PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Sertralin Sandoz 50 mg filmdragerad tablett Sertralin Sandoz 100 mg filmdragerad tablett 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En filmdragerad tablett innehåller 50 mg eller 100 mg sertralin (som sertralinhydroklorid). Beträffande hjälpämnen se avsnitt 6.1. 3 LÄKEMEDELSFORM Filmdragerad tablett Vit till benvit kapselformad filmdragerad tablett, konvex på ena sidan och med en skåra på den andra sidan. 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Behandling av egentlig depression. Behandling av tvångssyndrom (OCD). Behandling av paniksyndrom med eller utan agorafobi. Behandling av tvångssyndrom (OCD) hos barn och ungdomar (13-17 år) (se avsnitt 4.2). 4.2 Dosering och administreringssätt Vuxna Egentlig depression Vanlig dos är 50 mg sertralin dagligen. Om nödvändigt kan dosen ökas till 100 mg sertralin dagligen. Kliniskt svar kan förväntas inom 2-4 veckor. Paniksyndrom Initialt 25 mg dagligen som engångsdos. Efter en vecka höjs dosen till 50 mg dagligen. Med denna dosering minskas de tidiga behandlingsrelaterade biverkningar som är typiska för paniksyndrom. Vid eventuellt otillräckligt svar ökas dosen i steg om 50 mg till maximalt 200 mg dagligen. Dosökningen bör göras under en period på flera veckor. Behandling av tvångssyndrom hos vuxna Initialt 50 mg dagligen som engångsdos. Behandling i 4 veckor är oftast nödvändig för att kunna bedöma effekten, ibland längre. Vid eventuellt otillräckligt svar ökas dosen med 50 mg varannan vecka. Maximal dos är 200 mg dagligen.
Om dosökning krävs, ökas dosen i steg om 50 mg med minst en veckas intervall. Ändring av dosen bör inte göras oftare än en gång per vecka, eftersom eliminerings-halveringstiden för sertralin är mer än 24 timmar. Vid långtidsbehandling bör lägsta möjliga effektiva dos eftersträvas. Behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar (13-17 år) Initialt 50 mg dagligen som engångsdos. Maximal dos för barn under 18 år är 150 mg dagligen. Emellertid bör lägre doser övervägas för barn med låg kroppsvikt (särskilt barn 6-12 år) för att undvika förhöjda plasmanivåer. Initiering av behandling och uppföljning ska utföras av en specialist i barn- eller ungdomsspsykiatri. Administrering och behandlingstid Sertralin bör tas en gång per dag (morgon eller kväll) med tillräcklig mängd vätska. Tabletterna kan tas med eller utan föda. Den antidepressiva effekten kan uppträda inom 7 dagar, men den maximala effekten nås vanligen efter 2-4 veckors behandling. Patienten bör informeras om detta. Behandlingstiden beror på sjukdomens art och svårighetsgrad. Efter lindring av depressionssymtomen kan långtidsbehandling för kontroll av förbättringen vara nödvändig (minst 6 månader). Vid utsättande bör dosen minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom (se avsnitt 4.8). Barn och ungdomar (under 18 år): Sertralin bör inte användas till barn och ungdomar under 18 år förutom till ungdomar (13-17 år) med tvångssyndrom (se avsnitt 4.4). Äldre Eftersom elimineringshalveringstiden hos äldre kan vara förlängd, bör lägsta möjliga dos eftersträvas. Patienter med nedsatt leverfunktion Sertralin skall användas med försiktighet till patienter med nedsatt leverfunktion. Trots att det är oklart om dosjustering är nödvändig, bör lägre doser eller längre doseringsintervall användas till patienter med nedsatt leverfunktion. Sertralin bör inte användas till patienter med svårt nedsatt leverfunktion eftersom kliniska data saknas. Patienter med nedsatt njurfunktion Ingen dosjustering behövs hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.4). Patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion bör övervakas noga vid långtidsbehandling. Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling Hastigt avbrytande av behandling bör undvikas. Då behandling med Sertralin Sandoz skall upphöra bör dosen minskas gradvis över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningssymtom (se 4.4 Varningar och försiktghetsmått och 4.8 Biverkningar). Om oacceptabla symtom uppstår efter en dosminskning eller i samband med behandlingens
