Nationell konferens om Program patientsäkerhet En konferens med syfte att: öka förståelsen för varför människor begår misstag redovisa goda exempel på förbättringsprojekt Nationell konferens om patientsäkerhet stimulera till fortsatt utveckling av patientsäkerhetsarbetet tillföra ett internationellt perspektiv. Konferensen vänder sig till alla i vården med ansvar att driva patientsäkerhetsfrågor. 10 11 september 2003 Stockholm City Conference Centre, Folkets Hus, Stockholm Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET
PROGRAM DAG 1 Onsdag den 10 september 09:00 10:00 Registrering och kaffe 10:00 10:10 Välkomsttal Synnöve Ödegård, projektledare, ansvarig för patientsäkerhetsområdet, Avdelningen för hälso- och sjukvårdens utveckling, Landstingsförbundet. 10:10 10:30 The Epidemiology of Adverse Events Findings from Danish and other Adverse Events Studies. Thomas Schiöler, Sundhedsstyrelsen, Danmark. 10:30 11:10 The Organizational Perspective. How can we understand accidents? Accidents in complex, well-defended systems tend to occur as the result of a combination of failures in the many defences, safeguards, barriers and controls established to protect against known hazards. These defensive weaknesses arise from the interaction between active failures and latent conditions akin to resident pathogens in the human body. A case study is used to support the applicability of this model to the healthcare domain. James Reason, PhD, Emeritus Professor, University of Manchester. 11:10 11:50 Operating at the Sharp End: The Complexity of Human Error In most cases, human workers at the "sharp end" of the system are able to block accidents or to limit their effects. Understanding how workers usually succeed and sometimes fail to create safety is the starting point for productive work on improving patient safety. Richard Cook, MD, Associate Professor of Anesthesia and Critical Care, University of Chicago. 11:50 12:00 Frågestund med förmiddagens föreläsare 12:00 13:15 Lunch 13:45 14:15 Patient Safety: What about the Patient? Plans for improving patient safety in medical care often ignore the patient's perspective. If a medical injury occurs it is important to listen to the patient and/or the family. Charles Vincent, Smith and Nephew Foundation Professor of Clinical Safety Research, Department of Surgical Oncology & Technology, Imperial College London. 14:15 14:45 Kaffe 14:45 15:45 Do No Harm: Practical Leadership Strategies Strategies for health care leaders to create high reliability and a culture of safety in health care. The use of proactive methods to address medical errors to transform medicine's organizational culture to one of increased accountability. Julie Morath, Chief Operating Officer and Chief Nurse Executive for Childrens Hospitals and Clinics in Minneapolis-St.Paul, Minnesota. Joanne Turnbull, PhD, Executive Director Emerita, National Patient Safety Foundation. 15:45 16:15 Hur patientsäkerhetsfrågorna drivs på nationell nivå i Danmark Danska erfarenheter av arbetet med patientsäkerhet, hur frågorna kom upp på dagordningen och hur Dansk Selskab for Patientsikkerhed etablerades. Jesper Poulsen, överläkare, ordförande i Den Almindelige Danske Lægeforening. 16:15 16:30 Frågestund med eftermiddagens föreläsare 16:30 18:00 Buffé Mottagning med möjlighet till ytterligare diskussion med de internationella föreläsarna. 13:15 13:45 Learning from the mistakes a view from the other side A piece of narrative medicine with a rather personal touch in purpose to shed some light and insight looking at medical mistakes from the other side that of the patient. Per Hjortdahl, MD, PhD, Professor of family medicine, Department of general practise, University of Oslo and patient! Första dagens moderatorer: Kaj Essinger, VD, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) Eva Fernvall, ordförande, Vårdförbundet. Thomas Ihre, ordförande, Svenska Läkaresällskapet.
