Bilaga 35/18. Regiondirektörens rapport februari Dnr LS Regionstyrelsen. Ledningsfrågor

Bilaga 35/18 2018-02-19 Dnr LS2018-0003 Regionstyrelsen Regiondirektörens rapport februari 2018 Ledningsfrågor Verksamhetsuppföljning 2017 Måndagen den 12 februari bjöd regiondirektör Staffan Isling in samtliga regionråd till Wiks slott för en gemensam verksamhetsuppföljningsdag med fokus på 2017 års resultat för Region Uppsala. Förvaltningsdirektörerna var föredragande för sina respektive verksamheter och presenterade 2017 års viktigaste händelser, uppföljning av uppdrag och indikatorer ur RPB samt gjorde en sammanfattande bedömning av verksamhet, internkontroll och ekonomi för det gångna året. Ny skatteprognos från SKL I februari kom en ny skatteprognos från SKL. Jämfört med föregående prognos har skatteunderlaget nedreviderats. Orsaken är att 2017 års lönesumma överskattats och att löneglidningen ser ut att ha blivit mindre än vad som kunde väntas mot bakgrund av konjunkturläget. De nya förutsättningarna kan leda till utmaningar redan i budgeten för 2018 men påverkar framförallt effektiviseringskraven i regionplan och budget 2019-2021. Chefsprogram 2018 Det Operativa chefsprogrammet, som är en 7 dagars utbildning och är Region Uppsalas grundläggande chefsprogram för nya chefer, ökar med en omgång till totalt fem omgångar under året för att möta det ökade behovet. Ett påbyggnadsprogram har tagits fram med utbildning i coachande ledarskap för de chefer som tidigare gått det operativa chefsprogrammet, då detta inte var införlivat i utbildningsupplägget. Region Uppsalas chefsförsörjningsprogram benämnt Morgondagens ledare 2018 startar den 13 mars. Det Strategiska chefsprogrammet 2018, som riktar sig till erfarna chefer, startar den 14 mars. Nätverksgrupper erbjuds deltagarna från det strategiska chefsprogrammet för att ta till vara erfarenhetsutbytet, kunskaper, dialog, reflektion och utveckling. I samtliga chefsprogram uppmanar vi till nätverkande. Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 35/18 2 (5) Vård och hälsa Arbetet med effektiv och nära vård 2030 nu i slutfasen Vi befinner oss nu i ett intensivt skede i arbetet med Effektiv och nära vård 2030. Vi har fört dialoger i snart ett år där det första steget var målbild och insatser som rörde primärvården och det andra steget handlar om målbild och strategier för hela vårdsystemet. I vissa fall kan vi lägga konkreta förslag som kan genomföras relativt omgående och i vissa fall behöver vi stega oss fram, men där vi har delmål längs med vägen. Arbetet har rapporterats kontinuerligt i hälso- och sjukvårds och FoUU-utskottet. Slutförslag kommer upp i april. Behov och förslag har diskuterats kontinuerligt under arbetets gång med länets kommuner, och politiskt samråd för hälsa, stöd, vård och omsorg (HSVO) och med tjänstemannaledning. I ett sådant här stort arbete är det svårt att förutse vad som händer vid olika vägval, särskilt när hälsosystemet är så komplext. Någon uttryckte det som att köra tåget samtidigt som vi lägger rälsen. Det här är inte ett arbete där vi utreder, föreslår, beslutar och sen gör utan vi agerar oss in i en förändring utifrån de behov och utmaningar vi ser framöver. En lärdom är att vi är ovana vid att arbeta på det sättet. Något som underlättar är att vi kan samarbeta med övriga landsting/regioner i landet eftersom vi alla har liknande mål och riktning. Västragötalandsregionen genomför nu den strategi som beslutades 2017 https://vgrfokus.se/2018/02/fler-far-vard-hemma-nar-sjukvarden-gors-om/ Vi har mycket att lära av varandra! Vi tar upp arbetet varje månad när hälso- och sjukvårdsdirektörerna träffas på SKL. Personalvaccinationer Med anledning av Mässlingsepidemin i Västra Götaland har det uppmärksammats att vårdpersonal inte alltid vet om de är skyddade mot vissa smittsamma sjukdomar som kan förebyggas med vaccinationer. Smittskyddsläkaren har därför skickat ut en uppmaning till alla verksamhetsansvariga att inventera behovet av kompletterande vaccinationer fr.a. mässling, påssjuka och röda hund (MPR) samt Hepatit B. Resultaten har redovisats på Uppsala läns epidemi och hygienråd den 15/2 och instruktioner om hur vaccinering ska genomföras har därefter skickats ut. Vaccinering bekostas av respektive verksamhet och ska i första hand genomföras egen enhet, alternativt via länshälsan eller privata vaccinationsbyråer. Det pågår också ett arbete med att införa obligatorisk hälsokontroll, inklusive av vaccinationer i samband med nyanställning. Statistik av ärenden till Patientnämnden Patientnämnden har sammanställt statistik och ärenden för 2017. Alla förvaltningschefer samt verksamhetschefer, chefsläkare och diverse andra har fått ta del av sina resultat. Antalet ärenden ökar även i år. En övergripande sammanställning skickas till IVO i slutet av februari. Den nya lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ger Patientnämnden ett större mandat. Patientnämnden har genom den nya lagen i uppdrag att skriva analyser. Från hösten 2016 fram tills idag har sex rapporter utarbetats. Tre analyser är skrivna utifrån ett verksamhetsområde, två inom primärvård och privata vårdcentraler samt läkemedel inom

Bilaga 35/18 3 (5) Region Uppsala. Dessa rapporter ska användas till att utveckla vårdgivarnas systematiska patient- och kvalitetsarbete inom respektive verksamhet. Ny vårdcentral öppnar i Ultuna den 5 mars En ny vårdcentral öppnar i Ultuna den 5 mars. Vårdcentralen kommer att drivas i Praktikertjänsts regi. Den nya vårdcentralen kommer att vara lokaliserad på Ulls väg och är dimensionerad för 7000 listade patienter. Vårdcentralen kommer även erbjuda BVCverksamhet. Effektiv fluorlackning med digitala kartor till Vitalis Tandhälsan bland barn som bor runt Folktandvården Liljeforstorg har idag högst risk för karies i länet. Sedan december genomförs fluorlackning; en insats som tidigare visat sig vara framgångsrik och som innebär att tandvårdspersonal åker ut till skolor och stärker tändernas skydd med fluor. Genom att samla och kombinera data från journalsystemet T4, befolkningsregister, riskbedömning och beslutstöd/sas, kan kliniken se på en karta var barnen med störst behov bor och vilka skolor de därmed antas gå på. På så sätt når den förebyggande insatsen rätt målgrupp. Detta projekt ett typexempel på hur it-stöd kan ge stöd och beslutsunderlag för verksamheten - är utvalt och kommer att presenteras på nordens ledande e-hälsomöte Vitalis 24-26 april. Reducerat elektivt intag på grund av ansträngt vårdplatsläge Platsläget på Akademiska sjukhuset varit konstant ansträngt sedan jul- och nyårshelgen. Den 2 februari fick varje verksamhetsområde direktiv att reducera sina elektiva intag för att frigöra 15 vårdplatser vardera för akuta patienter. Sjukhuset har även med hjälp av hyrsjuksköterskor successivt öppnat fler vårdplatser under februari inom internmedicin, infektion och hjärtlungmedicin. Ny podd ska slå hål på fördomar om psykiska sjukdomar Fredagen den 9 februari sändes det första avsnittet av Hjärnspöken, Akademiska sjukhusets nya podcast om psykiska sjukdomar. Främsta syftet är att slå hål på myter och fördomar, men också att sprida kunskap om vården och den snabba utvecklingen på området. Hjärnspöken blir den andra podcasten från Akademiska. Hösten 2016 startade En podd om cancer som hittills har sänts i 14 avsnitt. Båda produceras av och på Akademiska sjukhuset. Vi behöver träna på nya digitala arbetssätt Socialstyrelsen har tagit fram samlat material om e-hälsa. De har bl.a. tagit fram en film som sammanfattar vad e-hälsa är och vad vi ute i landsting och kommuner behöver jobba med för att utveckla verksamheten med hjälp av digitaliseringen. https://div.socialstyrelsen.se/det-harar-e-halsa Det här visar på att vi är på rätt väg genom de politiska beslut som fattats i Region Uppsala och genom genomförandet av e-tjänstelyftet som gör att medarbetare får möjlighet att träna innan vi inför nya typer av tjänster. Här uppfattar jag att vi ligger i framkant! E-hälsa Antalet enheter som anslutits till 1177 Vårdguidens e-tjänster fortsätter att öka. Ambitionsnivån avseende enheternas digitaliseringsbredd har ökat avsevärt sedan tidigare år

Bilaga 35/18 4 (5) och införanden av befintliga och nya e-tjänster fortgår. Flera projekt för införanden och utveckling av e-tjänster pågår, exempelvis breddinförande av webbtidbokens alla delar, internetbaserad vård för psykisk ohälsa i primärvård och digitala vårdmöten. Förstudier som genomförts under 2017 följs upp för fortsatt pilottestning, exempelvis onlineungdomsmottagning och online-mottagning för riskbruk. En stor insats som påbörjats inom Region Uppsala är E-tjänstelyftet vilket ska bidra till en allmän kompetenshöjning om 1177 och etablering av verksamhetsnära stödstrukturer för kontinuerligt förbättringsarbete. Åtta parallella utbildningsprogram har startats upp under januari och februari för olika verksamheter där 77 e-tjänstecoacher/e-tjänstesamordnare och 71 chefer deltagit. Intresse finns för ytterligare tillfällen. Invånarnas användning av 1177 Vårdguidens e-tjänster ökar konstant. 56,7 procent av länets invånare har nu aktiverat sitt konto i 1177. Antalet inloggningar och antalet inkomna ärenden ökade med 32 respektive 35 procent under 2017. Tillgänglighet Under januari ser avsnittet för tillgänglighet lite annorlunda ut då förvaltningarna arbetar fram årsredovisningarna för 2017 och nästa månadsrapport kommer först för februari månad. För januari kommer nedan en kort presentation av vårdgarantienhetens verksamhet som är en viktig kugge i Region Uppsalas väntetidsarbete. Vårdgarantienheten är en verksamhet som återfinns under Resurscentrum Region Uppsala och har i uppdrag att hjälpa patienter som väntat längre än den lagstiftade vårdgarantin om 90 dagar för nybesök och behandling/operation inom specialistvården. Vårdgarantienheten hjälper patienten att erhålla vård hos annan vårdgivare inom eller utanför länet. Vidare avlastar och administrerar vårdgarantienheten patienter som Region Uppsalas specialistvårdsenheter bedömer inte kommer kunna få vård inom vårdgarantin gränser. Dessa patienter kontaktas av Vårdgarantienheten och erbjuds att få komma till annan vårdgivare eller vänta kvar inom Region Uppsala. Under januari 2018 var det 50 patienter som sökte Vårdgarantienheten för att de väntat längre än vårdgarantin som slussades via Vårdgarantienheten från länets sjukhus. Det går att identifiera att när sjukhusen aktivt arbetar med sina väntelistor och proaktivt slussar patienter blir antalet patienter som själva kontaktar Vårdgarantienheten färre.

Bilaga 35/18 5 ( 5 ) Graf: Slussade patienter per månad ( vä), vårdgarantipatienter per månad (hö)

Bilaga 36/18 2018-02-16 Dnr LS2018-0096 Regiondirektörens instruktion Regionens ledande tjänsteman Enligt kommunallagen (2017:725) (KL), 7 kap 2, ska regionstyrelsen i en instruktion fastställa hur regiondirektören (RD) ska leda förvaltningen under regionstyrelsen. Instruktionen ska också fastställa RD:s övriga uppgifter. RD är regionens ledande tjänsteman och är chef över förvaltningsdirektörer/sjukhusdirektörer. I rollen ingår också att vara förvaltningschef för förvaltningen under regionstyrelsen och chef för verksamhetsområden inom regionstyrelsens ansvarsområde. RD svarar för samordning, ledning och fördelning av förvaltningsövergripande uppdrag och stödjer cheferna i deras specifika uppdrag. RD ansvarar för en god arbetsmiljö och att komma med förslag på förbättringar. RD anställes av och har sitt uppdrag från regionstyrelsen. RD har det yttersta ansvaret inom förvaltningsorganisationen för att lägga förslag till och verkställa regionstyrelsens beslut. RD ska arbeta med stor integritet med avseende på information och underlag för beslut. RD biträder regionstyrelsen i dess uppsiktsplikt över nämnder, bolag och stiftelser och ska ta de initiativ som behövs med anledning av uppsiktsplikten. RD har ansvaret för att fastställa en effektiv förvaltningsorganisation inom region Uppsala och ska verka för en tydlig roll- och uppgiftsfördelning mellan förtroendevalda och tjänstemän. Uppdraget innebär att utveckla och effektivisera regionen som organisation genom att svara för att principer för styrning, ledning, beredning, uppföljning, utvärdering och kontroll finns och används. RD ska också ansvara för att skapa en helhetssyn i förvaltningsorganisationen och driva och leda de regionövergripande och koncerngemensamma strategiska frågorna. RD biträder regionstyrelsen som ledande tjänsteman i de samverkansstrukturer där Region Uppsala verkar med kommunerna i länet, länsstyrelsen, universitetet, näringslivet, sjukvårdsregionen och i nationella sammanhang inom SKL m.m. Regionkontoret Storgatan 27 Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 36/18 2 (2) Regionstyrelsen och dess organ RD är ytterst ansvarig för beredning av samtliga ärenden till regionstyrelsen och dess utskott. RD deltar i regionstyrelsen med yttranderätt och har närvaro- och yttranderätt i dess utskott. Regionfullmäktige RD närvarar vid regionfullmäktiges sammanträden. Externa kontakter och kommunikation RD ska företräda regionen i externa kontakter såväl inom som utom länet och därvid främja den regionala utvecklingen. Omfattning och inriktning av externa kontakter fastställs i handlingsplan upprättad av regionstyrelsens ordförande i samråd med RD. RD är ytterst ansvarig för att regionens förvaltningar följer av regionfullmäktige fastställd kommunikationspolicy. RD är förvaltningschef för Regionkontoret Inom vilka ramar RD anställer personal vid Regionkontoret framgår av vid var tid gällande delegationsordning från regionstyrelsen. I delegationsordningen framgår också vilka beslut som är delegerat till RD. I RD:s roll som förvaltningschef åligger det denne att ha medarbetar- och lönesamtal. RD är chef för förvaltnings- och sjukvårdsdirektörer Anställning av förvaltnings- och sjukhusdirektörer sker i enlighet med gällande delegationsordning. RD ansvarar för att regionstyrelsens beslut förankras, har resultat- och lönesättningssamtal samt ger stöd i direktörernas uppdrag. Årlig handlingsplan Utöver de uppgifter som anges i instruktionen utarbetar regionstyrelsens ordförande och RD, i samråd med regionstyrelsens arbetsutskott, en årlig handlingsplan för särskilda fokus- och fördjupningsområden för RD.

