NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV SIN YRKESROLL

NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV SIN YRKESROLL EN LITTERATURSTUDIE GABRIELLA DOSTAN MALIN WALLENTIN Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2016 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV SIN YRKESROLL EN LITTERATURSTUDIE GABRIELLA DOSTAN MALIN WALLENTIN Dostan G & Wallentin, M. Nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av sin yrkesroll. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 hp. Malmö Högskola: Fakulteten Hälsa & samhälle, Institutionen för vårdvetenskap. 2016. Bakgrund: Sex kärnkompetenser presenteras som en beskrivning av sjuksköterskans roll och ansvarsområden. Personcentrerad vård; Teamarbete, samverkan och ledarskap; Evidensbaserad vård; Kvalitetsutveckling; Patientsäkerhet; Information och undervisning. De akademiska kraven på sjuksköterskeutbildningen vilar på att studenterna ska lära sig att fatta kritiska beslut, lösa problem och att studenterna ska utveckla en förmåga att ta till sig evidensbaserad kunskap på en vetenskaplig nivå. Syfte: Syftet med studien var att belysa nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av sjuksköterskans roll den första tiden efter examen. Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie. Populationen i litteraturstudiens sökning i databaser var nyutexaminerade sjuksköterskor, området var sjuksköterskans roll och resultatet var upplevelser. Analysen av artiklarna inspirerades av Polit & Becks (2014) kvalitativa innehållsanalys. SBU s granskningsprotokoll för studier med kvalitativ forskningsmetodik användes för att kvalitetsbedöma artiklarna (2014a). Resultat: Kärnkompetenserna som belystes var ledarskap och samverkan, evidensbaserad vård, personcentrerad vård och kommunikation. NUS upplevde att den stora skillnaden i övergången från att vara under utbildning till att vara arbetande var ansvaret. Det fanns få möjligheter till att tillbringa tid med patienterna vilket upplevdes som en stor barriär för personcentrerad omvårdnad. Slutsats NUS upplever osäkerhet och är i behov av stöd, feedback och uppmuntran. Ledarskapsrollen upplevs svår för NUS att bemästra. Utbildningen hade lärt NUS att vara ifrågasättande och tänka kritiskt. Organisationens uppgiftscentrerade fokus och rutinbundna arbetssätt krockade med NUS personcentrerade värdegrund. Nyckelord: Kärnkompetenser, nyutexaminerade sjuksköterskor, upplevelser, sjuksköterska, sjuksköterskans roll 2

NEW GRADUATE NURSES' EXPERIENCES OF THE PROFESSION A LITERATURE REVIEW GABRIELLA DOSTAN MALIN WALLENTIN Dostan, G & Wallentin, M. New graduate nurses' experiences of the profession. A literature review, Degree project in nursing, 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health & society, Department of Science, 2016. Background: Six core competencies are presented as a description of the nurse's role and responsibilities. Person-centered care; Teamwork, cooperation and leadership; Evidence-based care; Quality development; Patient safety; Information and education. The academic requirements for nursing rests on is that students learn to make critical decisions, solving problems and for students to develop an ability to embrace evidence-based knowledge on a scientific level. Aim: The aim of this literature study is to illustrate how new graduate nurses' experience the nurse's role the first period after graduation. Method: The study was performed as a literature study. The population of the literature search in databases were NGN, the area was the nurse's role and the result was experiences. The analysis of articles inspired by Polit & Becks' (2014) qualitative content analysis. SBU's review protocols for studies of qualitative research were used to review the quality of articles (2014a). Result: The core competensies illustrated in the results were leadership and cooperation, evidence based nursing, personcentered care and communication. NGN experienced responsibility as the big difference in the transition between between being in training and working. There were few occasions given spending time with patient, which was seen as the major barrier for patient-centered care. Conclusion NGN experience insecurity and are in need of support, feedback and encouragement. The leadership role was difficult for NGN to master. The training had taught NGN to be questioning and to have a critical thinking. The task-centered focus of the organisation and routinebound approach clashed with the NGN person-centered values. Keywords: Core competencies, experiences, new graduate nurse, nurse, nurse role 3

Innehållsförteckning Inledning... 5 Bakgrund... 5 Sjuksköterskans roll... 5 Sjuksköterskans utbildning... 6 Nyutexaminerade sjuksköterskor... 7 Problematisering... 8 Syfte... 8 Metod... 8 Datainsamlingsmetod...9 Litteratursökning... 10 Kvalitetsgranskning...13 Analysmetod... 13 Resultat...14 Den nya rollen som sjuksköterska är utmanande...14 Sjuksköterskans roll som ledare...15 Sjuksköterskans kommunikativa roll... 16 Evidensbaserad omvårdnad...17 Personcentrerad omvårdnad... 18 Diskussion... 19 Metoddiskussion... 19 Resultatdiskussion...22 Slutsats... 24 Förslag på fortsatt kunskaps-utveckling och förbättringsarbete...24 Referenser... 26 Bilaga 1. Artikelmatris... 29 4

INLEDNING På sjuksköterskeprogrammet i Sverige har studenterna verksamhetsförlagd utbildning (VFU) vilket innebär de perioder då studenter är ute i klinisk verksamhet och får praktisera sina kunskaper. Under VFUn har författarna till den här studien erfarit en liten del av sjuksköterskans roll och hur professionen fungerar. Funderingar som då framkommit handlar om hur det upplevs när examen är tagen och det är dags att börja arbeta som legitimerad sjuksköterska. Författarna som läser femte terminen på sjuksköterskeprogrammet känner stress och oro över det ansvar som väntar. Funderingar finns även kring om nyutexaminerade sjuksköterskor (NUS) har de kompetenser som förväntas av en sjuksköterska. I den här litteraturstudien ville vi undersöka hur NUS upplever sin första tid i rollen som sjuksköterska. BAKGRUND Från en debattartikel i dagens medicin av Wikström & Hellmark Knutsson (2015) kommer citatet: Vi vill att svensk hälso- och sjukvård ska vara i världsklass. Den ska sätta patienten i centrum och ha hög tillgänglighet. Den ska bedrivas forskningsnära och främja innovation. I enighet med det här citatet tar flera vetenskapliga artiklar även internationellt upp vikten av att sjuksköterskor arbetar personcentrerat, evidensbaserat och att sjuksköterskor besitter ledarskapsförmågor som för arbetet och kunskapsutvecklingen framåt (Boychuk Duchscher, 2009; Cronenwett et al, 2007; Ferguson & Day, 2007; Henderson, 2002; Lofmark et al, 2006). Sjuksköterskans roll Cronenwett et al (2007) presenterar sex kärnkompetenser som en beskrivning av sjuksköterskans roll och ansvarsområden. Kärnkompetenserna är: Personcentrerad vård; Teamarbete, samverkan och ledarskap; Evidensbaserad vård; Kvalitetsutveckling; Patientsäkerhet; Information och undervisning (a a). Personcentrerad vård Personcentrerad vård innebär att patientens värderingar och preferenser styr vården (Cronenwett et al, 2007). Patienten bör aktivt få deltaga i planerandet och utförandet av den egna vården. Sjuksköterskans förmåga att se hela patienten, patientens värderingar och patientens vilja är central för en vård av hög kvalitet och säkerhet (a a). Teamarbete, samverkan och ledarskap Huvuddragen för kärnkompetensen är förmågan att arbeta, leda och kommunicera med teamet (Cronenwett et al, 2007). Sjuksköterskans förmåga till konflikthantering, att se helheten i ett team och teamets vård ökar patientsäkerheten och vårdkvaliteten. Sjuksköterskan ska också ha förmåga att samverka med olika instanser inom hälso- och sjukvården (a a). Evidensbaserad vård Sjuksköterskans förmåga att arbeta efter vetenskaplig evidens och förstå skillnaden mellan en avdelnings tycke och vetenskap är viktig (Cronenwett et al, 5