PROGRAM DAG 2 Torsdag den 11 september 09.00 09.45 Vår väg till målet I en inledande paneldiskussion redogör varje organisation för hur målet kan nås. Diskussionspanel: Elisabeth Brolin, Kommunal. Eva Fernvall, Vårdförbundet. Bernhard Grewin, Sveriges läkarförbund. Elisabeth Holmgren, Landstingsförbundet. Maria Lundgren, patientföreträdare/ Riksförbundet för trafik och polioskadade (RTP). Margareta Spjut, Svenska Kommunförbundet. Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen. Moderator: Kaj Essinger, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF). 09.45 10.45 Att upptäcka risker: Tänk om för säkerhets skull Seminariets utgångspunkt är att belysa betydelsen av en grundläggande förståelse för varför misstag sker, samt hur detta påverkar den information vi efterfrågar. Under seminariet redovisas alternativa tillvägagångssätt för att öka informationen om risker i vården. Detta illustreras med praktiska exempel av genomförda riskanalyser av såväl inträffade händelser som genomförda riskinventeringar av förebyggande karaktär. Johan Elfström, docent, chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping. Erik Hollnagel, professor, PhD, Institutionen för datavetenskap (IDA), Linköpings universitet. Ann-Britt Rising Rangefelt, verksamhetsutvecklare, Centrum för verksamhetsutveckling (CQ), Landstinget i Östergötland. Synnöve Ödegård, Avdelningen för hälso- och sjukvårdens utveckling, Landstingsförbundet. Moderator: Olof Edhag, professor, Stockholm. 11.00 12.00 Valbara seminarier (valbara seminarier, se information enligt siffra nästa sida) 1 2 3 Läkemedel och säkerhetsrisker i svensk sjukvård Vårdrelaterade infektioner ett hot mot patientsäkerheten Hur kan vi uppnå en obruten vårdkedja? Kan IT förbättra säkerheten? 12.00 13.15 Lunch 13.15 14.15 Valbara seminarier (valbara seminarier, se information enligt siffra nästa sida) 1 2 3 4 6 8 Läkemedel och säkerhetsrisker i svensk sjukvård Vårdrelaterade infektioner ett hot mot patientsäkerheten Hur kan vi uppnå en obruten vårdkedja? Kan IT förbättra säkerheten? Avvikelsehantering som instrument för att öka säkerheten en modell från ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset Att ta hand om patientproblem tre modeller Förbättringsarbete och riskprevention på Akademiska sjukhuset 14.15 14.45 Kaffe 14.45 16.00 Alternativa strategier för patientsäkerhetsarbetet Med syfte att ge inspiration till fortsatt arbete för att öka patienternas säkerhet redovisas exempel från tre landsting på hur man initierat och arbetar med att utveckla patientsäkerhetsarbetet. Exempel och erfarenheter från såväl uppifrånstyrt som nedifrånstyrt förbättringsarbete kommer att belysas. Från Landstinget i Jönköpings län: Ingeborg Franzén, projektledare, Qulturum. Sture Löfgren, överläkare, MD, medicinsk chef, Laboratoriemedicin. Från Landstinget i Östergötland: Christer Liedgren, docent, chefläkare, Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Annica Lindqvist, verksamhetsutvecklare, Centrum för verksamhetsutveckling (CQ). Från Universitetssjukhuset i Lund: Ingemar Ihse, professor, chefläkare. Solveig Månsson, utvecklingssekreterare. Moderator: Dag Ström, chefläkare, Länssjukhuset i Halmstad. 4 5 7 Avvikelsehantering som instrument för att öka säkerheten en modell från ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset Systemfel största hotet mot patientsäkerheten en kraftsamling i Lund Det ska vara lätt att göra rätt angreppssätt för säker vård 16.00 16.15 Avslutning
