Hälso- sjukvårdnämndens förvaltning Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik 2011-06-10 Journalgranskning avseende primärklassificering av vårdtillfällen i komplicerade respektive okomplicerade DRG vid Södersjukhuset och Capio St Görans sjukhus Mats Karlsson, Hector Reyes, Stig Hagström Enheten för Vårdinformatik Medicinskt Kunskapscentrum Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Vårdinformatik Box 175 33 11891 Stockholm Telefon vxln: 737 2500 http://www.webbhotell.sll.se/cvu/ Avdelningen-for-vardinformatik/
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning.... s.3 2. Bakgrund.. s.4 2.1 Uppdrag 2.2 Primärklassificering och DRG 3. Målsättning....... s.4 4. Urval för granskning.... s.5 5. Urvalsprocedur för DRG 121-122 och DRG 148-149..... s.5 5.1 Urvalsmetod 5.2 Datakälla och urvalsram 5.3 Antagande om procent felklassificerat DRG 5.4 Bestämning av urvalsstorlek 5.5 Praktiskt förfaringssätt 6. Granskningens genomförande... s.7 6.1 Granskare och riktlinjer för bedömning 6.2 Protokoll för bedömning 7. Resultat.... s.8 7.1 Medelålder, könsfördelning och medelvårdtid i slumpurvalet 7.2 Exempel på sjukdomstillstånd i slumpurvalet rapporterade till VAL-databasen respektive dokumenterade i journalen 7.3 Fel i primärklassifikationen 7.4 Antal diagnoskoder före och efter korrigerad klassifikation 7.5 Förändringar i DRG efter korrigerad primärklassifikation 7.6 DRG efter korrigerat slumpurval jämfört med VAL-databasen 2010 8. Slutsatser..... s.16 9. Referenser... s.17 2
1. Sammanfattning Analys av landstingets vårddatabas (VAL-databasen) 1 2009 visar stor variation mellan sjukhusen i Stockholms läns landsting (SLL) avseende andelen komplicerade DRG i DRG-par med liknade huvuddiagnos. För att belysa frågan om skillnaderna beror på olika medicinskt innehåll i vården eller på olikheter i primärklassificering har enheten för Vårdinformatik genomfört en granskning av vårdtillfällen vid S:t Görans sjukhus (S:t Göran) och Södersjukhuset (SÖS) i DRG-paren 149/148 och 122/121. DRG 149 och 148 avser större tunn- och tjocktarmsoperationer utan respektive med komorbiditet (annan samtidig sjukdom) eller komplikation, DRG 122 och 121 avser cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt utan respektive med komorbiditet eller komplikation. Ett slumpmässigt urval på 240 vårdtillfällen av totalt 989 rapporterade vårdtillfällen under perioden januari-september 2010 har granskats avseende primärklassificering, 120 vårdtillfällen från varje sjukhus, 60 vårdtillfällen per DRG-par. Aktuell journaldokumentation har jämförts med koder rapporterade till VAL. Som riktlinje för bedömningen har använts Socialstyrelsens vägledande dokument för primärklassificering 2010 (1,2) samt de protokoll för klassificering av fel 2 som använts i tidigare journalgranskningar i SLL (3,4). Andelen större fel i klassifikation av huvuddiagnos i DRG 149/148 var 5 % (3/60) vid S:t Göran och 12 % (7/60) vid SÖS. Motsvarande resultat i DRG 122/121 var 27 % (16/60) vid S:t Göran och 22 % (13/60) vid SÖS. Andelen större fel i klassifikation av bidiagnoser i DRG 149/148 var 15 % (9/60) vid S:t Göran och i 47 % (28/60) vid SÖS. Motsvarande resultat i DRG 122/121 var 23 % (14/60) vid S:t Göran och 55 % (33/60) vid SÖS. Efter korrigerad primärklassificering i DRG 149/148 var andelen fel på DRG-nivå 5 % (3/60) vid S:t Göran och 17 % (10/60) vid Södersjukhuset. Motsvarande resultat i DRG 122/121 var 27 % (16/60) vid S:t Göran och 18 % (11/60) vid SÖS. Skillnaderna mellan sjukhusen i andelen fel DRG i de bägge DRG-paren är statistiskt signifikanta. För hela populationen av 240 granskade vårdtillfällen beräknas andelen fel på DRG-nivå vara 17 %. Efter korrigerad primärklassificering försvinner den rapporterade skillnaden i andelen komplicerade DRG mellan de två sjukhusen avseende DRG 149/148 och DRG 122/121. Istället blir andelen komplicerade fall något högre vid SÖS. Resultatet av granskningen talar för att statistiken i landstingets vårddatabas för de granskade DRG-paren är missvisande och inte beskriver den medicinska komplexiteten i utförd vård på ett korrekt sätt. Skillnader i andelen komplicerade DRG i VAL-databasen för de granskade DRG-paren återspeglar istället huvudsakligen olikheter i primärklassificering av i övrigt likartade vårdtillfällen. Stora skillnader i andelen komplicerade DRG mellan sjukhusen i SLL föreligger även för många andra DRG-par (5) varför ytterligare journalgranskningar är motiverade som underlag för att förtydliga riktlinjerna för primärklassificeringen. Tydligare riktlinjer för klassificering av vård liksom satsning på enhetlig utbildning inom SLL kan öka värdet av DRG för jämförelse av sjukvårdsproduktion och som underlag för resursfördelning mellan olika sjukhus. 1 VAL-databasen innehåller avidentifierade uppgifter på individnivå avseende vårdkontakter i SLL 2 för definitioner av typ av fel, se p. 6.2 sid 7 3
