ISSN 1400-5735 Rapport RS 2008:02 M/T Atlantis Alvarado Mastkollision med järnvägsbroarna i Årsta i Stockholms län den 13 mars 2007 Dnr S-38/07 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport med undantag för figur 2 Sjöfartsverket. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm
2008-10-06 S-38/07 Sjöfartsverket 601 78 NORRKÖPING Rapport RS 2008:02 Statens haverikommission har undersökt en kollision som inträffade den 13 mars 2007 där fartygets mast slagit i brospannen på järnvägsbroarna vid Årsta i Stockholm. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 6 april 2009 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. En översättning av sammanfattningen i rapporten till engelska insänds senare. Carin Hellner Per Lindemalm Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm
Innehåll Rapport RS 2008:02 4 1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Händelsen 6 1.1.1 Händelseförlopp 6 1.2 Personskador 7 1.3 Skador på fartyget 7 1.4 Andra skador 7 1.4.1 Skador på miljön 7 1.4.2 Skador på järnvägsbroarna vid Årsta 8 1.5 Befälhavaren och lotsen 8 1.5.1 Befälhavaren 8 1.5.2 Lotsen 8 1.6 Fartyget 8 1.7 Broarnas höjder och föreskrifter om passage 9 1.8 Vattenstånd 14 1.9 Fartygets masthöjd 14 1.10 Medicinsk information 15 1.11 Rederiets organisation och ledning 15 1.12 Gällande bestämmelser 15 1.13 Sjötrafikinformationstjänst, VTS (Vessel Traffic Service) 16 1.14 Larmrutiner vid broskada 17 2 ANALYS 18 2.1 Höjdunderskott vid händelsen 18 2.2 Information till fartyget om farvattnet och farleden 18 2.3 Orsaksanalys 18 2.4 Barriäranalys 19 2.5 Behov av barriärer/kontrollfunktioner 20 2.6 Konsekvens vad kunde ha hänt? 21 3 UTLÅTANDE 21 3.1 Undersökningsresultat 21 3.2 Orsaker till händelsen 21 4 REKOMMENDATIONER 22
4 Rapport RS 2008:02 S-38/07 Rapporten färdigställd 2008-10-06 Fartyg; typ, reg.bet. Signalbokstäver Certifikat Enskild ägo Nationalitet/Flaggstat Klass Tidpunkt för händelsen Plats Typ av fart/verksamhet Väder och sjöförhållanden Personskador Skador på fartyget Skador på last Andra skador (miljö) Befälhavaren: Kön, ålder, tid som befälhavare Lots Kön, ålder, tid som lots Atlantis Alvarado MFEC8 IMO nr 9268174 Alla erforderliga Ilse of Man Bureau Veritas 2007-03-13, kl. 05:05 under mörker Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Årstabroarna i Stockholm, A län, (pos. 59 18'39N 018 02'49E;) Tankfart Lugnt, ingen sjögång Inga Begränsade Inga Inga Man, 45 år, överstyrman och befälhavare i sex år Man, 59 år, 27 år Statens haverikommission (SHK) underrättades den 13 mars 2007 om att fartyget Atlantis Alvarado hade kolliderat med järnvägsbroarna i Årsta, samma dag kl. 05:05. Händelsen har undersökts av SHK som företrätts av Carin Hellner, ordförande och Per Lindemalm, sjöteknisk utredningschef. SHK har biträtts av Carl Rollenhagen, MTO-expert. Undersökningen har följts av Sjöfartsverket genom Sten Anderson. Sammanfattning Tankfartyget Atlantis Alvarado var på resa från Rotterdam till Hammarbyhamnen i Stockholm. Med lots ombord och på väg norrut genom Södertälje kanal slog fartygets radioantenn i järnvägsbron i Södertälje. Händelsen noterades men föranledde ingen anmälan. När fartyget nästa morgon passerade under Årstabroarna i Stockholm slog masten i brospannen och kröktes och navigationsljus och antenner skadades. Händelsen anmäldes genast till sjötrafikinformationstjänsten (VTS), men järnvägstrafiken stoppades inte. Fartyget fortsatte till sin lossningsplats. Undersökning av eventuella skador på bron gjordes under dagen. Skadorna på bron befanns obetydliga. Den fysiska orsaken till händelsen var att masten på fartyget var för hög i förhållande till den tillgängliga höjden under Årstabroarna. Bakomliggande orsak var att uppgiften ombord om fartygets totala höjd var felaktig.
5 Rekommendationer Sjöfartsverket rekommenderas att: undersöka/överväga kontrollfunktioner som kan säkerställa att fel i fartygsdata uppmärksammas i syfte att säkra en säker färd (RS 2008:02 R1), kontrollera eller upprätta kontaktvägar och larmrutiner med andra myndigheter som behöver larmas vid olyckor och tillbud med fartygstrafik (RS 2008:02 R2).
