Översikt. Del av artikelserien Dentala material. Godkänd för publicering den 24 maj 2016. Artikeln är översatt från danska av Öresunds Översättningsbyrå, Lund. Dentala keramer estetik och klinisk användning Författare Marit Øilo (bild), försteamanuens, ph d, specialist i oral protetik, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge. E-post: marit.oilo@uib.no Christian Schriwer, tdl, specialist i protetik, ph d-studerande, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge. Denna artikel är ursprungligen publicerad i Tandlægebladet 2016: 12: 1102 7. Det finns många olika keramer som lämpar sig väl för tandrestaureringar. Vid korrekt användning kan dessa ge synnerligen goda resultat, både estetiskt och funktionellt, med en bra långtidsprognos. Denna artikel fokuserar på när man ska använda de olika materialen, och vad man bör ta hänsyn till vid val av material. Det finns en lång rad keramiska material, och att besluta vilket material man ska välja i olika kliniska situationer är en utmaning. De olika typerna av dentala keramer har mycket olika egenskaper, och de ska hanteras på olika sätt. Kunskap om de olika materialen och deras egenskaper är därför av avgörande betydelse för ett kliniskt vällyckat resultat. Utvecklingen går snabbt, och tandläkare och tandtekniker bör hålla sig kontinuerligt uppdaterade för att kunna ge patienterna bästa möjliga behandling. MATERIALVAL Dentala keramer i kronor och broar utsätts för både tryck- och dragkrafter. Keramer är mest känsliga för dragbelastning, och för att undvika frakturer bör man så långt som möjligt minimera sådan påfrestning. Det slutliga materialvalet måste baseras på en noggrann anamnes och en kartläggning av patientens önskemål och behov. En patient som har mycket höga estetiska krav är som regel beredd att acceptera att ett mekaniskt svagare material används. Andra patienter kan acceptera färgavvikelser eller brist på naturlig translucens, så länge restaureringarna ger god tuggfunktion och hållbarhet (figur I). Framtänder med mindre skador eller avvikelser i form eller färg, och som inte på tillfredsställande vis kan ersättas med komposit, kan med fördel restaureras med tunna fasader eller skalkronor i täckporslin som bondas fast till den preparerade ytan (figur II). Detta kräver minimal borttagning av tandsubstans och ger estetiska ersättningar med relativt god prognos, så länge påfrestningen på restaureringen inte är alltför stor. En rad kliniska studier på fasader och skalkronor visar på goda långtidsresultat [1, 2]. Operatören har stora möjligheter att påverka resultaten vid många procedurer inom odontologin [3]. Tänder med större skador eller med högre be- Bästa möjliga estetik Liten tandsubstansförlust Omfattande tandsubstansförlust Stor konvergensvinkel Missfärgad pelare Svåra bettförhållanden Täckkeram Glaskeram Tvåskikts zirkonia Monolitisk zirkonia Metall-keram (MK) Metall Figur I. Översikt över faktorer som påverkar material valet vid restaurering av en en staka tand med krona. 66
Översikt En rad kliniska studier på fasader och skalkronor visar på goda långtidsresultat. a c b d Figur II. Två patienter som behandlats med adhesivretinerade restaureringar på olika indikationer. Patient med erosionsskador i överkäksfronten före (a) och efter (b) behandling med adhesivretinerade skalkronor. Skadorna på lateraler och hörntänder har åtgärdats med komposit. Patient med missfärgningar på centralerna (c) har fått restaurering med fasader (d). lastning kan med fördel ersättas med starkare keramer som blandfaskeramer (till exempel e-max eller InCeram ) eller polykristallina keramer som zirkonia (till exempel Lava Zirconia, Procera Zirkonia, Prettau zirconia, Denzir eller BruxZir ) [1, 4]. Detta kräver mer plats för kronmaterialet och i regel betyder det att man måste ta bort mer tandsubstans. Intrakoronala restaureringar i keramiska material, som inlägg med och utan övertäckning av kusparna, används fortfarande, även om tandläkare i allt högre grad utnyttjar kompositer