förbudet 1 mot kvicksilver 2 (gäller vid utsläppande på den svenska marknaden, användning i Sverige eller yrkesmässig utförsel från Sverige av kvicksilver) mot varor 3 som innehåller kvicksilver (gäller vid utsläppande på den svenska marknaden eller vid yrkesmässig utförsel från Sverige av varor som innehåller kvicksilver) Sökande Sökande Företagsnamn Org nr Bifoga registreringsbevis Postadress Kontaktperson Telefonnr Postnr och ort E-postadress Ombud (i förekommande fall) Företagsnamn Org nr Postadress Kontaktperson Telefonnr Postnr och ort E-postadress Bolagets verksamhet Beskrivning av verksamheten (med relevans för den användning ansökan gäller) Ansökt dispens Ansökan avser dispens för Utsläppande på den svenska marknaden Användning i Sverige Yrkesmässig utförsel från Sverige Dispens söks för tiden t.o.m. (åååå-mm-dd) Vara/kvicksilver Mall-id:, 2012-12-02 Ansökan avser dispens för Kvicksilver 2 Varor 3 1 8-11 förordning (1998:944) om förbud m.m. i vissa fall i samband med hantering, införsel och utförsel av kemiska produkter 2 Med kvicksilver avses även kemiska föreningar och beredningar där kvicksilver ingår 3 Med varor som innehåller kvicksilver avses varor och utrustning där kvicksilver används eller har tillsatts. Postadress Besök & leverans Faktureringsadress Telefon & fax Internet Org nr Esplanaden 3A 172 67 Sundbyberg FE 124 838 80 Hackås Telefon 08-519 41 100 Fax 08-735 76 98 www.kemi.se 202100-3880
Beskrivning av varan/kvicksilvret (varubenämning, typbeteckning) Total mängd kvicksilver under dispensperioden kg Tilläggsinformation om ansökan gäller varor Antal enheter st. Nuvarande/tidigare dispens Total mängd kvicksilver kg Avser tid (åååå-mm-dd) fr.o.m. t.o.m. Mängd kvicksilver per enhet gram/enhet s referens Diarienummer Motivering Bifoga om möjligt dokument som styrker uppgifterna. Riskbedömning ska alltid bifogas (se bilaga 1 till ansökningsformuläret) Användningsområde (beskriv i detalj till vad och hur kvicksilver behöver användas) Beskriv vilket/vilka väsentliga behov som finns av varan/kvicksilvret Vilka alternativ till kvicksilver finns på marknaden i det aktuella fallet? Varför fungerar inte dessa alternativ för er användning? Vad gör företaget (sökanden) för att hitta alternativ till kvicksilver? Beskriv vilken exponering för människa och miljö som användningen kan ge upphov till. Bifoga riskbedömning, som omfattar alla moment i hanteringen av ämnet/ämnena i verksamheten samt riskbegränsande åtgärder (använd bilaga 1 till ansökningsformuläret eller liknande eget dokument) Kommentarer Vad har gjorts för att minimera exponeringen för människor och miljö? Beskriv de rutiner som finns för förvaring och hantering av varan/kvicksilvret Beskriv de rutiner som finns för att ta hand om oavsiktligt spill och läckage. Beskriv hur det miljöfarliga kvicksilveravfallet tas om hand Vilket företag tar hand om det miljöfarliga kvicksilveravfallet? 2 (5)
Övriga särskilda skäl Tilläggsinformation vid ansökan om yrkesmässig utförsel från Sverige Mottagande företag (som tar emot varan/kvicksilvret vid försäljning/utförsel till utlandet) Beskriv mottagarlandets regler för kvicksilver och om det krävs tillstånd för införsel av kvicksilver/varor innehållande kvicksilver. Underskrift Ort och datum Underskrift av behörig företrädare för sökanden Namnförtydligande Blanketten 4 skickas till: eller till: 4 Denna blankett samt eventuella fullmakter ska inkomma som underskrivna original. Övrig dokumentation kan inkomma i digital form. 3 (5)
1. Riskbedömning för användningen av kvicksilver Riskbedömning och riskreducerande åtgärder Följande huvudmoment bör beaktas: - Processmoment inklusive delmoment i användningen av kemikalier vid anläggningen - Transport och mottag av kemikalier - Lagring och förvaring av kemikalier vid anläggningen - Hantering av oplanerade utsläpp eller läckage av kemikalier - Hantering av utgångna och överblivna kemikalier - Avfallshantering av avfall med innehåll av kemikalier Huvudmomenten bör delas upp i delmoment om nödvändigt för att bedöma risk och nödvändiga åtgärder. Moment Beskrivning Bedömd risk för utsläpp/exponering Motivering Åtgärder Bedömd risk efter åtgärder Postadress Besök & leverans Faktureringsadress Telefon & fax Internet Org nr Esplanaden 3A 172 67 Sundbyberg FE 124 838 80 Hackås Telefon 08-519 41 100 Fax 08-735 76 98 www.kemi.se 202100-3880
Interna dokument som bifogas ansökan (till exempel riskbedömning enligt egen mall samt interna säkerhets- och rutindokument) 5 (5)