6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Händelsen Vid fartygets insegling till Mälaren på natten mot den 13 mars 2007 slog radioantennen på tankfartyget Atlantis Alvarado i järnvägsbron i Södertälje. När fartyget på morgonen samma dag passerade under Årstabroarna i Stockholm slog masten i brospannen. Vid händelsen förde fartyget last av lätt brännolja avsedd för Hammarbyverket i Stockholm och fartyget hade lots ombord. Atlantis Alvarado var registrerat på Isle of Man. För såväl fartyget som befälhavaren var resan den första in i Mälaren. Föreskrifterna för angöring av Landsort inför passage in i Mälaren gällde liksom de begränsningar som finns publicerade om farleden genom Södertälje kanal och broar över den liksom broarna i Stockholm. Fartygets befäl var skyldigt att kommunicera med VTS Södertälje som betjänar trafiken i Stockholm-Mälarens trafikområde. SHK har intervjuat fartygets befälhavare, lotsen, chefen för VTS i Södertälje samt stf. chefen för trafikområdet. SHK konstaterade att fartyget hade modernt sjökort över Stockholm från British Admirality. 1.1.1 Händelseförlopp Befälhavarens berättelse Den aktuella resan började i Rotterdam den 9 mars 2007 med lastning av 2026 mton brännolja för värmeverket i Hammarby. Enligt lastplanen skulle fartyget vid ankomst ha djupgående 4,95 meter i fören och 5,40 meter i aktern. Utgående från den uppgift om fartygets höjd från köl till masttopp, KTM (Keel to Top of Mast) 29,5 meter, som fanns anslagen på bryggan räknade andrestyrman fram masttoppens höjd över vattenytan till 24,1 meter vid ankomst. Befälhavaren konstaterade efter att ha konsulterat sjökortet att öppning av järnvägsbron i Södertälje inte erfordrades. Man hade nya sjökort från British Admirality och hade läst instruktioner i nautiska litteraturen om Södertälje kanal och Mälaren. Lotsen bordade utanför Landsort den 12 mars cirka kl. 23:20. Vädret var klart och det var mörkt. Resan upp mot Södertälje gick utan problem. På bryggan fanns befälhavaren, lotsen och vakthavande styrman. Lotsen manövrerade fartyget. Lotsen fick ta del av ett inplastat blad med fartygets dimensioner. Där anges masttoppens höjd med texten: Air draft Ballast 24.7 mtr Laden 23.8 mtr Enligt befälhavaren fick lotsen också ta del av en blankett med titeln: Master/Pilot exchange pilot information card. Där anges fartygets dimensioner och olika egenskaper. Bredvid uppgifter om aktuellt djupgående för och akter anges: Air draught: 24.10. Lotsen har inte signerat dessa dokument och han ombads inte heller att göra det. Kommunikationen mellan lotsen och befälhavaren föregick på engelska. Broöppning diskuterades inte mellan befälhavaren och lotsen. Vid passage under den fällda järnvägsbron söder om Södertälje noterade både lots och befälhavare att fartygets radioantenn slog i bron. Befälhavaren kommenterade att detta kanske berodde på att bron var lägre än angivet. Kontakten med bron anmäldes inte till VTS. Efter slussning i Södertälje fortsatte resan utan problem. Samma lots var ombord på sträckan Södertälje Stockholm.
Lotsen manövrerade. Vid passage under nästa högbro vid Gröndal märktes ingen kontakt mot brospannet. Brons segelfria höjd anges i sjökortet till 25,2 meter. Liljeholmsbron blev öppnad. Dess höjd är angiven till 14,7 meter i fällt läge. När fartyget därefter passerade under de två järnvägsbroarna i Årsta hördes kraschande av stål och fallande glas. Masten blev kraftigt böjd och antenner och lanternor blev skadade. Järnvägsbroarna vid Årsta har angiven segelfri höjd till 25,2 meter. Lotsen anmälde genast händelsen till VTS. Befälhavaren kontaktade direkt efter händelsen rederiet som via varvet fick veta att fartygets höjd från köl till masttopp, KTM, var 32,27 meter istället för 29,5 meter som angavs på anslaget på bryggan. Efter lossning av lasten i Hammarbyhamnen under morgonen fortsatte fartyget till oljeterminalen vid Loudden, där satellitantenn, radioantenner och navigationsljus reparerades till sjöfartsinspektionens godkännande. Fartyget avgick därefter till Nynäshamn för lastning. Lotsens berättelse Lotsens berättelse överensstämmer i allt väsentligt med befälhavarens redogörelse. Han berättade dessutom att när de båda noterade att radioantennen slog i järnvägsbron före Södertälje, sade befälhavaren att det bara var en s.k. piskantenn och att han skulle låta ta ner den. En besättningsman skickades upp och kom ner med något, men lotsen kontrollerade inte vad det var som hade monterats ned. Lotsen berättade att det inte gick att se om Årstabroarna blivit skadade eftersom det var gryning och ljusförhållandena under broarna var svåra. Farten vid passagen var 5 6 knop. Färden fortsatte till Hammarbyhamnen där fartyget förtöjde kl. 06:10. Lotsen berättade för SHK att han och befälhavaren efter händelsen tillsammans hade konsulterat ritningar ombord i fartyget och kommit fram till samma höjd KTM 29, 5 meter som fanns anslagen på navigationsbryggan. När SHK fick upplysningen av lotsen om att radioantennen hade monterats ned, hade fartyget lämnat Sverige och SHK kunde inte inspektera antennen. 7 1.2 Personskador Det uppstod inga personskador vid händelsen. 1.3 Skador på fartyget Skadorna på fartyget inskränkte sig till att masten blev krökt och att lanternor, satellitantenn och annan navigationsutrustning blev skadad. 1.4 Andra skador 1.4.1 Skador på miljön Skador på miljön uppstod inte.
