Säkerhetsstyrning Diarienr: 2014-08-08
1 Innehållsförteckning 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 2 SÄKERHETSSTYRNING... 5 2.1 ALLMÄNT... 5 2.2 TRANSPORTSTYRELSEN... 5 2.3 GÖTEBORGS SPÅRVÄGAR AB... 5 2.4 TRAFIKKONTORET... 5 2.5 OLYCKSPLATSORGANISATION... 5 2.6 UTREDNINGSFUNKTION... 5 2.7 REGELVERK... 7 2.7.1 Externa regelverk... 7 2.7.2 Interna regelverk... 8 2.8 KUNSKAPSÖVERFÖRING... 8 3 SÄKERHETSPOLICY OCH MÅL... 9 3.1 TRAFIKSÄKERHETSPOLICY... 9 3.2 TRAFIKSÄKERHETSMÅL... 9 4 SÄKERHETSPROGRAM... 9 4.1 SÄKERHETSSYSTEMET... 10 4.1.1 Allmänt... 10 4.1.2 Förutsättningar... 10 4.1.3 Förändringar... 10 4.1.4 Inriktning... 10 4.2 SÄKERHETSUPPFÖLJNING... 10 4.2.1 Uppföljning... 10 4.2.2 Normer för uppföljning... 11 4.3 METODER FÖR UPPFÖLJNING... 11 4.3.1 Daglig uppföljning... 11 4.3.2 Riktad uppföljning... 11 4.3.3 Statistisk uppföljning... 11 4.3.4 Uppföljning av mål... 11 4.4 HÄNDELSERAPPORTERING... 11 4.4.1 Allmänt... 11 4.4.2 Tillbud och Olyckor... 11 4.5 ÖVRIGT... 12 4.5.1 Säkerhetsdokument... 12 4.6 RAPPORTERING AV TILLBUD OCH OLYCKOR... 12 4.6.1 Allmänt... 12 4.6.2 Händelseregister... 12 4.6.3 Utredningar... 12 4.7 ÅTERKOPPLING... 12 4.7.1 Allmänt... 12 4.7.2 Utredning av händelse... 13 4.7.3 Årssammanställning av utredda olyckor.... 13 4.7.4 Information vid fortbildning, TRI.... 13 4.8 RAPPORTERING... 13 4.8.1 Allmänt... 13 2 (26)
4.9 UPPFÖLJNINGSMETODER... 13 4.9.1 Allmänt... 13 4.9.2 Revision... 13 4.10 REGELSYSTEMET... 13 4.10.1 Regler som styr säkerheten... 13 4.10.2 SÄO... 13 4.10.3 TRI... 14 4.10.4 Spårsäkerhetsmeddelande... 14 4.10.5 Instruktioner... 14 4.11 INFORMATION OM FÖRÄNDRING I REGELSYSTEMET... 14 4.11.1 Lagar och föreskrifter... 14 4.11.2 Interna föreskrifter... 14 4.12 SÄKERHETSDELEGATION... 14 5 SÄKERHETSMÅL... 15 5.1 UPPFÖLJNING... 15 5.2 LEDNINGENS GENOMGÅNG... 15 6 SÄKERHETSSTYRNINGSSYSTEM... 16 6.1 ALLMÄNT... 16 6.2 ANSVAR... 16 6.2.1 Chef... 16 6.2.2 Säkerhetsfunktionens ansvar... 16 6.2.3 Avdelning trafik... 16 6.2.4 Säkerhetspersonal... 17 6.2.5 Vid trafikolyckor... 17 6.3 DOKUMENTATION... 18 6.3.1 Förvaring... 18 6.4 SAMVERKAN... 18 6.4.1 Internt... 18 6.4.2 Externt... 18 6.5 DISPENSER... 18 6.5.1 Allmänt... 18 6.5.2 Ansvar... 18 6.5.3 Förvaring... 18 6.5.4 Säkerhetstjänst... 18 7 SÄKERHETSUPPFÖLJNING... 19 7.1 PRINCIPER... 19 7.2 INTERNKONTROLL... 19 7.2.1 Normer för uppföljning... 19 7.3 REVISIONSPROGRAM... 19 7.3.1 Organisation och delegation... 19 7.3.2 Underhåll av spåranläggning... 19 7.3.3 Utbildning... 19 7.4 OLYCKSTYPER OCH GRADERING... 20 7.4.1 Statistiskt mått... 20 7.4.2 Statistiska storheter/objekt... 20 7.4.3 Händelsetyper... 20 7.5 OLYCKOR OCH TILLBUD TILL OLYCKOR SAMT SKADEFÖLJDER... 20 7.5.1 Olycka... 20 7.5.2 Tillbud... 20 7.5.3 Personskador... 21 3 (26)
7.6 GRADERING AV BEGREPPEN OLYCKA OCH TILLBUD... 21 8 SÄKERHETSHANDLINGSPROGRAM... 22 8.1 SÄKERHETSMÅL... 22 8.2 DAGLIG DRIFT... 22 8.3 SÄKERHETSUPPFÖLJNING... 23 8.4 RISKVÄRDERING... 23 8.4.1 Riskbedömning... 23 8.4.2 Riskanalys... 23 8.4.3 Dokumentation... 23 8.5 SÄKERHETSMÄTNING & UTVÄRDERING... 23 9 SÄKERHETSREDOVISNING... 23 9.1 ÅRSSAMMANSTÄLLNING... 23 10 BILAGA A, DOKUMENTSTRUKTUR, SÄKERHET... 24 10.1 DOKUMENTSTRUKTUR... 24 11 BILAGA B, SÄKERHETSMÅL... 25 11.1 ÖVERGRIPANDE MÅL... 25 11.1.1 Förbättra trafiksäkerheten... 25 11.2 AKTIVITETSMÅL... 25 11.2.1 Aktivitetsmål sätts årligen vid ledningens genomgång och framgår av årsplanen.... 25 11.3 MÅL FÖR SÄKERHETSPERSONAL... 25 11.3.1 Allmänt... 25 11.3.2 Uppfyller ej kraven... 25 11.3.3 Övrigt... 25 12 BILAGA C, UPPFÖLJNING HÄLSOKONTROLLER... 26 12.1.1 Uppföljning av rutiner kring kallelse till hälsokontroller... 26 4 (26)
2 Säkerhetsstyrning 2.1 Allmänt Spårvägstrafik är en verksamhet med risker, som vid fel handhavande kan innebära stora konsekvenser. Stora och tunga spårvägståg i samtrafik med oskyddade trafikanter och vägfordon kan leda till skador på människor och fordon. Med säkerhetsstyrning avses de säkerhetspåverkande aktiviteter rörande organisation, ansvar, rutiner, processer och resurser som krävs för att leda och styra en spåranläggning. Säkerhetsstyrning är en organisatorisk process som omfattar ett antal steg från strategiska mål till värdering av resultat. Säkerhet kan styras, men det förutsätter kunskap om olika orsakssammanhang och på vilket sätt dessa kan påverkas. Det är nödvändigt att säkerhetsstyrningen når hela organisationen för att skapa rätt kultur i arbetssätt och metodik. Dessa förhållanden innebär att säkerhetsstyrning är ett arbete som skall drivas av den verkställande ledningen. Att så är fallet framgår även av Lag om säkerhet vid tunnelbana och spårväg SFS 1990:1157, 10-15, och Transportstyrelsen föreskrifter om internkontroll för tunnelbana och spårväg TSFS 2007:5, 1&3 2.2 Transportstyrelsen Transportstyrelsen (TS) är tillsynsmyndighet för spårvägstrafiken. TS lämnar efter ansökan tillstånd och utfärdar föreskrifter som reglerar spårvägstrafiken. Tillbud och olyckor skall kontinuerligt rapporteras till TS, på telefonnummer 0243-24 69 69 alternativt 0746-46 31 85, som i sin tur anmäler till Statens Haverikommission som utreder allvarliga olyckor eller då olyckan har särskilt utredningsintresse. 