Gustavsson P. Antal fall av lungcancer i Sverige orsakade av yrkesmässig exponering

Gustavsson P. Antal fall av lungcancer i Sverige orsakade av yrkesmässig exponering för kvarts. Underlagsrapport (Bilaga 2) till rapport till AFA för projektet (Dnr 110220). Bakgrund, syfte och metoder Syftet med denna sammanställning är att uppskatta hur stort antal lungcancerfall i Sverige som är hänförbara till yrkesmässig exponering för kvarts. Den andel av en viss cancerform som kan hänföras till en viss exponering anges av den så kallade etiologiska andelen (engelskt begrepp etiologic fraction, synonymt med attributable fraction ). Detta mått anger hur stor andel av inträffade cancerfall som skulle förhindras om den aktuella exponeringen upphör. Skälet till att inte använda termen orsakas av är att många cancerfall orsakas av en kombination av riskfaktorer och det blir då tvetydigt att använda begreppet orsaksfaktor. Det antal eller den andel som kan förebyggas om exponeringen upphör används därför i stället. Etiologiska andelen kan beräknas antingen inom hela befolkningen eller bara bland de som exponeras för den aktuella faktorn. I detta sammanhang gäller att skatta andelen lungcancerfall i befolkningen som kan relateras till kvarts och därmed är det den så kallade population attributable fraction som är av intresse (Rockhill et al 1998). För att beräkna etiologisk andel i befolkningen (population attributable fraction) behövs information dels om hur stor andel i befolkningen som är exponerad, dels vilken risk att insjukna i cancer som är förknippad med exponering. Ett kritiskt moment i en sådan beräkning är att exponeringen definieras på samma sätt i båda dessa sammanhang. Om man t ex använder en mycket vid definition på exponering och innefattar mycket lågt exponerade samtidigt som information om risken att insjukna i cancer hämtas från studier som baseras på högexponerade kommer man att överskatta andelen cancerfall i befolkningen. Om man däremot använder en strikt definition på exponering i befolkningen och hämtar riskerna från studier som av olika skäl, t ex felklassificering, har underskattat risken kommer man att erhålla en alltför låg etiologisk andel i befolkningen. Detta metodproblem föreligger inte om data om riskökning och exponeringsutbredning undersöks inom ramen för samma studie och exponeringen definieras enhetligt, vilket kan göras i befolkningsbaserade fall-kontrollstudier. För en befolkningsbaserad fall-kontrollstudie (Tse et al 2012) fanns data publicerade som medgav beräkning av etiologisk andel i befolkningen. Denna beräknades då genom formeln PAF = pd((rr- 1)/RR) där PAF är etiologisk andel i befolkningen, pd är andelen exponerade fall och RR är den relativa risken (Rockhill et al 1998). För denna sammanställning söktes litteratur dels om studier baserade på sammanställningar av etiologiska andelen i befolkningen som använt data från olika källor, dels om befolkningsbaserade studier som direkt studerat utbredning, riskökning och etiologisk andel. Utöver tidigare känd litteratur identifierades studier via genomgång av översiktsartiklar om sambandet mellan kvarts och lungcancer (IARC 2012, Steenland 2005, Högberg et al 2012). Sökning i Medline med sökbegreppen silica eller

quartz samt etiologic fraction eller attributable fraction gjordes också för att finna ytterligare litteratur. En viktig fråga när det gäller kvartsinducerad lungcancer är om mekanismen för cancerutveckling går via utveckling av fibros och därmed främst berör personer med silikos, stendammslunga (Checkoway & Franzblau 2000). Om så är fallet kan det tyda på att det finns en tröskeleffekt i dosresponssambandet i och med att exponeringar under en viss nivå inte skulle medföra en ökad cancerrisk. Litteratur söktes därför även angående dos-responskurvans form i epidemiologiska studier. Den aktuella samanställningen handlar om hur stor andel av dagens lungcancerfall som kan hänföras till yrkesmässig exponering för kvarts. I flera branscher har exponeringen minskat sedan 1970-talet och det är sannolikt att det antal fall som induceras av dagens kvartsexponeringar är lägre än det antal som har inducerats av tidigare kvartsexponering. Det skall dock observeras att höga kvartsexponeringar fortfarande förekommer och att rapporter om överskridanden av gränsvärdet till arbetsmiljöverket inte är ovanliga. Utbredning av kvartsexponering internationellt och i Sverige Inom ramen för projektet CAREX (Carcinogen Exposure in the European Union) beräknades antalet personer i olika europeiska länder som 1990-93 exponerats för alla substanser som IARC (International Agency for Research on Cancer) klassificerat som cancerframkallande eller troligen cancerframkallande. Vissa ämnen som klassificerats som misstänkt cancerframkallande inkluderades också (Kauppinen et al 2000). Resultaten återges i tabell 1. Totalt skattades att 86 000 personer i Sverige var yrkesmässigt exponerade för kvarts, vilket motsvarar ca 2 % av 4,1 miljoner anställda i Sverige. Kvarts är därmed en mycket utbredd exponering och enbart solstrålning, omgivningstobaksrök och radon är vanligare exponeringar för svenska förhållanden.