8 1.4.2 Skador på järnvägsbroarna vid Årsta Järnvägstrafiken stoppades inte. Banverket inspekterade broarna samma morgon. På den nya betongbron som fartyget passerade först noterades bara repor i betongytan. På den äldre stålbron noterades färgavskrap och några bucklade balkflänsar. Banverket vidtog inga åtgärder. 1.5 Befälhavaren och lotsen 1.5.1 Befälhavaren Befälhavaren, man, litauisk medborgare, var 45 år. Han tog sjökaptensexamen vid det maritima universitetet i Kaliningrad år 1985. Han har varit överstyrman och befälhavare i kemikalietankfartyg under de senaste sex åren, varav 15 månader i Atlantis Alvarado. Detta var hans första resa genom Södertälje kanal och in i Mälaren. 1.5.2 Lotsen Lotsen, man, var 59 år och har varit lots i 27 år. Han har lotsat flera hundra fartyg in och ut ur Mälaren. 1.6 Fartyget Fartyget är ett modernt produkttankfartyg med överbyggnad och navigationsbrygga akterut. Det har dieselmaskineri, propeller med ställbara blad och bogpropeller. Masten är placerad på överbyggnaden. Figur 1. Atlantis Alvarado
9 Atlantis Alvarado Call sign MFEC8 IMO nr 9268174 Längd ö. a. 92.86 m Flagg Isle of Man Bredd 14.1 m Klass Bureau Veritas Djupgående 5.7 m Rederi BR Marine A/S, Danmark Dödvikt 3502 mton Byggt Gelibolu yard, Turkiet Tonnage 2603 brt Byggnadsår 2004 1.7 Broarnas höjder och föreskrifter om passage Uppgifter om segelfri höjd under broarna hämtas från sjökort, seglingsbeskrivningar och återfinns också på Sjöfartsverkets webbplats. Järnvägsbron i Södertälje Sjökortet anger segelfri höjd 26,5 (meter). Höjden anges inom en symbol med horisontella linjer över och under måttet. Intill anges den fria bredden 27,3 (meter) inom en symbol med vertikala linjer till vänster och höger om måttet. Symbolerna finns beskrivna i sjökort A. I sjökortet finns också förklarande text om kanalen. Där anges segelfri höjd till 26 m vid vattennivån 3,9 m. Referensnivån förklaras där intill. I Sjöfartsverkets författningssamling SJÖFS 1993:28, bilagan, finns detaljerade föreskrifter för trafik i Södertälje kanal. Där anges att fartyg med höjd över 26 meter ska anmäla sig senast tolv timmar före beräknad ankomst, och får sedan uppgift om när broöppning kan påräknas. I publikationen Baltic Pilot, 2005 års upplaga, anges att beställning av broöppning ska göras minst fyra timmar i förväg. På Sjöfartsverkets webbplats finns uppgifter om Stockholm-Mälarens trafikområde och speciellt om öppningsbara broar i Södertälje. Där anges för järnvägsbron att fri höjd över referensplan är 26,5 meter. I texten intill står: Max tillåten masthöjd över medelvattenytan för passage under stängda broar är 26 m. När segelfri höjd anges har byggaren eller brohållaren lagt in en marginal som ska utgöra en säkerhet mot t.ex. sättningar i konstruktionen och andra oförutsedda händelser. Vid bestämning av segelfri höjd har Sjöfartsverket lagt in en marginal om 0,5 meter över medelhögvattennivån. Medelhögvattennivån för området Landsort norra, där järnvägsbron finns, anges av Sjöfartsverket till 0,57 meter (0,6 meter). I maj 2007 lät Sjöfartsverket kontrollmäta vissa broar i Stockholms trafikområde. Resultatet visade att järnvägsbron i Södertälje är 0,6 meter lägre än erforderligt för en segelfri höjd om 26,5 meter. Segelfria höjden borde därmed anges till 25,9 meter. Järnvägsbroarna i Årsta Broarna är inte öppningsbara. Sjökortet anger segelfri höjd till 25,2 m. På Sjöfartsverkets webbplats med uppgifter om broarna i Stockholm anges segelfri höjd till 25,2 m. Kontrollmätningen i maj 2007 visade att uppgiften om segelfri höjd borde justeras till 25,0 m. Gröndalsbron Gröndalsbron är inte öppningsbar. Den har segelfri höjd 25,2 meter vilket bekräftades vid kontrollmätningen. SHK har funnit att det finns en skylt på brospannet som anger 26,0 M (meter). Sjöfartsverkets kontrollmätning i maj 2007 visade att bron är 1,4 m högre vid brospannets mitt. Höjden där vid medelvattenstånd är 27,4 m.