2.3 Göteborgs Spårvägar AB Göteborgs spårvägar är trafikutövare på Trafikkontorets spåranläggning. 2.4 Trafikkontoret Trafikkontoret har ansvaret för hela spåranläggningen dvs spår, kontaktledning, signaler och hållplatser, beträffande utformning, drift och underhåll. Kommunens säkerhetsansvar avseende all övrig trafik ligger också hos Trafikkontoret. 2.5 Olycksplatsorganisation För att minimera konsekvenserna då en olycka inträffar har GS Spårvagn AB en särskild organisation i beredskap dygnet runt med de olika kompetenser som kan komma ifråga och som Trafikkontoret köper. 2.6 Utredningsfunktion Ansvaret regleras i Lag om säkerhet vid tunnelbana och spårväg (SFS 1990:1157) där det framgår att alla olyckor ska utredas. Utredningen syftar till att klarlägga orsakssammanhang i avsikt att förhindra upprepning av olycka. Utredningen skall svara på frågorna: Vad hände Varför Hur förhindra återupprepande Det är inte skuldfrågan som utreds. Utredningar av olyckor och tillbud är en viktig del i Trafikkontorets internkontrollsystem. 5 (26)
En olycka eller allvarligt tillbud kan relateras till olika omständigheter som människa, teknik eller organisationen. Även yttre förhållanden kan påverka. Det är av stor vikt att alla olyckor och allvarliga tillbud till olyckor undersöks så eventuella fel eller brister kan åtgärdas och säkerheten förbättras. 6 (26)
2.7 Regelverk 2.7.1 Externa regelverk Spårinnehavet regleras av ett antal lagar och föreskrifter, vilket framgår av Trafikkontorets SÄO enligt följande: Område Föreskrift Trafikkontorets säkerhetsordning spårväg Lagen om säkerhet vid tunnelbana och spårväg SFS 1990:1157 Förordningen om säkerhet vid SFS 1990:1165 tunnelbana och spårväg Transportstyrelsens föreskrifter om godkännande av spåranläggning eller fordon för tunnelbana och spårväg Järnvägsstyrelsens föreskrifter om ansökan om tillstånd för tunnelbana och spårväg Järnvägsstyrelsens föreskrifter om trafiksäkerhetsinstruktion för tunnelbana och spårväg Transportstyrelsens föreskrifter om besiktning, funktionskontroll och underhåll av fordon; Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrning och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg Transportstyrelsens föreskrifter om ändring i Järnvägsinspektionens föreskrifter (BV-FS 2000:4) om hälsoundersökning och hälsotillstånd för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten; Transportstyrelsens föreskrifter om olycksrapportering för tunnelbana och spårväg TSFS 2010:115 JvSFS 2007:6 JvSFS 2008:9 TSFS 2012:33 TSFS 2013:44 TSFS 2013:50 TSFS 2011:87 Banstandard / TPU Best om arbetsfordon 2006-01-01 Trafikinstruktion (TRI) som revideras årligen Best om arbetsfordon 2006-01-01 samt TRI AF 2013-10-01 Banstandard kap. 11 2002-04- 24 m.fl. Best. om internkontroll 2006-01-01 Best. om hälsokontroll 2006-01-01 Utredning av olyckor och tillbud samt röjning vid olycka Utbildning BV-FS 2000:3 Best. om utbildning 7 (26)
2006-01-01 Hälsokontroll BV-FS 2000:4 Best. om hälsokontroll 2006-01-01 Trafikförordningen (TF, 1998:1276) Säkerhetsfunktionen ansvarar för information om och när ny eller ändrad föreskrift eller lagstiftning föreligger. Förteckning över gällande säkerhetsdokument återfinnes under Trafikkontorets hemsida under rubriken SÄO. 2.7.2 Interna regelverk För spårvägsanläggningen har några av dessa externa regler och föreskrifter omsatts i interna regler och föreskrifter. Till dessa finns också ett antal instruktioner för drift och underhåll, byggnation samt besiktningar. Säkerhetsstyrningen finns på Trafikkontorets hemsida. Förord och läsanvisning Förteckning över dokument Trafiksäkerhetsinstruktion Hälsoundersökning och hälsotillstånd för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten Kompetens och utbildning för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten Fordonsbestämmelser för arbetsfordon; kravspecifikation besiktning, funktionskontroll och underhåll Besiktning och underhåll av spåranläggningar Utredning av olyckor och tillbud Säkerhetsstyrning Övergångsbestämmelser Samordningsansvarig Avstängningsansvarig Säkerhetsledare Undantag från väjningsplikt för spårvagnar 2.8 Kunskapsöverföring Uppdatering av kunskap om nya eller förändrade regelverk sker för säkerhetspersonalen vid de periodiska fortbildningstillfällena. För chefer inom Trafikkontoret sker enskilda genomgångar av nyheter eller förändringar genom den säkerhetsansvariges försorg. 8 (26)
