1. 1 (21) Utvecklingsavdelningen Analys och utvärdering Sten Ronge apotekare Minskad förskrivning av kodeinkombinationer men överkonsumtion förekommer Under 213 fick drygt 15 patienter, 4,7 procent av befolkningen i Stockholm, kodeinkombinationer varav kodein /paracetamol av närmare 11. Befolkningsandelen var bland de högsta i riket men minskade något 213, särskilt bland äldre. Samtidigt steg receptköpen kraftigt av enbart paracetamol. De flesta med kodeinkombinationer hade inte fått medlet föregående år. Cirka 7 procent av patienterna fick max 1 tabletter. Mindre än en halv procent (n=365) fick dock en årsmängd motsvarande mer än maxdos 8 tabletter/dag motsvarande mer än 4 g paracetamol/dag. Av alla med kodeinkombinationer fick cirka 8 procent även bensodiazepiner. De med störst uttag, 8 tabletter/dag eller mer > 29 tabletter/år, fick bensodiazepiner till 4 procent. Bland alla förbrukare förekom oxykodon och eller morfin hos 12 procent jämfört med 19 procent av de med mer än 7 tabletter per år (n=6 98). Det var större andel kvinnor än män som fick kodeinkombinationer, 5 respektive 4 procent. Kloka Listan rekommenderar att undvika kodein till äldre och andelen patienter 75 år och antalet äldre med kombinationen minskade med 6 procent. Största förskrivare av kodeinkombinationer var primärvården. Beroendevården tillhörde vårdslag med särskilt hög andel förskrivning till patienter med hög förbrukning. Vanligaste huvuddiagnoser hos patienter med kodeinkombinationer var i många fall svåra att klarlägga men smärttillstånd av tillfällig karaktär inklusive muskuloskeletala smärtor och smärtor efter undersökningar var vanligast. Hos patienter med något högre förbrukning var andelen odefinierade smärttillstånd högt. Rapportens huvudsyfte: Belysa konsumtionen på recept inklusive dosdispenserat av analgetika till boende i Stockholms län 213, särskilt kodeinkombinationer: Konsumtions- och förskrivningsmönster jämfört med riket. Ålders- och könsvariationer. Förekomst av överkonsumtion. Förskrivarkategorier. Samtidigt bruk av andra analgetika och psykotropa läkemedel. Förskrivningsorsaker för kodeinkombinationer.
2 (21) Rapportens begränsningar: Data över läkemedelskonsumtion och vårdhändelsediagnoser hämtades ur SLL s datalager VAL. Uppgifterna avser apoteksregistrerad receptförsäljning respektive uppgifter till grund för landstingets vårdersättning till vårdgivare med vårdavtal. Receptförsäljningsposter inkluderande pseudonymiserade personnummer i VAL saknar direkt koppling till den specifika vårdhändelse då receptet förskrevs. Vårdhändelseposter i VAL innehåller inte systematiskt aktuell förskrivningsorsak som huvuddiagnos. Främst äldre äldre patienter i kommunala boenden får sina läkemedel manuellt dispenserade ur läkemedelsförråd. Detta kan resultera i att receptstatistiken över analgetika blir falskt för låg hos äldre äldre. Förekomst läkemedelsförråd i äldreboenden kan variera kraftigt mellan länen. Volymmått Vedertaget volymmått för främst perorala läkemedel, Definierad DygnsDos DDD, saknas per definition för fasta kombinationer. I Sverige har DDD för kombinationsmedel angivits inofficiellt i måttet normaldosering räknat i antal tabletter. Det möjliggör automatiserad volymuppföljning trots att DDD formellt saknas, Tabell 1. Det innebär att maxdosen av kodeinkombinationer som tabletter eller brustabletter kan definieras som 2,67 DDD (8 doser). Tabell 1. Rapporten avser hela kalenderår, i första hand 213. Volymmåttet per invånare har konsekvent varit antal DDD per 1 invånare och dag (DDD/TID) då mätetalen därigenom blir lagom stora för att enkelt kunna återges i grafik. Tabell 1. Volymmått och maxdos vuxna för kodeinkombinationer Grupp Kodein, kombinationer Paracetamol, kombinationer Paracetamol (vuxna) ATC-kod Läkemedel N2AA59 Kodein 3 mg + paracetamol 5 mg Kodein 3 mg + ASA 5 mg + koffein 5 mg Kodein 3 mg + ibuprofen 2 mg *) N2BE51 Kodein 15 mg + paracetamol 35 mg N2BE1 Beredningsform DDD Maxdos (vuxen) (WHO) (inofficiell) Antal g /doser Antal DDD Peroral - 3 tabletter 8 tabletter 2,67 Rektal (vuxen) - 3 doser 8 doser 2,67 Peroral - 3 tabletter 8 tabletter 2,67 Peroral - 3 tabletter 8 tabletter 2,67 Rektal (barn) - 6 doser 4 doser,67 Paracetamol 5 mg Peroral 3 g - 4 g (8 tabletter) 1,33 Rektal 3 g 4 g (8 doser) 1,33 *) ATC-kod ändrad till N2AA59 från M1BE5. Därigenom får medlet samma DDD som kodeinkombinationer trots att medlet innehåller 2 mg ibuprofen jämfört med 5 mg paracetamol (Citodon) respektive ASA (Treo Comp).