avslutande kan en återgång till den tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan dosen åter minskas, i en mer gradvis takt. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot sertralin eller mot något hjälpämne. Samtidig behandling med MAO-hämmare inklusive selegilin, moklobemid och linezolid (se avsnitt 4.5). Samtidig behandling med pimozid (se avsnitt 4.5). Patienter med instabil epilepsi eller kramper ska inte behandlas med sertralin. Levercirros (se även avsnitt 4.2 och 5.2). 4.4 Varningar och försiktighetsmått Serotonergt syndrom Allvarliga reaktioner, ibland fatala, har rapporterats vid samtidig behandling med sertralin och MAO-hämmare. Sertralin bör därför inte användas samtidigt med MAO-hämmare, inklusive den selektiva MAO-hämmaren selegilin och den reversibla MAO-hämmaren moklobemid. Eftersom antibiotikumet linezolid även är en icke-selektiv reversibel MAO-hämmare, bör samtidig behandling med sertralin undvikas. Andra serotonerga substanser såsom tryptofan, fenfluramin, eller serotoninagonister bör inte användas samtidigt med sertralin på grund av risken för allvarliga biverkningar. 14 dagar bör förflyta innan patienter som tidigare behandlats med MAO-hämmare överförs till sertralin. Omvänt bör 14 dagar förflyta innan patienter som tidigare behandlats med sertralin överförs till MAO-hämmare (se avsnitt 4.3 och 4.5). Byte från en selektiv serotoninåterupptagshämmare eller annat antidepressivt läkemedel bör genomföras med försiktighet för att undvika möjlig farmakodynamisk interaktion (se avsnitt 4.5). Noggrann klinisk monitorering krävs då sertralinbehandling påbörjas efter utsättande av ett antidepressivt läkemedel med lång halveringstid, t.ex. fluoxetin. Det saknas adekvata data angående erforderligt behandlingsfritt intervall vid byte från ett antidepressivt läkemedel till ett annat. Beträffande övriga serotonerga interaktioner, t.ex. dextrometorfan, petidin, tramadol och andra SSRI, se avsnitt 4.5. Suicid/Suicidtankar eller klinisk försämring Depression är associerat med en ökad risk för suicidtankar, självskador och suicid. Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring inträtt. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder senare, bör patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att suicidrisken kan åka under de tidiga förbättringsfaserna. Andra psykiska tillstånd för vilka Sertralin Sandoz förskrivs kan också vara associerade med ökad risk för suicidalt beteende. Dessa tillstånd kan dessutom vara komorbida med egentlig depression. De försiktighetsmått som iakttas vid behandling av patienter med egentlig depression bör därför också iakttas vid behandling av patienter med andra psykiatriska sjukdomar. Det är känt att patienter som tidigare uppvisat suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar innan behandlingen påbörjas har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök
och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebokontrollerade kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år. Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel, och speciellt sådana som har en hög risk för suicidalt beteende, skall följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid dosförändringar. Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar eller andra beteendeförändringar och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer. Aktivering av mani/hypomani: Hos cirka 0,4% av patienterna som behandlats med sertralin i kliniska studier har mani eller hypomani rapporterats. Sertralin bör därför användas med försiktighet hos patienter med mani/hypomani i anamnesen. Noggrann uppföljning krävs. Sertralinbehandlingen bör avbrytas om patienten förskjuts mot den maniska fasen. Schizofreni: Hos schizofrena patienter kan de psykotiska symtomen förvärras. Washout-period för SSRI: Vid byte från ett SSRI till ett annat, bör längden på det läkemedelsfria intervallet avgöras med hänsyn till föregående preparats eliminationshalveringstid. Blödningar: Liksom för andra SSRI har hud- och