Presentation IPS 2015-01-27



Relevanta dokument
Fiat » Fiat Panda / 4x4 2003» Fiat Panda 4x4 Climbing / 4x4 Cross 20033»

Förvaringstält 9 kvm Monteringsanvisning

Plain A262. För T16 (T5) lysrör. Innehåll. Monteringsanvisning. A. Instruktion för rampmontering

SkillGuide. Bruksanvisning. Svenska

ARC 32. Tvättställsblandare/Basin Mixer. inr.se

IPS Handledning

Introduktion till processäkerhet 4 november 2013

Manual MODEL 8310 PATENTS PENDING. Importör Kaminexperten Sverige AB

IPS. Intressentföreningen för processäkerhet. Mats Lindgren Föreståndare

Windlass Control Panel v1.0.1

HYDRAULIK Rörströmning IV

Åtgärder vid olyckor under gasoltransporter Järnvägstankvagn - Tankbil

VASSVIK FIXED STAND SE / ENG

säkerhetsutrustning / SAFETY EQUIPMENT

1. Allmänna säkerhetsinstruktioner Definition av symboler som används i denna manual.

PRESS FÄLLKONSTRUKTION FOLDING INSTRUCTIONS

IA HECON LOCAL. Installationsinstruktioner

Bruksanvisning för gasolkamin

IPS Introduktion till processäkerhet 10 november 2014

Bruksanvisning. Multimeter KEWTECH KT115

Trådlös Rök Detektor SD14

Brand och explosion risker vid bränslehantering

STÖRNINGAR OCH ORO ATT BO NÄRA PETROKEMISK INDUSTRI

Rev No. Magnetic gripper 3

Särskild avgift enligt lagen (2012:735) med kompletterande bestämmelser till EU:s blankningsförordning

INFORMATION OM EGENKONTROLL

SUZUKI GRAND VITARA 3P CITY 2011»

BBT057/ BBC057 BBCD057/ BBT057-NL HOLDEN COLORADO 9/2016+ HOLDEN TRAILBLAZER WD & 4WD Models

Bruksanvisning för gasolkamin

Service och underhåll

Särskild avgift enligt lagen (2012:735) med kompletterande bestämmelser till EU:s blankningsförordning

Prestandanivå Accepterad Kvalitetsnivå-enhet AQL Inspektionsnivå. Nivå 3 < 0.65 G1 Nivå 2 < 1.5 G1 Nivå 1 < 4.0 S4

Mitsubishi Montero io 10/1999» Pajero Pinin 3-5 platser

IMPORTANT! RETAIN FOR FUTURE REFERENCE PLEASE READ CAREFULLY VIKTIGT! BEHÅLL FÖR FRAMTIDA REFERENS LÄS IGENOM INSTRUKTIONSMANUALEN

Särskild avgift enligt lagen (2012:735) med kompletterande bestämmelser till EU:s blankningsförordning

Lågtemperaturkorrosion

Medicinsk syrgas för Hortons huvudvärk.

Riello Gulliver RG2 Montage- och driftsinstruktion Oljebrännare Enstegsfunktion

Spotlight Set Spotlightset / Spotlightsett

CIO Research Combitech

LINC MODELL 13. INR SVERIGE AB Kosterögatan 15 SE Malmö 13 EN 1428:2005+A1:2008

Easy wash Portabel tvätt

EC Declaration of Conformity. Decon Wheel AB Tel Södra Ekeryd 115 Fax Hyltebruk

FIKSZO INSEKTSNÄT RULLGARDINSDÖRRAR - RULLGARDINSFÖNSTER - NÄTDÖRRAR - NÄTFÖNSTER - NÄTDRAPERIER

Webbregistrering pa kurs och termin

Congratulations on purchasing an ATS towbar. Gratulationer till er nyinköpta ATS dragkrok

Dokumentnamn Order and safety regulations for Hässleholms Kretsloppscenter. Godkänd/ansvarig Gunilla Holmberg. Kretsloppscenter