Bilaga 37/18 Regionstyrelsens internkontrollplan 2018 för Regionkontoret Vad vill vi uppnå? Vad hindrar oss att nå målet? Aktivitet för att eliminera/minimera risken Test att kontrollaktiviteten har blivit utförd och att den fungerar, dvs att den eliminerar/minimerar risken Information om utfört test och slutsats om hur väl kontrollaktiviteten fungerar Målvärdet eller mål Identifierad risk Kontrollaktivitet Test av kontrollaktiviteten Utförd kontroll och slutsats Riskbedömning - presentera i matris Sannolikhet att att det inträffar Effekt av att det inträffar Ansvarig för test av kontrollaktiviteten Styrning och ledning Uppdragen i Regionplan och budget ska vara infört i Regionkontorets och avdelningarna på RKs verksamhetsplaner. Risk för att vi inte arbetar mot målen i RPB som satts av verksamhetens ledning. Granskning av avdelningarnas Återrapportering av granskningen sker verksamhetsplaner med avseende på koppling under hösten 2018. till RPB under våren 2018. Granskningen omfattar: 1 Om man för in 2 hur har man fört in 3 vad har man fört in 3 3 Controller Regionkontoret Ekonomi Placeringar görs i enlighet med placeringspolicyn. Placeringar görs inte enligt placeringspolicyn. Alla placeringar ska godkännas av två personer i förening, för att säkerställa att placeringspolicyn följs. Stickprovskontroll, enligt anvisning. Utförs i T2 och T3. 2 4 Finanschef Förskingring förekommer inte. Förskingring inträffar. Alla utbetalningar från bank ska godkännas av två personer i förening. Stickprovskontroll, enligt anvisning. Utförs i T2 och T3. 2 4 Finanschef Region Uppsala har en korrekt redovisning och återrapportering avseende EU-projekt. Region uppsala blir återbetalningsskyldiga pga felaktig redovisning och återrapportering. En central funktion på RK upprättas för att ge Stickprovskontroll av hanterade EUprojekt med avseende på redovisning och support och information till alla som hanterar EU-projekt för att säkerställa korrekt återrapportering. Sker vid T2 och T3. redovisning och återrapportering. Löpande uppföljning att redovisningen och återrapporteringen förljer EUs instruktioner. 2 3 Controller Regionkontoret Upphandla så att det mest ekonomiskt fördelaktiga anbudet vinner. Det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudget vinner inte, pga felställda krav. Kvalitetssäkring av upphandlingsdokument sker av kollega innan annonsering. Oberoende upphandlare genomför stickprov. 2 3 Upphandlingschef Rätt försäkring i upphandling och avtal. Säkerhetsskyddad upphandling med säkerhetssyddsavtal där krav finns. Kompetensbrist i försäkring och säkerhetsskyddsupphandling, underförsäkrade, brister i säkerhetsskydd i avtal och upphandlingar. Utbildning, information, styrande dokument Uppföljning av avtal och upphandling, efterföljande av styrande dokument. 3 4 Säkerhetschef Minskat antal riktade statsbidrag och tidigare vetskap om nya riktade statsbidrag för bättre planering av tillfälliga insatser och säkerställande att vi uppfyller kriterier och följer riktlinjer. En för snabb hantering åsamkar regionen fördyringar och framtida kostnader. Vi riskerar återbetalning om vi inte säkertällt att vi uppfyller riktlinjer och kriterier. Regionstyrelsen ska verka för att minska volymen av riktade statsbidrag samt att Regionen får vetskap om nya riktade statsbidrag i god tid. Uppföljning av antalet nya riktade statsbidrag och om dessa kommunicerats i god tid. 3 3 Controller Regionkontoret

Bilaga 37/18 Följsamhet till lagar och riktlinjer för informationssäkerhet i Beslutsstöd. Behörigheterna till SAS uppdateras inte. - Användare ges för hög behörighet. - Radbehörighet sätts inte på datakällor/rapporter som innehåller personuppgifter. Stickprovskontroll av användarloggar för datakällor och rapporter som innehåller personuppgifter Stickprovskontroll att uppföljningar har gjorts. Genomförs T2 och T3. 3 3 Chef beslutsstöd Hälso- och sjukvård En effektiv och nära vård som utgår från befolkningens behov och där patienten står i centrum. Om vi inte lyckas få till stånd en effektiv och nära vård kommer inte invånarnas förtroende för hälso- och sjukvården att öka. Genomföra projektet om en effektiv och nära vård 2030 och framtagande av handlingsplaner och beslut som möjliggör en utveckling och förbättring av hälso- och sjukvården. Uppföljning att handlingsplaner och beslut tas fram och genomförs samt löpande följs upp. Test sker i samband med T2 och T3. 2 4 Hälso- och sjukvårdsdirektören Arbetsgivarfrågor Anställdas kontakter med extern part följer regelverk inom Region Uppsala för samverkan mellan anställda och externa parter vid t ex inbjudningar, informationer, föreläsningar, bekostade konferenser och kongresser samt möten med leverantörer. Anställdas kontakter med extern part följer inte regelverk inom Region Uppsala för samverkan vid t ex inbjudningar, informationer, föreläsningar, bekostade konferenser och kongresser samt möten med leverantörer. Anställda stämmer av med närmsta chef att kontakter med extern part följer Region Uppsalas regelverk. Stickprovskontroll att samarbeten/samverkan har godkänts. 2 3 Förvaltningens IKansvarig Vid ersättningar och arvoden (till t ex föreläsare på konferens) följs Region Uppsalas regelverk för dessa typer av värdeöverföringar. Anställdas erhållande av ersättningar och arvoden (till t ex föreläsare på konferens) följer inte Region Uppsalas regelverk för dessa typer av värdeöverföringar. Anställda stämmer av med närmsta chef att uppdraget och överenskommen värdeöverföring följer Region Uppsalas regelverk. Stickprovskontroll att uppdrag och ersättning åt extern part har godkänts. 2 3 Förvaltningens IKansvarig

Bilaga 44/18 Cancerpreventionsplan Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 2017-2018 Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan goda levnadsvanor förebygga upp till 30 procent av all cancer

Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Besök: Dag Hammarskjölds väg 54 A Telefon: 018-15 19 10 E-post: info@rccuppsalaorebro.se www.rccuppsalaorebro.se

Under våren 2016 gavs den regionala arbetsgruppen för primär cancerprevention uppdraget att ta fram en cancerpreventionsplan för i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Planen avser att konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin, samt att påvisa vikten av cancerprevention i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Denna cancerpreventionsplan är antagen av Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion den xx xxx 2017. Delar av struktur och faktainnehåll har hämtats från Sydöstra sjukvårdsregionens Cancerpreventionsplan för åren 2016-2018, men planen har också omarbetats och anpassats efter lokala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Ansvariga för framtagandet av planen är arbetsgruppen för primär cancerprevention i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion som består av representanter från sju landsting/ regioner, projektkoordinator från Regionalt Cancercentrum (RCC) Uppsala-Örebro och processledare från Landstinget Dalarna. Utifrån Länsstyrelsernas ANDT-uppdrag har Anna Haid från Länsstyrelsen i Uppsala län varit adjungerad till gruppen. Landstinget Dalarna Region Uppsala Region Uppsala Landstinget i Värmland Landstinget i Värmland Region Västmanland Landstinget Sörmland Region Gävleborg Region Örebro län RCC Uppsala Örebro Junia Joffer (processledare), utredare Christina Lindberg, processledare nationella riktlinjer Erika Häggström, (processkoordinator), hälsoplanerare Kaj Sundström, folkhälsostrateg Lise-Lott Brunzell, folkhälsostrateg Bo Simonsson, utredare Kompetenscentrum för Hälsa Susanne Unger, folkhälsoplanerare Camilla Larssen, folkhälsoutvecklare/strateg Anette Danesjö-Gustafsson, hälso- och sjukvårdsstrateg Birgitta Sundberg (processkoordinator) 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...6 INLEDNING...7 Varför en cancerpreventionsplan?...7 European Code Against Cancer...7 Vem är planen till för?... 7 Målgrupp för aktiviteter/insatser... 8 Vad är cancerprevention...8 Vad innehåller cancerpreventionsplanen?...8 Cancerpreventivt arbete - från nationellt till regionalt?...8 Komminsionen för jämlik hälsa...9 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder...9 Ett rökfritt Sverige och den nationella ANDT-strategin...9 Cancerpreventionskalkylatorn...10 Hälsans bestämningsfaktorer...10 Ojämlik förekomst, vård och överlevnad i cancer...11 CANCERPREVENTIONSPLAN FÖR UPPSALA-ÖREBRO SJUKVÅRDSREGION...13 Aktiviteter för det cancerpreventiva arbetet...13 Kvalitetsindikatorer för uppföljning...14 TOBAKSRÖKNING...15 ÖVERVIKT OCH FETMA...18 FYSISK AKTIVITET...20 MATVANOR...22 ALKOHOL...24 SOLVANOR...26 AMNING...28 SLUTSATSER...30 REFERENSER...31 4

FÖRKORTNINGAR ANDT BHV BMI BVC CAN FYSS HLV IARC KVÅ koder LR MHV MVC SKL SMC SOU WHO Alkohol, Narkotika, Dopning och Tobak Barnhälsovård Body Mass Index Barnavårdscentral Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Hälsa på lika villkor Nationella folkhälsoundersökningen International Agency for Research on Cancer Klassifikation av vårdåtgärder Länsrapporten Mödrahälsovård Mödravårdscentral Sveriges Kommuner och Landsting Svenska mammografikohorten Statens offentliga utredningar Världshälsoorganisationen 5

SAMMANFATTNING Syftet med denna cancerpreventionsplan är att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009). Planen är en bilaga till Cancerplan 2016-2018, Uppsala-Örebro sjukvårdsregions utvecklingsplan för cancer där prevention lyfts fram som ett av fem prioriterade områden. Cancerpreventionsplanen bygger på European code against cancer. Screening och vaccin utgör centrala komponenter i det cancerpreventiva arbetet. Denna plan avser dock att påvisa betydelsen av primärpreventiva insatser som har sin utgångspunkt i levnadsvanor, då 30 procent av all cancer kan förebyggas genom goda levnadsvanor. Planen fokuserar på de levnadsvanor, relaterade risker och beteenden som har visat störst påverkan på risken att drabbas av cancer; tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Var och en av dessa presenteras i separata avsnitt i planen. Planens respektive avsnitt ger en grundläggande förståelse för levnadsvanornas relation till cancer, det primärpreventiva arbetes hälsoekonomiska effekter, aktiviteter som kan främja goda levnadsvanor samt kvalitetsindikatorer som kan användas för uppföljning av det cancerpreventiva arbetet. En cancerpreventionskalkylator möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer på befolkningsnivå och relaterade samhällskostnader har utvecklats och används för beräkningar i cancerpreventionsplanen. Kalkylatorn visar exempelvis att om andelen med fetma (BMI > 30) var lika låg i befolkningen som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, det vill säga tio procent, så skulle det innebära 23 miljoner kronor i minskade samhällskostnader i hela sjukvårdsregionen och 91 färre nya fall av cancer per år i befolkningen. Kalkylatorn visar dessutom att så många som 246 nya fall av lungcancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skulle kunna förebyggas per år genom att minska andelen som röker dagligen från elva till fem procent. Dessa fem procent motsvarar den målnivå som presenteras i strategin för ett Rökfritt Sverige 2025, och är densamma som andelen dagligrökare bland personer med eftergymnasial utbildningsnivå. Denna socioekonomiska aspekt påvisar en ojämlikhet i hälsa som till stor del kan förebyggas genom samhälleliga insatser. Planen avser att skapa en förståelse för den ojämlikhet i förekomst, vård och överlevnad i cancer som relaterar till såväl socioekonomiska aspekter som geografi och kön. Sammanfattningsvis konstateras att primärpreventiva insatser som syftar till att förbättra befolkningens levnadsvanor har stor betydelse för att minska den framtida cancerutvecklingen och främja en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Landstingen och regionerna utgör genom sitt arbete med en mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälsooch sjukvård en central aktör i det cancerpreventiva arbetet, dels genom patientmötet, men också genom samverkan med andra regionala och lokala samhällsaktörer. 6