slemhinneblödningar, såsom ekkymos och purpura, rapporterats. SSRI bör därför användas med försiktighet till patienter som har ökad blödningsbenägenhet eller som samtidigt behandlas med antikoagulantia, läkemedel som kan påverka blodplättsfunktionen (t.ex. atypiska antipsykotika och fentiaziner, de flesta tricykliska antidepressiva, acetylsalicylsyra och icke-steroida-antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)) (se avsnitt 4.5). Elektrokonvulsiv terapi: Eftersom erfarenhet av samtidig behandling med SSRI och elektrokonvulsiv terapi är begränsad, bör försiktighet iakttas. Diabetes: Hos patienter med diabetes kan behandling med SSRI påverka blodglukoskontrollen. Blodglukosnivåerna bör därför kontrolleras regelbundet. Insulindosen och/eller dosen av orala antidiabetika kan behöva justeras. Hjärtsjukdom: Säkerheten av sertralin hos patienter som nyligen insjuknat i hjärtinfarkt eller instabil hjärtsjukdom har inte studerats. Patienter med dessa diagnoser deltog ej i de kliniska studierna. Elektrokardiogrammen hos patienter som fått sertralin i dubbelblinda kliniska studier indikerar att sertralin inte kan associeras med signifikant EKG-påverkan. Äldre:
Biverkningsmönstret och incidenserna var desamma hos äldre som hos yngre patienter. Äldre patienter kan dock ofta vara känsligare för biverkningar av antidepressiva läkemedel. Användning hos barn och ungdomar under 18 år Sertralin Sandoz skall inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år förutom till ungdomar (13-17 år) med tvångssyndrom. I kliniska studier förekom självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo. Om man på grundval av kliniska behov ändå beslutar att behandla en patient under 18 år, skall patienten noggrant övervakas med avseende på eventuella självmordssymtom. Dessutom saknas uppgifter om säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar beträffande tillväxt och mognad samt kognitiv och beteendemässig utveckling. Kramper: Erfarenheterna av sertralinbehandling hos patienter med epilepsi är begränsade. Behandling av patienter med instabil epilepsi bör undvikas. Patienter med stabil epilepsi bör följas noggrant, och behandlingen bör utsättas om kramper uppstår. Laktosintolerans: Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel; galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. Akatisi/psykomotorisk rastlöshet Behandling med SSRI/SNRI har associerats med utveckling av akatisi som karaktäriseras av en känsla av rastlöshet och psykomotorisk ständig oro, såsom oförmåga att ens sitta eller stå still. Det uppträder företrädelsevis inom de första behandlingsveckorna. Hos patienetr som utvecklar dessa symtom kan dosökning vara skadlig. Utsättningssymtom vid avbrytande av SSRI- behandling Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling är vanligt förekommande, särskilt om det har skett abrupt (se avsnitt 4.8 Biverkningar). Risken för utsättningssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingens duration och dosering samt hastigheten med vilken dosen reduceras. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier och känsla av elektriska stötar), sömnstörningar (inklusive intensiva drömmar), agitation eller oro, illamående och/eller kräkningar, tremor, konfusion, svettningar, huvudvärk, diarré, palpitationer, känslomässig instabilitet, irritabilitet samt synstörningar har rapporterats. Vanligtvis är dessa symtom milda till moderata men kan hos vissa patienter vara svåra. De uppträder vanligtvis under de första dagarna efter avbrytande av behandling, men sådana symtom har i mycket sällsynta fall även rapporterats hos patienter som av misstag missat en dos. I allmänhet är dessa symtom övergående och upphör vanligtvis inom 2 veckor, även om de hos vissa individer kan vara långvariga (2-3 månader eller mer). Det är därför tillrådigt att Sertralin Sandoz trappas ut gradvis under en period av flera veckor eller månader när behandlingen avslutas, beroende på patientens behov (se Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med Sertralin Sandoz, avsnitt 4.2 Dosering och administreringssätt).