3 (21) Prevalensmått Antalet individer som köpt läkemedel har i rapporten uttryckts som antal individer (patienter) per 1 invånare och år (Pat/TIN), då detta mått resulterar i lagom stora mätetal. Den tidsperiod som då avses i denna rapport är ett kalenderår. Nämnda prevalensmått är dividerat med tio ekvivalent med andel av befolkningen i procent (per 1 invånare). Bakgrund Fast kombination av kodein 3 mg och paracetamol 5 mg tabletter/brustabletter (Citodon med flera) finns i Kloka Listan mot smärta för korttidsbruk. Kodein finns även i andra kombinationer men kombinationen med paracetamol dominerar i volym, framförallt som tabletter, men också som brustabletter, Tabell 2. Den medicinska ändamålsenligheten för kodein/paracetamol har ifrågasatts av läkemedelskommittén och expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar grundat på stor variationen i effekt beroende på variationen i omvandlingen av kodein till den aktiva metaboliten morfin. Kombinationen med paracetamol innebär vidare en viss risk för överdosering av paracetamol. Avsaknaden av tillförlitliga långtidsstudier av effekten med kodein är en annan anledning till expertrådets tveksamhet inför kodein/paracetamol kombinationen. Alternativa smärtläkemedel är omdiskuterade ur liknande perspektiv, jämför Tabell 3. Dessa inkluderar medel med annan verkningsmekanism mot inflammatorisk respektive. Tabell 2: Volym kodeinkombinationer på recept i Stockholm 213 i antal DDD. Farmakologisk grupp Beredningsform Produkter Ant. DDD SLL 213 Kodein, kombinationer (N2AA59) *) Beräknad summa DDD Tabletter Andel DDD av Total (%) Citodon 3 822 514 61 Övriga utbytbara 577 13 9 Summa 4 399 617 7 kodein/paracetamol Ardinex*) 327 1 Summa kodeinkombinationer tabletter 4 432 317 71 Brustabletter Citodon 631 399 1 Övriga utbytbara 149 88 2 Summa kodein/paracetamol 78 487 12 Treo Comp 1 23 966 16 Summa kodeinkombinationer brustabletter 1 84 453 29 Summa kodeinkombinationer peroralt 6 236 77 1 Suppositorier Citodon forte 29 16 Paracetamol, kombinationer (N2BE51) Citodon minor 1 981 Summa kodeinkombinationer rektalt 31 141 Totalt kodeinkombinationer 6 267 911 1
4 (21) neuropatisk smärta. Således synes COX-hämmare (NSAID) i regel ordineras på något andra indikationer än kodeinkombinationer Jämfört med övriga regioner Närmare fem procent av befolkningen i Stockholm fick någon gång fast kodeinkombination 213 på recept. Jämfört med riket toppade Jämtland och Blekinge användningen tillsammans med Stockholm, räknat i relativt antal individer. I regioner som Östergötland och Jönköping fick mindre än hälften så stor andel av befolkningen dessa medel på recept, Tabell 4a, Figur 1 och2. Jämfört med övriga regioner var volymen kodeinkombinationer per invånare i Stockholm något mera genomsnittlig. Det avspeglar sannolikt hög andel förskrivning i Stockholm och i övriga landet (1) av små och minskande mängder per patient. Av de cirka 15 patienter som fick kodeinkombinationer var det ungefär 3,5 procent som konsumerade mer än en mängd motsvarande 3 tabletter om dagen året runt. Tabell 3: Några medel på recept mot olika smärttillstånd i Stockholms län 213, samtliga som tabletter/brustabletter utom buprenorfin och fentanyl som nästan helt används som plåster. Källa: www.socialstyrelsen.se, www.janusinfo.se. Substans Form Brustabl. Produkt- (exempel) Tabl. el. motsv. Andra Andel av befolkn. (%) Antal DDD Receptfri / 1 inv. förp. & dag I Kloka Listan Paracetamol Generisk X X X 9,4 22 X J Naproxen Generisk X X 5, 1 J Kodein paracetamol Citodon X X 4,6 6 J Citodon Forte X, J Citodon Minor X, N Kodein ASA koffein Treo Comp X,3 1 N Kodein ibuprofen Ardinex X, N Diklofenak Generisk X X 3,7 5 X N Citalopram Generisk X 2,2 17 J Sertralin Generisk X 1,8 18 J Oxikodon Oxycodone X X 1,7 1 J Ibuprofen Generisk X X 1,6 3 X J Tramadol Generisk X 1,3 3 N Morfin Generisk X X,8 1 J Escitaloprm Cipralex X,8 6 N Amitriptylin Saroten X,7 1 J Pregabalin Lyrica X,5 3 N Ketoprofen Orudis X,5 2 X J Buprenorfin Norspan X X,5 1 J Gabapentin Generisk X,4 1 J Fentanyl Generisk X,1 1 J Omkring,5 procent, 365 patienter, köpte ut mängder motsvarande 8 tabletter, maxdosen baserat på innehållet av paracetamol, eller mer dagligen. Bland regionerna fanns det i huvudsak samvariation mellan prevalens och volym av kodeinkombination och andra analgetika, Tabell 4 a och b.