2. Bakgrund 2.1 Uppdrag Enheten för Vårdinformatik har, som en del i sitt uppdrag, genomfört återkommande kvalitetsgranskningar av primärklassificering inom akutsomatisk vård. En analys av VALdatabasen 2009 visade stora skillnader mellan sjukhusen i SLL avseende andelen komplicerade DRG i DRG-par med liknande huvuddiagnos (5). Det är oklart om skillnaderna beror på olika medicinskt innehåll i vården eller på olikheter i primärklassificering av utförd vård. För att belysa denna frågeställning har enheten för Vårdinformatik, på uppdrag av Direktören för Produktionssamordning, Peter Rönnerfalk, genomfört en granskning av primärklassificering vid två sjukhus i SLL. 2.2 Primärklassificering och DRG Med primärklassificering avses att diagnoser och åtgärder för enskilda vårdtillfällen eller besök i vården kodifieras. Diagnoskoderna hämtas från den svenska versionen av ICD-10 och åtgärdskoderna från KVÅ, den nationella klassifikationen av vårdåtgärder. Klassificerade vårdtillfällen rapporteras till landstingets databas och till socialstyrelsens patientregister. DRG (Diagnos relaterade grupper) är ett system för sekundärklassificering där vårdkontakter med liknande medicinskt innehåll och resursåtgång grupperas till ett gemensamt DRG. DRG bygger på primärklassificeringen och fördelningen på olika DRG ger en övergripande beskrivning av vårdens innehåll. Underlaget för beräkning av resursåtgången för enskilda DRG utgörs av inrapporterade patientrelaterade kostnader enligt KPP (Kostnad per patient). I Sverige används NordDRG, som förvaltas av Socialstyrelsen i nordiskt samarbete. Av ca 500 DRG som beskriver vårdtillfällen i slutenvård är 244 DRG uppdelat i par av okomplicerat respektive komplicerat DRG. Vid registrering av enbart huvuddiagnosen klassificeras vårdtillfället som ett okomplicerat DRG medan registrering av relevanta bidiagnoser styr klassificeringen till ett komplicerat DRG i samma DRG-par med en högre relativ vikt. Den relativa vikten för ett DRG anger den genomsnittliga resursåtgången jämfört med övriga DRG där vikten 1,0, efter trimning för kostnadsytterfall, motsvarar den genomsnittliga kostnaden för ett vårdtillfälle i SLL. En viktlista för DRG beräknas årligen för SLL. Viktlistan bygger på KPP från de fyra sjukhus som rapporterar uppgifter till SLL, dvs. Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus. Viktlistan används som underlag för ersättning till alla sjukhus i SLL med undantag av geriatriska kliniker. När DRG används som underlag för ekonomisk ersättning ger ett komplicerat DRG en högre ersättning än ett okomplicerat. 3. Målsättning Att undersöka om påvisade skillnader mellan sjukhusen i rapporterad medicinsk komplexitet avseende vårdens innehåll har stöd i journaldokumentation och korrekt primärklassificering. Att om olikheter i primärklassificering av likartade vårdtillfällen framkommer, föreslå lämpliga åtgärder för att främja en enhetlig klassificering. 4
4. Urval för granskning För att belysa orsaker till skillnader i andel komplicerade DRG inom medicinskt respektive kirurgisk vård valdes två DRG-par med relativt stor volym och från sjukhus med liknande uppdrag där VAL-databasen visade stora skillnader i andel komplicerade DRG för bägge DRG-par. Valet föll på DRG-paren 149/148 och 122/121 vid Capio S:t Görans sjukhus (S:t Göran) och Södersjukhuset (SÖS). DRG 149 och 148 avser större tunn- och tjocktarmsoperationer utan respektive med komorbiditet (annan samtidig sjukdom) eller komplikation, DRG 122 och 121 avser cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt utan respektive med komorbiditet eller komplikation. Stora skillnader i andel komplicerade fall föreligger även i andra DRG-par och mellan andra sjukhus (5) vilket kan motivera andra urval för jämförande granskning. 5. Urvalsprocedur för DRG 121-122 och 148-149 5.1 Urvalsmetod Granskning av dessa två DRG-par grundas på ett slumpmässigt urval, och ska, utöver att undersöka kvaliteten i registreringen av medicinska data och DRG, bidra till utvecklingen av mer optimala urvalsprocedurer i kommande granskningar. Den tillämpade urvalsmetoden ska göra det möjligt att med utgångspunkt från stickprovet och med viss säkerhet kunna dra slutsatser om samtliga vårdhändelser i populationen. Genom att selektera på detta sätt blir granskningen mer kostnadseffektiv. 