10 Yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) LS

10 Yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) LS 2017-1481

1 (2) Landstingsrådsberedningen SKRIVELSE 2018-02-07 LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen Yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) Föredragande landstingsråd: Peter Carpelan Ärendebeskrivning Stockholms läns landsting har beretts möjlighet att lämna yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56). Förslag till beslut Landstingsrådsberedningen föreslår landstingsstyrelsen besluta att avge yttrande till Socialdepartementet över Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) i enlighet med landstingsdirektörens förslag att omedelbart justera beslutet. Landstingsrådsberedningens motivering Stockholms läns landsting har beretts möjlighet att yttra sig över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56). I promemorian presenteras ett förslag som syftar till att skapa ett sammanhållet utbildningssystem från nyexaminerad läkare till färdig specialistläkare. Förslaget innebär att dagens läkarutbildning skulle förlängas med ytterligare en termin och därmed bli 6-årig samt legitimationsgrundande. Läkarnas allmäntjänstgöring slopas till förmån för en strukturerad 1-årig bastjänstgöring. Bastjänstgöringen skulle vara ett obligatoriskt tjänstgöringsavsnitt innan specialiseringstjänstgöringen, oavsett från vilket land läkaren har sin läkarexamen. Den nya läkarutbildningen och bastjänstgöringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2020. Stockholms läns landsting anser att förslaget är intressant samt att läkarutbildningen och efterföljande utbildningsstruktur behöver ses över.

2 (2) SKRIVELSE 2018-02-07 LS 2017-1481 Dock har landstinget invändningar mot delar av förslaget. Det finns även obesvarade frågor som måste utredas och klargöras ytterligare. När det gäller förslaget om bastjänstgöring anser landstinget bland annat att läkarnas bastjänstgöring och specialiseringstjänstgöring tydligare ska hållas åtskilda likt dagens system med allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring. Exempelvis bör de vara två separata anställningsformer och intygsförfaranden för bastjänstgöring och specialiseringstjänstgöring. Till exempel ska intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen prövas av Socialstyrelsen vid slutet av bastjänstgöringen. Inte när specialiseringstjänstgöringen i sin helhet är slutförd och läkaren ansöker om specialistkompetensbevis. Bastjänstgöringen föreslås vara reglerad avseende två tjänstgöringsställen. 3-4 månader inom primärvård och 3-4 månader inom akutsjukvård. Ytterligare tjänstgöringsställen regleras inte. Landstinget vänder sig skarpt mot att psykiatrin inte regleras och ingår som en obligatorisk del av bastjänstgöringen. Psykiatri ska ingå som en obligatorisk del av bastjänstgöringen. Slutligen behöver en ny läkarutbildning och efterföljande utbildning ta hänsyn till den förändring som sker inom svensk hälso- och sjukvård. Nivåstruktureringen av sjukvården, koncentrationen av den högspecialiserade sjukvården till färre ställen samt utflytten av den basala sjukvården från akutsjukhusen till primär- och öppenvården kommer att ställa krav på en förändrad utbildningsstruktur både under läkarnas grundutbildning och efterföljande utbildning. Beslutsunderlag Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 15 januari 2018 Förslag till yttrande Sammanfattning av Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) Hälso- och sjukvårdsförvaltningens yttrande den 18 december 2017 Irene Svenonius Peter Carpelan Gustaf Drougge

TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 (7) Landstingsstyrelsen Landstingsstyrelsens förvaltning Strategisk kompetensförsörjning Thomas Wiberg Parker 2018-01-15 LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen Yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) Ärendebeskrivning Stockholms läns landsting har beretts möjlighet att lämna yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56). Beslutsunderlag Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 15 januari 2018 Förslag till yttrande Sammanfattning av Bastjänstgöring för läkare (Ds 2017:56) Hälso- och sjukvårdsförvaltningens yttrande den 18 december 2017 Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta att avge yttrande till Socialdepartementet över Bastjänstgöring för läkare Ds 2017:56) i enlighet med landstingsdirektörens förslag att omedelbart justera beslutet. Förvaltningens förslag och motivering Sammanfattning Socialdepartementet presenterar i sin promemoria ett förslag som ska skapa ett sammanhållet utbildningssystem för läkare, från student till specialist. Förslagen innebär att läkarexamen ska leda till läkarlegitimation efter 6-årig avslutad läkarutbildning, utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring dessförinnan. Läkarnas allmäntjänstgöring (AT) slopas.