2007). Sjuksköterskan vet att evidensbaserad vård innebär mer än bara vetenskapliga bevis. Det innebär även att veta när man måste göra avsteg från evidensbaserade riktlinjer för att ge högkvalitativ, personcentrerad vård (a a). Kvalitetsutveckling Sjuksköterskor värderar högt det egna bidraget till högkvalitativ vård (Cronenwett et al, 2007). Det är av vikt att sjuksköterskan även lär ut och demonstrerar kvalitetsutvecklande koncept (a a). Patientsäkerhet Sjuksköterskor med förmågan att tänka patientsäkert är medvetna om säkerhetsprinciper och att det ofta är den mänskliga faktorn som ger upphov till misstag (Cronenwett et al, 2007). Förmågan att förstå vikten av avvikelserapportering, kulturer och värderingar som ökar patientsäkerheten samt att dubbelkolla mot sig själv, patienter, anhöriga och omvårdnadsteamet (a a). Information och undervisning Sjuksköterskor bör ha förmåga att medverka till och utvärdera ny informationsteknologi (Cronenwett et al, 2007). Kunskaper i kommunikationsstrategier, informationsteknologi och journalhantering är av vikt gällande patientsäkerhet och högkvalitativ vård. Det är också sjuksköterskans uppgift att informera och undervisa patienter och närstående (a a). Sjuksköterskans utbildning Sjuksköterskeutbildningen har genomgått förändringar genom åren (Lofmark et al, 2006). En stor förändring var att sjuksköterskeutbildningen flyttade in på universiteten. De akademiska kraven på sjuksköterskeutbildningen vilar på är att studenterna ska lära sig att fatta kritiska beslut, lösa problem och att studenterna ska utveckla en förmåga att ta till sig evidensbaserad kunskap på en vetenskaplig nivå. Sjuksköterskeutbildningen måste normalt följa ett lands riktlinjer och internationella direktiv från Europeiska Unionen (a a). Enligt Europaparlamentets och rådets direktiv, 2005/36/EG, om erkännande av yrkeskvalifikationer, ska utbildningen till sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård omfatta minst tre års utbildning eller 4 600 timmars teoretisk och klinisk undervisning, varav den teoretiska undervisningen skall utgöra minst en tredjedel och den kliniska undervisningen minst hälften av den föreskrivna minimitiden för utbildningen. Med den kliniska undervisningen avses den del av sjuksköterskeutbildningen där den studerande, som medlem i ett arbetslag och i direkt kontakt med friska eller sjuka enskilda och/eller grupper, lär sig att planera, utföra och bedöma en sjuksköterskas samlade vårduppgifter på grundval av förvärvade kunskaper och färdigheter. De sjuksköterskestuderande ska inte bara lära sig att ingå i ett arbetslag, utan även att leda ett arbetslag och organisera en sjuksköterskas samlade vårduppgifter, inklusive undervisning i hälsovård för enskilda personer och mindre grupper vid vårdinrättningar eller ute i samhället. Den kliniska utbildningen skall äga rum på sjukhus och vid andra vårdinrättningar samt ute i samhället under de undervisande sjuksköterskornas ansvar i samarbete med och med stöd av andra utbildade sjuksköterskor (a a). Det innebär att 2300 timmar bör vara avsatta till VFU om skolorna ska följa Europaparlamentets direktiv angående sjuksköterskeutbildningen. 6

Det är viktigt att utbildningarna har förmåga att se efter om kunskapen som implementeras hos studenterna accepteras och appliceras i arbetslivet (Henderson, 2002). Utbildningarna och handledare ute i praktiken bör demonstrera för studenter att de är på samma sida och ansvarar för studenternas lärande (a a). Cronenwett et al (2007) rekommenderar att sjuksköterskeutbildningen baseras på de sex kärnkompetenserna. En enkät utvecklad av Barnsteiner et al (2012) utvärderar hur kärnkompetenserna kan kartläggas och implementeras i amerikansk sjuksköterskeutbildning. Enkäten har Carlson (2015) under ett projekt översatts till Svenska och därigenom gjort en kartläggning på kärnkompetenserna i svensk sjuksköterskeutbildning (25 lärosäten). Sammanfattningsvis visar kartläggningen att det råder en viss otydlighet kring hur lärosätena lägger fram kärnkompetenserna i sjuksköterskeutbildningarna. Dock återfinns de sex kärnkompetenserna i olika grad i Svensk sjuksköterskeutbildning (a a). Kärnkompetenserna kan även knytas an i högskoleförordningen, 1993:100. Målet för sjuksköterskeexamen är att studenten bland annat ska: - visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och kännedom om aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen, - visa kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbetet, - visa förmåga att självständigt och i samverkan med patienten och närstående identifiera vårdbehov, upprätta omvårdnadsplan samt ge vård och behandling, - visa förmåga att initiera metodförbättring och kvalitetssäkring, - visa förmåga att informera och undervisa olika grupper samt att genomföra handledande uppgifter, - visa förmåga till lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper, och - visa förmåga att kritiskt granska, bedöma och använda relevant information samt att diskutera nya fakta, företeelser och frågeställningar med olika målgrupper och därmed bidra till utveckling av yrket och verksamheten. - visa förmåga att med helhetssyn på människan göra åtgärdsbedömningar utifrån relevanta vetenskapliga, samhälleliga och etiska aspekter med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna (a a). Det finns varierande åsikter kring huruvida sjuksköterskeutbildningen verkligen förbereder studenterna för sjuksköterskeprofessionen. I en artikel av Lofmark et al (2006) framkom det att sjuksköterskestudenter som tillfrågades sista veckan under utbildningen värderar den egna kompetensen högst i områdena etisk medvetenhet, kommunikation med patienter, samarbetsförmåga och självkännedom (a a). Nyutexaminerade sjuksköterskor I den här litteraturstudien definieras nyutexaminerade sjuksköterskor som sjuksköterskor som precis tagit examen eller varit yrkesverksamma i högst ett år efter examen. Under de första sex månaderna är de flesta NUS fokuserade på att lära sig rutiner, praktiska moment, socialisering in i gruppen samt den nya rollen som sjuksköterska (Ferguson & Day, 2007). Regelverk för sjuksköterskeutbildningen antar att NUS kan arbeta självständigt och ska hållas ansvariga för det omvårdandsarbetet som utförs (Lofmark et al, 2006). I samma studie beskrivs att det finns uttalad oro över att NUS inte besitter alla nödvändiga färdigheter, inte riktigt möter sjukvårdens behov och har otillräcklig kunskap om ledarskap samt tekniska färdigheter (a a). NUS bör besitta kunskaper i de sex kärnkompetenserna (Cronenwett et al, 2007). NUS bör ha utvecklad kompetens i 7