5.2 Datakälla och urvalsram Populationen består av samtliga vårdtillfällen som blivit klassificerade som DRG 121 och 122 och DRG 148 och 149 vid S:t Göran och SÖS under perioden januari-september 2010. Det totala antalet vårdtillfällen i dessa DRG under perioden var 422 för S:t Göran och 567 för SÖS. Se tabell 1. Tabell 1: Antal vårdtillfälle Jan-sept. 2010 DRG S:t Göran Söder sjh. Summa 121 Hjärtinf m kard kompl 166 136 302 122 Hjärtinf u kard kompl 105 158 263 148 Större tarmoperation K 86 127 213 149 Större tarmoperation U 65 146 211 Totalt 422 567 989 5.3 Antagande om procent felklassificerat DRG Planeringen av urvalet bestod först i att bestämma urvalsstorleken för vardera komplicerade DRG och ej komplicerat DRG, i den begränsade populationen för att sedan fördela urvalet med lika antal per sjukhus. En av förutsättningar för att beräkna stickprovsstorleken är en uppfattning om hur stor andelen med felregistrerade DRG är. Utifrån tidigare studier av primärklassificering och dess påverkan av DRG (3,4) samt rapporterade skillnader i andelen komplicerat DRG mellan sjukhus (se tabell 2) gjordes antagandet att andelen felklassificerade DRG var 12 procent, och att detta gällde oavsett sjukhus och DRG par. Tabell 2. Procentandel DRG med komplikation av DRG-par år 2009 DRG Totalt S:t Göran SÖS 121 Hjärtinf m kard kompl 51,6% 69% 43% 148 Större tarmoperation K 55,3% 67% 49% 5
5.4 Bestämning av urvalsstorlek Utifrån antagandet att 12 procent av DRG (p) är felklassificerade i förhållande till vad som registreras i VAL-databasen och med en önskad precision eller felmarginal (h 2 ) på fem procents nivå (0.05) beräknades antalet i urvalet (n) till 135 för komplicerat DRG och 129 för ej komplicerat DRG och fördelades härefter med lika frekvens för båda sjukhusen. En justering av urvalsstorleken för de enskilda DRG gjordes för att underlätta den kommande resultatredovisningen och resulterade i att urvalet blev 30 vårdtillfällen per DRG och sjukhus. Urvalfraktionen kom härmed att variera för olika DRG men är ändå hög för alla granskade DRG. Urvalsfraktionerna redovisas nedan. Beräkningen gjordes med en vedertagen formel för att räkna urvalsstorleken i två steg enligt följande 3 (6): Steg 1 n0 = z 2 * pq / h 2 Där n0= Urvalet utan korrektion, p= 0.12, Andel felklassificerade huvuddiagnoser, q= (1-p), z= Standardvärde i en Normalfördelning och h= 0.05, Den önskade precisionen eller felmarginalen. Steg 2 n = n0 / 1+ (n0/n) Där n= Urvalet med ändlighetskorrektion (120 för komplicerat DRG och 120 för ej komplicerat DRG) och N= samtliga i de valda DRG. Urvalsfraktionen var 28 procent för S:t Görans sjukhus och 21 procent för SÖS. (Den lägsta urvalsfraktionen per sjukhus och DRG var 19 procent). Urvalet är förhållandevis stort vilket minskar osäkerheten i skattningar av andel fel DRG i hela populationen. Urvalsfraktioner visas i Tabell 3. Tabell 3. Urvalsfraktion per DRG par DRG S:t Göran Söder sjh. Alla Hjärtinfarkt (121+122) 22% 20% 23% Större tarmoperation(148+149) 40% 22% 25% Samtliga 28% 21% 24% 5.5 Praktiskt förfaringssätt Det slumpmässiga urvalet av 30 vårdtillfällen per varje DRG och sjukhus gjordes från till VALdatabasen rapporterade vårdtillfällen under perioden januari-september 2010, där uppgifter om löpnummer, inskrivnings och utskrivningsdata, inrättning mm. sammanställdes och skickades till Tieto-Enator för vidare urplockning av de specifika journalerna som i ett senare skede skulle granskas. Det slumpmässiga urvalet gjordes med hjälp av statistikprogrammet SAS (Statistical Analysis System). 3 Sampling Techniques Third Edition 1977, W. Cochran 6
6. Granskningens genomförande 6.1 Granskare och riktlinjer för bedömning Granskningen av samtliga journaler har genomförts av Mats Karlsson, medicinsk rådgivare vid enheten för Vårdinformatik och med lång erfarenhet av arbete med primärklassificering och DRG. Granskning har skett på plats vid respektive sjukhus där slutanteckning/epikris, inskrivningsanteckning, operationsjournal, daganteckningar samt konsultanteckningar i den aktuella elektroniska journalen har beaktats som underlag för primärklassifikationen. Journaldokumentationen har jämförts med den primärklassificering som rapporterats till VALdatabasen. Som riktlinje för bedömningen har använts Socialstyrelsens anvisningar och vägledande dokument för primärklassificering gällande under 2010 (1,2). Vid tveksamhet om korrekt kodning har typfall tagits upp i en medicinsk expertgrupp för klassifikation med representanter från de större sjukhusen 4 i SLL. Efter granskningens genomförande har enskilda fall diskuterats med ämnesspecialist vid respektive sjukhuset. Vid granskningen har tillämpats samma principer för bedömning och klassificering av fel i primärklassificering som använts i tidigare rapporter avseende diagnosgranskning som genomförts inom SLL (3,4). 