Anmälningsblankett - En dörr in Jag vill bli kontaktad för ett första möte med En dörr in: För- och efternamn Personnummer Dagens datum Gatuadress Postadress Telefonnummer E-postadress Ombud Görs din anmälan via ett ombud? Nej, det är jag själv som gör anmälan. Ombuds för- och efternamn Ja, mitt ombuds kontaktuppgifter: Eventuell myndighet Telefonnummer E-postadress Skicka eller lämna din anmälan till oss: En dörr in Målaregatan 1 784 33 Borlänge Om du fyllt i anmälan digitalt, kan du skicka via e-post: endorrin@borlange.se Samtycke För att vi ska kunna hjälpa dig på bästa sätt, behöver du fylla i och skriva under blanketten Samtycke om hävande av sekretess. Du hittar blanketten och mer information sist i det här dokumentet. Observera att samtyckesblanketten måste skrivas ut och skrivas under och sedan överlämnas eller skickas till adressen ovan. Svara gärna på frågorna som finns på nästkommande sidor! Och kom ihåg att fylla i samtyckesblanketten! En dörr in Besöksadress: Målaregatan 1 Postadress: 784 33 Borlänge 0243-740 00 borlange.se/endorrin endorrin@borlange.se
Välkommen till En dörr in! En dörr in är ett enklare sätt för dig att få hjälp av flera myndigheter samtidigt. Vi är ett så kallat samverkansforum som tillsammans hoppas kunna ge dig den hjälp och det stöd du upplever dig behöva. Inför vårt första möte får du gärna besvara nedanstående frågor. 1. Vilka myndigheter har du kontakt med idag? Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Socialtjänsten Sjukvården (vårdcentral, psykatrin) Annan: 2. Vad skulle du vilja ha hjälp med? 3. Upplever du att du saknar något hos de myndigheter du hittills varit i kontakt med? I så fall vad? En dörr in Besöksadress: Målaregatan 1 Postadress: 784 33 Borlänge 0243-740 00 borlange.se/endorrin endorrin@borlange.se
4. Har du arbete, studerar du eller är delaktig i någon aktivitet just nu? 5. Hur ser din försörjning ut idag? 6. Övrigt som du tycker det är viktigt att vi känner till? En dörr in Borlänge kommun Besöksadress: Målaregatan 1 Postadress: 781 81 Borlänge 0243-740 00 borlange.se/endorrin endorrin@borlange.se
Samtycke till hävande av sekretess - En dörr in Jag godkänner härmed att följande parter får ta del av information och diskutera uppgifter som finns om mig utan hinder av sekretess. Informationen får inte delas till andra myndigheter än nedan angivna: Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Borlänge kommun Landstinget Dalarna Företrädare eller annan, namn: Samtycket omfattar endast uppgifter som är nödvändiga för att parterna ska kunna samarbeta och vara till stöd för mig på min väg mot egen försörjning. Med uppgifter avses ekonomisk och social (privat och i arbetet) situation, aktuell fysisk- och psykisk hälsostatus, samt bedömningar, omdömen från skolan, praktiken, tidigare arbeten och nuvarande situation på arbetsmarknaden. Informationen får endast användas i syfte att hjälpa mig in på arbetsmarknaden och att nå egen försörjning. Detta samtycke kan när som helst återkallas av mig till vem som helst av parterna och därefter kan ytterligare uppgifter inte utlämnas från respektive part. Har återkallelse inte skett, upphör samtycket automatiskt att gälla ett år efter underskrift: Samtycket upprättas i två exemplar, varav ett förvaras hos En dörr in och ett exemplar hos mig. Ansvarig koordinator ansvarar för att samla in signaturer på samtycket hos samtliga aktörer om en återkallelse skett för att överlämnas till mig. Efter insamlandet av signaturer har den part som delgivits återkallelsen det fulla ansvaret för att myndigheten inte lämnar ifrån sig mer information rörande mig. Jag har tagit del av ovanstående, huvudperson: Huvudperson, namn (för- och efternamn) Huvudperson, personnummer Huvudpersonens underskrift Jag har tagit del av ovanstående, vårdnadshavare (för huvudperson under 18 år): Vårdnadshavares underskrift Handlingen mottagen av En dörr in Underskrift (En dörr in) En dörr in Borlänge kommun Besöksadress: Målaregatan 1 Postadress: 781 81 Borlänge 0243-740 00 borlange.se/endorrin endorrin@borlange.se
Information om hävande av sekretess - En dörr in En dörr in är en samverkansplattform som riktar sig till personer mellan 18-65 år som behöver stöd av två eller flera parter till rätt aktivitet eller insats i samhället för att få en egen försörjning. Genom samverkan och samarbete koordineras berörda instanser och insatser från olika myndigheter. Syftet är att vara en klar och tydlig väg in för personen som är i behov av samordnat stöd från myndigheterna där En dörr in, så långt det är möjligt, skall möjliggöra för personen att i ett tidigt skede få rätt stöd av rätt aktör. Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Landstinget Dalarna och Borlänge kommun har inom ramen för samverkans- plattformen En dörr in i uppdrag att samverka för att kunna stödja personen på sin väg mot arbetsmarknaden för att nå egen försörjning. En förutsättning för att kunna arbeta i en samverkansplattform med individärenden är att utbyte av uppgifter kan ske. Personen det gäller måste själv ta ställning till om informationen om honom/ henne får lämnas mellan dem som ingår i samverkansplattformen, informationen omfattas av sekretess. Medgivande till hävande av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Hävande av sekretess och samtycket omfattar endast uppgifter som är nödvändiga för att parterna ska kunna samarbeta och vara till stöd för personen på sin väg mot egen försörjning, se nedan och på första sidan. Uppgifterna om dina personliga förhållanden omfattas av sekretess enligt 25 kap 1, 26 kap 1, 23 kap 2, 28 kap 1, 28 kap 11 och 12 kap 2 i offentlighets- och sekretesslagen. Med uppgifter avses ekonomisk och social (privat och i arbetet) situation, aktuell fysisk och psykisk hälsa, samt bedömningar, omdömen från skola, praktiken, tidigare arbeten och nuvarande situation på arbetsmarknaden, dock inte information som avser psykologiska förhållanden. Information om den nya Dataskyddsförordningen, GDPR Den nya Dataskyddsförordningen, GDPR, träder den 25 maj 2018i kraft i hela EU. Enligt förordningen ska du som personuppgiftslämnare informeras om skälet till att dina lämnade uppgifter lagras samt dina rättigheter: Personinformationen som du angett i detta formulär registreras och lagras av berörda myndigheter för att möjliggöra hantering och administration. Du har rätt att ha kontroll över dina uppgifter, det vill säga, du kan när som helst begära att få uppgifterna rättade, raderade eller blockerade. Du har också rätt att få ut eller flytta dina lämnade uppgifter. Dataskyddsförordningen (GDPR) handlar om hur personuppgifter får hanteras i digitala arkiv. Syftet är att skydda människor mot att deras personliga integritet kränks genom behandling av personuppgifter. Du kan återkalla ditt samtycke/dina lämnade personuppgifter. Kontakta dataskyddsombud@borlange.se eller 0243-740 00 En dörr in Borlänge kommun Besöksadress: Målaregatan 1 Postadress: 784 33 Borlänge 0243-740 00 borlange.se/endorrin endorrin@borlange.se