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2 (7) LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen Enligt Socialdepartementets förslag ska det införas en strukturerad, 1-årig introduktion efter legitimation för alla läkare till svensk hälso- och sjukvård, som ett obligatoriskt tjänstgöringsavsnitt vid specialisering, oavsett från vilket land man har sin läkarexamen. Introduktionen benämns bastjänstgöring (BT) och utformas som en fristående första del i läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST). De nya reglerna 6-årig läkarutbildning samt bastjänstgöring - föreslås träda i kraft den 1 juli 2020. Förvaltningen anser att det är ett intressant förslag. Förvaltningen har dock invändningar mot delar av förslaget. Det finns också obesvarade frågor som måste utredas och klargöras ytterligare. Förvaltningen anser att denna utredning, och den tidigare (SOU 2013:15) noggrant borde ha undersökt möjligheterna att modernisera läkarnas allmäntjänstgöring och de vinster som finns med en moderniserad AT. När det gäller förslaget om BT anser förvaltningen bland annat att läkarnas bastjänstgöring och specialiseringstjänstgöring tydligare bör hållas åtskilda exempelvis bör det vara två separata anställningsformer och intygsförfaranden för BT och ST bör hållas åtskilt. Promemorians ekonomiska analys av förslagets kostnader är otillräcklig och för osäker. Bakgrund Förslaget som landstinget ska ta ställning till bygger på ett tidigare förslag från 2013 För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Som ett tillägg till det tidigare förslaget föreslås nu att det införs en bastjänstgöring efter legitimation. Läkarnas allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring påverkas av det nya förslaget. Regelverken som styr AT och ST presenteras därför också i korthet. Läkarutbildningsutredningen (SOU 2013:15). En viktig bakgrund till nuvarande förslag från Socialdepartementet är utredningen om en ny sexårig läkarutbildning och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen som presenterades i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Förslaget innebär att läkarexamen ska leda till läkarlegitimation direkt utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring dessförinnan.

TJÄNSTEUTLÅTANDE 3 (7) LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen Centrala delar i förslaget om en ny läkarutbildning är längre sammanhängande perioder av verksamhetsintegrerat lärande, ökat fokus på professionell kompetens och medicinskt beslutsfattande och en förstärkt samverkan mellan lärosäten och sjukvårdens huvudmän. Socialstyrelsens regelverk om läkarnas AT Läkarnas AT regleras av Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1999:5 som är relativt gammal och i vissa avseenden otidsenlig. Enligt reglerna ska AT göras efter avlagd examen och på ett blockförordnande med rätt längd och ordning på avsnitten. AT efter läkarexamen är ett krav för att kunna få läkarlegitimation och för att få göra ST. Ett blockförordnande är en tidsbegränsad sammanhållen anställning som omfattar minst 18 månader. Socialstyrelsens regelverk om läkarnas ST Nuvarande föreskrift om läkarnas ST, SOSFS 2015:8, började gälla den 1 maj 2015. Utbildningen är målstyrd, den är minst 5 år lång och kan påbörjas efter att legitimation erhållits. Det finns i dag, av Socialstyrelsen, 63 reglerade specialiteter. Varje specialitet innehåller cirka 26 delmål som ska uppfyllas. Det är handledare och verksamhetschef som intygar att delmålen och målbeskrivningen i sin helhet uppfylls. Därefter ansöker STläkaren om specialistkompetensbevis hos Socialstyrelsen. Förslaget om bastjänstgöring I den aktuella promemorian föreslår man att en 1-årig bastjänstgöring införs. I likhet med ST ska BT utformas som en målstyrd utbildning, där kompetensen tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring. Bastjänstgöringen syftar till att skapa ett sammanhållet system mellan den föreslagna läkarutbildningen och vidareutbildningen till specialistläkare. En central utgångspunkt för förslagen är att stödja läkarnas progressiva utveckling från en förändrad läkarexamen till och med specialiseringstjänstgöringen. Förslagen ska också leda till att säkra en grundläggande kompetens hos läkare i Sverige, oavsett vilket land man har sin läkarutbildning ifrån. Bastjänstgöringen föreslås vara målstyrd och omfatta tio målområden. I normalfallet bedöms tjänstgöringen ta ett år, men om målen uppfylls på kortare tid finns möjlighet att förkorta tjänstgöringen. Minsta sammanlagda tid för ST inklusive BT föreslås till 5,5 år, att jämföra med dagens 1,5 år för AT och 5 år för ST.

TJÄNSTEUTLÅTANDE 4 (7) LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen Enligt promemorian är en fördel med förslaget att sjukvårdshuvudmännen som en följd av den förändrade läkarutbildningen kommer att anställa nylegitimerade läkare i stället för som nu AT-läkare som inte har legitimation att utöva läkaryrket självständigt. Utredningen har undersökt vad förslaget i dess olika delar kommer att kosta och konstaterar att det finns stor osäkerhet kring de kostnadsberäkningar som de gjort, exempelvis när det gäller BT-läkarnas lönenivåer och behovet av handledarresurser. Förslaget innebär dock att staten övertar en del kostnader från landsting och regioner i och med att läkarutbildningen förlängs med en termin och att den föreslagna BT är 6 månader kortare än minimitiden för AT. Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att utarbeta en föreskrift för BT. Bastjänstgöring anställningsförhållanden Frågan om anställningsförhållanden berörs inte närmare i utredningen utan lämnas till arbetsmarknadens parter. Förslaget om bastjänstgöring innebär inte någon reglering av anställningsförhållandena eller att tjänstgöringen ska genomföras inom ett blockförordnande, likt det som finns för allmäntjänstgöring. Att allmäntjänstgöringen avskaffas innebär att landstingens nuvarande skyldighet att tillhandahålla tjänst för allmäntjänstgöring tas bort. Det föreslås i stället ett tillägg om att det i landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring inklusive bastjänstgöring i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Bastjänstgöring intyg om uppnådd kompetens Enligt förslaget ska intyg om uppnådd kompetens, enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring, prövas av Socialstyrelsen tillsammans med övriga intyg om specialiseringstjänstgöringen efter fullgjord ST, och inte separat, efter att bastjänstgöringen är fullgjord. Bastjänstgöring ikraftträdande och övergångsregler De nya reglerna föreslås träda ikraft 1 juli 2020. Övergångsreglerna innebär att läkarstudenter som studerar i den nya läkarutbildningen, med start efter den 1 juli 2020, genomför bastjänstgöringen först efter utbildning och

