Medicinskt programarbete Fokusrapport Kostnader för bröstcancervårdkedjans olika steg på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna år 2001 - inför framtida krav på prioriteringar och kostnadseffektivitet Stockholms läns landsting 2006
Fokusrapport Kostnader för bröstcancervårdkedjans olika steg på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna år 2001 - inför framtida krav på prioriteringar och kostnadseffektivitet Rapporten är framtagen av: Ann-Marie Billgren Nils Wilking Ulrik Ringborg ISBN 91-85211-09-5 Forum för kunskap och gemensam utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för vårdutveckling. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarna har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och utgör en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Förord Cancersjukdomarna utgör en av de större folksjukdomsgrupperna. Det har förelegat en incidensökning motsvarande 1-2 % per år sedan cancerregistreringen påbörjades i Sverige 1958 (1). Under 1990-talet har en prevalensökning skattats till 3 % per år, (2), vilket bland annat beror på förlängd överlevnad för patienter med en cancerdiagnos. Dessa epidemiologiska data talar för en successivt ökad belastning på sjukvårdssystemet. Förutom en ökad sjukdomsbörda har det tillkommit innovationer inom diagnostik och behandling som leder till att varje patient kan erbjudas mer insatser från sjukvården. Det är därför betydelsefullt att resurser finns för att möta denna belastning men också att dessa används på ett effektivt sätt. Ersättningen, utbetald av landstinget, för svensk cancersjukvård har inte tidigare varit specificerad. Man har tidigare brukat räkna med att ca 10 % av den totala direkta sjukvårdsersättningen har avsatts för cancersjukvård, men detta torde vara en grov skattning. Enligt SBU-rapporten om cytostatikabehandling uppgår ersättningen till 6-7 % (3). SBU-rapporten Strålbehandling vid cancer (4) anger att direkta ersättningar för cancersjukvård 1993 var 6,9 miljarder kronor. Enligt 2001 års prisnivå motsvarar detta 8,9 miljarder i direkta sjukvårdsersättningar vilket är c:a 30 % av den totala ersättningen för samhällets cancersjukvård. Enligt Socialstyrelsens ekonomer beräknas direkta sjukvårdsersättningen 2001 motsvara ca 9 miljarder kronor. Detta innebär i praktiken att inga nya pengar tillförts cancersjukvården sedan 1993. Med begränsade resurser ter sig ett system, baserat på kostnadseffektivitet, som mycket attraktivt. För de flesta cancersjukdomar finns vårdprogram, som beskriver en vårdkedja med krav på hur 1. prevention bör bedrivas 2. primärutredning bör ske 3. primär behandling bör ges 4. eventuellt återfall i generaliserad sjukdom bör utredas 5. tidig palliativ vård bör ges 6. vård i livets slutskede (sen palliativ vård) bör ges. - 3 -
Om kostnaden för att patienterna erhåller vård i enlighet med ett sådant program kunde beräknas för varje enskilt steg, skulle en kostnadseffektivitet uppnås om prevalens, återfallsfrekvens eller dödlighet minskade. I nuvarande ersättningssystem, KÖKS för öppenvård samt DRG för slutenvård, ges endast möjlighet att beräkna summan av utbetald ersättning för den största delen av vårdkedjan, uppdelat på öppenvård respektive slutenvård. Ett nytt system för ersättning för öppenvård tas i bruk från och med 1/1 2006. Ersättningen skall baseras på samma sätt som i slutenvård med DRG. Genom att registrera kvalificerade åtgärder KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) som komplement till diagnoser, kan vi förhoppningsvis få ett system som bättre beskriver den öppna vården. Ersättning för öppenvårdsbesöken kommer att baseras på kostnad per patient (KPP). Ett annat sätt att beräkna kostnadseffektivitet är att använda direkt registrerade KPP-data. Denna databas, som sedan flera år finns på de större sjukhusen, möjliggör att den verkliga kostnaden kan till största