Denna information redogör kortfattat för hälso- och sjukvårdsnämndens beslut i de ärenden som behandlades vid sammanträdet den 31 maj 2013. Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag är att ansvara för bedömningen av det samlade behovet av hälso- och sjukvård samt tandvård i Skåne. HSN bereder övergripande vårdpolitiska frågor till regionstyrelsen och fullmäktige. Nyheter i korthet: Vårdval inom hud, ögon, psykoterapi och specialiserad beroendevård (LARO - läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade föreslå regionfullmäktige att införa vårdval enligt LOV, Lagen om valfrihet, inom fyra områden: hud ögon (utöver grå starr) psykoterapi specialiserad beroendevård (LARO - läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende). Under hösten kommer ackrediteringsvillkor och ersättningsmodell att tas fram. När det gäller hudvård och ögonsjukvård föreslås att sjukhusmottagningar ska kunna ackreditera sig. I det fortsatta uppdraget ingår att definiera vilka delar som den högspecialiserade sjukhusvården ska fortsätta bedriva. Hur utbildning, forskning och läkemedelshantering ska säkras kommer också att utredas vidare. När det gäller psykoterapi kommer det befintliga vårdvalet för KBT/IPT (kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi) att kompletteras med psykodynamisk terapi och alla tre behandlingsformerna kommer att ingå i vårdval psykoterapi. Ärendena kommer att tas upp på nästa regionfullmäktige, den 17 juni. Ärende 6, 7, 8, 10 Vårdcentraler och barnmorskemottagningar ska kunna erbjuda fler tjänster inom gynekologi Vårdcentraler och barnmorskemottagningar kommer att kunna erbjuda nya tjänster inom gynekologi, exempelvis råd och stöd för kvinnor i övergångsåldern. Det blir innebörden av det beslut hälso- och sjukvårdsnämnden tog om tilläggsackreditering inom gynekologi, som kan börja gälla våren 2014. Frågan om ett eventuellt vårdval inom öppen gynekologisk öppenvård kommer att utredas vidare, eftersom man ser ett framtida ökat behov av vård för vissa åldersgrupper. Tilläggsackrediteringarna går snabbt att genomföra och de leder till en mer sammanhållen vårdkedja för kvinnorna samt mindre riskpåverkan på sjukhusens jourverksamhet. Ärende 9 Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvården samt utvecklingen av näringsliv, kommunikationer och kultur i Skåne. Region Skåne har cirka 32 000 anställda och omsätter cirka 38 miljarder kronor (2013). Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs av invånarna i Skåne.
Fortsatt utredning kring hjärtsvikt och vårdval inom rehabilitering Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade om fortsatt utredning kring möjligheten för vårdcentraler att erbjuda vård vid hjärtsvikt, genom en tilläggsackreditering. Med tilläggsackreditering menas att de vårdcentraler som vill kan utöka sitt uppdrag och åtagande inom vissa områden. Frågan om att eventuellt införa vårdval inom rehabilitering för patienter med vissa kroniska neurologiska sjukdomar, för korsbands- och meniskskadade patienter och för patienter med traumatiserade hjärnskador kommer att fortsätta utredas. Ärende 11, 12 Satsning på ungdomsmottagningsverksamhet Ungdomsmottagningarnas uppdrag kommer att revideras samt kompletteras och en ersättnings- och uppföljningsmodell kommer att tas fram. I hälso- och sjukvårdsnämnden beslut ingår två miljoner kronor under 2013 till en mobil ungdomsmottagningsverksamhet för att förbättra tillgängligheten i områden som idag saknar ungdomsmottagning. En annan åtgärd är ett utbildningspaket som ungdomsmottagningarna ska erbjuda barnmorskemottagningar kring stöd till unga för att främja sexuell hälsa. Ärende 13 Ökade kunskaper om klimatets påverkan på hälsan Hur påverkar klimatförändringar befolkningen samt hälso- och sjukvården? Hälso- och sjukvårdsnämnden kommer att följa tänkbara effekter av klimatförändringar för att skapa en ökad beredskap för de behov som kan uppstå, exempelvis vid värmeböljor. Ärende 15 Dagordning på hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 31 maj 1. Justering 2. Hälso- och sjukvårdsdirektören informerar Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid Bengtsson-Rijavec informerade. 3. Information - Uppföljning per 2013-04-30 Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid Bengtsson-Rijavec informerade. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 2
