Temporära ersättningar vid oral protetik

Transkript

1 Temporära ersättningar vid oral protetik BO SUNDH Temporära kronor eller temporära broar är ett väsentligt begrepp inom den fasta protetiken. Ordet temporär betyder tillfällig eller övergående. I den senaste versionen av Glossary of Prosthodontic Terms (2005) definieras en temporär krona/bro (eng. interim prosthesis) som: en fast eller avtagbar krona/bro framställd för att tillgodose estetik, stabilitet och/eller funktion under en begränsad tid efter vilken den skall ersättas av en permanent krona/bro. Synonyma begrepp är provisorisk krona/bro eller provisorier. Även om en permanent konstruktion kan cementeras/bondas inom 1 2 veckor efter tändernas preparation så måste den temporära ersättningen uppfylla såväl patientens som tandläkarens berättigade krav på funktion, estetik, fonetik och komfort. Oförutsedda händelser som leveransförseningar från laboratoriet, försvunna eller defekta modeller som kräver förnyade avtryck, patientens resor eller sjukdom kan innebära att den temporära ersättningen måste användas under betydligt längre tid än planerat. Det är därför viktigt att en temporär krona eller bro inte görs i all hast utan att man lägger ned den tid och omtanke som krävs för en väl anpassad ersättning. En välgjord temporär ersättning ger dessutom patienten ett första intryck av hur den permanenta konstruktionen kommer att se ut och kännas. En komfortabel temporär ersättning kan förstärka patientens förtroende för sin tandläkare och underlätta dennas tillvänjning till den slutliga konstruktionen. Den här artikeln kommer att beröra varför man över huvud taget 153

2 använder temporära ersättningar, liksom vilka krav man ställer på de material som används. Beskrivningar av olika material och metoder för framställning av dessa ersättningar kommer också att ges. Den temporära ersättningens uppgifter Den temporära ersättningen ska uppfylla ett antal krav som här specificeras i sex punkter. 1. Skydd för pulpan Vid preparation av tanden till en dentinpelare skärs åtskilliga dentinkanaler av och blottläggs. Antalet avskurna dentinkanaler vid emalj-dentingränsen uppgår till cirka /mm 2. Mitt emellan emalj-dentingränsen och pulpaväggen är tätheten av dentinkanaler ungefär /mm 2 och precis intill pulpaväggen cirka / mm 2. Vidare är ytan av de skurna dentinkanalerna vid emalj-dentingränsen endast omkring 1 % av den totala dentinytan, medan den är cirka 22 % i närheten av pulpan eftersom mineralisationsgraden i dentinkanalerna ökar med avståndet till pulpan (Fig. 1), (1). Fig. 1. Antal avskurna dentinkanaler vid olika avstånd från pulpan. Skillnaden i dentinkanalernas diameter nära pulpan och i periferin illustreras också. För mer information se texten. (Teckning: Percy Milleding). 154

3 Detta innebär att ju närmare pulpan preparationen avslutas, desto större dentinkanalsyta exponeras med medföljande större risk för pulpaskada. Bortsett från den mekaniska och troliga värmeshock som pulpan utsätts för vid preparationen ökar risken för pulpaskada ytterligare om dentinytorna utsätts för fortsatt mekanisk, kemisk, termisk och mikrobiologisk belastning till följd av otillräckligt skydd i väntan på den slutliga ersättningen. En studie som följt utvecklingen av periapikala förändringar på kronförsedda, vitala tänder under 25 år, fann att 98 % av tänderna saknade tecken på pulpaskador efter 5 år. Efter 10 år var motsvarande siffra 92 %, efter 20 år 87 % och efter 25 år 83 % (2). I en litteraturöversikt som spände över de senaste 50 åren gällande komplikationer inom fast protetik uppgavs att 3 % av singelkronor hade behov av endodontisk behandling efter i genomsnitt 6 år (3). Speciell uppmärksamhet ägnades den alltmer använda terapin med helkeramiska kronor. Man fann att 1 % av dessa behövde endodontisk behandling efter i genomsnitt 4 år. Ytterligare en studie, en systematisk översiktsartikel gällande överlevnads- och komplikationsfrekvenser av fasta broar efter minst 5 år i funktion, visade att 8 % av stödtänderna hade förlorat sin vitalitet under observationstiden 9 23 år. Risken för förlust av vitalitet i en stödtand inom 10 år beräknades till 10 % (4). 2. Skydd för dentinpelaren En dåligt anpassad, temporär konstruktion där dentinet är exponerat eller som kan nås vid salivläckage kan orsaka ilningar, hypersensitivitet och annat obehag för patienten. Risken för karies är också uppenbar för den händelse att det dröjer oplanerat länge innan den slutliga konstruktionen är på plats. 155

