Bromerade flamskyddsmedel - miljömedicinska aspekter - epidemiologisk studiedesign Helena Björin Henrik Blomqvist Therése Larsson Åsa Lindberg Karin Lundberg Pontus Lundgren Per Normann Susanna Strömberg
Bromerade flamskyddsmedel Inledning Varje år inträffar i Sverige ett stort antal bränder som skapar personliga tragedier och stora ekonomiska förluster. Man har länge ansett att användande av flamskyddsmedel i förebyggande syfte kan minska antalet bränder. Men det finns flera negativa bieffekter som fortfarande inte är helt utredda utan det behövs mer forskning för att kunna uttala sig säkert om dess miljöpåverkan och hälsoeffekter. Bäst kartlagd är effekten av PBB, en sorts bromerat flamskyddsmedel. 1973-74 skedde en miljökatastrof i Michigan, USA, då PBB förväxlades med ett annat ämne med samma förkortning och gavs som foder till tamdjur. Det ledde till att ett stort antal djur tvingades nödslaktas och de som ätit av kött, ägg och mjölk från det drabbade området undersöktes noggrant men utan att man hittade några direkta förgiftningssymptom. Dess hälsoeffekter är dock fortfarande ett omdiskuterat ämne. (Darnerud, 1998). Vad är bromerade flamskyddsmedel? Vad används de till? Flamskyddsmedel har använts i minst 200 år. Det finns flera olika sorters flamskyddsmedel, de bromerade används bland annat i plasthöljen och kretskort i elektronisk och elektrisk apparatur, kablar, textilier och möbelstoppning. Brom är ett grundämne som tillhör gruppen halogener tillsammans med flour, klor, jod och astat (Elding, 2006). Bromerade flamskyddsmedel är ett samlingsnamn för ett flertal grupper brominnehållande organiska ämnen med brandhämmande egenskaper. Det finns för närvarande ett 70-tal olika grupper. De viktigaste är de bromerade difenyletrarna (PBDE) som kan härledas till en tredjedel av alla grupper, ytterligare en tredjedel står tetrabrombisfenol A (TBBPA) och dess derivat för och den sista tredejdelen utgörs av övriga bromerade medel med exempelvis polybromerade bifenyler (PBB) och hexabromcyklododekan (HCBD). Det finns över 200 olika former (kongener) av PBDE, vissa av dem påminner i sin struktur om tyreoideahormoner och miljökemikalier som till exempel PCB. Man gör även en uppdelning i låg- och högbromerade ämnen. Med lågbromerade menas de medel som inte har mer än fem bromatomer i sin struktur, och man brukar då i regel avse PBDE (SNF, 2005). På senare år har användningen av de lågbromerade minskat till förmån för de högbromerade eftersom dessa är mindre biologiskt aktiva och inte tas upp i kroppen lika lätt (Bignert, 2004). Dock har man nyligen sett att dessa anrikas i pilgrimsfalksägg, vilket förkastade teorin om att molekylerna var för stora för att alls kunna tas upp i levande organismer (SNF, 2005). De innebär hursomhelst olika toxicitetsnivåer och olika skador; graden av patologiska effekter är relaterad till antalet brom och till vilka platser på molekylen de är fästa. Generellt verkar det vara så att deca-bde inte är skadligt förrän höga nivåer uppnåtts medan penta-bde är den form som är toxisk vid lägst doser. Gemensamt för alla PBDE tycks vara att de inte är uttalat akut toxiska utan intaget måste ske över tid och ackumuleras i kroppen. Då nästan all den kunskap som idag finns tillgänglig är baserad på djurförsök går det inte att med säkerhet säga någonting om hur pass skadligt det faktiskt är för människa. PBDM tros vara teratogent och dessutom ge effekter på en rad organsystem hos barn och vuxna såsom lever, mjälte, njurar men framförallt tyreoidea (ATDSR, 2004)
Hur fungerar flamskyddsmedel? Det finns i huvudsak två olika verkningssätt för flamskyddsmedel, antingen är de additativa (ex PBDE) eller reaktiva (ex TBBPA). De additativa reagerar inte kemiskt med materialet som det skyddar och även små mängder läcker ut i naturen. De reaktiva reagerar med materialet vid användning men bidrar inte lika mycket till miljöföroreningen. Vid produktion och destruktion står emellertid båda för lika stora delar av utsläppen (Gundersen et al, 2005). Bromerade flamskyddsmedel utövar sin effekt genom att de vid brand smälter vid en relativt låg temperatur vilket medför att det bildas ett skikt på materialets