Anmälan enligt 28 förordning om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Att sanera och gräva i förorenad mark innebär en ökad risk för spridning av föroreningar och är därför en miljöfarlig verksamhet som ska anmälas till miljökontoret. Den här blanketten fyller du i och skickar till miljökontoret om du planerar att sanera eller gräva i ett förorenat eller misstänkt förorenat område. Miljökontoret kommer att granska uppgifterna och vid behov begära kompletteringar. Inom 6 veckor från det att anmälan är komplett får du ett skriftligt beslut och kan därefter påbörja arbetet. Om du har frågor är du välkommen att kontakta miljökontoret, telefon 060-19 11 90 eller e-post miljonamnden@sundsvall.se 1. Administrativa uppgifter Byggherre/verksamhetsutövare: Org. nr: Postadress (för beslut mm): Kontaktperson (namn, tfn, e-post) Du får betala en timavgift för handläggning av ditt ärende, vänligen fyll i faktureringsuppgifter. Fakturamottagare: Fakturaadress: Märkning av faktura: Org. nr: Mer om avgiften hittar du på; http://www.sundsvall.se/taxormiljokontoret Sida 1 av 5
2. Beskrivning av planerade gräv- eller saneringsarbeten Syftet med planerade åtgärder: Grävarbeten startar och avslutas Schaktens storlek (meter*meter): Planerat schaktdjup är meter under markytan. Gatuadress: Fastighetsbeteckning(ar): Fastighetsägare (namn, tfn): Anlitad entreprenör: Övrigt/kommentar: 3. Beskrivning av föroreningen I området finns: Misstanke om förorening Konstaterad förorening Föroreningen upptäcktes (datum): Miljökontoret upplystes (datum): Miljötekniska markundersökningar har genomförts JA NEJ Rapport avseende miljötekniska undersökningar bifogas. Sida 2 av 5
Föroreningen består eller misstänks bestå av; Trolig orsak till den kända eller misstänkta föroreningen: Beskriv var föroreningen hittades eller misstänks finnas, var den kommer eller misstänks komma ifrån samt utbredning och djup. 4. Områdesbeskrivning Nuvarande markanvändning: Villa/bostäder/dagis Industriområde Väg Handel/kontor Park/rekreation Naturmark Annat: Planerad markanvändning: Villa/bostäder/dagis Industriområde Vägområde Handel/kontor Park/rekreation Naturmark Annat: Hydrogeologiska förutsättningar: Markens lutning: Jordarter: Grundvattennivå (meter under markytan): Skyddsvärda objekt i området: Dricksvattenledningar Dricksvattenbrunn Sjö/Hav/Vattendrag Bostadshus Annat Bilagor: En skiss över området, skyddsobjekt, och föroreningen ska alltid skickas med tillsammans med denna blankett. Skicka gärna med eventuella fotografier. Sida 3 av 5
5. Förslag på skyddsåtgärder Det är viktigt att du inte sprider föroreningar under arbetet. Beskriv de skyddsåtgärder som du planerar och har beredskap för (exempelvis avstängning av väg, dammbekämpning, hantering av länsvatten, transporter och logistik mm. 6. Riktvärden och eventuella saneringsmål Följande riktvärden föreslås som saneringsmål: Känslig markanvändning (KM)* Mindre känslig markanvändning (MKM)* Platsspecifika riktvärden, se bifogad rapport Annat Kommentar/motivering: * Enligt Naturvårdsverkets rapport 5976 Riktvärden för förorenad mark 7. Förslag till behandling och deponering av Förorenad jord måste omhändertas på en anläggning som har tillstånd att ta emot de aktuella föroreningarna. Mängd jord beräknas ska skickas till anläggning/deponi: Anlitad behandlingsanläggning/deponi: Övrigt: 8. Förslag på återanvändning av massor inom arbetsområdet Jord som innehåller låga föroreningshalter(under gällande åtgärdsmål) kan ibland och efter överenskommelse med miljökontoret användas för återfyllnad inom arbetsområdet. Vi avser återanvända inom arbetsområdet NEJ JA (fyll i nedan) Mängd jord (ton eller m 3 ): De massor som vi vill återanvända kontrolleras så här: Analysprotokoll bifogas Analysprotokoll skickas in i efterhand Sida 4 av 5
9. Förslag på återanvändning av massor utanför arbetsområdet Möjligheten att återanvända överskottsmassor från ett förorenat område på en annan plats är begränsad och ska i regel anmälas till miljökontoret. Den som vill ta emot massorna ska kunna visa för dig att miljökontoret har godkänt återanvändningen. Ja, överskottsmassor kommer att lämna området. Handlingar som visar att användningen har godkänts av miljökontoret finns och bifogas. Nej, inga överskottsmassor ska lämna området. 10. Förslag på slutkontroll Schaktbotten och schaktväggar behöver kontrolleras/provtas för att säkerställa att föroreningen har avlägsnats eller för att visa var föroreningar lämnas kvar. Provtagningen ska utföras av sakkunnig personal. Ange hur kontrollen kommer att genomföras: Luktintryck Synintryck Fältmätning, metod Jordprov, antal Ytvattenprov, antal Grundvattenprov, antal Provtagare/kontrollant (namn, företag): Kommentar: 8. Underskrifter Verksamhetsutövarens underskrift Datum Namnförtydligande Telefon Ifylld blankett skickas till: Miljökontoret Sundsvalls kommun 851 85 Sundsvall Anmälan kommer att remitteras till länsstyrelsen. E-post: miljonamnden@sundsvall.se Vi hanterar dina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen (EU 2016/679). Du har rätt att kontakta oss om du vill ha ut information om de uppgifter vi har om dig, för att begära rättelse, överföring, begära att vi begränsar behandlingen, göra invändningar eller begära radering av dina uppgifter. Detta gör du enklast genom att kontakta oss via www.sundsvall.se/personuppgifter. Där hittar du även kontaktuppgifter till vårt Dataskyddsombud. Har du klagomål på vår behandling av dina personuppgifter kontaktar du tillsynsmyndigheten Datainspektionen telefon 08-657 61 00. Se även www.datainspektionen.se/kontakta-oss Sida 5 av 5