4 3. Skydd av marginala gingivan Vid preparationsarbete och friläggning inför avtryckstagning är det svårt att undvika ett visst trauma mot den gingivala vävnaden. En väl anpassad cervikal anslutning av den därefter framställda temporära kronan/bron kan underlätta den regeneration av marginala gingivan som skall ske och i viss mån styra läkningen av den gingivala konturen. Likaså kan en väl utformad pontic i en temporär bro fungera som en läkningsmall för att åstadkomma en optimal kontur där den permanenta ponticen skall ansluta mot den utläkta alveolen. Å andra sidan, överkonturerade, överextenderade och klumpiga provisorier kan bidra till ökad plackbildning och gingivit. Temporära kronor med spalter eller underextenderade gränser kan initiera proliferationer och överväxt, vilket komplicerar vid provningar och slutlig cementering. 4. Förhindra tandvandring horisontellt och vertikalt Så snart en approximal- eller antagonistkontakt har förlorats i samband med preparationen finns det risk för att tanden flyttar sig i någon riktning. Det är därför viktigt att med hjälp av den temporära konstruktionen återskapa dessa kontakter, oavsett om det gäller en singelkrona eller en bro. Det är lika viktigt att provisoriet anpassas optimalt i ocklusion och artikulation då en primär kontakt kan leda till att tanden förflyttar sig i någon riktning och när den slutliga konstruktionen provas så stämmer inte längre modellen med verkligheten. I brofall är det särskilt viktigt att man, efter att man tagit definitivavtrycket, splintar de ingående stödtänderna med hjälp av en temporär bro i stället för att förse stöden med enbart enstaka kronor. Detta för att förhindra att någon stödtand förflyttar sig i förhållande till de andra stöden, vilket ofta leder till att götet/bron inte passar. Götet/bron kanske gungar eller spänner och leder till att man måste separera någonstans och justera via lödavtryck. 156

5 5. Upprätthålla tuggfunktion och betthöjd När det gäller större rehabiliteringar efter omfattande tandförluster skall patienten givetvis ha möjlighet att få en acceptabel tuggfunktion i väntan på den definitiva konstruktionen. Likaså kan det vara viktigt att återställa och utvärdera betthöjden med hjälp av en temporär bro, kanske av långtidstemporär typ, innan den slutliga konstruktionens utformning fastställs. 6. Estetik De flesta patienter är idag noga med sitt utseende och det är inte bara i fronterna, som önskemål föreligger om tandfärgade provisorier, utan även i sidopartierna. Detta ställer extra stora krav på de tandfärgade materialen att motstå de höga tuggkrafterna i molaroch premolarområdena. Önskvärda materialegenskaper För att kunna välja lämpligt material i det stora utbud, som finns på marknaden har man att bedöma om dessa uppfyller följande materialegenskaper så optimalt som möjligt. Biokompatibilitet. Materialet får inte irritera pulpa eller övriga vävnader i munhålan eller vara allergiframkallande. Frekvent användning av självpolymeriserande akryler och kompositer kan framkalla allergier, kanske inte så mycket hos patienten som hos klinikpersonalen (5). Materialet får heller inte utveckla hög värme i samband med stelningsprocessen, vilket vid direkt teknik kan skada pulpan. Hållfasthet. Materialet måste ha tillräcklig styrka för att motstå normala tuggkrafter. Cervikal anslutning. En bullig/överextenderad marginal anslutning är en risk för plackansamling och därmed för utveckling av gingivit/karies. Materialet skall därför vara tillräckligt starkt men 157