yta. När temperaturen stiger faller ämnet sönder till en inert (reagerar inte lätt) gas och ett surt fast ämne som kemiskt påverkar materialet. Gasen späder dels ut pyrolysgaserna och dels skummar den ytskiktet vilket bidrar ytterligare till den isolerande förmågan. Dessutom förbrukas energi vid smältningen och sönderfallsreaktionen. En oönskad bieffekt av flamskyddsmedlen är att de kan medföra en ökad utveckling av rök och toxiska gaser vid brand (Pettersson, 2006). Hur sprids de? Var i naturen finns de? Varje år produceras i världen cirka 250 000-300 000 ton bromerade flamskyddsmedel, men inget av detta sker i Sverige. Istället importeras de hit, och det används årligen cirka 2000 ton i Sverige (SNF, 2005) Numera finns bromerade flamskyddsmedel i stort sett överallt vilket beror på att de har kommit ut i naturen via avlopp och rökgaser från industrier, och kanske främst genom läckage från produkterna själva under deras livstid eller sedan de skrotats eller förstörts. Spridningen påverkas även av att ämnena är lipofila och därmed ackumuleras och är svåra att bli av med. På grund av läckaget förekommer de i förorenat vatten, sediment och i djur ; framför allt i vattenlevande djur (Darnerud, 1998). Hur får människor i sig bromerade flamskyddsmedel? De når människan via djur, och mellan åren 1977 och 99 sexdubblades serumhalterna av PBDE i männniska; framför allt sågs höga nivåer hos barn mellan 0 och 4 år. Bromerade flamskyddsmedel (BFR) kan ta sig in i kroppen på tre olika sätt. Främst sker det via födan. Man har mätt höga nivåer av dessa ämnen i fet fisk såsom lax, strömming, sill och öring, men även kött och andra animaliska produkter kan innehålla bromerade flamskyddsmedel. 60% av de BFR normalbefolkningen får i sig anses komma från fet fisk (Elding, 2006). Högst halt av PBDE hittas i och kring sjöar och hav. Det har påvisats att fisk i insjö och Östersjön och säl från Östersjön innehåller förhöjda halter jämfört med djur från mer öppna vattenområden. Även barn som ammas får i sig BFR genom modersmjölken. I Sverige beräknas spädbarnen få i sig 50-100 ng per dag, men det är sannolikt att denna siffra är högre i vissa andra länder. BFR partiklar kan frisättas från elektroniska apparater som har varit använda och uppvärmda under en lång period. Dessa partiklar inhaleras, kommer ner i lungorna och tas sedan upp i blodet. Man har hittat ökade blodnivåer av BFR hos arbetare i kontorslandskap och avfallsanläggningar. Ett tredje sätt är genom hudkontakt med flamskyddsbehandlade textilier. (Gundersen et al., 2005) Hur höga är halterna? Hur mäts de? Finns det några gränsvärden? Redan på 1960-talet började man bestämma miljögiftshalter i vatten, jorden och i limbiska system. Även toppkonsumenter som sälar, havsörn och utter hålls under uppsikt genom att man räknar populationer, mäter halter och undersöker eventuell sjukdom. Detta gör att man mycket väl kan följa olika miljögifters ökning och minskning. Halterna av bromerade flamskyddsmedel ökade dramatiskt i mitten och slutet av 80-talet. De lågbromerade ämnena har dock sedan dess minskat påtagligt, åtminstone i sillgrissleägg med värden som nu ligger på ungefär 10-20% av
halterna på 80-talet, men den minskningen har inte setts hos fiskar varken i norra eller södra Sverige (Bignert, 2004). Enligt beräkningar från Livsmedelsverket är medelintaget i Sverige via mat ca 30-50 ng/dag av PBDE vilket motsvarar 0,4-0,7 ng/kg kroppsvikt. I Sverige finns för närvarande inte några gränsvärden och anledningen till det är att den största delen av intaget kommer från fet fisk, och om rekommendationerna beträffande intag av fet fisk efterföljes så anses det inte föreligga någon risk för att skadliga nivåer ska uppnås. I EU diskuteras det om bromerade flamskyddsmedel ska förbjudas (Darnerud, 1998). Även om det inte blir ett totalförbud så borde BFR behandlas med stor försiktighet eftersom det är ett potentiellt farligt ämne (Gundersen et al., 2005). Vilka verkningsmekanismer har tyreoideahormoner? Sköldkörteln producerar det mesta av det cirkulerande tyroxin, T4, och 10-20% av det 3-6 gånger mer potenta tyronin, T3. Resten av T3 bildas utanför sköldkörteln, framför allt i lever