även i större kaviteter [5 7]. Detta beror troligtvis på det växande antalet chairside -fräsar på tandklinikerna. Det är också möjligt att tandläkare finner det vanskligt att utforma optimala approximala kontaktpunkter med komposit i stora kaviteter. Dessutom har man blivit alltmer medveten om problemen med att härda komposit i djupa approximala lådor som är svårtillgängliga för härdlampan [8, 9]. Inlägg kan vara ett bra alternativ i sådana fall [10]. Blandfaskeramer och zirkonia kan användas både i tvåskiktskronor och monolitiska kronor, det vill säga kronor som består av endast ett material genom hela konstruktionen (även kallade fullkronor). I tvåskiktskronor täcks kärnkeramen av en amorf keram för att förbättra estetiken. För en krona som framställs i två skikt krävs mer plats än för monolitiska kronor. En optimal estetik är dock inte nödvändig annat än i de synliga områdena. Man kan således spara tandsubstans genom att preparera mindre djupt i icke-estetiska områden och endast ha estetiskt täckporslin buckalt. Vid begränsad kvarvarande tandsubstans kan det vara nödvändigt att använda sig av adhesivretention och förstärkta keramer om substansförlusten begränsar retentionsytan, till exempel vid stora kuspfrakturer. Vid tandslitage är det ofta möjligt att preparera branta konvergensvinklar med tillräcklig rententionsyta om kronhöjden inte är alltför låg. Dessa patienter har ofta problem med att täckporslinet frakturerar (chipping) om tänderna restaureras med metallkeramiska restaureringar eller zirkonia-kronor i två skikt. I sådana fall kan en monolitisk zirkonia vara lösningen (figur III) [11]. I Figur III. Två typer av zirkoniakronor med olika estetik. En tvåskiktskrona med estetiskt täckporslin till vänster och en monolitisk zirkoniakrona utan täckporslin till höger. Kronan till höger är endast glaserad på synliga partier, för bättre estetik. 67
Figur IV. En patient med starkt destruerade tänder på grund av amelogenesis imperfecta har fått en restaurering med 24 enskilda kronor. I över käksfronten har zirkonia valts som kärnmaterial för två skiktskronor. I under käks fronten var tänderna mindre skadade, så de har restaurerats med adhesivretinerad glas keram (e-max). Hörntänderna i över käken var starkt destruerade och hade ytterst lite emalj kvar. De restaurerades med MK-kronor för att få till räcklig styrka och retention. Premolarerna har restaurerats med zirkoniakronor i traditionell zirkonia (Denzir). Första molaren har restaurerats med monolitisk zirkonia för att minimera behovet av slipning (BruxZir). Den andra molaren är obehandlad och visar hur patientens tänder såg ut före behandling. Figur V. Exempel på en zirkoniabro som frakturerats under funktion. Det är uppen bart att förbindelsen mellan broleden är underdimensionerad för en bro i sido segmentet. Monolitisk zirkonia MK Tvåskikts zirkonia Tvåskikts zirkonia vissa fall kan det vara ändamålsenligt att överväga olika typer av kronor för att uppnå ett bra resultat (figur IV). När det rör sig om broar är osäkerheten större vad gäller indikation och klinisk funktion. I fronten kan förstärkta keramer eller tvåskikts zirkoniarestaureringar användas. Båda dessa restaureringstyper kan ge rimligt goda kliniska resultat [12]. Frakturer, kronor som lossnar och sekundär karies är huvudproblemen. Då man först började använda zirkonia som dental keram, saknades tillräcklig kunskap om vilket täckporslin som skulle användas. Tidiga försök med zirkoniarestaureringar resulterade därmed ofta i chipping [12]. Samtliga dessa studier baserades på små broar i sidosegmenten. Därför rapporterar alla större jämförande studier om en oacceptabelt hög komplikationsfrekvens för helkeramiska broar. Senare studier, där man använt korrekt typ av täckporslin, en korrekt anatomisk form på kärnstrukturen som ger stöd åt täckporslinet, samt korrekt Glaskeram Det är fortfarande inte klarlagt hur långa broar det är försvarligt att göra, eller om man kan göra välvda helkeramiska broar. nedkylningshastighet