6 inte för sprött, så att det tillåter en tunn anslutning vid preparationsgränsen. Hanterbarhet. Vid direkt teknik får färdigställandet inte ta alltför lång tid. Det måste vara lätt att slipa, putsa och polera. Låg värmeledningsförmåga. Den nypreparerade tandens pulpa är känslig för temperaturförändringar och materialet får inte leda värme eller kyla från mat eller dryck. Estetik. Den temporära kronan/bron skall kunna erbjuda ett acceptabelt kosmetiskt resultat, speciellt i frontområden. Material och metoder för framställning av temporära ersättningar Det finns i huvudsak två olika vägar till en temporär konstruktion. Antingen görs ersättningen direkt av tandläkaren vid stolen (chair-side) i samband med preparation och eventuellt definitivavtryck, eller också kan man låta sin tandtekniker framställa den. Det senare sker då indirekt, via avtryck/modell eller med CAD/ CAM-teknik. En sammanställning av tekniker och material presenteras nedan, först de tandläkaren använder sedan de som används av tandteknikern. 1. Tandläkarframställda (chair-side) Här kan tandläkaren välja mellan att använda prefabricerade material eller att utforma sin temporära krona/bro helt individuellt. I. Prefabricerade material: Metallhättor (Fig. 2) Polykarbonatkronor (Directa) (Fig. 3) Celluloidkronor (Frasaco) (Fig. 4) Semihärdade kompositkronor (Protemp Crown) (Fig. 5) 158

7 De tre första prefabricerade materialen förekommer fortfarande i de flesta kliniker (Fig. 2 4). Även metallhättorna, speciellt de anatomiskt utformade rostfria så kallade ION-kronorna, föredras Fig. 2. Metallhättor. (a) Tennhätta (Lindblomshätta). (b) Hätta i rostfritt stål (ION). (c) Aluminiumhätta. (Bilder: Författaren). a b c Fig. 3. Polykarbonatkronor (Directakronor). (a) Utvald storlek provas. (b) Cervikal periferin justeras. (c) Efter cementering innan avlägsnande av överskott. (Bilder: Författaren). a b c d e f Fig. 4. Celluloidkronor (Frasaco kronformar). (a) Val av storlek. (b) Justering passform. (c) Kronformen fylls och (d) sätts på plats. (e) Tillslipning efter härdning. (f) Cementerad. (Bilder: Författaren). 159

8 av vissa tandläkare i molarområden när det gäller en längre tids användning, då risken för att en akrylkrona skall deformeras/ frakturera/lossna bedöms som stor. Vad gäller polykarbonatoch celluloidkronorna så är det a förstås lätt att trimma dessa med hjälp av polymermaterial och blandningspistol, men de kräver en viss inledande tillpassning innan så kan ske. b c d e f g Fig. 5. Semihärdad kompositkrona. (a) Val av storlek efter mätning av (b) luckans bredd. (c) Anpassas grovt. (d) Trimmas och punsas till optimal passform. (e) Ljushärdning. (f) Finishering. (g) Cementerad. (Bilder: Författaren). 160

9 En innovation under senare år är den semihärdade kompositkronan (Protemp Crown). Den anatomiskt formade kronan in ne håller dimetakrylat och med filler i form av silaniserat zirkonia och kisel för att förstärka motståndskraften vid tuggning. I produkten ingår också ett fotoinitieringssystem. Finns i olika storlekar för molarer, premolarer, kaniner samt numera även för incisiver. Kronan är i utgångsläget formbar och anpassas/kontureras mot tanden, varefter den ljushärdas färdig och cementeras (Fig. 5). II. Individuellt framställda: Den här metoden har under senare år blivit alltmer förhärskande allteftersom de självhärdande kompositmaterialen utvecklats i fråga om kemisk sammansättning, materialegenskaper, distributionssätt, och utbudet av färgvariationer. Man använder idag inte längre de traditionella kallakrylaten typ poly-metylmetakrylat (PMMA). De mest använda idag är de så kallade bis-akrylaten, alternativt ljushärdande kompositmaterial. Bis-akrylaten är enkla att hantera genom att de levereras i en dubbelampull, som placeras i en blandningspistol försedd med en blandningskanyl. Dessa nyare material har betydligt bättre biologiska och mekaniska egenskaper och även färgstabilitet. De har dessutom en signifikant lägre värmeutveckling vid härdning (6). Singelkrona Det klassiska sättet att framställa denna typ av temporär krona är att innan preparationsarbetet påbörjas ta ett alginat- eller puttyavtryck av det planerade tandsegmentet. Om avsedd tand har en bristfällig anatomi på grund av till exempel kuspfraktur eller på annat sätt är skadad kan man först återställa anatomin med något lämpligt material. Detta föravtryck läggs åt sidan tills preparationsarbetet är avslutat och det definitiva avtrycket för kronframställningen har tagits. Utrymmet för de preparerade tänderna i föravtrycket fylls med något bis-akrylmaterial via 161