3 Säkerhetspolicy och mål 3.1 Trafiksäkerhetspolicy Syftet med säkerhetspolicyn är att den ska vara vägledande i arbetet med säkerhetsfrågor. Säkerhetspolicyn utrycker också de grundsatser som gäller för säkerhetssystemet och säkerhetsförbättringar. Trafikkontorets säkerhetspolicy avseende spåranläggningen lyder: Alla ska vara säkerhetsmedvetna och bidra till en verksamhetsutveckling av spårvägssystemet så att säkerheten är minst lika säker som för övriga transportsystem. 3.2 Trafiksäkerhetsmål Följande trafiksäkerhetsmål, som även innefattar spårvägstrafiken, har antagits av Trafiknämnden i Göteborg: 4 Nollvisionen innebär att det långsiktiga målet är att ingen ska dödas eller skadas svårt. Antalet skadade och dödade ska fortsätta att minska. Målet är en halvering av antalet skadade och dödade på en femårsperiod. Därefter ytterligare en halvering de kommande fem åren. 9 (26)
Säkerhetsprogram 4.1 Säkerhetssystemet 4.1.1 Allmänt Styrningen sker i första hand genom organisation, instruktioner, utbildning, mål, uppföljning och avvikelsehantering. Produktionsmedlen i säkerhetssystemet är personalen, spåranläggningen, underhållsutrustning. 4.1.2 Förutsättningar Viktiga förutsättningar för ett väl fungerande säkerhetssystem är. att ledningen är konsekvent i sitt budskap och allas förståelse för de faktorer som leder till olycka klara och entydiga regler, kursplaner och policy som grund för det som lärs ut d.v.s. skapandet av praxis och kultur i företaget ordning och reda att de tekniska systemen uppfyller normer och krav ansvarskännande personal som har tillräcklig kompetens och information att uppföljningar av all verksamhet (samt de åtgärder som vidtages) dokumenteras att personalstyrkan är väl dimensionerad och organisationen uppbyggd med befogenheter och medel. att projektdirektiv tas fram för varje projekt som tydliggör syftet och pekar på de styrande dokumenten. 4.1.3 Förändringar Viktiga ändringar av säkerhetssystemet skall föregås av: analys av ändringens effekter för spårvägssystemet i sin helhet, d.v.s. även för Trafikkontorets spåranläggning. beslut om uppföljnings- och utvärderingsmetoder utbildning för berörd personal för fordon och spåranläggning regleras detta av de interna föreskrifterna Arbetsfordon; kravspecifikation besiktning, funktionskontroll och underhåll samt föreskriften Besiktning och underhåll av spåranläggningar Ritningshantering, se Banstandard. Förändringar skall bekantgöras i god tid. Olika förändringar skall så långt det är möjligt samordnas i tiden. 4.1.4 Inriktning Inom ramen för resultatkraven skall trafiksäkerhetsarbetet vid Trafikkontoret inriktas på att successivt höja trafiksäkerheten. En sänkning av säkerhetsnivån, d.v.s. en ökning av risker, accepteras inte. 4.2 Säkerhetsuppföljning 4.2.1 Uppföljning Uppföljning och kontroll av trafiksäkerhet skall bedrivas i den omfattningen som verksamheten kräver. Kontrollen skall i första hand ske internt genom säkerhetsorganisationen. Säkerhetsorganisationen skall utöva tillsyn av den interna kontrollens effektivitet samt att genomföra systemrevisioner. Säkerhetsorganisationen ansvarar också för sammanställning av avvikelserapporter (händelser) i spårvagnsdriften. 10 (26)
Uppföljningen syftar till att verifiera att utfärdade regler följs och ger avsedd verkan. Uppföljningen skall också ge underlag för att vidta åtgärder så att tillbud eller olycka undviks samt material för att bekräfta att uppsatta mål rörande säkerhetsarbetet uppfylls. 4.2.2 Normer för uppföljning All uppföljning skall dokumenteras och sammanställas avseende antal observationer, antal avvikelser mot regelverket samt eventuella avvikelser som definierats och bedömts som stora, skall särskilt markeras. På uppföljningsrapporten skall också finnas vilken eller vilka regelverk som ligger till grund för uppföljningen samt uppgift om vilka avvikelser som anses vara stora. Sammanställningen tillställs säkerhetsansvarig. 4.3 Metoder för uppföljning 4.3.1 Daglig uppföljning Daglig uppföljning är den som utförs under normal yrkesutövning och oftast består i att iakttagna avvikelser dokumenteras. 4.3.2 Riktad uppföljning Riktad uppföljning genomförs metodiskt efter särskild plan och där uppföljningsobjekten är väl beskrivna. Genomförd uppföljning ska dokumenteras individuellt. 