UPSALA - LENNA JERNVÄG Säkerhetsjouren ALLVARLIG PERSONOLYCKA I SAMBAND MED VÄXLING VID FARINGE LOKSTALL

UPSALA - LENNA JERNVÄG Säkerhetsjouren ALLVARLIG PERSONOLYCKA I SAMBAND MED VÄXLING VID FARINGE LOKSTALL 2012-04-27. RAPPORT Si 2012:1 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 SAMMANFATTNING 4 1.1 Händelse 4 1.1.1 Tidpunkt 4 1.1.2 Plats 4 1.2 Skador och andra konsekvenser 4 1.3 Utredningsresultat 4 1.3.1 Direkta orsaker 4 1.3.2 Bidragande orsaker 4 1.3.3 Bakomliggande faktorer 4 1.4 Förslag till åtgärder och vem som bör vidta dem 4 2 FAKTABESKRIVNING 5 2.1 Händelsen 5 2.1.1 Datum, exakt tidpunkt och plats 5 2.1.2 Händelsebeskrivning 5 2.1.3 Olycksplatsen och räddningsarbetet 5 2.1.4 Beslut om utredning och utredningens genomförande 5 2.2 Händelsemiljö 5 2.2.1 Spårtrafikpersonal 5 2.2.2 Vittnen 6 2.2.3 Fordon, tågsammansättning, anordningar 6 2.2.4 Bana och signalsäkerhetssystem 6 2.2.5 Kommunikationsmedel 6 2.2.6 Pågående arbeten i eller i närheten av spåret 6 2.2.7 Egen larm- och räddningsorganisation 6 2.2.8 Samhällets larm- och räddningsorganisation 7 2.3 Skador 7 2.4 Yttre förhållanden 7 2.4.1 Väder- och siktförhållanden 7 2.4.2 Geografisk information 7 3 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 7 3.1 Sammanfattning av vittnesupplysningar 7 3.1.1 Anställda eller motsvarande (inklusive entreprenörer) 7 3.1.2 Andra vittnen eller uppgifter 9 3.2 System för styrning av verksamhet 10 3.2.1 Arbetsorganisation och ordervägar 10 3.2.2 Kompetenskrav på personal 11 3.2.3 Rutiner för intern kontroll och uppföljning 11 3.3 Regler och föreskrifter 11 3.3.1 Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter 11 3.3.2 Operativa regler (TRI, lokala instruktioner, krav på personal, underhållsföreskrifter, tillämpliga standards) 13 2

3.4 Samspel människa-teknik-organisation 15 3.4.1 Arbetstider i anslutning till händelsen 15 3.4.2 Medicinska förhållanden och personliga förhållanden 15 3.4.3 Gränssnitt människa/maskin 15 3.5 Tidigare händelser av liknande art 15 4 ANALYS OCH SLUTSATSER 15 4.1 Kartläggning av händelseförloppet baserat på fakta från kapitel 3 15 4.2 Analys/diskussion 16 4.3 Slutsatser 18 4.3.1 Direkta orsaker 18 4.3.2 Bidragande orsaker 18 4.3.3 Bakomliggande faktorer 18 4.4 Övriga iakttagelser 18 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER 18 6 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER 18 3

1 SAMMANFATTNING 1.1 Händelse Personolycka i samband med växling. Ångloket BJL 5 Thor skulle efter påeldning växlas in i lokstallet av elackumulatorlok HB 5. I samband med att fordonen skulle kopplas ihop så klämmer sig en person så pass allvarligt att det krävs sjukhusvård i mer än 24 timmar. Utifrån detta rapporterades händelsen till Transportstyrelsen som en allvarlig personolycka. 1.1.1 Tidpunkt Fredagen 2012-04-27, klockan 18.30. 1.1.2 Plats Faringe lokstall 1.2 Skador och andra konsekvenser Medfört klämskada på tumme som fordrat sjukhusvård i mer än 24 timmar 1.3 Utredningsresultat 1.3.1 Direkta orsaker Åsidosatta regler vid växling. 1.3.2 Bidragande orsaker YY saknar utbildning för uppgiften. 1.3.3 Bakomliggande faktorer Regelverk som minimerar kontrollen av fordonsrörelser på stationen. Tillämpning av undantagsregel i växlingsinstruktionen Otydligheter i den utbildning/introduktion som avdelning ska ge och hur den enskilde som ej har gått kurs får reda på att han/hon inte får utföra vissa uppgifter. 1.4 Förslag till åtgärder och vem som bör vidta dem Förvaltningen rekommenderas - Att implementera lärdom från denna händelse vid grundutbildning och repetitionsutbildning i växling, då de barriärsfunktioner som identifierats grundar sig i befattningshavarens teoretiska och praktiska kunskap samt inställning till uppgiften. - Att se över vilka kunskaper som behöver förmedlas av avdelningarna till nya aktiva medlemmar. Detta för att ge dem kunskap om risker och vad som krävs för kunskaper för att utföra vissa uppgifter. - Att se över hur de borttagna kontrollfunktionerna i Faringe, när stationen är obevakad, kan kompenseras för att säkerställa att icke behöriga utför uppgifter av trafiksäkerhetsmässig betydelse. - Att överväga om stallvakt ska inneha växlingsbehörighet för att undantagsreglerna i växlingsinstruktionen inte ska tillämpas som huvudregel. - Att vändskivans påtalade brister åtgärdas. 4

