Håkan Mobacken Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Jävsdeklaration Jag har haft arvoderade uppdrag för läkemedelsbolag som har receptläkemedel mot akne: Bayer, Galderma, Janssen-Cilag, Leo Pharma. F.n. ingår jag i två multidisciplinära arbetsgrupper för akne och rosacea, med stöd från men oberoende av Galderma.

Acne vulgaris tonårsakne, brukar läka i 18-20-25 års åldern Acne tarda (betyder: sen akne) kvarstående eller debuterande akne efter 20-års åldern

Nästan alla tonåringar får åtminstone någon några finnar 15-20 % får måttlig-svår akne i ansiktet och/eller överkroppen Frekvensen avtar sedan gradvis upp mot 40-50 årsåldern Akne kan orsaka stora emotionella och sociala problem Effektiv behandling finns, men bristande följsamhet vanlig ssk i yngre år

Akne är sällan ett diagnostiskt problem Rätt ålder lokalisation på kroppen utseende (follikulärt*) Talgkörtlar * betyder: vid gemensamma mynningen för talgkörtlar och hårstrån

ACNE: initierande/försämrande faktorer tjocka (ocklusiva) smink ( skådespelar-smink ), pomada Lithium (medicin för bipolär sjukdom) Kvinnor: tänk på möjligheten av PCO (hirsutism, oregelb.mens eller amenorré etc.) Monoterapi med gestagen (mini-pe, implantat, inlägg, Depo- Provera)

Inflammation

Kom ihåg: adapalen (=retinoid) + bensoylperoxid (Epiduo gel) är 1:a linjens topikala medel. Alltid kombinera antibiotika (topikalt/oralt) med bensoylperoxid (minskar resistens-risken).

Läkemedelsverket: Behandling av akne, 2014

REKlistan VG-regionen 2017 AKNE bensoylperoxid Basiron AC adapalen + bensoylperoxid Epiduo lymecyklin Tetralysal

Du ser: fet hy (seborré) blackheads whiteheads små, ytliga inflammerade finnar (papulopustler) Detta är lindrig akne och sannolikt redan prövat receptfritt på egen hand (apotek, kosmetikabutik ofta dyrt!) Jag skulle ordinera Epiduo gel (adapalen + BP)

Vanligaste orsakerna till dåligt terapi-resultat av lokalterapi vid lätt måttlig akne Valt fel läkemedel Använder dem fel (t ex smörjer bara dagens finnar, eller x flera/dag) Blir torr i huden och slutar (läkaren skall informera om försiktig start + mjukgörare; läs bipacksedeln) Tröttnar om det inte snabbt blir synligt resultat, vill byta När det börjar se bra ut: struntar i underhållsbehandling och får recidiv: det hjälpte inte

Mikrobiologiska aspekter Lymecyklin/tetracyklin: antibakteriell effekt på P. acnes och antiinflammatorisk verkan Topikala och orala antibiotika för akne har de senaste 20-30 åren orsakat en tilltagande resistens hos P.acnes: c:a 50 % av akne-pat. är koloniserade med klindamycin- och erytromycinresistenta P. acnes, och 20 % är koloniserade med tetracyklinresistenta stammar Risken minskar om ab kombineras med bensoylperoxid (EpiDuo, Basiron) Dessutom: selektion av resistenta tarmbakterier

Oralt antibiotikum för svår akne, när lokalterapi inte hjälper P. acnes odlas ej rutinmässigt i mikrobiol. lab. Antibiotika-resistenta P. acnes: kan bli sämre eller ingen effekt, eller recidiv Aldrig monoterapi med lokala/orala antibiotika Alltid kombinera med bensoylperoxid/bensoylperoxid + adapalen (dvs Basiron/Epiduo) Aldrig kombinera topikala och orala antibiotika Lancet Infect Dis 2017,16(3):e22-32

Hjälper inte en adekvat lokalterapi, eller om det ser så här illa ut vid 1:a besöket: Epiduo + Tetralysal (100 tabl. a 300 mg, x 2 i 4-6 veckor, sedan x 1) under max. 3 månader Skall följas av topikal underhållsterapi, t ex 2-3 ggr/v, så länge aknesjukdomen är aktiv!

2012 L-verket 2014: lymecyklin/tetracyklin högst under två perioder á tre månader, sedan remiss till hudspecialist för bedömning för eventuell isotretinoinbehandling

Kvinnor med akne som saknar VTE-riskfaktorer Kombinerade P-piller, skall kombineras med lokalbehandling Ett med östrogen profil skall väljas: drospirenon 3 mg + etinylestradiol 20µg, 24+4 kartor (inom förmån) I 2:a hand desogestrel 150 µg + etinylestradiol 30 µg (Desolett, ej förmån). 3:e handsval: cyproteron 2 mg + etinylestradiol 35 µg (Diane)

Källa: ehälsomyndigheten (Concise)