under påbränning, uppvisar dock betydligt bättre resultat. Dessvärre finns det fortfarande bara ett fåtal sådana undersökningar, och de har kort uppföljningstid. Totalfrakturerade zirkoniabaserade broar är som regel ett tecken på att förbindelserna mellan broleden har varit underdimensionerade (figur V) [13]. Det är fortfarande inte klarlagt hur långa broar det är försvarligt att göra, eller om man kan göra välvda helkeramiska broar. PREPARATION OCH KRONDESIGN Skalkrone- och fasadpreparationer bör vara så små som möjligt. En ytlig konkav preparation (chamfer) underlättar tillverkningen för tandteknikern och förenklar dessutom cementeringsproceduren. Man bör alltid sträva efter att göra preparationen i emalj, och snarare fundera på om man kan bygga ut tanden lite i stället för att ta bort tandsubstans. Vid behov av färgjusteringar måste man ofta ta bort mer tandsubstans för att ge tandteknikern tillräckligt med plats för det keramiska materialet. Analyser av kronor och broar som frakturerats vid användning visar att det är kronkanten som är den svagaste punkten när det rör sig om totalfraktur, men att chipping startar ocklusalt [14 18]. Chipping startar som regel vid en skada i täckporslinet [14, 19]. Skadan kan ha uppstått på grund av traumatisk ocklusion eller slipning utan tillräcklig efterpolering (figur VI). Om det uppstår dragspänningar i kronkanten kan detta leda till totalfraktur och förlust av kronan. I synnerhet tunna eller defekta kronkanter kan öka risken för fraktur. Det har visats 68
Øilo & Schriwer: Dentala keramer estetik och klinisk användning. Godkänd för publicering 24 maj 2016. att man kan uppnå bättre styrka genom att jämna ut kronkanterna, undvika stora nivåskillnader på preparationsgränserna samt ha tjockare material i kronkanten, till exempel ett cervikalt band av zirkonia utan täckporslin [11, 20 24]. Detta måste emellertid utföras med hänsyn tagen till både pulpan och gingivapapillerna. En ytlig chamferpreparation lämpar sig väl för amorft täckporslin och monolitiska zirkoniakronor, medan en moderat chamfer är att föredra vid förstärkta keramer och tvåskikts zirkoniakronor (figur VII). Preparationen kan eventuellt göras djupare i synliga områden än approximalt och oralt, så att man på bästa möjliga sätt tar hänsyn till såväl estetik som biologi. Kronkanten bör vara så jämn och slät som möjligt, så att man undviker ojämnheter som leder till spänningskoncentrationer. CEMENTERING Keramer med glasfas Cementering av keramiska kronor med glasfas bör göras med ett translucent/tandfärgat cement. Det bör vara ett adhesivcement, och bruksanvisningen bör följas [25]. Tandteknikern ska förbehandla kronan med fluorvätesyra. Vid förorening i samband med inprovningen kan restaureringen rengöras med vanlig etsgel (35 procent fosforsyra), varefter man sköljer ordentligt och dehydrerar med absolut alkohol före silanisering. Fluorvätesyra bör undvikas, eftersom det finns stor risk för kontaminering av hud, slemhinnor och ögon. Silan bör påföras omedelbart före cementering för att man ska få en bättre kemisk bindning mellan resin och keram [26]. Dessutom förbättrar applicering av silan vätningsförmågan genom att ytspänningen på keramen minskar, så att resincementet flyter ut bättre i ojämnheter från etsningen. Pågående forskning inriktar sig på att förbättra bindningen ytterligare och på att hitta mindre riskfyllda metoder än etsning med fluorvätesyra för att skapa en etsrelief. Tanden förbehandlas som vid vanlig bonding. a b Figur VI. Exempel på en implantatbro där många större eller mindre bitar av täckporslinet frakturerat, sett ocklusalt från (a) och sett palatinalt från (b). Frakturanalyser visar att brottet startat vid områden med traumatisk ocklusion, eller där ocklusionen justerats utan efterpolering (c). Området på ocklusalytan (c) angivet med svarta rutor i (a) och (b). c Figur VII. Exempel på en premolarpreparation med en moderat chamfer för en tvåskikts zirkoniakrona. Preparationsgränsen är jämn och utan