2018-09-06 God och nära vård - En primärvårdsreform Detta är en sammanfattning av det andra delbetänkandet från utredningen Samordnad utveckling för God och nära vård, SOU 2018:39 som leds av Anna Nergårdh. Vi vill ge dig som medlem, och aktiv i förbundet, möjlighet att ta del av utredningens förslag på ett ändrat uppdrag för primärvården. Vi vill betona hur viktigt det är att vara väl insatt i denna utredning, som tar sats för att förnya hälso- och sjukvården i grunden under de närmaste 10 åren. Fundera gärna över hur det påverkar dig som fysioterapeut och hur patienterna ska få tillgång till god behandling, rehabilitering och preventiva insatser i framtiden. Syftet med sammanfattningen är att ge en översikt av resonemangen i delbetänkandet och de förslag som läggs fram. Vi har valt att så långt det går ta texten direkt från betänkandet för att inte lägga in egna tolkningar. Hela betänkandet sammanfattas men med fokus på de delar som framförallt berör fysioterapeuter. Delbetänkandet berör i huvudsak tre delar: 1. Definitionen av primärvård 2. Primärvårdsuppdraget 3. Vårdval primärvård Vad händer nu? Fysioterapeuterna ska skicka in remissvar med synpunkter på delbetänkandet i november till utredaren. Just nu arbetar vi med att samla in och beskriva våra tankar och idéer (ett påbörjat förslag återfinns längst bak i denna sammanfattning). Om du vill kan du skicka in dina synpunkter till helena.conning@fysioterpaeuterna.se så tar vi med dem i vår sammanställning inför remissvar. Vill du fördjupa ytterligare rekommenderar vi dig att läsa delbetänkandets egen sammanfattning samt kapitel 5, du hittar delbetänkandet här: https://www.regeringen.se/49c941/contentassets/85abf6c8cfdb401ea6fbd3d17a18c98e/g od-och-nara-vard--en-primarvardsreform_sou-2018_39.pdf Utredningen går nu in i sin tredje fas och ska lämna slutbetänkande 2020. Förbundet ingår i utredningens referensgrupp även fortsättningsvis. Det finns flera tilläggsdirektiv och all info om utredningen hittar du här: http://www.sou.gov.se/godochnaravard/ Fysioterapeuterna Postadress Box 3196, 103 63 Stockholm Besöksadress Vasagatan 48 Telefon 08-567 061 00 E-post kansli@fysioterapeuterna.se Webbadress www.fysioterapeuterna.se Bankgiro 727-1877
Sida 2/9 Vad har hänt sedan första delbetänkandet? Utredningen startade i mars 2017 och första delbetänkandet presenterades i juni 2017. I det betänkandet presenterades bland annat målbild och färdplan som utgår från ett personcentrerat arbetssätt där medarbetarperspektivet lyfts tydligt. Kompetensförsörjningen betonas och digitaliseringen med en tydlig koppling till Vision e- hälsa 2025. Ett förslag från det första betänkandet som redan beslutats är lagen om behovsstyrd vårdgaranti, vilken träder i kraft den 1 januari 2019. Den nya vårdgarantin innebär att en patient har rätt att inom tre dagar få en bedömning av den legitimerade profession som den har behov av. Nya vårdgarantin finns beskriven i lagens kapitel 9, läs mer här: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30 1. Definition av primärvård 1.1 Bakgrund Vad är nära vård? (text från betänkandet) Befolkningen har andra behov nu jämfört med hur det såg ut när hälso- och sjukvården organiserades. Då organiserades vården från akutfall och infektioner. Nu behöver vi organisera vården efter kroniska sjukdomar som många lever med väldigt länge eftersom mediciner och behandlingar har utvecklats. Behandlingar som tidigare behövde ske på sjukhus kan även med dagens teknik utföras utanför sjukhuset och i vissa fall även i hemmet. Nära vård bör därför ske nära befolkningen men detta behöver inte ha en direkt definition eftersom vad nära är behöver utgå från individen. Nära vård innefattar inte enbart primärvård och inte heller all primärvård. Nära vård är inte enbart en organisation utan även mellanrummen mellan organisationer. Därför kan inte den nära vården enbart organiseras fram utan den kräver en kulturförändring som innebär samordning och nya arbetssätt. Den innehåller även hälsofrämjande, förebyggande och proaktiva insatser och ska bidra till jämlik vård för jämlik hälsa. 1.2 Utredningens förslag till ändring i definitionen av Primärvård och statlig reglering 1.2.1 Definition primärvård ändras utifrån ovanstående bakgrund och utredningen föreslår följande ändringar i lagtexten: Idag definieras, enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, primärvård som öppenvård utan avgränsning vad gäller sjukdom, ålder eller patientgrupp. Primärvården ska svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver
Sida 3/9 sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården skall tillgodose basala vårdbehov och kan utföras av landsting, kommun och stat såväl med offentligt finansierad som privat vårdgivare. Det är med andra ord inte huvudmannen som avgör om det är primärvård eller inte. En justering av denna definition föreslås i utredningen till primärvård definieras som öppenvård utan avgränsning vad gäller sjukdom, ålder eller patientgrupp. Primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller särskild kompetens. De förändringar som föreslås är: - Ordet bedömning läggs till och är kopplat till den redan beslutade behovsstyrda vårdgarantin. - Ordet grundläggande tas bort för att gränsdragningen mot övrig sjukvård ska tydliggöras. Gränsen ska avgöras av medicinsk kompetens och behov av tekniska resurser eller annan särskild kompetens som av kvalitets- eller effektivitetsskäl krävs i det enskilda fallet. - Allmän-/Generalistkompetens krävs i primärvården i form av läkare och sjuksköterskor det kan även vara allmän-, områdesspecifik kompetens inom barn/unga och äldre. - Definitionen av primärvård hindrar inte att även andra specialister kan arbeta i primärvårdsverksamhet. Andra yrkesgrupper med bred kompetens som är nödvändiga för att fullgöra primärvårdens uppdrag är t.ex. arbetsterapeuter, barnmorskor, dietister, fysioterapeuter, kuratorer och psykologer skriver de i utredningen. 1.2.2 Förslag om statlig reglering för ökad jämlik vård En jämlik hälso- och sjukvård för alla bygger på tre etiska principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Människovärdesprincipen bygger på alla människors lika värde och människans värdighet medan behovs- och solidaritetsprincipen menar att den med störst behov av vård skall prioriteras. Kostnadseffektivitetsprincipen är underställd de övriga två. Utredningens uppfattning är att primärvården som den är uppbyggd idag inte kan erbjuda en jämlik vård. Det finns många förklaringar till detta där olikheter i tolkningen av primärvård, vårdval och kompetens skiljer sig mellan landsting. - Utredningen föreslår därför en statlig reglering av primärvården och landstingens utformning av vårdval utan att i för stor utsträckning inskränka på det kommunala självstyret. Vad detta innebär finns förklarat under rubrik 2, Primärvårdens uppdrag och 3, Vårdval Primärvård i denna sammanfattningen.
Sida 4/9 2. Primärvårdens uppdrag 2.1 Bakgrund Demografiska utmaningar och särskilt utsatta grupper (text från betänkandet) Sveriges demografi är under förändring. Sveriges befolkning växer och åldras. Om 15 år beräknas dubbelt så många vara 85 år och äldre. Även om äldre är friskare idag så ökar vårdbehoven högre upp i åldrarna. En äldre befolkning leder till att fler kommer att leva längre med en kronisk sjukdom. De kroniska sjukdomarna står för 80 85 procent av vårdens kostnader. En stor del av dessa sjukdomar har ett samband med ohälsosamma levnadsvanor och går att förebygga. Två tredjedelar av alla dödsfall i världen kan relateras till icke-smittsamma sjukdomar, som i hög grad kan förebyggas genom bättre levnadsvanor som t.ex. fysisk aktivitet. Utvecklingen mot mer hälsosamma levnadsvanor har varit god de senaste decennierna vad gäller rökning och alkohol. Utvecklingen när det gäller fysisk aktivitet har dock varit sämre. Förebyggande arbete inom tex mödravård och barnhälsovård har haft en stor betydelse för den svenska folkhälsan. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet bör också prägla hälso-och sjukvården och inte minst primärvården, vilket redan definieras i HSL. I utredningen lyfts det förebyggande arbetet i primärvården vilket skall innehålla såväl primär- som sekundär prevention. Ett ännu större fokus på detta område kommer att läggas i nästa delbetänkande. Några särskilt utsatta grupper belyses i utredning. En av dessa grupper är barn- och ungdomar. De flesta barn och ungdomar i Sverige upplever sin hälsa som god men enligt UNICF:s ranking hamnar Sverige först på plats 22 av 35 när man jämför barns välbefinnande med andra länder. Vi ser en ökning av psykisk ohälsa, negativ kroppsuppfattning, smärta och besvär från rörelse- och stödjeorganen. Ju äldre barnen blir desto sämre skattar de sin hälsa och flickor har en lägre självskattad hälsa jämfört med pojkar i samma ålder. Den psykiska ohälsan ger sig ofta uttryck i psykosomatiska symtom så som trötthet, huvudvärk, magont, sömnsvårigheter, yrsel eller smärta i rörelsestödjeorganen. Stressrelaterade symtom är vanliga, framförallt bland flickor. En femtedel av alla skolbarn uppger att de har någon form av funktionsnedsättning eller långvarigt hälsoproblem som till exempel astma, diabetes eller en neuropsykiatrisk diagnos. Övervikt och fetma har ökat och 15 20 procent av alla barn i 10-årsåldern uppskattas väga för mycket. Övervikt är vanligare bland barn i områden med låg utbildningsnivå och låg socioekonomisk status och skillnaderna tenderar att öka. En stärkt elevhälsa lyfts fram i utredningen som en del i att komma till rätta med problemen. Personer med funktionsnedsättning är en annan grupp som lyfts fram som särskilt utsatt. Endast 42 procent av personer med funktionsnedsättning skattar sin hälsa som god jämfört med 82 procent i övriga befolkningen. En viss förbättring har dock skett under de senaste tio åren. En stillasittande fritid, fetma, rökning och låg konsumtion av frukt och grönt är vanligare i denna grupp. Även bland personer med funktionsnedsättning uppskattar kvinnorna att de har en sämre hälsa jämfört med män.
Sida 5/9 2.2 Utredningens förslag 2.2.1 Utredningen föreslår ett förtydligat uppdrag för primärvården som innebär att: - Regeringen ges möjlighet att meddela föreskrifter om primärvårdens grunduppdrag. Grunduppdraget ska beskrivas och vara kärnan i primärvården oavsett var du bor, lika för alla. Det ska utgå från definitionen av primärvård. - Fast läkarkontakt i primärvården ska erbjudas alla. - Landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grundläggande uppdrag ska fullgöras. - Ett sammanhållet primärvårdspaket ska erbjudas alla som listar sig på vårdcentral eller hälsocentral. - Landstingen ska rapportera in uppgifter från utförare till en nationell databas. 2.2.2 Nedan följer en sammanfattning av specifika delar i betänkandet som är av vikt för vår profession och som rör det förändrade uppdraget inom primärvården: Primärvårdens förebyggande arbete Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. Primärvården ska vara delaktiga i samarbete med civilsamhälle, skola, företagshälsovård m.m. Detta uppdrag finns redan idag men ska tydliggöras i det nya primärvårdsuppdraget. Primärvårdens rehabiliterande arbete Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. Primärvården har redan i dag ett rehabiliteringsuppdrag. Det finns dock behov av ett förtydligande av vad primärvården svarar för jämfört med i dag, då rehabilitering sker både i primärvård, med såväl landsting som kommun som huvudman, och i den övriga vården. Det behöver tydliggöras att samma principer gäller rehabilitering som övrig hälso- och sjukvård. Det innebär att primärvården svarar för all rehabilitering som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Kompetensförsörjning och specialister Ett långt avsnitt i utredningen handlar om bristen på specialister i allmänmedicin och andra specialistläkare som kan verka som fast läkarkontakt. Utredningen har räknat på hur många specialistläkare som behöver tillföras fram till år 2027. Utredningen föreslår att staten under en övergångsperiod finansierar 1250 specialisttjänster i allmänmedicin. Utredningen nämner att det inte enbart råder brist på läkare utan även på andra professioner inom hälso- och sjukvården. Utredningen avvaktar dock statistik från Socialstyrelsen som tillsammans med UKÄ (Universitets Kansler Ämbetet) arbetar med att
