E-post POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
|
|
- Fredrik Göransson
- för 6 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Information om personuppgiftsbehandling Sökande Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 2. Namn Personnummer Fastighetens adress Fastighetsbeteckning Utdelningsadress Telefonnummer E-post Installatör Firmanamn Ansvarig utförare Utdelningsadress Telefonnummer E-post 1
2 Borr-/ grävföretag Firmanamn Utdelningsadress Ansvarig utförare Telefonnummer E-post Borrentreprenör är certifierad Beskriv hur borrvatten och borrkax tas omhand vid borrning Energibrunnen utförs enligt Normbrunn-16 Anmälan avser Bergvärme Ytjordvärme Ytvattenvärme Annat, Tekniska uppgifter Värmepumpens fabrikat och modell Uteffekt, kw Antal värmepumpsaggregat Köldmedium, R-nr Mängd, kg Köldbärarvätska Total mängd, liter Andel koncentrerad köldbärarvätska, % 2
3 Tekniska uppgifter, fortsättning Borrdjup/slanglängd, meter Typ av eventuella skarvar på kollektorslangen Svetsade Mekaniska Antal borrhål Eventuell borrvinkel, grader Anläggningen med alla sina delar placeras Inom fastigheten Delvis utanför fastigheten Skyddsanordningar under anläggande och drift (exempelvis larm vid tryckfall/läckage, tryckvakt, nivåkontroll) Anläggnings placering och skyddsavstånd Det planerade borrhålet ligger närmare än 10 meter från tomtgräns (bifoga grannintyg) Jag har försäkrat mig om att det inte finns befintliga borrhål närmare än 20 meter från mitt planerade borrhål Fastigheten får sitt vatten från Kommunal anläggning Enskild anläggning Avstånd till vattentäckt Egen grävd vattentäckt, Egen borrad vattentäckt, Annan grävd vattentäckt, Annan borrad vattentäckt, Avstånd till enskilt avlopp Eget Annat Avstånd till sjö/vattendrag/dike Fastighetens avlopp är Kommunalt Enskilt Övriga kommentarer om placering eller skyddsavstånd 3
4 Övriga upplysningar Datum då arbetet beräknas påbörjas Fastigheten nyttjas som Permanentbostad Fritidsbostad Flerbostadshus Industri Annat, Nuvarande uppvärmningssystem Olja El Ved/pellets Annat, Installationen innebär att oljecistern tas ur bruk Övriga upplysningar om anläggningen Obligatorisk information g har tagit del av kommunens eller Miljösamverkan f:s informationsbroschyr och kommer att vidta de försiktighetsåtgärder som anges i informationen. Underskrift Namn Datum Namnförtydligande 4
5 BILAGA 1 Ansökan/anmälan måste skickas in i god tid före beräknad arbetsstart (minst 6 veckor). Påbörja inte arbetet inklusive grävning/borrning förrän du fått skriftligt svar på din ansökan/anmälan! Bygg- och miljönämnden tar ut en avgift för handläggning av din anmälan/ansökan enligt taxa som fastställs av kommunfullmäktige. Ansökan/anmälan skickas till: Gislaveds kommun Bygg- och miljöförvaltningen Gislaved eller kommunen@gislaved.se Handlingar som ska bifogas med ansökan/anmälan Ritning där tänkt placering av borrhål/kollektorslang, vattendrag/sjöar/diken inom 50 meter från anläggningen, vattenbrunnar och enskilda avlopp inom 100 meter från anläggningen, närliggande grannars energibrunnar, eventuella ledningar i närheten av planerad anläggning samt riktning på vinklat borrhål ritas in. Intyg från markägare Grannyttrande (när borrhålet ligger närmare än 10 meter från fastighetsgräns eller vid installation av ytvattenvärme) 5
6 BILAGA 2 INFORMATION OM PERSONUPGIFTER & PERSONUPPGIFTSBEHANDLING Gislaveds kommun behöver spara och behandla personuppgifter om dig, så som ditt namn, personnummer, telefonnummer, e-postadress och postadress. Syftet med en sådan behandling är för att kunna handlägga din anmälan eller ansökan. De personuppgifter som Gislaveds kommun kommer spara och behandla är de uppgifter som du lämnar till oss i samband med anmälan eller ansökan samt eventuellt yttrande från grannar, entreprenör och Länsstyrelsen. Om du inte lämnar in de uppgifter som behövs för anmälan kan Gislaveds kommun inte pröva ditt ärende eller så prövas ärendet i befintligt skick vilket ökar risken för att Gislaveds kommun avvisar ärendet. Gislaveds kommun tillämpar vid var tid gällande integritetslagstiftning vid all behandling av