INLEDNING Varför en cancerpreventionsplan? Det övergripande målet inom hälso- och sjukvården, en god och jämlik hälsa, är en grundläggande faktor för tillväxt, utveckling och välfärd samt en förutsättning för hållbar samhällsutveckling. Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i sjukvårdsregionen. Planen syftar till att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) som bygger på European code against cancer. European Code Against Cancer European Code Against Cancer innehåller hälsoråd till befolkningen där syftet är att minska cancerförekomsten och samtidigt åstadkomma en förbättring av hälsotillståndet genom goda levnadsvanor. De första råden kom redan år 1987. Den senaste uppdateringen har utmynnat i tolv vetenskapligt underbyggda råd (figur 1). Arbetet med kodexen har bedrivits av EU och WHO (IARC) och mer detaljerade svar på specifika frågor för varje enskilt råd finns tillgänglig på IARC:s websida, (www.iarc.fr). 12 råd som räddar liv Europeisk kodex mot cancer 1 Rök inte. Använd inte någon form av tobak. 2 Gör ditt hem rökfritt. Arbeta för att göra din arbetsplats rökfri. 3 Se till att ha en sund kroppsvikt. 4 Var fysiskt aktiv i vardagen. Begränsa tiden du sitter ner. 5 Ät mycket fullkornsprodukter, baljväxter, grönsaker och frukt. Begränsa intaget av kaloririka livsmedel och undvik sötade drycker. Undvik bearbetat kött och begränsa intaget av rött kött och mat med hög salthalt. 6 Begränsa ditt intag av alkohol. För att förebygga cancer, undvik helst alkohol helt. 7 Undvik för mycket sol, detta gäller särskilt barn. Använd solskyddsprodukter. Sola inte i solarium. Figur 1. Europeisk kodex mot cancer. Vem är planen till för? 8 Skydda dig mot cancerframkallande ämnen på din arbetsplats genom att följa hälso- och säkerhetsföreskrifterna. 9 Ta reda på om du är utsatt för höga nivåer av radon i din bostad. Vidta åtgärder för att minska en hög radonnivå. 10 Amma ditt barn om du har möjlighet att göra det. Begränsa användningen av hormonbehandlingar. 11 Se till att dina barn deltar i vaccinationsprogram mot hepatit B och humant papillomvirus (HVP). 12 Delta i de screeningprogram som erbjuds för att upptäcka: tjocktarmscancer, bröstcancer och livmoderhalscancer. www.cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/sv/ Målgruppen för föreliggande cancerpreventionsplan är politiker, tjänstemän och verksamheter som arbetar med frågor som berör utvecklingen av befolkningens hälsa. Cancerpreventionsplanen ska ses som ett inriktningsdokument som sedan bör kompletteras med handlingsplaner på länsnivå för att ytterligare konkretisera arbetet och dess innehåll. 7

Målgrupp för aktiviteter och insatser Målgruppen för cancerpreventiva aktiviteter och insatser omfattar hela befolkningen dock är de föreslagna aktiviteter och insatser i denna plan inriktade i första hand att omfatta vuxna personer i åldrarna 16-84 år för alla levnadsvanor, barn från fyra år med övervikt samt barn och vuxna gällande sunda solvanor. Vad är cancerprevention? Cancerprevention omfattar alla de samlade insatser som görs på individ-, grupp- och samhällsnivå för att minska risken för uppkomsten av cancer (figur 2). Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan upp till 30 procent av all cancer förebyggas genom förbättrade levnadsvanor (minskat tobaksbruk, minskat riskbruk av alkohol, ökad fysisk aktivitet samt förbättrade matvanor) och detta är en central utgångspunkt för den preventiva ansatsen i den nationella cancerstrategin En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11). Den nationella cancerstrategin betonar primärpreventivt arbete som det mest effektiva och långsiktiga för att minska förekomsten av cancer i befolkningen. Med primärprevention avses framförallt främjandet av goda levnadsvanor och stödjande miljöer som underlättar för befolkningen att göra hälsosamma val. Figur 2. Styrdokument för cancer på nationell och sjukvårdsregional nivå (indikerade i ljusblå färg) samt den sjukvårdsregionala cancerpreventionsplanen (bilaga till Cancerplan 2016-2018) som redovisas i detta dokument (indikerad med mörkblå färg). Vad innehåller cancerpreventionsplanen? Föreliggande plan har ett fokus på de levnadsvanor och relaterade beteenden och risker som har visat störst påverkan på att drabbas av cancer: tobak, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Var och en av dessa presenteras i separata avsnitt längre fram. Varje avsnitt kopplas till råd 1-7 samt 10 från European Code Against Cancer och ger en introduktion till levnadsvanornas relation till cancer och det primärpreventiva arbetets hälsoekonomiska effekter. Varje avsnitt innehåller aktivitetsförslag som kan främja goda levnadsvanor och stödjande miljöer. Där finns också förslag på kvalitetsindikatorer som kan användas för uppföljning av det cancerpreventiva arbetet. För att nå en god och jämlik hälsa visar planen också på betydelsen av strukturella faktorer som, ur ett långsiktigt perspektiv, utgör en viktig grund för att minska skillnader i hälsa. Cancerpreventivt arbete - från nationellt till regionalt Regionalt cancercentrum (RCC) Uppsala Örebro bildar tillsammans med övriga fem Regionala cancercentrum RCC i samverkan och är därmed en nationell aktör. Den nationella arbetsgruppen för prevention lyfter fram två centrala perspektiv i sitt arbete: jämlikhet i hälsa samt tidiga insatser med fokus på barn och unga. 8

Gruppen arbetar utifrån fyra strategier i sitt preventiva arbete 1 Främja kunskapsstyrning för ett bättre cancerpreventivt arbete 2 Arbeta med metod- och kunskapsutveckling och stimulera till mer forskning relaterat till cancerprevention 3 Kunskapsspridning av kopplingen mellan levnadsvanor, relaterade risker, relaterade beteenden och cancer. 4 Initiera och stödja samverkan med andra aktörer i det gemensamma arbetet för en god och jämlik hälsa i befolkningen. Förutom den nationella cancerstrategin och arbetet som bedrivs inom RCC i samverkan finns Cancerplan 2016-2018 - Utvecklingsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion där beslut kring och inriktning för det cancerpreventiva arbetet redogörs (Figur 2). I cancerplanen för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion lyfts prevention och tidig diagnostik fram som ett av fem prioriterade områden. Den belyser bland annat vikten av att arbeta med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, insatser för att bidra till Ett rökfritt Sverige (Tobacco Endgame) och arbete med Cancerpreventionskalkylatorn (se senare avsnitt). Kommissionen för jämlik hälsa Regeringen tillsatte 2015 Kommissionen för jämlik hälsa, en politiskt oberoende kommitté, som har till uppgift att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Till grund för kommissionens uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation (Regeringen 2015a). Regeringens mål för jämlik hälsa ligger som grund för det fortsatta arbetet med att motverka ojämlik hälsa och de ökade hälsoklyftorna i befolkningen inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen 2011) berör alla verksamheter och all personal inom hälso- och sjukvården och stödjer det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Riktlinjerna har fokus på fyra ohälsosamma levnadsvanor: tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet samt ohälsosamma matvanor. Dessa står tillsammans för 20 procent av sjukdomsbördan i Sverige. Alla som besöker hälso- och sjukvårdens olika verksamheter bör tillfrågas om sina levnadsvanor och vid behov ges individuellt anpassad rådgivning. Rådgivningen ska ske i dialog med målet att ge personen kunskap, verktyg och stöd till beslut om att förbättra sina levnadsvanor. Under 2017 presenteras en revidering av riktlinjerna. Ett rökfritt Sverige och den nationella ANDT-strategin I februari 2016 antog regeringen en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopningsoch tobakspolitiken (Regeringen 2015) för åren 2016-2020. De delar av strategin som innefattar tobak och alkohol är aktuella i denna cancerpreventionsplan. Dels genom landstingens och regionernas arbete, dels i samverkan med externa aktörer som exempelvis kommuner och länsstyrelser. Regeringen ställer sig bakom initiativet om ett rökfritt Sverige 2025 (Tobacco Endgame) som syftar till att få till stånd ett politiskt beslut om ett årtal då rökningen ska vara starkt reducerad (< 5 %). Regionerna i Gävleborg, Västmanland, Uppsala och Örebro samt landstinget i Sörmland har idag ett politiskt beslut om att ställa sig bakom initiativet. 9

Cancerpreventionskalkylatorn Cancerpreventionskalkylatorn möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer och relaterade samhällskostnader. Cancerpreventionskalkylatorn omfattar beräkningar på tolv cancerdiagnoser som har klara och tydliga samband mellan levnadsvanor och insjuknande. Beräkningarna utgår från genomgång av aktuell forskning. Då det saknas säkra belägg för levnadsvanors påverkan på risken att insjukna i prostatacancer, ingår inte denna cancerform i cancerpreventionskalkylatorn, trots att det är den vanligaste cancerformen i Sverige. Cancerpreventionskalkylatorn kan beräkna förändring i antal nya cancerfall relaterat till respektive levnadsvana, samt förändringar i samhällets kostnader vid en ökning eller minskning av antal nyinsjuknande i respektive cancerdiagnos. Dessa uppskattade kostnader fördelas på hälso- och sjukvård, kommun och försäkringskassa. Kalkylatorn tar inte hänsyn till andra faktorer än levnadsvanor som kan påverka cancerbördan i samhället, som förändringar i medicinsk teknologi (t.ex. screening) och åldersstruktur. Det innebär att resultaten ska tolkas med viss försiktighet. Det är också viktigt att komma ihåg att förbättringar för dessa levnadsvanor på befolkningsnivå även påverkar insjuknandet i andra sjukdomar och att de uppskattade minskade kostnaderna kan därmed bli större totalt sett. I kommande kapitel om tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet samt alkohol visas exempel på beräkningar som gjorts med hjälp av Cancerpreventionskalkylatorn. Cancerpreventionskalkylatorn har utvecklats vid Uppsala universitet utifrån initiativ från RCC i samverkan. Hälsans bestämningsfaktorer Det råder idag en allt större samstämmighet om att hälsa framför allt påverkas av sociala faktorer, och är därför en fråga för hela samhället. Det är också ett välkänt faktum att hälsans bestämningsfaktorer skär genom alla samhällsområden och därmed också alla politikområden. För att åstadkomma positiva förändringar i befolkningens hälsoutveckling krävs därför åtgärder på alla nivåer och i alla samhällssektorer och miljöer (WHO 2008, Statens folkhälsoinstitut 2010). Erfarenheten visar att störst effekt erhålls vid en kombination av insatser på individ-, grupp- och samhällsnivå (figur 3). Miljö Samhällsekonomi Social hållbarhet Socialförsäkring Socialtjänst Utbildning m.m. Utbildning Yrke Inkomst Tillit Hopp Nutidstro Sysselsättning Trafik Boende Arbetsmiljö Hälso- och sjukvård Jordbruk/livsmedel Tobak Alkohol Matvanor Fysisk aktivitet Sex & samlevnad Solvanor Sömnvanor Hantering av stress & belastning Framtidstro Fritid Tilltro Barns vuxenkontakter Socialt nätverk & stöd Kön Ålder Arv Figur 3. Hälsans bestämningsfaktorer utgör den stora majoriteten av faktorer som påverkar individens och befolkningens hälsoutveckling. En majoritet av faktorerna är påverkbara såtillvida att de genom rimliga samhällsinsatser antingen, i de fall de utgör resurser för individen och samhället, kan förstärkas, eller i de fall de utgör risker eller brister, undanröjas eller åtgärdas i syfte att minska skillnader i hälsa mellan grupper i samhället (Hallberg 2017). 10

Även om Sverige historiskt sett haft relativt små skillnaderna i inkomst, utbildningsnivå och hälsa, så möts vi idag av en allt mer negativ utveckling i form av ökade skillnader. Inkomstspridningen och boendesegregationen ökar och utbildningssystemet ger inte längre samma utbildning till alla. Klyftan mellan de som har hög respektive låg socioekonomisk tillhörighet har ökat. Ojämlik förekomst, vård och överlevnad i cancer Det finns i dag en ojämlikhet i förekomst, vård och överlevnad i cancer som till stor del är relaterad till socioekonomi, geografi och kön. Den nationella cancerstrategin lyfter särskilt fram jämlikhet i hälsa eftersom studier visar att människor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden löper större risk att insjukna och dö i cancer. Kort eller ingen utbildning, låg inkomst, eller ett svagt utvecklat socialt nätverk är faktorer som kan vara avgörande för hur hälsan utvecklas. Detta är välkända samband som bör beaktas i arbetet med positiva förändringar i befolkningens hälsoutveckling. En indikator som kan skapa förståelse för den ojämlikt fördelade hälsan i befolkningen är självskattad hälsa. I den nationella folkhälsoundersökningen Hälsa på lika villkor (HLV) framgår tydliga skillnader i hälsa (figur 4) där män i högre grad skattar sin hälsa som bra jämfört med kvinnor. Samma mönster ses hos ungdomar, nedan exemplifierat genom självskattad hälsa hos ungdomar i årskurs nio. Dessutom ses en socioekonomisk gradient där andelen som rapporterar god hälsa är lägst bland personer med förgymnasial utbildning (64 %), något högre bland personer med gymnasial utbildning (71 %) och högst bland personer med eftergymnasial utbildning (80 %) (Folkhälsomyndigheten 2015). Figur 4. Andelen män och kvinnor, 18-84 år med bra eller mycket bra självskattad hälsa i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (4-års medelvärden 2013-2016, HLV), samt andelen flickor och pojkar med utmärkt eller mycket bra självskattad hälsa i årskurs nio i sjukvårdsregionen (Statens folkhälsoinstitut 2009). 11