del identifieras och knytas till de olika stegen i vårdprogrammet. KPP-data finns tyvärr idag inte för den sena palliativa fasen. Ett sådant synsätt bedöms kunna bli ett betydelsefullt hjälpmedel för såväl den medicinska professionen som sjukvårdshuvudmän, beställare och politiker. I denna rapport har vi valt att illustrera ovanstående synsätt för vårdprogrammet för bröstcancer. Rapporten är författad av: Ann-Marie Billgren, Överläkare, Med. dr. Ulrik Ringborg, professor i onkologi. Hans Wilking Leg. läkare, Docent, Institutionen för Onkologi och Patologi, Karolinska Institutet. Följande personer har också bidragit med värdefulla insatser: Bengt Jönsson samt Jonas Lundkvist, Handelshögskolan i Stockholm, för inspirerande och värdefulla synpunkter. Arne Nilsson samt Torsten Siegel, SLL, för tillhandahållande av VAL-databasen efter adekvata sorteringar. - 4 -
Stig Hagström, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, för tillhandahållande av KPP-data för patienter med bröstcancer. Eva Rämme Bremberg, Karolinska Apoteket, för tillhandahållande av priser på läkemedel samt statistik över kostnaderna för cytostatika. Jan Adolfson, Onkologiskt centrum, för tillhandahållande av data från OC bröstcancerregister. Stockholms Medicinska Råd har antagit rapporten 25 januari 2006. Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Ulrik Ringborg Medicinskt Råd, ordförande Programrådet Onkologi-Hematologi Susanna Lagersten Enhetschef Medicinska programarbetet Centrum för vårdutveckling Forum för kunskap och gemensam utveckling Stockholms läns landsting - 5 -
- 6 -
Innehåll Om det medicinska programarbetet i SLL...2 Förord...3 Innehåll...7 Kartläggning...9 Bröstcancer...9 Vårdprogram...10 Metoder...10 Prevention...11 Ersättningar baserade på KÖKS/DRG för alla akutsjukhus i SLL...11 Kostnader baserade på KPP för Karolinska Universitetssjukhuset...18 Analys...23 Strategiförslag...25 Referenser...26-7 -
- 8 -
Kartläggning Bröstcancer Denna tumörform utgör drygt 25 % av kvinnlig cancer. Den totala vårdkedjan är innehållsrik. Primärprevention är ännu ej evidensbaserad medan tidigdiagnostik med screening mammografi rekommenderas för kvinnor 40-70 år. Ett flertal diagnostiska metoder tillämpas, exempelvis olika former av bilddiagnostik. Inom patologi och cytologi användes metoder för bestämning av olika former av receptorer, proliferativ aktivitet och ibland kromosomala förändringar. Den primära behandlingen är vanligtvis multidisciplinär. Ofta kombineras kirurgi och strålbehandling och en stor del av patienterna får också tilläggsbehandling, antingen med hormonella behandlingsmetoder eller med cytostatikabehandling. Vid återfall förekommer vanligtvis medikamentell cancerbehandling men ofta också kirurgisk behandling och strålterapi. Ett flertal metoder tillämpas i den tidiga palliativa fasen eftersom överlevnadseffekter kan påvisas. Även i den sena palliativa fasen kan sådana metoder framgångsrikt tillämpas i symptomlindrande syfte. Bröstcancersjukdomen har tilldragit sig ett stort intresse inom den molekylära genetiken där metoder utvecklats för identifiering av extrema högriskgrupper. Detta leder till att nya preventiva program vid sidan av mammografiscreening är under utveckling. Psykosocial onkologi och rehabilitering är betydelsefulla verksamheter inom bröstcancerområdet. Detta gäller vid såväl kurativt syftande behandlingar som inom den palliativa onkologin. - 9 -