6.2 Protokoll för bedömning I bedömningsprotokollet har klassifikationsfel registrerats som antingen större eller mindre. Fel på kategorinivå 5 avseende huvuddiagnos har registrerats som större fel, även i de fall korrekt huvuddiagnos förekommer som bidiagnos. Fel i kodens 4:e eller 5:e position har registrerats som mindre fel. I de fall en diagnoskod som rapporterats till VAL-databasen inte stämt överens med koden som registrerats i journalen, har rättningen skett mot den kod som rapporterats till VALdatabasen. Fel på kategorinivå 5 avseende bidiagnos har registrerats som ett större fel, liksom utebliven kod för relevant bidiagnos dokumenterad i journaltexten. Fel i kodens 4:e eller 5:e position har registrerats som mindre fel. Vid granskningen har förekomst av kod för kroniska sjukdomstillstånd av betydelse för vårdtillfället noterats som korrekt om sjukdomen har nämnts i aktuell journal, även om det inte framgår att tillståndet har påverkat resursåtgång i någon väsentlig omfattning. Avsaknad av kod för kronisk sjukdom av betydelse har noterats som större fel. Avsaknad av kod för bidiagnos av tveksam betydelse, eller felaktig kod för bidiagnos av tveksam betydelse har noterats som mindre fel. Åtgärdskoder har granskats avseende påverkan av sekundärklassificering till DRG men något protokoll över eventuella fel har inte upprättas. 4 Capio S:t Görans sjukhus, Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset 5 Med fel på kategorinivå avses fel i den del av ICD-10 koden som innehåller en bokstav och två siffror och skiljer olika sjukdomskategorier. Exempelvis så innehåller kategori I21.- koder för akut hjärtinfarkt medan kategori I47. innehåller koder för vissa typer av övergående hjärtarytmier. Med fel i 4:e och 5:e position avses fel i precisering av en korrekt angiven sjukdomskategori. Med angivande av en siffra i diagnoskodens 4:e position kan man exempelvis precisera om hjärtinfarkten är transmural i framväggen (I21.0), eller om hjärtarytmi var en övergående kammartakykardi (I47.2). Med en bokstav i 5:e position skapas en fördjupnings kod inom subkategorin I47.2 som ytterligare preciserar diagnosen, exempelvis att kammartakykardin varit kortvarig (I47.2A). 7
7. Resultat 7.1 Medelålder, könsfördelning och medelvårdtid i slumpurvalet Fördelning av patienters ålder och medelvårdtiden för vårdtillfällen framgår av Tabell 4. Extremvärden anges inom parentes. Fördelningen på kön var 62 kvinnor och 58 män i slumpurvalen från bägge sjukhus. Medelåldern för patienter i komplicerade DRG 148 och DRG 121 var 6,5 respektive sju år högre än i motsvarande okomplicerade DRG 149 och 122 vid S:t Göran. Ålderskillnad i samma riktning var 8,5 respektive 10 år vid SÖS. Tabell 4 visar att medelålder och medelvårdtid är mycket lika i slumpurvalet från de två sjukhusen. Tabell 4. Medelålder och medelvårdtid för patienter i slumpurvalet. 7.2 Exempel på sjukdomstillstånd i slumpurvalet rapporterade Till VAL-databasen respektive dokumenterade i journalen DRG 149/148 Enligt VAL-databasen hade 26 patienter vid S:t Göran tarmcancer och en patient hade metastasering till tarmen från en prostatacancer. I sex fall rapporterades metastasering. Motsvarande för SÖS var 32 patienter med tarmcancer, en patient med gallblåsecancer och en patient med ovarialcancer. I fem fall rapporterades metastasering. Vid granskning av journaldokumentationen noterades ytterligare en patient med metastasering vid S:t Göran och ytterligare sex patienter med metastasering vid SÖS. Tjugosju patienter opererades akut vid S:t Göran jämfört med 25 patienter vid SÖS. Den vanligaste orsaken till den akuta operationen var ileustillstånd. Komplikationer till kirurgiska och medicinska ingrepp, kodade med kategorin T81.- rapporterades vid fem vårdtillfällen på S:t Göran och vid två vårdtillfällen på SÖS. Vid granskning av journaldokumentationen noterades ytterligare ett vårdtillfälle med komplikation vid S:t Göran och ytterligare fem vid SÖS. Ovanstående exempel redovisas för att illustrera skillnader i rapporterade och i journalen dokumenterade sjukdomstillstånd. DRG 122/121 Enligt VAL-databasen hade 13 patienter vid S:t Göran tidigare haft hjärtinfarkt jämfört med 10 vid SÖS. Vid granskning av journaldokumentationen noterades ytterligare fyra patienter med tidigare hjärtinfarkt vid S:t Göran och ytterligare nio patienter med tidigare hjärtinfarkt vid SÖS. 8
