Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 32626 su/med 2017-05-23 1 Innehållsansvarig: Shabbar Jamaly, Överläkare, Verksamhet Kardiologi (shaja3); Johan-Emil Bager, Underläkare, ST, Läkare Akutsektion (johba4) Godkänd av: Per-Ove Stotzer, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perst9) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Syfte Rutinen syftar till att beskriva hur läkemedlet vernakalant ska användas vid farmakologisk konvertering av förmaksflimmer med mindre än 48 timmars duration på s akutmottagning. Arbetsbeskrivning OBS! ALL BEHANDLING MED VERNAKALANT (BRINAVESS) SKA VARA FÖREMÅL FÖR SYSTEMATISK UTVÄRDERING. DET ÄR OBLIGATORISKT FÖR FÖRSKRIVANDE LÄKARE ATT FYLLA I DEN TILL EN HÖRANDE UTVÄRDERINGSBLANKETTEN (BILAGA 1). Bakgrund Vernakalant är ett antiarytmiskt läkemedel som verkar företrädesvis i förmaket genom att förlänga förmakets refraktärperiod. Detta uppnås genom att Vernakalant verkar på de kalium- och natriumkanaler som är koncentrerade till förmaket. Risken för proarytmier minimeras genom en relativt liten påverkan på kamrarnas jonkanaler. Indikation Snabb konvertering till sinusrytm av förmaksflimmer med SÄKER debut för mindre än 48 timmar sedan hos vuxna patienter. Vernakalant ska inte användas vid förmaksfladder. Patienten behöver inte ha pågående behandling med antikoagulantia (Waran/Pradaxa/Eliquis/Xarelto/Lixiana) eftersom förmaksflimmerdebuten måste vara mindre än 48 timmar sedan Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Signifikant aortastenos. Systoliskt blodtryck <100 mm Hg Hjärtsvikt motsvarande funktionsklass NYHA III eller NYHA IV. Förlängd QT-tid (okorrigerad >440 ms). Svår bradykardi Dysfunktion i sinusknutan AV-block II och III Akut koronart syndrom de senaste 30 dagarna Administration av intravenösa antiarytmika klass I och III inom 4 timmar, eller om patienten står på per oral sotalol behandling. Vidare ska Vernakalant inte ges till patienter med EF <35 %, kliniskt betydelsefull klaffstenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati, restriktiv kardiomyopati, konstriktiv perikardit eller patienter med svår leverskada. Se checklista nedan. Förberedelser Ansvarig läkare tar fram och påbörjar ifyllnad av utvärderingsblanketten (bilaga 1) Patienten ska vara adekvat hydrerad och hemodynamiskt optimerad. Använd gärna Ringer- Acetat som dessutom innehåller lämplig mängd kalium. S-Kalium ska vara minst 4 mmol/l innan behandling påbörjas. Invänta s-kalium från centrallab, som är mer exakt än kaliumvärdet i basprovet. Korrigera kalium-nivåer vid behov. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)
Påbörja fasta inför eventuell senare el-konvertering Patienten bör behandlas och observeras i närheten av team 1. Förslagsvis på AK 1-3, rum 1-2 eller VH3. Ansvarig läkare tar ansvar för eventuell uppföljning samt tar ställning till behov av antikoagulantia med hjälp av CHA2DS2-VASc. Ansvarig läkare utesluter kontraindikationer genom att gå igenom checklistan nedan och bocka av kontraindikationerna: Vernakalant ska INTE ges till någon patient där svaret är "JA" på någon av frågorna nedan: Har patienten hjärtsvikt motsvarande funktionklass NYHA III eller IV? JA NEJ Har patienten signifikant aortastenos? JA NEJ Har patienten systoliskt blodtryck under 100 mmhg? JA NEJ Har patienten förlängd QT-tid (okorrigerad >440 ms)? JA NEJ Har patienten svår bradykardi? JA NEJ Har patienten dysfunktion i sinusknutan eller AV-block II/III och saknar JA NEJ pacemaker? Har patienten haft hjärtinfarkt/akut koronart syndrom de senaste 30 dagarna? JA NEJ Har patienten fått något intravenöst, rytmkontrollerande läkemedel (antiarytmika JA NEJ klass I och/eller III) de senaste 4 timmarna?