stora nivåskillnader vad gäller kronhöjd. Zirkonia Cementering av zirkoniabaserade restaureringar bör göras med ett translucent/tandfärgat cement om tanden är synlig. Detta kan vara glasjonomercement eller resinbaserat adhesivcement. Zinkfosfatcement kan användas till kronor och broar i icke-synliga områden och om retentionsytan är tillräckligt stor. Bonding av zirkonia har länge varit omdiskuterat, men mycket tyder på att detta är en möjlighet även kliniskt [27]. I de fall där cementet behöver ge en adhesiv effekt, till exempel vid begränsad retentionsyta, måste kronan förbehandlas med lätt sandblästring med 2,5 bars tryck och Al 2 O 3 -partiklar på 50 µm [27]. Den bör inte tvättas med fosforhaltiga syror, eftersom fosfor från etsgel kan dras till zirkoniaytan och därmed förhindra en bindning till monomerer i cementet. Restaureringen kan rengöras med absolut alkohol efter sandblästringen, helst i ultraljudsbad i tre minuter. Adhesivcementet bör enligt flera källor innehålla MDP-monomer (10-metakryloyloxydekyl-dihydrogenfosfat) för att kemisk bindning ska uppstå mellan resin och zirkonia [28]. Tidigare fanns endast ett cementsystem som innehöll MDP (Panavia ), men nu har många olika resincement ett större eller mindre innehåll av denna monomer. Flera publikationer indikerar Skalkroneoch fasadpreparationer bör vara så små som möjligt. 69
Øilo & Schriwer: Dentala keramer estetik och klinisk användning. Godkänd för publicering 24 maj 2016. Figur VIII. Två etsbroar av zirkonia som retinerats på 31 respektive 41 på grund av agenesier (ses i spegel). Bilden har tagits vid kontroll 18 månader efter cementering. Tandsten har bildats på stödtänderna, men i övrigt är patienten mycket nöjd med både estetik och funktion. Tidigare etsbroar i metall har lossnat flera gånger, men dessa var tillverkade i ett stycke och inte som två separata broar. SLUTSATS Restaurering av destruerade eller förlorade tänder med helkeramiska lösningar är en väldokumenterad och god terapi, så länge den utförs på korrekt sätt, på korrekt indikation och med korrekt hantering av materialen. I situationer där estetiken är viktig, är det mest ändamålsenligt att använda material som kan imitera den tandsubstans som ska ersättas. I andra situationer är styrka och funktion det som är mest avgörande. Komplikationer kan i hög utsträckning undvikas genom korrekt val och hantering av material. Komplikationer kan i hög utsträckning undvikas genom korrekt val och hantering av material. att den kemiska bindningen mellan tand, resin och zirkonia ger tillräcklig retention vid cementering av etsbroar i zirkonia (figur VIII) [27, 29, 30]. ENGLISH SUMMARY Dental ceramics aesthetics and clinical use Marit Øilo and Christian Schriwer Tandläkartidningen 2017; 109 (12): 66 70 Many different dental ceramics are available. Used correctly, dental ceramics can be a very successful treatment both with regard to function and aesthetics. This paper addresses the factors influencing the choice of material and the precautions that are necessary when using dental ceramics. Referenser 1. Sailer I, Makarov NA, Thoma DS et al. Allceramic or metal ceramic tooth supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31: 603 23. 2. Layton DM, Clarke M, Walton TR. A systematic review and meta analysis of the survival of feldspathic porcelain veneers over 5 and 10 years. Int J Prosthodont 2012; 25: 590 603. 3. Conrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: A systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98: 389 404. 4. Øilo M, Kvam K. Dentale keramer Typer og egenskaper. Tandlægebladet 2016; 120 (12): 1092 8. 5. Kopperud SE, Staxrud F, Espelid I et al. The postamalgam era: Norwegian dentists experiences with composite resins and repair of defective amalgam restorations. Int J Environment Res Publ Health 2016; 13: 441. 6. Lægreid T, Gjerdet NR, Johansson A et al. Clinical decision making on extensive molar restorations. Oper Dent 2014; 39: E231 40. 