5 (21) Variationen i prevalens för kodeinkombinationer var något större än variationen i volym vilket kan sammanhänga med faktorer som skillnader i ålder och vårdstruktur mellan regionerna. Tabell 4. Receptförsäljning, alla kommuner / regioner, av smärtläkemedel var för sig utan hänsyn till förekommande kombinationer, sorterat efter kodeinkombinationer: (a) Antal patienter per 1 invånare (PAT/TIN) respektive (b) Antal DDD per 1 invånare och dag (DDD/TID), alla åldrar oavsett kön. Rött och grönt: Högsta resp. lägsta nivån i riket. Gult, (i vissa fall grönt): Stockholm. Källa: www.socialstyrelsen.se. Kodein/paracetamol inte rekommenderat 214: Gotland, Halland, Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och Västra Götaland. Källa: Hemsidan för respektive region/kommun. a. Regioner (Pat./TIN) Kodein, kombinationer Analgetika Opioider (inkl. kodein) Morfin Fentanyl Buprenorfin Oxikodon Tramadol Lätta analgetika (inkl. paracetamol) COXhämmare Jämtland 5 165 94 11 3 13 6 28 119 19 Blekinge 47 172 92 11 4 6 13 31 127 117 Stockholm 47 142 79 8 1 5 17 13 96 113 Uppsala 4 142 78 11 2 6 14 2 99 96 Skåne 38 157 82 11 3 2 14 29 117 98 Gävleborg 38 162 85 8 3 4 21 24 12 111 Gotland 36 166 84 23 2 7 15 16 127 121 Dalarna 36 154 77 1 3 9 14 19 116 115 Riket 36 154 8 9 2 5 18 24 115 111 Västmanland 35 168 87 5 2 8 26 25 126 19 Värmland 35 161 84 7 1 7 25 22 121 19 Norrbotten 34 177 87 17 2 7 9 34 139 13 Västra Götaland 32 147 77 5 3 4 21 27 18 123 Halland 31 161 76 3 3 5 3 18 128 124 Södermanland 29 167 77 3 2 9 16 28 132 113 Örebro 29 164 79 8 2 6 18 28 131 16 Västernorrland 27 172 84 11 2 4 19 35 138 111 Västerbotten 27 16 79 13 2 2 15 32 126 15 Kalmar 26 177 78 13 3 8 14 3 145 114 Kronoberg 25 17 82 6 5 5 2 33 136 11 Jönköping 2 165 77 13 3 7 18 31 134 112 Östergötland 19 151 67 12 3 3 2 21 123 9 b. Regioner (DDD/TID) Kodein, kombinationer Analgetika Opioider (inkl. kodein) Morfin Fentanyl Buprenorfin Oxikodon Tramadol Lätta analgetika (inkl. paracetamol) COXhämmare Jämtland 1 59 21 1 1 2 1 7 35 33 Blekinge 9 56 21 1 2 1 1 7 32 27 Gotland 9 59 19 2 1 1 2 4 36 33 Gävleborg 9 58 19 1 1 1 5 37 32 Västra Götaland 9 49 18 1 1 1 5 29 3 Skåne 8 55 19 1 1 1 6 33 24 Västmanland 8 62 2 1 1 2 2 6 39 28 Uppsala 8 47 17 1 1 1 1 5 27 25 Örebro 8 61 19 1 1 1 2 6 4 27 Stockholm 8 39 14 1 1 1 1 3 22 26 Riket 8 51 17 1 1 1 1 5 32 28 Kalmar 8 65 19 1 1 1 1 7 43 32 Värmland 7 54 16 1 1 1 2 5 36 3 Dalarna 7 53 16 1 2 1 1 4 34 32 Västernorrland 7 67 19 1 1 1 8 45 32 Norrbotten 7 6 19 2 1 1 1 7 39 39 Halland 7 5 15 2 1 2 3 33 3 Södermanland 6 55 14 1 1 1 4 38 28 Kronoberg 6 6 17 1 2 1 1 6 39 27 Västerbotten 5 57 15 1 1 1 6 39 31 Östergötland 5 58 16 1 1 1 6 39 22 Jönköping 5 56 17 1 1 1 2 6 36 28
Kodeinkombinationer antal patienter / 1 invånare (213) 6 (21) Däremot kunde relativ prevalens och volym skilja sig för samma region. Det är notabelt att Stockholm till skillnad från till exempel Jämtland och Blekinge hade låg relativ analgetikavolym. Kalmar hade den högsta analgetikaprevalensen men tillhörde regionerna med lägst prevalens av kodeinkombinationer. Det antyder att val av analgetiskt förstahandsmedel skilde sig kraftigt mellan Stockholm och Kalmar. I Stockholm förefaller kodeinkombinationer ha varit ett mer vanligt förstahandsmedel hos många förskrivare vid tillfälliga besvär än i Kalmar. Det går inte att fastställa orsakerna till de betydande skillnaderna i analgetikakonsumtion mellan regionerna vid sidan av rent demografiska skillnader. Flertalet jämförda konsumtionsmått är relativa tal där den statistiska osäkerheten är större i regioner med lågt invånarantal. Lokal terapitradion, läkarkontinuitet och andel hyrläkare är tänkbara påverkansfaktorer. Regioner där kodein/paracetamol inte är rekommenderat hade prevalens och konsumtionsvolym under riksmedel med undantag för Västra Götaland och Gotland som låg över riksmedel för prevalens och eller volym. Det tycks i allmänhet inte ha haft någon avgörande betydelse för lokal förskrivning av kodeinkombinationer om det hade varit lokalt rekommenderat eller inte. Sannolikheten för att prevalens och volym av kodeinkombinationer ska sjunka under riksmedel tycks inte öka i regioner där kodeinkombinationer har fått utgå ur rekommendationslistan, i varje fall inte omedelbart. 6 5 Blekinge Jämtland Stockholm 4 Skåne 3 Västra Götaland 2 Östergötland Jönköping 1 1 1 2 1 4 1 6 1 8 2 2 2 Antal vårdkontakter / 1 invånare per region 212 Figur 1. Samband mellan antal vårdkontakter per region 212 andelen patienter med kodeinkombinationer. Källor: www.kolada.se, www.socialstyrelsen.se.
