20 7 Omhändertagande av avlidna Gemensamt handlingsprogram för sjukhuset, primärvården och särskilda boendeformer i Hudiksvalls kommun. Allmänna och lokala riktlinjer Hälso- och sjukvården har enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, ansvar för att ta hand om avlidna samt de formaliteter som uppstår vid dödsfall. Landsting och kommun har ett gemensamt ansvar för att utarbeta lokala riktlinjer för ansvars- och arbetsfördelning för de olika åtgärder som behöver vidtas vid ett dödsfall. För samarbetet mellan olika instanser exempelvis socialtjänst, polis, rättsmedicin, skattemyndighet (folkbokföring) m fl krävs också utarbetade rutiner. All berörd personal måste informeras om gällande bestämmelser och rutiner. Dessa riktlinjer grundar sig på SOSFS 1996:28, 29 och 2005:10(M). Fastställande av dödsfall (konstatera dödsfall) Endast läkare får fastställa en människas död. En människas död ska fastställas med hjälp av indirekta och direkta kriterier. (De situationer som är aktuella för direkta kriterier rör berörs inte i dessa riktlinjer.) Denna uppgift får inte delegeras eller på annat sätt överlåtas. Indirekta kriterier Fastställande av en människas död med hjälp av indirekta kriterier ska göras genom en klinisk undersökning. Vid denna undersökning ska samtliga av följande indirekta kriterier vara uppfyllda: 1. ingen palpabel puls, 2. inga hörbara hjärtljud vid auskultation, 3. ingen spontanandning, och 4. ljusstela, oftast vida, pupiller. Resultatet av den kliniska undersökningen ska dokumenteras i patientjournalen. omh avlidna maj 2006.doc Gällande från och med 1/1 2000
21 En läkare får fastställa att döden har inträtt utan att personligen ha gjort den kliniska undersökningen, om 1. dödsfallet är förväntat på grund av sjukdom eller nedsatt hälsotillstånd med förmodad begränsad överlevnad, eller 2. kroppen uppvisar uppenbara dödstecken i form av förändringar som inte är förenliga med fortsatt liv. Förutsättningarna för att läkaren inte ska behöva göra undersökningen är att 1. en legitimerad sjuksköterska har gjort denna undersökning och meddelat läkaren resultatet, och 2. läkaren har tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter om den dödes tidigare medicinska tillstånd. Död på sjukhuset De flesta dödsfallen sker på sjukhusets vårdavdelningar. Tjänstgörande läkare fastställer därvid dödsfallet. Död på akutmottagningen En patient som införs till akutmottagningen och visar livstecken eller en patient där återupplivningsförsök har gjorts under ambulanstransport, skrivs in och behandlas som vanlig sjukhuspatient, även om patienten avlider på akutmottagningen. Ett specialfall är när en avliden införs till akutmottagningen i ambulans. Ett sådant fall skall alltid antecknas i särskild liggare på akutmottagningen. Tas den avlidne in på mottagningen ska vederbörande även skrivas in i patientliggaren. Under vardagar, dagtid, finns ingen familjeläkare tillgänglig på akutmottagningen. Jourhavande läkare fastställer dödsfallet på de patienter som är avlidna vid ankomst till sjukhuset enligt sjukhusets lokala regler. Patientansvarig läkare skriver dödsorsaksintyget, se även sid 4. Det är av stor vikt att flexibilitet finns inte minst för att ambulanspersonalen ska kunna hantera specialfall på ett värdigt sätt. Död i hemmet Läkare från primärvården kontaktas, familjeläkare, eller om denne ej är tillgänglig, den områdesansvarige läkaren, som ansvarar för att nedanstående beaktas. Läkaren har ansvar för att meddela polismyndighet om det föreligger oklarhet i samband med dödsfallet, t ex brottsmisstanke, oväntad oförklarlig död t ex plötslig oväntad spädbarnsdöd, olycksfall eller dylikt. Gällande från och med 1/1 2000 21