4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Kontraindikationer MAO-hämmare: Sertralin skall inte användas samtidigt med MAO-hämmare, inklusive den selektiva MAOhämmaren selegilin, den reversibla MAO-hämmaren moklobemid och den icke-selektiva reversibla MAO-hämmaren linezolid. Allvarliga reaktioner, ibland fatala, har rapporterats vid kombinationsbehandling med sertralin och MAO-hämmare. I några av fallen var symtomen lika dem som observerats vid s.k. serotonergt syndrom. Minst 14 dagar bör förflyta innan patienter som tidigare behandlats med MAO-hämmare överförs till sertralin. Omvänt bör minst 14 dagar förflyta innan patienter som tidigare behandlats med sertralin överförs till MAO-hämmare (se även avsnitt 4.3 och 4.4). De karaktäristiska symtomen på en läkemedelsinteraktion mellan SSRI och MAO-hämmare inkluderar: hypertermi, rigiditet, myoklonus, autonom instabilitet med risk för snabba förändringar av vitala funktioner, förändring av mental status såsom konfusion, irritabilitet och extrem agitation och i sällsynta fall delirium och koma. Pimozid: Ökade pimozidnivåer i plasma har observerats i kliniska studier efter samtidig administrering av sertralin och låg enkeldos av pimozid (2 mg). De ökade nivåerna har inte associerats med EKG-förändringar. Mekanismen bakom interaktionen är okänd. Samtidig användning av sertralin och pimozid är kontraindicerat eftersom detta resulterar i förhöjda nivåer av pimozid i plasma, vilket kan öka risken för arytmier och förlängning av QT-intervallet (se avsnitt 4.3). Samtidig behandling som bör undvikas: Serotonerga substanser: Eftersom adekvata data saknas, bör serotonerga substanser såsom tryptofan, fenfluramin, dextrometorfan, petidin, tramadol och serotoninagoniser inte ges samtidigt med sertralin (se avsnitt 4.4). Johannesört Samtidig användning av johannesört (Hypericum perforatum) hos patienter som behandlas med SSRI bör undvikas på grund av risken för potentiering av de serotonerga effekterna. Försiktighet: Övriga läkemedel: Plasmaproteinbundna läkemedel: Då sertralin i hög grad är proteinbundet, är interaktioner möjliga med andra läkemedel som också i hög grad är proteinbundna. I tre olika interaktionsstudier med diazepam, tolbutamid och warfarin hade sertralin dock ingen signifikant effekt på proteinbindningen av dessa läkemedel. Övriga interaktioner som observerats i studier: Samtidig administrering av sertralin och diazepam eller tolbutamid resulterade i en liten men signifikant ändring av farmakokinetiska parametrar. Cimetidin minskade elimineringen av sertralin då det administrerades samtidigt. Den kliniska betydelsen är oklar.
Sertralin påverkade inte effekten av atenolol. Ingen interaktion med glibenklamid eller digoxin har observerats. Effekten av karbamazepin, haloperidol, fenytoin eller alkohol har inte potentierats vid samtidig administrering av sertralin. Dock bör samtidig användning av alkohol undvikas. Litium: I en placebokontrollerad studie med friska frivilliga som behandlades med sertralin och litium sågs ingen signifikant ändring av farmakokinetiken för litium. Däremot sågs en ökad incidens av tremor jämfört med patienter som fick placebo, vilket indikerar möjlig farmakodynamisk interaktion. Vid kombinationsbehandling med sertralin och läkemedel som, i likhet med litium, kan påverka serotonerga mekanismer, ska patienten noggrant monitoreras. Sumatriptan: Enstaka rapporter har beskrivit kraftlöshet, hyperreflexi, okoordinerat rörelsemönster, förvirring, ångest och agitation vid samtidig behandling med sertralin och sumatriptan. Om samtidig behandling med sertralin och sumatriptan är kliniskt befogad rekommenderas en noggrann uppföljning av patienten. CNS-läkemedel och alkohol: Samtidig behandling med sertralin 200 mg dagligen förstärkte inte effekten av alkohol, karbamazepin, haloperidol eller fenytoin på psykomotoriska eller kognitiva funktioner hos friska frivilliga. Trots detta rekommenderas inte intag av alkohol i samband med sertralinbehandling. Hypoglykemiska läkemedel: Sertralin kan påverka den glykemiska kontrollen. Blodglukosvärdena bör därför noga kontrolleras, då sertralinbehandling påbörjas hos diabetespatienter. Se avsnitt 4.4. Orala antikoagulantia, salicylsyraderivat och NSAID: Samtidig behandling med sertralin och warfarin resulterade i en liten