Stockholms läns landsting 1 (6)

Ärende 4 Stockholms läns landsting 1 (6) Landstingsstyrelsens förvaltning SLL Strategiska fastighetsfrågor och investeringar TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-02 LS 2017-0551 Handläggare: Jonas Annergård Landstingsstyrelsens fastighets- och investeringsberedning Förnyat genomförandebeslut avseende investeringsobjektet Ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad inklusive teknisk upprustning vid Danderyds sjukhus Ärendebeskrivning Förnyat genomförandebeslut gällande investeringsobjektet Ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad inklusive teknisk upprustning vid Danderyds sjukhus. Beslutsunderlag Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 2 maj 2017 Investeringskalkyl, Landstingsfastigheter Stockholm Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 den 18 april 2017 Danderyds sjukhus AB yttrande över planeringsunderlaget den 19 april 2017 Locum AB styrelseärende nr 11, den 23 februari 2017, LOC1512-1084 (Bifogas ej, finns att tillgå på LSF kansli, sekretess) Förslag till beslut Fastighets- och investeringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att fatta förnyat genomförandebeslut avseende investeringsobjekt Ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad inklusive teknisk upprustning vid Danderyds sjukhus till en investeringsutgift om högst 2 186 000 000 kronor inom ramen för föreslagen investeringsplan i 2018 års budget och inriktningsnivåer för planåren 2019-2022 för Landstingsfastigheter Stockholm.

Stockholms läns landsting 2(6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-02 LS 2017-0551 Förvaltningens förslag och motivering Sammanfattning Den nya behandlingsbyggnaden och ombyggnationen av den befintliga behandlingsbyggnaden kommer att bidra till ett fortsatt väl utvecklat Danderyds sjukhus, som kommer att kunna möta de ökade behov som anges i Framtidsplan för hälso- och sjukvården. Landstingsfullmäktige fattade i maj år 2014, LS 1404-0466, genomförandebeslut för den strategiska investeringen ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad vid Danderyds sjukhus. Beslutet omfattar den nya behandlingsbyggnaden 52 med bland annat ny akutmottagning, avdelning för bild och funktion, operationssalar och sterilcentral samt ombyggnation av nuvarande behandlingsbyggnad 22. Investeringsobjektet Ny- och ombyggnad av behandlingsbyggnad inldusive teknisk upprustning vid Danderyds sjukhus är under genomförande. Stomme för den nya behandlingsbyggnaden 52 är monterad och fönstermontage och invändiga installationer pågår. Nya ekonomiska prognoser pekar på behov av utökad investeringsram för projektets genomförande. Orsakerna är främst att bakomliggande kalkyler ej motsvarar nu rådande marknadsläge samt att en betydande tidplaneförlängning visat sig nödvändig. Dessutom har omfattningen av samordning och justeringar på grund av byggnadspåverkande medicinteknisk utrustning visat sig vara större än ursprunglig bedömning. För att kunna fullfölja investeringsobjektet i enlighet med beslutad omfattning visar prognoserna att investeringsutgiften behöver utökas med 524 miljoner kronor. Reviderade färdigställandetider för ny behandlingsbyggnad 52 är Icvartal 1 år 2019 respektive kvartal 2 år 2022 för behandlingsbyggnad 22. Efter färdigställande och teknisk driftsättning kan vårdverksamhetens kliniska driftsättning inledas. Bakgrund Generellt kring ekonomiska ramar och tidplaner i de strategiska investeringsobi ekten Det har ända sedan starten 2012 varit en utmaning att inrymma önskad omfattning inom de ekonomiska ramar som tidigt fastställdes för de strategiska investeringsprojekten. Projektledningen har kontinuerligt arbetat med besparingar och utmanat både omfattning och krav.

Stockholms läns landsting 3(6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-02 LS 2017-0551 Genomförandebesluten har i enlighet med då gällande investeringsstrategi fattats på programhandling, det vill säga i ett mycket tidigt skede av projekteringen. Tidplanerna fastställdes utifrån färdigställandet av Nya Karolinska Solna och medgav därför inget utrymme för överklaganden eller oförutsedda händelser. Under åren som gått efter beslut om genomförande har antalet byggprojekt i Stockholmsregionen ökat kraftigt och byggmarknaden har nu nått ett läge som är alltmer ansträngt. Flertalet av de strategiska projekten är upphandlade som samverkansentreprenader med löpande räkning, vilket innebär att landstinget bär de ekonomiska riskerna för till exempel prisökningar. Det var decennier sedan det inom Stockholmsregionen byggdes nya sjukhus med liknande komplexitet och det har funnits begränsad tillgång till resurser på marknaden med erforderlig erfarenhet. Den överhettade marknaden har nu lett till kraftigt ökade priser och generell resursbrist, vilket drabbar projekten och nya kalkyler pekar i flertalet samverkansprojekt på kraftigt ökade kostnader. De strategiska fastighetsinvesteringarna är i genomförandeskede och svåra att pausa eller avbryta utan betydande förgävesinvesteringar. Behandlingsbvggnad vid Danderyds sjukhus Danderyds sjukhus har idag en underdimensionerad akutmottagning och en behandlingsbyggnad som inte är helt ändamålsenliga. Landstingsfullmäktige fattade i maj år 2014, LS 1404-0466, genomförandebeslut för den strategiska investeringen ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad vid Danderyds sjukhus. Beslutet omfattar att investeringar görs i ombyggnation av nuvarande behandlingsbyggnad 22 samt i en ny behandlingsbyggnad 52. Nybyggnaden ska utformas på sådant sätt att den skapar förutsättningar för en fortsatt framtida utbyggnad av sjukhuset. Genomförandebeslutet innebär att den nya behandlingsbyggnaden ska placeras mellan sjukhusets centrala och södra kvarter i enlighet med gällande fastighetsutvecklingsplan och funktionellt koppla ihop sjukhuset med de södra kvarteren. Den nya byggnaden ska innehålla akutmottagning, avdelning för bild och funktion, centraloperation, sterilcentral och andra lokaler för behandling och intensiwård, hjärtintensiwård med tillhörande angiografi laboratorium, intermediärvårdsavdelning samt teknikutrymmen. I samband med budget 2017, LS 2016-0257, togs beslut om att slå samman ersättningsinvestering för teknisk upprustning av befintlig