2 FAKTABESKRIVNING 2.1 Händelsen 2.1.1 Datum, exakt tidpunkt och plats Fredag, 2012-04-27, klockan 18.30 vid Faringe lokstall 2.1.2 Händelsebeskrivning Förare XX och aktiv medlem YY har haft påeldning av ångloket Thor, BLJ 5. Vid slutet av dagen är det dags att växla in loket i stallet. Loket står på stallspåret framför vändskivan. Elackumulatorlok, HB 5 Acke ska användas för växlingsrörelsen. Förare på detta fordon är XX. Medlem YY står på vänster sida av spåret vänd mot loket HB 5 Acke. Förare XX påbörjar rörelsen mot BLJ 5 Thor för att koppla ihop fordonen. YY går in mellan fordonen och fastnar med tummen, oklart exakt hur, i kopplet. YY skriker till XX att backa men fordonen slår ihop innan de går isär. Tummen som fastande blir tillplattad. 2.1.3 Olycksplatsen och räddningsarbetet Förare XX bistår YY med transport till sjukhuset. Några andra räddningsinsatser är inte kända. 2.1.4 Beslut om utredning och utredningens genomförande Olyckan rapporterades av föraren XX via e-post enligt ULJ rutin för incidenter. Säkerhetsjouren, Johan Hellström, tog del av mailet 2012-04-29. I samband med överlämning av säkerhetsjour 2012-04-30 diskuteras olyckan och beslut tas om att inleda utredning. Vidare diskuteras att denna händelse sannolikt resulterat i sjukhusvård som medfört mer än 24 timmar och således är en rapporteringspliktig olycka. Den första åtgärden som vidtogs var dock att bringa klarhet i hur det hade gått för den skadade och hur lång vårdvistelsen varit. Säkerhetsjouren, Christian Jerrestål, rapporterade olyckan, 2012-05-01, till Transportstyrelsens olycksberedskap som en allvarlig personolycka i samband med växling vid Faringe lokstall samt vilka skador som inträffat. Uppgifterna kompletterades 2012-05-03 med mer detaljerade uppgifter om vad som hänt, vårdvistelse, skador samt de inblandades behörigheter. Utredningen baseras på två samtal med XX och YY. Besök på platsen 2012-05-07 för fotografering även om växlingsättet den aktuella dagen inte fanns kvar. Därtill genomgång av gällande lagar och föreskrifter på området samt ULJ interna bestämmelser. Vidare har information inhämtats från turfördelningssystemet för att bringa klarhet i de inblandades behörigheter men även för att bedöma hur vanligt förekommande kombinationen är med stallvakt och växlingsbehörighet. 2.2 Händelsemiljö 2.2.1 Spårtrafikpersonal Föraren XX har varit aktiv i SRJmf under flertal år. Vid kontroll med den kompetenslista som finns inlagd i turfördelningssystemet, 2012-05-04, så har XX behörighet för de uppgifter som skulle 5

utföras i form av fordonsförare, växlare/växlingsledare, stallförman. Teoretisk nivå är MRO säo 3 Aktiv medlem YY har varit aktiv under 2012. Vid kontroll i den kompetenslista som finns inlagd i turfördelningssystemet, 2012-05-04, så är YY registrerad som aktiv medlem. Ingen registrering på Säo skrivning eller annan behörighet. Bedöms sakna behörighet för den uppgift han utförde i form av växling. 2.2.2 Vittnen Inga kända och några närmare efterforskningar har ej gjorts. 2.2.3 Fordon, tågsammansättning, anordningar Elackumulatorlok, HB 5, byggt 1950 av ASEA. Har en längd ö b på 5,9 m och en vikt på 10 ton. Fordonet kallas Acke Ånglok, BLJ 5, Thor. Byggt 1909 i Falun. Loket har en längd ö b på 12,6 m och en vikt på 41 ton. Någon anordning var ej uttagen på grund av det undantag som finns i Tdt A gällande Faringe. Se nedan under 3.3 2.2.4 Bana och signalsäkerhetssystem Någon närmare undersökning av infrastrukturen har inte skett då den inte bedöms ha inverkat på själva olycksförloppet. Det kan dock noteras att flertal slipers på det aktuella spåret är i dåligt skick. Något signalsäkerhetssystem finns inte på platsen. 2.2.5 Kommunikationsmedel Inga uppgifter om att handsignaler skulle ha förekommit. Kommunikationen vid tillfället förefaller ha varit muntlig. 2.2.6 Pågående arbeten i eller i närheten av spåret Inga kända. 2.2.7 Egen larm- och räddningsorganisation ULJ har en egen larmberedskap och i viss utsträckning en räddningsorganisation. Detta finns reglerat i den interna föreskriften ULJF 040 Olyckor och tillbud. Föreskriften har kommit ut i ny utgåva 2012-03-22 efter omarbetning. Föreskriften anger dels ett förfarande med muntlig rapportering till tågledare/hemtågledare, samt ett förfarande med skriftlig rapportering. Dessa kan kombineras men vid ej akuta händelser kan blanketten användas. Vidare ger föreskriften instruktioner om hur fel ska rapporteras gällande infrastrukturen och fordon. Det muntliga förfarandet har funnits under längre tid i föreskriften. På veckoorder anges telefonnummer till tågledare, säkerhetsjour och emellanåt ban- och signaljour. Vid olyckstillfället var Faringe station obevakat och hemtågledare var den som enligt föreskrift innehade olycksberedskap 6