TJÄNSTEUTLÅTANDE 5 (7) LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen legitimation, vilket sker först under 2026. Alla som erhåller svensk läkarlegitimation genom t.ex. automatiskt erkännande av formella kvalifikationer som läkare från EU/EES eller genom Socialstyrelsens process för läkare med utbildning från länder utanför EU/EES omfattas däremot av bestämmelserna om bastjänstgöring redan vid ikraftträdandet, det vill säga från och med den 1 juli 2020. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har lämnat ett yttrande i ärendet till landstingsstyrelsen (HSF 2017 2003). Överväganden Förvaltningen anser att denna utredning och den tidigare (SOU 2013:15) noggrant skulle undersökt möjligheterna att modernisera läkarnas allmäntjänstgöring och de vinster som finns med en moderniserad AT. Nedan följer ett urval och sammanfattning av förvaltningens överväganden om förslaget om BT. Bastjänstgöring anställningsförhållanden Förvaltningen anser att frågan om anställningsförhållanden är viktig. Bastjänstgöringen och specialiseringstjänstgöringen bör hållas isär, normen bör vara två separata anställningar. Förvaltningen anser att frågan bör lösas genom lag på samma sätt som för läkarnas allmäntjänstgöring som regleras i 10 kap. 5 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Av författningen framgår att anställning för allmäntjänstgöring ska ske för viss tid. Landstingens generella bemyndigande att förordna den som fullgjort minst nio terminer vid svenskt universitet med godkända kurser och prov, att vikariera under handledning ska vara kvar i någon form. Bastjänstgöring intyg om uppnådd kompetens Förvaltningen bedömer att bastjänstgöringens intygsförfarande ska hållas åtskilt från specialiseringstjänstgöringen. Intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöringen bör prövas av Socialstyrelsen separat vid bastjänstgöringens slut. Inte när specialiseringstjänstgöringen i sin helhet är slutförd som promemorian föreslår. En fördel med separat intygsförfarande, som promemorian också framhåller, är att patienter, anhöriga och vårdpersonal försäkras om vilken kompetens läkaren har det blir tydligare för alla att läkarna tillgodogjort

TJÄNSTEUTLÅTANDE 6 (7) LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen sig de basala kliniska delarna i enlighet med Socialstyrelsen föreskrifter och målbeskrivningar för bastjänstgöring. För huvudmän och arbetsgivare blir det tydligare och enklare att klargöra om kompetenskraven för bastjänstgöringen har uppnåtts när ST-läkare anställs, om det är registrerat hos Socialstyrelsen vid bastjänstgöringens slut. Bastjänstgöring framtidens läkare Förvaltningen anser inte att det är en fördel att hälso- och sjukvårdshuvudmännen, som en följd av den förändrade läkarutbildningen, får möjlighet att anställa nylegitimerade läkare i stället för AT-läkare som inte har legitimation att utöva läkaryrket självständigt. AT-läkare förordnas att utöva läkaryrket under en bestämd tid och får tillstånd att utöva yrket på samma villkor som en legitimerad läkare. Läkare med legitimation enligt förslaget till ny 6-årig läkarutbildning är i praktiskt och kliniskt avseende inte jämförbar med legitimerade läkare idag, som gjort AT-tjänstgöring. BT-läkare kommer, bedömer förvaltningen, att kräva mer handledarresurser och samordning än dagens legitimerade läkare i och med att de, i förhållande till legitimerade läkare med AT-tjänstgöring, saknar klinisk erfarenhet. Bastjänstgöring ikraftträdande och övergångsregler Förvaltningen vänder sig mot förslaget att dubbla utbildningssystem ska gälla under ett antal år. Istället förordar förvaltningen ett gemensamt införande av bastjänstgöring för samtliga läkare. Det gemensamma datumet bör i sådana fall vara när den första utbildningskullen av läkare enligt den nya läkarutbildningen är klara, vilket i förslaget är 2026. Utredningens förslag är att regelverket för bastjänstgöring ska träda ikraft redan den 1 juli 2020 för läkare med utländsk utbildning, medan det för läkare med svensk utbildning som utbildat sig enligt den nya sexåriga läkarutbildningen får sin legitimation börjar gälla 2026. Ekonomiska konsekvenser Förvaltningen anser att utredningen inte tillräckligt har analyserat vilka de ekonomiska konsekvenserna blir för sjukvårdshuvudmännen om förslaget genomförs. Av förslaget framgår att det finns osäkerheter i redovisade

