Anmälan eller ansökan om installation av värmepump ytjordvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Relevanta dokument
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan för lantbrukare om yrkesmässig spridning och lagring av kemiska bekämpningsmedel inom vattenskyddsområden

Information om avveckling eller flytt av miljöfarlig verksamhet (enligt 26 kap 22 miljöbalken (1998:808)

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV ETT FÖRORENAT OMRÅDE (enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan om tillstånd för schaktnings-, markarbeten och/eller husbehovstäkt inom vattenskyddsområde

Anmälan om miljöfarlig verksamhet (enligt 1 kap 10 och 11 miljöprövningsförordningen (2013:521))

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Anmälan av verksamhet enligt 38 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

E-post POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Installation av värmepump Anmälan

Information om anmälan

Miljöförvaltningen Blankett för anmälan 1(3)

Sökande Fastighetsbeteckning Församling Kommun. Fastighetsägare Anläggningsadress Organisationsnr/Personnr

Sökande Fastighetsbeteckning Kommun Organisationsnr/Personnr. Fastighetsägare Anläggningsadress E-postadress

Installatör och borrare/slangläggare Värmepumpsinstallatör Adress Telefon, dagtid Medlem i branschorg

Information om anmälan

Sollefteå kommun Samhällsbyggnadskontoret Sollefteå

Installation av värmepumpsanläggning

ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR INRÄTTANDE AV VÄRMEPUMP -Mindre än 10 MW

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Datum... Typ av köldmedium Mängd angivet i kg Typ av köldbärarvätska Mängd angivet i liter. Kontaktperson. E-postadress

Datum. Bergvärme med kollektor, borrhålsdjup meter Grundvattenvärme, cirkulationsbrunn, borrhålsdjup meter

Information om handlingar till anmälan av värmepumpsanläggning

Örebro kommun tar ut en avgift på 1410 kr för prövning av anmälan om värmepumpsanläggning.

Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.

SAMHÄLLE OCH UTVECKLING MILJÖENHETEN. Fastighetsuppgifter där bergvärmepumpanläggningen ska inrättas Fastighetsbeteckning

Installation av värmepumpsanläggning

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 och 21 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Sökande och fastighet Fastighetsägare/Sökande, namn Organisations- eller personnummer Kundid för kommunal verksamhet. Organisationsnummer/Personnummer


ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning

Anmäl värmepumpen! Anmälan / ansökan

Borrentreprenör är certifierad Energibrunnen utförs enligt Normbrunn -07. Värmepumpens fabrikat och modell Uteffekt, kw Antal värmepumpsaggregat

Information om anmälan av värmepumpsanläggning

1/4. ANMÄLAN Värmeuttag ur mark/vatten. Anmälare. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning (där värmen nyttjas) Installatör. Borrare Företagsnamn

Anmälan enligt 17 och 40 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 8 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljön

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan om tillstånd att installera värmepump

Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5)

Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder dricksvattentäkt och annan störningskänslig verksamhet

Anmälan om återvinning av avfall för anläggningsändamål - kod enligt 9 kap 6 miljöbalken och 29 kap 35 miljöprövningsförordning (2013:251)

ANMÄLAN AV KÖLDMEDIEANLÄGGNING ELLER UPPLYSNING OM BYTE AV OPERATÖR

Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.

Besöksadress Postnr. Ort. Postadress (samma som besöksadress ) Postnr. Ort. Besöksadress Postnr. Ort

Ansökan om tillstånd för enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Entreprenören ska få en kopia på tillståndet. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET (enligt 21 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Så här fyller ni i blanketterna

Anmälan om miljöfarlig verksamhet Enligt 9 kap 6 Miljöbalken, samt Miljöprövningsförordningen (2013:251)

Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679)

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILT AVLOPP

Miljöfarlig verksamhet

Personnummer/Organisationsnummer. Kollektorlängd. Borrhålsdjup Vattenåtgång m 3 /dygn. Återföring till, borrhålsdjup

Värmepumpanläggning Anmälan

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Installatör Firmanamn: Kontaktperson: Telefon

Bransch/typ av verksamhet som anmälan avser. Kod och prövningsnivå enl. miljöprövningsförordningen. Fastighetsägare