Stockholms läns landsting 4(6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-02 LS 2017-0551 behandlingsbyggnad 22 med det tidigare beslutade investeringsobjektet Ny- och ombyggnad behandlingsbyggnad Danderyds sjukhus (LS 1404-0466). Den beslutade ekonomiska ramen för investeringsobjektet uppgick därmed till 1 662 000 000 kronor. De ekonomiska ramarna utgick från det enda referensobjekt som fanns vid tidpunkten för programmets fastställande. Referensobjektet ansågs ha en mycket hög teknisk standard och ramarna bedömdes därför kunna inrymma även kringkostnader såsom temporära åtgärder och flytt av infrastruktur. Projektet har under arbetets gång kontinuerligt arbetat med besparingar och utmanat och sänkt krav på både tekniska lösningar och standard. Till exempel har ytan på det nedersta planet reducerats och stomme och fasader förenldats. Under hösten/vintern 2016 utfördes ett arbete med bygghandlingskalkyler, upphandlingar och tillhörande planering där det konstaterats att investeringsobjektets prognostiserade totala investeringsutgift överskrider beslutad budgetram på 1 662 miljoner kronor med 524 miljoner kronor. Den bakomliggande analysen visar att en stor del av ökningen beror på utvecklingen med en allt mer ansträngd byggmarknad då inkomna offerter avvek kraftigt jämfört med kalkylerade nivåer. Tidigare kalkyl och genomförandeplan inkluderade ej tillräcklig detaljeringsnivå avseende samordning och projektering av byggnadspåverkande medicinteknisk utrustning utifrån behov och komplexitet. En ytterligare kostnadsdrivande orsak är en betydande förlängning av produktionstidplanen jämfört med originaltidplanen vilken bland annat har sin grund i den funktionsintensiva behandlingsbyggnadens komplexitet och sjukhusområdets logistiska utmaningar. Överväganden I ärende LS 2017-0462 beskrivs Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinges uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet, samt en ny struktur för akut omhändertagande inom Stockholms läns landsting. När intensivakuten på Karolinska i Solna driftsätts leder detta till ökade patientströmmar för Danderyds sjukhus. Den nya behandlingsbyggnaden är central för Danderyds sjukhus och de kritiska aktiviteter som intilliggande vårdavdelningar har ett stort behov av denna. Sammantaget är bilden av projektet med den nya behandlingsbyggnaden att den är central för Danderyds roll som modernt akutsjukhus i nordöstra

Stockholms läns landsting 5(6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-02 LS 2017-0551 delen av länet. Investeringen i sin helhet innebär att möjligheterna ökar för att säkerställa såväl befintlig som planerad vård. De återstående delarna av investeringsobjektet är nödvändiga att genomföra för att uppnå den planerade kapacitetsförstärkningen. Besparingar på omfattning för att återgå till ekonomiska ramar för projektet och programmet har genomförts ett antal gånger innan genomförandebeslut för ny behandlingsbyggnad. I enlighet med landstingets investeringsstrategi och i samband med budget 2018 har konsekvensanalyser för olika alternativ genomförts. Dessa har belyst konsekvenserna med att minska omfattningen på projektet för att hålla investeringsobjektet inom beslutad budgetram alternativt belyst vilken budgetram som behövs för att bibehålla investeringsobjektets effektmål. I analysarbetet har framkommit att ytterligare besparingar i omfattning kommer att äventyra Danderyd sjukhus förmåga att utföra det uppdrag som avtalats med landstinget och ta emot de ökade patientströmmar som förväntas i och med stängningen av vuxenakuten i Solna. En neddragning av omfattningen av investeringsobjektet skulle också innebära risk för att redan ingångna avtal med entreprenörer, konsulter och övriga leverantörer behöver avbrytas vilket orsakar förgäveskostnader. Hittills genomförda investeringar blir delvis också förgäves om investeringsobjektets omfattning minskas eftersom den samlade nyttan av investeringarna erhålls först när hela ny- och ombyggnaden är färdigställd, då stomme är Mar och installationer är påbörjade. Utrymme för investeringsutgift om 2 186 miljoner kronor har beaktats i föreslagen investeringsplan i 2018 års budget och inriktningsnivåer för planåren 2019-2022 för Landstingsfastigheter Stockholm. Reviderade färdigställandetider för ny behandlingsbyggnad 52 är kvartal 1 år 2019 respektive kvartal 2 år 2022 för behandlingsbyggnad 22. Efter färdigställande och teknisk driftsättning kan vårdverksamhetens kliniska driftsättning inledas. Med dessa samlade överväganden föreslår landstingsstyrelsens förvaltning att ett förnyat genomförandebeslut med utökad budget och justerad tidplan för resterande genomförande fattas.

Stockholms läns landsting 6(6) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-05-02 LS 2017-0551 Ekonomiska konsekvenser av beslutet Den beslutade budgetramen för investeringsobjektet Ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad vid Danderyds sjukhus som uppdelas i ny behandlingsbyggnad 52 och ombyggnad av delar i byggnad 22 uppgår till 1 662 miljoner kronor. Under hösten/vintern 2016 utfördes ett arbete med bygghandlingskalkyler, upphandlingar och tillhörande planering där det konstaterats att investeringsobjektets prognostiserade totala investeringsutgift överskrider beslutad budgetram på 1 662 miljoner kronor med 524 miljoner kronor. Ny föreslagen budgetram för investeringsobjektet Ny- och ombyggnation av behandlingsbyggnad inklusive teknisk upprustning vid Danderyds sjukhus är 2 186 miljoner kronor. Utrymme för investeringsutgift om 2 186 miljoner kronor har beaktats i föreslagen investeringsplan i 2018 års budget och inriktningsnivåer för planåren 2019-2022 för Landstingsfastigheter Stockholm. Den ekonomiska konsekvensen för Landstingsfastigheter Stockholm avseende ny- och ombyggnationen uppgår till en kostnad på 129,4 miljoner årligen, varav 115,5 miljoner kronor avser avskrivnings- och räntekostnader och 13,9 miljoner kronor avser fastighetsdriftskostnader efter ett genomförande klart år 2022. Avskrivningstiden är i genomsnitt 36 år. Landstingsfastigheter Stockholms kostnader täcks av hyresintäkter från Danderyds Sjukhus AB. Påverkan på Danderyds sjukhus AB:s framtida hyresnivå avseende investeringsobjektet blir marginell av den utökade investeringsutgiften med anledning av ett lägre ränteläge jämfört med tidpunkten vid genomförandebeslutet samt att nytt redovisningsregelverk med komponentavskrivningar och därtill ändrade avskrivningstider införts. I det fortsatta arbetet med genomförandet av projektet krävs förstärkt kostnadsstyrning och fortsatt arbete med utmaning av krav och omfattning. Landstingsdirektör Marit Brusdal Penna Direktör SLL Strategiska fastighetsfrågor och investeringar

