In Vitro Fertilisering IVF Jan Holte MD, PhD, Senior Consultant Carl von Linné Clinic Uppsala Science Park S-752 81 Uppsala Sweden www.linne.se Chairman of the Board, Centre for Reproductive Biology, a joint body between the Swedish University of Agricultural Sciences and Uppsala University www.slu.se/cru
IVF - första lyckade behandlingen England 1978 n Robert Edwards & Patrick Steptoe n Louise Brown n
Indikationer idag n All form av infertilitet n Förutsett att spermier finns n Kvinna med ålder och ovarialreserv OK n Och väsentligen normal anatomi
40 år med förbättringar n hmg/fsh-stimulation - fler ägg n Ultraljudsledd follikelpunktion n Gn-RH agonister och antagonister n Förbättrade labmetoder n Frysning av embryon (ägg) n Intra-cytoplasmatisk injektion (ICSI) n En-äggsåterföringar n Bättre metoder välja embryon n Agonisttrigger för undvika överstimulering
Hur gör man IVF?
Principer för IVF-stimulering n Multipel follikelmognad n Undvika för tidig LH-stegring när östrogennivåerna stiger n Hur? n Ge FSH/hMG till supranormala nivåer n Blockera LH-stegring med GnRHanalog eller GnRH-antagonist
Vad avgör chansen att lyckas? Embryo vs endometrium
Nationella resultat, USA 1999 Graviditetsfrekvens per behandling (%) 50 40 Donatorägg 30 20 10 Egna ägg 27 37 45 år
Embryokvalitén alltså n Data från biopsier på embryon med kromosombestämningar (PGS) talar också för detta, 70% graviditeter vid återföring av bara euploida embryon
Prediktorer för chans att lyckas vid IVF n Kvinnans ålder n Ovarialreserven antal ägg n Embryodelning och morfologi n Kvinnans längd (!) n Behandlingshistorik n Myom, endometrieförändringar, hydrosalpinx kan påverka n Spermiefaktorer sällan avgörande (ICSI)
Endometriet måste vara tillåtande, rätt i sekretionsfasen n Rätt synkronisering pinopoder tar emot embryot Dag +2 efter LH-topp Dag +8 efter LH-topp
Lutealfasen n Oftast adekvat utan hjälp vid naturlig cykel för återföring av fryst-tinat embryo n Dock ej efter stimulerad IVF n Stöttning med progesteron 2 v räcker oftast
Alltså: n Embryokvalitén helt avgörande i flertalet fall (80-90%) n Endometriet måste dock vara adekvat uppbyggt och i fas n Hos en mindre del av patienterna finns en avgörande endometriefaktor: tunt, adherenser, myom, större polyper
Hur bedöma embryokvalitet?
Embryobedömning dag 2-3 n Delningshastighet n Morfologiska markörer n Symmetrisk cellstorlek n Synliga cellkärnor n Fragmentering
Chans till graviditet i olika åldrar vid olika embryoscore Alla embryon återförda efter två dagars odling Predicted implantation rate for different embryo score 50 50 40 40 Implantation rate 30 20 30 20 Age <=31 Age 32-35 Age 36-37 Age 38-39 Age 40-41 Age >=42 10 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Embryo score Holte et al, Human Reproduction 2007
Alternativt: odla till blastocyst 5 (6) dagar
Nationell statistik Q-IVF
Metoder som kommer och går
Metoder som kommit för att stanna n Vitrifiering - redan visat bättre än s k slow freeze för långtidsodlade embryon och oocyter n Lägre syrgastension i inkubatorn n Blastocystodling ger bättre selektion n Trigger med GnRH-agonist undviker OHSS vid höga AMH/många AFC
..och går, dvs håller inte i vetenskapliga studier n Bättre embryoselektion genom att mäta metaboliter i deras medium n Salicyl, kortison, akupunktur m m n Assisted hatching n IVM - In vitro maturering n Förbehandling med androgener eller intralipid n Endometrial scratching
..och diskuteras n Odling med time-lapsefoto n Olika stimuleringsmodeller: hmg vs FSH och antagonist vs agonist n Duo-stim vid low response
Sammanfattning n n n n n n IVF/ICSI unikt framgångsrik metod Generellt god prognos om kvinnans ålder under 40 år och bra OR, antal spermier tycks sällan avgörande, äggfaktorn avgörande för embryokvaliten, uterina/endometriefaktorer kan kraftigt sänka chanserna, men ganska ovanligt Sveriges förmåga undvika flerbörd medför bra utfall för moder och barn Viktigt ta fram prognosmodeller för rådgivning och välja rätt embryo Förbättrad embryodiagnostik verkar kräva invasiv åtgärd, oklar potential för genetisk diagnostik fn, En ökande arsenal av adjuvant terapi dyker upp i medier och på kliniker var återhållsamma, följ evidens-baserad medicin