TJÄNSTEUTLÅTANDE 7 (7) LS 2017-1481 Landstingsstyrelsen beräkningar och bedömningar om kostnader. Osäkerheterna är särskilt stora vad gäller lönepåverkan och kostnader för handledning av nya läkare. Malin Frenning Landstingsdirektör Maria Englund Personaldirektör Beslutsexpediering: Akt Socialdepartementet SLL Personal och utbildning Godkänd av Malin Frenning, 2018-01-15

YTTRANDE 1 (6) 2017-02-20 Landstingsstyrelsen LS 2017 1481 Socialdepartementet Yttrande över Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare (DS 2017:56) Stockholms läns landsting har beretts möjlighet att lämna synpunkter på Socialdepartementets förslag Bastjänstgöring för läkare. Landstinget anser att det är ett intressant förslag. Stockholms läns landsting har dock ett antal invändningar mot delar av förslaget. Det finns också obesvarade frågor som måste utredas och klargöras ytterligare. Landstinget anser att denna utredning, och den tidigare För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15) skulle undersökt möjligheterna att modernisera läkarnas allmäntjänstgöring (AT) noggrant, och de vinster som finns med en moderniserad AT. När det gäller det aktuella förslaget om bastjänstgöring (BT) anser Stockholms läns landsting bland annat att läkarnas bastjänstgöring och specialiseringstjänstgöring tydligare bör hållas isär exempelvis bör BT och ST vara två separata anställningsformer. Intygsförfaranden för BT och ST bör också hållas åtskilt. Förslagets ekonomiska analys är otillräcklig och osäker. Detta särskilt beaktat den stora påverkan förslaget har, om det genomförs, på läkarnas grund- och vidareutbildning samt på landsting och regioners hälso- och sjukvårdsproduktion. Landstingets synpunkter utvecklas i det följande. 5. Förslag och bedömningar 5.2 Förslag om att allmäntjänstgöring för läkare ska tas bort Landstinget anser att möjligheten att modernisera läkarnas allmäntjänstgöring borde undersökts noggrant som ett alternativ till att avskaffa AT och införa en 6-årig legitimationsgrundande läkarutbildning.

YTTRANDE 2 (6) 2017-02-20 Landstingsstyrelsen LS 2017 1481 Det kan vara en bättre väg än det nuvarande förslaget till en moderniserad läkarutbildning. Landstinget anser att en stor fördel med AT är att tjänstgöringen ger den blivande läkaren förhållandevis breda kunskaper och färdigheter inom en rad kliniska områden. Samtidigt innebär AT:s utformning att tjänstgöringen är relativt enhetlig oavsett var i landet den bedrivs, vilket bör vara en ledstjärna för att stora skillnader inte ska uppstå i läkarnas kompetens. Nackdelarna med AT som redovisats i båda förslagen, exempelvis en otidsenlig och för detaljerad föreskrift, uppdelat ansvarstagande från och med läkarexamen till och med läkarlegitimation kunde det föreslagits lösningar på inom ramen för en moderniserad AT. Promemorian lyfter också fram problemet med de långa väntetider som finns för att få ATtjänst idag och menar att ett mer flexibelt regelverk som förslaget om bastjänstgöring innebär löser problemet genom att möjliggöra fler tjänstgöringsställen. Landstinget anser att risken är stor att flaskhalsar istället uppstår efter legitimation i väntan på BT. 5.3 Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Anställningsförhållanden under bastjänstgöring Landstinget anser att frågan om anställningsförhållanden är viktig. Bastjänstgöringen och specialiseringstjänstgöringen bör hållas isär. Normen bör vara två separata anställningar. Landstinget anser att frågan bör lösas genom lag på samma sätt som för läkarnas allmäntjänstgöring som regleras i 10 kap. 5 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) - av denna författning framgår att anställning för allmäntjänstgöring ska ske för viss tid. Landstingens generella bemyndigande att förordna den som fullgjort minst nio terminer vid svenskt universitet, med godkända kurser och prov, att vikariera under handledning ska även i någon form vara kvar. Det är en betydelsefull erfarenhet för den blivande läkaren att tidigt under utbildningen komma ut i den kliniska verkligheten. Intyg om uppnådd kompetens för bastjänstgöringen Landstinget anser att intygsförfarandet för bastjänstgöringen ska vara åtskilt från specialiseringstjänstgöringen. Intyg om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring bör prövas separat av