Kodeinkombinationer antal patienter/tin 7 (21) Konsumtion av kodeinkombinationer i regionerna 213 uppvisade svagt samband med justerat antal vårdkontakter 212, Figur 1, men uppvisade inget samband med antalet läkarkontakter. Det fanns ett måttligt negativt samband mellan prevalensen av paracetamol på recept och kodeinkombinationer i regionerna, Figur 2, men inget motsvarande samband för COX-hämmare. Paracetamol och naproxen/ibuprofen rekommenderas vid smärta i alla regioner. Jämfört med kodeinkombinationer synes dock COX-hämmare förskrivas framför allt mot inflammatoriska smärttillstånd. Konsumtionen av paracetamol på recept i Stockholm var lägst i landet, Tabell 4, Figur 2, medan prevalensen av COX-hämmare på recept låg nära rikssnittet. Det antyder begränsad följsamhet i Stockholm till rekommendationen i Kloka Listan om paracetamol och COX-hämmare som förstahandsmedel vid nociceptiva smärttillstånd. Det fanns inget samband mellan andelen individer i regionerna som erhöll pregabalin, tramadol, oxikodon eller morfin och de som fick kodeinkombinationer. Det antyder andra användningsområden och insättningsorsaker för de senare. 6 5 Stockholm Jämtland Blekinge 4 3 Skåne Riket Västra Götaland 2 1 9 1 11 12 13 14 15 Paracetamol på recept, antal patienter/tin Figur 2. Samband mellan antal i patienter per 1 invånare som fick paracetamol och de som fick kodeinkombinationer per region 213. Källa: www.socialstyrelsen.se. Tendens till avtagande förskrivning Andelen individer med kodeinkombination liksom volymen per individ i Stockholm har ökat sedan 29, men ett trendbrott inträffade i Stockholm och Västra Götaland 213 Figur 3 och 4. Även riksmedel för prevalens visade tendens att stabiliseras medan riksmedel för volym per individ sjönk något 212 och 213 (1).
Antal DDD / TID Antal patienter / TIN 8 (21) 6 5 4 3 2 Stockholm Skåne Riket Västra Götaland Övriga regioner Östergötland 1 26 27 28 29 21 211 212 213 Figur 3: Antal patienter per 1 invånare per region som fått kodeinkombinationer, alla åldrar. Källa: www.socialstyrelsen.se. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 Västra Götaland Stockholm Riket Skåne Övriga regioner Östergötland 1 26 27 28 29 21 211 212 213 Figur 4: Volym kodeinkombinationer per 1 invånare och dag (TID) för alla åldrar. Källa: www.socialstyrelsen.se.
Genomsnittligt antal DDD / patient 9 (21) 16 14 12 1 8 6 Stockholm Västra Götaland Skåne Östergötland Övriga regioner Riket 4 2 26 27 28 29 21 211 212 213 Figur 5: Volym kodeinkombinationer per konsumerande patient per region och år, alla åldrar. Källa: www.socialstyrelsen.se. Räknat som genomsnitt per region var sammanlagd förskriven volymkodeinkombination per patient och år sedan lång tid lägre i Stockholm än i Västra Götaland, Skåne och riksmedel, Figur 5. Det illustrerar den relativt höga andelen engångsrecept med begränsade mängder i Stockholm, se vidare nedan. Trenden mot genomsnittligt något mindre förskriven volym per individ 213 jämfört med 29 var starkare i riket totalt jämfört med Stockholm, -18 % och 11 %. Den lägre relativa minskningen i Stockholm kan sammanhänga med att väldigt många patienter redan får starkt begränsad volym per individ och år. Andelen patienter i Stockholm 75 år och äldre som fått kodeinkombinationer har minskat med 8 procent i Stockholm sedan 211 jämfört med 1 procent i riket, Figur 6. Läkemedelskommittén har lämnat en tydlig rekommendation i Kloka Listan om att minska förskrivningen av kodeinkombinationer till äldre vilket således synes ha gett resultat. Den av äldre utköpta volymen DDD, minskade med 1 procent i Stockholm jämfört med 5 procent i riket. Antalet DDD per 1 äldre invånare och dag var 2 procent högre än för alla åldrar, 72 jämfört med 6 DDD/TID 75+. Motsvarande riksresultat för äldre var högre, 84 respektive 78 DDD/TID. Således fick de äldre patienterna med kodeinkombinationer i Stockholm relativt sett mindre volym än länsgenomsnittet. Mängden var således också under riksmedel för äldre.