Mer information Tid och plats Nationell konferens om patientsäkerhet äger rum den 10 11 september 2003 på Stockholm City Conference Centre, Folkets Hus, Barnhusgatan 12 14. Registrering kan ske från kl. 09.00 den 10/9 då även kaffe serveras. Konferensen startar kl. 10.00 och beräknas avslutas ca 16.30 den 11/9. Anmälan Anmälan är bindande och insändes snarast, dock senast den 15 augusti 2003. Anmälan kan göras on-line på www.patientsakerhet.nu Det går också bra att anmäla sig på bifogad anmälningsblankett som sänds eller faxas till: Stockholm Convention Bureau (StoCon) Patientsäkerhet Box 6911, 102 39 Stockholm Fax: 08-546 515 99 Konferensavgift 3.900:- exkl. moms. Lunch och kaffe ingår i avgiften samt mottagning/buffé onsdag den 10 september, som avslutning på dagens program. Behandling av personuppgifter Konferensdeltagarnas personuppgifter (som lämnas via anmälningsformuläret) kan behövas även efter konferensens genomförande för redovisning av vad som framkommit under konferensen. Det gäller bl.a. för statistiska ändamål och för utskick av information om framtida nya konferenser inom ämnesområdet. Om du inte vill att dina personuppgifter ska publiceras kan du meddela detta till StoCon i samband med anmälan eller senare. en kopia på anmälningsblanketten och Ta posta/faxa den senast den 15 augusti till: Stockholm Convention Bureau, StoCon Patientsäkerhet Box 6911, 102 39 Stockholm Fax: 08-546 515 99 Information om konferensen lämnas av: Hans-Erik Persson, tel 08-452 76 71, hans.erik.persson@lf.se Synnöve Ödegård, tel 08-452 76 87, synnove.odegard@lf.se Information om anmälan, betalning och hotellbokning: Stockholm Convention Bureau (StoCon) Box 6911, 102 39 Stockholm Tel: 08-546 515 00. Fax: 08-546 515 99 E-post: stocon@stocon.se Vägbeskrivning Det är enkelt att hitta till Stockholm City Conference Centre. Många busslinjer stannar i närheten av Folkets Hus och Norra Latin. Närmaste pendeltågsstation och tunnelbanehållplats är Centralstationen, några minuters promenad från anläggningen. Bil Följ skyltarna mot Stockholm C. Kör därefter mot Norra Bantorget. Parkera under Norra Latins skolgård, med infart från Olof Palmes gata. Observera att det kan svårt att hitta parkeringsplats efter klockan 8.00 på morgonen. Flygbussar Flygbussar går mellan Arlanda och Cityterminalen vid Stockholm C, vardagar var tionde minut och helgdagar 4 ggr i timmen. Enkel resa kostar 60 kronor. Tid: 40 minuter. Arlanda Express Flygtåget Arlanda Express går mellan Arlanda och Cityterminalen 4 ggr i timmen. Enkel resa kostar 120 kronor. Tid: 20 minuter. Taxi Stockholms stora taxibolag är Taxi Stockholm, Taxi Kurir och Taxi 020. Mellan Stockholm City och Arlanda kostar resan 300 500 kronor. Tid: 30 60 minuter beroende på trafiken. Be om ett fast pris innan resan börjar. Lokaltrafik Kontakta Stockholms Lokaltrafik, SL, 08-600 10 00, för information om resor inom Stockholms län. Fjärrtåg och långfärdsbussar Alla fjärrtåg, långfärdsbussar och lokaltåg stannar vid Centralstationen. Kontakta SJ, 020-75 75 75, för information om tider. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET
Valbara seminarier dag 2 kl. 11.00 12.00 samt kl. 13.15 14.15 Läkemedel och säkerhetsrisker 1 i svensk sjukvård Under seminariet redovisas praktiska exempel på förbättringsarbete där läkare, sjuksköterska och apotekare samarbetat för säkrare läkemedelshantering. Särskild uppmärksamhet kommer att ägnas förbättringar som berör speciellt riskfyllda läkemedel, samt hur det går att förebygga läkemedelsrelaterade problem vid byte av vårdform. Från Länssjukhuset i Ryhov, Jönköping: Cecilia Bengtsson, sjuksköterska, Intensivvårdsavdelningen. Anne Hiselius, apotekare. Anders Hugander, överläkare, Kirurgkliniken. Moderator: Thomas Ihre, ordförande, Svenska Läkaresällskapet. Vårdrelaterade infektioner 2 ett hot mot patientsäkerheten Trots de konsekvenser som vårdrelaterade