1. How many hours per week have you on average spent on the course, including scheduled time?

Drift och underhållsblad för Haddock 600

Bilaga B - Hantering av brandfarlig gas

EGENKONTROLL enligt miljöbalken

Atomer, molekyler, grundämnen. och kemiska föreningar. Att separera ämnen. Ämnen kan förändras. Kemins grunder

Nathi Skötbord Changing unit Table à langer murale Wickeltisch Verschoontafel Puslebord Cambiador de pared Přebalovací pult Fasciatoio

BRUKSANVISNING VE ISO

Nov N a o vt a r e T n r d e n Ö d Ö

Questionnaire for visa applicants Appendix A

MANUAL. FOTOGENKAMIN Modell Ruby och Kero Art.nr och Tel

Your No. 1 Workout. MANUAL pro

Bruksanvisning. Digital styrpanel Digi II. Model För kontaktorboxar: WE WE WE

Vår kunskap blir din konkurrensfördel

Läs igenom denna bruksanvisning innan Lossnay-fläkten tas i bruk. Spara bruksanvisningen som framtida referens.

Självkörande bilar. Alvin Karlsson TE14A 9/3-2015

Slangupprullare. Hose Reels

Introduktion till Processäkerhet 16 april 2013 i Stockholm

CHEMICAL KEMIKALIER I MAT. 700 miljoner på ny miljöteknik. Rester i mer än hälften av alla livsmedel

Se upp! Råd och anvisningar till dig som arbetar på spårområde

Luftkylare AirCool 6C. Bruksanvisning LÄS BRUKSANVISNINGEN NOGA INNAN DU ANVÄNDER APPARATEN.

Beijer Electronics AB 2000, MA00336A,

Risk Orsak Åtgärd/Kommentar. Flyktvägar, gångvägar, passager.

Installations- och användningsmanual. Zaragoza

Sumake Instruktion för EW-1941L

Boiler with heatpump / Värmepumpsberedare

Bruksanvisning. LIV Linde Integrated Valve mobilt system för administration av MEDICINSK LUFT AGA. Linde: Living healthcare

Användarhandbok AirQlean High ett takmonterat luftfiltreringssystem

Handbok. Automatiska tysta kompressorer

R

Grundläggande definitioner:

LINC Modell A

PORTABEL LUFTKONDITIONERING BRUKSANVISNING

SÄKERHETSHANDBOK EN HANDBOK OM SÄKERHET PÅ HYRESBOSTÄDER I NORRKÖPING

Fortnox. För att aktivera bokföring genom Fortnox för er förening finns dessa krav:

Metodprov för kontroll av svetsmutterförband Kontrollbestämmelse Method test for inspection of joints of weld nut Inspection specification

Om oss DET PERFEKTA KOMPLEMENTET THE PERFECT COMPLETION 04 EN BINZ ÄR PRECIS SÅ BRA SOM DU FÖRVÄNTAR DIG A BINZ IS JUST AS GOOD AS YOU THINK 05

SNABBGUIDE T SE. Vidi. Veni. Mini MRL. Hydroware Support: Hydroelite 3G-1 Snabbguide Driv och styrsystem Utgåva: 10.

Bruksanvisning. Trådlöst kopplingsuttag FS20ST

REKOMMENDATIONER OCH TIPS

FAQ Gullberg & Jansson

Bygg ihop ditt egna mässystem lika enkelt som LEGO!

Ett undersökande arbetssätt

Idrifttagande & underhållsmanual för Arcos Hydraulcylindrar

Fjärrdisplaymodulsats

SmartCat Pejlare S300

Temautredning om byggnadstekniskt brandskydd Sundsvall

55R Kia Carens 2013»

Laborationsrapport. Kurs Elinstallation, begränsad behörighet. Lab nr 5 ver 1.3. Laborationens namn Mätinstrument för elinstallationer.

och Vattenfall, en säkerhetskulturresa

Modern analytik för skoländamål

Bruksanvisning KABA MAS AUDITCON KABA MAS HAMILTON Modell 100, 200, 400, 50 och 52