Ingen kontakt togs med hemtågledare vid tillfället. XX kontaktade personalchef för rådgivning kring situationen och av denne uppmanades att anmäla händelsen via incidentblankett. 2.2.8 Samhällets larm- och räddningsorganisation (räddningstjänst, ambulans, polis) SOS alarm har inte larmats. Den skadade YY skjutsades till sjuhuset av XX. 2.3 Skador Aktiv medlem, YY, som klämmer tummen på höger hand mellan två enkammarbuffertar i samband med växling. Tummen blev platt och sjukhus uppsöktes omgående. Kvarstannade på sjukhus i cirka två dygn på grund av infektionsrisken. I övrigt inga skador 2.4 Yttre förhållanden 2.4.1 Väder- och siktförhållanden Utredaren har inte tagit del av någon väderprognos för den aktuella dagen. Enligt uppgift från YY så var siktförhållandena goda vid tillfället. 2.4.2 Geografisk information Faringe station ligger vid byn Näsby cirka 7 km söder om Faringe kyrkby. Stationen ligger i Almunge socken. Faringe station är ändstation för Upsala-Lenna Jernväg. Här finns järnvägens lokstall med verkstad och i stationshuset finns personallokaler. Namnet Faringe station används numera inte bara för stationen utan även för själva området runt stationen 3 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 3.1 Sammanfattning av vittnesupplysningar (för att skydda vittnenas identitet) 3.1.1 Anställda eller motsvarande (inklusive entreprenörer) Utredande samtal med förare XX 2012-05-01 Efter alla omständigheter är det bra med XX. Beskriver att det varit påeldning av Thor och att loket skulle växlas undan. Thor stod på stallspåret i höjd med brandposten och skulle skjutas upp på vändskivan. XX körde acke och skulle koppla. YY stod vid sidan och går in mellan fordonen, varefter han skriker isär. Innan XX får isär så går kopplen ihop. XX tar därefter isär fordonen. Det var inte handen utan tummen som kom i kläm. Tummen var helt platt. XX uppger att YY inte borde gått in med handen. Växlingen skedde på rakspår och XX tillstår inte att det funnits någon speciell omständighet, så som vinkel eller höjdskillnad, som skulle kräva att personen som ska koppla ihop står vid kopplet när fordonen går emot varandra. Det var XX som skjutsade in YY till sjukhuset. Han har talat med YY i lördags och att de då skruvat ihop honom. Var kvar på sjukhuset pga. infektionsrisken. YY uttryckt att de var hans fel. 7

Uppger på fråga att det inte var tänkt att YY skulle växla. XX uppger att han inte vet vilken kompetens som YY har och att de inte har diskuterat detta. XX har inte ombett YY att koppla. YY har varit med och hjälpt XX tidigare med Thor då han är en duktig mekaniker. XX beskriver att det han tar med sig är att det är viktigt att säga till och vara tydligare. Information ges om utredning och att händelsen är rapporterad till Transportstyrelsen. Vi diskuterar rapportering av händelser. XX känner till incidentblanketten men trodde den endast gällde händelser i trafiken. Enkammarbuffert (Hästskokoppel) ovanifrån Utredande telefonsamtal med YY 2012-05-03 YY berättar att han kom till Faringe vid 14 tiden då de skulle börja elda på Thor. XX ville ha med YY på detta. Vid händelsetillfället så stod Thor framför vändskivan och de skulle knuffa dit loket. XX var i Acke. Angående kopplingen så beskriver YY att det var en tyst överenskommelse så som han ser det. YY beskriver att han skulle sätta koppel på Thor. Sprinten urtagen på Acke och kringlan hängde på Thor. YY beskriver att han inte vet vad som hände men att han fastnade med tummen och skrek till XX att han skulle backa. I detta läge var inte tummen skadad utan satt endast fast (ej klämd). YY beskriver att när han satt fast så stod Acke still. När han sade backa så körde XX åt fel håll. YY beskriver att han inte vet varför det blev som det blev, då han vet med sig att fordonen ska gå ihop först innan de kopplas och att man inte ska stoppa fingrar mellan buffertar. Angående sin position så beskriver YY att han står på vänster sida vänd mot Acke och att han klämde höger tumme. Angående skadan så kom han in till sjukhuset på kvällen och att operation skedde inom någon timme. Tummen hade under resan till Uppsala börjat forma sig igen. Framkommer att framtida rörlighet är oklar och att sjukhusvården varade i cirka två dygn på grund av infektionsrisk då YY till följd av arbete var smutsig om händerna. Åkte hem från sjukhuset 2012-04-29. 8

YY gick med i föreningen i våras. Han är pensionär och gillar att meka med gamla saker. Där av har han sökt sig till Maskinavdelningen och varit med några gånger. YY har inte gått någon av ULJ anordnad utbildning, eller introduktionskväll. Han hade tänkt så med de fanns ej på våren. YY uppger att han mest har fått information från XX. YY har tänkt gå utbildning till i höst. Han är medveten och att han gjort fel och skyller inte ifrån sig. YY är införstådd med de regler som finns på området då han kommer från snarlik verksamhet. 3.1.2 Andra vittnen eller uppgifter Finns inga kända vittnen till händelsen Besök i Faringe 2012-05-07, klockan 18.50. Besöket har till syfte att fotografera platsen där olyckan inträffade samt göra en okulär granskning av platsen även om flera dagar förflutit mellan händelsen och besöket. Stallområdet i sig har flertal olika fordon uppställda samt andra tillbehör till järnvägen. De bedöms dock ligga så till att det går att gå på sidan om spåret för att genomföra växling utan större problem. Klämrisk förekommer i anslutning till vändskivan då fordon är uppställda inom det fria rummet. Stallspåret från vändskivan, 2012-05-07 Noteras också att inga åtgärder är vidtagna på vändskivan vad gäller bland annat höjdläge och låsningar. Logg finns hos säkerhetsjouren om urspårning på platsen i samband med handväxling 2009-10-14. Finns upptagen på förvaltningens åtgärdslista men är vid kontroll 2012-05-07 ej åtgärdat. Besöket äger tidsmässigt rum cirka tjugo minuter efter det klockslag olyckan inträffade 2012-04-27. Solen lyser vid tillfället och det kan noteras att det är motljus på den plats där växlingen skedde och att ljuset kommer snett från höger, cirka riktning klockan två. 9

