Ny metod för screening av livmoderhalsen 2019-04-04 Lena Silfverdal, gynekolog, med dr, processledare för prevention mot livmoderhalscancer RCC Norr
Ny screeningmetod nytt screeningprogram för prevention av livmoderhalscancer Bakgrund - Livmoderhalscancer - Organiserad livmoderhalsscreening - historik - Humant papillomvirus (HPV) Socialstyrelsens rekommendationer 2015 - HPV-baserad screening från 30 års ålder - Höjd övre åldersgräns från 60 till 64 år Nationellt vårdprogram 2017 - hur går införandet i norra regionen?
Livmoderhalscancer Skivepitelcancer ~3/4 Adenocarcinom (körtelcellscancer) ~1/4 Screeningens syfte: 1) Hitta och behandla förstadier 2) Upptäcka cancer i tidigt stadium Cellerna med mörkare cellkärnor visar cancerceller, som bildat en cancertumör i slemhinnan, börjat växa in i muskelväggen
Cancer i livmoderhalsen vanligt globalt 4:e vanligaste cancern bland kvinnor. >500 000 insjuknade och >250 000 döda årligen >85% av cancerfallen i låginkomstländer. Hög dödlighet i avsaknad av screening/tidig upptäckt Sverige På 13:e plats cancer bland kvinnor (2017) 11,1 nya fall/100 000* ~20% ökning sedan 2014: 100 fler fall/år 550 nya fall/år. 150 dödsfall/år Medianålder 45 år. 3:e vanligaste cancern kvinnor 20-40 år Region Norr 40 nya fall/år. 15 dödsfall/år *åldersstandard. enl. befolkningen 2000)
Screening införs Namn Sammanhang
Livmoderhalscancer Region Norr, antal nya fall och dödsfall per ålder/100 000, år 2012-2016
Organiserad screening - historik Nationell rekommendation screening med cytologi sedan 1967 Från 1977 organiserad screening i alla landsting SoS Riktlinjer 1998: Testmetod cytologisk analys cellprov Vart tredje år 23-50 år och vart femte år 51-60 års ålder Riktlinjer för handläggning av kvinnor med förstadier till cervixcancer 2010 SFOG* *Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi
Vätskebaserad cytologi: Lösgjorda celler slammas upp i burk med vätska Cytologisk analys : tittar på cellerna i mikroskop HPV-analys: görs på provtagningsvätskan Provtagningen förblir densamma med nya screeningprogrammet!
Vidare utredning: - kolposkopi - vävnadsprov (biopsi) Behandling vid höggradig cellförändring: Vanligtvis: förändringen skärs ut med diatermislynga
Varför kan testning för HPV förebygga livmoderhalscancer?
Humant Papillomvirus (HPV) 1976 påvisades sambandet HPV och livmoderhalscancer HPV återfinns: 99% av all livmoderhalscancer,1 flesta förstadier/cellförändringar Persisterande (kvardröjande) HPV infektion = nödvändig förutsättning för utveckling av livmoderhalscancer Nobelpriset 2008 Harald zur Hausen 1. Bosch FX. et al. J Clin Pathol. 2001;55(4):244-65
HPV Infekterar hud och slemhinnor ~ 200 typer 40 typer överförs sexuellt Smittar lätt Lågrisk HPV: HPV 6, 11 - kondylom Högrisk HPV: 12 typer är klassade av WHO som säkert cancerframkallande: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 HPV 68 är klassad som sannolikt cancerframkallende 3D-renderad illustration av HPV-virus. Foto: istock
HPV-TYPER I LIVMODERHALSCANCER Kumulative procent 53.5 16 HPV genotype 18 53.5% 70.7% 17.2 45 77.4% 6.7 2.9 31 80.3% 82.9% 2.6 33 52 2.3 58 35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 85.2% 2.2 87.4% 1.4 88.8% 90 100 Muňoz N, et al. Int J Cancer 2004; 111:278 285.
Förekomst av genital HPV hos kvinnor Åldersrelaterad prevalens av HPV i cervix hos kvinnor i Danmark.1 Ålder Bild adapterad från Kjaer et al. 2008.1 * 1. Consecutive liquid-based cytology samples were collected from the Dept of Pathology at the Copenhagen University Hospital, DK 10-2004 to 06-2005. ( n= 11 617) Kjær S. et al. Int J Cancer 2008;123(8):1864-70.