Isotretinoin (f.d. Roaccutan) Påverkar kraftfullt alla fyra patogenetiska faktorerna Kan bara förskrivas av hudspecialist. Använts > 30 år. C:a 2.000:-/kur Fosterskadande, ej bli gravid under behandl. + 1 månad efter Tuff behandling under 4-6 månader med torr hud och torra läppar mm, blodprover kontrolleras (blodfetter, lever) men de med svår akne som inte bättrats med behandlingar och vet att det fortsätter till minst 18-20 årsåldern avstår sällan från behandlingen ej bevisat: ökad depressions/suicidrisk (obs att 5% av alla 17-åringar har depression under ett år; flera med svår akne har suicidtankar!) ökad risk för tarminflammation

Rosacea

Insjuknandeålder vanligast 20-60 år (sällsynt före 20-årsåldern). Vanligare hos kvinnor än män, medan männen sägs få det i svårare form och nästan bara män har rinofyma Vanligast i Nordeuropa? [ the curse of the Celts ] men finns över hela världen Orsakas inte av alkohol-missbruk Kan ge stora psykosociala problem

Försämrande faktorer ( triggers ) Varierar från pat. till pat. liksom hur starkt man reagerar: stark sol (en del blir sämre, andra bättre), värme, blåst, stress, hudkrämer som ger sveda ( stingers ), kärlvidgande läkemedel och så förstås: starkt kryddad mat, het mat och drycker, alkohol Kom ihåg: ofta känslig, lättirriterad hud som lätt överbehandlas (sveda, klåda, rodnad, torrhet)

REKlistan VG-regionen 2017 ROSACEA metronidazol kräm, gel azelainsyra Finacea lymecyklin-tabl. Tetralysal

Fyra kliniska subtyper (kan överlappa) Subtyp I Erytematotelangiektatisk typ C:a 8 % i Sverige Solskydd (SPF > 30) Täckande kosmetika IPL/laser (betalas privat) Brimonidin gel (Mirvaso, kontraherar kärl, dyrt, ej subvention)

Subtyp II Papulopustulös typ Centrofacialt + rodnad Pustler kommer och går, men alltid rodnad Ibland viss svullnad under ögonen Läker utan ärr C:a 1,8 % i Sverige

Rosacea, subtyp II (papulopustulös typ) metronidazol gel, kräm (Rozex, Metronidazol, Rozasol) azelainsyra gel (Finacea) ivermektin kräm (Soolantra, effektivast men så ny att det ej kommit med i REKlistan 2017) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx hjälper ej lokalterapi så kombineras med lymecyklin (Tetralysal) i akne-dos under 2-3 månader, därefter fortsätta med lokal underhållsbehandling 2-3 ggr/vecka isotretinoin: kan det medverka till minskad ab-behandling?

Isotretinoin-behandling av akne Rosacea är inte godkänd indikation för rosacea Antiinflammatoriska verkan ger god effekt vid terapiresistent papulopustulös rosacea, lyckligtvis i lägre doser än vid akne (medelålders pat. med från början känslig hud) Ges i 3-4 månader, men ofta recidiv redan under första året efter behandling Saknas f.n. effekt/biverkningsstudier över lågdos-långtidsbehandling eller där ISO-kurer givits flera gånger under flera år? Remiss till hudläkare efter sammanlagt 6 månaders ab-terapi (+ lokalt!), för ställningstagande till ISO?

Hur minska orala antibiotika vid rosacea? Var noga med lokalbehandling: börja försiktigt (känslig, lättirriterad hud), fortsätt med gles underhållsbehandling när primära resultatet nåtts Hittills har hudläkare isotretinoin behandlat de som inte svarat på kombinerade lokal-och tetracyklin-läkemedel Kronisk sjukdom, kan vara i åratal, lätt att slentrian-ordinera tetracyklin vid varje recidiv (utan lokalmedel) Skall de som svarar på tetra men har frekventa recidiv också få ISO? Men: bred användning off-label behöver godkännas av Läkemedelsverket

Ghirlandajo (Florens), 1400-talet, båda tavlorna hänger i Louvren

Subtyp 3 Rhinophyma: grova porer, förstorade talgkörtlar och fibros på näsan ger oregelbunden och knottrig yta. Vanligast hos män. Orsakas ej av alkohol-missbruk! I sällsynta fall även på haka, kinder, panna, öron. Ovanlig idag Kan krympa något med isotretinoin Kirurgi

Subtyp 4 Ögon - rosacea: vanligt, symtom hos upp till 50% av patienterna. Oftast debuterar rosacea först i huden, senare kan ögonsymtom tillkomma Blefarit, konjunktivit; sällan skada på hornhinnan Ögonsymtom: torrhetskänsla i ögonen, dimsyn, klåda, rinnande ögon mm. När ögonsymtom är 1:a tecknet på rosacea missar ögonläkare oftast diagnosen. ögonlockshygien tårsubstitut mjuk ögonsalva för ögonlockskanter vid behov remiss ögonspeciaslist