3.2 System för styrning av verksamhet 3.2.1 Arbetsorganisation och ordervägar ULJ har ett säkerhetsstyrningssystem som omfattar både ULJ som infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. Museiföreningen Stockholm Roslagens Järnvägar (SRJmf) är den ideella förening som driver museibanan. Den del av föreningen som ansvarar för själva driften kallas ULJ (Upsala Lenna Jernväg) och består av Järnvägsdirektion som är det organ där alla avdelningschefer finns samlade för gemensamma beslut och planering Avdelningscheferna och direktionens ordförande och vice dito utses av styrelsen. De avdelningar som finns och är kopplade till ett trafiksäkerhetsmässigt ansvar är: maskinavdelningen, banavdelningen, signalavdelningen och trafikavdelningen. Därtill finns två stabsfunktioner i form av säkerhetschef och personalchef. Beslut om ändringar av föreskrifter, riskbedömningar, underhåll, m.m. sker inom avdelningarna och direktionen. Avdelningscheferna har också ett budgetansvar. Under trafiksäsong så sker arbetsfördelningen av de tjänster/funktioner som behövs en trafikdag utifrån turfördelningssystemet. Där görs även kontroller av att den som söker en viss tjänst, vid ULJ kallad tur, är behörig för uppgiften. För varje tur finns upprättad en turbeskrivning av vad tjänsten innehåller. För tjänster/funktioner utanför trafiksäsong finns inte samma kontrollförfarande. Vid begäran om anordning finns det dock ett nyligen infört kontrollförfarande som hemtågledaren ska genomföra. För order i samband med trafik tillämpas de regler som finns i MRO Säo (ULJF 010), tdt A samt vissa fordons/funktionsspecifika föreskrifter/handböcker. Stallspåret mot vändskivan i höjd med vattenposten, 2012-05-07 ULJ har året om, dygnet runt, en tågledare i tjänst. Under den tid trafikdagar inte bedrivs så sker detta i form av s.k. hemtågledning. Därtill har ULJ vissa jourfunktioner för anmälan av fel på fordon och infrastruktur. Den personal som var involverad i olyckan kan i detta sammanhang sägas tillhöra maskinavdelningen då arbetet av sin karaktär handlade om att förbereda ett fordon inför trafik s.k. stalltjänst. Varje avdelning upprättar lista över vilka personer som tillhör avdelningen. 10

3.2.2 Kompetenskrav på personal I ULJF 012 Behörighets- och utbildningsföreskrift, utgåva 4, giltig från 2012-03-22 anges vilka krav som ställs på befattningshavare i säkerhetstjänst samt vilka befattningar som räknas som säkerhetstjänst och därmed omfattas av de nationella reglerna i BV-FS 2000:3. Behörighets- och utbildningsföreskriften innehåller regler om befattningar och behörigheter, krav för att uppnå behörighet, krav för att behålla behörighet, återställande av behörighet, säkerställande av behörighet och organisation av utbildning. De hälsokrav som ställs i BV-FS 2000:4 återfinns i ULJF 042 hälsokontroll. Eldare/stallförman har av ULJ definierats som säkerhetstjänst och kräver så väl teoretisk som praktisk utbildning samt examination. Detta i så väl de gamla utbildningsplanerna från 2006 som i de planer som nu är inlämnade till Transportstyrelsen för godkännande. År 2006 fanns också en utbildningsplan för stallvakt men som inte omfattade något krav på kunskaper i Säo eller examination. Tjänsten får i det närmaste betraktas som att den icke klassas som säkerhetstjänst av ULJ då den inte har några krav på sig motsvarande de som finns i BV-FS 2000:3 och 4. I det sammanhang då ångloket eldades på, 2012-04-27, så kan XX ha betraktats som stallförman och YY som stallvakt. I de nya Behörighets- och utbildningsföreskrifterna, ULJF 012, utgåva 4 och giltig från 2012-03-22 anges att respektive avdelning för övriga befattning som inte finns upptagna på listan för säkerhetstjänst utfärdar erforderliga bestämmelser om utbildning. 2012-05-13 Kontroll av behörigheter kopplade till dem som nu anmält sig för stallvaktstjänst, samt kontroll av samtliga med stallvakttjänst och förekomst av växlarbehörighet. Sammanställt underlag för kontroll av hur vanligt det är att personal saknar växlarbehörighet vid stallvaktstjänst. Det är från 18 maj räknat 42 stallvaktsturer under säsongen. 19 av dessa var vid tillfället bokade av 12 personer varav 3 var elever (handledare var ej inlagd vid tillfället). 9 är behöriga växlare, 2 växlarelever och 1 som inte är behörig eller elev gällande växling. Utifrån detta förefaller inte problemet vara så omfattande. Vid den utvidgande kontrollen så konstateras att ULJ har 72 behöriga stallvakter varav 58 av dessa även innehar växlarbehörighet. Detta utgör 80 procent av stallvakterna. 3.2.3 Rutiner för intern kontroll och uppföljning (inklusive styrning av entreprenörer) ULJ har regler om internkontroll i föreskriften ULJF 039 Riskhantering och internkontroll. 3.3 Regler och föreskrifter 3.3.1 Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter Identifierade lagar och myndighetsföreskrifter som bedöms vara relevanta för olyckan. Järnvägslagen (SFS 2004:519) I lagens 2 kapitel anges krav på järnvägssystemet, och paragraferna 1 till 6 rör säkerheten. I detta sammanhang refereras till 1 5. Då den sista rör säkerhetsrapportering samt olycksrapportering. 11