4.3.3 Statistisk uppföljning Statistisk uppföljning genomförs systematiskt på insamlat material ofta i syfte att finna mönster. Denna uppföljning kan ofta kombineras med riktad uppföljning. Uppföljningen dokumenteras i form av sammanställningsrapport. 4.3.4 Uppföljning av mål Trafikkontorets mål för trafiksäkerhetsarbetet skall fortlöpande följas upp och utvärderas av säkerhetsfunktionen. Vid avvikelser skall det genast beslutas om erforderliga åtgärder och eskaleras upp i organisationen. 4.4 Händelserapportering 4.4.1 Allmänt Med händelserapportering avses avvikelser i spåranläggningen och hur denna information hanteras. De rapporter som lämnas via TLI-spårvagn och rapporter från förare, yttre trafikledning och övrig personal sparas i Händelseregistret, som är en databas som ägs och sköts av Göteborgs Spårvägar. Syftet med händelseregistret är att snabbt och lättillgängligt kunna genomföra analyser och presentera sammanställningar över händelser i spårvagnsdriften. Den händelserapportering som inte följer ovanstående registreras och arkiveras i TK:s diarium. 4.4.2 Tillbud och Olyckor Händelser inom gruppen Tillbud och Olyckor omfattar: Kollisioner (sammanstötningar vagn vagn) Upphinnande olyckor 11 (26)
Påkörningar (sammanstötning med föremål, viltolycka m.m.) Vägtrafikolyckor (sammanstötningar i gatumiljö med fordon enligt lag om vägtrafikdefinitioner 2001:559 ) Plankorsningsolyckor (sammanstötningar på särskild banvall med fordon enligt lag om vägtrafikdefinitioner 2001:559 ) Personolyckor (fall i vagn, fall vid av-/påstigning, fotgängarolyckor, arbetsolyckor samt självmord) Urspårningar Brand Även tillbud till ovanstående Övrigt (händelser som ej omfattas av ovanstående punkter men inträffat vid drift av spårvägsanläggning som kan ha ett säkerhetsmässigt intresse). Trafikkontoret har genom avtal gemensam olycks- och tillbudshantering med Göteborg Spårvägar AB vilket då avser skaderapporter, händelserapporter och övriga rapporter, som kan hänföras till avvikelser i spåranläggningen. Dessa ska händelsenummervis förvaras i årspärmar. Äldre årspärmar, mer än två år, skall förvaras i brandsäkert arkiv. 4.5 Övrigt 4.5.1 Säkerhetsdokument De rapporter, som inblandad personal lämnar vid händelser är säkerhetsdokument, som arkiveras tillsammans med grunduppgifterna om händelsen. Dessa kan vara Skaderapporter, Händelserapporter, Trafikledningsrapporter och Arbetsledarrapporter Ledningsmästar- och Banmästarrapporter. 4.6 Rapportering av Tillbud och Olyckor 4.6.1 Allmänt Tillbud och olyckor följer den definition som beskrivs i TSFS 2011:87. Transportstyrelsen skall meddelas när allvarlig olycka inträffat. Detta görs normalt genom utredningsledarens försorg. 4.6.2 Händelseregister Registrering av händelser görs av GS Spårvagn på uppdrag av Trafikkontoret. Basuppgifterna för varje händelse kommer till största delen som förarrapporter vilka rapporterats till TLI-spårvagn. Resterande kommer från skaderapporter eller direktanmälningar av personer som råkat ut för händelse till följd av spåranläggningen. På samordningsmöte mellan Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar AB tas det upp om vad som kan vara av säkerhetsmässigt intresse. 4.6.3 Utredningar Dokumentation av utredningar och hur dessa ska förvaras ansvarar säkerhetsfunktionen för. Se 4.4.2. 4.7 Återkoppling 4.7.1 Allmänt Återkoppling är ett viktigt instrument i att lära av de händelser som inträffar i spårvägsanläggningen. Det är av största vikt att all berörd personal får ta del av de sammanställningar och utredningar som görs vid olika typer av händelser. 12 (26)
4.7.2 Utredning av händelse Händelse av säkerhetsmässigt intresse ska utredas enligt TS direktiv såsom urspårning, allvarlig personolycka och olycka med stora materiella skador. Övriga händelser tar Trafikkontoret eller GS Spårvagn AB eget beslut om att utredning skall genomföras. Vid eventuella åtgärdsförslag, ska dessa hanteras och arkiveras av säkerhetsfunktionen. Förslag till åtgärder följs upp av Trafiksäkerhetsfunktionens utredare snarast. 4.7.3 Årssammanställning av utredda olyckor. Varje år (mars månad) redovisas till TS under året inträffade olyckor i enlighet med TSFS 2011:87 4.7.4 Information vid fortbildning, TRI. Vid fortbildningen av säkerhetspersonal, TRI, tas även signifikanta händelsetyper och iakttagna beteenden upp till redovisning och diskussion. 4.8 Rapportering 4.8.1 Allmänt Alla händelser och avvikelser i spåranläggningen ska rapporteras och följas upp med förslag till åtgärder. 