10 en blandningspistol och återplaceras över tandraden. Efter härdning avlägsnas avtrycket och den härdade kronan/bron tillslipas och cementeras med något temporärt cement. Exempel på denna metod, där en temporär krona framställs ses i Fig. 6. a b c d e f g h Fig. 6. Individuellt framställd temporär krona. (a) Frakturerad tand 44. (b) Justerad till normalanatomi med hårdvax. (c) Alginatavtryck. (d) Kontroll av avtryck. (e) Tanden färdigpreparerad. (f,g) Avtrycket fylls med bisakryl-material via blandningsspets och sätts på plats. (h) Cementering efter härdning och finishering. (Bilder: Författaren). 162

11 Temporär bro (4) Framställning av en temporär bro visas i Fig. 7. Brostöden är karierade. Ny bro skall göras efter ny pelare 23 samt rotbehandling på tekniska indikationer 22 och pelare även där, så småningom. a b c d e f Fig. 7. Individuellt framställd temporär bro. (a) MK-bro Brostöden 22, 23 är karierade, 24 är ett extensionsled. Alginatavtryck för temporär bro taget. (b) Bron slitsad och avlägsnad. (c) Kort klinisk krona 22, tand 23 tidigare rotbehandlad, nu rotrymd och ett prefabricerat rotstift placeras för förstärkt retention. (d) Avtrycket med färdighärdat akrylmaterial och inkorporerat rotstift lyfts ut. (e) Efter finishering. (f) Temporära bron cementerad. (Bilder: Percy Milleding). 163

12 I samtliga individuella fall beskrivna ovan har man som föravtryck eller mall använt alginat eller A-silikon. Många kliniker har idag utrustning för att framställa egna gelskedar och samma utrustning kan användas för att pressa något styvare akrylplattor. I ett sådant fall är ett alternativ att använda en tidigare framställd studiemodell och pressa en dylik akrylplatta över, eventuellt efter justering av anatomin av tänderna i det aktuella området. En tredje variant är att direkt i munnen, innan preparation, framställa en mall med hjälp av prefabricerade termoplastiska akrylplattor (Luxaform ). En sådan värms i varmt vatten till gelkonsistens och formas över aktuell tandgrupp, varefter den stelnar på ett par minuter. Fördelen med dessa akrylformar är att de kan sparas och användas upprepade gånger på samma patient, eftersom en av de vanligaste komplikationerna under kron/bro-framställning är att de temporära konstruktionerna frakturerar eller lossnar och förloras. 2. Tandteknikerframställda temporära ersättningar Många tandläkare föredrar att låta sin tandtekniker framställa de temporära konstruktionerna. Nackdelen är förstås att det är en indirekt teknik som kräver avtryck, modellframställning och ett extra besök för utlämning, såvida inte teknikern finns på eller i anslutning till kliniken. Och om så inte är fallet måste tandläkaren ändå göra någon form av provisorium i avvaktan på den beställda konstruktionen. Några typfall beskrivs nedan. Konventionell polymerbro Tandtekniska laboratorier använder i allmänhet fortfarande i huvudsak de traditionella pulver-/vätske-baserade polymererna som polymetylmetakrylat (PMMA) eller polyetylmetakrylat (PEMA). Det normala är att man vaxar upp ersättningen på en gipsmodell, gör en förgjutning i någon typ av putty-massa och 164