Den ojämlikhet som ses för socioekonomi, geografi och cancer återfinns även i befolkningens levnadsvanor. Det är därför extra viktigt att arbeta för att minska regionala skillnader och skillnader mellan olika befolkningsgrupper. Detta gäller för såväl förekomsten av olika riskfaktorer, som för insjuknande och överlevnad relaterad till cancer. Som exempel har kvinnor med enbart förgymnasial utbildning högre risk än andra att både insjukna och dö i cancer (Socialstyrelsen 2014a). Under perioden 2000-2012 ökade den återstående medellivslängden vid 30 års ålder i hela befolkningen oavsett utbildningslängd. Dock finns även här socioekonomiska skillnader där kvinnor med eftergymnasial och gymnasial utbildning i snitt ökade sin medellivslängd med nio månader, medan ökningen endast var marginell för kvinnor med förgymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2014a). Det cancerpreventiva arbetet, likväl som arbetet för att minska skillnader i hälsa, handlar kort sagt om att kunna erbjuda ett generellt utbud av insatser för att främja hela befolkningens hälsa, samt riktade insatser till prioriterade grupper. Alla människor ska nås av insatser men i olika former och intensitet utifrån sina behov (Macdonald, Beeston & McCullough 2014). En åtgärd för att minska hälsoklyftorna är att utveckla modeller för hälsolitteracitet. Som handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälsorelaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedömningar och fattar beslut som har med hälso- och sjukvård och prevention att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet. Cancerprevetionskalkylatorn visar till exempel att om andelen med fetma (BMI 30) var lika låg i hela befolkningen som den är hos män och kvinnor med eftergymnasial utbildning (10 %) skulle det innebära 23 miljoner kronor i minskade samhällskostnader i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och 91 färre fall av cancer. Cancerprevetionskalkylatorn visar dessutom att 246 nya fall av lungcancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skulle kunna förebyggas genom att minska andelen som röker dagligen från 11 till 5 procent. Dessa 5 procent motsvarar andelen dagligrökare bland personer med eftergymnasial utbildningsnivå och är densamma som den målnivå som presenteras i strategin för ett Rökfritt Sverige 2025. Denna socioekonomiska aspekt påvisar en ojämlikhet i hälsa som till stor del kan förebyggas genom samhälleliga insatser. 12

CANCERPREVENTIONSPLAN FÖR UPPSALA-ÖREBRO SJUKVÅRDSREGION Nedan följer sju kapitel med mål och aktiviteter för att stärka det cancerpreventiva arbetet i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Kapitlen utgår från levnadsvanor eller relaterade risker, genom vilka preventiva insatser har en stark påverkan på cancerincidensen: tobaksrökning, övervikt och fetma, fysisk aktivitet, matvanor, alkohol, solvanor och amning. Till samtliga avsnitt följer kvalitetsindikatorer för uppföljning som är indelade i tre nivåer; strukturindikatorer, processindikatorer och resultatindikatorer. Strukturindikatorer speglar förutsättningar, processindikatorer speglar vad som faktiskt görs och resultatindikatorer speglar effekter på levnadsvanor, hälsa och välbefinnande. Målbild: Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att minska skillnader i hälsa och främja goda levnadsvanor, där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Förbättrade levnadsvanor i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Det finns ett tydligt samband mellan levnadsvanor och risken att drabbas av cancer. Levnadsvanor utgör både friskfaktorer för en god hälsa och riskfaktorer för sjukdom beroende på hur de hanteras. Den nationella cancerstrategin betonar primärpreventivt arbete som det mest effektiva och långsiktiga för att minska förekomsten av cancer i befolkningen. Denna cancerpreventionsplan visar att främjande av goda levnadsvanor och stödjande miljöer underlättar för befolkningen att göra hälsosamma val. Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i sjukvårdsregionen. Aktiviteter för det cancerpreventiva arbetet Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion antar föreliggande cancerpreventionsplan. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion sprider kunskap till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan levnadsvanor, relaterade risker, relaterade beteenden och cancer. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion använder Cancerpreventionskalkylatorn som ett verktyg i styr- och ledningsprocesser. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion söker samverkan med länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion ska arbeta för att främja trygga och goda uppväxtvillkor. Varje landsting och region i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion förstärker sin följsamhet till rekommendationer om levnadsvanor i nationella riktlinjer och vårdprogram. Särskilt viktigt är att förstärka följsamheten till de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. 13

Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Antagen cancerpreventionsplan på sjukvårdsregional nivå i Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Förekomst av länsvisa handlingsplaner för god och jämlik hälsa. Processindikatorer Andel samtal om levnadsvanor inom primärvård, tandvård, specialiserad vård och psykiatri. Resultatindikatorer Andel vuxna med bra allmänt hälsotillstånd. Andel vuxna med goda levnadsvanor. 14

Tobaksrökning DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 1. Rök inte. Använd inte någon form av tobak. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen rökare vore lika låg i befolkningen som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, dvs. 5 %, skulle det innebära totalt 354 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (246 färre nya fall av enbart lungcancer). Minskad kostnad 2. Rök inte i ditt hem. Uppmuntra till en rökfri arbetsplats. Kommuner 33,6 milj kr HSV 31,4 milj kr Försäkringskassan 28,4 milj kr Totalt 93,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL TOBAKSRÖKNING lungcancer munhålecancer öron- näs- och halscancer (inkl. svalg) näshålecancer strupcancer lever- och gallgångscancer leukemi njurcancer och cancer i urinledare äggstockscancer livmoderhalscancer urinblåsa tjock- och ändtarmscancer bukspottkörtelcancer magsäckscancer Dessutom finns det visst stöd (ej helt säker ställt) för sambandet med bröstcancer. Läget i befolkningen I Sverige har rökningen minskat sedan mitten av 1980-talet och idag röker ungefär 12 procent av kvinnorna och 10 procent av männen dagligen enligt den nationella folkhälsoundersökningen HLV (Folkhälsomyndigheten 2015). Med rökning avses tobaksrökning, e-cigaretter och vattenpipa. Dock framkommer stora variationer mellan olika grupper i befolk- Figur 5 Andel som röker dagligen i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år 2013-2016 (HLV 2016). 15

ningen, där exempelvis 21 procent av arbetslösa och 22 procent av de som har sjukpenning/sjukersättning röker dagligen, medan enbart 9 procent av de yrkesarbetande röker dagligen. Vidare konstateras att personer med förgymnasial utbildning röker i högre grad än personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning. Cirka 17 procent av kvinnorna med förgymnasial utbildning röker, vilket kan jämföras med fem procent av kvinnorna med eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten 2015). Färre antal spädbarnsföräldrar röker År 1999 levde 19 procent av alla åtta månader gamla barn i familjer där någon rökte. Under 2014 hade andelen i genomsnitt sjunkit till 11 procent i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion vilket är i linje med utvecklingen nationellt. Det finns skillnader mellan regioner och landsting i båda grupperna, barn åtta månader och barn 0-4 veckor gamla. För barn som är upp till fyra veckor gamla är andelen rökande föräldrar lägre än för barn som är åtta måndaer. I den yngre gruppen röker ungefär 4 procent av mammorna och 10 procent av papporna. De regionala skillnader som framgår av statistiken visar att flest spädbarnsmammor, omkring 7 procent, Södermanland. Minst andel rökande mödrar har Uppsala län med cirka 2-3 procent. När det gäller spädbarnspapporna har Södermanland den högsta andelen rökare med omkring 13-14 procent. Lägst ligger Uppsala med ungefär hälften så många pappor som röker. Figur 6. Andel rökande föräldrar under spädbarnstiden 2014 (Socialstyrelsen 2016). 16

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete mot tobak där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskat tobaksbruk i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Minskat tobaksbruk leder till minskad cancerincidens. Tobaksrökning är den enskilt största orsaken till cancer och orsakar ungefär 90 procent av all lungcancer i Sverige (Nordlund 1998, Socialstyrelsen 2009). Risken att drabbas av lungcancer är 20-25 gånger större hos den som röker jämfört med den som inte röker (Darby et al. 2005). Tobaksrök innehåller ett femtiotal cancerframkallande ämnen och är den mest cancerogena exponering vi frivilligt utsätter oss för. I Sverige dör varje år 5 200 personer i cancersjukdomar på grund av rökning (Folkhälsomyndigheten 2014, Socialstyrelsen 2014b). Passiv rökning under en längre period innebär samma hälsorisker som för rökaren. Ungefär lika många personer i Sverige dör av passiv rökning som i trafikolyckor, vilket innebär ungefär 200 dödsfall varje år. Även om detta kapitel har fokus på rökning, ska det inte på något sätt förringa snusets skadeverkningar. I planen fokuseras dock på rökningen, dels på grund av det tydliga sambandet med lungcancer, dels på grund av riskerna som passiv rökning medför. Aktiviteter för det tobakspreventiva arbetet Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till tobaksbruk. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan tobaksbruk och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster med att minska andel dagligrökare. Samverkan mellan landsting, regioner, länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och tobaksbruk. Riktade insatser till grupper där tobaksbruk är högt. Arbete enligt de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster av att vara tobaksfri. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Stödja arbetet med Rökfritt Sverige 2025 Tobacco Endgame. Utgå från ENSH-standard i landstingens och regionernas utvecklingsarbete för en tobaksfri organisation. Tillskapa fler rökfria miljöer. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att förebygga tobaksbruk. Processindikatorer Förekomst av rökfria eller tobaksfria sjukhusområden. Förekomst av rökfria eller tobaksfria skolgårdar. Tillgång till tobaksavvänjare inom landsting och regioner. Andel samtal om tobak inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Förekomst av länsövergripande ANDT-strategier. Politiskt antagna ANDT-handlingsplaner som inkluderar gymnasieskolan. Andel vuxna som vill sluta röka. Resultatindikatorer Andel dagligrökande vuxna. Andel dagligrökande ungdomar. Rökande blivande mödrar. 17

Övervikt och fetma DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 3. Se till att ha en hälsosam kroppsvikt. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen med BMI > 30 i befolkningen varit lika låg som hos gruppen kvinnor och män med eftergymnasial utbildning, det vill säga 10 %, skulle det innebära, totalt 91 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, varav 24 färre nya fall av bröstcancer och 23 färre nya fall av livmoderkroppscancer. Kommuner 8,6 milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 7,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL ÖVERVIKT OCH FETMA tjock- och ändtarmscancer njurcancer matstrupscancer bukspottkörtelcancer gallblåsecancer bröstcancer hos kvinnor (efter menopaus) livmodercancer äggstockscancer HSV 7,1 milj kr Totalt 23,1 milj kr Läget i befolkningen övervikt Personer med övervikt eller fetma kan ha ohälsosamma matvanor, precis som befolkningen i övrigt. I de vetenskapliga studier som ligger till grund för riktlinjernas rekommendationer ingår patienter med övervikt eller fetma som riskgrupp. Behandling av övervikt eller fetma med fokus på viktminskning och viktstabilitet är inte detsamma som kvalificerad rådgivning vid ohälsosamma matvanor. Som övervikt räknas BMI (Body Mass Index) mellan 25-29,9. Fetma innebär ett BMI 30. BMI uttrycker en relation mellan längd och vikt (Folkhälsomyndigheten 2016). Enligt WHO:s prognos från våren 2015, kommer andelen feta i Sverige nästan fördubblas på 15 år. Var fjärde man och var femte kvinna beräknas därmed vara feta år 2030. Under perioden 2004 2015 har andelen personer med fetma i Sverige ökat något bland båda könen och var 14 procent hos såväl kvinnor som män år 2015 (Folkhälsomyndigheten 2016). År 2015 var andelen med övervikt 29 procent bland kvinnor och 42 procent bland män (Folkhälsomyndigheten 2015). Fetma är vanligare bland personer med lägre utbildningsnivå och nästan dubbelt så vanligt bland kvinnor och män med förgymnasial utbildning jämfört med dem med eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten 2016). Figur 7 Andel överviktiga i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden 2013-2016 (HLV 2016). 18

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete mot övervikt och fetma där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel överviktiga och feta i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Fetma återfinns bland de fem främsta riskfaktorerna i världen för förlorade friska levnadsår (WHO 2016). En lång rad studier och forskningsresultat har under senare år slagit fast ett tydligt och klart samband mellan fetma, övervikt och vissa cancerformer. Relationen mellan övervikt och cancerrisk är linjär. Det vill säga ju mer överviktig en person är, desto större är risken att drabbas av cancer. Ur ett epidemiologiskt perspektiv spelar med andra ord varje decimal i befolkningens genomsnittliga BMI roll för att påverka förekomsten av vissa cancerformer. Utvecklingen av övervikt och fetma har samband med olika faktorer i samhället, liksom med våra gener och våra levnadsvanor. Avgörande är en persons totala energiförbrukning, det vill säga förhållandet mellan intag av energi (mat) och grad av fysisk aktivitet (Schäfer Elinder & Faskunger 2006). Aktiviteter för att minska övervikt och fetma Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till övervikt och fetma. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan övervikt eller fetma och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinsterna av att minska andelen överviktiga/feta. Samverkan mellan landsting och regioner, kommuner samt andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen med övervikt eller fetma. Riktade insatser till grupper där andelen med övervikt och fetma är högst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinsterna med en hälsosam kroppsvikt. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Aktiviteter kopplade till MVC och BVC för att stödja en hälsosam viktutveckling tidigt i livet. Följa intentionerna i det regionala vårdprogrammet Övervikt och fetma hos barn och ungdomar prevention och behandling. Tillskapa fler hälsofrämjande miljöer som inspirerar till fysisk aktivitet. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att minska övervikt och fetma. Processindikatorer Andel samtal om matvanor inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Resultatindikatorer Andel vuxna med övervikt. Andel vuxna med fetma. Andel 4-åringar med övervikt eller fetma. 19