Förmaksflimmer alternativt förmaksfladder hade rapporterats till VAL-databasen för 16 patienter både vid St Göran och SÖS. Vid granskning noterades ytterligare två patienter med förmaksflimmer vid vardera sjukhuset. Paroxysmal ventrikulär takykardi hade rapporterats i fem fall vid S:t Göran, varav ett preciserat med fördjupningskod som kortvarig kammartakykardi. Vid SÖS hade denna hjärtarytmi rapporterats vid ett vårdtillfälle. Vid granskning noterades ytterligare fem vårdtillfällen med kortvarig kammartakykardi vid Södersjukhuset. Ovanstående exempel redovisas för att illustrera skillnader i rapporterade och i journalen dokumenterade sjukdomstillstånd. 7.3 Fel i primärklassifikationen DRG 149/148: fel i klassifikation av huvuddiagnos Fel på kategorinivå (större fel) noterades i 3/60 (5 %) vårdtillfällen vid S:t Göran och i 7/60 (12 %) vårdtillfällen vid SÖS. För vårdtillfällen vid S:t Göran rättades kodning från okänd tumör till divertikulitstriktur i ett fall, från okänd tumör till cancer i ett fall och från överväxt av cancer till metastasering i ett fall. För vårdtillfällen vid SÖS rättades huvuddiagnos från ileus till nyupptäckt cancer i två fall, rättades kodning från ospecificerad ileus till bråck med ileus i två fall, från peritonit till perforerad divertikulit i ett fall och rättades en kod där omkastning av två siffror placerat en tumör i fel organ. I ett fall rättades kod för ileus till kod för komplikation till nyligen utförd operation. Fel i kodning på 4:e eller 5:e position (mindre fel) noterades i 12/60 (20 %) vårdtillfällen vid S:t Göran och i 9/60 (15 %) vårdtillfällen vid SÖS. Exempel på mindre fel var rapportering av ospecificerad lokalisation av en koloncancer som enligt journalen påvisades i högerkolon, eller rapportering av ospecificerat tarmvred (ileus) när patientens ileus orsakades av sammanväxning av tarmarna eller en tumörorsakad förträngning. Antalet fel i kodning av huvuddiagnos i DRG 149/148 var mycket låg vid S:t Göran och lägre än vid SÖS. DRG 149/148: fel i klassifikation av bidiagnos Större fel i klassifikationen av bidiagnoser noterades i 9/60 (15 %) vårdtillfällen vid S:t Göran och i 28/60 (47 %) vårdtillfällen vid SÖS. Exempel på större fel var utelämnad kod för metastasering, hjärtsvikt, förmaksflimmer, hypertoni, diabetes, anemi, tidigare genomgången hjärtinfarkt, pågående waranbehandling och komplikationer till vården, ex. tarmperforation, bukabscess eller sårinfektion. Fel i 4:e respektive 5:e position samt utelämnande av kod för tillstånd av mindre uppenbar betydelse påvisades i 22/60 (37 %) vårdtillfällen vid S:t Göran och i 21/60 (35 %) vårdtillfällen vid SÖS. Exempel på mindre fel var användning av opreciserad kodning där journaldokumentationen gav underlag för en mer preciserad diagnoskod. Antalet fel i kodning av bidiagnos i DRG 148/149 var lägre vid S:t Göran än vid SÖS där relevanta bidiagnoser saknades i större utsträckning. Vid S:t Göran noterades några fall av överkodning, dvs. där en kod registrerats utan adekvat underlag. Vid ett vårdtillfälle hade man kodat för hyponatremi där ett provsvar visade ett lätt sänkt analysvärde som inte hade föranlett någon 9
dokumenterad åtgärd eller kommentar i journalen. Den rapporterade hyponatermin var den enda kod som medförde att vårdtillfället klassificerades som komplicerat. DRG 122/121: fel i klassifikation av huvuddiagnos Fel på kategorinivå (större fel) vid klassifikation av huvuddiagnos noterades i 16/60 (27 %) vårdtillfällen vid S:t Göran och 13/60 (22 %) vårdtillfällen vid SÖS. I sju fall vid S:t Göran gällde de felklassificerade vårdtillfällena eftervård av hjärtinfarkt. I sex av dessa fall övertogs patienten från Karolinska universitetssjukhuset efter utförd PCI (ingrepp då man med kateter införd i blodkärl i ljumsken åtgärdar förträngning med blodpropp i hjärtats blodkärl). Motsvarande för SÖS var nio fall med felklassificerad eftervård där åtta av dessa gällde vård efter PCI vid Karolinska universitetssjukhuset. För två vårdtillfällen vid S:t Göran rättades huvuddiagnosen till reinfarkt och i vardera ett fall till angina pectoris, bröstsmärta, förmaksflimmer, pneumoni och epilepsi. I de två senare fallen var huvuddiagnosen korrekt registrerad som pneumoni respektive epilepsi i journalen men rapporterad som hjärtinfarkt till VAL-databasen. I ytterligare ett fall rättades koden för kärldysplasi i tarmen och i ett fall rättades ordningsföljden på de rapporterade diagnoskoderna. För ett vårdtillfälle vid SÖS rättades huvuddiagnosen till reinfarkt och i tre fall rättades ordningsföljden på de rapporterade diagnoskoderna. Fel i kodning på 4:e eller 5:e position (mindre fel) noterades i 2/60 (3 %) av vårdtillfällen vid S:t Göran och i 3/60 (5 %) av vårdtillfällen vid SÖS. Exempel på mindre fel var att en subendokardiell infarkt kodades som hjärtinfarkt utan närmare specificering av infarktens lokalisation. Antalet fel i kodning av huvuddiagnos var hög vid bägge sjukhus, fr.a. beroende på felaktig kodning av okomplicerad eftervård efter PCI. Medan övriga fel i huvuddiagnos vid SÖS gällde fel i ordningsföljd av koder eller fel kodning av reinfarkt förelåg flera fall vid S:t Göran där