Vårdprogram Vårdprogrammet för bröstcancer utgör ett av 16 officiella vårdprogram som idag finns inom cancervården. Vårdprogrammen specificerar primär diagnostik och behandling samt uppföljningsrutiner. Vårdprogrammet för bröstcancer är ett av de äldsta vårdprogrammen inom Stockholms läns landsting. Det har varit i funktion sedan mitten av 1970-talet och till vårdprogrammet är kopplat ett vårdprogramregister med databasen förlagd till det regionala cancerregistret. Med hjälp av detta kan representativa patientgrupper identifieras för beskrivning av populationen bröstcancerpatienter, incidenstrender och behandlingsresultat. Metoder För alla aktörer inom sjukvården torde det vara av vikt att ersättningen för given vård bör motsvara kostnaden. Att så inte är fallet för de olika enheterna kan bero på fördelningsåtgärder, prioriteringsåtgärder, felaktiga fördelningsnycklar o s v. I detta arbete har vi antagit att ersättning från SLL motsvarar den verkliga kostnaden på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Alla vårdprogram beskriver och kan delas upp enligt en gemensam modell i: Prevention. Diagnos av primär sjukdom. Behandling och uppföljning av primär sjukdom. Diagnos av återfall - i de flesta fall i en generaliserad sjukdom. Tumörspecifik behandling i den palliativa fasen. En mycket stor del av vården bedrivs inom akutsjukhusen. Där har ersättningen, som betalats ut av SLL för de olika cancersjukdomarna kunnat identifieras via VAL-databasen. Ersättningen är baserad på öppenvårdsbesök och slutenvårdstillfällen (med öppenvårdsbesök avses mottagningar på sjukhusen). Endast ersättning där cancerdiagnosen varit huvuddiagnos, har medta- - 10 -
gits i tabell 1 och 2. För slutenvården (SLV) har ersättningen för de olika cancerdiagnoserna väl kunnat identifieras. Problemet har varit öppenvården (ÖV), där upp emot 50 % av besöken saknat diagnos, vilket medfört att ersättningen redovisade i tabell 1 och 2 för ÖV är för låga. De flesta akutsjukhus idag fördelar de verkliga kostnaderna för vården till ett system kostnad per patient (KPP). Detta system används på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och har nedan använts för att på detaljnivå kunna beskriva var de olika kostnaderna finns i cancervårdkedjan. När det gäller läkemedelskostnaden, har denna ej ingått i den öppna vården, utan kostnaden för denna har skattats. Prevention Kostnader för den organiserade mammografiscreeningen uppgick år 2001 till 39 mkr. Denna ersättning är anslagsfinansierad. Ersättningar baserade på KÖKS/DRG för alla akutsjukhus i SLL VAL-databasen Landstingets VAL-databas innehåller detaljerade uppgifter om alla registrerade vårdtillfällen (DRG) samt alla registrerade besök (KÖKS) inom den av SLL finansierade vården. För varje vårdtillfälle respektive besök innehåller databasen uppgifter om: Vårdenhet. Patient. Vårdtillfället/besöket, oftast med diagnoser. Produkter enligt Stockholmsmodellen, t ex röntgenundersökningar (inklusive fakturerat belopp). - 11 -
DRG-registreringen är nästan fullständig beträffande diagnoser, medan brister tidigare har förelegat beträffande diagnoser i KÖKS-registreringen. Strålbehandling utgör en stor ersättning inom cancervården. Tyvärr har man tidigare inte haft krav på diagnosregistrering, varför denna ersättning troligen inte finns med i de olika specificerade cancerdiagnoserna utan endast i totalsumman för ersättningen. KÖKS En ersättning utbetald av landstinget baserad på ett öppenvårdsbesök, där ersättningen klassificeras av behandlande läkare efter svårighetsgrad i en skala på 1-5. Denna ersättning kompletteras med en ersättning för beställda diagnostiska undersökningar. Upp till 50 % av registrerade besök saknar diagnos år 2001. DRG En ersättning utbetald av landstinget som baseras på ett slutenvårdstillfälle. Denna ersättning inkluderar all vård och utförda undersökningar samt givna läkemedel. Ersättningen är knuten till diagnosen. Normalt spelar längden för ett vårdtillfälle ingen roll, men vid extremt långa vårdtillfällen finns möjligheter att erhålla ytterfallsersättning baserat på KPP. Ersättningar för vård på akutsjukhus Nedanstående tabeller har som underlag endast besök/vårdtillfällen där cancerdiagnosen har registrerats som huvuddiagnos. Tabell 1 visar utvecklingen av den totala ersättningen för cancersjukvård för de 5 vanligaste cancerdiagnoserna