Tabell 1. Andelen yrkesmässigt kvartsexponerade i olika europeiska länder 1990-93 (data från Kauppinen et al 2000) Land A B C D E F Antal kvartsexponerade (tusental) Antal exponerade för ngn carcinogen (tusental) Andel exp/totala antalet (%) Totalt antal arbetare, tusental. Beräknat som kol C/kol D Andelen kvartsexponerade (%). Beräknat som kol B/kol E Österrike 100 790 25% 3160 3,16% Belgien 74 730 21% 3476 2,13% Tyskland 1000 8300 24% 34583 2,89% Danmark 59 680 24% 2833 2,08% Spanien 400 3100 25% 12400 3,23% Frankrike 110 4900 23% 21304 0,52% Finland 83 510 24% 2125 3,91% Storbritannien 590 5000 22% 22727 2,60% Grekland 87 910 27% 3370 2,58% Italien 280 4200 24% 17500 1,60% Irland 29 260 24% 1083 2,68% Luxemburg 7 48 25% 192 3,65% Nederländerna 170 1100 17% 6471 2,63% Portugal 83 970 24% 4042 2,05% Sverige 86 820 20% 4100 2,10% Andelen expoende var i samtliga länder ca 2-3 %. [Det avvikande värdet på 0,52 % för Frankrike utreds vidare] Fördelningen av exponerade på olika branscher i Sverige skattades inom ett tidigare nationellt projekt. Bidraget till antal exponerade i Sverige var högst från byggnadsverksamhet, i sjunkande ordning därefter följt av annan tillverkning, annan brytning och utvinning, järn och stålframställning, gjuteriarbete, bildkonstnärer, lastmaskinskötare, stenkrosskötare, porslins- och lergodstillverkning samt glas och glasvarutillverkning (Plato et al 1998). Efter att dessa sammanställningar publicerades har ytterligare exponeringssituationer uppmärksammats som medför exponering för kvarts, t ex jordbruksarbete (Schenker et al 2010) och sandblästring av jeanstyger, som dock inte förekommer i Sverige (Akgun et al 2008, Akgun et al 2010). Lungcancer i Sverige I Sverige inträffar årligen ca 3500 fall av lungcancer (ICD7 162,1), omkring hälften bland män och hälften bland kvinnor (Socialstyrelsen 2010). Den åldersstandardiserade incidensen över tid visar en viss minskning bland män och markant ökning bland kvinnor, se fig 1. till stor del sannolikt beroende på ändrade rökvanor.

Fig 1. Åldersstandardiserad lungcancerincidens i Sverige 1970 2010 (data från Socialstyrelsens hemsida) Hur många lungcancerfall kan tillskrivas kvartsexponering? Rushton och medarbetare genomförde en beräkning av hur många cancerfall 2004 resp cancerdödsfall 2005 i Storbritannien som kan tillskrivas olika yrkesexponeringar. Bräkningen baserades på nationella datakällor för att beräkna antal exponerade inom olika branscher och data om cancerrisker hämtades från litteraturen (Rushton et al 2010). Störst antal kvartsexponerade förelåg inom byggnadssektorn där mer än 80% av de anställda bedömdes vara exponerade för kvarts (Van Tongeren et al 2012). Av totalt 37 378 lungcancerfall (incidens) som inträffade 2004 bedömdes 907 kunna tillskrivas yrkesmässig exponering för kvarts. Detta motsvarar 2,43 % av totala antalet lungcancerfall, som ett medeltal för män och kvinnor. Nurminen & Karjalainen beräknade antalet dödsfall I Finland som kan tillskrivas yrkesmässiga exponeringar (Nurminen & Karjalainen 2001). Man hämtade data om förekomsten av olika exponeringsfaktorer inom olika yrken från en finsk job-exponeringsmatris, FINJEM, och data om dödsrisken beroende på olika exponeringsfaktorer från den vetenskapliga litteraturen. Man beräknade att 2,7 % av lungcancerdödsfallen bland män och 0,2 % av dödsfallen bland kvinnor kunde tillskrivas yrkesmässig exponering för kvarts. I en nyligen publicerad kunskapsöversikt skattades att mellan 200 och 500 fall av lungcancer bland män och mellan 30 och 80 fall bland kvinnor i åldrarna upp till 75 år Sverige var orsakade av arbetsmiljöfaktorer (Järvholm et al 2010). Sammanställningen fokuserade dock på exponering för asbest, radon och förbränningsprodukter och angav inget estimat för kvartsexponering.