personcentrerad vård, agera patienternas advokat och bjuda in patienter till att aktivt delta i vården. NUS som utvecklat kompetens i ledarskap och samarbete bör praktisera kommunikation i teamet och söka stöd från organisationen för att upprätthålla effektivt teamarbete. NUS bör ha utvecklat kunskaper och förmågan att förstå den fulla innebörden av evidensbaserad omvårdnad. NUS som besitter kärnkompetenserna har förmåga att lära sig och använder kvalitetsutvecklingsmetoder som en del av sitt arbete. Att tänka patientsäkerhet bör vara integrerat i NUS dagliga arbete och sätt att tänka. NUS bör även ha utvecklat kompetens i informatik och praktisera det i sitt arbete samt utbilda andra (a a). Det är utmanande tider för NUS (Boychuk Duchscher, 2009). Majoriteten börjar arbeta i en sjukhusmiljö där de sänks ner i en strikt förankrad symbolisk och hierarkisk kultur. Det här exponerar NUS för dominanta, normativa beteenden som beskrivits som förlegade, intellektuellt och kognitivt förtryckande. Det påstås att sjukhusmiljön förflyttar NUS från idealen och den professionella omvårdnad som de lär sig under utbildningen mot en mer produktiv, effektiv och uppgiftscentrerad miljö (a a). Problematisering I flera studier rapporteras det om att NUS känner sig oförberedda på vad som förväntas när de kommer ut i arbetslivet (Boychuk Duchscher, 2009; Ferguson & Day, 2007). Även om det i litteraturen är väldokumenterat kring utmaningar som NUS ställs inför fortsätter verkligheten att överraska (Ferguson & Day, 2007). Sjukvården är under ständig förändring och i takt med de förändringar som sker ökar kravet på NUS kunskap, kompetens och förmåga att hålla sig uppdaterade (a a). Övergången från student till legitimerad sjuksköterska beskrivs som stressfylld, osäker och krävande (Boychuk Duchscher, 2009). Gapet mellan den teori studenter lär sig i skolan och hur det ser ut i arbetslivet beskrivs som stort (Lofmark et al, 2006). Därför anser författarparet till den här litteraturstudien att det finns behov av ökad kunskap kring hur NUS upplever sin roll som sjuksköterska den första tiden efter examen. SYFTE Syftet med studien var att belysa nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av sjuksköterskans roll den första tiden efter examen. METOD Studien genomfördes som en litteraturstudie. Litteraturstudier går ut på att systematiskt finna, granska och kvalitetsbedöma vetenskapliga artiklar (Willman et al, 2011). I följande litteraturstudie lutar sig resultatet på litteratur med kvalitativ ansats. Polit & Beck (2014) beskriver att kvalitativ ansats är lämplig när ett fenomen ska utforskas. Analys av insamlat datamaterial utfördes enligt Polit & Becks (2014) analysmetod för kvalitativ data. 8

Datainsamlingsmetod I enighet med Willman et al (2011) planerades litteraturstudien i fyra följande steg: 1. Identifiering av tillgängliga resurser 2. Identifiering av relevanta källor 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem (a a) Identifiering av tillgängliga resurser Till den här litteraturstudien fanns en tidsram på 10 veckor. De ekonomiska resurserna var begränsade vilket medförde en begränsning i inklusionskriterierna (se tabell 1) gällande artiklarnas tillgänglighet i fulltext. De språkliga resurserna hos författarparet identifierades till Engelska och Svenska. Identifiering av relevanta källor De databaser som identifierades som relevanta till den här litteraturstudien var PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed och CINAHL inriktar sig på omvårdnad medan på PsycINFO är en databas vars referenser inriktar sig på omvårdnad med psykologiska aspekter (Willman et al, 2011). Avgränsning av forskningsproblemet och fastställande av huvuddragen För att precisera forskningsproblemet formulerades syftet och sökblocken efter en population, område, resultat (POR)- struktur som enligt Willman et al (2011) lämpar sig när syftet bäst besvaras med kvalitativ ansatts. Populationen i litteraturstudien var nyutexaminerade sjuksköterskor, området var sjuksköterskans roll och resultatet var upplevelser. För att ytterligare avgränsa och specificera sökningen upprättades inklusions- och exklusionskriterier (se tabell 1). Tabell 1: Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier Exklusionskriterier Primärstudier med intervjuer NUS är informanter NUS som arbetar på sjukhus Artiklar äldre än 10 år Ej tillgängliga i fulltext via Malmö högskola Artikel ej skriven på engelska eller svenska NUS som arbetar på sjukhus på landsbygden är informanter Utveckling av sökväg för varje söksystem Alla sökord som var relevanta för syftet identifierades genom en brain-storming mellan författarparet. Tänkbara sökord som var lämpliga för de olika områdena i POR identifierades. Därefter pilottestades identifierade sökord. Sökorden söktes som fritextord. Ord som gav resultat sparades och fritextord som inte var relevanta och inte gav resultat uteslöts. Nästa steg i utvecklingen av sökväg var att ämnesord identifierades i de olika databaserna. Enligt Willman et al (2011) skiljer sig ämnesord mellan de olika databaserna. För att hitta passande ämnesord sökte författarparet på olika ämnesord på Karolinska Institutets (1998) hemsida. De ämnesord som 9

