) som barnet tillhör (besvaras för barn under 6 år). Ange namn och fullständig mottagningsadress till den skolhälsovård som barnet tillhör (besvaras för barn över 6 år). Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständigt sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid Underskrift av vårdnadshavare Underskrift av vårdnadshavare FLG-693 13

livförsäkring Om du avlider före pensions åldern kan du ge dina närstående ekonomisk trygghet med vår livförsäkring. Ersättning vid dödsfall betalas ut både som ett engångsbelopp och ett månads belopp som ger de efterlevande tid att klara upp den nya ekonomiska situation som uppstår vid ett dödsfall. Efterlevandeskyddet betalas ut varje månad under 1 år. Medlem måste ha tecknat livförsäkring för att medförsäkrad ska kunna teckna livförsäkring. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Det här ingår alltid Dödsfallskapital Efterlevandeskydd Ersättning Välj försäkringsbelopp i tabellen nedan. 6 000 kr/månad i 12 månader Pris per månad Du väljer ett försäkringsbelopp 40 år 41-50 år 51-60 år 61-64 år Dödsfallskapital Gruppmedlemmens ålder bestäm mer även den medförsäkrades premie. Premien ändras den 1 januari påföljande år. Prisbasbeloppet för 2015 är 44 500 kr. 5 prisbasbelopp (222 500 kr) 10 prisbasbelopp (445 000 kr) 15 prisbasbelopp (667 500 kr) 20 prisbasbelopp (890 000 kr) 25 prisbasbelopp 1 112 500 kr) 30 prisbasbelopp (1 335 000 kr) 47 kr 47 kr 47 kr 47 kr 56 kr 67 kr 85 kr 90 kr 65 kr 87 kr 123 kr 133 kr 74 kr 107 kr 160 kr 176 kr 83 kr 127 kr 198 kr 219 kr 92 kr 147 kr 236 kr 262 kr familjeskydd extra livförsäkring Behovet av ett bra försäkringsskydd är extra stort under vissa perio der i livet, till exempel när barnen är små. Den skattefria ersättningen betalas ut som ett månadsbelopp i 5 år. Du väljer själv ersättnings belopp och kan medförsäkra din make, maka eller sambo. Medlem måste ha tecknat livförsäkring om medförsäkrad ska teckna familjeskydd. Pris per månad Det här ingår Ersättning 35 år 36-50 år 51-64 år Månadsersättning i 5 år vid dödsfall Välj ett försäkringsbelopp 1 eller 2 förhöjda prisbasbelopp Förhöjt prisbasbelopp för 2015 är 45 400 kr. 3 783 kr per månad 7 567 kr per månad 8 kr 16 kr 16 kr 31 kr 58 kr 116 kr

studerandepaket I studerandepaketet ingår en livförsäkring med efterlevandeskydd och olycksfallsförsäkring för endast 30 kr i månaden. Det förmånliga priset gäller endast under din teoretiska utbildning vid polisprogrammet. Du får automatiskt ett fortsatt försäkringsskydd med ett utökat erbjudande när du börjar din ordinarie aspirantutbildning. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Det här ingår alltid gäller endast medlem ersättning Pris per månad Livförsäkring Ersättningarna betalas ut om 5 prisbasbelopp (222 500 kr) 30 kr } Efterlevandeskydd du avlider under försäkringstiden. 6 000 kr per månad i 12 månader Olycksfall - höjt försäkringsbelopp vid medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr ungdomspaket för dig som är under 31 år I ungdomspaketet ingår en livförsäkring med efterlevandeskydd, olycksfall med höjt försäkringsbelopp vid invaliditet och en sjuk- och diagnosförsäkring för endast 50 kr i månaden. Det här ingår alltid gäller endast medlem ersättning Pris per månad Livförsäkring Ersättningarna betalas ut om 5 prisbasbelopp (222 500 kr) } Efterlevandeskydd du avlider under försäkringstiden. 6 000 kr per månad i 12 månader Sjukförsäkring vid hel arbetsoförmåga 1 500 kr per månad 50 kr Du kan ansöka om 2 500 eller 3 500 kr/mån 2 500 kr per månad 60 kr mot högre premie. 3 500 kr per månad 70 kr Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa specifika diagnoser Olycksfall - höjt försäkringsbelopp vid medicinsk invaliditet 50 000 kr Upp till 1 000 000 kr Vad händer när du fyllt 31 år? Du flyttas till ordinarie premie efter det kalenderår du fyllt 31 år. 15

SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING VUXEN Sjukvårdsförsäkringen ger dig tillgång till rådgivning och specialistsjukvård. Du slipper vänta i sjukvårdsköerna, oavsett var i landet du bor. Du får tillgång till bland annat medicinsk rådgivning, läkarvård, operationer, sjukhusvård, psykologbesök, rehabilitering och eftervård. Försäkringen innehåller en vårdgaranti som innebär att du har rätt att träffa en läkare inom 3 arbetsdagar (under sommar och julledighet, 5 arbetsdagar) och om skadan/sjukdomen kräver operation eller inskrivning för sjukhusvård har du rätt till denna vård inom 21 arbetsdagar. Om vårdgarantin inte uppfylls får du en ersättning. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 18 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Sjukvårdsförsäkring BARN Sjukvårdsförsäkringen ger tillgång till rådgivning och sjukvård för ditt barn. Oavsett var i landet du bor kan du med bara ett telefonsamtal få kontakt med rätt vårdgivare, läkare samt vårdinrättningar. Det ingår även en vårdgaranti om barnet är över 16 år. I de fall vårdplaneringen inte kan erbjuda snabb vård i samband med specialistbehandling eller operation kan de ge vårdrådgivning och rekommendera den allmänna sjukvården. Försäkringen gäller från 3 års ålder till och med 25 år. Den går att teckna fram till och med att barnet är 19 år. Försäkringen gäller inte för sjukdom, eller olycksfallskada som den försäkrade haft symtom från eller fått vård eller medicinering för innan försäkringen började gälla. 16

Det här ingår alltid (efter självrisk 500 kr) Ersättning Medlem Make/maka/sambo Barn Gäller från 3 år Läkarvård Ingår Ja Ja Patientavgifter Ingår Ja Ja Sjukhusvård och operation Ingår Ja Ja Resor och logi Ingår Ja Ja Eftervård och rehabilitering Ingår Ja Ja Hjälpmedel Ingår Ja Ja Psykolog vuxen Upp till 10 behandlingstillfällen Ja Nej Psykolog barn Upp till 15 behandlingstillfällen Nej Ja Sjukgymnast, kiropraktor, naprapat vuxen Sjukgymnast, kiropraktor, naprapat barn Upp till 20 behandlingstillfällen Ja Nej Upp till 15 behandlingstillfällen Nej Ja Tandskada Ingår Ja Ja Läkemedel Ingår Ja Ja Second Opinion Ingår Ja Ja Dietist Upp till 5 behandlingstillfällen Ja Ja Självriskeliminering vid akutvård utomlands Ingår Ja Ja Pris per månad och vuxen -31 år 32-64 år Pris per månad oavsett antal barn 110 kr 298 kr 234 kr 17

Viktigt att veta Detta är en kortfattad information om gruppförsäkringen. Läs mer i Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet Anslutning och hälsokrav Som ny medlem i förbundet kan du anslutas till försäkringen på följande sätt: 1. Studerande vid polisprogrammet och medlem i Polisförbundet kan teckna studerandepaketet. 2. Nyutexaminerad polis och medlem i Polisförbundet som börjar ordinarie aspirantutbildning ansluts automatiskt till ett försäkringsskydd: livförsäkring med efterlevandeskydd, sjuk- och diagnosförsäkring, olycksfallsförsäkring Höjd ersättning vid invaliditet samt sjukvårdsförsäkring. Dessa försäkringar gäller kostnadsfritt under den ordinarie aspirantutbildningen i längst 6 månader (inte Gravid Plus) därefter börjar du betala premien. Kravet för anslutning är att du är fullt arbetsför. Se definition nedan. För dödsfallskapitalet och efterlevandeskyddet i livförsäkringen: fullt arbetsför de senaste 30 dagarna innan du började din ordinarie aspirantutbildning, eller varit fullt arbetsför under 30 dagar i följd under den kostnadsfria tiden (försäkringsskyddet). För studerandeförsäkrings dödsfallskapital och efterlevandeskydd gäller: fullt arbetsför då livförsäkringen söks och de senaste 30 dagarna innan dess. För sjuk- och diagnosförsäkringen: fullt arbetsför de senaste 3 