Ett gemensamt metodproblem i studierna av Rushton och Nurminen & Karjalainen är att information om andelen exponerade och riskökningen bland exponerade hämtades från olika källor, vilket ger en osäkerhet i estimaten. Detta problem föreligger som nämnts ovan inte i befolkningsbaserade fallkontrollstudier där denna information hämtas från samma datamaterial. I en europeisk befolkningsbaserad multicenter-fall-kontrollstudie (INCO) undersöktes risken för lungcancer i samband med yrkesmässig exponering för kvarts, med justering för rökvanor och andra yrkesexponeringar (Cassidy et al 2007). Studien omfattade 2 852 lungcancerfall (2 197 män och 655 kvinnor), samt 3 104 kontroller från 7 europeiska länder: Rumänien, Ungern, Polen, Ryssland, Slovakien, Tjeckien och UK. 10% av kontrollerna hade någon gång arbetat i ett yrke som klassificerats som kvartsexponerat. Kvartsexponering var vanligast inom byggnadsbranschen, därefter inom gruvindustri, metallindustri, tillverkning och jordbruk. Att någonsin ha arbetat i ett kvartsexponerat yrke var förenat med en ökad lungcancerrisk, oddskvoten = 1,37 (95% CI 1,14-1,65). Det förelåg ett dosresponsförhållande med ökande risker vid ökande kumulativ exponering. Risken var 2,08 (1,49-2,90) bland dem som exponerats för > 200 mg kvarts/m3-år. Etiologisk andel i befolkningen associerat med exponering för kvarts ( ever exposure ) beräknades till 4,7%. Sambandet mellan olika yrkesmässiga exponeringar och risken för lungcancer undersöktes i en befolkningsbaserad fall-kontrollstudie från Lombardiet-regionen i Italien (De Matteis et al 2012). Studien omfattade 1 537 fall av lungcancer bland män mellan 2002-2005 samt 1 617 kontrollpersoner. Resultaten var justerade för rökning och annan yrkesexponering. Risken för lungcancer var förhöjd i samband exponering för kvarts, och etiologiska andelen i manliga befolkningen beräknades till 5,7 % (95 % CI 0,4-10,6). Inget estimat för risken bland kvinnor presenterades. Tse et al (2012) presenterade en befolkningsbaserad studie av lungcancerincidensen bland män i Kina. Studien omfattade 1 208 fall som insjuknat mellan 2004 och 2006 samt 1069 kontrollpersoner. Exponeringsinformationen baserades på yrkestitlar och självskattad exponering. 5,1 % av referenterna och 12,8 % av fallen angav exponering för kvarts. OR för lungcancer justerat för rökning var 1,75 (95% CI 1,16-2,62). Resultaten har sammanfattats i tabell 2. Svenska befolkningsbaserade studier som studerat sambandet kvarts och lungcancer saknas men sambandet har påvisats i kohortstudier av bland annat svenska gruvarbetare (Bergdahl et al 2010) och keramikarbetare (Tornling et al 1990).