Upplysning enligt 11 i 10 kap Miljöbalken Anmälan enligt 28 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Organisationsnummer/Personnummer

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

ANMÄLAN MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Avstånd till vattendrag

Fastighetsbeteckning: Sökandens namn: *) Personnr./ Org.nr: Postadress: Postadress: Tel mobil: Ändring av befintlig verksamhet

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Sprutningen sker inom följande vattenskyddsområde och skyddszon

Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap 6 miljöbalken

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Ansökan/anmälan om enskild avloppsanläggning 1(6)

Information om nedläggning av miljöfarlig verksamhet

Anmälan om miljöfarlig verksamhet -enligt 9 kap 6 miljöbalken

Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap 6 miljöbalken

ANMÄLAN AV MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Organisationsnummer. Avfallstyper Sort Avfallskod* Mängd/tillfälle Lagringstid Användningsområde


ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Mottagningsavgifter för material till sluttäckning och verksamhetsavfall

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV ETT FÖRORENAT OMRÅDE (enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV FÖRORENAT OMRÅDE ( 28)

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Anmälan om dagvattenanläggning

Ansökan om villkorsbesked

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Permanentbostad Fritidsbostad Annat. Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st.

ANMÄLAN OM PCB-SANERING I enlighet med 28 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan om lokal för barnomsorg och undervisning Enligt 38 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Verksamhet

Ansökan om dispens från strandskydd

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Transkript:

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump ytjordvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE Uppgifter om fastigheten där värmepumpen ska installeras Fastighetsbeteckning (obligatorisk uppgift) Kommun Fastighetens adress (obligatorisk uppgift) Typ av fastighet Permanentboende Fritidshus Flerbostadshus Verksamhet Uppgifter om sökande Namn Person-, organisations- eller samordningsnummer Adress Postnummer Postadress E-post Ja tack, skicka beslut och information med e-post. Uppgifter om installatören Installatör Installatörens e-post Uppgifter om värmepumpen Värmepumpens fabrikat Typbeteckning Köldmedietyp Köldmediemängd Uteffekt (kw) Vid C Direktförångning Ja Nej Kollektorn typgodkänd Ja Nej Material i kollektorn Typ av eventuella skarvar Svetsade Mekaniska Annat: Postadress Miljösamverkan östra Skaraborg 541 83 Skövde Besöksadress Hertig Johans torg 2 Skövde 0500-49 36 30 Fax 0500-41 83 87 E-postadress info@miljoskaraborg.se Webbplats www.miljoskaraborg.se

Värme från ytjord eller ytvatten Ytjordvärme med kollektor Fastighetsbeteckning Kollektorlängd (meter) Markbeskaffenhet Ytvattenvärme med kollektor Namnet på ytvattnet Kollektorlängd (meter) Ytvattenvärme, öppet system Namnet på ytvattnet som vattnet tas från Vattnet leds till Uppgifter om köldbärarvätska Köldbärarvätska, handelsnamn Mängd, (liter) Procentuell inblandning i vatten Tillsatsämnets sammansättning Enligt bifogat produkt- och varuinformationsblad Annat: Uppgifter om typ av vatten- och avloppsförsörjning för fastigheten Vattenförsörjning Enskilt dricksvatten Avloppsförsörjning Enskilt avlopp Kommunalt dricksvatten Kommunalt avlopp Avstånd mellan energien och vattenförsörjningen, (meter) Avstånd mellan energien och avloppsanläggningen, (meter) Förteckning över närliggande vattentäkter. Fastighetsägarna ska informeras om den planerade värmepumpsanläggningen. (Gäller de som finns inom 100 m från den planerade värmepumpanläggningen.) Miljösamverkan östra Skaraborg 2017 Sida 2 av 3