identifierades pilottestades och de som var relevanta användes till huvudsökningen (tabell 2-4). Enligt Willman et al, (2011) är det viktigt att använda sig av kombinationer mellan olika sökkommandon och ämnesord för att täcka in så mycket litteratur som möjligt. I den här litteraturstudien kombinerades ämnesord och fritextord för att täcka in den litteratur som fanns tillgänglig. För att litteratursökningen skulle bli så precis som möjligt användes samma fritextord i de olika databaserna medan ämnesorden skiljer sig åt. För att ytterligare utöka området användes asterix i de fritextord som kan ha fler än en ändelse. Fritextord och ämnesord kombinerades ihop till sökningar i booelska sökkombinationer i respektive databas. Fritextord och ämnesord som identifierats för P respektive O respektive R söktes med OR. Sedan söktes sökblocken med AND. Slutgiltiga sökord och sökblock för databaserna presenteras i tabell 2-4. Litteratursökning Huvudsökningen utgick från PubMed, därefter anpassades sökstrategierna till CINAHL och sedan till PsycINFO. Tabell 2: Databassökning i PubMed 13/11 Sök nr Sökord Filter Träffar Lästa abstract #1 new* graduate* nurs* 3799 #2 novice nurs* 1121 #3 new* registered nurs* 2317 #4 new* license* nurs* 791 Lästa artiklar Block #5 #1OR#2OR##3OR#4 7499 NUS #6 Attitude (Mesh) 280249 #7 experience 486841 #8 view 232241 #9 nurs* attitude* 71798 #10 #6OR#7OR#8OR#9 959131 Upplevelser #11 nurs* role* 82006 #12 Nurse's role (Mesh) 34743 #13 #11OR#12 82006 Sjuksköterskans roll #14 #5AND#10 AND#13 760 #15 #5AND#10 AND#13 Full text, last 10 years, english 458 45 21 10

PubMed I PubMed benämns ämnesord som MeSH-termer. I PubMed identifierades två MeSH-termer som var lämpliga för sökningen. MeSH-termerna var Nurse s role och Attitude. Nurse s role indexerar artiklar som berör sjuksköterskans roll. Attitude indexerar upplevelser eller attityder vilket ansågs lämpligt för den här litteraturstudien. I PubMed blev sökresultatet så stort att filter lades på för att redan i litteratursökningen sålla bort de artiklar som inte uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna. Filter som lades på var att artiklarna skulle vara publicerade i fulltext, inte äldre än 10 år samt vara skrivna på Engelska. Tabell 3: Databassökning i CINAHL 16/11 Sök nr Sökord Filter Träffar Lästa abstrakt #1 New graduate nurses (Cinahl Heading) Lästa artiklar Block 2937 #2 Novice nurses (Cinahl Heading) 450 #3 new* graduate* nurs* 4360 #4 new* registered nurs* 84 #5 new* license* nurs* 47 #6 novice nurs* 1133 #7 #1OR#2OR#3 OR#4OR#5 OR#6 5358 #8 Nurse Attitudes(Cinahl Heading) 107777 #9 experience 151070 #10 view 42052 #11 nurs* attitude* 19968 NUS #12 #8OR#9OR#10OR#11 199782 Upplevelser #13 Nursing role (Cinahl Heading) 15732 #14 nurs* role* 41450 #15 #13OR#14 41450 Sjuksköterskans roll #16 #7AND#12 AND#15 130 #17 #7AND#12 AND#15 Published last 10 years 92 46 18 11

CINAHL I CINAHL heter ämnesord CINAHL Heading. Fyra CINAHL Heading identifierades. Motsvarigheten till Nurse s role var i CINALH Nursing Role. I CINAHL identifierades ett mer specifikt ämnesord än Attitudes och det var Nurse Attitudes vilket inte fanns i PubMed. Två CINAHL Headings fanns även för populationsblocket. De var New graduate nurses och Novice nurses som indexerar för nyutbildade sjuksköterskor. I CINAHL användes filtret inte äldre än 10 år. Fler filter användes inte då 92 artiklar ansågs möjligt att gå igenom manuellt. Tabell 4: Databassökning i PsycINFO 18/11 Sök nr Sökord Träffar Lästa abstact #1 new* graduate* nurs* 178 #2 novice nurs* 137 #3 new* registered nurs* 27 #4 new* license* nurs* 19 lästa artiklar Block #5 #1OR#2OR#3 OR#4 346 NUS #6 experience* 517356 #7 view 184904 #8 nurs* attitude* 924 #9 #6OR#7OR#8 667454 Upplevelser #10 nurs* role* 966 #11 Nursing role 15804 #12 #10OR#11 15897 Sjuksköterskans roll #13 #5AND#9AND #12 63 20 10 PsycINFO I PsycINFO identifierades inga ämnesord då författarparet hade begränsad erfarenhet av databasen. Istället användes samma fritextord vid sökningen som hade använts i PubMed och CINAHL. Ett fritextord lades dock till och det var Nursing Role. Det här fritextordet lades till för att säkerställa att inga relevanta artiklar skulle missas på grund av att vi saknade ämnesord. Inga filter användes i PsychINFO då 63 artiklar var möjliga att gå igenom manuellt. Urval 49 artiklar lästes (se tabell 5) och jämfördes mot inklusions- och exklusionskriterierna. 12 artiklar motsvarade kriterierna och var inte dubbletter. 12 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. 12

Tabell 5: Totalt antal träffar och lästa artiklar Databas Block Antal träffar PubMed CINAHL PsycINFO Antal lästa artiklar NUS AND UpplevelserAND sjuksköterskans roll 458 21 NUS AND UpplevelserAND sjuksköterskans roll 92 18 NUS AND UpplevelserAND sjuksköterskans roll 63 10 TOTALT 613 49 Kvalitetsgranskning För att granska artiklarnas kvalitet användes SBU s granskningsprotokoll för studier med kvalitativ forskningsmetodik (2014a). Granskningsprotokollet går ut på att de olika delarna av artikeln granskas och frågeställningar används för att granska kvaliteten. För att bedömas vara av hög kvalitet sattes kriterier upp av författarparet på att artiklarnas urvalsmetod, datainsamling och analysmetod och resultat skulle vara tydligt beskrivna och relevant för syftet och metoddesignen. Artiklar av medelhög kvalitet skulle tydligt beskriva urvalsmetod, datainsamling, analysmetod och resultat dock var det tillåtet att med små oklarheter i de olika ovannämnda delarna. Det skulle dock i stora drag gå att följa tillvägagångssättet. De artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet hade brister i någon av delarna som gjorde att tillvägagångssättet inte gick att följa. Samtliga artiklar granskades sedan individuellt och artiklarnas studiekvalitet sattes till hög, medelhög eller låg. Sedan träffades författarparet och jämförde kvalitetsbedömningarna gemensamt. Där kvalitetsbedömningen skiljde sig åt granskades artikeln återigen och ett gemensamt beslut togs om artikelns slutgiltiga kvalitet. I den här litteraturstudien inkluderades endast artiklar som av författarparet bedömts vara av hög- eller medelhög forskningskvalitet dock inkluderades en artikel som var på gränsen till låg. Vid kvalitetsgranskningen exkluderades två artiklar då de bedömdes vara av låg kvalitet. Inför analysen återstod därmed tio artiklar (se bifogad artikelmatris, bilaga 1). Analysmetod Analysen av artiklarna inspirerades av Polit & Becks (2014) kvalitativa innehållsanalys. Den kvalitativa innehållsanalysen går ut på att innehållet noggrant analyseras för att identifiera teman och mönster i texten. Innehållet bryts ner till mindre avsnitt, nyckelord. Nyckelorden sammanställs i grupper baserat på likheter. Grupperna namnger underteman vars likheter sammanställdes under huvudrubrikerna (a a). Identifiering av nyckelord 10 artiklar lästes igenom flertalet gånger för att hitta samband och förståelse för innebörden. Precis som Polit & Beck (2014) menar behövs en skicklig genomgång av det kvalitativa datamaterialet för att skönja mönster. Författarparet gav sig an materialet genom att först läsa artiklarna individuellt. Återkommande nyckelord identifierades. Sedan träffades författarparet och jämförde nyckelorden. 13