1 Järnvägsinfrastruktur, järnvägsfordon och annan materiel i järnvägssystem skall vara av sådan beskaffenhet att skador till följd av verksamhet som bedrivs i systemet förebyggs. 2 Infrastrukturförvaltares och järnvägsföretags verksamhet skall utföras så att skador till följd av verksamheten förebyggs. Verksamheten skall vara organiserad så att den kan bedrivas på ett säkert sätt. 3 De som är sysselsatta i en infrastrukturförvaltares eller ett järnvägsföretags verksamhet skall ha god kännedom om de förhållanden, föreskrifter och villkor som gäller för verksamheten och som berör deras arbetsuppgifter. Arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten får utföras endast av den som med hänsyn till yrkeskunnande, hälsotillstånd och personliga förhållanden i övrigt anses lämplig. 4 En infrastrukturförvaltare eller ett järnvägsföretag får inte tilldela någon arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten utan att denne har genomgått läkarundersökning som utvisar att det inte finns några hinder av hälsoskäl. Den som har arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten skall regelbundet genomgå läkarundersökning. Verksamhetsutövare får avstänga den som inte följer ett åläggande att genomgå undersökning från sådana arbetsuppgifter. 5 Infrastrukturförvaltares och järnvägsföretags verksamhet skall omfattas av ett säkerhetsstyrningssystem. Säkerhetsstyrningssystemet utgörs av den organisation som införts och de förfaranden som fastställts för att trygga en säker verksamhet. För infrastrukturförvaltares och järnvägsföretags verksamhet skall det även finnas sådana övriga säkerhetsbestämmelser som behövs för att trygga en säker verksamhet. Järnvägsinspektionens föreskrifter (BV-FS 2000:3) om utbildning för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten. Myndighetsföreskriften innehåller regler om vilka typer av arbetsuppgifter som innebär direkt ansvar för dess trafiksäkerhetsmässiga effekt. Arbetsuppgifterna anges i 1 i sex punkter och för denna utrednings vidkommande bedöms punkt 2 och 3 vara av betydelse. Punkt 2 anger att framföra fordon och punkt 3 att utföra växling och rangering. 1 anger även att om någon annan än den som utför arbetsuppgiften övervakar eller kontrollerar på ett sådant sätt att trafiksäkerheten kontinuerligt säkerställs, kan ansvaret anses vara överflyttat och denne omfattas då istället av föreskriften. (Utredarens uppfattning kring denna regel är att den möjliggör praktisk övning, vid ULJ kallad elevtur, snarare än att ansvaret överflyttas från enskild som utför säkerhetstjänst, men saknar behörighet till någon som är behörig men inte är bredvid och kan säkerställa den kontinuerliga trafiksäkerheten.) 2 anger att arbetsuppgifterna endast får utföras av den som med godkänt resultat genomgått den utbildning som verksamhetsutövaren föreskriver. 12

Föreskriften anger i övrigt regler om periodisk repetitionsutbildning, kompletterande utbildning, examinationskrav och dess form, vad som ska dokumenteras samt att utbildningsplaner ska upprättas och godkännas av Transportstyrelsen Järnvägsinspektionens föreskrifter (BV-FS 2000:4) om hälsoundersökning och hälsotillstånd för personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten Föreskiften löper parallellt med BV-FS 2000:3 och anger att samma arbetsuppgifter omfattas av hälsokraven. Föreskriften anger regler om hälsoundersökning och hälsokontroll samt alkohol och drogtester. Vidare dispensregler samt vilka sjukdomar som inte får förekomma eller andra medicinska tillstånd med olika gränsvärden. Föreskriften anger även att verksamhetutövaren ska ha egna bestämmelser om tillämpning av förskriften samt vad som ska dokumenteras. ULJ har sådana i ULJF 042. 3.3.2 Operativa regler (TRI, lokala instruktioner, krav på personal, underhållsföreskrifter, tillämpliga standards) Vad gäller de operativa reglerna vid ULJ har utredaren fokuserat på de regler som gäller säkerhetstjänst i allmänhet och växling i synnerhet. Därtill vilka stationsspecifika regler som finns för Faringe. Då påeldning skedde innan växlingen så har även de dokument som gäller detta kontrollerats. Någon heltäckande presentation av regelverket kommer inte att göras här utan ett urval av regler kommer ske och som av utredaren bedömts som relevanta för situationen. ULJF 010 Säkerhetsordning (säo) för museijärnvägar, fastställd av statens vägverk att gälla fr. o m 1 april 1982. 20:e paragrafen gäller föreskrifternas tillämpning och innehåller fem punkter som handlar om att säkerhetsåtgärder inte får åsidosättas även om det skulle resultera i förseningar. Vid tveksamhet om vilka regler som gäller så ska de som ger den största säkerheten tillämpas. Här finns också undantagsregler vid överhängande fara samt regler om avstängning för den som uppsåtligt eller av oaktsamhet bryter mot säo. Slutligen så anges att den som saknar behörighet eller inte anser sig förtrogen med befattningen ska neka att ta sådan tjänst. 35:e paragrafen reglerar vad som gäller vid växling och är indelad i tre delar; A gemensamma föreskrifter, B växling på bevakad station, C växling på obevakad station eller lastplats. För den nu aktuella händelsen så anges i de gemensamma föreskrifterna 35 5 mom. att koppling i rörelse skall undvikas och 35 7 mom. att föraren ansvarar för sikten framåt om han/hon befinner sig i växelsättets främre ände. Under del C anges i 35 12 mom. vad som gäller vid växling på obevakad station eller lastplast. Här stadgas att växling endast får förekomma under tåguppehåll, eller då vut eller A- fordonsfärd har beviljats. För Faringes del finns ett undantag från detta reglerat i Tdt A, se nedan. ULJF 011 Växlingsinstruktion (Vxi), Utgåva 3, Gäller fr. o m 2003-03-01 Föreskriften utgör ULJ interna bestämmelse för växling och hur detta ska gå till. Instruktionen är komplementär till reglerna i 35 MRO säo. Några undantag från växlingsinstruktionen finns inte. Under föreskriftens allmänna område framgår av A. 1 att det krävs godkännande i förhör enligt säo och vxi samt att övning i växling ska ha skett i minst tre dagar innan någon får 13