22 Vid missbrukares död, framskriden förruttnelse och andra oklarheter ska polis omgående kontaktas, tfn 0650-35 000 alt via SOS ALARM, tfn 112. Dödsbeviset överlämnas till polisen och en anteckning om detta görs i journalen. Vid tveksamheter, rådgör alltid med polisen. Polisanmälan kan även övervägas vid dödsfall på sjukhus om speciella omständigheter föreligger. En gyllene regel ska vara: En avliden person ska, oavsett var dödsfallet inträffar, behandlas och omhändertas på samma värdiga sätt. Läkaren har ansvaret för att den avlidnes identitet fastställs och att kroppen märks på ett säkert sätt, t ex med samma typ av patientband som används på sjukhuset i övrigt; ska dokumenteras. Vid oklarhet ska polisen meddelas och ansvaret att fastställa identiteten övergår då till dem. Läkaren har även ansvar för att anhöriga kontaktas; ska dokumenteras. Verksamhetschef inom hälso- och sjukvården är ansvarig för att det finns fastställda rutiner hur detta ska utföras. Läkaren bör, om så är möjligt, informera de efterlevande om dödsorsaken, muntligt eller skriftligt. Läkaren bör också, vid fastställande av dödsfall i hemmet försäkra sig om att den avlidnes egendom tas om hand. Ansvaret för detta har socialhjälpen. Läkaren har också ansvar för att kontrollera om den avlidne har ett explosivt implantat, t ex pacemaker, vilket ska noteras på dödsbeviset. Död i hemmet inskriven i avancerad hemsjukvård Vid avancerad hemsjukvård i sen palliativ fas gäller samma rutiner som vid Död på särskild boendeform : Trafikolycksfall Sådana olycksfall förs till akutmottagningen för fastställande av dödsfallet. Identiteten är ofta osäker. Antecknas alltid i särskild liggare på akutmottagningen. Polisen tar hand om den fortsatta utredningen. Övriga olycksfall Ofta krävs läkare på plats. Polisfall. Gällande från och med 1/1 2000 22
23 Död utanför bostad Här gäller regeln, att polisen alltid ska kopplas in. Att transportera döda kroppar till akutmottagningen för fastställande av dödsfall, utan tillstånd från polis eller läkare, är inte tillåtet. Här finns också problem med identiteten som måste fastställas av polisen. Död på särskild boendeform När en person avlider i sådan boendeform eller bostad som avses i 20 andra stycket och 21 tredje stycket Socialtjänstlagen ska en läkare alltid kontaktas för att fastställa dödsfallet och utfärda behövliga intyg. Vid oväntade dödsfall får tjänstgörande sjuksköterska inte uppskjuta rapport av dödsfall till påföljande dag utan det skall snarast ske till jourhavande familjeläkare. Överlåtelse till sjuksköterska att göra den kliniska undersökningen av den döda kroppen ska göras i samförstånd mellan ansvarig läkare och legitimerad sjuksköterska. Den avlidne ska omhändertas av kommunens personal på ett värdigt sätt. De anhöriga ska visas respekt och omtanke och olika trosriktningar ska huvudsakligen få sina önskemål i samband med dödsfallet tillgodosedda (se bilagor). Dokumentation Dokumentation av omständigheterna kring dödsfallet innefattas av: Tid (datum och klockslag) för dödsfallet Uppgift om vem som faställde att döden har inträtt/gjort den kliniska undersökningen av kroppen samt resultatet av de indirekta kriterierna Kort beskrivning av händelseförloppet (t ex insomnat lugnt) Uppgift om namn och telefonnummer på anhöriga som blivit kontaktade vid dödsfallet Uppgift om patienten har explosivt implantat, t ex pacemaker. I så fall ska denna avlägsnas före kremering (SOSFS 1996:29, kap 7) Uppgift om vilken läkare som ska utfärda dödsbeviset Identifiering och märkning av den döde har skett Gällande från och med 1/1 2000 23