Nyckelorden som identifierats individuellt liknade varandra. Därefter sammanställdes nyckelorden till gemensamma nyckelord. Identifiering av underteman Gemensamma nyckelord lästes gång på gång för att identifiera nyckelord som hörde samman. Nyckelord som hörde samman sammanställdes i grupper baserade på likheter. Grupperna sammanställdes sedan i underteman (se tabell 6). Det här utfördes gemensamt. Identifiering av huvudrubriker När underteman hade identifierats tilldelades en färgkod till respektive undertema. Artiklarna lästes åter igenom och färgkodning av artiklarna gjordes individuellt. När färgkodningen var utförd klipptes färgade bitar ut och sammanställdes efter färg i ett nytt dokument. Här blev det tydligt vilka underteman som hörde samman och skulle sammanställas under en gemensam huvudrubrik. Huvudrubriken namngavs sedan (se tabell 6) efter vilket område som berördes. Tabell 6: Huvudrubriker och underteman Huvudrubriker Underteman Den nya rollen som sjuksköterska är utmanande Sjuksköterskans roll som ledare Sjuksköterskans kommunikativa roll Ansvaret Ledarskap Kommunikations strategier Evidensbaserad omvårdnad Kritiskt tänkande Osäkerhet Samverkan Formell och informell kunskap Stöd & feedback Personcentrerad omvårdnad Personcentrerad vård RESULTAT Av de sex kärnkompetenserna som utgör sjuksköterskans roll var det några som NUS i analyserade artiklar belyste extra. Kärnkompetenserna som belystes var ledarskap och samverkan, evidensbaserad vård, personcentrerad vård och kommunikation. Även sådant som påverkar NUS förmåga att adaptera rollen som sjuksköterska belystes under huvudtemat den nya rollen som sjuksköterska är utmanande. Den nya rollen som sjuksköterska är utmanande Återkommande i artiklarna togs utmaningar som ansvar, osäkerhet, stress, tidsbrist och adaption till den nya rollen upp som dominerande för NUS ( Bjerknes & Bjørk, 2007; Deppoliti, 2008; Etheridge, 2007; Feng & Tsai, 2011; Wangensteen et al, 2007). Artiklar tog även upp hur den nya rollen upplevdes, att NUS inte hade en talan, att NUS var i behov av stöd, uppmuntran och feedback (Bjerkness & Bjørk, 2007; Ekström & Idvall, 2015; Etheridge, 2007; Feng & Tsai, 2011; Mooney, 2007; Wangensteen,et al, 2007; Welk, 2013). 14

Ansvaret NUS upplevde att den stora skillnaden i övergången från att vara under utbildning till att vara arbetande var ansvaret (Bjerknes & Bjørk, 2007). Enligt Etheridge (2007) upplevde NUS att det stora ansvarstagande som förväntades var överraskande eftersom de inte upplevde samma ansvar som studenter. Att gå från att aldrig haft fullt ansvar över omvårdnaden till att ha sjuksköterskans fulla ansvar var svårt att hantera (Feng & Tsai, 2011). När NUS jämförde hur rollen var som studenter och hur sjuksköterskans roll var nu, uttrycktes oro för att tidsbristen medförde otillräckligt med tid till att kommunicera med patienter (O Shea & Kelly, 2007). NUS upplevde att mer förberedelser hade behövts för att axla rollen som sjuksköterska. Osäkerhet Det fanns en osäkerhet både vad gäller kunskap och klinisk erfarenhet (O'Shea & Kelly, 2007). Den nya rollen som sjuksköterska upplevdes ta form stegvis (Etheridge, 2007). Att fatta egna beslut var i början svårt även om NUS visste vilka behandlingsalternativ som fanns tillgängliga eller rekommenderade. Allteftersom NUS växte in i rollen som sjuksköterska ökade säkerheten kring beslutstagande. Även självförtroendet ökade med tiden vilket medförde att mer komplexa beslut om patienternas omvårdnad kunde fattas. Bekräftelse på korrekt fattade beslut ledde till självständighet (a a). Stöd och feedback Många NUS upplevde för lite stöd och möjligheter till att diskutera utmanande situationer som arbetet medförde (Bjerknes & Bjørk, 2012; Cleary et al, 2013). Enligt Bjerknes & Bjørk (2012) utgjorde tidsbristen ett hinder för NUS från att få det stöd och vägledning som behövdes. Enligt Wangensteen et al (2007) tog NUS hellre brysk eller negativ feedback än ingen feedback alls. Den professionella socialiseringsprocessen var påfrestande och resulterade i ett lågt självförtroende hos NUS i gruppsammanhang (Mooney, 2007). Det låga självförtroendet ledde till att NUS adapterade beteenden som fanns i gruppen. Ett sådant beteende kunde vara att konflikthantering undveks. NUS upplevde sårbarhet, maktlöshet och att inte få tillräckligt med stöd. Skuld lades ofta på NUS när något gått fel på avdelningen. Misstag avfärdades ofta med att NUS var nykomlingar och kontrollerades då av äldre och erfarna sjuksköterskor, exempelvis vid läkemedelsrundor. Dessutom saknade de talan i många av de organisatoriska beslut som fattades. Det var vanligt att idéer från NUS blev avfärdade för att arbetsplatsen hade ett rutinmässigt arbetssätt. Det fanns förväntningar på att NUS skulle lära sig att passa in och inte ställa till med problem (a a). Det fanns dock positiva upplevelser där medarbetare gav stöd (Wangensteen et al, 2007; Welk, 2013). NUS upplevde en välkomnande atmosfär och medarbetare försökte hitta olika lösningar för att underlätta arbetet för NUS. Att ge råd innan en situation eller gemensamt gå igenom en situation som skulle kunna uppstå var värdefull hjälp för NUS (a a). Sjuksköterskans roll som ledare Att leda omvårdnadsteamet upplevdes överväldigande för NUS (Bjerknes & Bjørk, 2012; Welk, 3013). 15