journaldokumentationen inte gav stöd för att patienten hade en aktuell hjärtinfarkt. DRG 122/121: fel i klassifikation av bidiagnos Större fel i klassifikationen av bidiagnoser noterades i 14/60 (23 %) av vårdtillfällen vid S:t Göran och i 33/60 (55 %) av vårdtillfällen vid SÖS. Exempel på större fel var utelämnad kod för hjärtsvikt, förmaksflimmer, hypertoni, kronisk obstruktiv lungsjukdom, diabetes, njursvikt, gammal hjärtinfarkt, temporalisarterit och skadligt bruk av tobak. Mindre fel i 4:e respektive 5:e position i klassifikation av bidiagnoser noterades i 23/60 (38 %) vårdtillfällen vid S:t Göran och i 28/60 (47 %) vårdtillfällen vid SÖS. Exempel på mindre fel var att kroniskt förmaksflimmer kodats ospecifikt med I48.9 istället för med fördjupningskod I48.9A, eller att kortvarig kammartakykardi kodats med I47.2 i stället för den mer preciserade koden I47.2A. Antalet fel i kodning av S:t Göran var lägre än vid SÖS där relevanta bidiagnoser saknades i större utsträckning. 10
7.4 Antal diagnoskoder före och efter korrigerad primärklassifikation Antalet rapporterade diagnoskoder för DRG 149/148 var i genomsnitt 3,8 per vårdtillfälle vid S:t Göran och 2,7 vid SÖS. Efter granskning blev antalet 3,9 vid S:t Göran och 4,4 vid SÖS, dvs. en relativt stor ökning vid SÖS. För DRG 122/121 var antalet rapporterade diagnoskoder i genomsnitt 5,1 vid S:t Göran och 3,4 vid SÖS. Efter granskning blev resultatet 5,7 vid S:t Göran och 5,3 vid SÖS, dvs. skillnaden före granskning minskade påtagligt. 7.5 Förändringar i DRG efter korrigerad primärklassifikation DRG 149/148 Noterade fel i klassifikation av huvuddiagnos påverkade inte DRG, utom i ett fall vid SÖS. Fel avseende bidiagnos hade en liten påverkan på DRG för vårdtillfällen vid S:t Göran men en klart större påverkan vid SÖS. Se figur 1. I figuren visas även medelvårdtider efter rättad klassificering. Andelen fel DRG i DRG-paret 149/148 var 3/60 (5 %) vid S:t Göran. I tre fall ändrades okomplicerat DRG 149 till komplicerat DRG 148 på grund av fel i klassificering av bidiagnos. Andelen fel DRG i DRG-paret 149/148 var 10/60 (17 %) vid SÖS. I nio fall ändrades okomplicerat DRG 149 till komplicerat DRG 148 på grund av fel i klassificering av bidiagnos och i ett fall ändrades från DRG 149 till DRG 443 på grund av fel i klassificering av huvuddiagnos. Andelen fel DRG i DRG-paret 149/148 var mindre vid S:t Göran än vid SÖS. Skillnaden i andelen fel mellan sjukhusen är statistiskt signifikant beräknat med ett 95 %-igt konfidensintervall genom skattning av stratifierade urval. Se figur 3. antal 60 DRG 149 och 148 Större tunn- och tjocktarmsoperationer, ej komplicerat respektive komplicerat Fördelning av DRG efter rättad klassificering av slumpurvalet 2% 50 40 30 20 10 55% 45% Mvt 12,0 Mvt 9,1 65% 33% Mvt 13,0 Mvt 6,5 Övriga DRG DRG 148 DRG 149 0 S:t Göran Södersjukhuset Mvt = medelvårdtid Figur 1. Fördelning av DRG efter rättad primärklassificering. Innan rättning var andelen komplicerat DRG 50 % i slumpurvalet från bägge sjukhus. 11
DRG 122/121 Noterade fel i klassifikation av både huvud- och bidiagnos påverkade DRG. Se figur 2. I figuren visas även medelvårdtider efter rättad klassificering. Andelen fel DRG i DRG 122/121 var 16/60 (27 %) vid S:t Göran. I tre fall ändrades okomplicerat DRG 122 till komplicerat DRG 121 på grund av fel i klassificering av bidiagnos. I 13 fall ändrades DRG pga. fel i huvuddiagnos. Rätt DRG i sex av dessa fall blev DRG nr 024, 89, 99, 139, 143 och 188. De övriga sju fallen ändrades från DRG 122/121 till DRG 466. Andelen fel DRG i DRG 122/121 var 11/60 (18 %) vid SÖS. I två fall ändrades okomplicerat DRG 122 till komplicerat DRG 121 på grund av fel i klassificering av bidiagnos. I 8 fall ändrades DRG från DRG 122/121 till DRG 466 och i ett fall till DRG 467 på grund av fel i huvuddiagnos. Andelen fel DRG i DRG 122/121 var högre vid S:t Göran än vid SÖS. Skillnaden i andelen fel mellan sjukhusen är statistiskt signifikant beräknat med ett 95 % -igt konfidensintervall genom skattning av stratifierade urval. Se figur 3. antal 60 50 DRG 122 och DRG 121 Cirkulationssjukdomar med hjärtinfarkt, utan respektive med kardiovaskulär komplikation Fördelning av DRG efter rättad klassificering av slumpurvalet 22% 15% 40 30 20 43% Mvt 4,5 52% Mvt 6,5 Övriga DRG DRG 121 DRG 122 10 35% Mvt 4,1 33% Mvt 2,7 0 S:t Göran Södersjukhuset Figur 2. Fördelning av DRG efter rättad primärklassificering. Innan rättning var andelen komplicerat DRG 50 % i slumpurvalet från bägge sjukhus. Vid notering av fel i primärklassificeringen av okomplicerad eftervård för hjärtinfarkt efter PCI bygger rättningsprincipen på besvarade frågor till socialstyrelsens klassifikationsenhet (2). Med anledning av den aktuella granskningen har frågan om hur vårdtillfällen som registreras i samband med hjärtinfarkt ska primärklassificeras åter skickats till Socialstyrelsen för bedömning. Anledningen är att vården för en enskild patient med akut hjärtinfarkt kan rapporteras som tre vårdtillfällen om patienten från ett sjukhus remitteras till ett annat för PCI och sedan återkommer för fortsatt vård. 12