Sida 6/9 ta fram statistik för övriga professioner med start för arbetsterapeuter, fysioterapeuter och tandhygienister under 2018. Detta kommer att redovisas i nästa delbetänkande. Kontinuitet, samordning och fast vårdkontakt Det finns enligt utredningen ingen motsättning mellan fast vårdkontakt och fast läkarkontakt. Det är viktigt att utgå från personen. För vissa individer är det viktigt att träffa samma läkare medan andra kanske prioriterar kortare väntetid eller tycker att det är en fördel att träffa olika läkare eller behöver en annan profession som fast vårdkontakt. Rätten till fast läkarkontakt bör dock finnas. För att begränsa arbetsbelastningen för läkaren kan tex listningstak för läkare införas. En primärvård som baseras mer på kapitering (ersättning per listad patient) än på antal besök och en likvärdig besöksersättning för olika professioner stimulerar till nya arbetssätt och bättre arbetsmiljö. Utredningen föreslår en statlig satsning på fler specialister i allmänmedicin. När utredningen har räknat på antalet har man dock med i beräkningen att viss kompetensväxling redan har gjorts där andra professioner utför tidigare traditionella läkaruppgifter, t ex att fysioterapeut är första instans för muskeloskeletala sjukdomar. Interprofessionellt arbete Utredningen lyfter i många sammanhang vikten av ett interprofessionellt arbete och har en bilaga som definierar och beskriver detta arbetssätt. Teamet lyfts fram som en av lösningarna på samordnings- och resursbrister. Ett väl fungerande team som arbetar tillsammans med patienten mot ett gemensamt mål är effektivt och alla professioners olika kompetenser tillvaratas på ett bättre sätt. Intyg Utredningen gör tydligt att hälso- och sjukvården utfärdar väldigt många intyg och anser att regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag om deras krav på intyg alltid är ändamålsenliga och nödvändiga. Utredningen föreslår även att vissa intyg (ca 70) som det idag krävs att läkare skriver skall bli mer professionsneutral. För detta krävs dock att andra professioner får utbildning inom området och att digitala hjälpmedel utvecklas för att underlätta för utföraren. Vissa intyg skulle personen själv kunna hämta från journalutdrag. Kommuner och landsting bör även samordna sin intygshantering för att skapa en god och jämlik hälsa i hela landet. Kunskapsstyrning och kvalitetsregister För att kunna kvalitetssäkra och följa upp primärvården på en aggregerad nivå behövs en nationell databas. Utredningen ser två möjligheter. Den ena är att patientregistret skall omfatta även primärvården och inte enbart slutenvården som är fallet just nu. En diskussion kring detta förs med Socialdepartementet. En annat alternativ är att all primärvård ska rapportera in i PrimärvårdsKvalitet som är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. Detta skulle underlätta för kvalitetsutveckling och forskning inom primärvården.
Sida 7/9 Digitalisering Utredningen kommer inte med några konkreta förslag kopplade till digitalisering utan gör en bedömning att landsting och regioner bör öka sin utvecklingstakt för att kunna erbjuda de vårdtjänster som är lämpliga för digitalt utförande utifrån invånarnas olika behov. Några exempel är triagering, monitorering, uppföljning av patienter med kroniska sjukdomar, flerpartsmöten för samordning av komplexa behov samt möjligheter för självbetjäning för patienter. Digitaliseringen behöver utvecklas som en integrerad del av den löpande verksamhetsutvecklingen i primärvården, så att digitaliseringslösningar blir ett svar mot verkliga behov och tar hänsyn till att patienter med störst medicinska behov ska prioriteras först. Forskning och utbildning Utredningen berör såväl forskning som utbildning i detta betänkande men kommer fördjupa sig mer i nästa delbetänkande. Det konstateras att forskningstraditionen inte är lika stor som den är i sjukhusvården och att det saknas såväl kompetens som finansiering för att bedriva forskning i primärvården. Ersättningsmodeller och rekryteringssvårigheter möjliggör inte alltid utrymme för forskning. Utredningen föreslår att forskning skall skrivas in tydligare i förfrågningsunderlagen. En viktig del i primärvårdens uppdrag är att handleda studenter i verksamhetsförlagd utbildning. Detta framgår i många förfrågningsunderlag men kan göras ännu tydligare. 3 Vårdval Primärvård 3.1 Bakgrund När det gäller landstingets primärvårdsuppdrag är de skyldiga att organisera primärvården så att alla kan välja vårdgivare, s.k. vårdval. Hur vårdvalet är organiserat är dock upp till varje landsting. De flesta landsting har valt att samla all primärvård under samma vårdval medan andra har valt att tex rehabilitering, fysioterapi mm är ett eget vårdval med specifika förfrågningsunderlag. Detta resulterar i att vården kan se olika ut i olika delar av landet. 