Ledarskap Bevis på klinisk skicklighet och professionella omvårdnadskunskaper främjade acceptansen som teamledare hos medarbetarna (Bjerknes & Bjørk, 2012 ). NUS upplevde att det här var svårt att bevisa. Utan erfarenhet av organisationen och dess rutiner var det också svårt att prioritera, organisera och delegera arbete. Efter en tid i rollen som sjuksköterska upplevde dock NUS att positionen i teamet blev tydligare (a a). Enligt Wangensteen et al (2007) var det att ha en överblick, att känna patienterna och medarbetarna som var nyckeln till att leda omvårdnadsarbetet. NUS upplevde svårigheter att delegera uppgifter på grund av just bristande överblick, för att de inte kände patienterna och medarbetarna eller var osäkra på förväntningarna som fanns (a a). Ovanan över att vara ansvariga för omvårdnaden, gjorde det svårt för NUS att delegera uppgifter till andra (Ekström & Idvall, 2015). Det var svårt för NUS att organisera teamarbetet utan erfarenhet av ledarskap. I svåra situationer var det viktigt att NUS inte lämnades ensamma utan fick hjälp av sina medarbetare och möjlighet till att ställa frågor. Det här stärkte ledarskapsförmågan hos NUS (a a). Det gavs få tillfällen för NUS att reflektera över ledarskapsfrågor (Ekström & Idvall, 2015). Om NUS tog över, kompenserade eller rättade till andras misstag i arbetet väckte det irritation och besvikelse hos medarbetarna. Många NUS hade en känsla av att vara utbytbara. Upplevelsen var att NUS funktion var ospecifik och allomfattande, istället för att ha en funktion som ledare. Positionen som ledare av omvårdnadsarbetet ifrågasattes och NUS sågs inte som självklara ledare. NUS ville inte konfronteras med detta och de gjorde vad de kunde för att inte heller förknippas med den ledande rollen (a a). Samverkan Samarbetet med läkare upplevdes inte alltid som välfungerande (Bjerknes & Bjørk, 2012). NUS upplevde förödmjukande och respektlös behandling från läkarna (Deppoliti, 2008). Självförtroendet till att kommunicera med läkare och andra medarbetare förbättrades dock över tid (a a). Enligt O Shea & Kelly, (2007) upplevde NUS att med legitimationen i handen förändrades läkarnas attityd jämfört med under studietiden. Läkarnas och NUS kommunikation och samverkan förbättrades (a a). NUS upplevde att det behövdes mer än bara kontakt med läkaren och direkt patientkontakt (Etheridge, 2007). Samverkan med andra medarbetare och yrkeskategorier var också viktigt för högkvalitativ omvårdnad. Sjuksköterskans kommunikativa roll Kommunikativa egenskaper som lyssnande och säker rapportering upplevdes viktiga av NUS (Cleary et al, 2013). Kommunikation användes som ett sätt att skapa deltagande och delad bild med omvårdnadsteamet (a a). Kommunikationsstrategier NUS utvecklade olika strategier för att bekräfta information och sprida den vidare till teamet och vårdgivarna (Ekström & Idvall, 2015). Kommunikationsstrategier kunde vara att upprepa det som meddelats, att be om bekräftelse på om den egna uppfattningen stämmer och att upprätta ögonkontakt. Att ha total kontroll över omvårdnadsarbetet utan att delegera eller kommunicera medförde att de egna basala behoven ibland negligerades av NUS (a a). 16

Evidensbaserad omvårdnad I flera artiklar framkom det att karaktärsdrag som NUS ansåg viktiga var att ha ett kritiskt tänkande och förhållningssätt samt att sträva efter ökad kunskapsutveckling (Cleary et al, 2013; Ekström & Idwall, 2015; Etheridge, 2007; Feng & Tsai, 2012; Welk, 2013). Kritiskt tänkande och självkännedom I artiklarna (Cleary et al, 2013; Ekström & Idwall, 2015; Etheridge, 2007) beskrev NUS karaktärsdrag som var viktiga för förmågan att utvecklas i rollen som sjuksköterska. Karaktärsdrag som poängterades var nyfikenhet, självkännedom, intresse av att förstå patientens perspektiv, ha en strävan efter kunskapsutveckling, ha ett kritiskt tänkande och förhållningssätt (a a). Många NUS ansåg det av vikt att tänka kritiskt och ha ett kritiskt förhållningssätt (Cleary et al, 2013; Etheridge, 2007; Welk, 2013;). Dessa egenskaper ökade ifrågasättandet och nyfikenheten hos individerna vilket medförde att handlandet inte utfördes rutinmässigt. Istället strävade NUS efter att ha kunskap kring varför omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder, undersökningar och provtagningar utfördes, så att handlandet inte utfördes rutinmässigt. Detta upplevdes öka kvaliteten på omvårdnaden då kunskapen medförde att förmågan att göra prioriteringar och undervisa patienter och anhöriga förbättrades. Det upplevdes viktigt att förstå varför läkaren ordinerade ett prov eller ett läkemedel (a a). Den ökade förståelsen bidrog till ökad patientsäkerhet och NUS blev tryggare i sin roll att föra patientens talan (Etheridge, 2007). Kritiskt tänkande var en stor del av NUS roll. Att tänka kritiskt innebar även att att konsultera med andra medarbetare, veta att alla patienter reagerar olika på behandlingar. NUS upplevde det problematiskt att ständigt ha ett kritiskt tänkande i början (a a). I en annan artikel (Welk, 2013) upplevde NUS att det fanns ett kritiskt tänkande och en strävan efter kunskapsutveckling redan från början. Att inte veta ansågs som en svaghet istället för en naturlig del av utvecklingen i den professionella rollen under det första året (Feng & Tsai, 2012). Det framkom även att NUS i jämförelse med sjuksköterskor som var av den tidigare skolan hade ökad förmåga till kritiskt tänkande och ett förhållningssätt där strävan efter ny kunskap var viktigt (Deppoliti, 2008). Det här utvecklade konsten och vetenskapen kring omvårdnad (a a). NUS nämnde självkännedom som avgörande för utvecklingen av sjuksköterskans roll (Ekström & Idvall, 2015). Detta innebar en förmåga att identifiera och hantera känslor och svagheter. Skapandet av en professionell roll uppnåddes genom att dra lärdom av misstag och se erfarenheter positiva och negativa som en del i utvecklingen (a a). Förmågan att tänka mer kritiskt, vara självmedveten och tro på sin förmåga och pålitlighet var förmågor som tog tid att utveckla utan stöd och uppmuntran (Etheridge, 2007). I många fall hade NUS dåligt eller nedsatt självförtroende. NUS upplevde rädsla över att inte veta vad som hände med patienterna, att missa något som orsakade skada eller att inte skulle kunna tolka informationen om patienterna rätt. NUS tyckte även det var svårt att veta när man skulle ringa till läkarna. Dock upplevde många NUS att självförtroendet att hantera sådana situationer utvecklades över tid (a a). Formell och informell kunskap NUS upplevde att de besatt kunskaper kring basal omvårdnad och vanliga medicinska åtgärder (O'Shea & Kelly, 2007). Däremot upplevdes avancerade medicinska åtgärder som problematiska då NUS inte hade varit i kontakt med 17