YTTRANDE 3 (6) 2017-02-20 Landstingsstyrelsen LS 2017 1481 Socialstyrelsen vid bastjänstgöringens slut, inför fortsatt specialiseringstjänstgöring. Inte när specialiseringstjänstgöringen i sin helhet är slutförd som föreslås i promemorian. En stor fördel med separata intygsförfaranden, som promemorian också framhåller, är att patienter, anhöriga och vårdpersonal försäkras om vilken kompetens läkaren har det blir tydligare för alla att läkarna tillgodogjort sig de basala kliniska delarna i enlighet med Socialstyrelsen föreskrifter och målbeskrivningar för bastjänstgöring. För arbetsgivare blir det tydligare och enklare att klargöra om kompetenskraven för bastjänstgöringen har uppnåtts när ST-läkare anställs. I promemorian bedöms separata intygsförfaranden leda till extra handläggning för Socialstyrelsen, i jämförelse med om intygsförfarandet sker vid ett tillfälle i samband med ansökan om specialistkompetens. Förvisso innebär separata intygsförfaranden dubbla handläggningstillfällen, men den totala handläggningstiden behöver inte nödvändigtvis bli längre. Det kan snarare vara som så att Socialstyrelsen, genom att dela upp intygsförfarandet på två tillfällen, får bättre förutsättningar för en effektiv, rättssäker och smidig handläggning. Landstinget anser att större tydlighet vad gäller läkarnas utbildningsnivå främjar patientsäkerheten och är av större vikt än eventuell extra handläggningstid för Socialstyrelsen. 5.4 Ikraftträdande och övergångsregler Landstinget vänder sig mot förslaget att dubbla utbildningssystem ska gälla under ett antal år. Istället förordas ett gemensamt införande för samtliga. Enligt förslaget ska regelverket för bastjänstgöring träda ikraft redan den 1 juli 2020 för samtliga som erhåller svensk läkarlegitimation genom den så kallade tredjelandsordningen eller genom ett automatiskt erkännande av formella kvalifikationer som läkare. För läkare som utbildar sig enligt den föreslagna 6-åriga svenska utbildningen gäller BT från 2026. Landstinget anser också att ikraftträdandet ligger för nära i tiden för att det ska gå att förverkliga på ett bra sätt. Det är ett omfattande arbete som ska göras. Socialstyrelsen ska fram tills dess bland annat ta fram en föreskrift om läkarnas bastjänstgöring, ändra i den nuvarande föreskriften om läkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2015:8), förbereda sin organisation för förändringarna. Myndigheten ska sedan kommunicera förändringarna till samtliga berörda, exempelvis hälso- och

YTTRANDE 4 (6) 2017-02-20 Landstingsstyrelsen LS 2017 1481 sjukvårdshuvudmännen som också ska få möjlighet att göra nödvändiga förändringar som att anpassa sina respektive organisationer. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen, och alla andra som är ansvariga för läkarnas vidareutbildning (BT och ST), exempelvis handledare, studierektorer, verksamhetschefer måste i god tid få information om de nya regelverken. Dessa måste vara förutsägbara - alla som är involverade i vidareutbildningen måste förstå reglerna, och vara trygga med kraven som Socialstyrelsen ställer, så att utbildningen kan planeras och genomföras, utan att frågetecken uppstår om reglerna och dess tillämpning. Landstinget vill också påpeka att förslagen om ny läkarutbildning och efterföljande BT innebär stora ingrepp i den nuvarande utbildningsstrukturen och att förslagen om de genomförs inte bara påverkar läkarnas grundutbildning och vidareutbildning, utan också landstingens organisation av hälso- och sjukvården. Läkarnas utbildning har sedan många år vävts in i hälso- och sjukvårdsorganisationen och är funktionell, både vad det gäller utbildning och kliniskt arbete/produktion, även om det också finns problem. Alldeles oavsett hur lovvärt förslaget är kräver det ett omfattande förberedelsearbete för att säkra ett framgångsrikt genomförande och de föreslagna tidsramarna är inte tillräckliga. 5.5.2 Tjänstgöringsställen för bastjänstgöring Av promemorian framgår att bastjänstgöringen bör vara reglerad avseende två tjänstgöringsställen; tre till fyra månader inom primärvård och tre till fyra månader inom akutsjukvård. Ytterligare tjänstgöringsställen regleras inte, och ordningen ska inte regleras heller. Därutöver bör ytterligare två oreglerade placeringar kunna göras. Tanken är att det ska ge större flexibilitet och möjliggöra att fler vårdgivare kan delta i utbildningen av BTläkare än vad som är fallet med nuvarande AT, som är låst vid ett blockförordnande och en särskild anställningsform. Vårdlandskapet i landsting och regioner, ser annorlunda ut än för bara några år sedan och fortsätter att förändras. Nivåstrukturering och andra organisatoriska förändringar i hälso- och sjukvården inom landsting och regioner innebär att delar av sjukvården flyttar ut från akutsjukhusen. Syftet med förändringarna är bland annat att samla den högspecialiserade vården på färre ställen, och när det gäller den basala sjukvården att den ska