Tabell 2. Publicerade beräkningar av andelen lungcancerfall (%) som kan tillskrivas yrkesmässig exponering för kvarts. Studie Typ av studie Område Män Kvinnor Båda könen Rushton et al 2012 Sammanställning Storbritannien 2,4 Nurminen & Karjalainen 2001 Sammanställning Finland 2,7 0,2 Cassidy et al 2007 Befolkningsbaserad fall-kontrollstudie Östeuropa och UK 4,7 De Matteis et al 2012 Befolkningsbaserad fall-kontrollstudie Lombardiet, Italien 5,7 Tse et al 2012 Befolkningsbaserad fall-kontrollstudie Kina 5,5* *EF beräknades från publicerade data Dos-responsdata Mest utförliga data om dos-respons mellan yrkesexponering för kvarts och lungcancerrisk kommer från en poolad analys av 10 yrkeskohorter omfattande totalt 65 998 arbetare, IARC-multicenterstudien (Steenland et al 2001). Studien omfattade både gruvarbetare och icke-gruvarbetare. Studien saknade data om rökvanor men detta bedömdes inte påverka resultaten i de interna dos-responsanalyserna. Man fann ett positivt samband mellan kumulativ dos kvarts och lungcancerrisk, starkast samband förelåg för log kumulativ dos beräknad med 15 års lag. Det förelåg dock en tämligen hög heterogenicitet i dos-responskurvans lutning mellan de olika ingående studierna varför resultaten måste tolkas med försiktighet. Man undersökte om det förelåg tecken till en tröskeleffekt, dvs. att doser under en viss nivå inte påverkade risken påtagligt. Man fann snarast tecken på motsatsen, med en starkare lutning av dos-responskurvan vid kumulativa doser under 2,2 mg/m3-år, vilket motsvarar 22 års arbete vid den svenska gränsvärdenivån på 0,1 mg kvarts/m3, och en avplanande dos-respons vid kumulativa doser över denna nivå. Lacasse et al (2009) genomförde en metaanalys baserad på fyra kohort- och 6 fall-kontrollstudier av sambandet mellan exponering för kvarts och lungcancerrisk, med särskilt fokus på dosresponskurvans utseende. Man fann en relativt stor heterogenicitet i dos-respons mellan studierna, men resultaten tydde närmast på att risken planar ut vid högre exponeringsnivåer. En pågående IARC-organiserad poolning av 11 befolkningsbaserade fall-kontrollstudier från Europa och Kanada har givit preliminära data om dos-responssamband mellan kumulativ kvartsexponering och lungcancerrisk. Studien omfattar 13 304 fall and 16 282 kontroller, samtliga med livstids yrkeshistorik och rökvanedata. Studien antyder ett närmast linjärt samband mellan log kumulativ dos kvarts och oddskvoten för lungcancer, vilket tyder på att risken avtar vid högre doser för en ologgad exponeringsvariabel (Peters et al 2011).

Ingen av studierna av dos-respons stöder att det skulle finnas en tröskeleffekt i sambandet mellan kumulativ dos kvarts och lungcancerrisk, snarast tyder studierna på att risken planar ut vid högre kumulativa exponeringar. Resultat och slutsatser Data om andelen lungcancerfall som kan tillskrivas yrkesmässig exponering för kvarts finns i systematiska sammanställningar från Storbritannien och Finland och från en befolkningsbaserad fallkontrollstudie från Östeuropa och UK. I den finska studien finns könsspecifika data och man skattade att 2,7% av lungcancerfallen bland män och 0,2 % av fallen bland kvinnor kan tillskrivas kvartsexponering. I studien från Storbritannien skattades andelen lungcancerfall bland män och kvinnor totalt som orsakats av kvarts till 2,4%, och i den befolkningsbaserade studien från Östeuropa och UK var andelen 4,7%. Studierna från Italien och Kina gav inbördes likartade resultat och visade en etiologisk andel bland män i befolkningen på 5,7 respektive 5,5 %. En applicering av dessa data på lungcancerinsjuknanden i Sverige, tabell 3, kan ske under vissa antaganden: 1. Andelen kvartsexponerade i Sverige är ungefärligen samma som i de underliggande studierna. Carex-studien tyder på att andelen exponerade i befolkningen inom Europa varierar i tämligen lite omfattning [obs dock avvikande data för Frankrike] varför det antagande sannolikt inte medför betydande fel. 2. Sammanställningsstudien från Finland baserades på dödlighet medan studierna från England, Östeuropa-UK, Italien och Kina baserades på nyinsjuknanden i lungcancer (incidens). Dels är lungcancer är en sjukdom med hög dödlighet varför skillnaden mot incidens blir liten, dels är det inte sannolikt att andelen dödliga lungcancerfall skulle skilja sig mellan kvartsexponerade och andra lungcancerfall.