Fysisk aktivitet DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 4. Var fysiskt aktiv varje dag. Begränsa den tid du sitter ned. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen i befolkningen med brist på motion (< 2 h/v) vore lika låg som hos gruppen män och kvinnor med eftergymnasial utbildning, det ill säga 12 % respektive 8 %, skulle det innebära totalt 58 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, varav 28 färre nya fall av bröstcancer och 23 färre nya fall av tjock- och ändtarmscancer. Kommuner 5,5 milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 4,6 milj kr HSV 4,4 milj kr Totalt 14,5 milj kr FYSISK AKTIVITET MINSKAR RISKEN ATT DRABBAS AV tjock- och ändtarmscancer bröstcancer livmodercancer Fysisk aktivitet främjar även en hälsosam vikt, vilket ger ett indirekt samband till: njurcancer matstrupscancer bukspottkörtelcancer gallblåsecancer äggstockscancer. Läget i befolkningen fysisk aktivitet Ungefär 65 procent av befolkningen är fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag och 36 procent minst 60 minuter per dag, medan 15 procent har en stillasittande fritid (Folkhälsomyndigheten 2015). Stora skillnader framgår mellan olika socioekonomiska grupper där kortare utbildning är förknippat med en mer stillasittande fritid. Medan 21 procent av personer med förgymnasial utbildning uppgav en stillasittande fritid år 2015, uppgav endast 10 procent en stillasittande fritid i gruppen med eftergymnasial utbildning. Generellt ökar stillasittandet med stigande ålder. Figur 8. Andel vuxna med en stillasittande fritid i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år 2013-2016 (HLV 2016). 20

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja fysik aktivitet och motverka stillasittande där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel otillräckligt fysiskt aktiva och stillasittande i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Fysik aktivitet har många positiva effekter på kroppen och vår hälsa. Avsaknaden av fysisk aktivitet, samt mycket stillasittande tid ökar risken för ohälsa och sjukdom. Nyligen publicerade studier (Ekblom Bak 2013) visar att längre stunder av stillasittande, oberoende av övrig fysisk aktivitet, innebär hälsorisker. Stillasittande är således inte samma sak som brist på fysisk aktivitet, och bör därför ses som två delvis separata beteenden med delvis oberoende betydelse för utfallet hälsa och sjukdom. Det finns därmed ett behov av att både främja ökad fysisk aktivitet och att minska stillasittandet. Det finns vetenskapligt stöd för kopplingen mellan fysisk aktivitet och cancer. Den samlade kunskapen gör att fysisk aktivitet rekommenderas som en skyddande faktor mot cancer i allmänhet. En cancersjukdom utvecklas i ett komplicerat samspel mellan genetik, miljö och livsstil samt hur sammansatta biologiska mekanismer påverkar varandra. Fysisk aktivitet påverkar en rad biologiska mekanismer, såsom energiomsättning, nivåer av könshormon, insulinresistens, leptin, prostaglandiner, C-reaktivt protein, påverkar immunfunktionen samt ger möjlighet till DNA-reparation (YFA 2017). Dessutom bidrar fysisk aktivitet till energibalansen och minskar risken för övervikt. I en forskningsstudie från Region- Västmanland och Uppsala påvisades tydliga kopplingar mellan fysisk aktivitet och minskad risk för bröstcancer där måluppfyllelsen av minst 30 minuters rask promenad/cykling per dag minskade risken för bröstcancer med 16 procent (Harris, Bergqvist & Wolk 2016). Aktiviteter för att öka fysisk aktivitet och minska stillasittande Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till fysisk aktivitet och stillasittande. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan otillräcklig fysisk aktivitet, stillasittande och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster av att öka andelen fysiskt aktiva. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen som är otillräcklig fysiskt aktiva. Riktade insatser till de grupper som är i behov av att öka sin fysiska aktivitet. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster av fysisk aktivitet. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Aktiviteter kopplade till MVC och BVC för att stödja hälsosamma matvanor tidigt i livet. Följa intentionerna i det regionala vårdprogrammet Övervikt och fetma hos barn och ungdomar prevention och behandling. Tillskapa fler hälsofrämjande miljöer som inspirerar till motion och rörelse. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja fysisk aktivitet. Processindikatorer Andel samtal om fysisk aktivitet inom primär vård, specialiserad vård och psykiatri Förskrivning av FaR till vuxna. Andel vuxna som vill öka sin fysiska aktivitet. Resultatindikatorer Andel vuxna som är fysiskt aktiva minst 30 minuter/dag Andel vuxna med en stillasittande fritid Andel vuxna med en stillasittande vardag 21

Matvanor DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CAN- CER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 5. Ät hälsosam mat: Ät mycket fullkorn, baljväxter, grönsaker och frukt. Begränsa intaget av livsmedel med hög kalori- och fetthalt och undvik söta drycker. Undvik processat kött, begränsa intaget av rött kött och livsmedel med hög salthalt. VI BLIR VAD VI ÄTER Vi äter och dricker i snitt cirka 600 kg mat och dryck under ett år. Kött står för ungefär 88 kg av intaget och socker för drygt 40 kg. Konsumtionen av läskedrycker, cider m.m. har tredubblats till 92 liter från 1980-2014, dessutom har den totala energitillförseln från livsmedel ökat med nio procent under samma period (Eidstedt & Wixe 2015). CANCER RELATERAD TILL MAT OCH ÖVERVIKT tjock- och ändtarmscancer bröstcancer livmodercancer matstrupscancer njurcancer cancer i mun, svalg och struphuvud En balanserad sammansättning av maten är också viktig för att undvika övervikt som är en tydlig riskfaktor för ett flertal cancersjukdomar. Läget i befolkningen Matvanor Undersökningen Riksmaten från 2010 visar att ungefär 80 procent av vuxna i Sverige äter mindre än det rekommenderade intaget av frukt och grönsaker per dag (500 gram), 90 procent äter för lite fullkorn, 40 procent för mycket socker och 80 procent för mycket mättat fett. Studier på barn visar liknande siffror (Livsmedelsverket 2012). Under hösten 2016 pågår Riksmaten för ungdomar som tar upp matvanor hos barn i årskurs fem och åtta, samt årskurs två på gymnasiet. Dessutom samlas blod- och urinprover från cirka 1 000 elever in, för att se om det finns unga i Sverige som riskerar att få i sig för lite näringsämnen eller för mycket miljögifter från maten. I Sverige lägger vi i snitt 15 procent av energiintaget på godis, läsk, kakor och bakverk (Livsmedelsverket 2012). Unga kvinnor och män mellan 18-30 år är den grupp i samhället som har sämst matvanor. Att nå rekommendationen för frukt och grönt är en god prediktor för matvanorna i stort och används därför ofta i undersökningar. Figur 9. Andel som äter frukt och grönt högst 1,3 ggr/dag i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, flerårsmedelvärden år 2013-2016 (HLV 2016). 22

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja goda matvanor i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskad andel med ohälsosamma matvanor i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Matvanor har stor betydelse för hälsa, välmående och prestationsförmåga, på såväl kort som lång sikt. Ett hälsosamt matval innebär att energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform och måltidsmönster svarar mot individens behov. Med hälsosamma matvanor är sannolikheten större att behovet av näringsämnen tillgodoses, samtidigt som goda matvanor kan skydda mot vissa sjukdomar. Ohälsosamma matvanor kan ge en förhöjd risk för sjukdom och sänkt livskvalitet. Det finns idag en stor mängd forskning om sambanden mellan mat och cancer. Dels inom nutritionsepidemiologin som belyser sambanden på befolkningsnivå, dels inom molekylärbiologi och biokemi. Trots detta är sambanden mellan cancer och mat, enskilda råvaror och ämnen ofullständigt kända (SOU 2009). Våra matvanor samvarierar dessutom på ett tydligt sätt med våra levnadsvanor i stort. Hösten 2015 presenterades WHO:s IARC en sammanställning som visar på ett samband mellan konsumtion av rött kött, charkprodukter och cancer. Sedan 2014 är den svenska rekommendationen från Livsmedelsverket att begränsa konsumtionen av rött kött och charkprodukter till 500 gram i veckan. Rådet är även att endast en liten del av dessa 500 gram bör vara charkprodukter (Livsmedelsverket 2015). Rekommendationen från World Cancer Research Fund är att medelintaget av rött kött bör ligga på högst 300 gram per vecka. I den svenska mammografikohorten (SMC) påvisades 21 % ökad risk för bröstcancer vid ett högt intag av animaliska produkter (> 500 g rött kött och < 25 g processat kött per vecka), dessutom påvisades 16 % ökad risk vid intag av kosttillskott (Harris, Bergqvist & Wolk 2016). Aktiviteter för att främja goda matvanor Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till ohälsosamma matvanor. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan ohälsosamma matvanor och cancer. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och andelen med ohälsosamma matvanor. Riktade insatser till grupper där behovet av förbättrade matvanor är som störst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster med en bra kost. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Samverka med BVC, barnomsorg och skola kring projektet Bra måltider i förskolan. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för goda matvanor. Processindikatorer Andel samtal om matvanor inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Andel vuxna som vill öka sitt intag av frukt och grönt. Resultatindikatorer Andel vuxna som äter för lite frukt och grönt. Andel vuxna som äter fisk och skaldjur. Andel vuxna som dricker för mycket sötade drycker. 23

Alkohol DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 6. Om du dricker alkohol av något slag, begränsa ditt drickande. Att inte dricka alkohol alls är bättre med avseende på cancerprevention. CANCERPREVENTIONS- KALKYLATORN BERÄKNAR ATT Om andelen i befolkningen med riskbruk av alkohol halverades, skulle det innebära totalt 52 färre nya fall per år av cancer i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, 23 färre nya fall av bröstcancer och 26 färre nya fall i tjockoch ändtarmscancer. Kommuner 4,9milj kr Minskad kostnad Försäkringskassan 6,1 milj kr HSV 4,4 milj kr Totalt 15,4 milj kr CANCER RELATERAD TILL ALKOHOL munhålecancer matstrupscancer svalg- och luftstrupscancer levercancer tjock- och ändtarmscancer bröstcancer Läget i befolkningen alkohol Totalkonsumtionen av alkohol har minskat i Sverige sedan början på 2000-talet. Riskbruk av alkohol brukar definieras som ett bruk av alkohol som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser, men där det inte föreligger skadligt bruk eller beroende (Statens folkhälsoinstitut 2010b). Den svenska definitionen av riskbruk är, mer än 14 standardglas per vecka för män och mer än nio standardglas per vecka för kvinnor (Andréasson & Allebeck 2005). Även för andelen med riskbruk av alkohol ses en minskning. Riskbruket är högre bland män (18 %) jämfört med kvinnor (12 %), och är dessutom högst i yngre åldersgrupper (16-29 år: 23 %). Den tydliga socioekonomiska kopplingen som ses för övriga levnadsvanor, framgår inte för riskbruk av alkohol. Även bland unga har alkoholkonsumtionen minskat under de senaste decennierna (Gripe 2015). Figur 10. Andel vuxna som har ett riskbruk av alkohol i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (flerårsmedelvärden år 2013-2016) (HLV 2016). 24

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att minska riskbruk av alkohol i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Minskat riskbruk i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Varför: Alkohol är, näst efter rökning och högt blodtryck, den tredje viktigaste riskfaktorn för ohälsa och död i förtid. Alkohol innehåller ämnen som blir giftiga, skadar arvsanlagen och försvagar immunförsvaret när de bryts ned i kroppen. Alkoholen påverkar alla vävnader i kroppen och klassades som cancerogent redan på 1980-talet. Enligt World Cancer Report 2014 ligger alkoholen bakom cirka 5 procent av all cancer. Forskningen har påvisat samband mellan alkohol och bröstcancer samt änd- och tjocktarmscancer. Även för cancer i mun, svalg, strupe, matsäck, lever och äggstockar finns ett samband med alkoholkonsumtion (Steward 2014). Även små mänger alkohol har visat samband med riskökning för cancer. Typen av alkohol öl, vin eller starksprit verkar spela mindre roll utan sannolikt är mängden konsumerad alkohol den avgörande faktorn. Risken för bröstcancer ökar med cirka 10 procent för varje dagligt litet glas vin (Steward 2014). Alkohol innehåller en hög andel kalorier, vilket gör att en hög alkoholkonsumtion kan ge övervikt som i sin tur är en välkänd riskfaktor för cancer. Aktiviteter för att minska riskbruk av alkohol Årlig redovisning av befolkningsstatistik kopplat till riskbruk av alkohol. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan riskbruk av alkohol och cancer. Arbeta med Cancerpreventionskalkylatorn för att påvisa vinster av att minska andelen med riskbruk av alkohol. Samverkan mellan landsting, regioner, länsstyrelser, kommuner och andra aktörer i syfte att minska skillnader i hälsa och riskbruk av alkohol. Riktade insatser till grupper där riskbruket av alkohol är som högst. Arbete med de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påvisa hälsovinster med ett måttligt intag av alkohol. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer. Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att minska riskbruket av alkohol. Processindikatorer Andel samtal om alkohol inom primärvård, specialiserad vård och psykiatri. Förekomst av länsövergripande ANDT-strategier. Politiskt antagna ANDT-handlingsplaner som inkluderar gymnasieskolan. Resultatindikatorer Andel vuxna med riskbruk av alkohol. Andel ungdomar med riskbruk av alkohol. 25