respektive all cancervård inom SLL:s akutsjukhus uppdelat på öppenvård respektive slutenvård år 1998-2002. Läkemedel ingår i den ersättning som redovisas för slutenvård. Kostnaden för läkemedel, som är en mycket stor kostnad inom öppenvård, har inte kunnat identifieras och finns därför inte med i dessa tabeller. Tabell 1a och 1b visar utvecklingen av de totala ersättningarna uppdelat på kirurgisk onkologi respektive icke kirurgisk onkologi. Man ser i tabell 1a att den onkologiska slutenvården har minskat för bröstcancer och legat relativt stabilt för övriga diagnoser. Den öppna vården har stått för en markant ökning inom hela den onkologiska cancervården. Detta sammanhänger med en utveckling mot bland annat en annorlunda kirurgisk behandling vid bröst- - 12 -
cancer, där den vanligaste operationen utgörs av partiell mastektomi i bröstbevarande syfte. Ett sådant ingrepp kompletteras med postoperativ strålterapi, som ges inom öppenvården. Dessutom spelar den medikamentella tilläggsbehandlingen en stor roll i bröstcancer liksom återfallsbehandling som har en livsförlängande effekt vid denna diagnos. Beträffande den kirurgiska delen är förskjutningen mellan öppenvård och slutenvård marginell. För den onkologiska vården har minskade antal slutenvårdsplatser resulterat i minskade antalet patienter vårdats på specialistklinik. Detta har medfört att patienter har vårdats i andra vårdformer och troligen behövt större tillgång till den onkologiska öppenvården samt konsultverksamhet. En uppdelning av bröstcancervården år 2001 fördelat på de stora akutsjukhusen i Stockholm redovisas i tabell 2. Tabell 2a och 2b redovisar hur kostnaderna fördelar sig vid en uppdelning i onkologiska kliniker respektive ickeonkologiska kliniker. Största kostnaden för vård ligger på onkologklinikerna när det gäller den öppna vården. De stora kostnaderna för slutenvård på övriga kliniker domineras av vård på kirurgklinikerna, där de flesta patienterna primärt behandlas med operation. Ersättningar för vård utanför akutsjukhus I den sena palliativa fasen av sjukdomen, bedrivs ofta vården antingen som avancerad vård i hemmet eller på palliativa slutenvårdsenheter alternativt hospice. I dag är det mycket svårt om inte säga omöjligt att få tillgång till ersättning för patienter som vårdas i denna senare del av palliativ fas. Läkemedelskostnader Tidigare skedde en del av cytostatikaförskrivningen på recept. Då belastade kostnaden landstingets/statens kostnad för läkemedelsförmånen utan att kunna hänföras specifikt till cancersjukvården. Under 2003 2004 genomfördes en total överföring av all cytostatikaförskrivning till rekvisitionsförfarande. Därigenom kom kostnaden att belasta den enskilda kliniken. Förskrivande klinik ersätts för kostnadsökningen, som överföringen medförde, enligt särskilt avtal med Beställarkontor Vård. Den totala läkemedelskostnaden för cancerläkemedel utgör ca 1 000 millioner kronor/år i Sverige. 20 % d v s ca 200 millioner kronor/år av denna kostnad kommer från Stockholms läns landstings upptagningsområde (6). - 13 -
Tabell 1. Ersättning för de fem mest frekventa cancerdiagnoserna samt total ersättning för all cancersjukvård inom SLL:s akutsjukvård (miljoner kronor) ÅR 1998 1999 2000 2001 2002 Diagnos Typ av vård Bröstcancer Slutenvård 53 70 74 57 55 Öppenvård 52 59 62 76 86 Summa 105 129 136 133 141 Koloncancer Slutenvård 52 60 68 66 63 Öppenvård 6 8 8 9 9 Summa 58 68 76 75 72 Lungcancer Slutenvård 43 53 62 50 52 Öppenvård 30 21 28 28 28 Summa 73 74 90 78 80 Prostatacancer Slutenvård 41 44 54 50 58 Öppenvård 13 19 20 26 44 Summa 54 63 74 76 102 Äggstockscancer Slutenvård 30 26 37 34 28 Öppenvård 4 5 6 7 9 Summa 34 31 43 41 37 All cancer Slutenvård 733 792 929 812 825 Öppenvård 207 228 260 294 348 Summa 940 1 020 1 189 1 106 1 173 OBS! Läkemedelskostnad ingår ej i ersättningen för öppenvård. Öppenvårdens (ÖV) summor är för låga p g a bristande diagnosregistrering. - 14 -