(fyll i färgade celler) Förvaltning/bolag: Lokalisering (fastighet/byggnad) : Kontaktperson (namn och tel nummer) : Utgiftsår: Investeringskalkyl 2014-2021 Vård och Annan verksamhet Landstingsfastigheter Stokholm (LFS) Danderyds sjukhus Sophie af Trampe 08-123 172 26 Byggnadsobjekt (benämning) : Danderyds sjukhus - Ny behandlingsbyggnad Motivering (max 5 rader) : Förutsättningar för kalkylen: Kalkylen avser påverkan på LFS. År 1 i kalkylen, sid 2, avser året då byggnad 52 tas i bruk, ombyggnation av by 22 och teknisk upprustning tas i drift först år 4. Före och Efter nedan avser år 4, då hela investeringen är färdigställd. Del som avser tekniskt upprustning ligger med i sin helhet i ränteoch avskrivningskostnaderna. Byggstart (månad, år) 2014 Driftsstart (månad, år) 2019 och 2022 Klassificering Strategisk investering Ersättningsinvestering Rationaliseringsinvestering ja ja nej Initierats av fastighetsförvaltaren: Initierats av hyresgäst: nej nej Samråd med beställaren Samråd med ägaren ja ja Investeringsutgifter Avskrivningstid år: Byggnad, total produktionskostnad tkr: 2 186 000 36 (snitt) Årliga intäkter och kostnader* Före investering Efter investering SLL-externa intäkter kr: SLL-interna intäkter kr: 11 240 000 130 500 000 Totala intäkter kr: 11 240 000 130 500 000 Personalkostnader kr: 0 0 Material och läkemedelskostnader kr: 0 0 Hyreskostnader kr: 0 0 Avskrivningskostnader kr: -2 383 000-87 300 000 Räntekostnader kr: -447 000-28 200 000 Övriga driftkostnader kr: -3 150 000-13 900 000 Totala kostnader kr: -5 980 000-129 400 000 Totalt resultat kr: 5 260 000 1 100 000

Resultatanalys (fyll i färgade celler) Årliga intäkter och kostnader, tkr Efter investering år 1 år 2 år 3 år 4 år 5 snitt år 6-10 snitt år 11-20 snitt år 21-30 SLL-externa intäkter SLL-interna intäkter 105 200 107 300 109 500 130 500 133 100 141 300 164 200 200 100 Totala intäkter 105 200 107 300 109 500 130 500 133 100 141 300 164 200 200 100 Personalkostnader Material- och läkemedelskostnader Hyreskostnader Avskrivningskostnader -68 800-68 800-68 800-87 300-87 300-87 300-81 600-26 200 Räntekostnader -25 900-24 900-23 800-28 200-27 000-23 200-13 800-2 300 Övriga driftkostnader* -10 700-10 800-11 000-13 900-14 200-14 900-17 000-20 400 Totala kostnader -105 400-104 500-103 600-129 400-128 500-125 400-112 400-48 900 Resultat -200 2 800 5 900 1 100 4 600 15 900 51 800 151 200 Inbetalningsöverskott 36 400 38 500 40 700 43 200 45 800 54 000 82 600 173 900 * Fastighetskostnaderna kommer enbart att förändras marginellt till följd av investeringen

YTTRANDE LS 2017-0452 Danderyds Sjukhus AB yttrande på Landstingsdirektörens Planeringsunderlag inför budget 2018 med plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027

2 (6) LS 2017-0452 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...3 2. Verksamhet...3 3. Investeringar... 5 4. Föreslagna uppdrag... 6

3 (6) LS 2017-0452 1. Sammanfattning Danderyds Sjukhus AB:s ser ett antal områden där tydliga utmaningar finns för att nå landstingets planer jämfört med det faktiska läge sjukhuset befinner sig i: Senarelagda tidplaner i FHS, utskiftesplaner från NKS akut och från övriga sjukhus till Närakuter Ökad vårdtyngd i samband med att lätta patienter skiftas ut. Omställningsavtalet bygger på antal vårdtillfällen och besök, men saknar kompensation för ökad vårdtyngd. Problem med kompetensförsörjning inom akutsjukvården i synnerhet sjuksköterskor inom slutenvården Utmanad attraktivitet som arbetsgivare Högre löneökningstakt i marknaden än bedömt inom SLL Tillkommande driftskostnader o Pensioner o IT o Hyreskostnader i samband med inflyttning i Hus 52 (2019) o Serviceavtal i samband med driftsättning av Hus 52 (2019) Sjukhuset har i dag beslutade åtgärdsprogram som täcker förutsättningarna som gavs vid ingåendet av Omställningsavtalet och som täcker förutsättningarna 2017. 2019 tillkommer en väsentlig ökning av driftskostnader i samband med att hyror och serviceavtal ökar iom driftsättning av Hus 52, men även pensionskostnader ökar kraftigt enligt prognoser från KPP. De indikerat tillkommande åtgärderna för att hantera den utökade ekonomiska påfrestningen är i den omfattningen att sjukhuset önskar en fördjupad dialog med ägare om vårdinnehåll/vårdutbud och tidsplanering. 2. Verksamhet Akutsjukhusen inom SLL är nu inne i omställningen till Framtidsplanen. DSAB är mottagare av öppen och slutenvård inom bl a Infektion och Njurmedicin och akut öppenvård kommer att skiftas till Närakuter, så snart dessa har öppnat. I planeringsunderlaget finns framtida planer på ett uppdrag kring barnsjukvård till DSAB, vilket styrelsen och sjukhusets ledning välkomnar.