YTTRANDE 5 (6) 2017-02-20 Landstingsstyrelsen LS 2017 1481 komma närmare invånarna. Förändringarna påverkar läkarnas specialiseringstjänstgöring som på grund av dessa till viss del flyttas från akutsjukhusen, eller mellan sjukhus, och sprids till fler vårdgivare. Landstinget anser att utredningen inte tagit tillräcklig hänsyn till pågående förändringar inom hälso- och sjukvården. En för flexibelt utformad BT tillsammans med förändrade förutsättningar för ST kan riskera att försämra kvaliteten i läkarnas ST. Vem som har det formella ansvaret för BT-läkaren och för att kraven i de olika delmålen uppnås kan bli otydligt. Tolkningen av lärandemålen och dess innehåll och krav kan komma att variera. I slutändan är detta en patientsäkerhetsfråga. Landstingets förslag, som redovisats tidigare, att anställning för BT ska ske för viss tid och regleras i lag i likhet med nuvarande AT motverkar de risker som redovisats. Dels genom att det skapas en fast och tydlig struktur för genomförandet av BT, dels genom att också ansvarsfrågan löses den som anställer BT-läkare har också ett övergripande ansvar för att se till att BT genomförs på ett korrekt sätt. Landstinget vänder sig mot att psykiatrin inte regleras och ingår som en obligatorisk del i bastjänstgöringen. Av promemorian framgår att kunskaper inom psykiatri särskilt bör beaktas och rymmas inom bastjänstgöringen. Det är enligt landstinget inte tillräckligt, utan en skarpare formulering måste till. Psykiatrin ska ingå som en obligatorisk del av BT. Risken är annars att det uppstår stora skillnader i utbildningen och den kliniska tjänstgöringen inom psykiatri, och att det generellt kommer att bli en lägre nivå än vad som är önskvärt samt i förhållande till psykiatriplaceringen under nuvarande AT. 7.7 Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens huvudmän Framtidens läkare Landstinget anser inte att det är en fördel att hälso- och sjukvårdshuvudmännen, som en följd av den förändrade läkarutbildningen, får möjlighet att anställa nylegitimerade läkare i stället för AT-läkare som inte har legitimation att utöva läkaryrket självständigt. AT-läkare förordnas att utöva läkaryrket under en bestämd tid och får tillstånd att utöva yrket på samma villkor som en legitimerad läkare. Läkare med legitimation enligt förslaget till ny 6-årig läkarutbildning är i praktisk och kliniskt avseende inte jämförbar med legitimerade läkare idag, som gjort AT-tjänstgöring. BT-läkare kommer, bedömer landstinget, kräva

YTTRANDE 6 (6) 2017-02-20 Landstingsstyrelsen LS 2017 1481 mer handledarresurser och samordning än dagens legitimerade läkare i och med att de - i förhållande till legitimerade läkare med AT-tjänstgöring - saknar klinisk erfarenhet. Landstinget anser att det är positivt med en ökad flexibilitet i läkarnas utbildning, men att det inte får ske på bekostnad av kvaliteten och patientsäkerheten. Legitimation och specialistbevis är kvalitetsstämplar och måste ha ett enhetligt innehåll, oavsett var i landet läkaren är utbildad. 8 Samhällsekonomiska bedömningar Förvaltningen anser att utredningen inte tillräckligt har analyserat vilka de ekonomiska konsekvenserna blir för sjukvårdshuvudmännen om förslaget genomförs. Av förslaget framgår att det finns osäkerheter i redovisade beräkningar och bedömningar om kostnader. Och att osäkerheterna är särskilt stor vad gäller lönepåverkan och kostnader för handledning av nya läkare.

LS 2017-1481 Promemorians huvudsakliga innehåll Denna promemoria har utarbetats inom Socialdepartementet. Promemorian baseras i huvudsak på resultat från det uppdrag som professor Jens Schollin fick den 28 juli 2016. Uppdraget var att biträda Regeringskansliet (Socialdepartementet) med att genomföra en översyn av läkares specialiseringstjänstgöring (S2016/04980/FS). Under uppdragets genomförande skedde löpande samråd med berörda myndigheter och organisationer på nationell såväl som regional nivå. Uppdraget redovisades den 31 maj 2017. Utgångspunkt och bakgrund till översynen av läkarnas specialiseringstjänstgöring I denna promemoria läggs förslag som ska leda till att skapa ett sammanhållet utbildningssystem för läkare, från student till specialist. En viktig bakgrund till denna promemoria är förslagen om en ny sexårig läkarutbildning och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen som Läkarutbildningsutredningen presenterade i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Förslagen innebär att läkarexamen direkt ska leda till läkarlegitimation utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring dessförinnan. Betänkandet har remitterats och bereds för närvarande i Regeringskansliet. En central utgångspunkt för förslagen har varit att stödja läkarnas progressiva utveckling från en förändrad läkarexamen till och med specialiseringstjänstgöringen. Förslagen ska också leda till att säkra en grundläggande kompetens hos läkare i Sverige, oavsett vilket land man har sin läkarutbildning ifrån. Underlaget till promemorian har tagits fram genom samrådsmöten med olika aktörer. Arbetet har bedrivits i nära samarbete med 1