och njure, genom att T4 monodejodineras. Biotillgängligheten kontrolleras noga genom att hormonerna binder till plasmaproteiner som tyroxinbindande globulin (TBG), transtyretin och albumin. Endast fritt cirkulerade hormon kan binda till den intracellulära receptorn som finns i cellkärnan. Denna receptor fungerar som en transkriptionsfaktor och efter bindning dimeriserar receptorn och binder till tyreoidearesponselement ( TRE) på DNA vilket leder till transkription av effektorproteiner (Gundersen et al., 2005). På vilket sätt interfererar bromerade flamskyddsmedel med tyreoideahormoner? BFR har, som redan nämnt i inledningen, stor strukturell likhet med organhalogenerade ämnen som till exempel miljögifterna polyklorerade bifenyler (PCB) och dioxiner. Dessa miljögifter liknar tyreoideahormoner och har i studier visat sig kunna fungera som "hormonhärmare". De kan påverka hormonbalansen på tre nivåer: a) Sköldkörtelns funktion och reglering. De kan göra sköldkörteln mindre känslig för tyreoideastimulerande hormon (TSH) (Gundersen et al., 2005). b)metabolism av tyroideahormonerna. De kan förhindra dejodineringen av T4 med effekten att nivån av T3 i serum blir lägre. De kan även öka glukuronideringen av T4 i levern vilket leder till att mer T4 utsöndras i gallan och att det således blir mindre T4 kvar i serum. c) Transport av tyreoideahormonerna i blodet. Organohalogener konkurrerar med tyreoideahormoner om bindningsplatserna till såväl receptorer som transportproteiner. (Brouwer, 2003) De toxiska effekterna av BFR på människor är inte helt klargjorda men på grund av de strukturella likheterna är det inte osannolikt att toxiciteten är liknande den för PCB och dioxiner(gundersen, 2005). Humana epidemiologiska studier har visat att exponering för vissa BFR på arbetsplatser är associerat med ökad prevalens av hypotyreoidism. Det finns ännu inget som tyder på att BFR minskar monodejodineringen av T4 hos vare sig djur eller människor. Djurexperiment har visat att råttor som får i sig BFR per os får en ökad induktion av enzymet uridinephospho-glucuronyltransferas samtidigt som en minskning av T4 i serum uppkommer. En förklaring till det sambandet skulle således kunna vara en ökad utsöndring av T4 med gallan.
In vitro studier har visat att BFR är potenta konkurrenter till T4 om bindningsplatserna till transtyretin. Vissa BFR, närmare bestämt metaboliter av TBBPA, har upp till 10 gånger högre affinitet för transtyretin. Transtyretin är viktig för transport av T4 från mor till foster och för transport över blodhjärnbarriären. Höga halter BFR i blodet hos gravida kvinnor kan därför innebära att T4 inte kan korsa placenta och nå fostret (Brouwer, 2003). Vissa BFR har även förmåga att stimulera tyreoideareceptorerna och på så sätt stimulera transkriptionen av effektorprotein (Gundersen et al., 2005). Hur påverkar tyreoideahormon nervsystemets utveckling? Det är en stor kvalitativ skillnad mellan ett omoget nervsystem under utveckling och ett moget nervsystem hos en vuxen människa. Det omogna är betydligt känsligare för påverkan och små förändringar i tyreoideahormonnivåer har mycket större konsekvenser under fetal- och neonatalperioden än under det vuxna livet. Ingen tydlig direkt koppling mellan BFR och den störda utvecklingen har setts, utan man tror snarare att det är den låga mängden tyreoideahormon som är den betydande faktorn. Maternella förändringar i tyroxinnivåer som inte ger några kliniska symptom kan ge permanenta skador på barnet. Barnet är i riskzonen även under spädbarnsperioden då det får i sig stora mängder toxiner genom modersmjölken. Då utvecklingen av det centrala nervsystemet följer en speciell tidsplan är skadorna på barnet beroende av när i utvecklingen tyroxinsänkningen sker. Tyroxin påverkar de centrala processerna i hjärnans utveckling såsom neuronal differentiering, apoptos, migration, proliferation, synaptogenes och myelinisering. I början av graviditeten är fostret helt beroende av moderns tyroxin. Sköldkörteln börjar utvecklas i vecka 3 och produktionen av tyreoideahormonerna har inletts vid vecka 10-12. Allteftersom den egna produktionen av tyreoideahormaoner ökar blir hormoner från modern