24 Dödsbevis Den läkare som fastställer dödsfallet skriver dödsbeviset vilket är obligatoriskt, samt ansvarar för att ansvarig läkare, PAL, behandlande eller familjeläkare, skriver dödsorsaksintyget. Sådan kontakt, läkare emellan, bör omgående tas per telefon. Se även författningshandboken, SOSFS 1996:29, 15 och 16 begravningsförordningen. Dödsorsaksintyget Ifylls av ansvarig läkare, PAL, eller behandlande familjeläkare, på grundval av kända sjukdomar hos den avlidne. Problem uppstår när det är svårt att få reda på vem som är ansvarig läkare. Om personen är helt okänd i sjukvården är det den områdesansvarige familjeläkaren som ansvarar för att dödsorsaksintyget utfärdas. Familjeläkaren utfärdar själv dödsorsaksintyget eller förvissar sig om att en annan läkare åtar sig att göra det. Den läkare som skall utfärda intyget skall, om det behövs, vidta åtgärder för obduktion. Vid vissa dödsfall kan dödsbeviset ha överlämnats till polisen för bedömning. Polisen kan i sin tur besluta att någon rättsmedicinsk obduktion ej skall utföras. Detta beslut ska snarast medelas till den ansvarige läkaren som ansvarar för att dödsorsaksintyget utfärdas. Om obduktion är begärd, kan intyget ej utfärdas förrän remissvaret erhållits. Dödsorsaksintyget ska sändas till Statistiska Centralbyrån inom 3 veckor. Obduktion Det är ansvarig läkare, PAL, eller behandlande familjeläkare, som beslutar om obduktion. Obduktion behöver ej nödvändigtvis beslutas av den läkare som utfärdar dödsbeviset. Klart rättsmedicinska fall handläggs direkt av polisen. Vid beslut om obduktion och anhöriga informerats och lämnat sitt medgivande gäller följande: Kontakta patologavdelningen vid Gävle/Sandvikens sjukhus, tfn 026-15 48 84 eller 15 48 61, och översänd remiss. OBS! Ev smittorisk ska meddelas. Informera vaktmästaren vid Hudiksvalls sjukhus, tfn 0650-92 571 eller 92 569, för Ljusdals sjukhus tfn 0651-17 126 eller 17 118. Svar om patologfynd erhålls efter utförd obduktion. Gällande från och med 1/1 2000 24
25 Kroppsundersökning Läkaren ska alltid beakta samtliga förhållanden vid dödsfallet såsom resultatet av kroppsundersökningen, förhållanden och fynd på platsen, uppgifter från anhöriga eller andra om t ex sjukdomsbild, tidigare sjukdomar och andra tecken som föregått dödsfallet. För att få en fullständig bild bör/ska en undersökning av kroppen göras, får underlåtas om den avlidne vårdades eller nyligen vårdats för den sjukdom som ledde till döden. Denna undersökning avgör huruvida dödsfallet skall anmälas till polisen eller ej. Kroppen läge ska särskilt beaktas. Vidare ska hela hudytan, ögon, öron- och näsöppningar samt munhåla undersökas. Omhändertagande vid särskilda boendeformer Första åtgärd när en person har avlidit Notera och uppskatta tidpunkten för dödsfallet, anteckna detta. Kontakta sjuksköterska, se tfn nr på lista för Handläggning av sjukdomsfall. Om dödsfallet är oväntat: Rör inget i rummet, inte heller den döde, Om dödsfallet är väntat: Slut ögonlocken, eventuellt med hjälp av våta kompresser. Lägg den avlidne plant på rygg. Låt gärna en liten kudde ligga kvar under huvudet. Räta ut armar, fingrar och ben. Underrätta anhöriga (rådgör alltid med tjänstgörande sjuksköterska om vem som skall informera anhöriga om att pensionären har avlidit). Glöm inte att ta hand om och stödja anhöriga om de är närvarande. Låt dem få känna att det är tillåtet att gråta eller på annat sätt uttrycka sin sorg och sina känslor inför det som har hänt. Arbeta lugnt och stilla. Visa respekt och låt den döde få behålla sin integritet. Fråga anhöriga om de eller den avlidne har några särskilda önskemål beträffande omhändertagandet och försök tillmötesgå dem. Fråga också om de anhöriga vill delta i omhändertagandet. Kom ihåg att andra religioner har andra seder kring döden och ta hänsyn till detta. (Se bilaga 1-10) Gällande från och med 1/1 2000 25