Särskild avgift enligt lagen (2000:1087) om anmälningsskyldighet för vissa innehav av finansiella instrument

IKD GE (703043)

Transkript:

2015 02 02 Presentation 2015-01-27 AB Sandvik Coromant Gimoverken Sandvik Coromant i Gimo, som är Coromants största tillverkningsenhet med ca 1500 anställda. Vi är världsledande inom området hårdmetallskär samt borrar, fräsar och svarvhållare för bearbetning i metaller. Våra kunder är primärt metall-, bil- och flygindustrin. 1

2015 02 02 Gimoverken Gimoverken 2

2015 02 02 Gimoverken Beläggning av hårdmetallskär Två metoder i Gimo CVD Chemical Vapor Deposition ( Kemisk gasfasdeponering ) PVD - Physical Vapor Deposition ( fysisk vakuum ytbeläggning ) 3

2015 02 02 CVD-beläggning Exempel på ett CVD skikt CVD-beläggning Schematisk bild av Gimos CVD-utrustning 4

2015 02 02 CVD utrustning Överflyttning Vätgasexplosion lördag 2013-11-02 5

2015 02 02 Vad hände? 15:35 Uppstart av processlinje 262 15:42 Larm tryckstörning 15:43-15:50 Statuskontroll Clarksonventil 15:50-15:56 Försök att manuellt manövrera Clarksonventil Vad hände? 15:56 Explosion inträffar i gasavskiljare 6

2015 02 02 Vad hände? 16:07 Säkerhetsvakt larmas att det brinner på taket ovanför CVD. 16:08 Räddningstjänsten larmas av Säkerhetsvakten 16:16 Första styrka från Räddningstjänsten på plats 16:20 Operatörer försöker släcka brand inuti lokalen, öppna lågor Krishantering ca 16:20 Platschef på plats, hanterar utrymningssituationen 7

2015 02 02 Krishantering ca 16:35 Undertecknad på plats ; branden släckt, genomgång av angränsande lokaler 16:45 Ansvariga chefer kallas in 17:04 Räddningstjänsten avslutad 17:20 Personalen kan åter komma in i byggnaden, dock inte i skadad del 18:00 Gemensam genomgång i matsalen ca 18.00, Platschef och undertecknad (skiftbyte) 20:00 Nästa genomgång i matsalen, ansvariga chefer, Platschef och undertecknad Processtekniskt Åtgärder efter branden (1) Införande av bevakningssystem på takfläktar (2) Ombyggnad av pumpställ för att förhindra att man kan få in syre (3) Kamera övervakning tak (4) Ombyggnad av pumpställ för att förhindra att man kan enkelt demontera upp luftnings ledning till reglerventil. (5) Nya direktiv som säger att man under process aldrig får öppna eller avlägsna något på process utrustningen! (6) Snabbstopp av process! 8

2015 02 02 Tekniska förbättringar Kommunikationsradio Kameror Kortläsare Fläktövervakning Åtgärder efter branden Åtgärder efter branden Övrigt Reviderade rutiner för Utrymning Reviderade rutiner för utlarmning av Krisledningen Reviderade rutiner för Krishantering Utbildning av personalen i gaskunskap/larmhantering 9

2015 02 02 10

Introduktion till processäkerhet webb-utbildning Introduktion till Processäkerhet INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 1 Introduktion till processäkerhet Tack till alla som bidragit! Referensgrupp: Eva Trulsson, Kemira Kemi Margareta Gullberg, GE Healthcare Cecilia Johansson, ÅF Emelie Larsson, PS Group Secil Yilmaz, Midroc Susan Björkqvist, SCA Östrand Film: Petter Holland, VD Preem Bildmaterial: Borealis Cambrex Dekra GE Healthcare GexCon A/S Göteborg Energi Inspecta Nynas Perstorp Oxo Preem SCA INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 2 Introduktion till processäkerhet 1