mindre viktiga. Det har länge varit känt att jodbrist under graviditeten kan leda till onormal utveckling av de flesta organsystem och allvarlig mental retardation. Även milda former av maternell hypotyreos är associerad med hjärnskada och reducerad IQ hos barnet. Det är osäkert om BFR har samma effekt men en rad djurförsök pekar åt det hållet. Djur som utsätts för BFR under sin fetala period uppvisar ett beteende liknande humant AD/HD syndrom; de blir oroliga, har inlärningssvårigheter och sämre minne. Detta uppkommer vid doser av BFR som inte påverkar vuxna djur (Gundersen, 2005). BFR påverkar även fosterutvecklingen på andra sätt. PBDM är fetotoxiskt och leder till missfall vid höga nivåer; dock nivåer som kan ligga under de nivåer som är farliga för modern. Man har även sett att födelsevikten är något lägre hos djur som blivit utsatta för olika typer av BFR men återigen så vet man inte riktigt vad som är en effekt av det låga tyroxinet och vad som kan härledas direkt till ämnet självt (ATDSR, 2004) Vilka skador har bromerade flamskyddsmedel på andra organ? På levern har man sett tydliga resultat vid djurförsök med BFR. Vad som händer när PBDE kommer in i djuret är att levern förstoras, de mikrosomala enzymerna börjar uttryckas i högre grad och levern kan i vissa fall börja genomgå degenerativa förändringar och i vissa fall ge upphov till neoplastiska förändringar. Neoplasierna uppstår dock bara vid höga koncentrationer. Typen av PBDE är avgörande för hur omfattande skadan blir. Penta-BDE gav skador vid intag <10mg/kg/dag i 4-13 veckor medan deca-bde inte gav några skador trots doser upp till 9500mg/kg/dag. Penta-BDE är den variant av PBDE som är starkast kopplat till immunologiska skador. Samband är inte klarlagda men man har sett ett minskat antal immunologiska celler i mjälten hos djur som
exponerats för ämnet. Man kunde även påvisa att mängden IgG sjönk in vitro, men man inte hur det ser ut in vivo. Njurarna påverkas vid ganska höga nivåer av octa-bde (600mg/kg/dag i ett år). Vad som händer är att njurarna får icke-inflammatoriska förändringar såsom tillbakabildning av tubuli och hyalina inlagringar. I studier med lägre nivåer av octa-bde har inga förändringar hittats. (I studien med 103-veckors intag av höga nivåer av deca-bde kunde man se nedbrytning och fibrotisering av flera vävnader inkluderande lever, mjälte och njurar. Men nivåerna som måste uppnås är tämligen orealistiska att få i sig naturligt.) (ATDSR, 2004) TBBPA har ytterligare två tydliga effekter på kroppen förutom sin effekt på tyreoidea. Den första är en immunosuppressiv effekt genom att uttrycket av CD25 reduceras och därmed minskar också proliferationen av T-celler. Den andra effekten är en förändrad membranpermeabilitet vilket resulterar i hemolys samt att den oxidativa fosforyleringen stängs av. (Darnerud, 2003) PBB, som är identiskt med PCB förutom förekomsten av brom istället för klor på molekylen, är mer utrett vad gäller dess toxicitet, men då tillverkningen av dessa har upphört är det inte lika intressant. Generellt så fungerar PBB som PCB och ger akne, hudirritation samt påverkan på nervsystemet. Viss skada på tyreoida och levern tillskrivs även detta ämne, och man har även sett en viss riskökning för cancer. (ATDSR, 2004) Referenslista Agency for Toxic Substances and Disease Registry. (ATSDR) Toxicological Profile for Polybrominated Biphenyls and Polybrominated Diphenyl Ethers. September 2004 http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp68.pdf Darnerud, Per Ola.Bromerade flamskyddsmedel - de finns överallt i miljön och halterna stiger. Vår Föda 1998:3. Darnerud, Per Ola. Toxic effects of brominated flame retardants in man and in wildlife Environment International 29 (2003) 841 853 Elding, Lars Ivar. Nationalencyklopedin sökord halogener hämtat 060407, http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=197772. Bignert, Anders. Trender i miljön. Uppdaterad 040824, Upplysningar: Toxikologiska enheten Livsmedelsverket http://www.slv.se/templates/slv_page.aspx?id=9625. Brouwer, Abraham, Legler, Juliette. Are brominated flame retardants endocrine disrupters?. Environment International 2003:29 879-885.