men signifikant ökning av protrombintiden. Protrombintiden ska därför kontrolleras noggrant vid in- och utsättning av sertralin (se Plasmaproteinbundna läkemedel och Cytokrom P450 interaktioner /2C9 ). Det finns en möjlig ökad risk för blödningar då SSRI ges samtidigt med orala antikoagulantia, salicylsyraderivat, NSAID, atypiska antipsykotika, fentiaziner och de flesta tricykliska antidepressiva (se avsnitt 4.4). Diuretika: Samtidig användning av diuretika och sertralin kan predisponera äldre patienter för hyponatremi och SIADH. Läkemedel som metaboliseras via cytokrom P450-systemet - CYP 2D6: Långtidsbehandling med sertralin 50 mg dagligen i en interaktionsstudie gav en liten ökning (i genomsnitt 23-37%) av plasmanivåerna av desipramin. Desipramin är en markör för aktiviteten hos cytokrom P450-isoenzym CYP 2D6. - CYP 3A3/4: Interaktionsstudier gjorda in vivo har visat att långtidsbehandling med sertralin 200 mg dagligen inte hämmar CYP 3A3/4-medierad 6-β-hydroxylering av endogent kortisol eller metabolism av karbamazepin eller terfenadin. Dessutom
visades att långtidsbehandling med sertralin 50 mg dagligen inte hämmade CYP 3A3/4-medierad metabolism av alprazolam. Resultaten från dessa studier tyder på att sertralin inte är en kliniskt relevant hämmare av CYP 3A3/4. - CYP 2C9: Inga kliniskt signifikanta effekter av långtidsbehandling med sertralin 200 mg dagligen observerades på plasmakoncentrationerna av tolbumid, fenytoin och warfarin. Detta indikerar att sertralin inte är en kliniskt signifikant hämmare av CYP 2C9. - CYP 2C19: Inga kliniskt signifikanta effekter av långtidsbehandling med sertralin 200 mg dagligen observerades avseende koncentrationerna av diazepam i plasma. Detta indikerar att sertralin inte är en kliniskt signifikant hämmare av CYP 2C19. - CYP 1A2: Studier in vitro visar att sertralin utövar liten eller ingen hämning av CYP 1A2. Fenytoin: Trots att ingen kliniskt signifikant hämning av fenytoins metabolism observerades i en placebokontrollerad studie hos friska frivilliga, rekommenderas monitorering av fenytoinkoncentrationerna i plasma och adekvat justering av fenytoindosen, när sertralinbehandling påbörjas. Samtidig användning av fenytoin kan minska nivån av sertralin i plasma. Byte från annan selektiv serotoninåterupptagshämmare eller annat antidepressivt läkemedel: Se avsnitt 4.4. Fenazon: Samtidig användning av sertralin och fenazon minskar fenazons halveringstid, vilket tyder på en icke-signifikant leverenzyminduktion. 4.6 Graviditet och amning Graviditet Data från ett begränsant antal exponerade gravida kvinnor (N= 147) tyder inte på negativa effekter på graviditeten eller på fostret. Djurstudier har inte visat några teratogena effekter. Embryotoxiska effekter har dock observerats (se avsnitt 5.3). Under graviditeten bör därför sertralin användas endast om moderns behov vägts mot riskerna för fostret. Nyfödda ska observeras om modern använt Sertralin Sandoz sent under graviditet, särskilt i tredje trimestern. Abrupt avbrytande ska undvikas under graviditet. Följande symtom kan uppträda hos nyfödda barn efter att modern använt SSRI/SNRI sent under graviditet: andningssvårigheter, cyanos, apné, kramper, temperaturinstabilitet, matningssvårigheter, kräkningar, hypoglykemi, hypertonus, hypotonus, hyperreflexi, tremor, darrningar, irritabilitet, letargi, ihållande gråt, somnolens och sömnsvårigheter. Dessa symtom kan bero antingen på serotonerga effekter eller utsättningssymtom. I en majoritet av fallen debuterar dessa komplikationer omedelbart eller inom 24 timmar efter partus. Amning
Sertralin utsöndras i bröstmjölk (mjölk/plasmakvot cirka 1,8). Väldigt låga eller ickedetekterbara plasmakoncentrationer av sertralin har bestämts hos ammade barn. Under amning bör därför sertralin endast användas om moderns behov vägts mot riskerna för barnet. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Vid rekommenderad dosering kan sertralin i enstaka fall nedsätta reaktionsförmågan i sådan utsträckning att förmågan att köra bil, hantera maskinell utrustning och liknande påverkas. Detta gäller särskilt i början av behandlingen, vid byte av läkemedel samt vid samtidigt bruk av alkohol eller läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet. Patienterna bör informeras om att vara försiktiga vid aktiviteter såsom bilkörning och användning av maskiner, tills de vet hur de reagerar på sertralinbehandlingen. 