13 avlägsnar vaxet innan modellen återplaceras i den med akrylat fyllda förgjutningen. Därefter värmebehandlas det hela med lite olika metoder beroende på vilken teknik det enskilda tandtekniska laboratoriet använder. Fiberförstärkt polymerbro Ersättningar framställda enligt ovan har sämre mekaniska egenskaper än de modernare bisakryl-resiner som oftast används av tandläkare chair-side (7). Frakturer förekommer ofta, särskilt om bron omfattar ett stort antal tänder eller har ett långt brospann mellan stöden. Många olika metoder har förslagits för att förstärka konstruktionerna, till exempel metalltråd av olika material, tråd i glasfiber, kolfiber, polyetylen eller nanofillers. Resultaten varierar, men några in vitro-försök visar på signifikanta förbättringar (8,9). Metallförstärkt polymerbro I fall där man förväntar sig att den temporära ersättningen skall fungera under lång tid bör man kanske förstärka sin konstruktion med någon form av metallskelett i exempelvis kobolt-krom eller annan lämplig legering. Speciellt viktigt med hållfastheten är det om det gäller hela käkar, om ersättningen skall fungera över flera månader, om det gäller att utvärdera en omfattande förändring i den vertikala dimensionen eller om patienten har uttalad bruxism. CAD/CAM-framställda temporära ersättningar Avslutningsvis några ord om den digitala utvecklingen av datorbaserad design- och framställnings-teknik inom odontologin (CAD/CAM), som också visar tillämpningar vad gäller temporära ersättningar. Många tandläkare har idag utrustning för att ta digitala avtryck i sin praktik. De vanligaste systemen är Cerec AC, Lava C.O.S. eller itero. Tandläkaren skickar sitt digitala avtryck till ett laboratorium, som i datorn designar en krona eller bro på den insända filen. Denna fil styr sedan en 165

14 maskin som ur ett block av exempelvis zirkonia fräser fram en kärna till en helkeramisk krona. På senare tid har två block av höggradigt korsbundet polymermaterial, som kan användas för temporära konstruktioner introducerats på marknaden. Dessa är Vita CAD-Temp (Vident) och Telio (Ivoclar). Blocken är upp till 5 cm stora och tillåter framställning av en mindre bro. Huruvida metoden används i någon större omfattning är okänt. Tillfrågade laboratorier i Västsverige svarar att endast någon enstaka bro framställts, mest för att bekanta sig med tekniken. Metoden kan möjligen få ett större genomslag den dag då tandläkare även har CAM-utrustning på kliniken, och själva kan designa och fräsa chair-side. LITTERATUR 1. Fosse G, Saele PK, Eide R. Numerical density and distributional pattern of dentin tubules. Acta Odontol Scand 1992;50: Valderhaug J, Jokstad A, Ambjornsen E, Norheim PW. Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. J Dent 1997;25: Goodacre CJ, Bernal D, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 2003;90: Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chang ESY. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. III. Conventional FPDs. Clin Oral Impl Res 15, 2004; Gjerdet NR, Bergman M, Hensten-Pettersen A. Adverse reactions to dental materials - are patients or professionals at greatest risk? Tandläkartidningen 1999;91: Michalakis K, Pissiotis A, Hirayama H, Kang K, Kafantaris N. Compari son of temperature increase in the pulp chamber during the polymeri zation of materials used for direct fabrication of provisional restorations. J Prosthet Dent 2006;96:

15 7. Geerts G, Overturf JH, Oberholzer T. The effect of different reinforcements on the fracture toughness of materials for interim restoration. J Prosthet Dent 2008;99: Yilmaz C, Korkmaz T. The reinforcement effect of nano and microfillers on fracture toughness of two provisional resin materials. Materials and Design 2007;28: Hamza TA, Rosenstiel SF, Elhosary MM, Ibraheem RM. The effect of fiber reinforcement on the fracture toughness and flexural strength of provisional restorative resins J Prosthet Dent 2004;91: Fasbinder DJ. Chairside CAD/CAM: an overview of restorative material options. Compend Contin Educ Dent. 2012;33:50,52-8.

16