månaderna innan du började din ordinarie aspirantutbildning, För familjeskydd måste alltid hälsodeklaration lämnas. För olycksfallsförsäkring och gravid- och barnförsäkring finns inget krav på full arbetsförhet. För sjukvårdsförsäkring: fullt arbetsför dagen då försäkringen söks. Ansökan vid annan tidpunkt sker alltid med hälsodeklaration, gäller ej sjukvårdsförsäkringen. Maka/make eller sambo kan medförsäkras i livförsäkringen, familjeskydd, sjuk- och diagnosförsäkring, sjukvårdsförsäkring och olycksfallsförsäkring Höjd ersättning vid invaliditet. Medförsäkrad ska alltid lämna hälsodeklaration för ansökan till livförsäkring och familjeskydd, samt sjuk- och diagnosförsäkring. För sjukvårdsförsäkring gäller att den försäkrade är fullt arbetsför dagen då försäkringen söks. Även barn kan vara medförsäkrad i sjukvårdsförsäkringen. Blankett finns hos försäkringsadministratör i din förbundsregion. Försäkringen träder i kraft den dag då hälsodeklarationen har godkänts av Förenade Liv. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Premien återbetalas inte. Försäkringens slutålder är 65 år. Medlem som kvarstår i tjänst efter 65 år, har rätt att kvarstå i försäkringen längst till utgången av den månad medlem fyller 67 år. Fullt arbetsför/fullt studieför Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. I studerandeförsäkringen jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. För att ansöka om gravid- och barnförsäkring samt olycksfallsförsäkring behöver du inte intyga om att du är fullt arbetsför. Familjepaket (försäkringar som ingår i medlemsavgiften) Försäkringen kan ge ersättning för medicinsk invaliditet. Den medicinska betyder att kroppens funktioner är nedsatta, oavsett hur det påverkar möjligheterna att arbeta. Ersättning för invaliditet och skador Hur mycket du får i invaliditetsersättning är beroende av invaliditetsgraden. Ersättning upp till ett visst belopp kan också ges för kostnader som läkarvård, resor i samband med behandling, läkemedel, tandskador och skadade ägo delar som kläder och glasögon. Läkekostnader betalas ut i högst 5 år och ersättning för tandskadekostnader ges inom 5 år från skadetillfället. Om olycksfallet leder till dödsfall utbetalas 100 000 kr till dödsboet och om sjukdom leder till dödsfall utbetalas 60 000 kr. Omkostnadskapital Om olycksfallet som du råkar ut för leder till sjukskrivning i minst 8 dagar kan du få ersättning i upp till 2 år. Blir du inskriven på sjukhus inom 3 dagar från olycksfallet får du ersättning redan för första dygnet. Krisförsäkring Om du är i akut behov av krishjälp till följd av rån, hot eller överfall som polisanmälts, nära anhörigs död, svår sjukdom eller arbetslöshet kan du få ersättning för upp till tio behandlingstillfällen hos psykolog eller psyko terapeut. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av Förenade Liv. Krisförsäkringen gäller även vid våld i familjen. Om försäkrad avlider och den försäkrades make /sambo och eller barn behöver krishjälp ersätter försäkringen skälig kostnad för korttidsterapi. Terapin är begränsad till sammanlagt högst 10 behandlingstillfällen hos psykolog/psykoterapeut och kan fritt disponeras av den försäkrades make/sambo och/eller barn. Ersättning vid barns dödsfall I försäkringen ingår en ersättning (barngruppliv) på 0,5 prisbasbelopp (22 250 kronor år 2015) som betalas ut till dödsboet om ditt barn avlider. Den omfattar såväl dina arvsberättigade barn oavsett var de bor, din livspartners arvsberättigade barn som är stadigvarande bosatta på din adress. Försäkringen gäller om barnet avlider efter 22:e havandeskapsveckan och före utgången av kalenderåret barnet fyller 20 år. Livförsäkring Ersättning vid dödsfall Ersättningen vid dödsfall betalas ut som en engångssumma. Från och med 60 