Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Anki Eriksson TJÄNSTEUTLÅTANDE 2014-01-27 Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2014-03-04 P 9 1 (5) HSN 1312-1443 Yttrande över Landstingsrevisorernas rapport 8/2013 Prehospital vård vårdkedjans första insats Ärendebeskrivning Landstingsrevisorerna har översänt rapporten "Prehospital vård vårdkedjans första insats, projektrapport nr 08/2013" till Hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande. I ärendet redovisas hälso- och sjukvårdsdirektörens förslag till yttrande. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2014-01-27 Landstingsrevisorernas rapport "Prehospital vård vårdkedjans första insats projektrapport nr 08/2013" Ärendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för akutsjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att till Landstingsrevisorerna överlämna hälso- och sjukvårdsdirektörens förslag till yttrande omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget Bakgrund Landstingsrevisorerna har under hösten 2013 granskat den prehospitala vården inom Stockholms läns landsting (SLL) med fokus på styrning och samordning. Landstingsrevisorernas bedömning är att styrning, samordning och uppföljning av den prehospitala vården på olika sätt behöver stärkas för att skapa tillräckliga förutsättningar för att på ett bättre sätt uppnå ett effektivt resursutnyttjande och en jämlik, patientsäker vård.
2 (5) Revisorerna lämnar följande rekommendationer: HSN bör tillsammans med Landstingsstyrelsen se till att ägardirektiv respektive avtal är samstämmiga så att utveckling och samverkan i den prehospitala vården underlättas. Även avtal för externa parter i den prehospitala vården bör ingå så att en helhetsbild kan skapas. HSN bör ta fram mål för den prehospitala vården som helhet som kan användas för att ställa krav i avtal så att olika aktörers uppdrag blir tydliga. HSN bör samordna befintliga styrmedel såväl inom den prehospitala vården som i relation till angränsande vårdgivare i syfte att främja ett bättre samlat resursutnyttjande Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar följande yttrande över rapporten. Yttrandet har samordnats med Landstingsstyrelsens förvaltning. Förvaltningen anser att rapporten är värdefull för den fortsatta utvecklingen av den prehospitala verksamheten. Samtidigt konstaterar förvaltningen att det finns punkter i rapporten som behöver kommenteras. Det prehospitala vårdinnehållet har utvecklats på senare tid genom medicinteknisk utveckling i kombination med att en kompetenshöjning skett med vidareutbildade sjuksköterskor. Om fler medicinska vårdinsatser sker innan patienten kommer till sjukhus kan effektivare vårdprocesser uppnås, besök på akutmottagningen undvikas liksom inläggning på sjukhus. Ett mer kvalificerat omhändertagande i första linjen möjliggör också en förbättrad styrning av vårdprocesser. Av dessa skäl utgör den prehospitala vården en viktig länk i genomförandet av Framtidens hälsooch sjukvård (FHS). Inom ramen för FHS ska den samlade vårdstrukturen och dess vårdinnehåll definieras. Nästa steg är att definiera den prehospitala vården inom FHS, vilket påbörjades under januari 2014. Landstingsrevisorerna menar att det behövs en bättre styrmässig samordning där den samlade prehospitala vården i större utsträckning ses som en helhet. Landstingsrevisorerna efterfrågar dessutom ett mer strategiskt ledarskap från HSF där styrningen av ambulanssjukvården integreras med den utveckling som sker inom övriga delar av vården. Beställarstyrningen förväntas också vara mer kopplad till en tydlig målbild samt mer samordnad med ägarstyrningen. Nedan redovisas kommentarer till Landstingsrevisorernas rekommendationer.