4.8 Biverkningar Följande biverkningar har rapporterats efter att sertralin godkänts för försäljning samt i kliniska studier: Frekvenser Mycket vanliga: >1/10 Vanliga: >1/100, <1/10 Mindre vanliga: >1/1000, <1/100 Sällsynta: >1/10000, <1/1000 Mycket sällsynta: <1/10000 inklusive enstaka fall Blodet och lymfsystemet Mindre vanliga: purpura, trombocytrubbingar, blödningar (näsblod, blödningar i magtarmkanalen, hematuri) Sällsynta: leukopeni, trombocytopeni Endokrina systemet Sällsynta: gynekomasti, hyperprolaktinemi, galaktorré, hypothyroidism, inadekvat insöndring av ADH. Metabolism och nutrition Sällsynta: hyponatremi, som mildras vid utsättning av läkemedlet. Enstaka fall kan bero på inadekvat insöndring av ADH. Dessa biverkningar har främst förekommit hos äldre och patienter som samtidigt behandlats med diuretika eller andra läkemedel. Förhöjda serumkolesterolvärden. Psykiska störningar Mycket vanliga: insomnia, somnolens, anorexi Vanliga: gäspning, agitation, ångest Mindre vanliga: eufori, depressiva symtom, hallucinationer, mani, hypomani Sällsynta: psykomotorisk rastlöshet/akatisi (se avsnitt 4.4 varningar och försiktighetsmått) minskad libido (både hos kvinnor och män), mardrömmar, aggressivitet, psykos. Okänd frekvens: Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med Sertralin Sandoz eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4). Centrala och perifera nervsystemet
Mycket vanliga. Tremor, yrsel, muntorrhet Vanliga: huvudvärk, förändringar i rörelsemönstret (inklusive extrapyramidala symtom såsom hyperkinesi, ökad muskeltonus, tandgnissling samt onormal gång), parestesi, hypestesi, ökad svettning Mindre vanliga: migrän Sällsynta: ofrivilliga muskelrörelser, koma, kramper, symtom associerade med serotonergt syndrom; agitation, konfusion, diafores, diarré, feber, hypertension, rigiditet och takykardi. I några fall förekom dessa symtom vid samtidig användning av serotonerga läkemedel. Ögon Vanliga: försämrad syn Mindre vanliga: mydriasis Öron och balansorgan Vanliga: tinnitus Hjärtat Vanliga: bröstsmärta, palpitationer Mindre vanliga: hypertension, synkopé, takykardi Blodkärl Mindre vanliga: perifert ödem, periorbitalt ödem Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum Sällsynta: bronkospasm Magtarmkanalen Mycket vanliga: illamående, diarré/lös avföring Vanliga: dyspepsi, förstoppning, buksmärta, kräkningar Mindre vanliga: ökad aptit, pankreatit Lever och gallvägar Mindre vanliga: allvarliga leversjukdomar (inklusive hepatit, gulsot, leversvikt), asymptomatisk ökning av levertransaminaser (ASAT och ALAT). Svängningar i levertransaminaser förekommer främst under de första 9 behandlingsveckorna, och försvinner snabbt efter att läkemedelsbehandlingen avslutats. Hud och subkutan vävnad Vanliga: hudutslag Mindre vanliga: pruritus, alopeci, erythema multiforme Sällsynta: fotosensitivitet, urtikaria, Quinkes ödem, allvarlig hudavlossning, t.ex. Stevens- Johnsons syndrom och epidermal nekrolys. Muskuloskeletala systemet och bindväv Mindre vanliga: ledvärk Njurar och urinvägar Mindre vanliga: urininkontinens Sällsynta: ansiktsödem, urinretention
Reproduktionsorgan och bröstkörtel Mycket vanliga: sexuella störningar (i huvudsak fördröjd ejakulation hos män) Vanliga: menstruella störningar Sällsynta: priapism Allmänna symtom Vanliga: asteni, trötthet, värmevallningar Mindre vanliga: allmän sjukdomskänsla, viktökning, viktminskning, feber Sällsynta: anafylaktoida reaktioner, allergiska reaktioner, allergi Undersökningar I sällsynta fall har onormala kliniska laboratorieresultat och/eller förändrade blodplättsfunktioner rapporterats hos patienter som tar sertralin. Sexuella störningar rapporterades hos 23% av männen (siffran korrigerad för placebo) i kliniska prövningar med patienter med social fobi. Biverkningarna är dosberoende och ofta övergående vid forsatt behandling. Tecken och symtom associerade med serotonergt syndrom, såsom agitation, konfusion, diafores, diarré, feber, hypertension, rigiditet och takykardi, har också rapporterats, i vissa fall i samband med samtidig användning av serotonerga läkemedel. Fler än 700 äldre (>65 år) deltog i en klinisk studie för att visa effekten av sertralin hos denna patientgrupp. Frekvensen och typen av biverkningar liknade dem som ses hos yngre personer. Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med SSRI Avbrytande av SSRI/SNRI (särskilt när det sker abrupt) medför ofta utsättningssymtom. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier och känsla av elektriska stötar), sömnstörningar (inklusive intensiva drömmar), agitation eller ångest, illamående och/eller kräkningar, tremor, konfusion, svettningar, huvudvärk, diarré, palpitationer, emotionell instabilitet, irritabilitet och synstörningar har rapporterats. I allmänhet är dessa symtom milda till moderata och upphör spontant, men hos vissa patienter kan de vara svåra och/eller ha förlängd duration. Därför rekommenderas ett stegvis utsättande när behandling med Sertralin Sandoz ska avslutas (se avsnitt 4.2 Dosering och administreringssätt och avsnitt 4.4 Varningar och försiktighetsmått). 4.9 Överdosering Symtom vid överdosering Symtomen vid överdosering av sertralin liknar serotonin-medierade biverkningar såsom dåsighet, gastrointestinala besvär (t.ex. illamående och kräkningar), takykardi, tremor, agitation och yrsel. Koma har rapporterats i sällsynta fall. Toxicitet Tillgängliga data visar att sertralin har en god säkerhetsprofil i händelse av överdosering. Det finns rapporter om intag av 13,5 gram sertralin enbart. Dödsfall har huvudsakligen inträffat vid sertralinintoxikation i kombination med andra läkemedel och/eller alkohol. Alla fall av överdosering bör behandlas aktivt. Behandling
Det finns ingen specifik antidot för sertralin. Följande åtgärder rekommenderas: säkerställ fria andningsvägar och att adekvat ventilering och syretillförsel är tillgodosedd. Behandling med aktivt kol i kombination med sorbitollösning eller annat laxativ vid behov är minst lika effektivt som ventrikeltömning. Framkalla ej kräkning. Övervakning av kardiovaskulära funktioner och symptomatisk behandling rekommenderas. Forcerad diures, dialys, hemoperfusion och utbytestransfusion har sannolikt ingen effekt på grund av sertralins stora distributionsvolym. 5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Antidepressiva medel, selektiv serotoninåterupptagshämmare ATC-kod: N06AB06. Depressionssjukdomar antas ha samband med en störning i metabolismen av 5- hydroxitryptamin (serotonin) i hjärnan. Det har visats in vitro att sertralin är en potent och selektiv hämmare av återupptaget av serotonin (5-HT) i nervterminalerna. Detta har i djurstudier resulterat i en potentiering av de fysiologiska effekterna av substansen. Sertralin har endast liten påverkan på återupptaget av noradrenalin och dopamin i nervterminalerna. I kliniska doser hämmar sertralin återupptaget av serotonin i humantrombocyter. I djurstudier har sertralin inte visats ha någon stimulerande, sedativ eller antikolinerg/kardiotoxisk effekt. I kliniska studier på friska frivilliga hade sertralin ingen sedativ effekt eller någon inverkan på de psykomotoriska funktionerna. På grund av sin selektiva serotoninåterupptagshämning, påverkar sertralin inte katekolaminaktiviteten. Sertralin har ingen affinitet till muskarina, serotonerga, dopaminerga, histaminerga eller adrenerga receptorer och inte heller till bensodiazepin- eller GABAreceptorer. Liksom är fallet för andra antidepressiva läkemedel, nedregleras noradrenerga receptorer i hjärnan vid långtidsbehandling med sertralin. Kliniska studier hos människa och djur har inte visat någon potentiell risk för missbruk. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Absorption Farmakokinetiken för sertralin är proportionell mot dosen inom dosområdet 50-200 mg. Efter doser på 50-200 mg sertralin en gång dagligen i 14 dagar, uppnåddes maximal plasmakoncentration efter ca 4,5 8,4 timmar. Baserat på utsöndringsgraden i faeces och urin, beräknas absorptionen efter oral administrering vara minst 70%. Biotillgängligheten minskar på grund av första passageeffekten. Samtidigt intag av föda påverkar inte biotillgängligheten av sertralin tabletter signifikant. Distribution Plasmaproteinbindningen för sertralin är ca 98%. Data från djurstudier indikerar att sertralin har en stor distributionsvolym. Steady state uppnås efter ca 1 vecka, och vid administrering en gång dagligen dubbleras sertralinkoncentrationen i plasma jämfört med nivån efter den första dosen.