Tabell 1a. Härav ersättning för de fem mest frekventa cancerdiagnoserna samt total ersättning för cancersjukvård inom SLL:s ONKOLOGISKA kliniker (miljoner kronor) ÅR 1998 1999 2000 2001 2002 Diagnos Typ av vård Bröstcancer Slutenvård 17 24 20 15 8 Öppenvård 46 51 53 64 71 Summa 63 75 73 79 79 Koloncancer Slutenvård 7 6 6 7 3 Öppenvård 4 5 6 6 6 Summa 11 11 12 13 9 Lungcancer Slutenvård 5 10 16 14 4 Öppenvård 4 4 4 6 9 Summa 9 14 20 20 13 Prostatacancer Slutenvård 5 9 9 12 10 Öppenvård 6 7 10 15 31 Summa 11 16 19 27 41 Äggstockscancer Slutenvård 16 12 19 21 12 Öppenvård 4 5 6 6 7 Summa 20 17 25 27 19 All cancer Slutenvård 123 127 143 135 93 Öppenvård 110 116 125 151 199 Summa 233 243 268 286 292 OBS! Läkemedelskostnad ingår ej i ersättningen för öppenvård. Öppenvårdens (ÖV) summor är för låga p g a bristande diagnosregistrering. - 15 -
Tabell 1b. Härav ersättning för de fem mest frekventa cancerdiagnoserna samt total ersättning för cancersjukvård inom SLL:s ICKE ONKOLOGISKA kliniker (miljoner kronor) ÅR 1998 1999 2000 2001 2002 Diagnos Typ av vård Bröstcancer Slutenvård 36 46 54 42 47 Öppenvård 6 8 9 12 15 Summa 42 54 63 54 62 Koloncancer Slutenvård 45 54 61 59 60 Öppenvård 2 3 2 3 3 Summa 47 57 63 62 63 Lungcancer Slutenvård 38 43 46 36 48 Öppenvård 26 17 24 22 19 Summa 64 60 70 58 67 Prostatacancer Slutenvård 36 35 45 38 48 Öppenvård 7 12 10 11 13 Summa 43 47 55 49 61 Äggstockscancer Slutenvård 14 14 18 13 16 Öppenvård - - - 1 2 Summa 14 14 18 14 18 All cancer Slutenvård 610 665 786 677 732 Öppenvård 97 112 135 143 149 Summa 707 777 921 820 881 OBS! Läkemedelskostnad ingår ej i ersättningen för öppenvård. Öppenvårdens (ÖV) summor är för låga p g a bristande diagnosregistrering. - 16 -
Tabell 2. Ersättning för bröstcancer år 2001 specificerat på de stora akutsjukhusen (miljoner kronor) Sjukhus S:t Göran SÖS HS KS DS ÖVR TOTALT SLV 4,9 8,2 7,9 20,4 5,8 10,0 57,2 ÖPV 3,4 23,7 9,4 28,2 10,8 0,8 76,3 Summa 8,3 31,9 17,3 48,6 16,6 10,8 133,5 OBS! Läkemedelskostnad ingår ej i ersättningen för öppenvård. Öppenvårdens (ÖV) summor är för låga pga bristande diagnosregistrering. Tabell 2a. Härav ersättning för bröstcancer år 2001 specificerat på de stora akutsjukhusen för de ONKOLOGISKA klinikerna (miljoner kronor) Sjukhus S:t Göran SÖS HS KS DS ÖVR TOTALT SLV - 4,8 1,0 9,5 - - 15,3 ÖPV - 23,6 7,2 24,4 9,9-64,1 Summa - 28,4 8,2 33,9 9,9-79,4 OBS! Läkemedelskostnad ingår ej i ersättningen för öppenvård. Öppenvårdens (ÖV) summor är för låga pga bristande diagnosregistrering. Tabell 2b. Härav ersättning för bröstcancer år 2001 specificerat på de stora akutsjukhusen för de ICKE ONKOLOGISKA klinikerna (miljoner kronor) Sjukhus S:t Göran SÖS HS KS DS ÖVR TOTALT SLV 4,9 3,4 6,9 10,9 5,8 10,0 41,9 ÖPV 3,4 0,1 2,2 3,8 0,9 0,8 12,2 Summa 8,3 3,5 9,1 14,7 6,7 10,8 54,1 OBS! Läkemedelskostnad ingår ej i ersättningen för öppenvård. Öppenvårdens (ÖV) summor är för låga pga bristande diagnosregistrering. - 17 -
Kostnader baserade på KPP för Karolinska Universitetssjukhuset i Solna KPP Inom Karolinska Universitetssjukhuset i Solna finns möjligheter att identifiera verkliga kostnader per patient (KPP). Beräkningen genomförs i 4 steg: 1. Identifiera relevant sjukvårdskostnad; vilka kostnader skall ingå? 2. Identifiera och fördela kostnader för gemensamma verksamheter. 3. Beskriva och kostnadsberäkna vårdtjänster. 