4.9 Uppföljningsmetoder 4.9.1 Allmänt Förändring av rutiner och instruktioner avseende spåranläggningen meddelas genom Spårsäkerhetsmeddelanden till Göteborgs Spårvägar säkerhetsfunktion. 4.9.2 Revision Säkerhetsstyrningen ska följas upp och utvärderas genom regelbundna interna systemrevisioner enligt dokumenterad plan. Resultatet av en systemrevision ska dokumenteras. Revisionerna genomförs enligt årsplanen. Revisionsrapporter ska diarieföras. 4.10 Regelsystemet 4.10.1 Regler som styr säkerheten Berörd personal i säkerhetstjänst skall ta del av trafikorder och tillfälliga trafikorder. Berörd personal skall ta del av trafikledningsorder, tillfälliga trafikledningsorder och spårsäkerhetsmeddelanden. Gällande säkerhetsmeddelanden inarbetas i TRI regelmässigt minst en gång per år. I annan information som ges ut av GSS eller TK får referat eller sammandrag av säkerhetsmeddelanden endast göras med säkerhetsfunktionens vid GSS eller TK säkerhetsfunktions godkännande. 4.10.2 SÄO Säkerhetsordningen är ett sammanfattande begrepp för trafiksäkerhetsregler, krav på respektive befogenheter för personal, rutiner för besiktning, underhåll, internkontroll samt utredning av olycka. Vad som minst skall omfattas av SÄO regleras i TSFS 2013:44, Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrning och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg. 13 (26)
4.10.3 TRI Vad Trafiksäkerhetsinstruktion (TRI) skall innehålla regleras i JvSFS 2008:9. TRI skall inlämnas till Transportstyrelsen för godkännande senast fyra månader innan ibruktagande. 4.10.4 Spårsäkerhetsmeddelande Spårsäkerhetsmeddelanden utges av Trafikkontoret och distribueras till Göteborgs spårvägars säkerhetsfunktion för kännedom och åtgärd. 4.10.5 Instruktioner Instruktioner för arbetsfordon, utrustning och system. Normalt lämnas dessa ut i samband med utbildning och genom utbildningsansvarigs försorg. 4.11 Information om förändring i regelsystemet 4.11.1 Lagar och föreskrifter Förändringar delges berörda chefer genom säkerhetsfunktionens försorg. Chef skall tillse att förändringar delges berörd personal. 4.11.2 Interna föreskrifter SÄO, TRI och spårsäkerhetsmeddelanden distribueras genom säkerhetsfunktionens försorg och enligt upprättade sändlistor. 4.12 Säkerhetsdelegation I delegationsordningen är även delegation avseende säkerhet integrerad. Denna är organiserad i enlighet med aktuell organisationsplan för TK och särskilda befattningar i säkerhetstjänst. Delgivning av säkerhetsdelegation följer samma regler som för övriga delegationer. 14 (26)
5 Säkerhetsmål 5.1 Uppföljning TK mål för säkerhetsarbetet skall fortlöpande följas upp och utvärderas av berörda chefer. Vid avvikelser skall genast beslutas om erforderliga åtgärder. Om ett mål inte kan uppfyllas, skall närmaste högre chef informeras. 5.2 Ledningens genomgång Fördjupad presentation och diskussion av spåranläggningssäkerheten genomförs periodiskt vid lednings genomgång. Ledning för spårsäkerhet, 1 gång per år Vid dessa genomgångar presenteras måluppfyllelse och säkerhetsaktiviteter inom spårtrafikområdet. 15 (26)
6 Säkerhetsstyrningssystem 6.1 Allmänt Säkerhetsstyrning är en relativt okomplicerad process, men kräver systematik och långsiktighet för att fungera. Med en helhetssyn på problemområden utifrån olycksstatistik och konsekvens, kan prioriteringar genomföras. Säkerhetsstyrning är en trög process som det kan ta flera år att få igång. En väl fungerande process är emellertid effektiv, både med avseende på resultat och ekonomi. Det viktigaste steget - att motivera människorna inom organisationen så att processen inte avstannar när man börjar närma sig målen - är också det svåraste. Motivationen hålls igång genom att verkställande ledningen - på alla nivåer - engagerar sig och ställer krav på uppföljning och rapportering. 6.2 Ansvar 6.2.1 Chef Chefen skall motivera sina medarbetare och uppmuntra dem för att uppfylla målen i och ange inriktning för säkerhetsarbetet. De restriktioner, som åläggs verksamheten genom lagstadgade krav, föreskrifter, interna föreskrifter och instruktioner, är många och kraven kommer med tiden med all sannolikhet att ytterligare skärpas. 