* Står patienten på sotalol? JA NEJ Är patienten överkänslig mot vernakalant (Brinavess) eller något hjälpämne i JA NEJ läkemedlet? Har patienten EF <35 %, kliniskt betydelsefull klaffstenos eller kardiomyopati? JA NEJ Har patienten konstriktiv perikardit eller svår leversjukdom? JA NEJ Ge INTE andra intravenösa rytmkontrollerande läkemedel under de närmaste 4 timmarna efter infusion av vernakalant. *Metoprolol/seloken tillhör klass II och digoxin tillhör klass V. Tidigare behandling med dem utgör inte i sig kontraindikation för behandling med vernakalant. Beredning Vernakalant 20 mg/ml ska spädas med Natriumklorid, 9 mg/ml, Ringer-Acetat eller Glukos 50 mg/ml. Spädning (så att blandningen räcker till en initialinfusion och en uppföljningsinfusion): Om patientens vikt är mindre än 100 kg Blanda 25 ml Vernakalant (20 mg/ml) i 100 ml spädningsvätska. Om patientens vikt är mer än 100 kg Blanda 30 ml Vernakalant (20 mg/ml) i 120 ml spädningsvätska. Detta ger en koncentration på 4 mg/ml. Se doseringstabell nedan eller separat berednings- och doseringsguide från Cardiome. Dosering Initialt ges en infusion med dosen 3 mg/kg (vilket motsvarar 0,75 ml/kg) kroppsvikt (maximal dos 339 mg) under 10 minuter. Se doseringstabell nedan. Om patienten inte konverterar till sinusrytm inom 15 minuter efter avslutad infusion kan en andra infusion ges dock med lägre styrka, infusionen får då dosen 2 mg/kg kroppsvikt (maximal dos 226 mg). Även denna infusion ges på 10 minuter. Notera tid för infusionsstart i utvärderingsblanketten. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)
Doseringstabell Första infusionen Andra infusionen Specialistläkare eller erfaren ST-läkare ska befinna sig på akutmottagningen när infusionen ges. Sjuksköterska ska befinna sig vid patienten under tiden som vernakalant-infusion ges. Vernakalant ges som intravenös infusion under 10 minuter med kontinuerlig telemetriövervakning. Vernakalant administreras via infusionspump enligt doseringstabell ovan. Blodtryck ska kontrolleras 3, 6 och 10 minuter efter att infusionen påbörjats samt 15 minuter efter avslutad infusion. Blodtryck ska också kontrolleras vid symptom som inger misstanke om lågt blodtryck, t.ex. yrsel eller illamående. Om konvertering till sinusrytm sker under infusion ska den pågående infusionen inte avbrytas. Om omslag till förmaksfladder sker ska infusionen inte heller avbrytas. Omslag till förmaksfladder är inte heller ett hinder för att ge den andra infusionen. Telemetri-övervakning ska fortgå minst 2 timmar efter påbörjad infusion. Om omslag till sinusrytm inte skett efter andra infusionen kan man el-konvertera efter tidigast 2 timmar. Vikt, kg Infusionsvolym, utspädd lösning, ml Infusionshastighet, ml/h Vikt, kg Infusionsvolym, utspädd lösning, ml Infusionshastighet, ml/h 40 kg 30 180 ml/h 40 kg 20 120 ml/h 45 kg 34 203 ml/h 45 kg 23 135 ml/h 50 kg 38 225 ml/h 50 kg 25 150 ml/h 55 kg 41 248 ml/h 55 kg 28 165 ml/h 60 kg 45 270 ml/h 60 kg 30 180 ml/h 65 kg 49 293 ml/h 65 kg 33 195 ml/h 70 kg 53 315 ml/h 70 kg 35 210 ml/h 75 kg 56 338 ml/h 75 kg 38 225 ml/h 80 kg 60 360 ml/h 80 kg 40 240 ml/h 85 kg 64 383 ml/h 85 kg 43 255 ml/h 90 kg 68 405 ml/h 90 kg 45 270 ml/h 95 kg 71 428 ml/h 95 kg 48 285 ml/h 100 kg 75 450 ml/h 100 kg 50 300 ml/h 105 kg 79 473 ml/h 105 kg 53 315 ml/h 110 kg 83 495 ml/h 110 kg 55 330 ml/h Administrering Försiktighet Om något av följande tecken/symtom inträffar ska infusionen avbrytas: Hypotension i form av systoliskt blodtryck mindre än 100 mmhg Bradykardi i form av hjärtfrekvens lägre än 60 slag per minut. EKG-förändringar (såsom klinisk signifikant sinusarrest, totalt AV-block, nytillkommet grenblock, signifikant förlängning av QRS eller QT-intervallet, förändringar som vid ischemi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)