4. Information - Barnhälsovård i Skåne Barnhälsovårdsöverläkare Marie Köhler och psykolog Lars Olsson informerade. 5. Information - Öppna jämförelser Medicinsk rådgivare Ann-Christin Andersson informerade. 6. Vårdval avseende hud och hudvård Hälso- och sjukvårdsdirektören har utrett förutsättningar för ett vårdval avseende hud och hudvård. Rapporten redogör för möjligheter och risker i samband med införande av vårdval hud. Dermatologin kännetecknas av ett snabbt växande vårdbehov, en krympande kader av hudläkare och en upplevd brist på tillgänglighet med långs väntetider. Ökad mångfald i vårdutbudet skall leda till ökad tillgänglighet, kortare väntetider, bättre kontinuitet och en patientanpassad kvalitetsutveckling. I rapporten föreslås möjlighet för delar av sjukhusmottagningar att ackreditera sig medan den högspecialiserade sjukhusvården fortsatt bedrivs under samma driftsform som tidigare. En viktig del av det fortsatta uppdraget blir att definiera vilka delar av hudsjukvården som inte bör överföras till vårdvalsenheterna. Andra delar som måste utredas vidare handlar om STutbildning, grundutbildningen och forskningen. Även läkemedelshanteringen fordrar vidare utredning och detsamma gäller gränssnittet mot primärvården. Målet är att via ackrediteringsvillkor och ersättningssystem skapa rätt incitament för att styra mot de fastställda målen. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade föreslå regionfullmäktige besluta att 1. Regionfullmäktige beslutar om införande av valfrihetssystem inom området hud och hudvård. 2. Regionfullmäktige uppdrar åt hälso- och sjukvårdsnämnden att fastställa ackrediteringsvillkor och ersättningsmodell för området hud och hudvård. Reservation (S) 7. Vårdval avseende LARO Hälso- och sjukvårdsnämnden gav vid sitt sammanträde 2012-01-23 hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningar för ett vårdval avseende specialiserad beroendevård. Utredningen lägger fokus på LARO Läkemedelsassisterad Rehabilitering för Opiatberoende. Parallellt med ärendet har en slutrapport avseende LARO, tagits fram inom ramen för den strategiska planen för den psykiatriska vården i Skåne. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade föreslå regionfullmäktige besluta att 1. Regionfullmäktige beslutar om införande av valfrihetssystem inom området LARO. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 3
2. Regionfullmäktige uppdrar åt hälso- och sjukvårdsnämnden att fastställa ackrediteringsvillkor och ersättningsmodell för området LARO. Reservation (S) 8. Vårdval avseende ögonsjukvård utöver grå starr Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade vid sitt sammanträde 2012-01-23 att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda Förutsättningar för vårdval beträffande ögonsjukvård utöver grå starr. Utredningen visar att det är möjligt att införa ett vårdvalssystem för den specialiserade öppna ögonsjukvården i Skåne och att detta leder till större mångfald av aktörer vilket ger patienterna större möjlighet att kunna välja vård och bättre tillgänglighet. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade föreslå regionfullmäktige besluta att 1. Regionfullmäktige beslutar om införande av valfrihetssystem inom området ögonsjukvård utöver grå starr. 2. Regionfullmäktige uppdrar åt hälso- och sjukvårdsnämnden att fastställa ackrediteringsvillkor och ersättningsmodell för området ögonsjukvård utöver grå starr. Reservation (S) 9. Tilläggsackreditering avseende gynekologi Rapporten redogör för möjligheter och risker med införande av vårdval inom öppen gynekologisk vård och/eller tilläggsuppdrag för barnmorskemottagningar och den visar på ett framtida ökat behov av vård för vissa åldersgrupper. Det innebär att det finns ett fortsatt behov att utreda frågan om specialiserad gynekologi i öppenvård vidare. Frågan blir ytterligare aktualiserad genom att avtalen inom LOU kommer löpa ut under de närmaste två åren. Ett eller flera tilläggsuppdrag, inom första linjens sjukvård, avser medverkan av gynekolog och som innebär att barnmorskans och distriktssköterskans kompetens kan utnyttjas bättre avseende förebyggande och hälsofrämjande råd. Tilläggsuppdragen till lämpliga Ackrediteringar och Avtal inom Hälsoval Skåne som alternativ till vårdval skulle ge en mer sammanhållen vårdkedja för kvinnorna, ett snabbare genomförande, lägre finansiell risk och mindre riskpåverkan på jourlinjerna. 1. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att ta fram tilläggsuppdrag till lämpliga Ackrediteringar och Avtal inom Hälsoval Skåne omfattande gynekologi. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 4