Promemorians huvudsakliga innehåll Ds 2017:56 bl.a. universitet med tillstånd att utfärda läkarexamen, Universitetskanslersämbetet, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet samt hälso- och sjukvårdens huvudmän och företrädare för de privata vårdgivarna. Det har även anordnats hearingar med olika intressegrupper, t.ex. med företrädare för studentorganisationer, patientorganisationer och studierektorsnätverk. Ett flertal av dessa aktörer har bistått med underlag till promemorian. Förslag om införande av en klinisk bastjänstgöring för läkare Det finns ett behov av en strukturerad introduktion till hälso- och sjukvården som ett led mellan den föreslagna sexåriga läkarutbildningen och den nuvarande specialiseringstjänstgöringen. Förslagen om förändringar av läkarutbildningen i dess nuvarande form kan innebära en för brant övergång från den föreslagna läkarutbildningen till specialiseringstjänstgöring avseende den kliniska erfarenhetsnivån. I promemorian lämnas därför förslag om att införa en strukturerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård som ett obligatoriskt tjänstgöringsavsnitt vid specialisering för alla läkare oavsett från vilket land man har sin läkarexamen introduktionen ska benämnas bastjänstgöring och utformas som en fristående första del i läkarnas specialiseringstjänstgöring bastjänstgöringen, i likhet med den övriga specialiseringstjänstgöringen, ska utformas som en målstyrd utbildning där kompetensen tillgodogörs genom främst klinisk tjänstgöring. Bastjänstgöringen syftar till att skapa ett sammanhållet system mellan den föreslagna läkarutbildningen och vidareutbildningen till specialistläkare. Detta genom att stärka den grundläggande kliniska kompetensen och förmågan till självständigt medicinskt beslutsfattande i samband med övergången från student till legitimerad läkare. Promemorians huvudsakliga förslag om att införa en bastjänstgöring för läkare grundar sig i en bedömning och analys om vad detta tjänstgöringsavsnitt ska resultera i för kompetenser. I promemorian presenteras tio olika lärandemål som bedöms repre 2

Ds 2017:56 Promemorians huvudsakliga innehåll sentera de generella kompetenser som bastjänstgöringen bör leda till. Socialstyrelsen föreslås få ett bemyndigande att utifrån dessa lärandemål utarbeta föreskrifter och målbeskrivning för bastjänstgöring. Bastjänstgöringen föreslås vara reglerad avseende två tjänstgöringsställen, nämligen tre till fyra månader inom primärvård och tre till fyra månader inom akutsjukvård. För att möjliggöra ett flexibelt regelverk för bastjänstgöringen, i syfte bl.a. att motverka att det uppstår långa väntetider för läkare att få en anställning, föreslås det att ytterligare tjänstgöringsställen inte ska regleras men att kunskaper inom psykiatri särskilt bör beaktas och rymmas inom bastjänstgöringen. Förslaget innebär även att ordningen för de olika tjänstgöringsställena inte bör regleras. Däremot innebär förslaget, att utöver tjänstgöringsställena inom primärvård och akutsjukvård, bör maximalt ytterligare två placeringar kunna genomföras, vilket innebär att bastjänstgöringen föreslås omfattas av minst två och högst fyra tjänstgöringsställen. I promemorian läggs även fram förslag om metoder för bedömning av måluppfyllelse under läkarnas bastjänstgöring. Bedömningen av uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen för bastjänstgöring ska genomföras utifrån olika former av bedömningar som utförs av olika roller inom den kliniska verksamheten som t.ex. verksamhetschef och handledare. I detta sammanhang behandlas även de olika rollerna och funktionerna som föreslås stödja och bedöma läkare under bastjänstgöring. Bedömningar om uppnådd kompetens enligt målbeskrivningen kan stödjas genom att lärandemålen konkretiseras och därigenom underlättar tillämpningen av föreskriften för bastjänstgöring. Målbeskrivningen i föreskriftsform är formulerad på en övergripande nivå och behöver därför kompletteras med konkreta, kunskapsbaserade och bedömningsbara mål. I promemorian föreslås även att Socialstyrelsen ges i uppdrag att utarbeta handböcker, dels för läkarnas bastjänstgöring, dels för de specialitetsövergripande delmålen som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 3

Promemorians huvudsakliga innehåll Ds 2017:56 Genomförande och konsekvenser De förslag som presenteras i denna promemoria grundas på antaganden om att den nya läkarutbildningen om 360 högskolepoäng enligt Läkarutbildningsutredningens förslag till förändringar i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100) tillämpas första gången vid antagning till utbildning som börjar efter den 1 juli 2020. Lärosäten med tillstånd att utfärda läkarexamen behöver anpassa sina verksamheter för att den nya läkarutbildningen ska kunna börja gälla från och med hösterminen 2020. De föreslagna förändringarna om bastjänstgöring föreslås träda i kraft den 1 juli 2020. Läkarstudenter som studerar den förändrade läkarutbildningen kommer således inte att genomföra bastjänstgöringen förrän efter utbildningen. Däremot kommer alla som erhåller svensk läkarlegitimation genom t.ex. automatiskt erkännande av formella kvalifikationer som läkare eller genom Socialstyrelsens process för läkare med utbildning från länder utanför EU/EES att omfattas av bestämmelserna om bastjänstgöring redan vid ikraftträdandet. I promemorian presenteras även förslag om övergångsregler. Förslagen om en reform av läkarutbildningen och specialiseringen innebär sammantaget att berörda aktörer utöver berörda myndigheter, lärosäten och landsting, dvs. främst studenter och läkare, behöver informeras om den kommande reformen och hur den kan komma att påverka dem. Reformen bedöms ha positiv inverkan på antalet verksamma läkare i hälso- och sjukvården, patientsäkerhet, kvalitet, effektivitet och produktivitet. Det bedöms att de värden som skapas av reformen väl överväger de kostnader som bedöms uppstå. Sammanfattningsvis bedöms förslagen bidra till att utbilda läkare och specialister med högre kompetens och bättre förutsättningar att tillgodose befolkningens behov av god kunskapsbaserad vård. 4