Antal patienter / T IN 75+ 1 (21) 9 8 7 6 5 4 3 Stockholm Skåne Riket VGR Övr. reg. ÖGR 2 1 28 29 21 211 212 213 Figur 6. Andel patienter 75 år eller äldre med kodeinkombination per region, jämför resultat för alla åldrar Figur 4. Källa: www.socialstyrelsen.se. Störst andel kvinnor med kodeinkombinationer Det var relativt sett fler kvinnor än män i Stockholm som erhöll såväl kodeinkombinationer som andra opioider, Figur 7. Allra störst könsskillnad förelåg för förstahandsvalen enligt Kloka Listan, paracetamol, respektive COX-hämmarna ibuprofen och naproxen. Könsskillnad förelåg även för smärtläkemedel som inte rekommenderas i Kloka Listan såsom coxiber, tramadol och pregabalin. Könsskillnaderna torde i första hand avspegla att fler kvinnor än män söker vård för smärtproblematik (se vidare 2, 3, 4). Det är oklart varför det inte förelåg någon väsentlig könsskillnad för diklofenak, vilken för övrigt tidigare funnits i Kloka Listan, och som dessutom representerade nästan lika stor volym som kodeinkombinationer. En hypotes kunde vara att detta medel i högre grad skrivs ut av andra vårdgivare än husläkarverksamheter och akutmottagningar.
Antal individer / TIN Antal individer / TIN 11 (21) 14 12 1 Kvinnor Män 8 6 4 2 Figur 7. Könsskillnader i konsumtionen av smärtlindrande på recept i Stockholms län, antal patienter per 1 invånare TIN 213 Könsskillnaden var större för paracetamol än för kodeinkombinationer. Källa: www.socialstyrelsen.se. 6 Paracetamol 5 COX-hämmare inkl. glukosamin 4 Oxikodon Buprenorfin 3 Kodein, kombinationer 2 Tramadol Fentanyl 1 Morfin Figur 8. Andel (unika) patienter per åldersgrupp (5 år) med receptuttag av resp. läkemedel/grupp i Stockholms län 213. Källa: www.socialstyrelsen.se. Andelen patienter med kodeinkombinationer följde en likartad åldersfördelning som patienter med COX-hämmare, med minskad Ålder
Antal patienter med 1-1 tabletter Antal patienter med > 1 tabletter 12 (21) användning i åldrarna över 75 år fast på en lägre nivå, Figur 8. Relativt lägre bruk hos äldre skulle kunna vara resultat av nya rekommendationer om smärtbehandling av äldre. Paracetamol liksom tyngre opioider, konsumerades däremot konsekvent i stigande grad med ökande ålder. Det följer rekommendationerna om adekvat smärtbehandling till äldre. För de äldsta gäller för rapporten den generella osäkerheten av att läkemedelsförsörjningen av kommunala äldreboenden via läkemedelsförråd, rekvisition och manuell dosdelning, inte ingår i statistiken. Patienter inom dessa vårdformer brukar dock i stor utsträckning ordineras standardläkemedel enligt allmänna rekommendationer. Deras konsumtionsmönster borde därför inte väsentligt skilja sig från det hos andra äldre patienter men med läkemedel på recept. Hög andel måttlig konsumtion och nyinsatta dominerade Kombinationen kodein/paracetamol (Citodon etc.) enbart, togs 213 ut av 99 patienter i Stockholm, kodein/asa/koffein (Treo Comp) av 4 5 samt båda dessa kombinationer av 1 7, summa 15. Av 1 7 patienter med kodein/paracetamol, fick en tredjedel upp till 5 tabletter, 7 procent upp till 1 tabletter och 84 procent upp till 3 tabletter, Figur 9. Cirka 57 patienter fick mängder motsvarande genomsnittligt mer än 8 tabletter per dag hela året (Citodon + Treo Comp). Antal patienter med 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 1-1 tabletter/patient >1 tabletter/patient 2 5 2 1 5 1 5 Antal tabletter kodeinkombination 213 Figur 9. Receptköp per patient av antal tabletter kodeinkombination i Stockholm 213. 1-1 tabletter/patient (ca 12 ); >1 tabletter/patient (ca 4 ). OBS olika skalor för respektive mätområde. Källa: VAL.