eller hjärtinfarkt samt kammararytmi) Vid osäkerhet, avbryt infusionen och konsultera ledningsläkare, erfaren ST-läkare eller kardiologjouren. Atropin (0,5 mg/ml), 1-2 ml intravenöst, kan övervägas vid bradykardi. Biverkningar Mycket vanliga: Dysgeusi (smakförändring), nysning Vanliga: Hypotension, bradykardi, förmaksfladder, parestesi, yrsel, huvudvärk, hypestesi, hosta, näsbesvär, klåda, hyperhidros, smärta vid infusionsstället, parestesi vid infusionsstället, värmekänsla, utmattning, illamående, kräkningar, muntorrhet. För övriga biverkningar se FASS. Uppföljning, utvärdering och revision ALL BEHANDLING MED VERNAKALANT (BRINAVESS) SKA VARA FÖREMÅL FÖR SYSTEMATISK UTVÄRDERING. DET ÄR OBLIGATORISKT FÖR FÖRSKRIVANDE LÄKARE ATT FYLLA I DEN TILL EN HÖRANDE UTVÄRDERINGSBLANKETTEN (BILAGA 1). Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast ett år efter godkännandet. Sektionschef bär ansvar för utvärdering och revidering. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den sjuksköterska eller läkare som utför arbetsuppgiften är själva ansvariga för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Bilagor Bilaga 1: Utvärderingsblankett Referenser 1. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation in collaboration with EACTS, European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehw210 2. Simon A, Niederdoeckl J, Skyllouriotis E, Schuetz N, Herkner H, Weiser C, Laggner AN, Domanovits H, Spiel AO. Vernakalant is superior to ibutilide for achieving sinus rhythm in patients with recent-onset atrial fibrillation: a randomized controlled trial at the emergency department. Europace;doi:10.1093/europace/euw052. Published online ahead of print 22 March 2016. 3. FASS, Brinavess vernakalant Granskning Granskat av: Olof Lekholm, specialistläkare i internmedicin, vårdenhetsöverläkare, AKOM SU/S Sari Siirilä, sjuksköterska, vårdenhetschef, AKOM SU/S Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)
Per Gyllén, Överläkare/Sektionschef, Sektionen för akutsjukvård Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)
Bilaga 1 - Utvärderingblankett för Vernakalant (Brinavess ) Ifylles av ansvarig läkare Patientens namn: Personnummer: Datum: 1. Hur länge har patienten haft det förmaksflimmer som är orsaken till besöket (0-48h): timmar (ca) 2. Tidigare konverterad (kryssa)? El-konvertering Läkemedel a. Om läkemedel, vilket preparat? 3. Kammarfrekvens innan start av vernakalant: (slag/min) 4. Blodtryck innan start av vernakalant: (mm Hg) 5. Checklista för kontraindikationer kontrollerad innan start av vernakalant (kryssa)? Ja Nej 6. Infusionsstart klockan: (hh:mm) 7. Omslag på vernakalant (kryssa)? Ja Nej a. Om Ja : Tid till omslag från infusionsstart: Minuter b. Om Ja : Total vistelsetid på AKOM innan hemgång: timmar 8. Noterades biverkningar under behandlingen (kryssa)? T.ex.: metallsmak, nysningar, hosta, klåda, myrkrypningar, arytmier, blodtrycksfall Ja Nej a. Om Ja, vilka biverkningar: 9. Behövde någon typ av behandling sättas in till följd av biverkningar? Ja Nej a. Om Ja, ange vilken typ av behandling: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)
10. Behövde behandlingen med vernakalant avbrytas (kryssa)? Ja Nej a. Om Ja, varför: 11. Vad skulle patienten föredra nästa gång (Ringa in ett svar)? a. Behandling med vernakalant b. Behandling med elkonvertering c. Annan behandling d. Ingen åsikt 12. Hur upplevde patienten behandlingen med vernakalant?: Den ifyllda blanketten placeras i Johan-Emil Bagers postfack, som finns en trappa ned från AKOM i rummet där ST-läkarnas postfack finns. Vid oklarheter, ring Johan-Emil Bager på: 031 343 98 41 (DECT) eller 0739 72 82 99 (mobil) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)