sådana moment under utbildningen. Den bristande kunskapen oavsett moment kompenserade NUS genom en god förmåga att aktivt inhämta och söka information. Det fanns också en medvetenhet om begränsningar och NUS frågade om hjälp när det behövdes. Detta demonstrerade en utvecklad självkännedom och ifrågasättande som NUS hade utvecklat under utbildningen. Att utvecklas i sin roll som sjuksköterska innebar inte endast att bli kvalificerad i medicintekniska åtgärder eller omvårdnadsåtgärder (Feng & Tsai, 2012 ). Det innebar en introduktion till en stor bredd av formella och informella normer som NUS behövde lära sig. En del NUS upplevde att vad de hade lärt sig i skolan kändes otillräckligt (a a). Enligt Deppoliti (2008) upplevde NUS att kontinuerlig utbildning var viktigt för att utvecklas i rollen som sjuksköterska. De strävade efter perfektion i sitt arbete vilket bara kunde uppnås genom att sträva efter ökad formell och informell kunskap. Ansvarstagandet för det egna lärandet påverkade kvaliteten på omvårdnaden för patienten och anhöriga (a a). NUS hade som uppgift att lära andra. I det ingick att vara handledare till sjuksköterskestudenter (O Shea & Kelly, 2007). NUS tyckte att uppgiften var rolig men problematisk då NUS kvalifikation inte upplevdes tillräcklig för studenterna. NUS upplevde den första tiden som kaotisk och påfrestande. Vid tillbakablick upplevdes dock den första tiden som lärorik (Wangensteen et al, 2008). Efter hand lärde sig NUS att se den stora helheten mellan skolan och verkligheten (Deppoliti, 2008). NUS upplevde entusiasm över att bli bra på sin profession. Mycket av spänningen fanns i att lära sig nya tekniska åtgärder och hantera nya situationer med patienter. Speciellt när NUS kunde koncentrera sig utan att bli avbrutna (Bjerknes & Bjørk, 2012). Personcentrerad omvårdnad NUS upplevde den empatiska förmågan hade vuxit och utvecklats under sjuksköterskeutbildningen (Bjerknes & Bjørk, 2012; Cleary et al, 2013). NUS lyssnade på patienterna och var lyhörda för små signaler. NUS upplevde även att utbildningen hade medfört en stark personcentrarad värdegrund och bred kunskap om omvårdnadsteorier (Bjerknes & Bjørk, 2012; Deppoliti, 2008; Feng & Tsai, 2012). I det verkliga arbetslivet upplevde dock NUS att deras personcentrerade värdegrund krockade med organisationens uppgiftscentrerade fokus (Bjerknes & Bjork, 2012; Cleary et al, 2013; Deppoliti, 2008; Feng & Tsai, 2012; Mooney, 2007). I flera av artiklarna (Bjerknes & Bjørk, 2012; Cleary et al, 2013; Deppoliti, 2008; Feng & Tsai, 2012; Mooney, 2007;) NUS upplevde frustration då arbetsplatserna ansågs ha för strikta rutiner och hade en uppgiftscentrerad inställning. NUS hade i början av karriären en strävan efter att förändra organisationen. Dock upplevde NUS motarbetande av mer erfarna kollegor och avdelningschefen. NUS upplevde mindre respekt och NUS röst var inte lika stark som erfarna kollegors (a a). Det fanns få möjligheter till att tillbringa tid med patienterna vilket upplevdes som en stor barriär för personcentrerad omvårndad (Deppoliti, 2008). NUS upplevde även att en del erfarna kollegor varken förstod eller respekterade den värdegrund som NUS kunskap och arbetssätt vilade på (Bjerknes & Bjørk, 2012; Mooney, 2007). 18

DISKUSSION I det här avsnittet diskuteras metodvalet och resultatet i den här litteraturstudien. Metoden diskuteras för sig i en metoddiskussion. Delar som berörs är datainsamling, kvalitetsgranskning och analys. Under resultatdiskussionen diskuteras resultatet från litteraturstudien och jämförs mot annan litteratur. Metoddiskussion Som tidigare nämnt utfördes den här studien som en litteraturstudie, sammanställd av kvalitativa data. Både Willman et al (2011) och Polit & Beck (2014) menar att studier med kvalitativ ansats används för att beskriva mänskliga upplevelser. I den här litteraturstudien ses det som en styrka att endast kvalitativt datamaterial inkluderades då det bäst belyser upplevelser och därmed gav ett fylligare resultat som besvarade syftet. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusions- och exklusionskriterier upprättades då det enligt Willman et al, (2011) är en styrka att forskningsproblemet avgränsas. Inklusionskriterierna var att utvalda artiklar skulle vara intervjustudier där NUS är informanter och arbetar på sjukhus. Att sökningar avgränsades till den här nivån anses vara en styrka (Willman et al, 2011) eftersom det blir en systematisk avgränsning av forskningsområdet vilket specificerar resultatet. Att inkludera intervjustudier där NUS är informanter valdes då författarparet ansåg att det endast är NUS som kan belysa hur upplevelsen var. Eftersom syftet och ämnet som undersöktes är högst aktuellt och av betydelse för sjuksköterskor, fanns även en ambition om att välja uppdaterade artiklar till litteraturstudien. Därav gjordes en avgränsning genom att sätta artiklar över 10 år som ett exklusionskriterie. Den äldsta inkluderade artikeln är från 2007. Den ekonomiska begränsningen medförde att artiklarna skulle finnas tillgängliga via Malmö Högskola. Det här kan ses som en nackdel då relevant och specifik litteratur kan ha missats i de artiklar som fanns att köpa. Att inga begränsningar gjordes gällande vilket land studierna gjorts i kan ses som en svaghet då sjuksköterskeutbildningen och sjukhusorganisationer kan skilja sig åt mellan olika länder. Med överförbarhet menas i vilken utsträckning det vetenskapliga underlaget är generaliserbart och relevant för svenska förhållanden (SBU, 2014c). Även om artiklarna kommer från olika länder kan viss trovärdighet antas då resultaten pekar till stor del åt samma riktning (SBU, 2014c), se tabell 7. Att resultatet pekar åt samma riktning oavsett från vilket land studien kommer ifrån anser författarparet därför tyder på att det vetenskapliga underlaget är överförbart och relevant för svenska förhållanden. Sökstrategier En POR-struktur (Willman et al, 2011) användes för att precisera syftet och för att utveckla sökblocken. Det här anses vara en styrka då det är ett strukturerat sätt att utforma syfte och sökblock. Vid ett tillfälle togs hjälp av bibliotekariechatten på Malmö Högskolas hemsida för att kunna ställa frågor och få tips vid sökningen. Det ses som en fördel att rådfråga en bibliotekarie (Willman et al, 2011) i strävan efter att hitta en bra sökstrategi. Med bibliotekariens hjälp förbättrades sökningen och styrkte på så vis kvaliteten på resultatet. 19