tjänstgöra i egen tur i växling eller som växlingsledare. Dessa regler beskrivs mer i detalj i ULJF 012 Behörighets- och utbildningsföreskrifter samt i den utbildningsplan som finns för växlare. Under A. 2 Stadgas att varje växlingsrörelse normalt ska ledas av en växlingsledare men att det vid enstaka enklare växlingsrörelser eller då dragfordon ska gå ensamt får ske utan växlingsledare. Detta sker på förarens ansvar, efter bedömande från fall till fall, dock endast under förutsättning att växlingskunnig personal ej finns till hands. Avsnitt B handlar om växlingsarbetets utförande och 1 rör koppling av fordon. Punkt a rör koppling av enkammarbuffert och här framgår att koppling av enkammarbuffert torde vara den farligaste manövern i växlingsarbetet och att klämrisken är överhängande när koppling sker i rörelse. Därför ska fordonen först gå ihop och stanna innan koppling sker. Det finns identifierat i föreskriften att koppling kan behöva ske i rörelse på grund av konstruktion, vinkel mot varandra eller dylikt. Avsnitt C anger skyddsföreskrifter beträffande klädsel, passerande av spår, föremål nära spår, koppling mellan fordon m.m. Det sista angivna avsnittet beskriver att man normalt bör undvika att gå in mellan fordon innan buffertarna gått ihop. Det finns dock angivet under C 5 a-c vad som gäller om växlare behöver gå in mellan fordon i rörelse. C 5 a Innan man går in mellan fordon för att koppla skall man se till att utrymmet mellan fordonen är tillräckligt härför. Det stadgas vidare vilka fordon som man ska vara särskilt observant vid. C 5 b Vid koppling av hästskobuffert med ögla ska öglan placeras på ena handens fingertoppar och sprinten inskjutas med den andra handen. Tänk på att bakryck kan uppstå då fordon slår ihop, framförallt om vagnsätten är långa Tidtabellsboken Del A Allmänna bestämmelser, gäller fr. o m 6 maj 2006, 5 ändringstryck (Tdt A) Dokumentet innehåller linjebok samt kompletterande regler till MRO Säo för ULJ. Vidare anges särskilda föreskrifter vid varje station. Ny Tdt A har utkommit med giltighet fr. o m 5 maj 2012. Kontroll har gjorts av om reglerna ändrats på något sätt även om den nya upplagan inte var giltig vid olyckstillfället. Det har gjorts ändringar i de särskilda föreskrifterna för Faringe men de rör snarare tågs avgång och ankomst samt hantering av K-16 nyckel. För Faringe station anges de särskilda föreskrifterna på sida 65 till 67. Här anges avsteg från MRO säo 35:12 växling och rörelser med småfordon får, trots föreskrifterna i säo, ske på bangården utan att vut eller A-fordonsfärd beviljats. Fordon får dock inte ställas upp på spår 2 mellan växel 3 och 14 eller på spår 3 annat än tillfälligt under växlingen eller i samband med tågs ankomst eller avgång. Den som lägger om växel ansvarar för att den återförs i normalläge. Dessa undantags regler gäller när stationen är obevakad. I övrigt rör bestämmelserna sådant som inte bedöms vara relevant för utredningen. Checklista för stallförman, ULJ bl. 212, MA, giltig från 2011-05-01 Listan innehåller sex olika områden och punkter som ska kontrolleras under dessa. Områdena är: 1) Kontrollera före tändning av fyr, 2) Påeldning, 3) Funktionskontroll, 4) Avställning, 5) 14