Figur 2. Utdrag ur svenskt sjökort 6181. Sjöfartsverket 10
Figur 3. Järnvägsbron i Södertälje sedd från S 11
Figur 4. Årstabroarna i Stockholm, sedda från NV 12
Figur 5. Gröndalsbron i Stockholm, sedd från SV 13
14 Figur 6. Mått för segelfri höjd under bro 1.8 Vattenstånd Den tillgängliga segelfria höjden vid ett visst tillfälle påverkas av vattenståndet. Aktuellt vattenstånd över medelvattennivån får befälhavaren från VTS vid förfrågan. När Atlantis Alvarado passerade under järnvägsbron i Södertälje var vattenståndet 4 cm under sjökortsnivån. Tillgänglig höjd under brons lägsta punkt var då 27,02 meter (27,0 meter). När Atlantis Alvarado passerade under Gröndals- och Årstabroarna var vattenståndet 17 cm över sjökortsnivån. Tillgänglig höjd under Årstabroarnas lägsta punkt var då 26,07 meter (26,1 meter). 1.9 Fartygets masthöjd Det är inte ovanligt att måttet KTM förbises av byggnadsvarvet. Det kommer därmed inte alltid med på varvets sammanställningsritning över fartyget. Varvet gör normalt separata ritningar för skrov, överbyggnader och master. För att få fram ett korrekt totalmått på KTM måste någon på varvet eller hos rederiet lägga ihop ett antal mått från olika ritningar. Ombord på fartyg finns normalt inte mätutrustning som kan användas för att kontrollera t.ex. mastens höjd och sådan utrustning fanns inte på Atlantis Alvarado. Ombord på Atlantis Alvarado fanns emellertid ett anslag på bryggan där fartygets totala höjd KTM var angivet till 29,5 meter och befälet utgick från den uppgiften när de gjorde Passage plan och Pilot information card där fartygets höjd angavs till 24,10 meter. Befälhavaren kontaktade genast efter olyckan sitt rederi och fick då uppgift om att KTM för fartyget var 32,27 meter. Vid händelsen var djup-
gåendet i aktern 5,40 meter och i fören 4,95 meter. Masten var placerad cirka 7 meter för om roderstocken. SHK har beräknat masttoppens höjd över vattenytan till 26,9 meter, således cirka 2,8 meter högre än beräknat i Passage Plan. 15 1.10 Medicinsk information Under SHK:s utredning har ingenting framkommit som tyder på att befälhavarens eller lotsens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före händelsen. 1.11 Rederiets organisation och ledning SHK har inte undersökt rederiets organisation och ledning. 1.12 Gällande bestämmelser Lotsning Sjöfartsverket har tagit fram beskrivningar för rutiner att utföra lotsning och att informera före lotsning samt för sjötrafikinformationstjänst, VTS. Grunddokumentet för lotsning är Sjöfartsverkets föreskrifter och allmänna råd om lotsning, SJÖFS 2008:6 1, gällande från 21 maj 2008. Huvuddelen av dokumentet ägnas åt definitioner, lotsplikt, lotsdispens, förteckning över lotsleder och förteckning över farliga laster som medför lotsplikt för fartyget. Kapitel 5 handlar om hur lotsningen ska gå till, informationen mellan befälet ombord och lotsen och Voyage plan eller Passage plan. Under rubriken Allmänna råd står bland annat att befälhavarens och lotsens informationsutbyte bör omfatta åtminstone följande: 1. en skriftlig sammanställning om fartyget (Pilot Card) med följande uppgifter: fartygets normala antal propellervarv vid varje fart; djupgående förut och akterut; längd; bredd; masthöjd; girhastighet vid olika fart; girradie; stoppsträcka; squat; andra lämpliga uppgifter. 2. I kapitel 5, 14 står att lotsens ansvar och uppgifter ombord inte inskränker befälhavarens ansvar för fartyget och dess framförande. Sjölagen anger bl. a. att befälhavaren ska känna till de påbud och föreskrifter för sjöfarten som gäller de farvatten som fartyget ska trafikera och på de orter som det ska anlöpa. Föreskrifter om broar och beställning av broöppning i Södertälje kanal Sjöfartsverkets uppgifter om broars segelfria höjd och bestämmelser för trafik i Södertälje kanal har behandlats i avsnitt 1.7. Publikationen Baltic Pilot är en viktig källa för information till fartygsbefäl om navigation i Östersjö-området. Den utges av The United Kingdom Hydrographic Office, som hämtar uppgifter ur bl.a. svenska Underrättelser för sjöfarande, Ufs. I Baltic Pilot, Volume II, 2005 års upplaga finns erforderliga uppgifter om Södertälje kanal med anmälningsförfarande, seglingsfria höjder under broar och hur broöppning ska beställas. I 1 Vid tiden för händelsen gällde SJÖFS 2005:13 som i nu aktuella delar hade i huvudsak samma lydelse som SJÖFS 2008:06.