HPV-infektion och cancerutveckling En HPV-infektion varar vanligtvis 13 till 20 månader 70 90% av alla infektioner läker ut inom två år Inom 1 år Initial HPVinfektion 1-5 år Kvarstående infektion Upp till årtionden CIN2/3 (HSIL) Livmoderhalscancer CIN 1 (LSIL) Utläkt HPV infektion Bild adapterad från: CDC The Pink Book, Course Textbook -12th Edition (April 2011).5
Persisterande (kvardröjande) infektion högrisk HPV Riskfaktorer: - rökning annan sexuellt överförd infektion nedsatt immunförsvar långvarigt p-piller bruk upprepade graviditeter Tar 10-20 år Störst risk: HPV 16 och 18
Socialstyrelsens rekommendation om screening för livmoderhalscancer med cytologi och HPV-test juni 2015
Vetenskapligt underlag för HPV-screening Screening för livmoderhalscancer med HPV-test. En systematisk litteraturöversikt. Socialstyrelsen och SBU; 2014: HPV-test ger högre känslighet (sensitivitet) och lägre träffsäkerhet (specificitet) än cytologi för att påvisa förstadier till livmoderhalscancer Osannolikt HPV-negativ person har höggradig cellförändring /cancer HPV-positiv person har sällan höggradiga cellförändringar, måste kompenseras av andra test för att finna de med störst risk (triagering) Endast underlag för triage med cytologi Inget vetenskapligt underlag för HPV-analys < 30 år. Hög prevalens av HPV-infektioner. Oftast självläkande. Primär HPV-analys: stor risk för överdiagnostik. Testning med HPV verkar skapa mer oro än testning med cytologi
forts Socialstyrelsen Mål: minskad sjuklighet och förtida död orsakad av cervixcancer Nya screeningprogrammet beräknas detektera ca 1 000 fler fall av höggradiga cellförändringar (HSIL) per år c:a 60 färre cancerfall/år c:a 30 färre dödsfall Kostnader: Kostnadsneutralt på sikt Initialt ökade kostnader (ex. investeringar, fler kolposkopier) Kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv (färre cancerfall, minskad cancerdödlighet och färre sjukskrivningar)
Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården erbjuder cellprovtagning med analys för cytologi vart tredje år till kvinnor i åldern 23 29 år cellprovtagning med analys för HPV vart tredje år till kvinnor i åldern 30 49 år samt en kompletterande analys även för cytologi för kvinnor som är cirka 41 år cellprovtagning med analys för HPV vart sjunde år till kvinnor i åldern 50 64 år. Schematisk överblick över rekommenderad provtagning
Socialstyrelsens rekommendation Vid primär HPV-analys för kvinnor över 30 år: alla HPV-positiva prover triageras med analys för cytologi Vid primär analys för cytologi före 30 års ålder: alla prover med låggradiga cellförändringar (ASCUS och LSIL) triageras med HPV-analys Övre åldersgränsen 64 år, innebär att ett sista prov ska tas efter 63 års ålder och som högst vid 70 års ålder 7-årsintervall efter 50 års ålder medför att antalet provtagningar som erbjuds är oförändrat, dvs. 12 screeningrundor obs! att detta förutsätter att kvinnorna har ett negativt HPV-prov
forts Socialstyrelsens rekommendation Vätskebaserade cytologi Särskild uppföljningsrutin av HPV-positiva kvinnor med negativ cytologi (utredning/kolposkopi vid kvardröjande HPV) Detta medför behov av: Kontrollfil för HPV-positiva i kallelsesystemet Nationell samordning för säker uppföljning, om fortsatt HPV-persistens Det ska inte innebära en medicinsk risk att flytta inom Sverige Förutsätter samtycke till sammanhållen journalföring ------------------------------------------------------------------------------ SKL: Samverkansprojekt Nationell tjänsteplattform, tjänstekontrakt. Inera, klart för anslutning 2020
forts Socialstyrelsens rekommendation IT-stöd behöver vara på plats före införandet (LIS, kallelsesystem) Kommunikation till kvinnorna behöver ses över och planeras Välfungerande kvalitetsregister och kvalitetsuppföljning avgörande SoS:s kvalitetsindikatorer Anslutning till NKCx:s* processregister (Cytburken) Nationella remisser för screening och klinisk för cytologi, tillgänliga digitalt Nationellt vårdprogram *Nationella kvalitetsregistret för prevention av livmoderhalscancer
Nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention, januari 2017, uppdaterad version 2018-12-11 Konsekvenser av införande av SoS:s rekommendationer (bl.a. screeningorganisation, krav på IT, logistik, organisation labb, kallelsekansli, utbildning) Rekommendationer om rutiner för att optimera vårdkedjan (kallelser, provtagning, laboratorieanalyser, rutiner och information samt svar vid avvikande screeningprov, utredning, behandling, kontrollfiler (efter behandling och HPV-positiva), insatser för öka deltagande, kommunikation m.m.) Telefonkontakt uteblivare efter 4 kallelser utan prov (ett screeningintervall + 3 år) Erbjudande om HPV självtest till uteblivare efter 5 kallelser Telefonlinje HPV-positiva med normal cytologi Överblivet provtagningsmaterial biobankas minst 10 år, efter samtycke Vårdprogrammet och nationellt stödmaterial: https://www.cancercentrum.se/norr/varauppdrag/prevention-och-tidig-upptackt/gynekologisk-cellprovskontroll/
Vårdprogrammet uppdaterades nov 2018 för att öka patient-säkerheten Bakgrund: Ökning av livmoderhalscancer Högst riskökning för kvinnor med normala cellprov (cytologi)* Omgranskning normala cellprov 2001-2016 före livmoderhalscancer visar försämrad cytologisk tillförlitlighet senare åren** Ökningen av andel uppgraderade från normal till avvikande tydligast bland laboratorier med hög ökad cancerrisk efter normal cytologi och i landsting med hög cancerincidens sedan 2014 *Läkartidningen 2018 Jun 5;115. pii: E9FD **http://www.nkcx.se/templates/rapport_omgranskning_2018-11-30_final.pdf
Nya riktlinjer (2018-12-11) för uppföljning av HPVpositiva kvinnor med normal cytologi 30 år Laboratorier rekommenderas analysmetod som åtminstone ger uppdelning i HPV16, HPV18 och övriga (HPV non16/18) Vid HPV 16 och/eller 18: ny provtagning inom GCK efter 18 månader. Kolposkopi vid typspecifik persistens av HPV 16 eller 18 Vid HPV non16/18 nytt prov efter 36 månader. Kolposkopi vid typspecifik persistens 3 separata kontrollfiler HPV i kallelsesystemet
Hur långt har regionerna kommit med att införa vårdprogrammet?