Solvanor DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 7. Undvik för mycket sol, speciellt viktigt för barn. Använd solskyddskräm. Sola inte i solarium. KOSTNADER FÖR SAMHÄLLET De totala kostnaderna för hudcancer i Sverige år 2011 beräknades till cirka 1,58 miljarder kronor, en ökning med 27 % sedan 2005 (Strålsäkerhetsmyndigheten 2014). CANCER RELATERAD TILL SOLVANOR Basalcellscancer Skivepitelcancer Malignt melanom Läget i befolkningen solvanor Miljöhälsoenkäten från 2013 visade att 22 procent av 4-åringarna och 48 procent av 12-åringarna hade bränt sig i solen åtminstone en gång det senaste året (IMM 2013). Malignt melanom är den sjätte största cancersjukdomen för män och den femte största för kvinnor. År 2014 insjuknade 3 668 personer i Sverige i malignt melanom. Sedan 2000-talets början har incidensen av melanom tilltagit och ökningen motsvarar fem procent årligen. Den socioekonomiska gradient som vanligen konstaterats för levnadsvanor återfinns inte för malignt melanom, där är istället förhållandet omvänt med högst incidens hos gruppen med eftergymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2014c). Figur 11 Andel vuxna som hade bränt sig i solen åtminstone en gång det senaste året i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, ett års medelvärde 2016 (HLV 2016). 26

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för att främja sunda solvanor i befolkningen där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Ökad andel i befolkningen som har sunda solvanor. Varför: Solljus behövs för att bygga upp nivåerna av vitamin D i kroppen, men solstrålning kan också medföra negativa hälsoeffekter. Solljus innehåller ultraviolett strålning (UV-strålning) som kan skada DNA och trots att hudcancer vanligen uppträder i vuxen ålder så har exponeringen för solljus i barndomen stor betydelse. Dessutom tycks risken för att utveckla malignt melanom primärt påverkas av antalet gånger man bränner sig, snarare än den sammanlagda mängden solljus man utsätts för. Barn, ungdomar och vuxna som har lite pigment (exempelvis rödhåriga eller blonda, ljushyllta personer som lätt bränner sig i solen) är mycket känsliga för UV-ljus och drabbas oftare av malignt melanom (IMM 2013). Förändrade solvanor har haft stor betydelse för den snabba incidensökningen av melanom, dock samverkar expositionen med kända fenotypiska riskfaktorer som hudtyp, hårfärg, ögonfärg och antalet nevi (RCC i samverkan 2014). UV-strålning, som till största del kommer från solen, anses enligt WHO och IARC tillhöra gruppen av de starkaste cancerogent framkallande ämnen för människor. UV-strålning utgör den största riskfaktorn för utveckling av hudcancer. Solande och solariebruk ökar risken för all hudcancer, men speciellt för malignt hudmelanom som är den farligaste hudcancerformen. Ett tydligt samband mellan ökad solexponering och ökad risk för melanom finns om man redan som barn utsätts for solens starka strålning och bränner sig i solen (IMM 2013). Sunda solvanor innebär att njuta av solen klokt och försiktigt och att inte överexponeras eller bränna sig. Vi behöver sol för att bilda vitamin D. Under sommaren räcker det för de flesta att vara ute i solen drygt en kvart, mer sol ger inte mer D-vitamin eftersom huden stänger av när behovet har fyllts. Kläder och skugga är bästa skyddet mot överexponering av UV-strålning. Ett komplement av solkräm kan behövas till kroppsdelar som man inte går att skydda, exempelvis händer eller delar av ansiktet (Strålsäkerhetsmyndigheten 2015). Budskapet om sunda solvanor bör spridas till hela befolkningen. Aktiviteter för att främja sunda solvanor Redovisa befolkningsstatistik kopplat till solvanor i syfte att öka hälso- och sjukvårdspersonals och samverkansparters förståelse för utsatta gruppers behov. Kunskapsspridning till befolkning, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om kopplingen mellan riskabla solvanor och cancer. Samverkan mellan hudkliniker, MHV, BHV och skolhälsovård för ökad kunskap om sunda solvanor. Riktade preventiva insatser till grupper där riskfaktorer är överrepresenterade. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Fortbildning av personal för att främja goda solvanor. Tillskapa fler solsäkra utemiljöer, exempelvis skuggplatser, vid lekplatser, parker, idrottsplatser, utemiljöer på förskolor och skolgårdar. Följa de preventiva rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för malignt melanom. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja sunda solvanor. Processindikatorer Förekomst av solarier i offentlig regi. Resultatindikatorer Andel vuxna som bränt sig i solen. 27

Amning DEN EUROPEISKA KODEXEN MOT CANCER 12 RÅD SOM RÄDDAR LIV 10. Amma ditt barn om du har möjlighet att göra det. UNDVIKBAR BRÖSTCANCER Om varje årskull förstföderskor ammade sammanlagt 18 månader under sitt liv, skulle 138 fall av bröstcancer per årskull kunna undvikas i Sverige (baserat på Engelska siffror, Renfrew 2012). AMNING MINSKAR RISKEN ATT DRABBAS AV bröstcancer äggstockscancer Figur 12. Andel barn som enbart ammas vid en veckas ålder i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion år 2014. Siffror för Värmland är från år 2012. (Socialstyrelsens statistikdatabas 2014). Läget i befolkningen amning Amningsprevalensen har sedan 1990-talet sjunkit med ca 0,5 procent per år vid varje mättillfälle (1 vecka, 2 och 4 månaders ålder). Det har även skett en omfördelning där fler mammor ammar delvis och färre mammor ammar helt. Vid 6 månaders ålder och framåt har dock amningsprevalensen ökat något de senaste åren i Sverige (Socialstyrelsen 2016). Detta tyder på att om kvinnor lyckas med sin amning tidigt fortsätter de gärna amma. Enbart ammande innebär dessutom en ökad chans för att ha en längre amningsperiod än om kvinnan ammar delvis. Amningsprevalens och amningsperiod är kortare bland kvinnor med lägre utbildningsnivå jämfört med dem med eftergymnasial utbildning (Flacking 2007). Utvecklingen av amningsprevalens har samband med olika faktorer i samhället såsom kultur, normer, sociala attityder, demografi samt möjlighet till stöd för kvinnan (Schmied 2012, de Jager 2013). Figur 13. Andelen kvinnor som ammar helt eller delvis vid sex månader. Uppgifter från Värmland saknas. (Socialstyrelsens statistikdatabas 2014). 28

MÅLBILD Ett offensivt och väl strukturerat arbete för ökad amning där samhällets olika aktörer samverkar och arbetar mot gemensamma mål. Arbetet ska leda till: Ökad andel kvinnor ammar sina barn och därmed minskad risk för bröst- och äggstockscancer. Varför: En lång rad studier och forskningsresultat har under senare år påvisat ett tydligt samband mellan amning och minskad risk för att utveckla vissa cancerformer, bl.a. bröstcancer och äggstockscancer (Victora et al. 2016). En annan systematisk sammanställning visade att en lång amningsperiod jämfört med en kort amningsperiod minskade risken för bröstcancer med 7 procent, samt risken för äggstockscancer med 18 procent (Victora et al. 2016). Relationen mellan amning och risk för cancer är dosberoende. Det vill säga ju längre tid kvinnan ammat, desto mindre är risken att drabbas av cancer. Ur ett epidemiologiskt perspektiv spelar med andra ord varje procents förändring i amningsprevalens roll för att påverka förekomsten av vissa cancerformer. Aktiviteter för att öka amning Årlig redovisning av amningsstatistik. Arbeta efter WHO:s 10 steg för lyckad amning (amningsvänliga sjukhus) genom hela vårdkedjan (MVC, förlossning, BB, neonatalavdelning och BVC). Tillskapa fler miljöer som främjar och inspirerar till amning. Kunskapsspridning till befolkningen, hälso- och sjukvårdspersonal samt samverkansparter om sambandet mellan amning och cancer. Samverkan mellan landsting, regioner, kommuner samt andra aktörer i syfte att minska skillnader i risk för att utveckla vissa cancerformer och att öka andelen ammande mödrar. Riktade insatser till grupper där amningsprevalensen är som lägst. Kontinuerligt erbjuda hälso- och sjukvårdspersonal kompetenshöjning i samtalsmetodik. Kvalitetsindikatorer för uppföljning Strukturindikatorer Förekomst av regionala och länsvisa handlingsplaner för att främja amning. Processindikatorer Förekomst av Amningsvänliga sjukhus och vård- och hälsocentraler. Tillgång till amningsstöd Resultatindikatorer Andel ammande (helt, delvis, ej) barn 1 vecka, 2, 4, 6, 12 månader. Andel kvinnor som ammar helt, delvis, ej. 29

SLUTSATSER Cancerpreventionsplanen är ett inriktningsdokument för det cancerpreventiva arbetet i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion och konkretiseras i aktiviteter utifrån lokala förutsättningar och behov i respektive landsting eller region. Under framtagandet av planen har flera goda exempel och möjligheter, men också utvecklingsområden, identifierats. Nedan ges några slutsatser utifrån dessa möjligheter och utvecklingsområden: Samverkan utgör grunden för att kunna påverka hälsoutveckling hos befolkningen i en mer gynnsam riktning med minskade hälsoklyftor. Skapandet av goda levnadsva nor bygger på ett helhetsperspektiv i samhället där en jämlik hälsa i befolkningen utgör grunden. Samverkan behövs därför mellan landsting och regioner, samt med andra aktörer som exempelvis kommuner, länsstyrelser och försäkringskassa. Uppföljningsmöjligheterna av det hälsofrämjande och cancerpreventiva arbetet, genom relevanta kvalitetsindikatorer, är ur flera aspekter bristfälliga. Detta konstate ras dels för vissa levnadsvanor, men primärt genom en avsaknad av kvalitetsindikatorer för att kunna följa upp barn och ungdomars hälsoutveckling. Inom hälsooch sjukvården konstateras också en bristfällig registrering av KVÅ-koder för att följa upp arbetet med sjukdomsförebyggande metoder. 30

REFERENSER Andréasson S & Allebeck P (2005). Alkohol och hälsa: En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa (Rapport R 2005:11). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Darby S, Hill D, Auvinen A, Barros-Dios J M, Baysson H, Bochicchio F et al. (2005). Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ 2005;330:223. Eidstedt M & Wixe E (2015). Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll. Uppgifter t.o.m. 2014. Jönköping: Statens Jordbruksverk. Ekblom Bak E (2013). Långvarigt stillasittande, en hälsofara i tiden. Studentlitteratur. Flacking R, Nyqvist KH & Ewald U. (2007). Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health 2007;17(6):579-84. Folkhälsomyndigheten (2014). Folkhälsan i Sverige Årsrapport 2014. Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten (2015). Data hämtad 2016-10-06: https://www.folkhalsomyndigheten.se/ folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationella-folkhalsoenkaten/ resultat-a-o/. Folkhälsomyndigheten (2016). Folkhälsan i Sverige 2016. Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Gripe I (2015). Skolelevers drogvanor 2015 CAN rapport 154. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning: CAN. Hallberg, J (2017), Ställ om för framgång med hälsofrämjande processer som drivkraft för miljömål och hållbar utveckling. RUS (Länsstyrelserna i samverkan) och Landstinget Dalarna, mars 2017. Rapportnummer: 2017:04 (3 delar). Harris HR, Bergqvist L, & Wolk A (2016). Adherence to the World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research recommendations and breast cancer risk. Int J Cancer 1;138:2657-64 doi: 10.1002/ijc.30015. IARC (2016). European Code Against Cancer. Tillgänglig via: http://cancer-code-europe.iarc.fr/ index.php/sv/. IMM (2013). Miljöhälsorapport 2013. Institutet för miljömedicin, IMM. Livsmedelsverket (2012). Riksmaten 2010-11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Livsmedelsverket (2015). Råd om bra matvanor risk- och nyttohanteringsrapport, Rapport 5, 2015. Macdonald W, Beeston C & McCullough S. (2014). Proportionate Universalism and Health Inequalities. Edinburgh: NHS Health Scotland. Nordlund LA. (1998). Trends in smoking habits and lung cancer in Sweden. Eur J Cancer Prev. 1998; 7(2):109-16. Regeringen (2002). Mål för folkhälsan, Proposition 2002/03:35. Regeringen (2015). ANDT-strategi, Proposition 2015/16:86. Regeringen (2015a). Kommissionen för jämlik hälsa, Direktiv 2015:60. Regeringen (2015b). En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken/ Proposition 2010/11:47. Renfrew M PS, Quigley M, McCormick F, Fox-Rushby J, Dodds R, Duffy S, Trueman P, Williams A. Preventing disease and saving resources: the potential contribution of increasing breastfeeding rates in the UK.: UNICEF UK; 2012 [updated 28/07/2016. Tillgänglig via: http://www.unicef. org.uk/documents/baby_friendly/research/preventing_disease_saving_resources.pdf. RCC i samverkan (2014). Nationellt vårdprogram Malignt melanom. RCC Uppsala-Örebro (2015). Cancerplan 2016-2018 Utvecklingsplan för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. 31