Kontroller, 6) Lokattiralj. Listan anger inget i kring hur fordon flyttas eller arbetsfördelningen mellan stallförman och stallvaktvakt. 3.4 Samspel människa-teknik-organisation 3.4.1 Arbetstider i anslutning till händelsen Det har i kontakten med de inblandade inte framkommit någonting som tyder på att det varit långa arbetspass. 3.4.2 Medicinska förhållanden och personliga förhållanden Någon närmare granskning av medicinska förhållanden har inte gjorts. Det går dock att konstatera att XX innehar behörighet och uppfyller kraven enligt BV-FS 2000:4. Gällande YY så har han inte kommit så långt i processen att prövning har skett mot kraven i BV-FS 2000:4. 3.4.3 Gränssnitt människa/maskin Växlingsarbetet innehåller ingen form av tekniskt skydd utan samspelet mellan växlare/växlingsledare och förare är avgörande. Kunskaper om vilka risker som finns och vilket regelverk som gäller utgör skyddet i gränssnittet. 3.5 Tidigare händelser av liknande art Kontroll har gjorts av det material som finns i säkerhetsinspektörens arkiv. Någon noterad händelse eller utredning avseende klämskador i samband med växling har ej återfunnits. Muntligt har återgivits att liknande händelse inträffade på ULJ i början av 1980-talet. Någon närmare bekräftelse av detta har inte skett. Under 2009 hade ULJ flera växlingsmissöden med urspårningar som följd men också vagnar som slog i stallvägg. Utifrån detta beslutade förvaltningen att införa kompletterande utbildning 2010 för de som har växlarbehörighet men även behörigheter så som tbfh, där växling ingår. Utbildningssatsningen bedöms ha haft verkan då några tillbud eller olyckor av det slaget inte har skett under 2010 och 2011. 4 ANALYS OCH SLUTSATSER 4.1 Kartläggning av händelseförloppet baserat på fakta från kapitel 3 B1/B2 B3 B4 B5 Loket har eldats på och är klart Växlings Rörelse påbörjad YY går in mellan fordon YY fastnar i koppel Växlingsrörelsen går ihop Tummen kläms mellan koppel Växlingsrörelsen går isär Arbetet avbryts - sjukvård Figur 1. 15

4.2 Analys/diskussion Händelseanalys Vad hände? Växlingsrörelse påbörjad av XX för att föra in loket, BLJ5, i stallet över natten. YY fastnar i kopplet och innan växlingsrörelsen hinner avbrytas så kläms YYs tumme mellan kopplen. Det råder viss skillnad i berättelsen gällande om loket, HB5, stod still innan fordonen gick ihop eller ej. Någon närmare klarhet i detta går inte att få. Varför hände det? YY går in mellan fordon som befinner sig i rörelse. YY håller upp kringlan och på något sätt placerar tummen så att den kommer in mellan enkammarbuffertarna. Olyckan är därefter ett faktum med tanke på fart och tyngd hos fordonen. Klämrisken av den typ som skedde är en väl känd riskfaktor i samband med växling av fordon med enkammarbuffert och ULJs interna växlingsföreskrift tar upp både förfarandet med att gå in mellan fordon i rörelse men också koppling vid rörelse. I båda fall så ska de helst undvikas. Barriäranalys Begreppsmässigt så finns det olika skolbildningar gällande vad som är en barriär. Klassiskt kan sägas att det handlar om fysiska hinder och inte så mycket om andra tillstånd som reglerar ett händelseförlopp eller process. För detta används kontrollfunktioner som i sig kan ha vissa barriärsegenskaper. Fyra platser i figur 1 är markerade med svarta staplar B1 till B5. Dessa illustrerar kontrollfunktioner eller barriärer, verksamma eller ej, och vart i tidsordningen de bedöms ligga. B1och B2 ingår i det övergripande regelsystem ULJ har och som kan sägas ha vissa barriärsegenskaper som är beroende av mänskliga ställningstaganden. Dessa har tidsmässigt placerats innan händelseförloppet då de bedöms finnas på organisatorisk nivå och inverka på händelseförloppet. B1 anger de behörighetsregler som finns för olika befattningar och som har till syfte att säkerställa att den personal som utför arbetsuppgifter av betydelse för säkerheten har kunskaper om detta och bedöms lämpliga. Ett teoretiskt barriärsmoment som tydliggör organisationens krav för att utföra vissa uppgifter. Reglerna kan också sägas utgöra ett referensmaterial vid olika kontroller. Även växlingsinstruktionen utgör en del av det övergripande regelsystemet och anger de förhållanden som växling får ske under. Instruktionen anger växlingsledare som regel, men att det kan ske utan växlingsledare vid enklare växlingsrörelser eller ensamt dragfordon. Vid sådana tillfällen är föraren ansvarig för växlingen. Utifrån den kontroll som gjorts av behörighetskombinationer inom ULJ bedöms att undantagsreglerna sällan behöver tillämpas vid turförlagda tjänster, men ej därutöver. B2 anger kontrollfunktioner med barriärsegenskaper så som begäran av anordningar men också behörighetskontroll utförd av tågledare eller turfördelare. B3 Vid denna punkt sker begäran om medgivande för växling om stationen är bevakad. Vid obevakad station är tbfh/tsm växlingsledare och då är det normalt inte fler tågrörelser på samma plats. Faringe har i tdt A ett undantag från kontrollfunktionen, när stationen är obevakad. Det handlar om att fordonsrörelser tillåts utan medgivande från hemtågledaren Den kontrollfunktion tågledaren har gällande behörighetskontroll samt att fordonsrörelsen 16