Metabolism Sertralin och dess huvudmetabolit N-desmetylsertralin genomgår omfattande metabolism i levern. N-desmetylsertralin har märkbart mindre effekt (ca 20 gånger mindre effekt) än modersubstansen in vitro. I in vivo-modeller uppvisade metaboliten ingen antidepressiv effekt. In vitro-studier har visat att sertralin i huvudsak metaboliseras via enzym CYP 3A4, med endast liten inverkan av CYP 2D6. En standarddos à 50 mg sertralin påverkade endast i liten grad CYP2D6- och CYP3A4-medierad metabolism av andra substanser. Utsöndring Den genomsnittliga terminala halveringstiden är 26 timmar. Halveringstiden för N- desmetylsertralin är 62-104 timmar. Plasmakoncentrationen av metaboliten når samma nivåer som modersubstansen. Metaboliterna av sertralin och N-desmetylsertralin eliminieras i lika delar i faeces och urin. Endast en liten del sertralin (mindre än 0,2 %) utsöndras i oförändrad form i urinen. Äldre Sertralins farmakokinetiska profil är likadan hos äldre och yngre patienter. Nedsatt njurfunktion: Endast en försumbar del av sertralin utsöndras som oförändrad substans i urinen. Efter upprepad dosering till patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 30-60 ml/minut) eller måttligt till gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 10-29 ml/min) skiljde sig de farmakokinetiska parametrarna (AUC 0-24 och C max ) inte från dem hos patienter med normal njurfunktion. Halveringstiden var lika, och ingen skillnad i plasmaprotein-bindningsgrad kunde ses mellan de studerade grupperna. Nedsatt leverfunktion Sertralin metaboliseras i huvudsak i levern. I en farmakokinetisk studie med upprepad dosering till patienter med mild och stabil cirros sågs en förlängd elimineringshalveringstid och cirka tre gånger större AUC och maximal plasmakoncentration (Cmax) jämfört med patienter med normal leverfunktion. Ingen signifikant skillnad i plasmaproteinbindningsgrad observerades. Sertralin bör inte användas hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (för behandling av patienter med nedsatt leverfunktion, se avsnitt 4.2 och 4.3). 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Gängse prekliniska studier av sertralin visade inte någon mutagenicitet eller karcinogenicitet. Inga teratogena effekter har observerats i reproduktionstoxiska studier på råtta och kanin. Försenad benbildning sågs dock hos foster av råtta och kanin vid sertralindoser 2,5-10 gånger större än terapeutiska doser till människa. I en studie på råtta, där sertralindoser upp till 5 gånger större än maximal terapeutisk dos till människa gavs under sista tredjedelen av dräktigheten fram till digivningens slut, sågs ett ökat antal dödfödslar samt minskad överlevnad och kroppsvikt hos avkomman. Intrauterin exponering för sertralin bidrar till lägre överlevnadstal hos avkomman.
6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Tablettkärna: laktosmonohydrat mikrokristallin cellulosa natriumstärkelseglykollat (typ A) hydroxipropylcellulosa magnesiumstearat) Filmdragering: hypromellos makrogol polysorbat 80 titandioxid (E171) 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant. 6.3 Hållbarhet 2 år. 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Inga särskilda förvaringsanvisningar. 6.5 Förpackningstyp och innehåll PVC/PVDC/Aluminium blisterförpackningar: 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 100, 100x1 (endos), 200 och 500 tabletter. Plastburk (PP): 250 och 500 tabletter. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras. 6.6 Anvisningar för användning och hantering samt destruktion Inga särskilda anvisningar. 7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Sandoz A/S C.F. Tietgens Boulevard 40 DK-5220 Odense SØ Danmark 8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Filmdragerad tablett 50 mg: 18744 Filmdragerad tablett 100 mg: 18745
9 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 2004-10-29 10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN 2009-04-08