års ålder minskas beloppet med 10 procentenheter per år, dock lägst till 50 procent av fullt försäkringsbelopp. För den som har barn som inte fyllt 20 år vid dödsfallet sker ingen åldersreduktion av livförsäkringsbeloppet. Utöver detta utbetalas efterlevandeskydd under 12 månader. Förmånstagare Den som får pengar från din livförsäkring när du avlider kallas förmånstagare. När gruppmedlem avlider utbetalas pengarna till: a) Make/maka eller sambo b) Gruppmedlems arvingar När medförsäkrad avlider utbetalas pengarna till: a) Gruppmedlemmen som är den medförsäkrades make/maka eller sambo. b) Medförsäkrads arvingar Om du vill ändra förmånstagare anmäler du det till Förenade Liv. Blanketten finns även på forenadeliv.se/formanstagare, blankett Livförsäkring. Sjuk- och diagnosförsäkring Ersättning vid långvarig arbetsoförmåga eller vid viss diagnos Försäkringen ger ersättning om du på grund av sjukdom eller olycksfallsskada får sjukpenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning med minst 25 procent. Ersättningen är skattefri och betalas ut med så stor del som motsvarar graden av arbetsoförmåga. Ersättningstiden kan begränsas för den som insjuknar inom 2 år efter försäkringen började gälla eller ändrades och som har varit sjukskriven tidigare i samma sjukdom. Diagnosförsäkring, se nedan. Sjuk- och diagnosförsäkringen gäller inte för studerande medlemmar. Diagnosförsäkring Ett engångsbelopp betalas ut om du drabbas av till exempel cancer eller hjärt infarkt, se vilka diagnoser i villkoret. Redan 30 dagar efter att diagnosen har ställts kan du ansöka om ersättning. Beloppet kan bara betalas ut för en av de diagnostiserade sjukdomarna även om flera diagnoser fastställs vid samma tillfälle. En förutsättning är att den försäkrade fortfarande lever efter de ovan angivna 30 dagarna. För att få ersättning krävs att du inte har haft samma diagnos före tecknandet av försäkringen, det gäller även komplikationer av en sjukdom eller diagnos som uppträder senare. Försäkringen gäller inte under de första 12 månaderna för diagnoser där besvären eller symtomen har visat sig innan skyddet börjat gälla. Familjeskydd Medlem måste ha tecknat livförsäkring om medförsäkrad ska teckna familjeskydd. Utbetalning sker månads vis under 5 år till förmånstagare om den försäkrade avlider före 65 år om gruppmedlem kvarstår i tjänst till utgången av den månad medlem fyller 67 år. Hur mycket 18

som utbetalas beror på vilket ersättningsbelopp som valts. Du bestämmer själv vem som ska få pengarna genom att fylla i ett särskilt förmånstagarförordnande. (Se förmånstagare ovan under livförsäkring.) Om du vill ändra förmånstagare anmäler du det till Förenade Liv. Blanketten finns även på forenadeliv.se/formanstagare, blankett familjeskydd. Gravidförsäkring Bas Försäkringen kan tecknas från 10:e graviditetsveckan och gäller till och med 6 månader efter födseln. Skyddet övergår automatiskt till en barnförsäkring oavsett antal barn under förutsättning att premien för barnförsäkringen betalas. Försäkringen måste tecknas för varje graviditet och senast vid utgången av graviditetsvecka 36. Ersättning vid invaliditet och dödsfall Storleken på ersättningen vid dödsfall eller invaliditet hos barnet beror på om du har valt det kostnadsfria skyddet gravid bas eller det utökade skyddet gravid plus. Krisförsäkring En krisförsäkring ingår som ger 10 behandlingstillfällen hos psykolog eller psykoterapeut för föräldrar och syskon. Gravidförsäkring Plus Gravidförsäkring Bas ingår, se ovan samt nedanstående moment. Ersättning för sjukhusvistelse Ersättning för sjukhusvistelse ges från dag 1 med 200 kr/dag i sammanlagt och max 360 dagar för mamma och/eller barn (dock längst tills dess att barnet fyller 1 år) för försäkringsfall som inträffat under