35% Fel DRG: 95 % Konfidensintervall 30% 25% 20% 15% 29% 27% 24% % Högsta värde % Fel DRG % Lägsta värde 21% 18% 16% 23% 19% 17% 18% 14% 14% 10% 5% 6% 5% 4% 0% Hjärtinfarkt (121+122) S:Göran Större tarmoperation(148+149) S:Göran Hjärtinfarkt (121+122) SÖS Större tarmoperation(148+149) SÖS Samtliga DRG (pstr) Hector Reyes. HSN-Vårdinformatik Figur 3. Skattning av andel fel i DRG i hela populationen inom DRG-par vid S:t Göran och SÖS. 7.6 DRG efter korrigerat slumpurval jämfört med VAL-databasen 2010 Skillnaden mellan sjukhusen i SLL avseende andel komplicerade DRG i DRG-par var något mindre 2010 än 2009. Skillnaderna mellan sjukhusen under tidsperioden 2005-2010 framgår av figur 4. Neonatala DRG har exkluderats. Procent DRG med komplikation av DRG-par 50% 45% 40% 35% 30% 42,0% 39,5% 37,2% 37,7% 47,1% 49,1% 48,4% 45,3% 39,1% 39,4% 39,2% 39,4% KS S:t G DS SÖS Sts Nts 25% Totalt 20% År 2005 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 År 2010 Hector Reyes. LSF-Vårdinformatik Figur4. Andel komplicerade DRG i samtliga DRG-par (exklusive neonatala DRG) vid sjukhus i SLL under tidsperioden 2005-2010. 13
DRG 149/148 Vid jämförelse av korrigerad DRG-fördelningen i slumpurvalet (60 vårdtillfällen per sjukhus) med fördelningen i VAL-databasen för hela år 2010 (545 vårdtillfällen vid S:t Göran och 730 vid SÖS) framkom ingen nämnvärd skillnad avseende slumpurvalet från S:t Göran, medan förändringen mot en högre andel komplicerade DRG var påtaglig avseende SÖS där andelen blev högre än vid S:t Göran. Andelen komplicerade DRG (DRG 148) i VAL-databasen respektive i det korrigerade slumpurvalet vid S:t Göran och SÖS framgår av figur 5 respektive figur 6. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DRG 149 och DRG 148 S:t Göran Jämförelse mellan Landstingets vårddatabas 2010 och utfall efter rättad klassificering av slumpurvalet 56% 44% VAL-databas 55% 45% Efter granskning Övriga DRG DRG 148 DRG 149 Figur 5. Andel komplicerade respektive okomplicerade DRG i VAL-databasen 2010 jämfört med i det korrigerade slumpurvalet. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DRG 149 och DRG 148 SÖS Jämförelse mellan Landstingets vårddatabas 2010 och utfall efter rättad klassificering i slumpurvalet 47% 53% VAL-databas 2% 65% 33% Efter granskning Övriga DRG DRG 148 DRG 149 Figur 6. Andel komplicerade respektive okomplicerade DRG i VAL-databasen 2010 jämfört med i det korrigerade slumpurvalet. 14
DRG 122/121 Vid jämförelse av korrigerad DRG-fördelningen i slumpurvalet (60 vårdtillfällen per sjukhus) med fördelningen i VAL-databasen för hela år 2010 (367 vårdtillfällen vid S:t Göran och 384 vid SÖS) framkom en mindre omfördelning från okomplicerat till komplicerat DRG i slumpurvalet från bägge sjukhus, en större omfördelning till DRG 466 för eftervård vid bägge sjukhus, och en omfördelning till andra DRG än 122/121 avseende S:t Göran. Efter rättad klassificering blev andelen komplicerade DRG högre vid SÖS. Andelen komplicerade DRG (DRG 121) i VALdatabasen respektive i det korrigerade slumpurvalet framgår av figur 7 och 8. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DRG 122 och DRG 121 S:t Göran Jämförelse mellan Landstingets vårddatabas 2010 och utfall efter rättad klassificering av slumpurvalet 59% 41% VAL-databas 22% 43% 35% Efter granskning Övriga DRG DRG 121 DRG 122 Figur 7. Andel komplicerade respektive okomplicerade DRG i VAL-databasen 2010 jämfört med det korrigerade slumpurvalet. DRG 122 och DRG 121 SÖS Jämförelse mellan Landstingets vårddatabas 2010 och utfall efter rättad klassificering av slumpurvalet % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 44% 56% VAL-databas 15% 52% 33% Efter granskning Övriga DRG DRG 121 DRG 122 Figur 8. Andel komplicerade respektive okomplicerade DRG i VAL-databasen 2010 jämfört med det korrigerade slumpurvalet. 15