Andel av totalvolym fallande, antal DDD (%) 13 (21) utköp av kodeinkombinationer upp till 7 tabletter per år eller cirka 23 DDD, uppgick till närmare 6 1 individer eller fem procent av cirka 15 patienter med kodeinkombinationer 213. Dessa 6 1 svarade för 53 procent av total-volymen, jämför Figur 1. Sextiotvå patienter fick ut mängder inklusive ASA-kombination som räckte till mer än 16 tabletter per dag, dubbel maxdos. Det genomsnittliga antalet förskrivare per patient stod i viss proportion mot den utköpta mängden kodeinkombinationer. Hos patienterna med mycket hög konsumtion bör man misstänka missbruk eller att läkemedel ges till andra än patienten eventuellt mot betalning. 1% 9% 8% 7% Andel DDD (%) 6% 5% 4% 3% 2% 1% % % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Andel individer (%) Figur 1: Andel patienters med volym kodein/paracetamol i DDD per individ 213 sorterade fallande från vänster stora till små förbrukare höger, andel ackumulerat antal DDD av total, n= 6,2 miljoner DDD, avsatt mot andel av patienterna (n = 15 149). Jämför Figur 6. Andel markerat med rött: Patienter med uttag motsvarande mer än 365 tabletter/år det vill säga 1 DDD per dag, cirka 37 patienter (4% ) med drygt 4 procent av den samlade volymen DDD, Källa: VAL. Grafik M. Juhasz-Haverinen. Närmare 71 procent av patienterna som fick kodeinkombinationer 213, hade inte fått medlet någon gång under 212. Dessa har i denna rapport bedömts som nyinsatta. Jämfört med att 72 procent av kodeinkonsumenterna erhöll upp till 1 tabletter, Figur 9, talar detta för att det är en hög andel patienter som fått medlet på grund av tillfälliga behov. Köp av kodeinkombination parallellt med paracetamol Eftersom DDD-måttet inte är tillämpligt på fasta kombinationer bör uppföljning av användningen av paracetamol i syfte att kartlägga risken för levertoxicitet ske i viktmängd, antal doser 5 mg. En DDD paracetamol
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 11 15 19 113 117 121 125 129 Antal doser paracetamol 5 mg 14 (21) motsvarar 3 mg paracetamol medan en DDD kodeinkombination motsvarar 15 mg paracetamol, tre doser. Läkemedelsverkets produktresumé för paracetamol-produkter anger att dessa båda inte alls bör kombineras. Högre max dos till vuxna än rekommenderade 4 g paracetamol per dygn anges av Läkemedelsverket medföra risk för mycket allvarlig leverskada. Av drygt 1 patienter som 213 erhöll kodein/paracetamol fick totalt 365 patienter 8 tabletter eller mer, motsvarande 4 gram paracetamol, Tabell 5. Av dessa fick en tredjedel, 131 patienter, ytterligare paracetamol i varierande mängder Figur 11. Av 234 patienter med enbart kodein/ Tabell 5. Genomsnittlig dygnsdos paracetamol under 213 hos patienter som erhöll kodein/paracetamol i fast kombination: Antal/andel patienter som överskred maxdosen paracetamol med kombinationen. Källa: VAL Genomsnittlig dygnsdos paracetamol 213 (antal gram) Antal patienter Andel patienter (%) av total med kodein/paracetamol n=1 688 4 - < 6 272,3 4-6 52,1 > 8 41, 4 - > 8 365,4 12 11 5 11 1 5 1 9 5 9 8 5 8 7 5 7 6 5 6 5 5 5 4 5 4 3 5 3 2 5 2 1 5 1 5 Paracetamol Kodein/paracetamol Patienter med ytterligare antal doser paracetamol 5 mg under året n=131 Patienter med 8 doser kodein/paracetamol per dag hela året = 292 doser (n=365) Figur 11: Patienter som 213 fick kodein/paracetamol 8 tabletter/dag dvs 292 tabletter n=365, blå staplar sorterade fallande: Patienter som även fått paracetamol, antal doser 5 mg, n=131, röda stapelar). Källa: VAL.
15 (21) paracetamol överskred 28 patienters utköp dubbel maxdos per dag, 584 doser per år. Av de 131 som därutöver även fick ut paracetamol, överskred ytterligare 24 dubbel maxdos. Av 365 patienter med kodeinkombinationer motsvarande minst maxdos paracetamol överskred således sammanlagt drygt 5 dubbel maxdos paracetamol med sina receptköp. Däremot var det få patienter med paracetamol i minst maxdos n= 1952, som genom tillkommande köp av kodein/paracetamol, n=293, som därigenom med sina utköpsmängder uppnådde dubbel maxdos av paracetamol. Sammanfattningsvis gav förskrivningen av kodein/paracetamol upphov till betydande överförskrivning av paracetamol hos ett litet antal patienter jämfört med det totala antalet som gjorde något utköp. Det är dock i denna rapport inte klarlagt hur dessa högkonsumenters läkemedelsutköp fördelade sig över tiden med tanke på risken för leverskador. Försäljningen av paracetamol på recept är endast en bråkdel av totalförsäljningen inklusive receptfritt, där försäljningen till läkemedelsförråd bör kunna exkluderas vid en riskkalkyl. Däremot saknas för närvarande säkra uppgifter om den exakta volymen av receptfri läkemedelsförsäljning i apotek och övrig handel i Stockholm. De officiella uppgifterna om apoteksförsäljningen av smärtläkemedel överensstämmer inte helt med de uppgifter som SLL får från E-hälsomyndigheten i VAL. Uppgifter om länsförsäljning i övrig handel saknas helt men kan möjligen skattas utifrån uppgifter från Apoteket AB om försäljningen före avmonopoliseringen av läkemedelshandeln (5). Den sammanlagda receptfria försäljningen i Stockholm av perorala smärtläkemedel skulle därför kunna uppskattas till 3-4 DDD/TID, varav ungefär hälften paracetamol. Det förefaller dock osäkert om patienter med stora utköp av paracetamolhaltiga läkemedel på recept därutöver skulle inhandla paracetamol receptfritt. Den receptfria försäljningen synes således ha marginell betydelse för incidens av kronisk toxicitet av paracetamol hos högkonsumenter av receptförskrivet paracetamol i någon form. Hög andel patienter med flera olika analgetika Patienter med kodeinkombinationer fick i hög grad även andra analgetika eller inflammationsdämpande läkemedel, Tabell 6. Majoriteten av patienterna med liten eller måttlig förbrukning, 7 tabletter/år, hade till mer än 4 procent inga andra analgetika. Åtskilliga fick sannolikt endast ett engångsrecept. Ytterligare lika stor andel fick under perioden COXhämmare och/eller paracetamol och cirka femton procent fick under året även annan opioid. I gruppen med större utköp än 7 tabletter var det endast en tredjedel som fick kodeinkombination som enda analgetikum. Ytterligare opioider förekom hos ytterligare närmare en tredjedel av gruppen. Huruvida det var fråga om tillfällig eller kontinuerlig polyfarmaci är inte undersökt. Det är inte heller undersökt hur många förskrivare som var involverade hos dessa patienter med många olika analgetika.