personuppgifter. Den rättsliga grunden för att behandla dina personuppgifter är myndighetsutövning Gislaveds kommun måste få in en anmälan om inrättande av värmepump. De inlämnade personuppgifterna bevaras. De personuppgifter Gislaveds kommun behandlar om dig delas eventuellt med Länsstyrelse, grannar och entreprenörer samt med de personuppgiftsbiträden vi använder för att kunna utföra våra tjänster och fullgöra våra skyldigheter gentemot dig. Gislaveds kommun kan även komma att dela dina personuppgifter med en tredje part, förutsatt att vi är skyldiga att göra så enligt lag. Däremot kommer vi aldrig att överföra dina uppgifter till ett land utanför EU. Personuppgiftsansvarig är bygg- och miljönämnden i Gislaveds kommun. Du har rätt att kontakta oss om du vill ha ut information om de uppgifter vi har om dig, för att begära rättelse, överföring eller för att begära att vi begränsar behandlingen, för att göra invändningar eller begära radering av dina uppgifter. Detta gör du enklast genom att besöka oss på bygg- och miljöförvaltningen i kommunhuset, Stortorget 1, Gislaved. Du måste kunna styrka din identitet då du vill ha ut dina personuppgifter, få personuppgifter rättade, överförda eller begränsade samt för att göra invändningar eller begära radering av dina uppgifter. Du når Gislaveds kommuns dataskyddsombud på e-postadressen dataskyddsombud@gislaved.se Om du har klagomål på Gislaveds kommuns behandling av dina personuppgifter har du rätt att inge klagomål till tillsynsmyndigheten Datainspektionen. 6
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Allmänna uppgifter Fastighetsbeteckning där installation ska ske Fastighetens
Borrentreprenör är certifierad Energibrunnen utförs enligt Normbrunn -07. Värmepumpens fabrikat och modell Uteffekt, kw Antal värmepumpsaggregat
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning för utvinning av värme ur mark, ytvatten eller grundvatten enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Allmänna uppgifter
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Information om personuppgiftsbehandling Ansökan/anmälan om inrättande av Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade
Entreprenören ska få en kopia på tillståndet. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Information om personuppgiftsbehandling om inrättande av avloppsanläggning 1 Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Information om personuppgiftsbehandling Sökande Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Allmänna uppgifter Fastighetsbeteckning där installation ska ske Fastighetens
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Allmänna uppgifter Fastighetsbeteckning där installation ska ske Fastighetens
Om PCB-sanering. Har dokumentation från PCB-inventering skickats till Gislaveds kommun?
Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 1. Har dokumentation från PCB-inventering skickats
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
avloppsanordning 1 ANMÄLAN Information om personuppgiftsbehandling Sökande Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
ANMÄLAN Information om personuppgiftsbehandling Sökande Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar,
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Information om personuppgiftsbehandling Anmälare Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga
ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR INRÄTTANDE AV VÄRMEPUMP -Mindre än 10 MW
1(5) ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR INRÄTTANDE AV VÄRMEPUMP -Mindre än 10 MW Ansökan om tillstånd för inrättande av värmepumpsanläggning enligt; 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899),
Personnummer. Fastighetsägare (om annan än sökande) Brukar du åkermark i någon kommun? Ange i vilken/vilka kommuner
Information personuppgiftsbehandling Uppgifter om sökande om Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar,
Besiktning avser Hela byggnaden Del av byggnad Besiktningsförrättare. Namn på inspektör. Nej. Nej. Nej
Information om personuppgiftsbehandling Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 2.