4 (6) LS 2017-0452 Det har under 2016 och början av 2017 blivit allt tydligare att sjukvården är ett system, där patientflöden påverkas av en lång rad faktorer inklusive media och andra kommunikationskanaler. Till DSAB kommer sedan hösten 2016 fler ambulanser och fler svårt sjuka patienter. Ökningen började samtidigt med inflyttningen i NKS samtidigt som det var mycket negativ medial rapportering kring NKS. På alla akutsjukhusen råder stora svårigheter att rekrytera sjuksköterskor till slutenvård, vilket har resulterat i stängda vårdplatser. För DSAB:s del uppstår svårigheter, då ambulanser och svårt sjuka patienter i större omfattning väljer att söka till DSAB:s akutmottagning. Omställningsavtalet innebär en kostnadsökningstakt på 1,5% exkl tillkommande och avgående uppdrag. Tillkommande uppdrag till DSAB i form av vårdval förlossning eller andra områden innebär högre kostnadsökningstakt, men också utökad produktion. Detsamma gäller för utomläns- och utlandsvård. Det innebär att den underliggande kostnadsökningstakten på DSAB förutsätts vara betydligt lägre än SLL:s genomsnittliga målsättning om 3,3% kostnadsökningstakt. Det innebär en mycket stor utmaning för DSAB. I Planeringsunderlaget framgår nyckeltal för svensk ekonomi. Ökningstakten för timlöner i Sverige förväntas bli 3,1% under 2018 och 3,3% under 2019. Detta riskerar att ytterligare bidra till svårigheten att rekrytera bemanning till slutenvård, eftersom SLL räknar med att hålla löneökningstakten på ca 2,4%. Tyvärr är det troligt att ersättningsnivåer för sjuksköterskor inom slutenvården kommer behöva höjas väsentligt, för att få personal att vilja jobba med obekväma arbetstider. Till detta kommer ökande pensionskostnader, som för DSAB:s del uppgår till 35-40 mkr ökning under 2017 och en ytterligare på 30-50 mkr ökning 2018. Omställningsavtalet innebär att kostnaderna endast kan öka 1,5% och täcker därmed vare sig ökade pensionskostnader eller ökade lönekostnader. En procentenhets ökning av lönekostnader motsvarar ca 25 mkr. Att hålla kostnadsökningstakten till 1,5% samtidigt som löner ökar med 2,4% och pensionskostnader ökar, innebär ett väsentligt besparingsbeting för DSAB och övriga akutsjukhus med Omställningsavtal. Besparingsåtgärder som redan tillämpas vid DSAB är anställningsstopp med dispensförfarande, vilket innebär att varje ersättningsrekrytering ska behovsprövas och nyrekrytering endast tillåts till vårdavdelningar eller vid utökat uppdrag. Sjuksköterskor till slutenvård är undantaget anställningsstoppet. Vidare gäller restriktivitet vid inköp och användande av konsulter.

5 (6) LS 2017-0452 Vårdtyngden ökar i samband med att lätta patienter skiftas ut till andra vårdgivare. Omställningsavtalet statuerar antal besök och vårdtillfällen, men inte vårdtyngd. Det är oklart hur detta kommer att hanteras, i nuläget skickas signaler att sjukhusen ska hantera den ökade vårdtyngden inom Omställningsavtalet. Detta kommer att bli svårare och svårare under 2018 och 2019, eftersom högre vårdtyngd kräver mer personal för att åstadkomma samma mängd besök och vårdtillfällen. Landstingsbidrag till SLL IT ska minskas under 2018. Det behöver säkerställas att detta inte resulterar i en ökad fakturering eller höjda priser gentemot sjukhusen. 3. Investeringar Nedan redovisas DSAB:s förslag till investeringar för åren 2018-2027. Beloppen är högre för åren 2018 och 2019 pga försenad driftstart av nya akutvårdsbyggnaden (Hus 52). Den försenade starten innebär att viss utrustning måste ersättas, vilket inte den ursprungliga investeringsbudgeten för åren 2018 och 2019 tog höjd för. Sjukhuset planerar att flytta med viss utrustning, samt undersöker möjligheten att börja nyttja utrustningen som inköpts till Hus 52 innan inflyttning, för att på så sätt undvika onödiga ersättningsinvesteringar. Mkr Budget 2017 Prognos 2017 Budget 2018 Budget 2019 Budget 2020 Budget 2021 Budget 2022 Prognos 2023 Prognos 2024 Prognos 2025 Prognos 2026 Prognos 2027 Ospecificerade objekt < 100 116 116 105 70 50 50 60 115 370 175 80 85 Summa DSAB 116 116 105 70 50 50 60 115 370 175 80 85

6 (6) LS 2017-0452 4. Föreslagna uppdrag Inga att-satser föreslås. Detta yttrande avseende Landstingsdirektörens Planeringsunderlag inför budget 2018 med plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027 har styrelsebehandlats 2017-04-19. 2017-04-19 Johan Assarsson Styrelseordförande DSAB Stefan Jacobson Vd DSAB Bilagor: Bilaga 1, Investeringsplan 2018-2027

27.9.3 Investeringsplan 2017 2021, direktiv 2022 samt prognos 2023 2026 Vårdinvesteringar Ospecificerade 116 116 105 70 50 50 60 115 370 175 80 85 objekt < 100 mkr 80 Summa DSAB 116 116 105 70 50 50 60 115 370 175 80 85 80

PAGE \* MERGEFO Hälso- och sjukvårdsnämnden SÄRSKILT UTTALANDE 2017-04-18 Angående Yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren 2019-2021 samt plan för investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027 Vi deltar inte i nämndens ställningstagande och hänvisar till det budgetförslag som Miljöpartiet lägger fram i landstingsstyrelsen den 30 maj.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-04-07 1 (3) Handläggare: Gunilla De Geer Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-04-18 Yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027 Ärendebeskrivning I ärendet läggs fram yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027 Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-04-07 Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027, bilaga 1 Landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027, bilaga 2 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att att överlämna yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag inför budget 2018 enligt förslag (bilaga 1) för fortsatt beredning inför beslut i landstingsstyrelsen/landstingsfullmäktige ur ett planeringsperspektiv godkänna förslaget till investeringsplan 2018-2027 tillstyrka att landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige att fatta ett förnyat genomförandebeslut för Danderyds sjukhus akutvårdsbyggnad tillstyrka att landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige att fatta ett förnyat genomförandebeslut för Sollentuna sjukhus

2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE att omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget I enlighet med landstingets budgetprocess (LS 1410-1148) ska nämnder och styrelser yttra sig över landstingsdirektörens planeringsunderlag, i de delar som berör respektive verksamhet. Planeringsunderlaget ger förutsättningarna för landstingets verksamheter för 2018 samt plan för åren 2019-2021. I underlaget redogörs också för förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027. I planeringsunderlaget uttrycks förväntningarna på utvecklingen av hälsooch sjukvården bland annat genom de mål som sätts upp i enlighet med Stockholms läns landstings målstyrningsmodell. Målstyrning som komplement till uppdragsstyrning utvecklas i landstinget. De nya indikatorer som föreslås för att följa upp målet God tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården bedöms vara relevanta. Målnivåerna för flera av indikatorerna är utmanande, särskilt under ett sådant år av omställning inom hälso- och sjukvården som 2018 kommer att vara. Investeringsutrymmet för perioden är begränsat, vilket leder till senareläggning eller avveckling av några satsningar som inte bedöms vara prioriterade. De justeringar och förändringar som gjorts av investeringsplanen bedöms motiverade. När det gäller geriatrisk vård och psykiatrisk slutenvård, särskilt rättspsykiatrisk vård, behöver åtgärder vidtas för att säkra kapaciteten. De ekonomiska förutsättningarna för hälso- och sjukvårdsnämnden försämras i jämförelse med de planeringsförutsättningar som gavs i landstingsfullmäktiges budgetbeslut 2017. Hälso- och sjukvårdsnämndens ökning av landstingsbidraget exklusive tekniska justeringar uppgår till 2,8 procent 2018, 2,0 procent 2019, 3,3 procent 2020 samt 3,0 procent 2021. Som jämförelse kan noteras att faktisk kostnadsökning 2016 uppgick till 3,2 procent, vilket var markant lägre än åren dessförinnan då ökningarna uppgått till omkring 4 procent. Framskrivningar grundade på prognoser för befolkningsökningar och landstingsprisindex (SKLs beräkningar av prisökningar för landstingsverksamhet) indikerar fortsatta kostnadsökningar för planeringsperioden mellan 3,9 och 4,5 procent. Enligt förvaltningens beräkningar innebär landstingsdirektörens planeringsunderlag krav på kostnadsreduceringar och effektiviseringar med