samband därmed finns en varning: Caution. Vessels intending to pass under the bridge spans should carefully calculate the air draft before transit. Anmälan till Sjöfartsverkets fartygsregistreringssystem, FRS Ett fartyg som är destinerat till svenskt vatten och svensk hamn ska anmälas till FRS. Detta sker elektroniskt. Bland uppgifter som ska registreras finns förutom fartygets namn, anropssignal, avgångs- och ankomsthamn och beräknade tidpunkter också dess djupgående. Djupgåendet är den enda fysiska dimension som ska registreras. 16 1.13 Sjötrafikinformationstjänst, VTS (Vessel Traffic Service) Från Sjöfartsverket har SHK fått följande information. Sjöfartsverkets sjötrafikinformationscentraler (VTS) har till övergripande mål att medverka till att upprätthålla säkerheten i farleder och hamnar och med särskilt beaktande av skyddet av den marina miljön. Begreppet VTS ( Vessel Traffic Services ) innefattar den organisation, kompetens, arbetsformer, procedurer och teknisk utrustning som krävs för denna uppgift. De uppgifter som åligger VTS definieras i internationella dokument (SOLAS, Chapter V, Regulation 12; IMO, A.857), guidelines (t.ex. IALA) och nationella regelverk. EU-kommissionen har sedan början av nittiotalet ökat fokus på sjösäkerhetsarbetet. Ett av fundamenten har varit utveckling av sjösäkerhetsanordningar och infrastruktur för trafikövervakning där bl.a. det så kallade övervakningsdirektivet tagits fram (Directive 2002/59/EC). Den diskussion och det arbete i Sverige och internationellt som för närvarande pågår avseende VTS funktionernas organisering och ansvar ska ses mot bakgrund av bl.a. förändringar i internationella konventioner och regelverk där EU direktiven spelar en stor roll för svenskt vidkommande. Föreskrifter avseende sjötrafikinformationsreglering finns angivna i SJÖFS 1994:21 (3 kap+bilagor) senast ändrad 2006;16. Specifika föreskrifter avseende Södertälje Kanal finns i SJÖFS 1993;28. Sjöfartsverket håller på med ett föreskriftsarbete avseende VTS eftersom nuvarande föreskrifter bedöms som otillräckliga. VTS funktionernas organisering och lokalisering är också föremål för utredningar. En VTS funktion kan enligt IMO, IALA och EU Direktiv (2002/59) tillhandahålla olika typer av tjänster. Observera dock att dessa kategorier/nivåer så som de beskrivs av IMO och IALA har stor bredd och är vägledande snarare än föreskrivande. VTS finns på flera platser i Sverige med olika uppdrag beroende på trafikområdets särskilda förhållanden. Den VTS som finns i Södertälje skulle om man tillämpar nedanstående nivåer i huvudsak betraktas som Nivå 1 dock med inslag av högre nivåer avseende kanaltrafiken. Nivå 1 är en informationstjänst som syftar till att information görs tillgänglig vid vissa tider eller när VTS eller fartyget bedömer att det är viktigt. Nivå 2 är en navigeringsassistanstjänst som vanligtvis ges på begäran av ett fartyg eller när VTS bedömer detta vara viktigt. Denna tjänst avser att stödja befälhavaren ombord och ges främst vid svåra navigatoriska eller meteorologiska förhållanden eller i händelse av fel och brister ombord på fartyget eller farleden.