SAMHÄLLE OCH UTVECKLING MILJÖENHETEN. Fastighetsuppgifter där bergvärmepumpanläggningen ska inrättas Fastighetsbeteckning
Ansökan om installation av bergvärmeanläggning (ansökan om tillstånd enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 9 Lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljö
ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP
1(6) Vadstena Kommun Samhällsbyggnadsnämnden 592 80 Vadstena ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Värmepumpens placering Fastighetsbeteckning
Miljöförvaltningen Blankett för anmälan 1(3)
Miljöförvaltningen Blankett för anmälan 1(3) Anmälan om installation av bergvärmepump med fler än två brunnar som utnyttjar värme ur mark. enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och
Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5)
Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5) (ansökan om tillstånd enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 9 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och
1/4. ANMÄLAN Värmeuttag ur mark/vatten. Anmälare. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning (där värmen nyttjas) Installatör. Borrare Företagsnamn
Samhällsbyggnadsnämnden ANMÄLAN Värmeuttag ur mark/vatten 1/4 Personuppgifter behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd.
Åkermark som brukas av annan, på vilken spridning av stallgödsel får ske. Ange areal i ha.
Information om personuppgiftsbehandling Uppgifter om anmälare Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar,
Installation av värmepump Anmälan
1(5) Installation av värmepump Anmälan För utvinning av värme ur mark, ytvatten eller grundvatten (17 Förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd). Gäller anläggning för en uteffekt av 10 MW
Inventering av PCB i byggnad. E-post POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 1. Uppgifterna redovisas byggnadsvis. Finns
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE Uppgifter
Anmälan PCB-sanering. Ja, PCB förekommer enligt inventering nedan Nej POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
om personuppgiftsbehandling OBS! Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 1. Uppgifterna
Datum... Typ av köldmedium Mängd angivet i kg Typ av köldbärarvätska Mängd angivet i liter. Kontaktperson. E-postadress
Sida 1 av 5 Datum... Anmälan om installation av värmepump Enligt 17 Förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899). Gäller anläggning för utvinning av värme ur mark, ytvatten eller
Örebro kommun tar ut en avgift på 1410 kr för prövning av anmälan om värmepumpsanläggning.
Lundby Ekonomisk förening för värme Lundby södra information 19 april 2015 Exempel på ansökan till Miljökontoret för värmepumpsanläggning Innan borrning kan ske ska en ansökan skickas in till Miljökontoret.
Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.
Insänds till Överkalix kommun Bygg- och miljönämnden 956 81 ÖVERKALIX Eller via e-post: Byggmiljo@overkalix.se Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet
Beskrivning Bostadshus Annan husbyggnad: Antal hus Antal lägenheter Antal hela våningsplan. Ange grundläggningssätt Källare Krypgrund Hel platta Annat
Information om personuppgiftsbehandling Teknisk beskrivning Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar,
Installation av värmepumpsanläggning
1(5) Installation av värmepumpsanläggning Ansökan om tillstånd enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 6 lokala föreskrifter om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Sökande
Sökande Fastighetsbeteckning Kommun Organisationsnr/Personnr. Fastighetsägare Anläggningsadress E-postadress
Värmepump - Anmälan Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899). Anmälan skall inkomma minst 4 veckor innan installationen
ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 och 21 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 och 21 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Miljö- och Samhällsnämnden Sökande och fastighet Sökande, namn Person- el organisationsnummer
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump ytjordvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump ytjordvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE
ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP
1(5) Vadstena Kommun Bygg- och miljönämnden 592 80 Vadstena ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 förordningen (1988:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Anmälan för utvinning av värme
Anmälan enligt 17 och 40 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 8 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljön
Sida 1 av 3 Anmälan enligt 17 och 40 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 8 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljön Anmälan insändes till: Öckerö kommun Plan-,
Installation av värmepumpsanläggning
Installation av värmepumpsanläggning VERSIONSNR: 2018-04-05 SID 1/5 SKICKA TILL MILJÖAVDELNINGEN MILJO@VALLENTUNA.SE Ansökan om installation av värmepumpsanläggning för utvinning av värme ur mark, ytvatten
Konstruktör värme och vatten/avlopp POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
KONTROLLPLAN Kontrollplan Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 2. Fastigheten Fastighetsbeteckning
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE Uppgifter
Installatör och borrare/slangläggare Värmepumpsinstallatör Adress Telefon, dagtid Medlem i branschorg
Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899). Anmälan skall inkomma minst 4 veckor innan installationen påbörjas. Sökande
Sida 1 av 6 Haparanda stad - Samhällsbyggnadskontoret Anmälan om inrättande av värmepump Fastighetsägare Förnamn* Efternamn* Adress* Postnummer* Ort* Telefon mobil E-post Organisationsnummer/personnummer*
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE Uppgifter
Information om anmälan
Information om anmälan Installationen av din värmepump kan leda till oönskade miljöeffekter i närmiljön och få konsekvenser för dricksvattenförsörjningen i närområdet vilket i sin tur kan leda till att
Ny verksamhet Ny verksamhetsutövare på befintlig anmäld verksamhet Ändring av verksamhet Bolagets namn
Information om personuppgiftsbehandling avser Uppgifter om anmälare Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade
ANMÄLAN EJ BYGGLOVSPLIKTIG ÅTGÄRD
ANMÄLNINGSUPPGIFTER Information om personuppgiftsbehandling Fastighet & Fastighetens adress fastighetsägare & byggherre Fastighetsägare namn ANMÄLAN EJ Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de
Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning
Introduktion Anmälan görs enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899) och gäller anläggningar för utvinning av värme ur mark, yt- eller grundvatten. Handläggningstiden
Sökande och fastighet Fastighetsägare/Sökande, namn Organisations- eller personnummer Kundid för kommunal verksamhet. Organisationsnummer/Personnummer
1 (4) ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP - För utvinning av värme ur mark, ytvatten eller grundvatten (17 Förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd). Gäller anläggning för en uteffekt av
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Information om personuppgiftsbehandling Fastighet & fastighetsägare & byggherre Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella
Ansökan om dispens från strandskydd
MILJÖ- OCH BYGGNADSNÄMNDEN Kommunhuset 234 81 LOMMA 040-641 10 00 Sida 1 av 5 Blankett uppdaterad: 2018-05-22 Lagrum: 7 kap 18 Miljöbalken Blanketten ska fyllas i enligt instruktioner, se bilaga! 1. Sökande
Ange vilka alkoholdrycker som ska kunna serveras eller provsmakas Starköl Vin Spritdryck Andra jästa alkoholdrycker
Information om personuppgiftsbehandling Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 5.
ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILT AVLOPP
1(6) Vadstena Kommun Samhällsbyggandsnämnden 592 80 Vadstena ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILT AVLOPP - INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT Enligt 13-14 förordning
POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO
Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och bifogade handlingar, se bilaga 5. Sökande Namn Personnummer eller Organisationsnummer
Besöksadress. Ange vilka alkoholdrycker som ska kunna serveras eller provsmakas Starköl Vin Spritdryck Andra jästa alkoholdrycker
Information om personuppgiftsbehandling Gislaveds kommun kommer att spara och behandla de personuppgifter du lämnar in till kommunen via denna blankett och eventuella bifogade handlingar, se bilaga 2.