Du ska bifoga följande till din ansökan: Situationsplan eller karta (helst i skala 1:400) som visar byggnader, borrhål eller kollektor, borrhålets placering, tomtgränser, vägar, vattendrag, närliggande vattentäkter och avloppsanläggningar. Säkerhetsdatablad för köldbärarvätska, om dess sammansättning inte redovisas på blanketten eller annat sätt. Kopia av överenskommelse med en annan markägare om hela eller delar av anläggningen läggs på någon annans mark. Övriga upplysningar: Kontakta markägaren innan ni ställer upp arbetsredskap med mera. Att gräva ner kollektorslang för ytjordvärme eller ytvattenvärme är en miljöfarlig verksamhet. Det är förbjudet att gräva ner kollektorslang utan att först ha anmält det till Miljösamverkan östra Skaraborg. Bestämmelser om det finns i 9 kapitlet 6 samt 2 kapitlet 3 i miljöbalken (1998:808) samt i 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Miljösamverkan östra Skaraborg tar ut en avgift för handläggning av ansökan/anmälan om installation av värmepump. Taxan är beslutad av kommunfullmäktige i respektive kommun. Med min namnteckning intygar jag: att jag har läst Skyddsföreskrifter vid installation av ytjordvärme att jag kommer att följa försiktighetsmåtten i skyddsföreskrifterna att jag informerar installatören om dessa. Datum Underskrift Namnförtydligande Kommun Fastighetsbeteckning Adress Läs på sista sidan om hur vi behandlar dina personuppgifter. Miljösamverkan östra Skaraborg 2017, rev. 2018 Sida 3 av 3

Skyddsföreskrifter vid installation av ytjordvärme utanför vattenskyddsområde Här nedan följer viktig information om vad du ska göra när du installerar bergvärme. Det finns även saker som du som fastighetsägare är skyldig att göra efter installationen. Du bör spara detta informationsblad och lämna över det till nästa fastighetsägare om fastigheten säljs. Miljörisker med värmepumpar i marken Värmepumpar i ytjord medför en risk för negativ miljöpåverkan. När pumpen är i drift finns det risk för läckage av köldbärarvätska och sättningar i marken, vilka kan påverka omgivningen. Även nedgrävningen av kollektorslangar är förknippad med risker i form av utsläpp från arbetsmaskiner. Försiktighetsmåtten kan betraktas som en lägsta nivå för att miljöbalkens hänsynsregler 2 kap. 2 5 ska följas och för att de miljökvalitetsmål som kan beröras av värmepumpar uppfylls, exempelvis Grundvatten av god kvalitet och Giftfri miljö. Om kollektorslangen kommer att grävas ner inom vattenskyddsområde eller nära en kommunal vattentäkt, kommer miljönämnden att förelägga dig om särskilda försiktighetsåtgärder. Du ska följa försiktighetsmåtten nedan och att informera installatör och sborrare. Allmänna krav Installationen ska utföras i enlighet med anmälan om inget annat anges i försiktighetsmåtten nedan. Du ska även följa eventuella instruktioner som vi senare meddela och som gäller just denna installation. Anläggningen ska installeras, brukas och skötas enligt tillämpliga delar av förordningen (2007:846) om fluorerade växthusgaser och ozonnedbrytande ämnen samt Svensk Kylnorm. Du ska kontakta berörda (energibolag, telefonoperatör, VA-kontor, grannar m.fl.) för utsättning av kabelstråk, vatten- och avloppsledningar och andra ledningsstråk. Platsen för kollektorn ska markeras med plastband eller liknande och relationsritningar upprättas. Maskiner ska ställas upp så att motorbränsle och olja inte kan läcka ut i mark och vatten. Minst en säck absorptionsmedel för oljeupptagning ska finnas på arbetsstället. Anläggningen ska utformas så att den automatiskt stängs av vid läckage från kollektorkretsen. Om det uppstår läckage av köldmedium eller köldbärarvätska ska du vidta åtgärder för att minimera läckaget. Du ska också meddela Miljösamverkan östra Skaraborg om läckaget. Anläggningsarbetet måste påbörjas inom två år och avslutas inom fem år. Postadress Miljösamverkan östra Skaraborg 541 83 Skövde Besöksadress Hertig Johans torg 2 Skövde 0500-49 36 30 Fax 0500-41 83 87 E-postadress info@miljoskaraborg.se Webbplats www.miljoskaraborg.se