Nivå 3 är en trafikorganisationstjänst som utförs för att leda och planera fartygstrafiken t.ex. så att trafikstockning och riskfyllda situationer undviks. VTS tjänster utförs huvudsakligen via radiokommunikation med fartygen. VTS-operatörerna har nautisk utbildning motsvarande minst fartygsbefäl klass VIII, radiocertifikat och språkutbildning. Företrädare för Sjöfartsverket har påpekat för SHK att verket inte ännu har konsoliderade föreskriftsversioner eftersom arbetet med föreskrifterna pågår. SHK har intervjuat chefen för VTSEC (Vessel Traffic Service East Coast) i Södertälje. Därvid har SHK fått information att operatörerna normalt frågar om fartyget ska ha broöppning men inte har fått instruktion att aktivt fråga om fartygets masthöjd. VTS beställer lots åt fartygen och arrangerar med egen personal öppning av broarna längs kanalen samt manövrerar slussen. I Underrättelser för sjöfarande, UFS, nr 3853, publicerad 2007-01-17 anges öppningstider för järnvägs- och motorvägsbroarna i Södertälje. Broarna öppnas vid behov för fartyg vid 10 tidpunkter per dygn på vardagar, varje gång under cirka 20 minuter. På lördagar och söndagar öppnas ytterligare ett par gånger. Behov av öppning ska anmälas till VTS Södertälje minst fyra timmar före passage. 17 1.14 Larmrutiner vid broskada Vid en tidigare händelse med fartyget Brovig Breeze (se SHK rapport RS 2008:01) som slog masten i järnvägsbron i Södertälje 070214, anmälde lotsen detta genast till VTS som i sin tur genast ringde tågledaren vid Banverkets driftledningscentral i Stockholm. Detta var korrekt kontaktväg och larmrutin. Banverket stoppade tågtrafiken. När Atlantis Alvarado slog masten i Årstabroarna i Stockholm 070313 kl. 05:05, anmälde lotsen det genast till VTS i Södertälje. Larm kom inte direkt till Banverkets driftledningscentral och Banverket har utrett hur beskedet om påseglingen skickades vidare. Enligt Banverkets rapport till SHK visste mottagaren på VTS i Södertälje inte vart larmet skulle skickas men ringde till sin chef chefen för Stockholm-Mälarens trafikområde. Han fick samtalet kl. 05:20 men hade inte korrekt larmnummer till Banverket. Kl. 05:48 ringde han till en befattningshavare på Banverket. Hon hade dock inte hand om dessa ärenden, så hon ringde en kollega, som i sin tur kl. 06:00 kontaktade en tredje person på Banverket som kallade ut en inspektör till Årstabron. Parallellt ringde kl. 06:15 en befattningshavare från Sjöfartsverket till bandriftledaren vid Banverket i Stockholm och larmade om påseglingen. Med denna larmkedja uppstod en fördröjning på cirka en timme från lotsens larm till VTS, tills Banverkets driftledning i Stockholm fick larm om händelsen. Banverket noterar i sin rapport att vid påseglingen 070214 hade VTS tydligen rätt information om vart ett larm skulle skickas, men att den informationen saknades vid detta tillfälle. Vid den aktuella påseglingen har Banverket vidare konstaterat att dels fungerade inte de egna larmrutinerna inom Banverket korrekt, dels stoppades inte tågtrafiken, och dels hade driftledningen inte rätt telefonnummer till Sjöfartsverket för att kommunicera om händelsen.
18 2 ANALYS 2.1 Höjdunderskott vid händelsen Utgående från måttuppgifterna i avsnitten 1.7, 1.8 och 1.9 blir underskott och överskott jämfört med tillgänglig höjd under bron vid händelserna: När Atlantis Alvarado passerade under järnvägsbron i Södertälje var mastens topp enligt SHK:s beräkning 12 centimeter lägre än brospannets lägsta punkt. När hon på morgonen passerade under Årstabroarna i Stockholm var masttoppen enligt SHK:s beräkning 83 centimeter högre än brospannets lägsta punkt. Fartygets totala höjd KTM var enligt varvet 32,27 meter. Med 5,4 meters djupgående i aktern och 4,95 meter i fören bör därmed masttoppens höjd över vattenytan ha varit cirka 26,9 meter vid händelsen, således cirka 2,8 meter högre än som styrman räknade ut baserat på anslaget på bryggan. Man kan konstatera att när Atlantis Alvarado passerade under järnvägsbron i Södertälje räckte uppenbarligen marginalen i höjd för att endast radioantennen (piskantennen) skulle slå i bron. När hon senare på morgonen passerade under Gröndalsbron skedde det troligen mitt under bron, där valvet var högre än vid farledens sidor, och radioantennen var dessutom nedmonterad. 2.2 Information till fartyget om farvattnet och farleden SHK har undersökt hur fartygets befälhavare skaffar sig uppgifter om de lokala förhållandena och föreskrifterna på en ny destination och fann att industrin har inarbetade rutiner där information söks i sjökort, seglingsbeskrivningar som Baltic Pilot, via det egna rederiet, managementbolaget och de lokala agenterna i avgångs- eller ankomsthamnarna. När det gäller den undersökta händelsen hade befälet skaffat sig rätt sjökort och korrekt information om begränsningarna i farlederna samt hur och när fartyget ska anmäla sin ankomst. 2.3 Orsaksanalys Den fysiska orsaken till händelsen var att masten på fartyget var för hög i förhållande till den tillgängliga höjden under Årstabroarna. Fartyget kunde därmed nå sin destination i Hammarbyhamnen endast via farleden från Saltsjön genom Danvikstull där bron är öppningsbar. Eftersom Årstabroarna inte är öppningsbara hade befälet alltså valt en oframkomlig väg till sin destination. Befälhavaren hade valt farleden via Landsort och Södertälje kanal baserat på en felaktig uppgift om fartygets totala höjd. Den felaktiga uppgiften, som han litade på, gjorde att han inte hade anledning att ifrågasätta att han skulle nå destinationen i Hammarbyhamnen och uppgiften gav honom inte heller anledning att begära öppning av järnvägsbron i Södertälje. Detta hade emellertid krävts eftersom masthöjden var högre än tillåten max höjd 26,0 meter för passage under fälld bro.