Information om handlingar till anmälan av värmepumpsanläggning
Bygg- och miljönämnden Information om handlingar till anmälan av värmepumpsanläggning 2 exemplar - Anmälan om installation av värmepumpsanläggning för utvinning av värme ur ytvatten, grundvatten eller
Anmäl värmepumpen! Anmälan / ansökan
Anmäl värmepumpen! Anmälan / ansökan Installationen av din värmepump kan leda till oönskade miljöeffekter i närmiljön och få konsekvenser för dricksvattenförsörjningen i närområdet vilket i sin tur kan
ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP
ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP Ansökan/anmälan avser: Ny avloppsanläggning Ändring av befintlig avloppsanläggning Anslutning till befintlig avloppsanläggning Fastighet Sökanden Fastighetsbeteckning:
Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder dricksvattentäkt och annan störningskänslig verksamhet
1(3) MILJÖ- OCH BYGGNÄMNDEN Miljö 821 80 Bollnäs 0278-250 00 (växel) miljo@bollnas.se Sökande Namn (bolag eller person): ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN Miljöprövningsförordningen 2013:251 kap 1 10,11 samt
Miljökontoret. Sökanden. Fastighetsuppgifter. Ansvarig för miljökontroll. Entreprenör Namn på företag 1 (5) Person-/organisationsnummer sökande.
Anmälan om efterbehandling av förorenat område enligt 28 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) Anmälan ska lämnas till miljökontoret senast sex veckor innan den planerade efterbehandlingen
Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Samhällsbyggnadskontoret Miljöenheten Storgatan 8B 314 80 Hyltebruk Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 Skövde Uppgifter
Sökande Fastighetsbeteckning Församling Kommun. Fastighetsägare Anläggningsadress Organisationsnr/Personnr
Värmepump - Anmälan Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899). Anmälan skall inkomma i god tid, minst 4 veckor innan installationen
Sollefteå kommun Samhällsbyggnadskontoret 881 80 Sollefteå
Sida 1 (2) ANMÄLAN Datum Installation av värmepump Samhällsbyggnadskontoret 881 80 SOLLEFTEÅ 0620-68 20 00 Anmälan om installation av värmepump enligt 17 och 21 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet
Entreprenörsrapport - Markbädd
Entreprenörsrapport - Markbädd Miljönämnden i mellersta Bohuslän Tillstånd/Beslut Datum Diarienummer Fastighet Fastighetsbeteckning Organisations-/Personnummer* Ägare (namn) Utdelningsadress Postnummer
Information om anmälan
Information om anmälan Installationen av din värmepump kan leda till oönskade miljöeffekter i närmiljön och få konsekvenser för dricksvattenförsörjningen i närområdet vilket i sin tur kan leda till att
Installatör Firmanamn: Kontaktperson: Telefon
Anmälan eller tillståndsansökan för installation av värmepumpsanläggning 17 Förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 21 kap. 13 Miljöprövningsförordning (2013:251) Ängelholms lokala
ÅRSRAPPORT för VINDKRAFTVERK UPPGIFTER OM ANLÄGGNINGEN UPPGIFTER OM HUVUDMAN 1 VERKSAMHETSBESKRIVNING. ÅRSRAPPORT för VINDKRAFT 1(4) Anläggning:
ÅRSRAPPORT för VINDKRAFT 1(4) ÅRSRAPPORT för VINDKRAFTVERK Anläggning: År: UPPGIFTER OM ANLÄGGNINGEN Anläggningens (platsens) namn: Fastighetsbeteckning: Kommun: : Kommun: Kontaktperson (namn, tele, e-post):
Ansökan om tillstånd att installera värmepump
MBF_25. Tillståndvärmepump 2018-04-06 Sida 1 / 3 Ansökan om tillstånd att installera värmepump Enligt paragraf 17 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (SFS 1998:899) och paragraf 7 i
Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av
ANSÖKAN/ANMÄLAN Samhällsbyggnadsnämnden - inrättande eller ändring av avloppsanordning Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas
Anmälan om att yrkesmässigt sprida bekämpningsmedel Enligt 41 förordning om bekämpningsmedel (2014:425)
Anmälan om att yrkesmässigt sprida bekämpningsmedel Enligt 41 förordning om bekämpningsmedel (2014:425) 1. Anmälan gäller kemisk bekämpning på: Banvall Område större än 1000 m 2 där allmänheten fritt får
Ansökan om bostadsanpassningsbidrag
Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Blanketten skickas till: Handläggare bostadsanpassningsbidrag Strängnäs kommun Socialkontoret Nygatan 10 645 80 Strängnäs 1. Sökande * För- och efternamn Portkod Postnummer
Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt 13-14 i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Obs! Påbörja inte anläggningen förrän du har fått ditt
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 Skövde Uppgifter
Anmälan/ansökan om spridning av växtskyddsmedel (bekämpningsmedel)
MILJÖ- OCH BYGGNADSNÄMNDEN Sida 1 av 6 Blankett uppdaterad: 2018-05-22 Tänk på! Anmälan/ansökan ska vara Miljöenheten tillhanda senast 4 veckor innan den tänkta spridningen ska ske Vilken typ av ärende
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 Skövde Uppgifter
Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Miljö- och byggnadsnämnden Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd ALLMÄNNA UPPGIFTER - ifylls alltid Fastighet/adress
Vid anmälan av störning kommer en kopia på denna blankett att skickas till fastighetsägaren/verksamhetsutövaren/den störande för kommunicering.