Status för införande 2019-02-13: Primär HPV-screening för kvinnor som fyllt 30 år Höjning av övre åldersgräns sista prov >63 år Genomfört Ej genomfört Delvis genomfört 9/21 län 9/21 län
Införande av HPV-baserad screening Hösten 2019: Sörmland Införda före mars 2018: Gävleborg Uppsala SthlmGotland Dec: Västmanland Skåne Örebro Jönköping Dalarna 2018 Mars: Kronoberg Mars: Värmland Feb: Blekinge Våren 2019: Östergötland Kalmar April: VGR Halland Norrbotten- Projekt 2017Västernorrland - Projekt 2018 - Januari: Väster-- Projekt 2018botten JämtlandH-dalen 2019 2020
Status för införande 2019-02-13: Uppdelad uppföljning HPV 16, 18 och non16/18 Kontrollfil efter behandling Genomfört Ej genomfört Delvis genomfört 0/21 län 20/21 län
Status för införande 2019-02-13: Telefon-uppringning av uteblivare Självtest HPV till uteblivare Genomfört Ej genomfört Delvis genomfört 3/21 län 4/21 län
Status för införande 2019-02-13: Nya screeningremissen och den nya kliniska remissen för cellprov Genomfört Ej genomfört Delvis genomfört 14/21 län
76,6 % av alla kvinnor 23-60 år Cytburken Källa: Folkmängden efter region, ålder, kön SCB 2017, http://www. statistikdatabasen.scb.se Namn Sammanhang Regioner införda i Nationella kvalitetsregistrets processregister (Cytburken) Införd På gång Avtal finns Ej avtal med RCC Cytburken Källa: https://www.cancercentrum.se/ globalassets/vara-uppdrag/prevention-tidigupptackt/gynekologisk-cellprovskontroll/ nationellt-kvalitetsregister/dokument/ cytburken-karta-inforda-landsting-2018.pdf
Livmoderhalscancer ökar vad gör vi nu? 1. Implementera vårdprogrammet 2. Förkorta uppföljningsintervallet för kvinnor med HPV16/18 Från 36 mån till 18 mån Tre kontrollfiler HPV 3. Genomföra vårdprogrammets rekommendationer om svar på screeningprover (90% 28 dagar) biopsi inom 3 mån från cellprovtagning vid HSIL 4. Kartlägga laboratorierarbetet Omgranskning av alla cytologprover 10 år före cervixcancer Omgranskning av prover 5 år före HSIL 5. Årlig audit av alla cancerfall
Uppföljning av höggradiga cellförändringar (CIN2+) inom 3 månader * 2012 2013 2014 2015 2016 Västernorrland 72 % 54 % 46 % 50 % 52 % Jämtland 50 % 41 % 35 % 24 % 21 % Västerbotten 50 % 51 % 43 % 42 % 45 % Norrbotten 71 % 66 % 66 % 70 % 78 % Hela riket 75 % 71 % 70 % 66 % 66 % Vårdprogrammets rekommendation: Biopsi < 3månader Risken för cancer ökar om biopsi tas >3 månader efter HSIL cytologi (Silfverdal et al, AmJObGyn 2009)
WHO:s mål: global utrotning av livmoderhalscancer WHO (generaldirektör Tedros Ghebreyesus) 2016, 2017 och 2018: Call for elimination of cervical cancer Inget land är så fattigt att inte utrotning av livmoderhalscancer bör vara ett prioriterat hälsomål <4/100 000 förväntas uppnås uppnås 2028 Australien: Eliminering på gång, förväntas 2028 Sverige: Ökat, nu ~550 fall/år Vi bör inte nöja oss med att få ner det till 450 fall/år igen, det ska gå att eliminera sjukdomen Joakim Dillner, Styrgruppsordf, Registerhållare NKCx/Analys, FoU-Chef KUL
Mer information på RCC:s hemsida: https://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/prevention-och-tidigupptackt/gynekologisk-cellprovskontroll/ Kvalitetsregister Vårdprogram Utbildningsmaterial Kallelse- och svarsbrev Arbetsgrupp (NACx) Informationsstöd