16 (21) Tabell 6. Patienter med kodeinkombinationer i Stockholm 213: Förekomst av kombinationer med andra vanliga smärtliknande läkemedel/grupper uppdelat i konsumtionsklasser motsvarande cirka 23DDD och däröver. Källa: VAL Kodeinkombinationer och 7 tabletter / år & kombinationer (+) individ n=99 75 Antal Andel Antal individer (%) individer > 7 tabletter / år & individ n=6 98 Andel (%) Kodeinkombination (enbart) 42 227 43 2 42 33 + COX-hämmare (enbart) 2 574 21 84 13 + COX-hämmare + paracetamol 12 41 12 65 11 + COX-hämmare + paracetamol + opioider 8 471 9 945 15 + paracetamol (enbart) 8 573 9 682 11 + paracetamol + opioider 4782 5 555 9 + opioder 247 2 42 7 Patienter med kodeinkombinationer och vissa andra läkemedel Hos patienter med hög konsumtion av kodeinkombinationer förefaller parallellt bruk av psykotropa läkemedel förekomma frekvent. Dessa patienter synes inte sällan lida av kroniska smärttillstånd. Cirka en tredjedel av patienterna med måttlig konsumtion av kodeinkombinationer, cirka 7 tabletter/år. fick även ut minst något medel ur grupperna antidepressiva, bensodiazepiner mot ångest eller sömnmedel inklusive nitrazepam. Vid högre konsumtion steg denna andel till två tredjedelar, Figur 12. Hur förekomsten av kombinationer med kodeinkombinationer beror av åldern är inte undersökt. Den relativt höga förekomsten av kombination med antidepressiva, främst vissa SSRI-läkemedel, kan möjligen förklaras av att antidepressiva är rekommenderad terapi vid generaliserade och neuropatiska smärttillstånd. Observera att patienterna med kodeinkombinationer till avsevärd del även hade andra smärt- och inflammationsdämpande läkemedel, jämför ovan.
1 16 31 46 61 76 91 16 121 136 151 166 181 196 211 226 241 256 271 286 31 316 331 346 361 376 391 46 421 436 451 466 481 496 511 526 Antal DDD kodein/paracetamol 1 DDD = 3 tabletter Andel av individerna 17 (21) 1% 9% 8% 7% + kombinationer med antidepressiva och eller bensodiazepiner och eller sömnmedel + kombinationer med bensodiazepiner och sömnmedel + kombinationer med antidepressiva och sömnmedel 6% 5% + kombinationer med antidepressiva och bensodiazepiner + sömnmedel enbart 4% 3% + bensodiazepiner enbart 2% + antidepressiva enbart 1% % Upp till 7 tabletter / år Mer än 7 tabletter / år Kodeinkombination enbart inkl. kombinationer med andra analgetika Figur 12: Av de 8 procent av patienterna som fick mer än 7 tabletter per år (höger) hade två tredjedelar olika psykofarmaka jämfört med en tredjedel hos de med lägre förbrukning (vänster).antal patienter 213 med 7 och. >7 tabletter kodeinkombinationer per år var cirka 99 1 resp. 6 1. Sömnmedel inkluderar nitrazepam. 6 5 Patienter med kodeinkombination i mängd motsvarande mer än 8 tabletter dagligen 365 dagar n=526 Enbart kodeinkombinationer n=317 Kodeinkombinationer + bensodiazepiner prevalent n=29; 4% 4 3 2 1 Figur 13: Patienter som 213 endast fick kodeinkombinationer motsvarande paracetamol i en mängd av 1 tabletter (blå stapel) och patienter som därutöver fick bensodiazepiner kontinuerligt (röd stapel). Observera ökad andel patienter med bensodiazepiner hos de med högst förbrukning av kodeinkombinationer. Jämför andelen bensodiazepiner hos de med mer än 7 tabletter årligen Figur 12. Källa: VAL.
Genomsnittligt antal olika vårdgivare/förskrivare per patient i gruppen 18 (21) Bland patienterna med den högsta konsumtionen av kodeinkombinationer förekom kontinuerligt bruk av bensodiazepiner hos 4 procent, Figur 13. Bland bensodiazepinerna inkluderades här nitrazepam. Prevalens av bensodiazepiner definierades som dosuttag av samma individ under både första och sista kvartalet 213. Förskrivare av kodeinkombinationer Det genomsnittliga antalet olika förskrivare av kodeinkombinationer per patient steg med patientens konsumtionsvolym. För patienter som fick mer än 2 tabletter, var det genomsnittliga antalet olika förskrivare 2 4 förskrivare per patient, Figur 14. Enskilda patienter med hög konsumtion hade haft kontakt med fler olika förskrivare. Allmänmedicinska specialister (husläkarverksamheter) förskrev närmare 6 procent av den totala volymen av kodeinkombinationer, Figur 15. Närmare analys av patienter med mer än 7 tabletter per år, visade att de medicinska specialiteterna beroendevård, smärtvård, allmänpsykiatrisk vård och reumatologi högst utköpt volymandel. Sammantaget svarade kirurgi, ortopedi och internmedicin svarade tillsammans för en fjärdedel av den utköpta volymen kodeinkombinationer. 5 4 3 2 1 Antal tabletter per patient i gruppen Figur 14: Genomsnittligt antal förskrivare hos patienter i relation till patienter per konsumtionsintervall av antal tabletter kodeinkombination 213.