säkerhetsmässigt kan genomföras utan att störa annan pågående anordning uteblir. Hastigheten på bangården är dock 10 km/h utifrån detta. B4 och B5 anger befattningsspecifika barriärfunktioner utifrån förvärvade kunskaper vid utbildning till växlare. Teoretiskt finns en barriärsfunktion i Vxi om att ej gå in mellan fordon samt en barriär om hur risken för klämskador ska undvikas vid koppling i rörelse. Barriärsfunktionerna är dock i hög grad beroende av omgivande faktorer, bl. a stress och mänskliga överväganden om vad som är enklast, går snabbast och där det är minst risk för upptäckt. Överlag kan sägas att de kontrollfunktioner och barriärsfunktioner som identifierats alla är beroende av mänskliga överväganden. Grundläggande kunskaper, praktisk erfarenhet, syn på säkerhetsregler m.m. spelar in. Det går ej heller att införa någon form av fysisk barriär som tar över om misstag uppstår och risk för skada föreligger. Tillämpning av befintliga kunskaper bedöms vara det som behövs Diskussion Riskförhållandena vid växling är kända då koppeltypen använts under lång tid. Olyckan bedöms ha kunnat undvikas om reglerna i växlingsinstruktionen följts, om att ej gå in mellan fordon i rörelse om det inte är absolut nödvändigt. Något sådant undantagsförhållande bedöms inte vara för handen, då växling skedde på rakspår. Kunskaperna om detta förvärvas i samband med utbildning vilket YY saknade. Det går dock inte att utesluta att även en behörig person skulle ha kunnat skada sig vid detta tillfälle om betingelserna varit de samma. Det framgår av YY att han önskat utbildning men att sådan inte går på våren utan endast höst. Detta stämmer så till vida att trafikavdelningen har introduktionskväll för nya aktiva medlemmar och teoretiska kurser i grundutbildningar under hösten. Övrig tid så ligger ansvaret på respektive avdelningschef att tillse att nya får erforderliga kunskaper och ej heller används i uppgifter de inte har behörighet i. XX har tagit sig an YY och introducera honom i arbetsuppgifterna på maskinavdelningen utöver det som gäller säkerhetstjänst. Här rekommenderas att lärdom från denna händelse tas tillvara vid grundutbildning och repetitionsutbildning i växling, då de barriärsfunktioner som identifierats grundar sig i befattningshavarens teoretiska och praktiska kunskap samt inställning till uppgiften. Vidare överlämnas frågan till direktionen om vad som respektive avdelning behöver informera/utbilda sin personal i. Det finns utöver de direkta och bidragande orsakerna bakomliggande förhållanden som möjliggör att risker med att icke behörig personal utövar säkerhetstjänst. Undantagsreglerna om att fordonsrörelser tillåts på Faringe station utan att tillstånd inhämtas minskar granden av kontroll men har också en praktisk nytta att underlätta verkstadsarbeten och den rangering som sker i anslutning till detta. Risken är dock att undantaget används felaktigt och att personal som inte är behörig utför uppgifter som har trafiksäkerhetsmässig betydelse. Hur omfattande detta problem skulle vara har inte kontrollerats och frågan överlämnas till förvaltningsdirektionen för vidare bedömning och hantering. Vidare noteras att undantagsreglerna gällande växling (B1) kan användas som regel vid stalltjänstgöring då kravet på säkerhetstjänst och växlingskunskap endast fodras av eldaren/stallförmannen och ej på stallvakten. Kunskaperna hos stallvaken är således avhängig om personen i fråga har behörighet så som växlare utöver stallvakt. Växlingsrörelse av den 17

typ som skedde vid olyckan är att betrakta som normalfall vid påeldning och med tanke på att kravet på växlingsbehörig endast finns hos förman bedöms risken som uppenbar att den som innehar stallvaktstjänsten även utför växlingsuppgifter för att underlätta arbetet. Utifrån olyckan 2012-04-27 så kan rollfördelningen i stort sägas vara stallförman hos XX och stallvakt hos YY. För att bringa någon klarhet i hur vanligt det är att stallvakt även innehar behörighet som växlare gjordes kontrollen som presenterades i avsnitt 3. Det visar sig att flertalet med stallvaktsbehörighet även är behöriga växlare. Det som skiljer den kontroll som gjordes mot de förhållanden som var 2012-04-27 är att det som finns i bokningssystem omfattas av behörighetskontroll medan påeldning vid olyckstillfället inte var turlagd. Det är just vid dessa tillfällen som risken bedöms vara som störst att obehörig personal får bistå. Förvaltningsdirektionen rekommenderas överväga om stallvakt ska inneha växlingsbehörighet för att undantagsreglerna i växlingsinstruktionen inte ska tillämpas som huvudregel. Utöver detta noteras att vändskivan och de brister som påtalades inte har åtgärdats sedan 2009. 4.3 Slutsatser 4.3.1 Direkta orsaker Åsidosatta regler vid växling. 4.3.2 Bidragande orsaker YY saknar utbildning för uppgiften. 4.3.3 Bakomliggande faktorer Regelverk som minimerar kontrollen av fordonsrörelser på stationen. Tillämpning av undantagsregel i växlingsinstruktionen Otydligheter i den utbildning/introduktion som avdelning ska ge och hur den enskilde som ej har gått kurs får reda på att han/hon inte får utföra vissa uppgifter. 4.4 Övriga iakttagelser Noteras att fordon parkeras inom det fria rummet på anslutande spår vid vändskiva. Vändskivans höjdläge och låsningar ej åtgärdade sedan urspårningen 2009. 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER Inga direkta åtgärder har vidtagits till följd av den specifika händelsen. 6 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER Förvaltningen rekommenderas - Att implementera lärdom från denna händelse vid grundutbildning och repetitionsutbildning i växling, då de barriärsfunktioner som identifierats grundar sig i befattningshavarens teoretiska och praktiska kunskap samt inställning till uppgiften. 18

- Att se över vilka kunskaper som behöver förmedlas av avdelningarna till nya aktiva medlemmar. Detta för att ge dem kunskap om risker och vad som krävs för kunskaper för att utföra vissa uppgifter. - Att se över hur de borttagna kontrollfunktionerna i Faringe, när stationen är obevakad, kan kompenseras för att säkerställa att icke behöriga utför uppgifter av trafiksäkerhetsmässig betydelse. - Att överväga om stallvakt ska inneha växlingsbehörighet för att undantagsreglerna i växlingsinstruktionen inte ska tillämpas som huvudregel. - Att vändskivans påtalade brister åtgärdas. Alunda 2012-08-08 Christian Jerrestål Säkerhetsinspektör/säkerhetsjour 19