8. Slutsatser I det granskade slumpurvalet av vårdtillfällen framkom en lägre andel fel i primärklassificering av bidiagnoser vid S:t Göran än vid SÖS, dels avseende relevanta bidiagnoser, och dels i användning av koder med högre presiceringsgrad. Däremot förelåg en högre andel fel i klassifikation av huvuddiagnos avseende hjärtinfarkt vid S:t Göran. Efter korrigerad primärklassificering i slumpurvalet försvinner den rapporterade skillnaden i andelen komplicerade DRG mellan de två sjukhusen avseende DRG 149/148 och DRG 122/121. Andelen komplicerade DRG blir även något högre vid SÖS än vid S:t Göran. Resultatet av granskningen talar för att statistiken i VAL-databasen för de granskade DRG-paren är missvisande och inte beskriver den medicinska komplexiteten i registrerade vårdtillfällen på ett korrekt sätt. Skillnader i andelen komplicerade DRG i VAL-databasen för DRG 149/148 och 122/121 vid de granskande sjukhusen återspeglar istället huvudsakligen olikheter i primärklassificering av i övrigt likartade vårdtillfällen. När det gäller klassificering av okomplicerad eftervård efter PCI för hjärtinfarkt har inte bedömningen från Socialstyrelsen klassifikationsenhet tillämpats. Det är angeläget att riktlinjerna från Socialstyrelsen för hur denna vård ska rapporteras uppdateras och är förankrade inom den kardiologiska specialiteten. Medan primärklassifikationen vid SÖS visade exempel på underkodning, dvs. att för vårdtillfället relevanta diagnoser inte hade registrerats, så fanns i urvalet från S:t Göran exempel på överkodning, dvs. att diagnoser hade registrerats utan att det klar framgick att dessa hade påverkat vården. Även om journaldokumentationen vid de båda sjukhus generellt var mycket god, saknades ofta en sammanfattande bedömning av läkare vilka diagnoser som haft betydelse under vårdtillfället, något som försvårar primärklassificeringen påtagligt, framförallt som denna ofta utförs av en läkarsekreterare/medicinsk sekreterare med journaldokumentationen som underlag. En standardiserad mall för slutanteckningar skulle underlätta primärklassificeringen och även kunna användas som underlag för rapportering till kvalitetsregister. En ytterligare väg att förbättra primärklassifikationen kan vara att utveckla andra metoder för datafångst än manuell kodning. Här finns exempel från arbetet med automatiserad datafångs från elektroniska journaler som underlag för granskning av vårdskador med GTT (Global Trigger Tool). Den aktuella granskningen kan i första hand generaliseras till DRG-paren 149/148 och 122/121 vid de granskade sjukhusen under jan-sept 2010. Mycket talar dock för att de stora skillnader som föreligger mellan sjukhusen i SLL avseende andel komplicerade DRG även inom andra sjukdomsgrupper (5) är orsakade av varierande primärklassificering av liknande patientgrupper och vårdtillfällen. Detta motiverar ytterligare riktade journalgranskningar för att få underlag till förtydligade riktlinjer och förbättra kvalitet i vårdbeskrivningen. Tydligare anvisningar för klassificering av bidiagnoser, liksom en satsning på enhetlig utbildning för primärklassificering kan öka kvaliteten på rapporteringen till Socialstyrelsens patientregister men även öka värdet av DRG för jämförelse av sjukvårdsproduktion och som underlag för resursfördelning mellan olika sjukhus. 16
9. Referenser 1. Socialstyrelsens Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos, Principer, definitioner och anvisningar vid diagnosregistrering för patientstatistik, främst för vårdtillfällen i sluten vård. Version 3.0 Rev. 2009-01-28 Dnr 55-169/2009 2. Publikationen Frågor angående diagnoser som återfinns på Socialstyrelsens hemsida på internet. x) 3. Granskning av klassificering av sjukdomar och åtgärder i SLL 1999. Rapporten publicerad 2000 och återfinns på Vårdinformatiks hemsida på internet. 4. Granskning av klassificering av sjukdomar och åtgärder, innerfall Karolinska Universitetssjukhuset. Rapporten publicerad 2008 och återfinns på Vårdinformatiks hemsida på internet. 5. Komplicerade DRG 2006-2009. Hector Reyes. Rapporten återfinns på Vårdinformatiks hemsida på internet. http:/www.webbhotell.sll.se/cvu/avdelningen-for-vardinformatik/ 6. Sampling Techniques, Third Edition 1977, W. Cochran x) Fråga1734: En patient som åker till ett annat sjukhus pga. hjärtinfarkt och där patienten får göra koronarangiografi samt ett misslyckat PTCA-försök. Patienten kommer tillbaka för eftervård till sitt hemsjukhus. Hur koda? Svar: Z48.8 + I21.- Fråga1330: Jag har en fråga angående eftervårdsdiagnoser t.ex. när patienten haft en hjärtinfarkt och Går till Örebro för PTCA eller CABG-op. Då blir ju diagnosen eftervård efter t.ex. CABG Z48.8, Aterosklerotisk hjärtsjukdom I25.1 och förekomst av aortokoronar by pass graft Z95.1. Patienten är ju oftast bara kvar ett dygn i Örebro och kommer tillbaka hit för eftervård. Ska diagnosen hjärtinfarkt, som patienten åkte till Örebro för, vara med i epikrisen när patienten eftervårdats här eller räcker det med de andra tre? Svar: Om hjärtinfarkten är färsk, och man efter återkomst till hemsjukhuset fortfarande har ögat på infarkten, är det rimligt att ta den med som bidiagnos, även om vårdtillfället i strikt mening endast är enkel eftervård efter PTCA eller CABG. 17