infektioner (VRI) förorsakar för den enskilde patienten, hälso- och sjukvården och samhället diskuteras de relativt sällan som ett patientsäkerhetsproblem. Under seminariet redovisas problemets omfattning, de konsekvenser VRI medför, möjligheter till prevention och exempel på förbättringsarbete. Från Universitetssjukhuset i Linköping: Ewa Davidsson, hygiensjuksköterska. Barbro Isaksson, docent, hygienöverläkare. Från Akademiska sjukhuset i Uppsala: Ulrika Ransjö, docent, hygienöverläkare. Moderator: Anna Hambraeus, MD PhD, f d hygienöverläkare Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hur kan vi uppnå en obruten vårdkedja? Kan IT förbättra säkerheten? 3 Att skapa strukturer och säkra system för informationsöverföring är en viktig förutsättning för patienternas säkerhet, eftersom bristande tillgång till information kan leda till allvarliga konsekvenser för den enskilde patienten. Behovet av samordnade vårdinsatser mellan olika vårdgivare ökar dessutom när allt fler patienter vårdas utanför sjukhusen. Under seminariet redovisas olika initiativ och tillvägagångssätt för att uppnå en obruten vårdkedja. Olika IT-baserade lösningar som arbetsredskap bildar det genomgående temat: IT som möjlighet och risk. Eva Bergström, projektledare, TILLITprojektet, Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Anita Helgesson, verksamhetsutvecklare/ projektledare, Närmre-projektet, Vännäs kommun och Västerbottens läns landsting. Från projektet Obruten vårdkedja (OVK): Inger Andersson, medicinskt ansvarig sjuksköterska/systemansvarig, Karlskrona kommun. Lena Tvede, vårdutvecklare/systemansvarig, Blekingesjukhuset, Landstinget Blekinge. Moderator: Ann Hedberg-Balkå, Svenska Kommunförbundet och Mats Larson, VD, Carelink. Avvikelsehantering som 4 instrument för att öka säkerheten en modell från ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset Under seminariet presenteras klinikens arbetssätt med IT-baserat beslutsstöd, och en analysmetodik med inspiration från flygvapnet. Praktiska case redovisas från verksamheten, samt arbetssättets betydelse för patientsäkerheten vid kliniken. Viktiga framgångsfaktorer kommer att diskuteras, såsom öppen och tillåtande rapporterings- och diskussionskultur om avvikelser, enkelhet i rapportering, stringens i analys, återföring, samt en tvärprofessionell analysgrupp. Från ortopediska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm: Gunnar Németh, verksamhetschef. Eila Sterner, utvecklingssjuksköterska. Per Svedmark, ST-läkare. Moderator: Jan Linder, chef, Flygmedicinskt centrum, Stockholm. 5 Systemfel största hotet mot patientsäkerheten: kraftsamling i Lund Under seminariet redovisas erfarenheter från olika initiativ som tagits på Universitetssjukhuset i Lund för att öka patientsäkerheten. Bland annat presenteras deras policy för öppen medierapportering, strukturerat stöd till anmäld personal, erfarenheter från sjukhusets elektroniska avvikelsehantering, samt hur granskning av avlidnas journaler kan användas i säkerhetsarbetet. Enkelhet och öppenhet utan skuld är centrala nyckelord. Från Universitetssjukhuset i Lund: Jan Hedenbro, docent, verksamhetschef. Agneta Jacobsson, sekreterare. Cecilia Jerenäs, sjuksköterska. Göran Lingman, docent, verksamhetschef. Per Längby, journalist, mediestrateg. Moderator: Ingemar Ihse, professor i kirurgi, chefläkare, Universitetssjukhuset i Lund. 6 Att ta hand om patientproblem tre modeller Att på ett bra sätt hantera patientproblem/ kritik är av stor betydelse för att förbättra patientsäkerheten. Det handlar om bemötande av, konstruktiv dialog med, och åtgärder visavi den enskilde patienten, men också om återföring till, lärande och förebyggande