Tabell 3. Applicering av estimat för etiologisk andel från tre studier på antalet lungcancerfall i Sverige Estimat från studie Andel lungcancerfall som kan tillskrivas kvarts Antal lungcancerfall i Sverige 2010 Antal lungcancerfall i Sverige som tillskrivs kvartsexponering 2010 Män Kvinnor Båda könen Rushton et al 2012 2,4 3500 84 Nurminen & Karjalainen 2001, män Nurminen & Karjalainen 2001, kvinnor 2,7 1800 48,6 0,2 1700 3,4 Nurminen & Karjalainen 2001, män och kvinnor 52 Cassidy et al 2007 4,7 3500 164,5 De Matteis et al 2012, män 5,7 102,6 (102,6) Tse et al 2012, män 5,5 99 (99) Lägst estimat ger användning av data från den finska studien som ger ett antal fall bland män och kvinnor tillsammans på ca 50 fall. Data från den brittiska studien ger 80 fall totalt, och studien från Lombardiet och Kina ger båda ca 100 fall (enbart män, men tillskottet från kvinnor är relativt litet) och Östeuropa UK-studien ger 165 fall. En felkälla i denna skattning kan vara att andelen exponerade är olika i England och Finland jämfört med Sverige. Tyvärr anges inte de underliggande beräkningarna av andel exponerade vare sig studien från Storbritannien eller Finland varför det inge går att direkt granska underliggande skillnader. I studien från Östeuropa-UK var andelen som någonsin exponerats för kvarts 10%. I CAREX-studien skattades andelen i den yrkesaktiva befolkningen som exponerades för kvarts 1990-93 till ca 2%. Under en livstid blir andelen personer som någonsin arbetat i ett sådant yrke högre varför skillnaden inte är orimlig. Riskökningarna för lungcancer i studierna från Östeuropa-UK, Italien och Kina är baserade på exponeringsmått som erhållits internt i studierna varför dessa estimat bör tillmätas något högre säkerhet än de från Storbritannien och Finland, som baseras på sammanställning av data från olika källor. En orsak till att antalet fall kan vara underskattat är att man underskattat frekvensen exponerade i samtliga studier.

Det förefaller rimligt att betrakta estimaten baserade på data från Finland och Storbritannien som en nedre gräns för troligt antal fall i Sverige, medan resultaten från Östeuropa-UK möjligen kan vara en övre gräns, med reservation att kvartsexponering kan komma visa sig vara ännu mer utbredd än man tidigare antagit vilket gör att antalet fall kan vara ännu högre. Studierna från Italien och Kina ger båda ett uppskattat antal fall i Sverige på ca 100 fall per år. Detta antyder att antalet fall av lungcancer i Sverige som kan tillskrivas kvartsexponering uppgår sannolikt till ca 100 där 50 fall kan utgöra en undre trolig gräns.