6.2.2 Säkerhetsorganisationen ansvar Säkerhetsorganisationen skall i samarbete med Transportstyrelsen och övriga berörda av spårvägsanläggningens säkerhet arbeta för en hög trafiksäkerhet. Trafiksäkerhetsorganisationen skall: Se till att Trafikkontoret har ett program för att höja trafiksäkerheten och att alla anställda känner till detta. Utfärda erforderliga trafiksäkerhetsföreskrifter. Verka för en hög trafiksäkerhet på särskild banvall Regelbundet granska verksamheten i Trafikkontorets olika delar ur trafiksäkerhetssynpunkt. Granska trafiksäkerhetssystemens tillförlitlighet. Ge råd till verksamhetsansvariga i trafiksäkerhetsfrågor. Kontrollera att föreskrifter och instruktioner som har betydelse för trafiksäkerheten följs. Medverka i Utredningar av olyckor och tillbud samt om så erfordras föreslå åtgärder för att förhindra ett upprepande. Utreda förhållanden som har betydelse för trafiksäkerheten och om så erfordras föreslå förändringar. Handha Trafikkontorets kontakter med Transportstyrelsen samt övriga kontakter i trafiksäkerhetsfrågor. 6.2.3 Avdelning trafik Inom trafikkontoret har varje avdelning ansvar för egen verksamhet med avseende på trafiksäkerheten. Detta innebär att avdelning trafik svarar för: Verka för en hög trafiksäkerhet i gatumiljö för spårvagnsdrift Utreda förhållanden som har betydelse för trafiksäkerheten i gatumiljö 16 (26)
6.2.4 Säkerhetspersonal Säkerhetspersonal är personer som utför säkerhetstjänst dessa indelas i kategorierna: Förare på arbetsfordon Signalvakt Observatör Personal som underhåller och besiktigar rälgående fordon Besiktningsman spåranläggning Säkerhetsledare Säkerhetsman Bevakare Kontaktman Dessa skall genom periodisk genomgång av och godkännande vid TRI-utbildning, periodiska hälsoundersökningar och årlig uppföljning vidmakthålla sin status som säkerhetspersonal. 6.2.5 Vid trafikolyckor Organisation och instruktioner beskrives i SÄO kap C Vid olyckor där Räddningstjänsten medverkar är all personal på olycksplatsen underställd räddningsledaren så länge räddningsinsats pågår! 17 (26)
6.3 Dokumentation 6.3.1 Förvaring God ordning och god förvaring skall tillämpas för dokument som beskriver tillsyn och kontroller gjorda i verksamheten. All säkerhets- och trafiksäkerhetsdokumentation som berör spåranläggningen ska diarieföras så det är spårbart samt vem som ansvarar för respektive dokument. Besiktningar redovisas och sparas på Portalen som är en transparent portal som Trafikkontoret äger. 6.4 Samverkan 6.4.1 Internt Arbetet inom varje enhet skall organiseras på sådant sätt att säkerhetsmålet kan uppfyllas och god information inom enheten avseende säkerhet tillgodoses. 6.4.1.1 Företagsledningen Säkerhetsfunktionen informerar minst en gång per år ledningen för spårsäkerhet om säkerhetsläget i spårvägsanläggningen. 6.4.2 Externt 6.4.2.1 Trafikkontoret Samverkan mellan Trafikkontoret och GS Spårvagn AB finns reglerat i Entreprenadavtalet som också reglerar information mellan parterna. Kapitlen SPV 1.C och SPV 1.F är gemensamma dokument för Trafikkontoret och GS Spårvagn AB. 6.4.2.2 Polis och räddningstjänst Säkerhetsfunktionen är ansvarig för kontakter med GS Spårvagn AB och Polisen Operativt handhar TLI-spårvagn kontakterna mellan Räddningstjänstens och Polisens ledningscentraler. Räddningstjänsten, Polisen, Trafikkontoret och GS Spårvagn AB genomför gemensamma övningar i samverkan. 6.5 Dispenser 6.5.1 Allmänt Med dispenser avses sådana som medger avvikelser från gällande föreskrifter inom spårsäkerhetsområdet. 6.5.2 Ansvar Ansökan om dispens för individ ansöks normalt av individen själv. 6.5.3 Förvaring Dispens skall förvaras på aktuellt arbetsställe av chef och beträffande personal även hos respektive individ. Kopia skall tillsändas Säkerhetsfunktionen för kännedom. 6.5.4 Säkerhetstjänst Personal som har dispens av personliga skäl ska medföra denna under tjänst. 18 (26)
7 Säkerhetsuppföljning 7.1 Principer Uppföljning och kontroll av trafiksäkerhetsarbetet skall bedrivas i erforderlig omfattning. Kontrollen skall i första hand ske av säkerhetsfunktionen. Denna kontroll benämns Internkontroll och ingår i säkerhetsfunktionens ansvar. Säkerhetsfunktionen skall utöva tillsyn av Internkontrollen och dess effektivitet. Systematiska genomgångar genomförs med olika intervaller Revisioner - riktade mot alla funktioner med betydelse för säkerheten. Säkerhetsfunktionen ansvarar för dessa revisionsprogram och dess genomförande. Uppföljningen syftar till att verifiera att utfärdade regler följs och ger avsedd verkan. Uppföljningen skall också ge underlag för att vidta åtgärder så att tillbud eller olycka undviks, samt underlag för att bekräfta att uppsatta mål rörande säkerhetsarbetet uppfylls. 7.2 Internkontroll 7.2.1 Normer för uppföljning All uppföljning skall dokumenteras och sammanställas avseende antal observationer, antal avvikelser mot regelverket samt eventuella avvikelser som bedöms som stora. 7.3 Revisionsprogram 7.3.1 Organisation och delegation Omfattar genomgång av dokument ingående i SÄO. 7.3.2 Underhåll av spåranläggning Omfattar kontroll av att dagligt- och periodiskt underhåll fullföljes enligt Banstandard. 