Introduktion till processäkerhet Tack till alla som bidragit! Testpiloter: 7 studenter och 30 medlemmar från flera av företagen på föregående sida samt bland annat: AB Sandvik Coromant AGA Gas AkzoNobel AstraZeneca BillerudKorsnäs Freudenberg Household Products Länsstyrelsen Dalarna MSB Neste Jacobs The Absolut Company INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 3 Introduktion till processäkerhet Tack till alla som har levererat! Manus: Ulf Bergstrand, LR Consulting Filmning och foton: Mediavärken Illustrationer: UIf Svenningson Filmklipp: Complete media Produktion av webb-utbildning: SSG Projektledning: weibullkonsult INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 4 Introduktion till processäkerhet 2

Introduktion till processäkerhet Syfte Övergripande syfte är att med kompetensutveckling öka säkerheten i svenska processanläggningar. Ge grundläggande kunskaper om processäkerhet Inspirera till riskmedvetande, ansvarstagande, aktivt deltagande och fortsatt kompetensutveckling INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 5 Introduktion till processäkerhet Målgrupper Processindustrin Chefer inom produktion och teknik Ledningsgrupper Ingenjörer Arbetsledare Drifttekniker Tekniska konsulter Myndighetsrepresentanter Studenter på högskolor (kemi, brand m.fl.) Viss teknisk bakgrund krävs! INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 6 Introduktion till processäkerhet 3

Introduktion till processäkerhet Användning Välj kursdeltagare utifrån egna behov Kombinera gärna med workshop eller utbildningstillfälle, då man kan ställa frågor, öva, dela erfarenheter och koppla till den egna verksamheten lärarledda kurs: ni avgör om den ska finnas kvar! INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 7 Introduktion till processäkerhet Innehåll och funktioner Introduktion: Vad är processäkerhet? Olyckor Vådafenomen Riskhantering MTO: Människa Tekniska skydd Organisation Tidsåtgång 3-5 tim, tvådelad utbildning Prov i slutet av varje del Genomgången utbildning registreras i SSG Academy Tool Kostnadsfritt för medlemmar INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 8 Introduktion till processäkerhet 4

Introduktion till processäkerhet Hur fungerar det praktiskt? Registrera företaget för webb-utbildning på www.ssg.se Registrera deltagare och tilldela utbildningen till deltagare på www.ssg.se Genomföra utbildningen via www.ssg.se INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 9 Introduktion till processäkerhet Demo Registrering Tilldelning Utbildningen INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 10 Introduktion till processäkerhet 5

Introduktion till processäkerhet Support Genomförande och administration av utbildningen: SSG:s support Innehållet i utbildningen: det egna företagets HMS-avdelning Utveckling av utbildningens innehåll:. Alla deltagare får möjlighet att besvara en enkät efter genomförd utbildning INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 11 Introduktion till processäkerhet Några praktiska tips Problem att spela upp filmer: konsultera dokument om brandvägg på www.ips.se Vanlig dator inte läsplatta Man kan avbryta och återkomma, men måste själv komma ihåg hur långt man kommit i utbildningen. Navigering via menyer och undermenyer Man kan få texten uppläst om man önskar Provet: felaktiga svar anges men inte det rätta svaret INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 12 Introduktion till processäkerhet 6

Introduktion till processäkerhet Resultat av testpilot Representerade olika branscher, olika åldrar, olika befattningar Många bra synpunkter en hel del små rättelser, omarbetning av 4 sidor, 2 nya illustrationer 45% klarade utbildningen på <3 tim, 45% 3-5 tim 100% rekommenderade lansering (varav 16% med mindre justeringar), både till medlemmar och högskolor Alla studenter ansåg att utbildningen borde vara ett obligatoriskt moment i högskoleutbildningen Målgrupper ja, utom möjligen administratörer INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 13 Introduktion till processäkerhet hemsida http://www.ips.se/index.php?pageid=81 Översiktsblad Handledning för registrering och tilldelning hos SSG Instruktion till IT-avdelningen (om filmvisning blockeras) Länk till SSG Rätta svaren till proverna (enbart kontaktpersoner, se sidan Medlemsaktuellt För kontaktpersoner) INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 14 Introduktion till processäkerhet 7