Gundersen,Yngvar, Per, Reistad, Trine, Opstad, Per Kristian. Bromerte flammehemmere kan gi hjerneskader hos fostre og nyfödte. Tidskriften Norske Laegeforeningen 2005:22 125:3098-3100. Pettersson, Ove. Nationalencyklopedin sökord flamskydd hämtat 060409. http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=170964. Svenska Naturskyddsföreningen. (SNF) hämtat 060412 http://www.snf.se/verksamhet/kemikalier/brom-intro Epidemiologisk studiedesign Syfte Det har visat sig att de som arbetar med att producera och destruera elektronikprodukter innehållande BFR får i sig höga halter av dessa. Det har även påvisats att personer med förhöjda halter av BFR oftare har primär hypotyreoidism än normalbefolkningen. Syftet med vår studie är därför att undersöka om människor som arbetar med att destruera elektronikprodukter innehållande BFR lider av primär hypotyreoidism i större utsträckning än en kontrollgrupp. Metod Val av studie Vi har valt att göra en studie av prospektiv kohorttyp, eftersom exponering för BFR genom elektronikdestruering är relativt ovanligt och sjukdomen primär hypotyreoidism förhållandevis vanlig. Fördelen med denna studietyp är att man även kan studera andra utfall i samma kohort ; exempelvis kan man tänka sig ökad missfallsfrekvens, ökad andel foster med neurogena skador samt ökad cancerförekomst. Nackdelen med denna studietyp är att den är dyr och att det tar lång tid innan eventuella samband kan urskiljas. Tillvägagångssätt Studiepopulationen kommer att bestå av individer på en anläggning där man arbetar med att destruera elektronikprodukter innehållande BFR och individer som inte arbetar med detta, men som befinner sig på samma arbetsplats. Studieperioden bör vara relativt lång för att man ska hinna se effekter, speciellt då dessa ämnen och deras hälsoeffekter är relativt outforskade. En
tioårsperiod anser vi vara rimlig för att kunna påvisa eventuella samband. Man skulle kunna tänka sig att eventuella effekter utvärderas och utifrån detta underlag fatta beslut om att förlänga studien. Alternativt skulle man kunna fatta beslut om att förkorta studietiden om tydliga utfall erhålls. BFR i serum mäts hos såväl de exponerade som kontrollgruppen. Även deltagarnas tyroxinhalt kontrolleras med en serie blodprov med den första provtagningen vid studiens start, därefter varje år fram till studiens avslutande. Antalet individer med tyroxinhalter under referensvärdena anses ha hypotyreoidism. Man kan tänka sig ett utfall där vissa får måttligt sänkta nivåer av tyroxin, men ändå hamnar inom referensvärdena och då inte klassas som hypotyreoida. Detta är ett problem och svårt att komma runt, men tydliga diagnoskriterier är nödvändiga. Ett annat uppslag är att man via register undersöker mängden diagnosticerade fall av hypotyreoidism i studiepopulationen. Vid studiens slut tillfrågas gruppen via enkät hur mycket fet fisk från insjö och/eller Östersjön de äter för att kunna delas in i strata för de som äter mycket (mer än 1 gång i veckan) respektive lite fisk (mindre än 1 gång i veckan). Anledningen till detta är att normalbefolkningen får i sig över hälften av den totala mängden BFR från fet fisk. Gruppen exponerade Innefattar de personer som arbetar på anläggningen och exponeras för BFR i sitt dagliga arbete. Vi har ej kännedom om vad som är ett rimligt antal anställda med dessa arbetsuppgifter på en sådan arbetsplats men bedömer att 50 personer bör finnas och är lämpliga att ingå i studien. Med exponering menar vi att de medverkar i destrueringen av elektronikprodukter och/eller befinner sig i lokalen där detta sker mer än 20 timmar i veckan. Jämförelsegruppen Personer som arbetar på samma industri men som inte är involverade i destrueringen av elektronikprodukter, åtminstone inte mer än 2 timmar i veckan, till exempel de som handhar det administrativa arbetet. Man skulle även kunna tänka sig att välja jämförelsegrupp från en liknande industri, men där ingen exponering för BFR förekommer. Vinsten med detta är att man skulle kunna minska antalet confounders, då en grupp erhålls som mer liknar den exponerade gruppen vad gäller socioekonomisk status. Då