7.3.2.1 Dokumentation Omfattar kontroll av dokumentation av rapporterade händelser samt dokumentation av genomförda tillsyner. 7.3.3 Utbildning Avser grund- och fortbildning av säkerhetspersonal. 7.3.3.1.1 Grundutbildning Omfattar kontroll av att aktuella instruktioner och säkerhetsdokumentation används vid grundutbildningen samt att utbildningsplanen följs avseende genomförande och tidsåtgång. Kontroll av att utbildningsdokumentation genomförs. 7.3.3.1.2 Fortbildning Omfattar kontroll av att aktuella instruktioner och säkerhetsdokumentation används vid fortutbildningen samt att utbildningsplanen följs avseende genomförande och tidsåtgång. Kontroll av att utbildningsdokumentation genomförs. 19 (26)
7.4 Olyckstyper och gradering 7.4.1 Statistiskt mått Antal händelser. 7.4.2 Statistiska storheter/objekt Antal sammanstötningar mellan spårvagn och olika trafikantgrupper inordnade i olyckstyper. Antal tillbud. Antal Fall i vagn eller fall vid på- eller avstigning. Antal urspårningar. Antal personskador och omkomna. 7.4.3 Händelsetyper Kollision Påkörning Vägtrafikolycka Personbil/Lastbil/Buss Cykel/moped/MC Plankorsningsolycka Personbil/Lastbil/Buss Cykel/moped/MC Urspårning Personolycka Fotgängare Fall i vagn Fall vid på- avstigning Självmord/självmords-försök Arbetsolycka Brand Övrigt Sammanstötning mellan spårvagnar Sammanstötning med föremål Sammanstötning på gatuspår mellan spårvagn och fordon enligt lag om vägtrafikdefinitioner 2001:559 Sammanstötning på särskild banvall i plankorsning (korsning i plan mellan väg och sådan spårväg som är anlagd på särskild banvall) mellan spårvagn och fordon enligt lag om vägtrafikdefinitioner 2001:559 Minst ett hjul lämnat spåranläggningen Person dödas eller skadas vid av- och påstigning, fall från spårvagn/i spårvagn eller när människor blir påkörda av spårvagn Spårvagn eller spåranläggning brinner eller utvecklar rök eller då annan egendom antänds till följd av spårvagnstrafiken Ex: Stenkastning, explosion, tappat föremål, nedriven kontaktledning 7.5 Olyckor och tillbud till olyckor samt skadeföljder 7.5.1 Olycka Oönskad händelse i spårvägstrafiken som medfört skada på människa, materiel eller miljö. 7.5.2 Tillbud Händelse i spårvägstrafiken som under något andra betingelser kunde ha lett till skada. Exempel: Sammanstötning mellan person och spårvagn utan någon skada är således ett tillbud Har sammanstötningen lett till lindrig skada, som medfört något slag av medicinsk behandling är det en olycka 20 (26)
7.5.3 Personskador Personskador uppdelas i: Lindrig personskada Allvarlig personskada; minst en person avlidit eller minst en person blivit så allvarligt skadad att det uppskattas leda till sjukhusvård i mer än 24 timmar eller spårfordon, spåranläggning, miljö eller egendom skadas till minst 150 000. Omkommen; Avliden inom 30 dagar 7.6 Gradering av begreppen olycka och tillbud Grad Benämning Beskrivning Exempel händelse 0 Händelse utan säkerhetsmässig Självavkoppling anknytning 1 Avvikelse Allvarligare regelbrott Kanat förbi huvudsignal 2 Tillbud Händelse där minst en nivå av säkerheten finns kvar Spårvagn kör förbi huvudsignal och stannar innan olycka med 3 Allvarligt tillbud Händelse där ingen säkerhetsnivå kvarstår. Nästa steg är olycka. Hit räknas också sammanstötningar utan personskador eller materiella skador 4 Mindre olycka Enbart materiella skador, högst 100000 kr annan spårvagn inträffar Sammanstötning mellan spårvagn och fotgängare utan personskador. Sammanstötning mellan personbil och spårvagn 5 Olycka Lindriga personskador. Skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för högst 1 Mkr. 6 Allvarlig olycka Allvarliga personskador eller dödad. Skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för över 7 Omfattande olycka 1,5 Milj kr (150 000 ). Flera dödade personer, stora materiella skador på vagnar och omgivning för över 10 Mkr. Kungsportsplatsen 96-09-24 21 (26)
8 Säkerhetshandlingsprogram Programmet avser att skapa en handlingsstruktur för ett effektivt säkerhetsarbete. Med avsikten att flytta fram positionerna för att i huvudsak arbeta förebyggande med tillbud som underlag. Genomförandet av riskbedömninganalys ingår inte i det dagliga arbetet. Denna bör genomföras med jämna mellanrum eller vid förändringar för att tillföra ny kunskap och drivkraft till säkerhetsarbetet. Vid förändringar i spårvägssystemet, d.v.s. teknik, organisation och system genomförs riskanalys eller riskbedömningar av delsystem för att ingå som ett led i att minimera och ta hand om eventuella risker med förändringen. Förändring är då ny teknik eller arbetsmetod ersätter tidigare lösningar i utrustning eller processer som har betydelse för säkerheten. 8.1 Säkerhetsmål Dessa utgår från Göteborgs stads övergripande mål, via Trafikkontorets mål ned till de säkerhetsmål, som är formulerade i detta dokument avsnitt 3.2. 8.2 Daglig drift Med daglig drift avses alla de delsystem som krävs för att bedriva trafikdrift, (underhåll, bemanning och stödfunktioner). Alla avvikelser, tillbud och olyckor, skall omedelbart rapporteras och i vissa fall även utredas genom Bestämmelser för utredning av olyckor och tillbud kapitel J. 22 (26)