Reservation (S) 10. Vårdval avseende psykoterapi Den psykiska ohälsan är stor såväl i Skåne som i övriga landet. Socialstyrelsen noterar i sitt arbete med nationella riktlinjer att depressions-sjukdom och ångestsyndrom tillhör de stora folksjukdomarna som drabbar människor i alla åldrar. Utöver ett mänskligt lidande svarar tillstånden också för en hög andel av sjukfrånvaron. I Socialstyrelsens riktlinjer är det speciellt tre terapeutiska behandlings-modeller som förordas vid lindrig eller medelsvår depression. Kognitiv beteende terapi, Interpersonell psykoterapi och psykodynamisk terapi. Syftet med rapporten är att belysa konsekvenser vid ett eventuellt genomförande av psykoterapi inom LOV. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade föreslå regionfullmäktige besluta att 1. Regionfullmäktige beslutar att införa vårdval psykoterapi genom att komplettera befintligt vårdval för KBT/IPT med psykodynamisk terapi. 2. Regionfullmäktige uppdrar åt hälso- och sjukvårdsnämnden att fastställa ackrediteringsvillkor och ersättningsmodell för vårdval psykoterapi, med behandlingsmodellerna KBT, IPT och psykodynamisk terapi, i enlighet med nu existerande modell. Reservation (S) 11. Utredning vårdval rehabilitering Utredningen visar att det finns betydande fördelar för medborgare/patienter, särskilt för de prioriterade och mest sjuka, att behålla rehabiliteringsansvaret inom nuvarande uppdrag till vårdenheterna; jämfört med ett eget kundval inom området rehabilitering. Det finns däremot skäl att föreslå vissa förändringar inom det befintliga hälsovalssystemet för att bättre möta medborgarna-/patienternas nuvarande och framtida vårdbehov. Det saknas t.ex. i dagsläget en organiserad samordning av specialistsjukvård, primärvård, rehabilitering samt kommunal hälso- och sjukvård för särskilda patientgrupper med livslånga kroniska sjukdomar. Utredningen föreslår därför bl.a. en fortsatt utredning för hur ett vårdval skulle kunna fungera för en sammanhållen patientprocess för patienter med kroniska neurologiska sjukdomar. Ett annat tänkbart patientprocessorienterat område för ett vårdval skulle kunna omfatta specialist i ortopedi och sjukgymnaster med särskild kompetens inom t.ex. korsbands- och meniskskador. 1. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att utreda förutsättningarna för organiserade och sammanhållna patientprocesser för rehabiliteringsinsatser för patienter med vissa kroniska neurologiska sjukdomar och för patienter med korsbands- Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 5
och meniskskador samt se över förutsättningarna för att införa vårdval för dessa processer. 2. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att tillse att rehabiliteringsprocesser för personer med svåra och medelsvåra traumatiska hjärnskador beaktas inom ramen för denna utredning i enlighet med beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden, 2013-04-26, 58. Reservation (S) 12. Utredning ackreditering hjärtsvikt Förutsättningarna för att inrätta en tilläggsackreditering Hjärtsvikt som en del av Hälsoval Skåne ska utredas. 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden ger hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att se över förutsättningarna för att införa tilläggsackreditering inom området hjärtsvikt som en del av Hälsoval Skåne. Protokollsanteckning (SD) 13. Förbättrad tillgänglighet ungdomsmottagningsverksamhet Vid hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 2013-03-21, 30, beslutades om utvärdering av resultaten av den successiva förstärkningen under åren 2009, 2010 och 2011 samt utreda olika möjligheter till att förbättra tillgängligheten i geografiska områden som saknar ungdomsmottagningsverksamhet. Utvärderingen visar att ungdomsmottagningsverksamheten i stort utvecklats gentemot uppdraget samt att det finns behov av revidering av befintligt uppdrag samt behov av att utveckla en ersättnings- och uppföljningsmodell. Ärendet innehåller förslag på mobil ungdomsmottagningsverksamhet i syfte att förbättra tillgängligheten i geografiska områden där ungdomsmottagningsverksamhet saknas. 1. Ungdomsmottagningarnas uppdrag sedan 2008 revideras enligt föreliggande förslag. 2. 2 miljoner kronor avsätts under år 2013 för projekt mobil ungdomsmottagningsverksamhet. Medel för 2014 ska hanteras i samband med prioritering av budget- och verksamhetsplanering för år 2014-2016. 3. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att säkerställa att ungdomsmottagningarna under 2013 tar fram och erbjuder utbildning till barnmorskemottagningar i Hälsoval Skåne avseende ungas behov av stöd för att främja sexuell hälsa. Ur redan tilldelade medel avsätts 150 000 kronor under år 2013 för detta ändamål. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 6