4. Knyta konsumtion av vårdtjänster till enskild vårdkontakt. Nationella rekommendationer finns för alla fyra steg i modellen (6). Skattningar av säkerhet pekar mot en överensstämmelse, när kostnaderna fördelats enligt ovanstående 4 steg, så hög som 98 % på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Kostnader för vård på Karolinska Universitetssjukhuset år 2001 En mer detaljerad analys av kostnader i den del av vårdkedjan för bröstcancer som ligger inom akutsjukvården presenteras i tabell 3. Tabellen visar kostnader beräknade via KPP, med en fördelning mellan dels kirurgisk och icke kirurgisk onkologi, men även fördelat enligt de olika stegen i vårdkedjan. Den primära behandlingen inklusive diagnostik utgjorde 57,6 % av kostnaderna varav 19,3 % låg inom kirurgisk onkologi och 38,3 % inom ickekirurgisk onkologi. Strålbehandling utgör en stor post, 23,1 % av den totala kostnaden. Man kan också se att slutenvårdskostnader dominerar för den kirurgiska onkologin medan öppenvårdskostnader dominerar för den ickekirurgiska onkologin. Cytostatikabehandling, både som primär som återfallsbehandling, ges framförallt inom den öppna vården, det vill säga skrevs på recept 2001. Inom slutenvården är kostnaden för alla givna läkemedel inkluderade. - 18 -
Återfallsbehandlingen inklusive diagnostik utgjorde 42,4 % av de totala kostnaderna med 8,8 % inom kirurgiska onkologin och 33,6 % inom den icke-kirurgiska onkologin. - 19 -
Tabell 3. Kostnader enligt KPP år 2001 för vård av BRÖSTCANCER på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna uppdelat på de olika stegen i vårdkedjan (miljoner kronor) Icke kirurgisk Kirurgisk Totalt onkologi onkologi ÖV SLV Totalt ÖV SLV Totalt ÖV SLV Totalt Primär diagnostik Radiologi 0,7 0,7 Klinisk kemi 0,2 0,1 Patologi 0,7 0,7 Summa 1,6 1,6 1,5 1,5 1,6 1,5 3,1 Primär behandling 1,6 1,5 Kirurgi 0,6 4,7 Plastikkirurgi 1,3 6,7 Strålbehandling 17,7 Återbesök/vtf 8,6 0,5 Psykosoc. 0,3 Vårddygn-RAH 0,7 Summa 26,6 1,2 27,8 1,9 11,4 13,3 28,5 12,6 41,1 Återfalldiagnostik Radiologi 3,3 0,4 0,4 Klinisk fysik 0,3 0,1 0,1 Klinisk kemi 1,1 0,2 - Patologi 2,2 0,1 0,5 Nuklearmedicin 1,4 0,1 0,1 0,2 Immunologi 0,1 0,2 Infektion 0,1 Summa 8,3 1,0 9,3 0,1 1,5 1,6 8,4 2,5 10,9 Återfallsbehandling Ortopedisk kirurgi 1,7 Kärlkirurgi 0,4 0,2 Pleurodes 0,5 Nerokirurgi 2,4 Strålbehandling 2,0 Återbesök/vtf 2,3 2,5 Psykosocial-RAH 0,1 Vårddygn-RaH 9,6 Övrigt Summa 4,4 12,1 16,5 0,4 4,8 5,2 4,8 16,9 21,7 TOTALT 40,9 14,3 55,2 2,4 19,2 21.6 43,3 33,5 76,8 OBS! Läkemedel ingår ej i öppenvård (ÖV). SLV= slutenvård. - 20 -
Läkemedelskostnader Den totala kostnaden för cancerläkemedel i form av cytostatika utgör 1 000 millioner kronor/år i Sverige. 20 % d v s 200 millioner kronor/år av denna kostnad kommer från Stockholms läns landstings upptagningsområde (6). Bröstcancer utgör ca 15 % av all cancersjukdom, men uppskattningsvis torde läkemedelskostnaderna utgöra en större andel, 25 %, ty bröstcancer har en stor andel av alla effektiva cytostatika, som både används primärt men även i den oftast långa palliativa fasen. Med detta resonemang torde den totala läkemedelskostnaden för bröstcancer utgöra minst 50 millioner kronor/år. I detta arbete har vi försökt uppskatta läkemedelskostnaden och fördela denna mellan primärbehandling och återfallsbehandling. År 2003 insjuknade 6 859 patienter i Sverige i bröstcancer, varav 1 365 patienter i Stockholm- Gotland regionen. 361 av dessa erhöll primär cytostatikabehandling efter kirurgi enligt vårdprogrammets riktlinjer och dessutom erhöll 1000 patienter antihormonell terapi (7). Kostnaden för den primära behandlingen har kraftigt ökat de senaste åren, då flera nya dyrare läkemedel, som visat effekt på överlevnad, introducerats. Tabell 4 visar på kostnadsutvecklingen för läkemedel under åren 2001, 2004, 2005 för den primära behandlingen. Vi har antagit att totalt 350 patienter/år har erhållit adjuvant (tilläggsbehandling efter kirurgi) cytostatikabehandling. Dessutom att 1000 patienter/år har erhållit antihormoner, samt att 70 patienter år 2005 har erhållit antikroppsbehandling (trastuzumab) adjuvant. Kostnaden för den vanligaste cytostatikabehandlingen efter kirurgi (FEC) har stigit från ca 13 000 kronor till ca 16 000 kronor/patient på grund av ökad mängd cytostatika. Taxaner, ett nytillskott till cytostatikabehandlingen efter kirurgi, som är väsentligt dyrare har introducerats på senare år, som ett mycket potent cytostatika vid bröstcancerbehandling. För de c:a 20 % d v s 70 patienter, som betraktas som högrisk, erbjuds enligt vårdprogrammet den mest potenta cytostatikaregimen, vilket medför att cytostatikakostnaden för dessa patienter ökar. Dessutom har det kommit nya antihormoner (aromatashämmare), som ökat den sjukdomsfria överlevnaden, och därmed tagit plats i den primära behandlingen för vissa patienter. Då det idag saknas exakta siffror på antalet patienter som behandlats med dessa aromatashämmare, har vi gjort ett - 21 -