26 Om dödsfallet nyligen inträffat, vänta då en liten stund med iordningställande av den döde. Iordningställande av den döde Erbjud anhöriga att vara med vid omhändertagandet av den döde. Två personer hjälps åt, varav en bör ha kunskap och tidigare erfarenhet. Använd skyddsrock, förkläde eller liknande samt handskar. Infusioner, katetrar, sonder och syrgas avlägsnas om inte annat ordinerats eller kan ha uppenbar betydelse för fastställande av dödsorsak. Ev byte av förband. Tag av ringar och smycken. Notera alltid vilka föremål som fanns, vart de förvaras eller vem som tagit hand om dem. Följ lokala anvisningar om utlämnande av värdesaker. Kroppen tvättas vid behov. Försök stänga munnen och sätt in tandprotesen om den passar. Om så inte är fallet informera anhöriga om detta. Tandproteser som inte passar läggs i en kopp eller plastpåse som skickas med den avlidne. Raka bort skäggstubb och kamma håret på det sätt som den avlidne haft det tidigare. Se till att inte hakan faller ned. Det underlättar om huvudet ligger högre än bålen. Du kan också lägga ett stöd under hakan eller binda upp dem med elastisk binda. Proteser, t ex ögonproteser eller arm- och benproteser, sätts på plats. Klä den avlidne med t ex egen fin skjorta eller linne, samt rena underkläder. Fråga anhöriga om önskemål. Bädda sängen med rena lakan och lägg ett rent underlägg eller hygienblöja under den avlidnes stjärt. Kontrollera att den avlidne ligger i en fridfull kroppsställning Snygga till i rummet. Fråga anhöriga om de vill ta ett sista avsked. Låt avskedet ta den tid som behövs enligt anhörigas önskan. Tänd eventuellt ett levande ljus i samband med att anhöriga besöker dödsbädden för att markera en lugn och stämningsfull stund. OBS! Om patienten har fått syrgas (O2) medför öppen låga brand och explosionsrisk. Identifiering skall ske med ID-band om höger handled och vänster fotled. Obligatoriska uppgifter på detta band är: -namn och personnummer -datum och klockslag för dödsfallet om den avlidne har haft en smittsam sjukdom skall namnkorten märkas med Smittfarligt eller Blodsmitta. Informera den berörda personalen om eventuella smittrisker och lämpliga åtgärder. Gällande från och med 1/1 2000 26
27 Personalen bör vara uppmärksam gentemot varandras känslor och ge stöd till de som är i behov av det. Att efter dödsfallet tillsammans samtala om det inträffade och att utvärdera vården kan ha stor betydelse för egen bearbetning av ångest och sorg. Personliga tillhörigheter Ta vara på den avlidnes tillhörigheter, helst tillsammans med de närstående. Lägg tillhörigheterna i en papplåda eller i en vanlig plastpåse, inte i en soppåse eller sopsäck. Den avlidnes värdesaker kvitteras ut av anhörig. Kvittensen läggs i den avlidnes journal. Vårdrummet Ta hand om använt material, sängutrustning m m och städa rummet enligt lokala anvisningar. Källa: Hälso- och sjukvård i kommunerna (Bengt Sjölenius) Pär Kide, leg sjuksköterska, författare SOSF 1996:29 Föreskrifter och allmänna råd Transport av avliden Transporter - allmänt För avlidna inom landstingets vårdinrättningar har landstinget ansvar för att kroppen förs till bårutrymmet vid Hudiksvalls sjukhus. För avlidna i kommunala inrättningar har kommunen ansvaret och kan själv välja vem som ska sköta transporten till bårhus, i dessa fall gäller bårrutrymmet vid Hudiksvalls