3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE 327 miljoner kronor år 2018 jämfört med tidigare planering. Den utbyggnad av vården som planeras för 2018, som till exempel etablering av sex närakuter, ska hanteras inom given ram. För 2019 tillförs nämnden 1 572 miljoner kronor i ökat landstingsbidrag jämfört med 2018. Under förutsättning att effektiviseringarna om 327 miljoner kronor år 2018 genomförts innebär detta ett ytterligare besparingsbeting på 749 miljoner kronor för år 2019 jämfört med planeringsförutsättningarna i budget 2017. Givet dessa förutsättningar är det nödvändigt att förvaltningen erhåller uppdrag från nämnden att arbeta fram förslag till kostnadsreduceringar, effektiviseringar och omprövningar för att kunna hantera det minskade ekonomiska utrymmet. Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande kommer tillsammans med Landstingsdirektörens planeringsunderlag samt övriga inkomna yttranden ligga till grund för det politiska budgetdokument SLL Mål och budget 2018, som kommer att framläggs för beslut i landstingsstyrelsen den 30 maj 2017 och i landstingsfullmäktige den 13-14 juni 2017. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Gunnel Forsberg Tf avdelningschef

YTTRANDE LS 2017-0452 Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över Landstingsdirektörens Planeringsunderlag inför budget 2018 med plan för åren 2019-2021 samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för 2018-2027 982999 K1

2 (19) Innehållsförteckning 1. Inledning...3 2. Verksamhet och investeringar...3 2.1 Styrning...3 2.2 Mål för verksamheten 2018... 4 2.2.1 Synpunkter på investeringsplanen ur ett beställarperspektiv... 8 2.2.2 Utveckling av verksamheten 2018 och framåt... 10 3. Ekonomi... 13 4. Föreslagna uppdrag... 18

3 (19) 1. Inledning I enlighet med landstingets budgetprocess (LS 1410-1148) ska nämnder och styrelser yttra sig över landstingsdirektörens planeringsunderlag, i de delar som berör respektive verksamhet. Planeringsunderlaget ger förutsättningarna för landstingets verksamheter för 2018 samt plan för åren 2019-2021. Till underlaget är också fogat en investeringsbudget för 2018 och inriktning för åren 2019-2022. Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande kommer tillsammans med Landstingsdirektörens planeringsunderlag samt övriga inkomna yttranden ligga till grund för det politiska budgetdokument SLL Mål och budget 2018, som kommer att framläggs för beslut i landstingsstyrelsen den 30 maj 2017 och i landstingsfullmäktige den 13-14 juni 2017. Landstingsdirektörens underlag är omfattande och fokus i detta yttrande är att kommentera och konsekvensbeskriva de viktigaste punkterna i inriktningen av hälso- och sjukvården som landstingsdirektören presenterar. Det bör dock påpekas att hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar för utvecklingen av hälso- och sjukvården omfattar många områden som inte berörs i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Det gäller till exempel: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården Patientsäkerhet Utvecklingen inom dessa områden påverkar i stor utsträckning om de ekonomiska utmaningarna inom hälso- och sjukvården kommer att nås. Det är därför viktigt att inkludera även dessa områden i planeringen av hälso- och sjukvården. 2. Verksamhet och investeringar 2.1 Styrning Arbetet med att utveckla och implementera det landstingsövergripande styr- och ledningssystemet fortsätter 2018. Flera exempel på områden nämns i LDs planeringsunderlag: tydliggöra roller och ansvar genom att se över de styrande dokument som reglerar ansvarsfördelningen, minska antalet policyer, införa en enhetlig nomenklatur med mera.

4 (19) I Landstingsdirektörens planeringsunderlag uttrycks en strävan att koppla uppdragsstyrningen närmare målstyrningen. Uppdrag och aktiviteter ska tydligt styra mot målen som landstingsfullmäktige har fastslagit för verksamheten. På så sätt skapas en tydligare röd tråd från ambitioner till konkreta leveranser. Hälso- och sjukvårdsnämndens budgetar och bokslut har utvecklats i den riktningen sedan flera år tillbaka. 2.2 Mål för verksamheten 2018 Styrande för hälso- och sjukvårdsnämndens arbete 2018 kommer vara de mål för hälso- och sjukvården för 2018 som landstingsfullmäktige kommer att besluta i juni 2017. Nedan kommenteras de mål, indikatorer och målnivåer som föreslås i landstingsdirektörens planeringsunderlag (sid 64). MÅL 2018: GOD TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Mål och indikator Utfall 2016 Mål 2017 Mål 2018 Vård i rätt tid Andel specialistläkarbesök utanför akutsjukhus 51,1 % - 55,0 % Andel besök på närakuter av det totala antalet besök på närakuter och akutsjukhusens akutmottagningar 36,1 % 40,0 % 40,0 % Andel patienter som får vård inom 5 dagar hos husläkare 86,0 % - 90,0 % Andel patienter som får tid för första besök hos specialistläkare inom 30 dagar 70,0 % - 73,0 % Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar 84,0 % - 90,0 % Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 9,7 % 8,3 % 8,1 % Återinläggning inom 7 dagar inom slutenvården för personer (80+) 8,2 % - 7,5 % Antibiotikaförskrivning (antalet uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare) 345 330 325 Hög effektivitet Antal avslutade ärenden i 1177 Vårdguidens e-tjänster per 1 000 invånare 18,6 19,5 22,5 Andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete 62,3 % 70,0 % 70,0 % Följsamhet till Kloka Listan 85,0 % 84 % 86 % Beställarens köpkraft 85,3-85,3 Högt förtroende för vården Andel av befolkningen som har ett stort förtroende för vården 62,0 % 65,0 % 65,0 % Andel som anger att de skulle rekommendera sin husläkarmottagning till andra 80,0 % 82,0 % 82,0 %