4. Hälso- och sjukvårdsnämnden hemställer hos regionstyrelsen att inleda arbetet med att utveckla en ersättnings- och uppföljningsmodell för ungdomsmottagningarna. 14. Reviderat ramavtal Psykiatri samt Vägledande rekommendationer för barn och unga inom Psykiatriöverenskommelsen 2013 Hälso- och sjukvårdsdirektören fick i uppdrag vid hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 2013-03-21 att i nära samarbete med Kommunförbundet Skåne revidera Ramavtal Psykiatri samt Vägledande rekommendationer för barn och unga för att uppfylla kraven för Psykiatriöverenskommelsen 2013. En ramöverenskommelse har tagits fram. 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner utkast till ramöverenskommelse, med förbehållet att eventuella förändringar i ramöverenskommelsen efter att detta beslut fattats ska godkännas av hälso- och sjukvårdsnämndens verkställande utskott. 2. Hälso- och sjukvårdsnämnden tecknar genom ordföranden ramöverenskommelser med kommunerna. 3. Hälso- och sjukvårdsnämnden uppdrar åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ansvara för att lokala avtal tecknas. 15. Återrapportering effekter av klimatförändringar på befolkningen och för hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdsnämnden gav i januari 2012 hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att inventera tänkbara effekter av klimatförändringar på befolkningen och för hälso- och sjukvården. Uppdraget skulle också inkludera inventering av om det redan idag sker anpassning inom hälso- och sjukvården. 1. Återrapportering av pågående arbete kring klimatanpassning inom hälso- och sjukvården ska ske i hälso- och sjukvårdsnämndens årsredovisning. 2. Hälso- och sjukvårdsnämnden ska under 2013 få ökade kunskaper om klimatets påverkan på hälsan. 3. Inom uppdragsstyrningen utveckla kraven kring arbete med klimatanpassning rent generellt och mot nyckelaktörer i vården i synnerhet. 4. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att under hösten 2013 i samverkan med Klimatsamverkan Skåne och andra berörda aktörer ta fram projektplan för utbildning av vårdpersonal under 2014 kring klimatförändringarnas effekter på hälsan och sjukvårdens beredskap. 5. Överlämna framtagen PM till regionstyrelsen för ställningstagande om behov av ytterligare åtgärder. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 7
16. Ansökan medel Interregionalt projekt: Utveckling av primära hälsotjänster Ansökan om bidrag för Interregionalt förprojekt mellan Region Skåne och Själland. Syftet är att utbyta erfarenheter och lösningar för att förbättra effektiviteten i sjukvården - mot bakgrund av båda parters stora utmaningar med fler äldre, ny medicinsk teknik mm. Projektet ska ge nya kunskaper om olika lösningar och förslag till områden där ett samarbete kan ge mervärde för båda parter. Finansiering sker med 50 000 Euro vardera från Region Skåne och Själland samt Interregionala medel på 100 000 Euro. Totalt 200 000 Euro. 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden avsätter 50 000 Euro (motsvarande cirka 413 000 kronor) för att finansiera Interregionalt förprojekt mellan Region Skåne och Region Själland. 2. Resultat av förprojekt redovisas till närsjukvårdsberedningen och hälso- och sjukvårdsnämnden i juni 2014. 17. Ambulanssjukvården i Nordvästra Skåne Regionstyrelsen fattade 2012-10-15 226 beslut om att upphandla ambulanssjukvård i tre av fyra geografiska distrikt; Sydvästra, Mellersta samt Östra Skåne. Detta innebar också att ambulansverksamheten i det fjärde distriktet, Nordvästra Skåne from den 8 september 2013 ska bedrivas i egen regi. Upphandlingen är nu genomförd och tilldelningsbeslut fattades av upphandlingsstrategiutskottet 2013-03-19. En viktig utgångspunkt är att verksamheten ska ha precis samma innehåll och samma krav på tillgänglighet, kvalitet och uppföljning i alla distrikt oberoende av i vilken regi som verksamheten bedrivs Kravspecifikationen i upphandlingsunderlaget utgör därför basen i uppdraget även till verksamheten i egen regi där största möjliga transparens och jämförbarhet ska eftersträvas. Kostnaden för ambulansverksamheten i Nordvästra distriktet under återstoden av 2013 är beräknad till 29,4 Mkr. Totalt leder upphandlingen och de nya uppdragen inklusive egen regi till en kostnadsökning för Hälso- och sjukvårdsnämnden med 6 Mkr under 2013. 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställer uppdragsbeskrivning för ambulanssjukvård som underlag för verksamheten i Region Skånes samtliga ambulansdistrikt. 2. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår regionstyrelsen att utöka uppdraget till förvaltningen Skånevård Sund vad gäller ambulanssjukvård i ambulansdistrikt nordvästra Skåne gällande perioden 2013-09-08-2013-12-31. 3. Hälso- och sjukvårdsnämnden avsätter 29,4 Mkr ur hälso- och sjukvårdsnämndens budget för 2013 för drift av ambulanssjukvården i Nordvästra Skåne i egen regi för perioden fr o m 8 september till årets slut. 4. Hälso- och sjukvårdsnämnden omfördelar 29,4 Mkr ur 2013 års budget till budgeten för förvaltningsdriven vård. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 8