ANMÄLAN 1 (4) Datum Anmälan av störning Denna blankett är till för att underlätta handläggningen av ert ärende. Det är därför viktigt att blanketten fylls i så utförligt som möjligt för att korta handläggningstiden
Permanentbostad Fritidsbostad Annat. Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st.
Samhällsbyggnadskontoret ANSÖKAN/ANMÄLAN - inrättande eller ändring av avloppsanordning Sökande Namn Adress Person/Organisationsnummer Postadress Telefonnummer E-postadress Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning
Information om anmälan av värmepumpsanläggning
Bygg- och miljönämnden Information om anmälan av värmepumpsanläggning Om du ska installera en värmepump måste du göra en anmälan till bygg- och miljönämnden. Anmälan ska göras minst 6 veckor innan du gräver
ANMÄLNINGS-/ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR JORDVÄRME ELLER YTVATTENVÄRME (SJÖVÄRME)
ANMÄLNINGS-/ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR JORDVÄRME ELLER YTVATTENVÄRME (SJÖVÄRME) Anmälan om/ansökan om tillstånd för inrättande av värmepumpsanläggning, enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och
ANMÄLNINGS-/ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR BERGVÄRME
ANMÄLNINGS-/ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR BERGVÄRME BYGG- OCH MILJÖNÄMNDEN Anmälan om/ansökan om tillstånd för inrättande av värmepumpsanläggning, enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679)
Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679) Uppgifterna som du lämnar på denna blankett kommer att användas av den personuppgiftsansvarige som är Plan- och miljönämnden, Motala kommun, (tel. ).
Anmälan om registrering av dricksvattenanläggning
Anmälan om registrering av dricksvattenanläggning Miljönämnden i mellersta Bohuslän Avgifter OBS! För handläggningen av detta ärende tas en avgift ut enligt fastslagen taxa för Miljönämndes verksamhet.
Anmälan om dagvattenanläggning
1. Verksamhetsutövare Namn Firmatecknare Person- eller organisationsnummer Adress Utdelningsadress Kontaktperson Telefonnummer E-post Övrig information 2. Adress- och fastighetsuppgifter för anläggningen
Postnummer och -ort Telefonnummer dagtid Telefonnummer kvällstid. Postnummer och -ort Telefonnummer dagtid Telefonnummer kvällstid
ANSÖKAN/ANMÄLAN OM AVLOPP Sida 1(5) För inrättande eller ändring av avloppsanordning med eller utan ansluten vattentoalett enligt 9 kap, 6 miljöbalken samt 13-14 i förordningen (SFS 1998:899) om miljöfarlig
Ansökan avser följande preparat (ytterligare detaljerad information ska bifogas (Bilaga A) 1 2 3
Ansökan om tillstånd att yrkesmässigt sprida bekämpningsmedel Enligt 14 SNFS 1997:2 och 40 förordning om bekämpning (2014:425) Sökande Namn: Adress: Person-/organisationsnummer: Postnummer och Ort: E-postadress:
Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning
Sid 1 (4) Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning 614 80 Söderköping * = Obligatorisk uppgift 0121-181 00, miljo@soderkoping.se Ansökan gäller* tillstånd att inrätta ny anläggning av enskilt
ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Skickas till: Tranås kommun Miljö & Hälsa 573 82 TRANÅS ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Anmälan om drift av förskola, fritidshem och skola
Sid 1 (4) Anmälan om drift av förskola, fritidshem och skola 613 81 Oxelösund * = Obligatorisk uppgift 0155-380 00 Drift av förskola, fritidshem och skola enligt 38 förordning (1998:899) om miljöfarlig