19 2.4 Barriäranalys Den fysiska orsaken till händelsen är att masttoppen var högre än brons tillgängliga höjd. Oavsett vad som förorsakat detta misstag är det av stor betydelse att söka förstå hur ett enkelfel (felaktig uppgift om fartygets totala höjd) kan få konsekvenser som de i händelsen. Många olika tillfälligheter och misstag skulle kunna ligga bakom ett tillstånd där befälet väljer fel färdväg baserat på felaktiga måttuppgifter. I syfte att närmare undersöka detta har SHK utfört en så kallad barriäranalys vilken syftar till att identifiera sådana funktioner som skulle kunna ha avbrutit händelseutvecklingen innan den fick negativa konsekvenser. Genom att identifiera svaga eller saknade barriärer ökar också sannolikheten att i förebyggande syfte stärka systemets robusthet mot fel och misstag. I och med att uppgiften ombord om fartygets totala höjd ledde till en beräknad höjd hos masttoppen som var flera meter lägre än segelfri höjd hos broarna som skulle passeras uppstod inget problem för befälet vid valet av färdväg till destinationen eller behov av att begära broöppning i Södertälje. SHK konstaterar också att det inte är självklart att man enbart genom att betrakta ett stort och högt föremål som ett oceangående fartyg kan bedöma dess masthöjd på ett par meter när. Ombord i fartyg finns normalt inte mätinstrument för att kontrollera t.ex. mastens höjd. Atlantis Alvarado kan mycket väl under sina tre år sedan leverans ha seglat utan att passera under mer än ett fåtal broar av varierande höjd och varav kanske ingen krävt noggrann kontroll av fartygets höjd gentemot segelfri höjd. SHK har identifierat två aktörer som i bästa fall skulle ha kunnat fungera som barriärer under förutsättning att de hade varit så att säga provocerade. Som framgår av texten nedan är dessa barriärer svaga och det är tveksamt om de kan betraktas som fungerande barriärer under de förhållanden som rådde vid händelsen. VTS-funktionen som möjlig barriär En möjlig barriär kunde ha varit VTS-funktionen (dess operatörer och rutiner) som tog emot anmälan från fartyget om ankomsten. Men eftersom fartygets höjd i Passage plan var betryggande mycket lägre än seglingsfri höjd hos broarna uppstod inget behov av broöppning eller någon diskussion mellan befälhavaren och VTS. Lotsen som möjlig barriär En andra barriär kunde ha varit lotsen som normalt kontrollerar mastens höjd i Pilot Card. Där fanns masthöjden angiven som air draft, med 24,1 meter, dvs. betydligt under segelfri höjd hos broarna som skulle passeras. Därmed blev inte heller lotsen som möjlig barriär provocerad. SHK har inte kunnat identifiera några i praktisk mening operativa barriärer som, givet de förhållanden som rådde (felaktig uppgift om fartygets höjd), skulle ha kunnat avbryta händelseförloppet. Visserligen finns två potentiella barriärer i form av VTS-funktionen och lotsen som har möjlighet att ifrågasätta fartygets måttuppgifter om det finns indikationer på att något är fel. I detta fall fanns dock inga indikationer som gav dem skäl att ifrågasätta fartygets masthöjd. Radioantennens kontakt I det aktuella fallet inträffade en händelse som kunde ha varnat för faran av en kollision om den hade uppmärksammats av aktörerna. Det var att radioantennen slog i brospannet på järnvägsbron i Södertälje. Antennkontakten är emellertid att betrakta som en slumphändelse, eftersom antennen naturligtvis inte finns på masten för att varna för låga föremål som
kan skada fartyget. Antennen kunde mycket väl ha varit placerad lägre eller på annan plats ombord och då hade ingen kontakt uppstått. I det här fallet reagerade inte aktörerna befälhavaren och lotsen. Varningen fick ingen efterföljd i form av kontroll av masthöjden. VTS blev inte informerad om kontakten och blev således inte inkopplad som möjlig barriär. Att varken befälhavaren eller lotsen uppfattade radioantennens kontakt med brospannet som en varning är förståeligt. (1) Händelsen var överraskande och krävde först beslut om aktion. Eftersom det bara var antennen som slagit i krävdes inte att tågtrafiken stoppades. Både befälhavaren och lotsen hade uppfattningen att fartygets höjd var 24,1 meter, alltså med goda marginaler till broarna. (2) Befälhavaren kan ha känt till att radioantennen av pisk-typ var lång och således kunde slå i högt ovanför masttoppen. Sedan antennen monterats ner är det sannolikt lätt att resonera: Nu är masttoppen 24,1 meter över vattenytan fartygets högsta punkt och det är fritt fram att passera under broarna i Stockholm. Det är inte självklart lätt att istället dra slutsatsen att antennkontakten inte gav någon som helst bekräftelse på masttoppens höjd, utöver att den var lägre än 26,5 meter. I verkligheten hade masttoppen passerat under järnvägsbron med mycket liten marginal, 12 centimeter. (3) Det var natt och mörker vilket kräver extra koncentration på navigeringen i den trånga farleden och vid manövrar in i och ut ur slussen. Detta kan ha upptagit befälhavarens och lotsens mentala koncentration tills slussen hade passerats. Efter passage av slussen var det inte självklart att befälhavaren och lotsen skulle återkomma till vad antennkontakten kunde betyda och diskutera om fler åtgärder behövdes för att säkert passera broarna in till Stockholm och Hammarbyhamnen. 