Schmied V, Beake S, Sheehan A, et al. (2011). Women's perceptions and experiences of breastfeeding support: a metasynthesis. Birth (Berkeley, Calif) 2011;38(1):49-60. doi: 10.1111/j.1523-536X.2010.00446.x. Schäfer Elinder L & Faskunger J (red) (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. Socialstyrelsen. Statistikdatabas Amning. Tillgänglig via: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/ statistikdatabas/amning. Socialstyrelsen (2009) Tobaksvanor och tobaksrelaterade sjukdomar. Folkhälsopolitisk rapport 2009. Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Socialstyrelsen (2014a). Öppna jämförelser 2014 Folkhälsa. Socialstyrelsen (2014b). Registeruppgifter om tobaksrökningens skadeverkningar. Socialstyrelsen (2014c). Cancerincidens i Sverige 2014. Nya diagnostiserade cancerfall år 2014. Socialstyrelsen (2014d). Statistik om amning 2014. Meddelande 2016-9-19. Socialstyrelsen (2016). Socialstyrelsen Statistik om spädbarnsföräldrars rökvanor år 2014. Artikelnr 2016-9-3. SOU (2009). En nationell cancerstrategi för framtiden, Statens offentliga utredningar, SOU 2009:11. Statens folkhälsoinstitut (2009). Barns psykiska hälsa. Data hämtad 2016-10-11: https://www. folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/undersokningar/nationell-kartlaggning-av-barns-psykiska-halsa/. Statens folkhälsoinstitut (2010a). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidens folkhälsa - allas ansvar. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut (2010b). Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård Riskbruksprojektet bakgrund, strategi och resultat. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World Cancer Report 2014. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Strålsäkerhetsmyndigheten (2014). Samhällskostnader för hudcancer 2011. Strålsäkerhetsmyndigheten 2014:49. Strålsäkerhetsmyndigheten (2015). Forskningsrapport om uv strålning och malingt melanom 2015:23. Tobaksfakta (2015). Tobacco Endgame. Tillgänglig via: http://tobaksfakta.se/wp-content/uploads/2015/06/folder_te_skärmläsning.pdf. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al. (2016). Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet;387(10017):475-90. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01024-7. YFA (2017). FYSS - Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, YFA: Yrkesförening för fysisk aktivitet. Läkartidningens förlag. WHO (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. WHO (2016). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Genève: WHO, 2000. WHO Technical Report Series 894. 32

33

CANCERPREVENTIONSPLAN Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 2017-2018 Cancerpreventionsplanen är ett inriktningsdokument för det cancerpreventiva arbetet i sjukvårdsregionen och konkretiseras i aktiviteter utifrån länsvisa förutsättningar och behov i respektive landsting och region. Regionalt samarbete för att minska insjuknandet i cancer och för en utvecklad cancervård med patientens fokus.

Bilaga 45/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0557 Ekonomi och hållbar utveckling Christina Lindberg Tfn 0703229229 E-post christina.lindberg@regionuppsala.se Regionstyrelsen Revisionssvar avseende Implementering av politiska viljeinriktningar Regionstyrelsen överlämnar följande svar till revisorerna i Region Uppsala. Övergripande synpunkter I revisionsrapporten finns följande övergripande slutsats i punkt 2.1, sid 8: Sammantaget ger det en bild av att Uppsala-Örebro sjukvårdsregion i nuläget saknar vissa grundläggande förutsättningar för att genomföra de rekommendationer som lämnats kopplat till flera av de politiska viljeinriktningar som omfattas av granskningen. Styrelsen delar inte revisionens slutsats eftersom det inte är samverkansnämnden (SVN) som ska ansvara för genomförandet av rekommendationerna. Det är inom de ingående landstingen och regionerna som förutsättningar för ett genomförande finns. Synpunkter relaterat till revisionens rekommendationer 1. Tydliggöra roller, ansvar samt behov av utvecklingsresurser för en sammanhållen kunskapsstyrning. Regionstyrelsen beslutade 2017-10-24, 216, att ställa sig bakom SKL:s rekommendation om etablering av en struktur för kunskapsstyrning. I och med det har nu ett sjukvårdsregionalt arbete påbörjats både för skapandet av nya strukturer men också för att anpassa nuvarande strukturer. I arbetet ingår att tydliggöra roller, ansvar samt behov av utvecklingsresurser för en sammanhållen kunskapsstyrning Sjukvårdsregionens ingående regioner och landsting har i samband med etableringen av en kunskapsstyrningsstruktur påbörjat arbetet för att få en ändamålsenlig och effektiv kunskapsstyrning som ger förutsättningar för att kunskapen når ända ut i mötet med patienterna. En förbättrad implementering av nationella riktlinjer kommer att vara en naturlig del i det arbetet. En viktig del i det arbetet är att tydliggöra roller och ansvar kopplat till uppdrag på olika nivåer i kedjan nationellt-sjukvårdsregionalt-lokalt Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 45/18 2 (2) samtidigt som behov av utvecklings-och processtödsresurser behöver identifieras och allokeras i en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. 2. Tydliggöra var i styrkedjan samverkansnämndens mer allmänt hållna rekommendationer ska konkretiseras. Regionstyrelsen instämmer i bedömningen att det finns ett behov av att tydliggöra processen från den sjukvårdsregionala politiska viljeinriktningens mer allmänt hållna rekommendationer till de ingående landstingens och regionernas implementering och aktiviteter samt i förekommande fall för den egna budget- och planeringsprocessen. De politiska viljeinriktningarna beaktas i alla regioner och landsting men i den senare budget- och planeringsprocessen sker en dialog med hälso- och sjukvården och en prioritering görs kring vad som ryms inom given budgetram. Som resultat av detta sker implementeringen av de nationella riktlinjernas rekommendationer i olika grad utifrån en lokal prioritering. Eftersom SVN:s roll avgränsas till att ge rekommendationer till de ingående landstingen och regionerna så innebär de politiska viljeinriktningarna en rekommendation och en gemensam strävan mot en jämlik vård i sjukvårdsregionen men där varje enskilt landsting och region hanterar sin planerings- och budgetprocess. 3. En dialog sker med samverkansnämnden och berörda landsting och regioner kring förväntningarna på uppföljning och återrapportering av politiska viljeinriktningar i respektive landsting och region. En dialog har startats i och med samverkansnämndens sammanträde i juni 2017 då processen för de politiska viljeinriktningarna diskuterades. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

Bilaga 46/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0635 Akademiska sjukhuset Christina Halford Tfn 018-611 30 77 E-post christina.halford@akademiska.se Socialdepartementet Remissyttrande avseende Bastjänstgöring för läkare Sammanfattande överväganden Region Uppsala välkomnar möjligheten att yttra sig över betänkandet Bastjänstgöring för läkare. Region Uppsala instämmer i huvudsak med utredningens förslag, men vill lämna några synpunkter: Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Anställningsförhållanden under bastjänstgöringen. Region Uppsala menar att det behöver förtydligas att bastjänstgöringen (BT) ska införas som en fristående första del innan specialisering påbörjas. Region Uppsala menar vidare att det är absolut nödvändigt att det finns en särskild tidsbegränsad anställningsform för BT som har stöd i lag och/eller kollektivavtal om förslaget inte ska leda till att oönskade flaskhalsar uppstår. Intyg om uppnådd kompetens Region Uppsala instämmer helt i att det ska vara ett krav att läkare som genomgår bastjänstgöring ska uppvisa kompetens enligt målbeskrivningen för BT innan läkaren kan gå vidare i sin specialisering. Detta krav innebär, enligt vår uppfattning, att den formella prövningen av BT måste göras separat och ligga till grund för beslut om läkaren kan gå vidare i sin ST. Region Uppsala instämmer inte i att fördelarna med en sammanhållen process för prövning av BT och ST överväger nackdelarna. En separat prövning av uppnådd BT-kompetens skulle innebära att anställning till ST-tjänster underlättas, vilket skulle medföra större flexibilitet ur såväl läkarens som arbetsgivarens perspektiv och också ligga i linje med målsättningen att bastjänstgöring ska kunna erbjudas på alla hälso- och sjukvårdsnivåer och i så många vårdinrättningar som möjligt. Ytterligare en viktig fördel med separat prövning som synliggörs i betänkandet är den tydlighet i relation till patienter, anhöriga och annan vårdpersonal om vilken kompetens läkaren har som en separat prövning medför. Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 46/18 2 (3) Utbildningsaktiviteter inom ramen för bastjänstgöring Region Uppsala instämmer i, och vill understryka att det är av stor vikt att Socialstyrelsen i föreskriftsarbetet inte reglerar krav på utbildningsaktiviteter (exempelvis i form av krav på deltagande i kurs) som skulle kunna motverka ett effektivt flöde genom bastjänstgöringen. Bastjänstgöringens lärandemål i förhållande till den övriga specialiseringstjänstgöringen Region Uppsala instämmer i huvudsak med förslaget kring vilka kompetensområden som bör ingå i bastjänstgöringens lärandemål. Detta med hänvisning till att BT syftar till jämn grundläggande klinisk kompetens som utgår från behoven i svensk hälso- och sjukvård, d v s oavsett var läkaren har genomfört sin grundutbildning. Samtidigt vill vi understryka att det är oerhört viktigt att risken för curriculum overload minimeras. Progression från grundutbildning till BT bör i första hand innebära att säkerställa att grundläggande professionell kompetens som ska ha uppnåtts i studentrollen också bedöms i den faktiska yrkesrollen som läkare. Region Uppsala vill framhålla riskerna med frånvaron av obligatorisk tjänstgöring inom psykiatrin. Det riskerar att minska möjligheterna till rekrytering till psykiatrin. Det kan få stora konsekvenser för patienter med psykiska sjukdomar och äventyra rättssäkerheten vid tvångsvård. Ansvarsfördelning och roller Förslaget med såväl huvudhandledare, aktuella handledare, studierektor samt extern bedömare kommer att bli resurskrävande. Region Uppsala ställer sig mycket tveksam till förslaget att det utöver aktuell handledare och studierektor också ska finnas en huvudhandledare som är ansvarig för BT-läkaren under hela BT, särskilt för de läkare där bastjänstgöringen omfattar minimitiden 6 månader och två obligatoriska tjänstgöringsställen (primärvård, akutsjukvård). Vår uppfattning är att det vore mer realistiskt att det är studierektor som aktivt ska ta del av de samlade bedömningarna från respektive tjänstgöringsställe, som ska fungera som stöd för BT-läkaren, och som i samarbete med berörda verksamhetschefer och aktuella handledare ansvarar för att åtgärdsförslag utarbetas i situationer där det behövs. Handbok för att konkretisera föreskrifter och allmänna råd, och nationellt kunskapsstöd Region Uppsala instämmer helt med, och är mycket positiva till, förslaget att två handböcker utarbetas, en för BT och en för de specialitetsövergripande delmålen i STföreskriften. Nationellt formulerade konkreta, kunskapsbaserade, bedömningsbara mål är nödvändiga om rättvisande och säkra bedömningar av uppnådd kompetens, och om målsättningen jämn grundläggande kompetens ska kunna uppnås. Förslaget att en handbok för såväl BT som för de specialitetsövergripande delmålen för ST utarbetas innebär dessutom en möjlighet att tydliggöra vad progression från BT till ST innebär, Region Uppsala instämmer i att det finns behov av ett nationellt kunskapsstöd i arbetet med bedömning av kompetensutveckling. Idag är det respektive sjukvårdshuvudman som avsätter resurser för detta, vilket dels är resurskrävande, dels medför osäkerhet i termer av i vilken utsträckning jämn kompetens, på nationell nivå, idag uppnås.

Bilaga 46/18 3 (3) För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

Bilaga 47/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0622 Enheten för hållbar utveckling Katharina Staflund Tfn 018-617 01 46 E-post katharina.staflund@regionuppsala.se Regionstyrelsen Remissyttrande avseende En gemensam bild av bostadsbyggnadsbehovet (SOU 2017:73) Sammanfattande överväganden Region Uppsala ställer sig positiva till de förslag som betänkandet En gemensam bild av bostadsbyggnadsbehovet presenterar. Genom att regionen får en något tydligare roll i bostadsförsörjningsfrågan kan samordningen med planering av infrastruktur genom länstransportplanen och trafikförsörjningsprogram för kollektivtrafiken stärkas. Då regeringen inte tagit ställning till Bostadsplaneringskommitténs förslag (SOU 2015:59) att bland annat ge regionerna ansvar för regional fysiska planering ser Region Uppsala det föreliggande förslaget som ett steg i riktning mot att direktivvalda regionala organ får ett ökat ansvar för regionala överväganden och prioriteringar. Region Uppsala är mycket positiva till den ordning och process som förslås och välkomnar samordningsuppdraget. Med Boverkets beräkningar som grund kan regionerna och kommunerna utveckla ett nära samarbete kring bostadsförsörjningsfrågan. Länsstyrelsernas nya roll som bland annat innefattar en uppföljning och analys av hur kommunernas bedömningar förhåller sig till Boverkets beräkningar välkomnar. Utredningen föreslår vidare att Boverkets beräkningar ska göras på länsnivå, inte som tidigare på FA-nivå, vilket Region Uppsala anser är en nödvändig förändring för att såväl regioner som kommuner ska kunna använda materialet på en för dem relevant nivå. Region Uppsala är även positiva till att de fördjupade analyserna ska ske på regional och lokal nivå för att vara relevanta i samverkansdiskussionerna. Konsekvenser för Region Uppsala Region Uppsala ställer sig tveksam till den bedömning som avser de kostnader som det regionala dialogansvaret skulle medföra, ca 50 000 kronor årligen. Initialt kommer såväl Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 47/18 2 (2) kostnaderna som de personella resurserna troligen vara betydande för att kunna bygga upp en plattform för både analys och samverkan. Övriga synpunkter Utredningen föreslår att definitionen bostadsbyggnadsbehovet ändras till behovet av tillskott av bostäder då det finns flera möjligheter att öka bostadsbeståndet på utöver nybyggnad, såsom ombyggnad. Region Uppsala ställer sig bakom detta synsätt. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