5 (19) Kommentarer till målen De mål och indikatorer som specifikt gäller för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting samlas under det övergripande målet God tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården. Tidigare hette målet Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården men inför 2018 föreslår landstingsdirektören denna mindre justering av namnet för att målet ska uttrycka ett önskvärt tillstånd istället för en rörelse. Rörelsen mot målet uttrycks istället genom de indikatorer som följs. De underliggande målen är desamma som tidigare: Vård i rätt tid Säker vård Hög effektivitet Högt förtroende för vården Kommentarer till indikatorer Samtliga föreslagna indikatorer bedöms vara relevanta för verksamheten. Flera förändringar föreslås när det gäller indikatorer som ska fånga förändringar i verksamheten och därmed rörelse mot målen. Indikatorer som styr mot målet Vård i rätt tid För att fånga utflyttningen av vård från akutsjukhusen till vårdgivare utanför akutsjukhusen i enlighet med Framtidsplanen används för närvarande indikatorn Andel slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus. För 2018 föreslås den bytas ut mot indikatorn Andel specialistläkarbesök utanför akutsjukhus. Det innebär att fokus flyttas från utflyttning av slutenvård från akutsjukhus till utflyttning av öppenvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stödjer utbytet av indikatorn, eftersom mycket av slutenvården som ska flyttas från akutsjukhusen redan har gjort det inför 2018. För närvarande följs tillgängligheten till vård genom ett index som är sammanvägt av vårdgarantins tre väntetidsmått för fysiska besök och behandling. Från 2018 föreslås att den sammanvägda indikatorn tas bort och att de tre olika delarna istället redovisas genom de separata väntetidsmåtten. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stödjer förändringen, som gör uppföljningen av vårdgarantin tydligare. Indikatorer som styr mot målet Säker vård Två av tre indikatorer under målet är oförändrade sedan tidigare. En hög återinläggningsfrekvens i slutenvården när det gäller äldre kan tyda på brister i hälso- och sjukvården, i den kommunala omsorgen eller i övergången mellan slutenvård och hemmet. För närvarande används indikatorn

6 (19) 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården för personer 65 år och äldre. Indikatorn har dock bedömts vara för brett definierad för att på ett meningsfullt sätt fånga eventuella problem för äldre vid övergången mellan slutenvård och öppenvård. Indikatorn föreslås från 2018 fokusera på ett kortare tidsspann efter utskrivning och en mindre patientgrupp, Återinläggning inom 7 dagar inom slutenvården för personer 80 år och äldre. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stödjer denna precisering. Indikatorer som styr mot målet Hög effektivitet Tre indikatorer under målet är oförändrade sedan tidigare. En av dessa indikatorer är Antal avslutade ärenden i 1177 Vårdguidens e- tjänster/1000 invånare. Tanken med att placera indikatorn under målet Hög effektivitet är att en ökad användning av 1177 Vårdguidens e-tjänster inom hälso- och sjukvården är ett uttryck för ett resurseffektivt arbetssätt. Samma indikator återfinns dock också kopplat till delmålet Forskning, utveckling och innovation under målet Hållbar verksamhet, där samma indikator utgör ett mått på landstingets digitalisteringsgrad (sid 89). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anser att det är otydligt med en redovisning av samma indikator under två mål och anser därför att en annan indikator som mäter digitaliseringsgraden i landstinget som helhet bör tas fram under målet Hållbar verksamhet. En indikator har lagts till under målet. Det är Beställarens köpkraft. Indikatorn ska mäta hälso- och sjukvårdsnämndens köpkraft som beställare/finansiär av hälso- och sjukvård genom att följa om beställaren/finansiären får mer eller mindre vård för pengarna räknat i fasta priser. Köpkraften mäts genom att den hälso- och sjukvård som Stockholms läns befolkning konsumerar ställs i relation till hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader för hälso- och sjukvården. Indikatorn har mätts och redovisats ett antal år i hälso- och sjukvårdsnämndens årsbokslut, men mäts endast inom Stockholms läns landsting. För jämförbarhet mot andra landsting bör istället etablerade nationella mått användas, som Kostnad per vårdkontakt i primärvården eller Kostnad per DRG-poäng i den somatiska specialistvården vilka redovisas i Vården i siffror 1. När det gäller den senare indikatorn omfattar den dock enbart slutenvård i dagsläget och behöver därför kompletteras med öppenvårdsdata. Att mäta helheten är viktigt för att inte tappa eventuella effekter av övergångar till öppnare vårdformer. Inför 2019 bör en 1 Vården i siffror är en samling nationella kvalitetsindikatorer som Sveriges Kommuners och Landsting (SKL) förvaltar och regelbundet redovisar resultat för

7 (19) användning av nationella mått eftersträvas, om måtten har kunnat kompletteras och förbättras. Kommentarer till målnivåer Hälso- och sjukvårdsförvaltningen vill först framhålla svårigheten med att tillämpa en meningsfull och ändamålsenlig målstyrning, när ett ställningstagande till målnivåer för 2018 måste lämnas så tidigt i processen. För att kunna ta ställning till målnivåer för utgången av 2018 måste förvaltningen i princip förutse två års utveckling. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen föreslår därför att landstingsfullmäktige ändrar processen för att fastställa målnivåer för indikatorerna för kommande budgetår. Förvaltningen föreslår att landstingsfullmäktige endast fastställer mål och preliminära målnivåer för indikatorerna inför kommande budgetår, och ger i uppdrag till landstingsstyrelsen att fastställa definitiva målnivåer baserade på respektive nämnds slutliga budgetar som beslutas under hösten. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen gör den samlade bedömningen att ambitionsnivån inom hälso- och sjukvården, så som den uttrycks i förslagen till målnivåer för 2018, är hög. För de flesta indikatorer uttrycks en höjd ambitionsnivå för 2018 jämfört med utfall 2016 och målnivå 2017. Vård i rätt tid För samtliga indikatorer under målet Vård i rätt tid har målnivån höjts för 2018. Det inkluderar de indikatorer som mäter tillgängligheten enligt Stockholms läns landstings vårdgaranti. 2018 är ett omställningsår i hälsooch sjukvården. Det nya universitetssjukhuset i Solna tas i full drift, vilket kommer utlösa förändringar i stora delar av sjukvårdssystemet som kan påverka produktionskapaciteten och därmed tillgängligheten till vård. Den höjda målnivån signalerar att tillgängligheten till vård och behandling inte bara ska bibehållas från dagens nivåer utan också ökas under denna tid. En förutsättning för att nå den höjda målnivån när det gäller ett ökat antal besök på närakuter och husläkarnas jourmottagningar relativt akutsjukhusen akutmottagningar är att närakuterna kan öppna som planerat. Säker vård Gemensamt för indikatorerna under målet Säker vård är att utfallsvärdena optimalt sett ska vara så låga som möjligt. En minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner är ett prioriterat område dit ett särskilt handlingsprogram är kopplat. Trots att ett aktivt arbete gjorts under flera år inom ramen för handlingsprogrammet har förekomsten av vårdrelaterade