Introduktion till processäkerhet Använd utbildningen! INTRESSENTFÖRENINGEN FÖR PROCESSÄKERHET 15 Introduktion till processäkerhet 8

Varning för farliga kemslangar Slangen är av den typ som har en metallspiral lindad på utsidan och även en på insidan av slangen, mycket vanlig i olje och kemisk industri. En antändning har nyligen inträffat på en depå i samband med lastning av en tankbil med toluen: Efter lastningen lossades slangen från den fasta anslutningen och några sekunder senare slog det eld i slangen. Branden slocknade men efter ytterligare några sekunder skedde en ny kraftigare antändning. Den släcktes av den alerta operatören genom att han stoppade in sin egen handske i slangkopplingen. Båda antändningarna skedde när operatören höll i slangen med avledande handskar. Han vidrörde inte själva slangkopplingen och kom inte heller emot något annat föremål med kopplingen. Efter olyckan genomförde vi en kontrollmätning av slangen som då visade sig sakna ledningsförmåga på insidan. Vid kontakt med slangleverantören visade det sig att den invändiga stålspiralen var belagd med ett genomskinligt lager av polypropylen som isolerade spiralen från slangkopplingarna. Spiralen och slangväggen uppladdas när vätska strömmar genom den. När sedan slangen lossats från depåns koppling strömmar luft in i den och om det sker en gnisturladdning från metallspiralen till kopplingen så kan den antända brännbara gaser. Kontroll av den invändiga ledningsförmågan hos slangar görs genom att föra ner en torr svamp i slangen, förbi slangkopplingen. Sedan fuktas svampen med en ledande vätska, t.ex. vatten varefter resistansen mellan svamp och koppling kontrollmäts. Värdet bör vara under 1 Mohm (1 x 10 6 ohm). Notera att om det kan finnas brännbara lösningsmedelsångor kvar i slangen måste ett Ex säkert instrument användas (t.ex. Tietzsch ISO 1x). Observera att det inte går att kontrollera dessa slangar genom att mäta resistans från ena kopplingen till den andra, spiralen på utsidan kan ge helt missvisande svar. Närmare förklaring av hur kontrollen skall genomföras finns i standarden ISO 8031, under 4.9.3.4.1, se nästa sida. Vi står till förfogande om ni behöver hjälp med mätning eller mer upplysningar. Anders Thulin anders@atc.nu +46 87 17 58 00

Measuring electrical properties of hose assemblies according to DIN 26054 (2008-05) and pren ISO 8031:2008.2 Determination of Type M properties For hose assemblies constructed with electrical conductive wires (e.g., helix wires, metallic braid or flexible bonding wires) electrically connected to conductive end fittings the resistance can be measured between end fittings using a suitable ohmmeter (0 1000 ohms range). Determination of Type and Type T properties Key: 1) An electrode 250 mm long with a securely fitted 25 mm thick removable conducting foam plug (3). 2) The outer electrode should be the conductive end fitting at the other end of the hose assembly to which a suitable test electrode can be clamped. This end fitting should be the one that would be connected to earth when the hose is in service. 3) A foam plug of sufficiently large outside diameter must be used, to ensure a tight fit in the bore of the hose and good electrical contact. Several foam plugs should be