Blankett ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanordning med anvisningar
Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanordning enligt 9 kap 7 Miljöbalken och 13 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 1 (5) Reviderad 2016-01-11 Blankett ansökan/anmälan om inrättande
Miljökontoret ANMÄLAN OM REGISTRERING DRICKSVATTENANLÄGGNING. Anmälan avser (ett eller flera alternativ) Livsmedelsföretagaren Företagets namn
Version 2018-05-24 1(5) Miljökontoret ANMÄLAN OM REGISTRERING DRICKSVATTENANLÄGGNING Anmälan avser (ett eller flera alternativ) Ny dricksvattenanläggning Befintlig dricksvattenanläggning Betydande ändring
Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående
1 (10) Anmälan miljöfarlig verksamhet Enligt miljöbalken 9 kap. Anmälan ska sändas in senast 6 veckor innan start av ny verksamhet eller ändring av befintlig verksamhet. Allmänna uppgifter om företaget
ANMÄLAN AV KÖLDMEDIEANLÄGGNING ELLER UPPLYSNING OM BYTE AV OPERATÖR
ANMÄLAN AV KÖLDMEDIEANLÄGGNING ELLER UPPLYSNING OM BYTE AV OPERATÖR Denna blankett används för anmälan av ny eller ändrad köldmedieanläggning eller för att upplysa Miljöförvaltningen om att det sker ett
Ansökan Tillstånd för servering av alkoholdrycker
stånd för servering av alkoholdrycker Sökande Bolagsnamn/namn Adress Kontaktperson Organisationsnummer/personnummer Mobil/tel.nr E- post Serveringsställe Serveringsställe/tillredningsställe Adress Mobil/tel.nr
ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Skickas till: Tranås kommun Miljö & Hälsa 573 82 TRANÅS ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)
Personnummer/Organisationsnummer. Kollektorlängd. Borrhålsdjup Vattenåtgång m 3 /dygn. Återföring till, borrhålsdjup
Miljöförvaltningen 1(3) Anälan o installation av värepup so utnyttjar väre ur ark, ytvatten eller grundvatten enligt 17 förordning (1998:899) o iljöfarlig verksahet och hälsoskydd Sökande/ägare Nan Adress
3. I vilken omfattning och med vad behöver ovan nämnd person hjälp. Bevaka sin rätt avseende viss rättshandling nämligen: Övriga upplysningar:.
Socialnämnden har enligt 5 kap 3 socialtjänstförordningen skyldighet att anmäla till överförmyndaren om den finner att god man eller förvaltare bör förordnas för någon. Sådan anmälan skall göras på denna
Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.
Sidan 1 av 5 Miljö- och byggnadskontoret Anmälan Miljö- och hälsoskyddsenheten Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag
Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett
ANMÄLAN/ANSÖKAN Markbädd 1 (5) Om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 och 14. Sökanden Namn: Personnr/Org.nr: Telefonnummer: Adress:
Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett
ANMÄLAN/ANSÖKAN Markbädd 1 (5) Om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 och 14. Sökanden Namn: Personnr/Org.nr: Telefonnummer: Adress:
Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *
ANSÖKAN/ANMÄLAN Miljö- och byggnämnden Box 500 343 23 Älmhult Tfn 0476-550 00 Inrättande eller ändring av avloppsanläggning enligt 13 och 14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Övriga upplysningar:.
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller
Fastighetsägare. Adress. Telefon (dagtid) E-postadress
Sida 4 av 4 Har du frågor? Miljö- och byggavdelningen Telefon: 0271-570 00 miljo-bygg@ovanaker.se Skickas till Ovanåkers kommun Miljö- och byggavdelningen 828 80 Edsbyn Eller till: miljo-bygg@ovanaker.se