8 (19) infektioner visat sig svår att påverka. Den ytterligare skärpta målnivån för 2018 utgör en tydlig utmaning för hälso- och sjukvården i länet. Hög effektivitet Den nya indikatorn Beställarens köpkraft har mätts och redovisats i hälso- och sjukvårdsnämndens årsbokslut under många år, se diagram nedan. 120,0 Beställarens/finansiärens köpkraft 1999-2016 110,0 I 100,0 n d 90,0 e 80,0 x 70,0 60,0 År Köpkraft 1999-2005 var en period av hög nettokostnadsökningstakt i hälso- och sjukvården som inte åtföljdes av motsvarande ökning av vårdkonsumtionen, varför köpkraften kraftigt minskade. 2006 till 2011 steg köpkraften, främst till följd av ökad vårdkonsumtion. Därefter följde några år då köpkraften var relativt oförändrad. Under 2015 och 2016 har köpkraften åter minskat. Utmaningen inför 2018 är att bibehålla köpkraften på 2016 års nivå. Med tanke på den omställning som görs i delar av hälso- och sjukvården under 2018 som medför risk för produktionsbortfall bedöms detta vara en hög målsättning. 2.2.1 Synpunkter på investeringsplanen ur ett beställarperspektiv Hälso- och sjukvårdsförvaltningen instämmer i flera av de bedömningar av framtida investeringsbehov för hälso- och sjukvården som lyfts fram i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Investeringsplanen för hälsooch sjukvården föreslås ur ett planeringsperspektiv tillstyrkas. När det gäller geriatrik och psykiatri behöver åtgärder vidtas för att säkra

9 (19) kapaciteten. Förvaltningen stödjer förslaget om översyn av landstingets investeringsstrategi med syftet att klargöra roller och ansvar. Vårdbehoven behöver analyseras ur ett långsiktigt perspektiv och planeras utifrån befintliga och planerade fastigheter i hela länet. Förvaltningen ställer sig vidare bakom förslagen med nya genomförandebeslut för Danderyds och Sollentuna sjukhus. Båda är långt framskridna byggprojekt där nya prognoser visar behov av ytterligare investeringsmedel (sid 49). Därför behöver landstingsfullmäktige fatta ett förnyat genomförandebeslut. Enligt ursprungligt genomförandebeslut för Sollentuna sjukhus skulle inflyttning och driftsättning av vårdverksamheterna på sjukhuset ske under det sista kvartalet år 2017. Under produktionstiden har oförutsedda tillkommande arbeten uppkommit, som medför att projektet inte kommer vara klart för överlämning till vårdverksamheterna förrän under andra kvartalet år 2019. Tidplanen för att färdigställa en ny akutvårdsbyggnad på Danderyds sjukhus var initialt att vårdverksamheterna skulle få tillgång till nya lokaler i slutet på år 2017. Senare prognoser pekar dock på att projektet inte beräknas bli klart förrän under det första kvartalet år 2019. Flera av de strategiska fastighetsinvesteringarna på akutsjukhusen beslutades för flera år sedan. Planerade projekt behöver därför ses över och anpassas till senare gjorda bedömningar av vårdbehoven inom den somatiska specialistvården. Det görs nu i och med översynen av investeringsprojektet vårdavdelningar och behandling på S:t Görans sjukhus. Det arbete som pågår inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen med att ta fram en särskild förlossningsplan för att säkerställa vården både på kort och lång sikt kommer att beakta resultatet av denna översyn. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen delar bedömningen att prioritera bort ombyggnationen av Bromma sjukhus samt att prioritera upprustningen av Nacka sjukhus för psykiatrisk slutenvård. En konsekvens av detta är att upprustningen av den geriatriska vården vid Nacka sjukhus senareläggs (sid 49). Samtidigt visar vårdutbudskartan (sid 72) att antalet geriatriska vårdtillfällen väntas öka under perioden fram till år 2022 med en sannolikt stigande trend åren därefter. Landstinget behöver en enhetlig och tydlig strategi för var denna vård ska utföras. Framtidsplanens inriktning är att

10 (19) mer vård ska utföras utanför akutsjukhusen men i dagsläget är de privata aktörernas erbjudna vårdlokaler tillsammans med landstingets begränsade satsningar på de mindre sjukhusen inte tillräckligt för att möta behovet av vårdplatser inom den geriatriska vården. En förutsättning för att kunna koncentrera geriatrisk slutenvård till färre kliniker är att den totala tillgången till vårdplatser säkerställs. En övergripande plan för lokalisering av den geriatriska vården, som hälsooch sjukvårdsförvaltningen initierar i samarbete med andra aktörer inom landstinget, skulle kunna klargöra lokaliseringen av den framtida vården. En sådan beskrivning kan också fastställa hur geriatriska kliniker bör samverka med röntgen och andra specialistkompetenser för att åstadkomma en patientcentrerad vård. Förvaltningen bekräftar att det är ett stort underskott på slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Dessutom prognosticeras antalet vårdtillfällen inom psykiatrin öka framöver. Därför är det viktigt att skyndsamt undersöka möjligheterna att skapa ytterligare vårdplatser på Huddinges och Danderyds sjukhusområde. Inga psykiatriska slutenvårdsenheter kan avvecklas innan ersättningslokaler är identifierade. Fastigheten Grimman 2 och 3 på Wollmar Yxkullsgata 25 och 27 lokaliserar psykiatrisk slutenvård. Denna fastighet bör inte säljas innan det finns andra likvärdiga lokaler att tillgå (sid 52). Det finns ett underskott på rättspsykiatriska vårdplatser i länet samtidigt som möjligheterna att köpa dessa tjänster i andra län minskat. Behovet av vårdplatser är stort nationellt och möjligheten att finansiera och skapa ytterligare vårdplatser i länet behöver utredas i närtid. Lokalerna för rättspsykiatrin på Löwenströmska sjukhuset är i stort behov av upprustning. Möjligheten att tidigarelägga en teknisk upprustning bör undersökas. 2.2.2 Utveckling av verksamheten 2018 och framåt Nätverkssjukvård En bärande princip inom Framtidsplanen är etablerandet av en nätverkssjukvård, det vill säga utveckling av nya arbetssätt som utgår från en centrering kring patienten med ökad samverkan mellan alla inblandade aktörer. Genom att förbättra samverkan mellan de olika aktörerna runt patienterna ska tryggheten och kontinuiteten för många av de sköraste patientgrupperna öka. Detta arbete involverar även andra aktörer än landstingets vårdgivare, som till exempel länets kommuner.