kan man dock tappa vinsten med att grupperna kommer från samma geografiska område. Resultat Resultaten från studien sammanställs i både en generell och flera stratumspecifika fyrfältstabeller. Därefter beräknas både råratkvoter och stratumspecifika ratkvoter. Straterna i denna studie kommer att bestå av könsstratum, åldersstratum (0-30, 30-60, 60+) och två grupper av de som äter lite respektive mycket fet fisk från insjö och/eller Östersjön. Stratifiering efter ålder och kön görs då det finns en skillnad i förekomst av tyreoideasjukdom mellan män och kvinnor och mellan åldersgrupper. Preventiva åtgärder om ett kausalt samband visas mellan BFR-exponering och sjukdom. Först och främst krävs mer forskning på området för att säkerställa hur exponering sker. Det vill säga sker det genom inandning eller via hudkontakt? I fallet med exponering via inandning kan man minska exponeringen med hjälp av munskydd, utsug och generellt förbättrad ventilation. Om fallet är det att exponering sker via hud kan man ställa krav på användandet av
skyddsklädsel. Ökad forskning på området ger också en grund för att politiskt styra användandet av BFR och på sikt förbjuda det helt. Man kan också tänka sig att införa gränsvärden för hur höga halter BFR man tillåts ha i blodet på en arbetsplats där exponering för BFR sker. Ytterligare studier krävs för att få klarhet i vilka gränsvärden man skulle kunna befästa. Felkällor Det är svårt att kontrollera halten BFR individerna i den exponerade gruppen får i sig, dels beroende på att vi inte känner till deras tidigare historia och hur länge de kommer att arbeta där. Vidare kan sjukskrivningar, föräldraledighet, deltidsarbete och tid för daglig exponering variera. En annan felkälla är att exponering för BFR kan ske på annat sätt än genom elektronikdestruering, exempelvis genom datoranvändning hemma. Även exponering för andra ämnen kan inverka. Det är också svårt att veta hur lång tid av exponering som krävs för att så stor mängd BFR ska ackumuleras att märkbara biologiska effekter ses. De som redan arbetar mellan 2 och 20 timmar i veckan kan ju tänkas göra det på grund av att de redan börjat bli påverkade av sin exponering för BFR och därför riskerar denna sjuklighet missas i resultatet. Värd att ta i beaktande är också healthy-worker-effekten, då det kan bli en viss selektion av arbetskraft till en anläggning där arbetsuppgifterna kräver ett gott grundhälsotillstånd. Sammanfattning Kunskaperna om bromerade flamskyddsmedels toxicitet och verkningsmekanismerna bakom denna är begränsade och därför är det svårt att se några tydliga samband och dra slutsatser. Det allra mesta av den kännedom om ämnena som idag finns tillgänglig är baserad på djurförsök och på grund av detta går det inte att uttala sig säkert om hur pass potentiellt skadliga de faktiskt är för människor. Dock finns vissa epidemiologiska studier, men det behövs fler. Vad gäller den mer specifika hälsoeffekt som vi valt att fokusera på; nämligen bromerade flamskyddmedels interaktion med tyreoideahormoner, är det svårt att, när det handlar om nervsystemets retarderade utveckling, utröna om effekten utförts av BFR direkt eller via deras påverkan på tyroxinnivåer. Vidare finns det så många grupper av bromerade flamskyddsmedel, och således ännu fler enskilda ämnen, och utifrån det man idag vet verkar det som att de skiljer sig betydligt åt i toxicitet och effekter beroende på deras skilda struktur. Därför är det omöjligt att uttala sig om vad som gäller för BFR som homogen grupp beträffande potentiell skadlig inverkan på hälsan, och det skulle skapa problem för ett inrättande av gränsvärden på arbetsplatser då det inte går att fastställa en nivå som gäller för alla slags BFR. Det är ändå viktigt att skilja olika BFR åt, eftersom de som redan nämnts kan påverka olika organsystem vid olika exponeringsgrad. Detta är vidare något som vi ska ta hänsyn till i vår epidemiologiska studie, då man sett att det verkar vara vissa BFR som påverkar tyreoidea mer än andra och dessutom på olika sätt, och därför välja ut en arbetsplats där de involverade exponeras för just en sådan variant av BFR.