sjukhus eller i vissa fall kyrkornas bårhus. För avlidna i hemmet, ej särskilt boende, har primärvården transport- och kostnadsansvar. Läkaren, som fastställt dödsfallet, har tillsyn över att transport ordnas till i första hand bårutrymmet, Hudiksvalls sjukhus. Vissa av kyrkornas bårhus kan också ifrågakomma där detta är möjligt. Detta sker efter kontakt med någon av de begravningsbyråer som finns i kommunen och i samråd med anhöriga. Transporter - ambulans Ambulanstransport får bara förekomma när det bedöms att återupplivningsförsök bör göras på akutmottagningen, samt vid trafikolycksfall och andra typer av olyckor, efter kontakt med polis eller läkare. Gällande från och med 1/1 2000 27
28 Döda i hemmet får inte transporteras till akutmottagning eller hälsocentral för fastställande av dödsfall utan föregående kontakt med ansvarig läkare. Lokala föreskrifter för ambulanstransporter av avlidna kommer att utarbetas. Transporter - bårbil Vid dödsfall i hemmet får transport arrangeras av begravningsentreprenör efter det att dödsfallet fastställt. Vilken entreprenör som ska anlitas avgör i första hand de anhöriga. Under jourtid sker hänvisning till jourhavande begravningsbyrå enligt ett joursystem som gäller dessa transporter. Vid påträffad avliden person utomhus, får transport ej ske förrän polis eller läkare lämnat medgivande. Det är helt oacceptabelt att avlidna transporteras i bårbil till hälsocentral eller till akutmottagning för fastställande av dödsfall. Detta får inte förekomma. Transport - särskilt boende Kontakta begravningsentreprenören, enligt lokal upphandling, för transport av stoftet till bårutrymmet. Det är av största vikt att informera de anhöriga att ovanstående upphandling endast gäller för transporten. Därefter är det de anhöriga som själva avgör vilken begravningsbyrå som skall utföra bisättning och begravningscermonin. Transport bör helst ske vardagar kl 08.00-17.00. Om dödsfallet inträffar nattetid eller på en helg och de praktiska omständigheterna tillåter, skall sjuksköterskan tillsammans med de anhöriga bedöma om man kan avvakta med transport till bårutrymmet. Gällande från och med 1/1 2000 28
29 Checklista för klinisk undersökning av avliden. En läkare får fastställa att döden har inträtt utan att personligen ha gjort den kliniska undersökningen, om 1.dödsfallet är förväntat på grund av sjukdom eller nedsatt hälsotillstånd med förmodad begränsad överlevnad, eller 2. kroppen uppvisar uppenbara dödstecken i form av förändringar som inte är förenliga med fortsatt liv. Förutsättningen för att läkaren inte ska behöva göra undersökningen är att 1. en legitimerad sjuksköterska har gjort denna undersökning och meddelat läkaren resultatet, och 2. läkaren har tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter om den dödes tidigare medicinska tillstånd. (SOSFS 2005::10, Kriterier för bestämmande av människas död) Överlåtelsen att undersöka den döda kroppen ska göras i samförstånd mellan ansvarig läkare och sjuksköterska. Vid den kliniska undersökningen ska samtliga dessa fyra indirekta kriterier vara uppfyllda: 1. ingen palpabel puls, (konstatera pulslöshet på handled samt halspulsåder) 2. inga hörbara hjärtljud vid auskultation, (lyssna på hjärtat minst 30 sek) 3. ingen spontanandning, och 4. ljusstela, oftast vida, pupiller. Kontrollera även den dödes identitet samt märkning av den döde. Märk höger arm och vänster ben. Dokumentera i patientjournal/omvårdnadsjournal. För att undvika misstanke från närstående om stöld, tänk på att aldrig gå ensam in i lägenheten. Påminn även omvårdnadspersonalen om detta. Gällande från och med 1/1 2000 29