available and it is important that one is chosen whose outside diameter is greater than the hose internal diameter. It is essential that the foam plug is at least 50 mm below the end fitting tail so that conductive parts of the hose assembly do not interfere with the electrical measurement. The foam plug should be wetted with tap water. 4) A non-conductive strap may be used for short hoses to hold the hose assembly in a U shape when this is required for easy measuring. For long hoses the hose assembly end fittings have to be fixed vertically. Clamps should be used but these have to be made of electrically isolating material or have to be isolated from ground. 5) Care must be taken to ensure that the whole hose is isolated from ground. A nonconductive surface should be used underneath the hose to ensure this is achieved. 6) If static charge will be an issue on the hose cover the ability of the cover to dissipate the static charge can be measured using a 25 mm wide conducting foam electrode around the outside of the hose directly opposite the inner electrode in the bore. Ensure good electrical contact by wetting the conductive foam with tap water. This can be held in place by a suitable test probe/crocodile clip. To ensure that residual water does not interfere with the measurements, electrical testing must be carried out before hydrostatic testing. A suitable ohmmeter should be used (Range high: ca. 1 kiloohms 1 teraohms Test Voltage DC 500 Volts). To determine the static dissipating properties of the liner, connect the ohmmeter to the inner electrode on one end of the hose assembly and to the end fitting at the other end as shown in the diagram above. Apply the test voltage (500 Volts DC) and measure the resistance 5 s after application of the voltage. To determine the static dissipating properties of the cover, connect the ohmmeter to the outer electrode on one end of the hose assembly and to the end fitting at the other end as shown in the diagram above. Apply the test voltage (500 Volts DC) and measure the resistance 5 s after application of the voltage. To determine the T properties of the hose wall connect the ohmmeter to the inner electrode on one end of the hose assembly and to the outer electrode at the same end as shown in the diagram above. Apply the test voltage (500 Volts DC) and measure the resistance 5 s after application of the voltage. The measurement limits should be as follows: Grade -L 10 3 10 8 assembly (static dissipating liner) Grade -C 10 3 10 8 assembly (static dissipating cover) Grade -CL 10 3 10 8 assembly for the cover AND 10 3 10 8 assembly for the liner Grade T Grade M < 10 9 assembly <10 2 assembly

2015-02-02 Lärdomar från några internationella olyckor med reaktiva kemikalier Åsa Burman, INEOS Bakgrund Vi tillverkar klor, lut, vinylklorid och PVC Incidenter för Sevesorapport och lärdom Japan (www.khk.or.jp), USA (DEQ Louisiana) Fokus på tre japanska olyckor: Explosion i värmeväxlare under demontering Explosion i reaktor under nödstopp Explosion i återflödestank under nödstopp 1

2015-02-02 Mitsubishi Yokkaichi 140109 https://www.mmc.co.jp/corporate/ja/01/01/14-0612a.pdf Vad hände? När en värmeväxlare skulle demonteras för att rengöras antändes explosiva avlagringar som bildats då man hydrolyserat klorsilanpolymeravlagringar vid för låg temperatur och torkat med kväve. Fem personer dödades och tretton skadades. 2

2015-02-02 https://www.mmc.co.jp/corporate/en/news/news20140612_2.pdf Händelseförlopp 131127 VVX tas ur drift, torr kvävgas på processidan 131203 till 131227 fuktad kvävgas 140106 till 140108 torr kvävgas 140109 11:00 nedre gaveln demonteras 140109 14:05 övre gaveln börjar demonteras och vvx exploderar 3

2015-02-02 Direkta orsaker Hydrolys vid låg temperatur gav explosiva produkter Torkning underlättade antändning Bakomliggande orsaker Bristfällig riskanalys Brist på kunskap om egenskaper och bildning av klorsilans hydrolysprodukter ledde till dålig riskhantering Brister i instruktionerna Kunskapen om hur värmeväxlaren skulle hanteras fanns hos operatörer som pensionerats 4

2015-02-02 Mitsui 12-04-22 Explosion i reaktor för organisk peroxid http://www.japantimes.co.jp/ Vad hände? Under ett nödstopp exploderade en reaktor för tillverkning av en organisk peroxid. En del av peroxiden kyldes inte tillräckligt och den sönderföll. En operatör omkom, 25 personer (utanför staketet) skadade, 999 privathus skadade och 15 fabriker skadade. 5