försäkringstiden och senast på barnets 6-månadersdag. Skyddet vid sjukhusvistelse gäller fr o m vecka 10 för mamma och fr o m vecka 23 för det ofödda barnet. En förutsättning för att den försäkrade ska få ersättning för sjukhusvistelse är att graviditeten är normal före graviditetsvecka 23, enligt kontroll av läkare verksam i Sverige eller mödravårdcentral och den försäkrade måste ha insjunknat under försäkringstiden. Den gravida kvinnan får inte heller kontrolleras eller behandlas på grund av diabetes, hjärt-/ njursjukdom eller högt blodtryck före ansökan om försäkring och före graviditetsvecka 23. För mamman ska sjukdomen eller olycksfallsskadan ha ett samband med förlossning eller graviditet. Ersättning vid vårdbidrag Ersättningen är beroende av vårdbidragets storlek och kan lämnas om vårdbidrag beviljas innan barnet fyller 1 år om försäkringsfallet inträffat senast på barnets 6-månadersdag. Ersättning vid vissa fastställda diagnoser Ett engångsbelopp för vissa fastställda diagnoser utbetalas 30 dagar efter att diagnos som anges i villkoren fastställts, under förutsättning att barnet lever vid denna tidpunkt. Beloppet kan bara betalas ut för en av de diagnostiserade sjuk domarna även om flera diagnoser fastställs vid samma tillfälle. Krisförsäkring En krisförsäkring ingår som ger 10 behandlingstillfällen hos psykolog eller psykoterapeut för föräldrar och syskon. Barnförsäkring Ersättning vid invaliditet och årlig kostnadsersättning För att få invaliditetsersättning och årlig kostnadsersättning måste sjuk domen/symtomen ha visat sig under försäkringstiden och försäkringen ha varit gällande i minst 6 månader för barnet. Hur mycket du får i invaliditetsersättning beror på vilket belopp du har valt och graden av invaliditet (som ger motsvarande procent av maxbeloppet). Om försäkringsbeloppet höjs över 1 000 000 efter att barnet fyllt 1 år måste ansökan göras med hälsodeklaration. Den årliga kostnadsersättningen kan betalas ut i avvaktan på fastställd invaliditet, 50 000 kronor i längst 3 år. Vårdkostnadsersättning Ersättning lämnas under förutsättning att Försäkringskassan under försäkringstiden beviljar den försäkrades vårdnadshavare vårdbidrag till minst en fjärdedel eller beviljar tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn till minst en åttondel. Graden av den ersättning som Försäkringskassan beviljat avgör hur stor del av försäkringsbeloppet som betalas ut. För att få ersättning vid sjukdom eller symtom på sjukdom ska sjukdom eller symtom för första gången ha visat sig under försäkringstiden och efter det att försäkringen varit i kraft minst 6 månader för barnet efter barnets födelse. Ersättning vid dödsfall Vid dödsfall utbetalas ett engångsbelopp på 100 000 kronor till dödsboet. Dödsfall på grund av sjukdom gäller dock att försäkringen oavbrutet ska ha varit i kraft i minst 6 månader. Ersättning vid sjukhusvistelse För att få barnförsäkringens ersättning vid sjukhusvistelse vid sjukdom ska behovet av sjukvård första gången ha uppstått tidigast efter att barnet har fyllt 1 år. Men om du har tecknat Gravid Plus omfattas du av ett skydd som täcker glappet fram till 1-årsdagen. Ersättningen är 250 kronor per dag, med ett maxbelopp på 40 000 kronor per år i högst 3 år. Diagnosförsäkring Barn En ersättning för särskilda diagnoser på 80 000 kronor betalas ut om diagnosen har ställts under försäkringstiden och försäkringen har varit gällande i minst 6 månader för det försäkrade barnet. Beloppet kan betalas ut 30 dagar efter diagnos som anges i villkoren fastställts. En förutsättning är att den försäkrade fortfarande lever efter de ovan angivna 30 dagarna. Ersättning kan utbetalas till barnet för olika diagnoser vid högst 3 tillfällen, men endast för en diagnos vid varje tillfälle. Krisförsäkring En krisförsäkring ingår som erbjuder barnet/barnen 10 behandlingar hos psykolog eller psykoterapeut (ingår i familjepaketet). Sjukvårdsförsäkring vuxen Den försäkrade kan vid besvär/skada få hjälp att boka tid för vård eller behandling. Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor. Förenade Livs vårdplanering kan nås på telefon: 0771-90 64 70, vardagar kl.08.00-21.00 och helger samt helgdagar kl.08.00-17.00. Försäkringen har en självrisk på 500 kronor. Om gruppmedlem kvarstår i tjänst efter fyllda 65 år har han/hon rätt att kvarstå i tecknande försäkringar, dock längst till utgången av den månad då gruppmedlem fyller 67 år. Därefter i 12 månader om skada inträffat dessförinnan. Vårdgaranti Med vårdgaranti menas att den försäkrade vid ersättningsbart försäkringsfall som kräver behandling ges rätt att inom 3 dagar få kontakt med läkare som anvisats av Förenade Livs vårdplanering. Under perioderna 1 juli t om 15 augusti samt 24 december t o m 7 januari gäller 5 vardagar för att få kontakt med anvisad läkare. Kräver försäkringsfallet operation eller inskrivning för sjukhusvård ges rätt att inom 21 vardagar bli inskriven på sjukhus i Förenade Livs nätverk. Om vårdgarantin inte uppfylls får den försäkrade, under max 30 dagar per försäkringsfall, 300 kronor per dag fram till dagen för vård, inskrivning för operation eller sjukhusvård. Vårdgarantin gäller endast operationer och sjukhusvård hos en vårdgivare som Förenade Livs vårdplanering anvisar. Läkarvård Ersättning lämnas för kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare anvisad av Förenade Livs vårdplanering. Patientavgifter Ersättning lämnas för patientavgifter inom offentlig vård, upp till gränsen för högkostnadsskyddet. Sjukhusvård och operation Ersättning lämnas för kostnader i samband med sjukhusvård, operationsförberedande undersökningar och operationer. Resor och Logi Nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Gäller försäkrad och vid en större operation även högst en nära anhörig. Innan resan påbörjas ska försäkringsgivaren kontaktas för godkännande. Eftervård och Rehabilitering Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och rehabilitering som remitteras av läkare. Om eftervård/ rehabiliteringen avser sjukgymnast lämnas ersättning för högt tio behandlingar. Behandling i öppenvård lämnas i högst två månader. Ersättning lämnas för maximalt en rehabiliteringsperiod per försäkringsfall. Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behandlande legitimerad läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte. Psykolog Försäkringen ersätter kostnad för behandling hos psykolog efter remiss från behandlande läkare. Remissen ska inte vara äldre än sex månader. Ersättning lämnas för maximalt 10 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Läkemedel Försäkringen lämnar ersättning för egenavgiften upp till högkostnadsskyddet för receptbelagd medicin som läkare föreskrivit i samband med ersättningsbart försäkringsfall. 19

Sjukgymnast/Naprapat/Kiropraktor Försäkringen ersätter kostnader för behandling hos sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor som utövas av legitimerade vårdgivare efter remiss av behandlande läkare. Ersättning lämnas för maximalt 20 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Remiss får inte vara äldre än 6 månader. Tandskada Försäkringen ersätter behandling av tandskada som är en följd av ersättningsbart försäkringsfall för vilket ersättning kan utgå genom denna försäkring. Om det redan innan försäkringsfallet förelåg ett tandbehandlingsbehov, äger Förenade Liv rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek eller begränsa sina vårdkostnader. Second Opinion Second opinion innebär en möjlighet för den försäkrade att i speciella fall, t