3 (5) HSN bör tillsammans med Landstingsstyrelsen se till att ägardirektiv respektive avtal är samstämmiga så att utveckling och samverkan i den prehospitala vården underlättas. Även avtal för externa parter i den prehospitala vården bör ingå så att en helhetsbild kan skapas. Landstingsrevisorerna menar att skillnader och i viss mån motsägelsefulla styrsignaler i ägar- respektive beställarstyrningen hämmar en samordnad utveckling av länets prehospitala vård. HSF menar att denna bedömning inte är helt korrekt. Grunden för beställarstyrning bygger på en given styrlogik där beställarstyrningen ska vara fristående från ägarstyrningen då det är två parallella uppdragsprocesser med inbördes olika utgångspunkter. Dock finns skäl att parterna gemensamt värderar risken för omedelbara styrkonflikter. Av detta skäl finns behov av samordning där HSN och Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) har en avstämning för att undvika motstridigheter i styrningen mellan ägardirektiv och avtalskrav. En process där HSN medverkar vid framtagandet av ägardirektiven är således önskvärd och ett behov kan finnas av att se över arbetsformerna för detta. För närvarande förbereds en översyn av Ambulanssjukvården i Stockholms (AISAB) ägardirektiv. Detta ger goda förutsättningar för att under 2014 åstadkomma den samstämmighet som bör eftersträvas. Beträffande beställarstyrningen delar HSF Landstingsrevisorernas uppfattning att uppföljningen bör utvecklas i en riktning där vårdens innehåll, det medicinska omhändertagandet och vårdkvalitet fokuseras på ett mer systematiskt sätt. Hitintills har avtalsuppföljningen och ersättningssystemen primärt varit inriktad mot att styra mot hög tillgänglighet och ett effektivt nyttjande av ambulansenheter. Andra centrala uppföljningsområden är kompetens och patientsäkerhet. Ett initiativ har tagits under hösten 2013 där reviderade utvecklingsplaner och nya nyckeltal tagits fram. Vid tiden för granskningen var uppföljningsplanerna inte fastställda och införda, varför planerna inte ingick i granskningsmaterialet. Landstingsrevisorerna bedömer också att den prehospitala vårdens forskningsuppdrag är otydligt liksom att forskningsarbetet brister i struktur och systematik. Revisorerna menar vidare att Stockholms Prehospitala Centrums (SPC-A) roll avseende samordningen av olika forskningsinsatser är otydlig. I de prehospitala vårdgivarnas uppdrag ställs krav på att forskningssamverkan ska ske, men HSF bekräftar att uppdraget kan
4 (5) uttryckas tydligare samt att systematik och processer behöver utvecklas liksom att uppföljningen inom området kan förbättras. Utöver de styrsignaler beställaren ger respektive vårdgivare kring forskning finns ett forskningsuppdrag i AISAB:s ägardirektiv. Förvaltningen vill lyfta fram att olika forsknings- och utvecklingsinitiativ pågår. Under 2012 initierade AISAB Akademisk Ambulans i syfte att stärka den patientnära kliniska forskningen och för att öka kvaliteten i den verksamhetsförlagda utbildningen. Till stöd för detta har en klinisk adjunkt anställts hos respektive vårdgivare och fyra doktorandprojekt planeras att starta. Härutöver finns i AISAB:s regi en projektportfölj omfattande ett tjugotal utvecklingsprojekt. HSN bör ta fram mål för den prehospitala vården som helhet som kan användas för att ställa krav i avtal så att olika aktörers uppdrag blir tydliga. Förvaltningen delar uppfattningen att det saknas en tydlig vision och målbild för den prehospitala vården. Genomförandet av FHS har under uppstarten till största del handlat om att definiera sjukhusens roll, dimensionering av resurser och fastställande av uppdrag för länets sjukhus. På grund av att den prehospitala vården löpande ska interagera med sjukhusstruturen är det av största vikt att den prehospitala vården utvecklas i takt med och som en del av ett länsgemensamt akutvårdskoncept. Utifrån genomförandet av FHS har utvecklingen av den prehospitala infrastrukturen och dess vårduppdrag startat i januari 2014. Sedan tidigare finns mål för ambulanssjukvården och dess samordning. Beträffande samverkan på olika nivåer, ställs genom vårdgivaruppdragen krav på att samverkan ska ske på olika plan. SPC-A är den samordningsfunktion som har ansvaret för att stödja olika typer samverkan inom den prehospitala vården men av olika skäl har SPC-A:s uppdrag inte fått avsedd genomslagskraft. Orsakerna är flera, där bristande mandat och otydlighet i SPC-A:s roll är några. För att stärka och utveckla samordning och styrning inom den prehospitala vården bereds därför nu ett förslag om att integrera nuvarande SPC-A inom HSF från och med mars 2014. HSN bör samordna befintliga styrmedel såväl inom den prehospitala vården som i relation till angränsande vårdgivare i syfte att främja ett bättre samlat resursutnyttjande.
5 (5) HSF bekräftar att mål och incitament kopplade till vårdinsatsernas kvalitet kan lyftas fram på ett bättre sätt i avtalsstyrning, uppföljning och i ersättningssystem. Respektive ersättningsmodell ses löpande över i samband med att nya avtal upprättas. HSF delar uppfattningen om att genomförandet av FHS kommer att kräva en utvecklad samverkan såväl internt inom HSF, mellan vårdgivarna inom den prehospitala vården och mellan den prehospitala vården och vårdgivare inom andra vårdnivåer. Ett steg i denna riktning är samarbetet mellan ambulanssjukvården och jourläkarbilsverksamheten. Andra initiativ som pågår, men som behöver stärkas, är olika projekt för att utveckla patientstyrningen. Dessutom utvärderas för närvarande det projekt som utförts för utvecklad styrning till länets närakuter där en slutrapport kommer i februari 2014. Härutöver behöver ytterligare initiativ tas för att mer effektivt styra olika vårdbehov till rätt vårdgivare och vårdnivå, bland annat genom en ökad andel direktintag inom till exempel geriatriken. Sammanfattningsvis ser HSF positivt på de synpunkter och förbättringsområden som Landstingsrevisorerna lyfter upp. HSF sätter värde på gjorda iakttagelser och ser granskningsrapporten som ett värdefullt bidrag till det fortsatta arbetet med att vidareutveckla den prehospitala vården och dess styrning. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Ann Eva Askensten Avdelningschef