11 (19) Ett annat sätt att skapa förutsättningar för en mer sammanhållen vård är att integrera olika närliggande uppdrag under en och samma vårdgivares ansvar, alternativt göra förändringar i ansvaret över huvudmannagränserna. På hälso- och sjukvårdsförvaltningen pågår en översyn av möjligheterna att integrera olika fristående uppdrag, som har en nära verksamhetsmässig koppling till primärvården, i uppdraget för vårdval husläkarverksamhet. Även landstingets pågående samarbete med länets kommuner kring ett kommunalt övertagande av den basala hemsjukvården ska ses som ett led i att förstärka möjligheterna till en patientcentrerad vård. Digitalisering och nya e-hälsotjänster E-tjänster ska stödja patientens process i hela vårdkedjan. Vidare behöver vårdgivare ha tillgång till relevant information och kunna utbyta denna på ett säkert sätt, över såväl organisatoriska som tekniska gränser. Stockholms läns landsting ska vara drivande i den nationella utvecklingen av e-tjänster. Det är därför viktigt att tydligt ange att införande av de nationella e-tjänster, som finansieras inom ramen för Inera-samarbetet, ska prioriteras i den regionala utvecklingen. De privata vårdgivare som hälso- och sjukvårdsnämnden har avtal med utgör en betydande del av hälso- och sjukvårdssystemet. De handlingsplaner och program som anges i planeringsunderlaget (till exempel på sid 33) påverkar även dessa aktörer. Ur ett beställarperspektiv är det viktigt att beskriva digitaliseringen och de effektivitetsvinster som det kan medföra utifrån hela hälso- och sjukvårdsystemet, vilket även inkluderar de privata vårdgivarna. De nya ersättningsmodeller som hälso- och sjukvårdsförvaltningen tar fram ska stärka möjligheterna till en ökad digitalisering och effektivisering av hälso- och sjukvården. Nya avtal med akutsjukhusen från 2020 Omställningsavtalen med akutsjukhusen omfattar åren 2016-2019. I enlighet med planeringsunderlaget kommer hälso- och sjukvårdsnämnden via hälso- och sjukvårdsförvaltningen att leda arbetet med att utveckla en ny avtalsmodell med en ny ersättningsmodell som ska träda ikraft 2020 (sid 72). Landstingsstyrelsen och akutsjukhusen deltar i arbetet. Flerårsplaner för vårdbeställningar I Landstingsdirektörens planeringsunderlag introduceras en ny modell, Beställarprocess för hälso- och sjukvården, som översiktligt åskådliggör hur ett vårdutbud byggs upp utifrån befolkningens vårdbehov samt hur ändamålsenliga lokaler och stödfunktioner kopplas till detta (sid 71).

12 (19) Processen har inte förankrats hos hälso- och sjukvårdsförvaltningen och modellen reser flera frågor. Namnet på processen kan ifrågasättas, då benämningen beställare brukar reserveras för hälso- och sjukvårdsnämnden. Eftersom flera av processtegen inte ligger inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar riskerar benämningen Beställarprocess att skapa otydlighet kring ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården. Även ordningen på stegen i processen kan diskuteras. Det processteg som innebär att ta fram en flerårig plan för vårdbeställningar Beställarplan - åläggs hälso- och sjukvårdsnämnden, dock utan att det närmare beskrivs vad en sådan plan skulle omfatta. Det finns redan ett antal fleråriga planer över vårdbeställningar. Hälso- och sjukvårdsnämnden har till exempel fattat beslut om en flerårig upphandlingsplan. Vårdutbudskartan som bygger på vårdbehoven är en flerårig plan per verksamhetsområde över planerade beställningar. Det är oklart vad en ytterligare övergripande plan över planerade vårdbeställningar ska innehålla. Med tanke på den otydlighet som finns anser hälso- och sjukvårdsförvaltningen att modellen behöver ses över innan den tas i drift. Detta arbete bör göras i samverkan med hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

13 (19) 3. Ekonomi Övergripande förutsättningar I landstingsdirektörens planeringsunderlag redovisas förslag till landstingsbidrag för hälso- och sjukvårdsnämnden för perioden i enlighet med följande tabell. Mkr Bokslut 2016 Budget 2017 Förslag 2018 Plan 2019 Plan 2020 Plan 2021 Landstingsbidrag 53 709* 56 816 58 881 60 453 62 454 64 301 Varav tekniska justeringar** 1125 466 389 Ändring % mot året innan 3,2% 3,6% 2,8% 2,0% 3,3% 3,0% * inklusive underskott 25 mkr **Landstingsbidraget till hälso- och sjukvårdsnämnden har justerats till följd av tekniska förändringar. Till exempel har medel som tidigare låg under koncernfinansiering flyttats till hälso- och sjukvårdsnämnden. Det avser organisatoriska förändringar, medel för hyres- och kapitalkostnader till följd av strategiska investeringar, samt statsbidrag för nationella reformer och överenskommelser. Den angivna procentuella förändringen är exklusive tekniska förändringar. Nedanstående diagram visar faktisk nettokostnadsutveckling 2014 till 2016, budgeterad utveckling 2017 samt planerad utveckling 2018 till 2021 dels enligt planeringsramarna i budgetbeslutet för 2017 och dels enligt landstingsdirektörens planeringsunderlag inför budget 2018. 6,0% Hälso- och sjukvårdsnämndens nettokostnadsutveckling åren 2014-2016 och utrymme för årlig kostnadsökning 2017-2021 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 4,3% 4,1% 3,2% Bokslut 3,6% 2,9% 3,2% 2,8% 2,0% 3,3% 3,2% 3,0% 1,0% LF budget 2017 LD planunderlag 2018 0,0% Bokslut 2014 Bokslut 2015 Bokslut 2016 Budget 2017 Plan 2018 Plan 2019 Plan 2020 Plan 2021