ex vid allvarlig diagnos eller behandling, få ytterligare en medicinsk bedömning av oberoende specialist. Förenade Liv förbehåller sig rätten att avgöra om den försäkrade har rätt till Second opinion. Hjälp i hemmet efter operation Försäkringen ger den försäkrade ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälp i hemmet efter hemkomst från operation som ersätts inom ramen för försäkringen, om det medicinska tillståndet motiverar sådan hjälp. Med hjälp i hemmet avses hjälp med sysslor i hemmet som t ex handla eller städa. Försäkringen ersätter skäliga kostnader för hjälp i hemmet under en sammanhängande period på 14 dagar räknat från dagen efter den försäkrades hemkomst, dock maximalt 20 timmars hjälp i hemmet per försäkringsfall. I de angivna timmarna ingår även eventuella resekostnader. Behov och kostnader för hjälp i hemmet ska i förväg godkännas av Förenade liv och utföras av ett företag som innehar F-skattesedel. Dietist Försäkringen ersätter kostnad för läkarordinerad konsultation hos auktoriserad dietist. Behandling p g a övervikt ersätts inte. Försäkringen ersätter max 5 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Självriskeliminering vid akutvård utomlands Vid försäkringsfall under försäkrads tillfälliga vistelse utomlands ersätter försäkringen självrisk avseende ersättning för kostnader för vård från annan försäkring (t ex hem- eller reseförsäkring) med högst 5 000 kr. Dessutom lämnas ersättning för kostnader för fortsatt vård i Sverige. Med tillfällig vistelse avses 45 dagar räknat från utresedagen från Sverige. Sjukvårdsförsäkring barn Sjukvårdsförsäkringen ger dig tillgång till rådgivning och sjukvård för ditt barn. Oavsett var i landet du bor kan du med bara ett telefonsamtal få kontakt med rätt vårdgivare, läkare samt vårdinrättningar. I de fall vårdplaneringen inte kan erbjuda snabb vård i samband med specialistbehandling eller operation kan de ge vårdplanering och rekommendera den allmänna sjukvården. Försäkringen kan tecknas efter fyllda 3 år och innan fyllda 20 år. Upphör vid utgången av det kalenderår den försäkrade fyller 25 år. Försäkringen har en självrisk på 500 kronor. Försäkringen gäller som längst fram till att den försäkrade uppnår avtalets slutålder, därefter i 12 månader om skada inträffat dessförinnan. Sjukvårdsförsäkring Barn kan endast tecknas av gruppmedlem som själv har en sjukvårdsförsäkring och gäller för gruppmedlemmens barn samt familjehemsplacerade barn. Gruppmedlems makas/makes/ sambos barn (även familjehemsplacerade barn) är försäkrade under förutsättning att barnen är stadigvarande bosatta på samma adress som gruppmedlemmen. Barnet ska vara bosatt i Sverige och registrerad hos Försäkringskassan. Utländskt barn, som gruppmedlemmen avser att adoptera, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att Socialnämnden lämnat medgivande. Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter 1 år från det barnet kom till Sverige. Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor. Förenade Livs vårdplanering kan nås på telefon 0771-90 64 70, vardagar kl. 08.00-21.00 och helger samt helgdagar kl. 08.00-17.00. Den försäkrade kan vid besvär/skada få hjälp att boka tid för vård eller behandling. Från och med fyllda 16 år omfattas man av en vårdgaranti. Med vårdgaranti menas att den försäkrade vid ersättningsbart försäkringsfall som kräver behandling ges rätt att inom 3 dagar få kontakt med läkare som anvisats av Förenade Livs vårdplanering. Under perioderna 1 juli t o m 15 augusti samt 24 december t o m 7 januari gäller 5 vardagar för att få kontakt med anvisad läkare. Kräver försäkringsfallet operation eller inskrivning för sjukhusvård ges rätt att inom 21 vardagar bli inskriven på sjukhus i Förande Livs nätverk. Om vårdgarantin inte