20 2.5 Behov av barriärer/kontrollfunktioner SHK konstaterar att det i detta fall inte fanns fungerande barriärer, som kunde hindra händelsen. Alternativt kan man uttrycka situationen så att enkelfelet, som var den direkta orsaken till kollisionen var av sådan beskaffenhet att det inte fångades av de operativa aktörer som i en teoretisk, men knappast praktisk, mening skulle ha kunnat upptäcka att fartygets uppgift om masthöjd var felaktig. Om fartyget hade haft mindre last och haft t.ex. en halv meter mindre djupgående i aktern skulle masten ha slagit i järnvägsbron i Södertälje. Inte heller då skulle någon av de möjliga barriärerna (funktionerna/personerna) ha fungerat eller blivit provocerade eftersom masthöjden, air draft, i Passage plan skulle ha angivits till 24,6 meter, även det väl under kritisk höjd. För att de inblandade skulle ha förstått att fartyget inte skulle komma att gå klart hade det behövts en kontrollmätning. Alternativt hade händelsen kunnat undvikas om det funnits en föreskrift att när ett fartyg anländer första gången med avsikt att passera in till Södertälje kanal ska järnvägsbron öppnas. Under passagen kan fartygets höjd mätas, vilket är tekniskt enkelt. För att föreskriften ska fungera som en barriär fordras att fartyg som trafikerar Södertälje kanal registreras och uppgifterna sparas. Händelsen där Atlantis Alvarado först passerade under den stängda järnvägsbron i Södertälje med liten marginal mellan masttopp och brospann och sedan slog masten i Årstabroarna i Stockholm visar att det inte finns fungerande barriärer som säkert kan hindra liknade händelser om
fartyget har felaktig uppgift om sin totala höjd (KTM). Det är därmed angeläget att införa sådana barriärer/kontrollfunktioner. 21 2.6 Konsekvens vad kunde ha hänt? Händelsen fick inga allvarligare konsekvenser än materiella skador på fartygets mast och navigationsutrustning samt skrapmärken och lokala bucklor på Årstabroarnas balkar. Vid passage av järnvägsbron i Södertälje skedde det med liten marginal mellan masttoppen och brospannet. Om fartyget hade haft ett annat trim eller mindre djupgående i aktern hade masten slagit i bron. Man ska notera att fartyg är tunga och deras levande kraft är även vid låga farter avsevärd, medan broar normalt är smäckra och veka konstruktioner. En förskjutning av järnvägsrälsen på någon av broarna kunde ha lett till tågurspårning och en allvarlig olycka. Som exempel kan nämnas händelsen år 2006 när en flytkran i låg fart kolliderade med bron på Essingeleden i Stockholm varvid brospann och pelare skadades och försköts. Skadorna blev omfattande och kostsamma. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Befälhavaren hade enligt egen uppgift skaffat sig korrekt information om broarnas segelfria höjder och hur man anmäler ankomst för inpassering till Södertälje kanal. b) I fartyget var uppgiften om totala höjden felaktig. Därmed blev beräkningen av masttoppens höjd felaktig. c) Befälhavaren valde färdväg via Södertälje kanal baserat på den felaktiga höjduppgiften. d) Lotsen anmälde inte till VTS att radioantennen slog i järnvägsbron i Södertälje. e) Befälhavaren och lotsen blev varnade genom att radioantennen slog i bron, men insåg inte följden för passage av de övriga broarna. f) Sjöfartsverket och Banverket hade inte korrekta uppgifter om kontaktvägar och larmrutiner för händelsen. 3.2 Orsaker till händelsen Den direkt fysiska orsaken till händelsen var att masten på fartyget var för hög i förhållande till den tillgängliga höjden under Årstabroarna. Bakomliggande orsak var att uppgiften ombord om fartygets totala höjd var felaktig.
22 4 REKOMMENDATIONER Sjöfartsverket rekommenderas att: undersöka/överväga kontrollfunktioner som kan säkerställa att fel i fartygsdata uppmärksammas i syfte att säkra en säker färd (RS 2008:02 R1), kontrollera eller upprätta kontaktvägar och larmrutiner med andra myndigheter som behöver larmas vid olyckor och tillbud med fartygstrafik (RS 2008:02 R2).