8.3 Säkerhetsuppföljning Med säkerhetsuppföljning menas systematiserad och dokumenterad uppföljning i avsikt att bekräfta att verksamheten bedrivs på ett regel- och instruktionsmässigt rätt sätt. Säkerhetsuppföljning består av: Tillsyn Internkontroll Revisioner Dessa aktiviteter skall dokumenteras. 8.4 Riskvärdering Vid varje nykonstruktion, förändring av teknisk lösning, organisationsförändring, eller systemförändring både teknisk eller personellt, som har påverkan på säkerheten, skall en riskanalys eller riskbedömning genomföras innan drifttagning. Resultatet från riskanalysen skall värderas mot myndighetskrav och uppsatta mål. Uppföljning och kontroll genomförs av säkerhetsfunktionen. 8.4.1 Riskbedömning Denna tillämpas för att skaffa en överblick som underlag till beslut om Riskbedömning eller Riskanalys skall tillämpas samt om denna skall genomföras med egen personal eller genom konsultinsats. 8.4.2 Riskanalys Riskanalys är en mer omfattande metod än riskbedömning och där kravet på vetenskaplighet är stort. I allmänhet erfordras någon form av specialistkompetens för att leda en riskanalys. 8.4.3 Dokumentation All riskvärdering/riskanalys skall dokumenteras och slutrapport skall förvaras av säkerhetsfunktionen. Riskvärderingen skall tillämpa vedertagna metoder. 8.5 Säkerhetsmätning & Utvärdering All uppföljning och statistiksammanställning skall leda till värdering av nuvarande metoder och tekniska förutsättningar jämfört med uppsatta mål. Säkerhetsfunktionen ansvarar för rapportering till Transportstyrelsen. 9 Säkerhetsredovisning Säkerhetsredovisningen syftar till att skapa underlag för beslut beträffande åtgärder rörande säkerhet. 9.1 Årssammanställning Följer de årsvisa direktiv TS utfärdar. 23 (26)
10 Bilaga A, Dokumentstruktur, Säkerhet 10.1 Dokumentstruktur Uppdelning av Säkerhetsfunktionens arbetsuppgifter Dessa arbetsuppgifter framgår av Trafikkontorets interna delegation med diarienummer 2605/13. 24 (26)
11 Bilaga B, Säkerhetsmål 11.1 Övergripande mål 11.1.1 Förbättra trafiksäkerheten Antalet olyckor ska minska jämfört med föregående år. Nollvision för antalet allvarligt skadade och döda i samband med vår verksamhet. 11.2 Aktivitetsmål 11.2.1 Aktivitetsmål sätts årligen vid ledningens genomgång och framgår av årsplanen. 11.3 Mål för säkerhetspersonal 11.3.1 Allmänt Misstag i trafiksäkerhetstjänst kan leda till synnerligen svåra olyckor. Varje medarbetare i trafiksäkerhetstjänst måste därför: ha kunskaper och förutsättningar att klara av de krav som tjänsten ställer uppfylla medicinska krav samt genomgått fortbildning i trafiksäkerhetsinstruktionen med kunskapsprov enligt fastställda intervaller vara införstådd med att verkligen tillämpa säkerhetsföreskrifterna 11.3.2 Uppfyller ej kraven Anställd som inte motsvarar de krav som ställs, är inte aktuella för trafiksäkerhetstjänst. 11.3.3 Övrigt All personal i trafiksäkerhetstjänst skall genast vidta åtgärder om de observerar att säkerhetsföreskrifterna inte följs. Rapporter lämnas till närmaste arbetsledare eller chef samt i vissa fall säkerhetsfunktionen eller TLIspårvagn. Det är av väsentlig betydelse att även personal som inte är säkerhetspersonal men som utför säkerhetsberoende arbete, t.ex. reparatörer och konstruktörer, har tillräckliga yrkeskunskaper samt insikt i de säkerhetsberoende sambanden. Det är också viktigt att arbetet följs upp av chefer och arbetsledare. Personal i säkerhetstjänst bör ha kunskaper inom angränsande ansvarsområden så att man kan bedöma och påtala säkerhetsrisker även inom dessa områden. Chefer och arbetsledare är skyldiga att ge personal i säkerhetstjänst stöd och ledning i arbetet. 25 (26)
12 Bilaga C, Uppföljning hälsokontroller 12.1.1 Uppföljning av rutiner kring kallelse till hälsokontroller 12.1.1.1 Metod Kontroll hos kontaktman att säkerhetspersonal har fullföljt hälsokontroll. Kontroll utförs också att kontaktman är informerad när nästa hälsokontroll skall utföras. 12.1.1.2 Ansvarig Säkerhetsfunktionen ansvarar för att kontroll utförs minst en gång per år. 26 (26)