antagande att av de 1 000 patienter som erhöll antihormonell behandling har 100 respektive 200 patienter erhållit aromatashämmare år 2004 respektive 2005. Även antikroppsbehandling (trastuzumab) har visat överlevnadsvinster. Behandlingsbara (ca 20 %) patienter, bör erbjudas även denna behandling under 1 år, om de på grund av hög risk fått cytostatikabehandling. Tabell 4 Utvecklingen för den primära läkemedelskostnaden för bröstcancer (miljoner kronor) ÅR Antal patienter/år Kostnad per patient 2001 2004 2005 BEHANDLING 2001 2004 2005 CYTOSTATIKA FEC 60 x6 280 0 0 13 3,6 FEC 75 x6 0 280 280 16 4,5 4,5 Dosesc FEC x6 70 35 35 66 4,6 2,3 2,3 TAC x 6 0 35 35 134 4,7 4,7 SUMMA 350 350 350 8,2 11,5 11,5 ANTIHORMONER Tamoxifen i 5 år 1000 900 800 5x1 5,0 Aromatashämmare i 5år 0 100 200 4,5 4,0 5x13 6,5 13,0 SUMMA 5,0 11,0 17,0 ANTIKROPPAR Trastuzumab i 1 år 0 0 70 312 21,8 TOTALT 1000 1000 13,2 22,5 50,3-22 -
Analys Kostnaden för cancervården i SLL är svåröverblickbar. Den enda säkra kostnaden är för den preventiva mammografiscreeningen, som är anslagsfinansierad. För den senare delen av vårdkedjan, i den sena palliativa fasen, har inte kostnaden kunnat identifieras i dagens system. För cancervården inom SLL:s akutsjukhus har den största delen av vården fram till år 2002 kunnat identifieras med hjälp av diagnoser. Detta har varit viktigt då cancervård bedrivs på många andra kliniker förutom onkologkliniker. Inom öppenvården (KÖKS) har diagnosregistreringen tidigare varit bristfällig, men under senare år stramats upp. Detta har medfört att kostnaderna för strålbehandling ej kunnat fördelas på de olika cancerdiagnoserna före år 2003. På senare år har dessutom diagnoskoderna ändrats, bland annat för onkologin, där man infört åtgärder som huvuddiagnoser, t ex Z510 samt Z511, som beskriver strålbehandling respektive cytostatikabehandling. Detta har medfört att möjlighet att analysera data över en tidsaxel försvårats, och som att analysen endast redovisar ersättning fram till år 2002. Det nya beskrivningssystemet BESS, som infördes 1/1 2006, bör innebära en förbättring. Detta system baseras på diagnoser samt kvalificerade åtgärder (KVÅ). Tyvärr återspeglar inte de åtgärder som är framtagna cancervårdens komplexa patientomhändertagande. Diagnos samt KVÅ beskriver inte heller var i vårdkedjan patienten befinner sig. Det är av största vikt att diagnoskoderna omfattar ursprungsdiagnosen för att underlätta framtida analyser. Det nya systemet BESS kommer från och med år 2006 även att vara underlag för vilken DRG ersättning kliniken erhåller för öppenvården. Underlag för denna ersättning kommer att beräknas från KPP. Detta torde medföra att om diagnosregistreringen sker på ett konstruktivt sätt samt adekvata KVÅ införs, ges en möjlighet att få ett bättre underlag för analyser av kostnader för de olika stegen i vårdkedjan. Sammanställningen av de olika kostnadernas fördelning för bröstcancervården på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna visar på en möjlighet att knyta den verkliga kostnaden till de olika stegen i vårdprogrammet. - 23 -