Bilaga 48/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0666 HR- och kommunikationsavdelningen Rebecca Fredriksson Tfn 0721479408 E-post rebecca.fredriksson@regionuppsala.se Kulturdepartementet Remissyttrande avseende Nästa steg - förslag för en stärkt minoritetspolitik Sammanfattande överväganden Region Uppsala är positiva till utredningen och instämmer i att den finlandssvenska gruppen inte ska erkännas som en nationell minoritet. Avseende om Sverige bör utöka sina nuvarande åtaganden enligt den europeiska stadgan om landsdels- eller minoritetsspråk (språkstadgan) berör inget av utredningens förslag eller rekommendationer för ett utökat åtagande regioner/landsting varför Region Uppsala väljer att inte kommentera dessa delar i utredningen. Dessutom har utredningen övervägt behovet av åtgärder för att förbättra kvalitativa data om de nationella minoriteterna. Region Uppsala är positiva till att språkcentrum och liknande institutioner för de nationella minoritetsspråken kompletterar fakta, för bättre beslutsunderlag när åtgärder ska vidtas för att främja fullständig och effektiv jämlikhet. Region Uppsala ställer sig positiv till att verktyg tas fram för systematiska värderingar och jämförelser för att över tid utvärdera utvecklingen. Därutöver har utredningen behandlades ett antal frågor som tillkommit under utredningstiden och enligt vad som kan utläsas berörs inte regioner/landsting av dessa frågor varför Region Uppsala inte kommenterar dessa delar i utredningen. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 49/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0668 Enheten för hållbar utveckling Katharina Staflund Tfn 018-617 01 46 E-post katharina.staflund@regionuppsala.se Regionstyrelsen Remissyttrande avseende Fördjupad översiktsplan för Enköpings stad Sammanfattande överväganden Region Uppsala noterar att flera av de synpunkter som framfördes gällande samrådshandlingen har beaktats och justeringar gjorts till granskningsversionen av den fördjupade översiktsplanen för Enköpings stad. Övriga synpunkter Det tillkommande fokusområdet Hållbart resande tydliggör och lyfter kommunens ambitioner gällande hållbara transporter. Planeringsprinciperna är tydliga och relevanta för kommunens fortsatta arbete. Kommunens tänkta satsningar på att arbeta med beteendeförändringar (mobility management) för att kunna styra resandet välkomnas. Region Uppsala ser fram emot att samverka och delta i det arbetet framöver. Genom att tydligt precisera den prioriteringsordning som ska gälla för hur stadens rum, stråk och gaturum dimensioneras sätter kommunen ett brett fokus på de hållbara transporterna. Att prioritera gång, cykel och kollektivtrafik främst och i denna ordning ger möjligheter att utveckla en stad för alla. Arbetet med att, tillsammans med kollektivtrafikförvaltningen, se över och utveckla kollektivtrafiken i staden är viktigt för att öka andelen resor med kollektivtrafik. Viktigt att beakta är hela-resan-perspektivet, möjligheten med kombinationsresor samt kollektivtrafikens framkomlighet i staden. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 49/18 2 (2)

Bilaga 50/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0687 Enheten för hållbar utveckling Katharina Staflund Tfn 018-617 01 46 E-post katharina.staflund@regionuppsala.se Regionstyrelsen Remissyttrande avseende förslag till godsstrategi för Stockholmsregionen Sammanfattande överväganden Region Uppsala ställer sig positiv till förslaget till godsstrategi för Stockholmsregionen och ställer sig bakom utmaningarna, strategierna och handlingsområdena. Region Uppsala anser att godsstrategin ger en bra ansats som styrdokument trots att den inte är konkret vad gäller eventuella prioriteringsprinciper. Utmaningar för godstransporter De många utmaningar som godsstrategin identifierar ser Region Uppsala som relevanta och konkreta och de kan, och kommer säkert att, utökas med flera över tid. Region Uppsala saknar en tydlig utmaning vad gäller ytkonkurrens. Med detta menas exempelvis att ett ökat antal leveranser till privathushåll och företag leder till ett ökande antal korttidsparkerande leveransfordon. Strategiska områden Region Uppsala ställer sig positiv till de strategiska områdena och vill särskilt lyfta vikten av strategin Stärkt förståelse för godstransporternas systemeffekter. Att på bred front bygga upp kunskap kring godstransporternas systemeffekter kan ses som en av de större utmaningarna framöver. Handlingsområden Region Uppsala anser att strategins handlingsområden är relevanta. Särskilt utmanande är att inhämta kunskap kring de godsflöden som dels genereras av regionen och dels påverkar regionen genom andra regioners efterfrågan på godstransporter. Godstransporter och andra regioner kan vara både nationella och internationella. Region Uppsala saknar hur samverkan, styrning, kunskapsinhämtning med mera ska ske vad gäller internationella aktörer på den svenska infrastrukturen. Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 50/18 2 (2) Handlingsområdena i godsstrategin ger dock varken prioriteringsordning eller konkreta förslag till hur intentionerna ska uppnås vilket Region Uppsala saknar. Bidrag till genomförandet Region Uppsala kan bidra till genomförandet av en godsstrategi främst genom bred samverkan och genom att bidra med erfarenhetsutbyte. Inom ramen för En bättre sitssamarbetet kommer en storregional godsstrategi att tas fram med ambitionen att antas under våren 2019. Arbete pågår med att ta fram kunskapsunderlag som grund. Den storregionala godsstrategin och godsstrategin för Stockholmsregionen måste vara samspelta vilket ställer stora krav på samverkan på bred front. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

Bilaga 51/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0631 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Thomas Lindqvist Tfn 070-5950481 E-post thomas.lindqvist@regionuppsala.se Socialdepartementet S2017/06371/FS Remissyttrande avseende delbetänkande SOU 2017:87 Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel en balansakt Sammanfattande överväganden Region Uppsala välkomnar utredningen och instämmer att det är ett mycket angeläget område. Delbetänkandet ger en mycket bra bakgrund till det system vi har idag, men innehåller inga konkreta förslag att ta ställning till. Region Uppsala vill med detta svar lyfta fram några generella synpunkter och förslag, samt några områden som vi anser behöver utredas vidare eller ingå i uppdraget. Region Uppsala anser att uppdelningen mellan öppenvård och slutenvård ska tas bort. Läkemedlen bör prissättas, tillhandahållas och hanteras utifrån de förutsättningar som är optimala för läkemedlet och patienten. Avancerad hemsjukvård har idag tagit bort dessa gränser. Nuvarande tillämpning av regelverket försvårar en rationell och patientsäker hantering av läkemedel. Ansvaret mellan landstingen och staten för läkemedelsförmånskostnaden måste regleras med ett långsiktigt perspektiv. Årliga förhandlingar mellan staten och landstingen ger inga optimala förutsättningar som säkerställer en god och jämlik vård i landet och tidig introduktion av nya läkemedel. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bör fastställa priser för samtliga läkemedel (inklusive gen- och cellterapi), oavsett eventuell öppenvård eller slutenvård. Läkemedel med höga kostnader, osäkra behandlings-effekter och osäkra patientantal etc., kan som ett komplement förhandlas mellan landsting, TLV och läkemedelsföretag via trepartsavtal. Öppenvårdsapotekens rätt att förhandla priser för förmånsläkemedel måste omprövas. Denna förhandlingsrätt bör utredas vidare för att se vilka konsekvenser detta har för patientsäkerheten med onödiga byten på apotek, samhällets läkemedelskostnad och möjligheten för landstingen att teckna avtal med läkemedelsföretagen (trepartsavtal). Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 51/18 2 (2) Hantering och finansiering av förbrukningsartiklar inom läkemedelsförmånen bör utredas vidare. Idag hanterar flertalet landsting dessa varorna via apotek (inom förmånen), medan andra upphandlar varor och distribution utanför apotek och läkemedelsförmån. Vad är optimalt för att säkra en jämlik tillgång till produkterna och med en god kostnadseffektiv ur ett samhällsperspektiv? Region Uppsala ser det angeläget att utredningen får tilläggsdirektiv som täcker in frågor rörande förutsättningarna för landstingen att utanför apoteken hantera special livsmedel som idag förskrivs inom läkemedelsförmånerna. Apotekens fria prissättning av dessa varor är inte rimlig, vilket har bidraget till att en stor del av dessa produkter idag är upphandlade och hanteras utanför apoteken och förmånen. Region Uppsala anser att utredningen måste gå vidare med ambitionen att förenkla och förtydliga regelverk och tydliggöra ansvar för flera olika typer av speciella finansieringslösningar som idag finns etablerade. För landsting och regioner handlar det i nuvarande system i huvudsak om utökade landstingssubventioner, otydligheter i kostnadsansvar mellan landsting och myndigheter. Slutligen anser Region Uppsala att det bör utredas hur högkostnadsskyddet fungerar för att säkra en jämlik vård, med ett fokus även på kostnadseffektiviteten för samhälle och läkemedlens miljöpåverkan. Kassationen av läkemedel och hjälpmedel inom förmånen från privatpersoner är svår att beräkna, men kan inte bedömas som försumbar. Det finns läkemedel som idag är kostnadsfria och ligger utanför det ordinarie högkostnadsskyddet, vilket inte kan ses som jämlikt. Det finns många läkemedel som är livsavgörande och det är därför rimligt att se över vilka läkemedel som ska ingå i det ordinarie högkostnadsskyddet. Samtidigt bör man också se över fördelning av finansieringsansvaret mellan den statliga och regionala nivån. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

Bilaga 56/18 Anmälan av delegationsbeslut till Regionstyrelsen Region Uppsala 2018-02-20 RS au Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2018-02-05 Dnr LS2017-0007 1.6 Ombud Ombud vid AB Transitio årsstämma den 24 maj 2018. Börje Wennberg utses som ombud vid stämman Börje Wennberg, ordförande Regionstyrelsen 1 (2)

2018-03-12 Bilaga 56/18 Anmälan av delegationsbeslut till Regionstyrelsen i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2018-01-17 CK2018-0163 1.2 Avrop nationell patientenkät Emma Lennartsson, ekonomidirektör Region Uppsala ledningskontor Storgatan 27 Box 602 751 25 Uppsala n vx 018 611 00 00 fax 018 611 60 10 www.regionuppsala.se

Bilaga 56/18 Anmälan av delegationsbeslut till regionstyrelsen Region Uppsala 2018-02-19 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2017-11-14 LS2018-0111 2.13 Besluta om kollektivavtal 2018-01-16 LS2018-0112 2.13 Besluta om kollektivavtal 2018-01-15 LS2018-0155 2.13 Besluta om kollektivavtal Lokalt kollektivavtal för Stationen, Folktandvården i Uppsala län (VISION, UTTF) Lokalt kollektivavtal om arbetstider och ersättningar för medarbetare vid avdelning ambulanssjukvård vid Akademiska sjukhuset, Region Uppsala (Vårdförbundet, Svenska Kommunalarbetareförbundet) Lokalt kollektivavtal om att föra tid mellan beräkningsperioder i tidsackumulator s.k. timbank, Akademiska sjukhuset, Region Uppsala (Vårdförbundet) Eva Wikström, HR-direktör Eva Wikström, HR-direktör Eva Wikström, HR-direktör

Bilaga 57/18 2018 02 13 VALÄRENDEN vid Regionstyrelsen 2018 02 27 Regionstyrelsen föreslås besluta att befria Karolina Hilding (L) från uppdrag som ledamot i Hälso, sjukvårds och FoUU utskott (avsägelse på egen begäran) befria Christer Niklasson (S) från uppdrag som ledamot i Politiska närvårdsmötena (avsägelse på egen begäran) Valet avser Tid för valet Förslag Hälso, sjukvårds och FoUUutskott 1 ledamot (fyllnadsval efter Karolina Hilding (L)) Intill utgången av 2018 Malin Sjöberg Högrell (L) Vallmogatan 5 754 37 UPPSALA Politiska närvårdsmötena 1 ledamot (fyllnadsval efter Christer Niklasson (S)) Intill utgången av 2018 Frida Nyberg (S) Västermalmsvägen 14 815 75 SÖDERFORS

Bilaga 59/18 2018-02-27 Dnr LS2017-0669 Riksdagens ombudsmän Yttrande till Justitieombudsmannen i ärende dnr. 7946-2017 Sammanfattande överväganden Regionstyrelsen avger härmed följande yttrande i rubricerat ärende. Det som klagande anför om fördröjning med utlämnande av de handlingar, Region Uppsalas avtal med Scandinavian MediCopter AB, som efterfrågats är korrekt. Begäran om utlämnade inkom till regionkontoret i mitten av september och efterfrågade handling utlämnades först 13 december 2017. Orsaken till fördröjningen var att begäran sammanföll med ett antal andra utlämningsärenden avseende upphandlingar som innebar att kontakter måste tas med inblandade anbudsgivare för att utreda sekretessfrågor inför utlämnandena och där tidsaspekter kopplade till pågående upphandlingar innebar att dessa prioriterades. Vidare måste kontakt tas med företrädare för bolaget för att efterhöra om det fanns några hinder ur sekretessynpunkt att utlämna avtalet i sin helhet. Samtliga dessa utlämningsärenden handlades av samma handläggande jurist vid regionkontoret. Rent generellt var det under hösten också en stor arbetsbörda för regionens tre jurister. Även om det finns orsaker till fördröjningen konstaterar regionstyrelsen att handläggningen av aktuellt ärende inte skett i enlighet med gällande lagstiftning, se 2 kap. 13 tryckfrihetsförordning, där skyndsamhetskravet poängteras. Det är givetvis av vikt att dessa frågor hanteras korrekt vilket också handläggande jurist är väl medveten om. Region Uppsala Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

Bilaga 59/18 2 (2) För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

Bilaga 60/18