7. Lægreid T, Gjerdet NR, Johansson AK. Extensive composite molar restorations: 3 years clinical evaluation. Acta Odontol Scand 2012; 70: 344 52. 8. Hasler C, Zimmerli B, Lussi A. Curing capability of halogen and LED light curing units in deep class II cavities in extracted human molars. Oper Dent 2006; 31: 354 63. 9. Tchorz JP, Doll R, Wolkewitz M et al. Microhardness of composite materials with different organic phases in deep class II cavities: An in vitro study. Oper Dent 2011; 36: 502 11. 10. Mangani F, Marini S, Barabanti N et al. The success of indirect restorations in posterior teeth: A systematic review of the literature. Minerva Stomatol 2015; 64: 231 40. 11. Øilo M, Kvam K, Gjerdet NR. Load at fracture of monolithic and bilayered zirconia crowns with and without a cervical zirconia collar. J Proshtet Dent 2016; 115: 630 6. 12. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA et al. Allceramic or metal ceramic tooth supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple unit FDPs. Dent Mater 2015; 31: 603 23. 13. Taskonak B, Yan J, Mecholsky JJ Jr et al. Fractogra phic analyses of zirconia based fixed partial dentures. Dent Mater 2008; 24: 1077 82. 14. Moráguez OD, Wiskott HW, Scherrer SS. Threeto nine year survival estimates and fracture mechanisms of zirconiaand alumina based restorations using standardized criteria to distinguish the severity of ceramic fractures. Clin Oral Investig 2015; 19: 2295 307. 15. Zhang Z, Guazzato M, Sornsuwan T et al. Thermally induced fracture for core veneered dental ceramic structures. Acta Biomater 2013; 9: 8394 402. 16. Øilo M, Hardang A, Ulsund A et al. Fractographic features of glass ceramic and zirconia based dental restorations fractured during clinical function. Eur J Oral Sci 2014; 122: 238 44. 17. Øilo M, Quinn GD. Fracture origins in alumina crowns fractured during clinical function. Dent Mater 2014; 30 (Supp 1): e13 e14. 18. Øilo M, Gjerdet NR. Fractographic analysis of allceramic crowns: A study of 27 clinically fractured crowns. Dent Mater 2013; 29: e78 e84. 19. Sailer I, Philipp A, Zembic A et al. A systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant reconstructions. Clin Oral Impl Res 2009; 20: 4 31. 20. Øilo M, Kvam K, Reisegg K et al. The effects of margin curvature on load at fracture of ceramic crowns. Int J Prosthodont 2015; 28: 357 9. 21. Øilo M, Kvam K, Gjerdet NR. Simulation of clinical fractures for three allceramic crowns. Eur J Oral Sci 2014; 122: 245 50. 22. Johansson C, Kmet G, Rivera J et al. Fracture strength of monolithic allceramic crowns made of high translucent yttrium oxide stabilized zirconium dioxide compared to porcelain veneered crowns and lithium disilicate crowns. Acta Odontol Scand 2014; 72: 145 53. 23. Ambré MJ, Aschan F, Vult von Steyern P. Fracture strength of yttria stabilized zirconium dioxide (Y TZP) fixed dental prostheses (FDPs) with different abutment core thicknesses and connector dimensions. J Prosthodont 2013; 22: 377 82. 24. Larsson C, El Madhoun S, Wennerberg A et al. Fracture strength of yttria stabilized tetragonal zirconia polycrystals crowns with different design: An in vitro study. Clin Oral Implants Res 2012; 23: 820 6. 25. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin ceramic bonding: A review of the literature. J Prosthet Dent 2003; 89: 268 74. 26. Tian T, Tsoi JK, Matinlinna JP et al. Aspects of bonding between resin luting cements and glass ceramic materials. Dent Mater 2014; 30: e147 62. 27. Kern M. Bonding to oxide ceramics Laboratory testing versus clinical outcome. Dent Mater 2015; 31: 8 14. 28. Wegner SM, Kern M. Longterm resin bond strength to zirconia ceramic. J Adhes Dent 2000; 2: 139 47. 29. Papia E, Larsson C, du Toit M et al. Bonding between oxide ceramics and adhesive cement systems: A systematic review. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014; 102: 395 413. 30. Inokoshi M, De Munck J, Minakuchi S et al. Meta analysis of bonding effectiveness to zirconia ceramics. J Dent Res 2014; 93: 329 34. 70