19 (21) Figur 15. Utköpsvolym av kodeinkombinationer per förskrivande specialitet (blå stapel), därav volym till patienter med mer än 7 tabletter 213 (röd stapel). Andel DDD till patienter med mer än 7 tabletter per specialitet (röd linje; obs höger skala). Källa: VAL. Diagnoskategorierna muskuloskeletala och bindvävssjukdomar i topp Med dagens rapporteringssystem för vårdhändelser till VAL-databasen finns stora metodologiska svårigheter att med säkerhet finna bakomliggande diagnoser och insättningsorsaker för analgetika på recept. Det saknas annan direkt koppling mellan dokumentation av expedierat recept och diagnos än personnummer, vårdhändelsedatum och förskrivningsdatum. Den egentliga första diagnosen kan dessutom vara journalförd flera år tillbaka det vill säga ett annat år än då receptet expedierades och samtliga databaser är VAL är upplagda per kalenderår. Nämnda olika datum kan dessutom av dataadministrativa skäl divergera. Patienter med multisjuklighet med många vårdhändelser och därtill vitt skilda diagnoser, kräver särskild eftertanke i uppföljningen. Det har därför varit svårt att till denna rapport kunna redovisa något diagnospanorama i termer av fullständiga ICD-1 koder för patienter som fått kodeinkombinationer eller andra medel mot smärta. Här kan endast resultat av en starkt förenklad och oselektiv uppföljning av rapporterade förstadiagnoser för patienter med kodeinkombinationer presenteras och baserad endast på uppföljningsåret (213). Diagnosstatistiken omfattar endast SLL-avtalad öppenvård inkluderande den på akutsjukhusen.
Andel diagnoser/grupper (%) 2 (21) 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Nyinsatta: Antal diagnoser 213 n=718 619 >7 tabletter 213 n=7 414 Figur 2: Förstadiagnoser hos patienter nyinsatta på kodeinkombination 213 resp. patienter med störst uttag, grupperat i enställiga ICD-1 grupper. Data: VAL / G. Ljunggren. Resultatet har kondenserats till enställig ICD-1-nivå och har kompletterats med vanlig receptstatistik över tandläkarförskrivning vars korresponderande vårdhändelser inte finns i VAL, Figur 2. Det innebär att resultat för bland annat patienter i helprivat vård inte ingår. Resultatet bör jämföras med utköps- och förskrivarstatistiken för kodeinkombinationer. En väsentlig del av nyförskrivningen av kodeinkombinationer skedde postoperativt, och efter undersökningar (Z-diagnoser), efter yttre orsaker S och T, och efter tandbehandlingar, det vill säga vårdhändelser av engångskaraktär. Förnyelse av recept Z har brutits ut ur Z-diagnoserna och bland högkonsumenterna av kodeinkombinationer var denna och Övriga diagnoser R, mycket mer frekventa än bland nyinsatta. Det går inte att utläsa ur denna grova sammanställning hur stor andel som inte alls fått någon medicinsk diagnos rapporterad från journalsystemen Diagnoser av sjukdomar i muskler och bindväv tillhörde de mest frekventa huvudgrupperna av diagnoser, både hos nyinsatta och bland högkonsumenter. Att denna förskrivningsorsak är vanlig stöds av att kombination med COX-hämmare var relativt vanlig. Reumatologer var vidare en av de största förskrivarkategorierna vid sidan av allmänläkare. Andra överrepresenterade diagnosgrupper bland patienter som fått kodeinkombinationer, både nyinsatta och högkonsumenter, var psykiatriska sjukdomar. Det kan förklaras av gränsen mellan psykiatriska diagnoser och smärtdiagnoser kan vara flytande. Fenomenet illustreras av att kombination med psykotropa läkemedel var relativt vanlig och av att
21 (21) allmänpsykiatri och beroendevård tillhörde de stora förskrivarkategorierna. En mer detaljerad utredning med frekvenser av ICD-1 koder bör utföras med flera års uppföljning och helst omfattande mer än förstadiagnosen i journalsystemen. Litteratur: 1. NEPI Rapport Användningen av opioider, inklusive kodein och oxykodon i Sverige 2-213. http://nepi.net/14721-kodein.htm. 2. Wändell P et al. Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in 211. Fam Pract. 213; 3:56-13. 3. Greenspan JD et a.studying sex and gender differences in pain and analgesia: A consensus report. PAIN 27;132 Suppl.1 Pain in Women:S26-S45. 4. Fillingim RB et al. Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings.J. Pain.29;1:447-85. 5. Paracetamol: försäljning och förgiftning har något hänt sedan tillgängligheten ökat? Läkemedelsverket 211.