uppfylls får den försäkrade under max 30 dagar per försäkringsfall, 300 kronor per dag fram till dagen för vård, inskrivning för operation eller sjukhusvård. Vårdgarantin gäller endast operationer och sjukhusvård hos en vårdgivare som Förenade Livs vårdplanering anvisar. Läkarvård Ersättning lämnas för kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare anvisad av Förenade Livs vårdplanering. Patientavgifter Ersättning lämnas för patientavgifter inom offentlig vård, upp till gränsen för högkostnadsskyddet. Sjukhusvård och operation Ersättning lämnas för kostnader i samband med sjukhusvård, operationsförberedande undersökningar och operationer. Resor och Logi Försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Försäkringen kan även lämna ersättning för vårdnadshavares rese- och logikostnader. Gäller endast för en vårdnadshavare. Innan resan påbörjas ska Förenade Liv kontaktas för godkännande. Eftervård och Rehabilitering Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och rehabilitering som remitteras av läkare. Om eftervård/ rehabiliteringen avser sjukgymnast lämnas ersättning för högt tio behandlingar. Behandling i öppenvård lämnas i högst två månader. Ersättning lämnas för maximalt en rehabiliteringsperiod per försäkringsfall. Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behandlande legitimerad läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte. Psykolog Försäkringen ersätter kostnad för behandling hos psykolog efter remiss från behandlande läkare. Remissen ska inte vara äldre än sex månader. Ersättning lämnas för maximalt 15 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Läkemedel Försäkringen lämnar ersättning för egenavgiften upp till högkostnadsskyddet för receptbelagd medicin som läkare föreskrivit i samband med ersättningsbart försäkringsfall. Sjukgymnast/Naprapat/Kiropraktor Försäkringen ersätter kostnader för behandling hos sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor som utövas av legitimerade vårdgivare efter remiss av behandlande läkare. Ersättning lämnas för maximalt 15 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Remiss får inte vara äldre än 6 månader. Tandskada Försäkringen ersätter behandling av tandskada som är en följd av ersättningsbart försäkringsfall för vilket ersättning kan utgå genom denna försäkring. Om det redan innan försäkringsfallet förelåg ett tandbehandlingsbehov, äger Förenade Liv rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek eller begränsa sina vårdkostnader. Second Opinion Second opinion innebär en möjlighet för den försäkrade att i speciella fall, t ex vid allvarlig diagnos eller behandling, få ytterligare en medicinsk bedömning av oberoende specialist. Förenade Liv förbehåller sig rätten att avgöra om den försäkrade har rätt till Second opinion. Hjälp i hemmet efter operation Försäkringen ger den försäkrade ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälp i hemmet efter hemkomst från operation som ersätts inom ramen för försäkringen, om det medicinska tillståndet motiverar sådan hjälp. Med hjälp i hemmet avses hjälp med sysslor i hemmet som t ex handla eller städa. Försäkringen ersätter skäliga kostnader för hjälp i hemmet under en sammanhängande period på 14 dagar räknat från dagen efter den försäkrades hemkomst, dock maximalt 20 timmars hjälp i hemmet per försäkringsfall. I de angivna timmarna ingår även eventuella resekostnader. Behov och kostnader för hjälp i hemmet ska i förväg godkännas av Förenade liv och utföras av ett företag som innehar F-skattesedel. Försäkringen kan, om det gäller försäkrat barn under 16 år, istället lämna ersättning med 300 kronor per dag under maximalt 10 arbetsdagar om en vårdnadshavare stannar hemma och vårdar barnet. Bara en typ av ersättning kan väljas. 20