2015-02-02 http://www.mitsuichem.com/release/2013/pdf/130123_03e.pdf Händelseförlopp -förenklat 0h Ångtrassel 12 min Nödstopp aktiveras N2 och nödkylning 1h 20min Nödstoppsförreglingen hävs för att få mer kylvatten. Kvävetillförsel och omrörning i reaktorn avbröts då! Det fick temperaturen i den nedre delen av vätskan att sjunka men i den övre delen steg den pg.a. sönderfallsreaktionen för den organisk peroxiden. 2h 13min Högtemperaturlarm i övre delen av reaktorn. Operatörerna har inte blivit informerade om en ändring som gör vätskenivån i reaktorn högre, utan tror att det bara är gasfasen som är het. 2h 51min öppnar. Reaktionen accelererar hastigt och säkerhetsventilen 2h 55min Reaktorn exploderar 6

2015-02-02 Varför? Ändring av process (högre vätskenivå) inte meddelad Operatören kunde inte se processens tillstånd under nödstopp (visste inte att kvävetillförsel avbrutits och hur T utvecklas i reaktorns övre del) Ingen rutin för hur nödstoppsförregling hävs Ledningen saknade ägandeskap för risker och var falskt säkra (KHK) TOSOH Nanyo VCM2 13 Nov 2011 http://www.tosoh.com/ 7

2015-02-02 Vad hände? Återflödestanken på HCl kolonnen exploderade under ett nödstopp. VCM + HCl 1,1-EDC+värme katalyserat av rost En omkom, en fabrik totalförstörd och flera andra skadade Fabriken har två separata delar A och B med gemensamt destillationstorn för HCl Händelseförlopp - förenklat 03:39 Kombinerad säkerhets och reglerventil från processdel A öppnar felaktigt. 03:52 Processdelen A trippar och stoppas enligt instruktion. Lasten till HCl kolonnen blir då bara 45%. 04:10 Temperaturen på mitten av HCl kolonnen sjunker från 80 C till 57 C varvid operatören drar på mer ånga i kolonnen (bara inte mer kylning också). 04:38 Temperaturen i toppen 38 C istället för -24 C, men operatörerna förstår inte att det är fel eftersom den specificerade mittentemperaturen är rätt. 5:57 Processdel B förgiftas och stoppar. Beror på att VCMhalten i HCLgasen in blivit hög. Hela fabriken nödstoppas. 08:40 Återflödestanken isoleras. Vätska förs till tillfällig tank. 15:00 Operatörerna ser att trycket i den tillfälliga tanken stiger. De inleder tryckavlastning. 15:15 Säkerhetsventil öppnar och vit gas kommer från den tillfälliga tanken. 15:23 Trycket i återflödestanken stiger hastigt till 20 MPa (ö). 15:24 Tanken brister och innehållet exploderar. 8

2015-02-02 Open Journal of Safety Science and Technology, 2014, 4, 145-156 Varför? Svårt köra HCl-kolonnen på 45% Operatören visste inte/såg inte viktiga parametrar (T topp) Materialval/rost/ej picklat+torkat Såg ej trenden för tryck i återflödestanken Driftorganisationen förstod ej att reaktion kunde ske. Oklar delegering. Måste bestämma sig för om en ventil är reglerventil eller säkerhetsventil 9

2015-02-02 Westlake VCM Geismar 120322 Destillationskolonn exploderar under produktionsstart http://edms.deq.louisiana.gov/app/doc/querydef.aspx Med AI# 1138; T138189 Lärdomar - Generationsväxling hos operatörer en risk Dokumentera förfaranden och överför kunskap även från konstruktörer. 10

2015-02-02 Lärdomar - Under nödstopp måste visning av kritiska larm/trender prioriteras Open Journal of Safety Science and Technology, 2014, 4, 145-156 Lärdomar - Stabilare och mer automatiserade fabriker kräver ökad övning av nödlägen/stopp Open Journal of Safety Science and Technology, 2014, 4, 145-156 11

2015-02-02 Lärdomar Häva förreglingar riskvärdera och tydliggör hur, när, vem Lärdomar Viktigt att känna till reaktionsrisker då främmande ämnen (t.ex. rost, vatten) kommer in i processmedia. Det räcker inte att kunskap om reaktionsrisker finns i databas på HMSavdelningen; driften måste också känna till dem väl. (KHK) 12