Litteraturreferenser Akgun M, Araz O, Akkurt I, Eroglu A, Alper F, Saglam L, Mirici A, Gorguner M, Nemery B: An epidemic of silicosis among former denim sandblasters. Eur Respir J 2008, 32(5):1295-1303. Akgun M, Mirici A, Ucar EY, Kantarci M, Araz O, Gorguner M: Silicosis in Turkish denim sandblasters. Occupational medicine (Oxford, England) 2006, 56(8):554-558. Bergdahl IA, Jonsson H, Eriksson K, Damber L, Järvholm B. Lung cancer and exposure to quartz and diesel exhaust in Swedish iron ore miners with concurrent exposure to radon. Occup Environ Med. 2010 Aug;67(8):513-8 Cassidy A, 't Mannetje A, van Tongeren M, Field JK, Zaridze D, Szeszenia-Dabrowska N, Rudnai P, Lissowska J, Fabianova E, Mates D, Bencko V, Foretova L, Janout V, Fevotte J, Fletcher T, Brennan P, Boffetta P. Occupational exposure to crystalline silica and risk of lung cancer: a multicenter casecontrol study in Europe. Epidemiology. 2007 Jan;18(1):36-43 Checkoway H, Franzblau A. 2000. Is silicosis required for silicaassociated lung cancer? Am J Ind Med 37:252 259. Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, Leigh J, Concha-Barrientos M, Fingerhut M, Prüss-Ustün A. The global burden of disease due to occupational carcinogens. Am J Ind Med. 2005 Dec;48(6):419-31 Högberg J, Silins I, Stenius U. Kvarts och dess cancerframkallande förmåga. Kunskapsöversikt. Arbetsmiljöverket, Rapport 2011:5 IARC. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. A Review of Human Carcinogens: Arsenic, Metals, Fibres, and Dusts. Volume 100C (2012) Järvholm B, Bystedt J, Reuterwall C. Arbetsrelaterade dödsfall i Sverige arbetsrelaterad dödlighet i cancer, hjärt-kärlsjukdomar och lungsjukdomar i Sverige. Arbetsmiljöverket, Rapport 2010:3 Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, Young R, Ahrens W, Boffetta P, Hansen J, Kromhout H, Maqueda Blasco J, Mirabelli D, de la Orden-Rivera V, Pannett B, Plato N, Savela A, Vincent R, Kogevinas M. Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med. 2000 Jan;57(1):10-8. Lacasse Y, Martin S, Gagné D, Lakhal L. Dose-response meta-analysis of silica and lung cancer. Cancer Causes Control. 2009 Aug;20(6):925-33. De Matteis S, Consonni D, Lubin JH, Tucker M, Peters S, Vermeulen RCh, Kromhout H, Bertazzi PA, Caporaso NE, Pesatori AC, Wacholder S, Landi MT. Impact of occupational carcinogens on lung cancer risk in a general population. Int J Epidemiol. 2012 Jun;41(3):711-21. Epub 2012 Mar 31. Nurminen M, Karjalainen A. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational factors in Finland. Scand J Work Environ Health. 2001 Jun;27(3):161-213 Peters S, Vermeulen R, Portengen L, Olsson A, Kendzia B, Vincent R, Savary B, Lavoué J, Cavallo D, Cattaneo A, Mirabelli D, Plato N, Fevotte J, Pesch B, Brüning T, Straif K, Kromhout H. Modelling of

occupational respirable crystalline silica exposure for quantitative exposure assessment in community-based case-control studies. J Environ Monit. 2011 Nov;13(11):3262-8 Plato N, Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, Young R, Kogevinas M. Occupational exposure to carcinogens in Sweden in 1990-93. Finnish Inssitute of Occupational Healthm, Helsinki 1998 Appendix 6. Rockhill B, Newman B, Weinberg C. Use and misuse of population attributable fractions. Am J Public Health. 1998 Jan;88(1):15-9. Rushton L, Bagga S, Bevan R, Brown TP, Cherrie JW, Holmes P, Fortunato L, Slack R, Van Tongeren M, Young C, Hutchings SJ. Occupation and cancer in Britain. Br J Cancer. 2010 Apr 27;102(9):1428-37 Schenker MB. Inorganic agricultural dust exposure causes pneumoconiosis among farmworkers. Proceedings of the American Thoracic Society Vol 7 2010 107-110 Socialstyrelsen 2012. Cancerregistret, uttag från Socialstyrelsens hemsida www.sos.se 24/7 2012. Steenland K, Mannetje A, Boffetta P, Stayner L, Attfield M, Chen J, Dosemeci M, DeKlerk N, Hnizdo E, Koskela R, Checkoway H; International Agency for Research on Cancer. Pooled exposure-response analyses and risk assessment for lung cancer in 10 cohorts of silica-exposed workers: an IARC multicentre study. Cancer Causes Control. 2001 Nov;12(9):773-84 Steenland K. One agent, many diseases: exposure-response data and comparative risks of different outcomes following silica exposure. Am J Ind Med. 2005 Jul;48(1):16-23. Tornling G, Hogstedt C, Westerholm P. Lung cancer incidence among Swedish ceramic workers with silicosis. IARC Sci Publ. 1990;(97):113-9. Tse LA, Yu IT, Qiu H, Au JS, Wang XR. Occupational risks and lung cancer burden for Chinese men: a population-based case-referent study. Cancer Causes Control. 2012 Jan;23(1):121-31. Van Tongeren M, Jimenez AS, Hutchings SJ, Maccalman L, Rushton L, Cherrie JW. Occupational cancer in Britain. Exposure assessment methodology. Br J Cancer. 2012 Jun 19;107 Suppl 1:S18-26. doi: 10.1038/bjc.2012.114.