åtgärder i verksamheten. Vid seminariet presenteras tre konkreta exempel på patientproblem/kritik och tre olika modeller för omhändertagande. Åsa Rundquist, förvaltningschef, Patientnämnden i Stockholm. Margaretha Strömberg, vårdadministrativ chef, Patientens direktkanal vid Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. Ulf Swanstein, primärvårdsdirektör, ledamot i Sveriges läkarförbunds centralstyrelse och ordförande i Sveriges läkarförbunds chefsförening. Moderator: Ulrika Nilsson, ST-läkare, ledamot av Sveriges läkarförbunds centralstyrelse och ordförande i Sveriges yngre läkares förening. Det ska vara lätt att göra rätt 7 angreppssätt för säker vård Sedan 2001 pågår inom Landstinget i Jönköping ett strategiskt utvecklingsarbete som övergripande syftar till att skapa en ickestraffande säkerhetskultur. Arbetet sker med handledning från USA, Institute for Health care Improvement, IHI Boston. Under seminariet redovisas exempel, erfarenheter och resultat från förbättringsprojekt, samt vilka metoder och verktyg som används. Ingeborg Franzén, projektledare, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. Inger Hansen, vårdutvecklare, Medicinkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö. Moderator: Carina Forsberg, chefläkare, Sjukhuset i Varberg. Förbättringsarbete och riskprevention på Akademiska sjukhuset 8 Det centrala i seminariet är sjukhusets förbättrings- och patientsäkerhetsarbete med fokus på system och inte individ. Erfarenheter presenteras från främst FRISK-projektet (förebyggande riskarbete) ett koncept och en metodik som präglats av kärnkraftsindustri och flyg. Andra inslag är bl a brister i vårdtillgänglighet som säkerhetsrisk, samt erfarenheter från IT-baserat system för avvikelsehantering (infört hösten 2002) på hela sjukhuset. Från Akademiska sjukhuset i Uppsala: Elisabeth Darj, överläkare, Kvinnokliniken. Håkan Jorulf, överläkare, Röntgen. Claes Mörlin, centrumchef, Medicincentrum. Från Business Risk Management: Per Holmgren, VD. Moderator: Anders Fagerlund, kvalitetschef, Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Anmälan till 10 11 september 2003 Nationell konferens om patientsäkerhet 341/ Efternamn Förnamn Befattning Företag/Organisation/Institution Företagsadress Postnummer Telefon arbete Postadress Fax arbete E-post ANMÄLAN Pris Antal Kod Konferensavgift exkl. moms 3.900:-* 1 (001) * 25% moms tillkommer på fakturan. Mottagning/buffé Ja tack (050) Nej tack (051) Speciella önskemål (avser de inkluderade måltiderna) Önskar vegetariskt alternativ (800) Övrigt: VALBARA SEMINARIER dag 2 välj ett mellan kl. 11.00 12.00 och ett mellan kl. 13.15 14.15. Mellan kl. 11.00 12.00 väljer jag nr: 1 2 3 4 5 7 Mellan kl. 13.15 14.15 väljer jag nr: 1 2 3 4 6 8 HOTELLBOKNING Ankomst: Avresa: Hotell Enkelrum Dubbelrum Nordic Hotel 1.490:- Wallin Hotel 1.325:-/1.635:- 1.575:-/1.835:- Hotell Lilla Rådmannen 1.295:- 1.490:- Betalning av hotellrum sker direkt till hotellet. Priset gäller per rum och natt, inkl. frukostbuffé och 12 % moms. Jag önskar dela rum med: Betalning sker mot faktura. Vänligen ange fakturaadress om den skiljer sig från ovanstående adress. Moms 25% tillkommer på konferensavgiften enligt ovan för deltagare bosatta i Sverige. StoCons momsreg.nr. 556127722801. Anmälan är bindande, vid avbokning t.o.m. 27 augusti debiteras en expeditionsavgift på 500 kr. Efter detta datum debiteras en avbokningsavgift motsvarande deltagaravgiften. Fakturamottagare (namn och adress) om annan än ovan: Jag har tagit del av konferensinformationen och anmäler mig till Patientsäkerhet. Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas enligt de allmänna anmälningsvillkoren. Datum Namnteckning