Tabell 5. Sammanställning av ersättningar och kostnader för bröstcancervården inom SLL:s akutsjukvård och Karolinska Ersättning Specifika cancerläkemedel Ersättning Kostnad KS SLL i SLL KS Prevention 39 mkr Primär diagnos 3,1 mkr Primärbehandling Totalt 48,8 + 41,1 mkr Återfall diagnos 19,7 (RT*) 10,9 mkr Återfall behandling 21,7 mkr Total på akutsjukhus 133 mkr 13,2 mkr 69,5 mkr 76,8 mkr Sen palliativ fas? mkr härav? mkr - - *RT=strålbehandling Beräkningar, som presenteras i denna rapport, utgör ett försök att beskriva ersättningar enligt tidigare system samt ett alternativ med kostnader uppdelat på de olika stegen av en cancervårdskedja för såväl beställare som producenter. Om motsvarande beräkningar finns för de olika cancerdiagnoserna skulle detta medföra en större överblick av den totala kostnaden för vård av cancersjuka och att man kan ställa kostnaden i relation till kostnaden för övrig vård ett första mått på kostnadseffektivitet kan uppnås om prevalens, återfallsfrekvens eller dödlighet minskade i relation till verkliga kostnader för de olika cancerdiagnoserna att ge möjlighet vid behov för professionen att kunna prioritera mellan cancerdiagnoser samt inom vårdkedjans olika steg. Sammanställningen av läkemedelskostnaderna i tabell 4 pekar på en markant ökning av kostnaderna vid primärbehandling av bröstcancer. Läkemedelskostnader bör belysas på samma sätt som övriga kostnader för cancerbehandlingen inom akutsjukhus. Även inom den senare delen av sjukdomstiden, nämligen den sena palliativa fasen, ökar läkemedelskostnaderna. Analysen visar att man sannolikt kan få en relativt god bild av kostnader för cancervårdskedjans primära behandling samt den tidiga palliativa fasen, även om vissa underskattningar kan föreligga. Det är också möjligt via KPP databasen, att se hur de reella kostnaderna fördelar sig hos producenterna. Kostnaden för psykosocial omvårdnad och rehabilitering har dock idag en bristfällig registrering. - 24 -
Strategiförslag Förbättra dagens registersystem, för att underlätta framtida analyser av kostnader för cancervård genom att: Införa ett system så att kostnaderna i den sena palliativa fasen kan identifieras på ett bra sätt. Ha strikta regler om hur diagnossättning skall ske i det nya DRGsystemet för öppenvård. Ha samma strikta regler för hur diagnossättning skall ske inom slutenvården. Alltid ha med den ursprungliga cancerdiagnosen som en diagnos. Införa adekvata KVÅ för cancervården, som möjliggör identifiering av var i vårdkedjan patienten befinner sig. Ha en mer noggrann registrering med adekvata diagnoser för psykosocial vård samt för rehabiliteringskostnader. Dessutom visar denna rapport att: En uppdelning av kostnaden för bröstcancervårdkedjans olika delar är möjlig. Den kan utgöra en grund för framtida diskussioner om ersättningsmodeller inom sjukvården. Den kan vara till hjälp för såväl beställare som producenter vid upphandling av sjukvård. Den kan förbättra möjligheterna för professionens vertikala prioritering genom att relatera kostnader till vårdprogram. Den kan genom att knyta kostnader i olika delar av cancervårdkedjan till resultat, skapa förutsättningar för utveckling av kostnadseffektivitet. - 25 -
Referenser 1. Cancer incidence in Sweden 2001. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum 2. Causes of increasing cancer prevalence in Sweden. M Stenbeck, M Rosén, P Sparén, The Lancet Vol 354 1093-4, 1999 3. Cytostatikabehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport 1400-1403;155: 1, 2000 4. Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport 1400-1403;162: 1, 2003 5. Meddelat av SBU:s ekonomer 6. Landstingsförbundet. Kostnad per patient (KPP). För bättre ledningsinformation i hälso- och sjukvården. Stockholm; 2002 7. Läkemedelskostnader enligt Eva Rämme Bremberg, Karolinska apoteket 2005-04-25 8. Onkologiskt Centrums bröstcancerregister. - 26 -
Beställning Kontorsservice Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm Besöksadress: Crafoords väg 2, 1 tr Rapporter från är publicerade på: www.sll.se/mpa Forum för kunskap och gemensam utveckling Box 17553, 118 27 Stockholm Telefon 08-737 30 00