3.2 Utredningens förslag Vårdval Primärvård Utredningen föreslår att vårdval ska få en mer enhetlig utformning i alla landsting och att förfrågningsunderlagen ska bli mer enhetliga. Detta skulle bidra till en mer jämlikt erbjudande i hela landet samt underlätta för verksamheter som bedriver vård i flera olika landsting. Man föreslår även att små mottagningar som inte erbjuder alla tjänster i primärvården skall ha samarbetsavtal med andra vårdgivare (t. ex. fysioterapeuter) för att förenkla för patienten och för det interprofessionella arbetet. Detta är inte möjligt i vissa landsting där det ska vara ett konkurrensneutralt vårdval vilket innebär att en vårdgivare inte får rekommendera en specifik vårdgivare i annat vårdval. I korthet vill utredningen att: - förtydliga Vårdval primärvård
Sida 8/9 - andra kompetenser ska erbjudas, inom verksamheten eller i samverkan. - alla ska få välja utförare, ej beroende av geografi - vården ska vara sömlös. 4 Fysioterapeuterna tycker Fysioterapeuterna kommer att skicka in förbundets synpunkter på betänkandet i november och här nedan finns ett antal påbörjade korta texter kring vad vi tycker i olika frågor. Detta ska ses som ett utkast och synpunkter på texten är välkomna. Skicka in dina tankar till: helena.conning@fysioterapeuterna.se Fysioterapeuterna tycker om specialister Delbetänkande två har stort fokus på läkare och särskilt specialister i allmänmedicin. Fysioterapeuterna välkomnar fler specialister och vet redan nu att det råder stor brist på fysioterapeuter i stora delar av landet, framförallt på erfarna fysioterapeuter och fysioterapeuter med specialistkompetens. Vi ser fram emot att utredningen i sitt fortsatta arbete även behandlar andra professioner. Vi efterlyser även en statlig reglering för fysioterapeuternas specialistordning. Fysioterapeuterna tycker om fast läkarkontakt, kontinuitet och kompetensutveckling Fysioterapeuterna ser väldigt positivt på denna utveckling då fysioterapeuter har den kompetens som krävs för detta. Däremot behövs även satsningar på specialister inom andra yrkesgrupper än läkare och sjuksköterskor. Det första steget vore en statlig reglering av fysioterapeuternas specialistordning och en satsning på specialistutbildningstjänster, strategier för ett livslångt lärande och en tydlig karriärtrappa för alla legitimerade vårdyrken. Fysioterapeuterna tycker om elevhälsan Fysioterapeuterna efterlyser även fler professioner, t ex fysioterapeut, i elevhälsan förutom de lagstadgade tillgången till läkare, sjuksköterska, kurator och psykolog. Fysioterapeuterna tycker om kvalitetsregister och kunskapsstyrning Fysioterapeuterna tycker att det är ett mycket bra förslag att utöka patientregistret och även införandet av Primärvårdskvalitet. Vi vill dock säkerställa att indikatorer inte enbart handlar om läkarinsatser utan att samtliga professioner får med relevanta indikatorer. Fysioterapeuterna efterlyser moduler kring hälsa, preventiva åtgärder och rehabilitering i de Nationella kvalitetsregistren. Välutvecklade kunskapsstöd kan ligga till grund för ett evidensbaserat arbete men bör ha en nationell samordning och gälla samtliga av vårdens professioner. I dagsläget saknas ofta kunskapsstöd för vissa professioner, t ex fysioterapeuter. Nationella riktlinjer bör inkludera alla vårdens professioner och ligga till grund för kvalitetsindikatorer som kan användas i
Sida 9/9 utvärdering av olika verksamheter. I utformningen av kvalitetsregister bör patienternas kunskaper och erfarenheter tas till vara och patientrapporterade mått utvecklas som komplement till andra kvalitetsmått. För närvarande sker ett arbete med kunskapsstöd där Nationella programområden (NPO) har tagit ansvar för olika kunskapsområden. Fysioterapeuterna tycker om nya lagen om vårdgaranti Fysioterapeuterna välkomnar den förändrade vårdgarantin och anser att primärvården behöver organiseras så att möjlighet till triagering till fysioterapeut finns i hela landet vilket även utredningen föreslår. Fysioterapeuterna tycker om forskning För att kunna handleda med kvalitet anser vi och flera lärosäten med oss att handledaren ska ha pedagogisk utbildning samt ha ett steg högre utbildningsnivå jämfört med studenten. Detta är dock ofta svårt att tillgodose.