Protokollsanteckning (S) Protokollsanteckning (SD) Reservation mot att tilläggsyrkandet inte gick igenom (SD) 18. Hantering och ersättning av tidsbegränsade avtal I Region Skåne bedriver cirka 200 specialistläkare verksamhet enligt Lag (1993:1651) om läkarvårdersättning (LOL). År 2012 gjordes i Skåne cirka 493 000 öppenvårdsbesök hos dessa specialister i Skåne. Det finns ett antal specialistläkare som har tidsbegränsade samverkansavtal vilka löper ut åren 2014 och 2015. 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår regionstyrelsen att upphandla specialiteterna Öron-Näs och Hals (ÖNH) Barn och ungdomsmedicin (BUM), Ortopedi, Allmänkirurgi, Anestesi/Smärta och Posttraumatisk Stress Disorder (PTSD), enligt vad som anges i bilaga 1 under rubriken Upphandling. 2. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att erbjuda förlängning av samverkansavtal för läkare inom specialiteterna Ögon och Hud till dess att vårdval införts för respektive specialitet, enligt vad som anges i bilaga 1 under rubriken Samverkansavtal som inte är aktuella för upphandling. 3. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att inte erbjuda förlängning av tidsbegränsade samverkansavtal förutom specialiteterna Ögon och Hud. Vårdgivare verksamma inom specialiteten Allmänmedicin hänvisas till Region Skånes hälsoval. 4. Hälso- och sjukvårdsnämnden uppdrar åt hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma i fråga om lungmedicin. Protokollsanteckning (S) 19. Pilotstudie kring revision av landstingsfinansierad tandvård I detta ärende föreslås att hälso- och sjukvårdsdirektören återkommande ska låta utföra revision av sådan tandvård som Region Skåne finansierar, i syfte att säkerställa att denna tandvård är av rätt omfattning och kvalitet. 1. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att fortsätta ett kontinuerligt uppföljningsarbete kring den landstingsfinansierade tandvården. Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 9
20. Motion. Fler och friskare blodgivare (RF) Jens Leandersson och Mats Erlandsson (SD) föreslår i en motion till regionfullmäktige 2012-08-28 att Region Skåne ska utreda möjligheten att i samband med blodgivning erbjuda blodgivare årliga avgiftsfria hälsokontroller utförda av specialistutbildad sjuksköterska. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade föreslå regionfullmäktige att 1. Regionfullmäktige avslår motionen. 21. Remiss. Patientlag (SOU 2013:2) Regeringen beslutade den 24 mars 2011 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas (dir. 2011:25). Regeringen har också beslutat om två tilläggsdirektiv till utredningen (dir. 2012:24 och 2012:113). Utredningen har antagit namnet Patientmaktsutredningen. Utredningen har överlämnat ett delbetänkandet Patientlag (SOU 2013:2). Region Skåne har beretts möjlighet att utgöra remissinstans på detta delbetänkande. Region Skåne välkomnar att patientens rättigheter och rätt att välja klargörs och att rätten till en jämlik hälso- och sjukvård stärks och ställer sig därför som helhet bakom förslaget. 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden avger yttrande enligt föreliggande förslag. 22. Anmälan av delegationsbeslut 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden lägger de i sammanställningen upptagna ärendena till handlingarna. 23. Anmälan av informationshandlingar 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden lägger sammanställningen till handlingarna. Mer information För kommentarer kontakta ordförande Carl Johan Sonesson (m), 0705-08 32 33 eller 1:e vice ordförande Anders Åkesson (mp) 0705-17 32 86 För mer information kontakta HSN:s sekreterare Ingvar Thell 044-309 31 39 För mer information om de olika ärendena, besök www.skane.se under rubriken Demokrati/Sammanträden/Hälso- och sjukvårdsnämnden/dagordning Pressinformation Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013-05-31 10