För att hitta passande ämnesord (MeSH) användes Karolinska Institutets (1998) hemsida vilket enligt Willman et al (2011) är en fördel. Liknande och andra ämnesord idetinifierades i CINAHL. Då författarparet hade begränsade kunskaper i databasen PsycINFO och begränsat med tid identifierades inga ämnesord. I PsycINFO lades ett extra fritextord till för att litteratur som återfanns med ämnesord i de andra databaserna inte skulle gås om miste i PsycINFO. Det här ses som en svaghet då systematiken i litteratursökningen försvinner eftersom samma fritextord bör användas i de olika databaserna (Willman et al, 2011). Att ett nytt fritextord lades till här kan även ses som en svaghet eftersom det kan ha påverkat resultatet. Hade samma fritextord använts i de andra databaserna är det möjligt att resultatet hade sett annorlunda ut. Därför minskar resultatets trovärdighet enligt författarparet. En väl genomförd litteraturstudie har hög sensitivitet och hög specificitet (Willman et al, 2011). Hög sensitivitet betyder att en stor del av relevanta referenser fångas in. Hög specificitet betyder att icke relevanta referenser utesluts (a a). Det kan därför ses som en svaghet att den här litteraturstudien hade hög sensitivitet men låg specificitet på sökningarna. För att relevant litteratur inte skulle missas valde författarparet nämligen att manuellt exkludera artiklar istället för att använda NOT i de booleska sökkombinationerna. Dock anser författarparet att det även kan ses som en styrka då relevant litteratur inte missades på grund av bristande erfarenhet av databaserna. Risken kvarstår dock att någon artikel kan ha missats i PubMed då det kan vara svårt att upprätthålla fokus under 458 artiklar. Enligt Willman et al, (2011) är det viktigt att man beslutar var de studier som bäst svarar på syftet kan finnas. Därför är det en styrka att tre databaser valdes och att databaserna är inriktar sig på omvårdnad.tanken med att söka i en tredje databas var för att säkerställa att forskningsfältet var undersökt. Då samma artiklar dök upp i de tre databaserna och endast en ny artikel inkluderades från PsycINFO kan det tyda på viss datamättnad (SBU, 2014b). Att PsycINFO användes ses som en styrka av författarparet då även artiklar med psykologiska aspekter av syftet kunde utforskas. Om litteraturstudien skulle utföras igen hade mer tid lagts på att öka kunskapen kring användandet av de olika databaserna. Kvalitetsgranskning När en fullständig granskning av utvalda artiklar gjordes, låg svårigheten i bedömningen av artiklarnas kvalitet. Svårigheten var att granskningsmallen inte var anpassad efter den här litteraturstudien. Enligt Willman et al (2011) är det en fördel om granskningsmallen anpassas efter den aktuella metoden. Därför kan det ses som en svaghet att granskningsmallen som användes inte var modifierad. Dock kände författarparet att tillräcklig kunskap och tid saknades för att göra en sådan modifiering. Artiklarna valdes ut efter att kvalitetsbedömningen diskuterats och författarna var överens om graderingarna av kvaliteten för varje enskild artikel, med stöd av mallen för kvalitetsgranskning. En artikel valdes som var av medelhög kvalitet, på gränsen mot låg. Artikeln inkluderades då det fanns krav på att minst 10 artiklar skulle ligga till grund för resultatet. Det är svårt att avgöra om kvaliteten på den här enskilda artikeln kan ha påverkat resultatets trovärdighet. Objektivitet är viktigt vid kvalitetsgranskning (Willman et al, 2011) vilket författarparet eftersträvade då artiklarna granskades individuellt. När gemensamma beslut 20

fattades angående artiklarnas kvalitet kan författarnas individuella uppfattning ha påverkat objektiviteten, vilket också kan ha påverkat kvalitetsgranskningens trovärdighet. Analys Författarparets förkunskaper om sjuksköterskans roll och kärnkompetenser kan ha påverkat analysen då identifiering av nyckelord undermedvetet kan ha påverkats av förförståelsen. Dock identifierades nyckelorden individuellt vilket gör att viss objektivitet uppnås. Då artiklarna analyserades individuellt såg båda i författarparet att efter några analyserade artiklar identifierades inga fler nyckelord vilket kan tyda på viss analysmättnad. När gemensamma beslut fattades angående analys av artiklarna kan författarnas individuella uppfattning ha påverkat objektiviteten. Det här ses som en svaghet eftersom strävan efter objektivitet är viktigt (Willman et al, 2011). Alternativt i framtida studier kan en oberoende granskare bjudas in för att analysera artiklarna, detta för att öka analysens tillförlitlighet. Tabell 7: Översikt över riktningen på inkluderade artiklars resultat Artikla r Huvud -teman Bjerknes & Bjørk, 2007 Den nya rollen som sjukskötersk a är utmanande Sjuksköterska ns roll som ledare Sjuksköterskans kommunikativa roll Evidensbaserad omvårdn ad Personcentrera d vård X X X X Cleary et al, 2013 X X X X X Deppoliti, 2008 X X X X Ekström & Idvall, 2015 X X X X Etheridge, 2007 X X X X Feng & Tsai, 2011 X X X Mooney, 2006 X X X O Shea & Kelly, 2007 Wangensteen et al, 2007 X X X X X X Welk, 2013 X X X X Totalt: 10 8 2 10 7 Riktningen på inkluderade artiklars resultat Enligt SBU (2014c) är det lämpligt att göra en sammanfattande resultattabell. Tabellen underlättar resultatsammanvägningen genom att åskådliggöra i vilken utsträckning studierna kommer fram till samma resultat. Generellt sett ökar trovärdigheten på det insamlade materialet om studiernas resultat pekar i samma riktning och är utförda av olika forskare och med olika populationer (a a). Tabell 7 presenterar i vilken utsträckning inkluderade artiklars resultat pekar i samma riktning. Trovärdigheten ökar på resultatet där flera artiklar pekar på samma 21