Kollektorslang Slangar i köldbärarkretsen ska vara helsvetsade i plast (enligt svensk standard, SS-EN 12201) eller motsvarande icke korrosivt material som klarar infrysning utan att spricka. Köldbärarkretsen ska vara dimensionerad för ett tryck av minst 600 kpa. Rörgrav ska fyllas med lämpligt material som inte kan skada slangen. Innan anläggningen tas i bruk ska kollektorn täthetsprovas. En täthetsprovning ska också ske efter att reparationer genomförts. Efter installationen ska du göra följande: När anläggningen tas ur bruk ska fastighetsägaren meddela detta till Miljösamverkan. Förbrukat köldmedium ska omhändertas enligt gällande författningar. Du som fastighetsägare ska vid överlåtelse av fastigheten underrätta den nya ägaren om villkoren i dessa skyddsföreskrifter. Om det finns cisterner som avvecklas i samband med installationen av värmepumpen ska du skicka in skrotningsintyg för dessa till Miljösamverkan. Miljösamverkan östra Skaraborg 2017 Sida 4 av 4

Så här behandlar vi dina personuppgifter Från den 25 maj 2018 gäller EU:s dataskyddsförordning. Ett av förordningens syften är att skydda enskildas personuppgifter. Här beskriver vi hur vi behandlar de personuppgifter du lämnar till oss. Personuppgiftsansvarig Miljönämnden östra Skaraborg är personuppgiftsansvarig och ansvarar för att hanteringen av personuppgifter inom nämndens verksamhet är laglig. Dataskyddsombud Miljönämndens dataskyddsombud är Ann-Louise Hult, dataskyddsombud@skovde.se, 0500-49 80 00. Hon ansvarar bland annat för att informera och ge råd till den personuppgiftsansvarige och anställda om skyldigheter enligt dataskyddsförordningen, och för att övervaka att de följer förordningen. Ändamål och grunder för behandlingen De personuppgifter som du lämnar på den här blanketten används i miljönämndens myndighetsutövning inklusive att ta ut eventuella avgifter för handläggningen. Handlingar som kommer in till miljönämnden anses som huvudregel utgöra allmänna handlingar. Eftersom vi är en offentlig verksamhet gäller särskilda regler för hur handlingarna får hanteras samt om och när de får lämnas ut, gallras eller bevaras. Varifrån uppgifterna kommer Vi kan komma att komplettera dina uppgifter med information från Lantmäteriets fastighetsregister och andra myndigheter. Vi kan också hämta uppgifterna från andra källor, till exempel telefonnummer från internet. Vilka som tar del av uppgifterna Anställda och förtroendevalda hos Miljösamverkan kommer att ta del av personuppgifter för att utföra sina arbetsuppgifter. Personuppgifter som behövs för att hantera fakturor och betalning av dem skickas till organisationer som hjälper oss med det. Vid it-support kan it-tekniker komma att ta del av uppgifter. När ärenden överklagas skickar vi uppgifter till överklagningsinstanser. Vid problem med delgivning kan vi skicka uppgifter till organisationer som hjälper oss med det. De flesta av våra handlingar och uppgifter är allmänna och omfattas av offentlighetsprincipen, vilket innebär att allmänheten, företag och massmedia har rätt att begära ut dem. Hur länge uppgifter sparas Miljönämndens uppgifter lagras och gallras enligt nämndens dokumenthanteringsplan som är beslutad med stöd av arkivlagen. Nämnden är skyldig att arkivera många av sina handlingar för framtiden. Rättigheter för den som är registrerad Du har du rätt att: begära ett utdrag med dina personuppgifter (dvs. vilka personuppgifter som vi behandlar om dig samt bland annat varför vi behandlar dem) begära att vi rättar eller raderar dina personuppgifter begära att vi begränsar behandlingen av dina personuppgifter invända mot behandlingen av dina personuppgifter begära dataportabilitet (överföring av personuppgifter till annan personuppgiftsansvarig) i vissa fall klaga hos Datainspektionen på vår behandling av registrerade personuppgifter. Frågor? Om du har frågor eller vill utnyttja någon av dina rättigheter ska du kontakta vår kundtjänst, info@miljoskaraborg.se, 0500-49 36 30.