1 (4) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEMANNAYTTRANDE 2017-12-18 Handläggare: Johannes Blom Yttrande över remiss från Socialdepartementet angående Bastjänstgöring (BT) för läkare (Ds 2017:56) Ärendebeskrivning Landstingsstyrelsen har begärt att hälso- och sjukvårdsnämnden ska yttra sig över remiss från Socialdepartementet angående Bastjänstgöring (BT) för läkare (Ds 2017:56). Förslaget syftar till att skapa ett sammanhållet utbildningssystem för läkare - från student till specialist. Förvaltningens synpunkter I remissen Bastjänstgöring (BT) för läkare (Ds 2017:56) presenteras förslag som är avsett att skapa ett sammanhållet utbildningssystem för läkare, från student till specialist. En viktig bakgrund till denna promemoria är förslagen om en ny sexårig läkarutbildning och ett avskaffande av allmäntjänstgöringen som Läkarutbildningsutredningen presenterade i betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Förslagen innebär att läkarexamen direkt ska leda till läkarlegitimation utan krav på ytterligare praktisk tjänstgöring dessförinnan. En central utgångspunkt för förslagen har varit att stödja läkarnas progressiva utveckling från en förändrad läkarexamen till och med specialiseringstjänstgöringen. Förslagen ska också leda till att säkra en grundläggande kompetens hos läkare i Sverige, oavsett vilket land man har sin läkarutbildning ifrån. Förväntade positiva effekter av reformen enligt förvaltningens bedömning Reformen av bastjänstgöring (BT) i kombination med en förändrad och förlängd legitimationsgrundande läkarutbildning, innebär att alla läkare, också den stora grupp av läkare med en läkarutbildning från ett annat EU/EES land, ges samma introduktion till och utbildning inom bl.a. svenskt sjukvårdssystem, försäkringsmedicin, läkemedelslagstiftning och etiska synsätt. Vinsterna av detta bedöms på sikt betydande. Läkarutbildningen blir i och med legitimation efter examen mer lik, såväl övriga reglerade vårdutbildningar i Sverige, som läkarutbildningar inom övriga EU. Socialstyrelsen ges i uppdrag att utforma en nationell handbok med konkreta kunskapsbaserade beskrivningar av lärandemål, vilket HSN 2017-2003

2 (4) TJÄNSTEMANNAYTTRANDE HSN 2017-2003 bedöms öka tillämpbarhet, genomförbarhet samt säkerställa kompetensen efter BT och ST (specialiseringstjänstgöring). Detta underlättar sannolikt också för de vårdgivare som nu kommer att ansvara för läkare under tidig del av sin BT-utbildning, utan att tidigare ha haft erfarenhet av AT-läkare. Socialstyrelsen ges i uppdrag att utforma en nationell stödfunktion för utbildning/feedback och handledning. Detta är idag en regional och nationell bristvara och behovet därför stort. Potentiellt negativa effekter av reformen enligt förvaltningens bedömning Enligt föreliggande förslag ligger ansvaret på huvudmännen att bedöma att läkaren under BT har uppnått de mål, färdigheter och den kompetens som anges i målbeskrivningen för BT. Kompetenser under BT skall till stor del motsvara de som tidigare erhölls under AT (allmäntjänstgöring för läkare) där Socialstyrelsen bedömde erhållna lärandemål och utfärdade legitimation. Med aktuellt förslag ligger nu således istället ansvaret på huvudmännen. Enligt reformförslaget skall BT kunna bedrivas inom ramen för ST-tjänst och inom vilken specialitet som helst med förstalinje arbete (klinisk specialitet). Erfarenhet och vana av utbildning på motsvarande tidigare AT-nivå saknas dock idag inom de flesta specialiteter som inte har erfarenhet av olegitimerade läkare (t. ex. neurokirurgisk-, infektions- och onkologisk klinik). Brist på kompetens och erfarenhet av att handleda AT-läkare innebär en påtaglig risk för en undermålig BTutbildning. I reformförslaget anges återkommande att verksamhetschefen bär huvudansvaret för läkarens BT och att delmål uppnås. Läkaren kommer dock enligt aktuellt förslag att ha 3-4 st olika verksamhetschefer och i Stockholms läns landstings (SLL) fall inom såväl SLSO som SLL. Det är oklart vem av dessa som kan åta sig det formellt tunga och kostsamma uppdraget att vara ytterst ansvarig. Socialstyrelsen ansvarar idag för examination av AT-läkare. De formativa/summativa bedömningarna av BT-läkarens kompetens föreslås nu istället genomföras av huvudmännen med en risk för subjektiva och godtyckliga bedömningar. Flexibiliteten i BTs utformning kan vidare leda till variation i kvalitet. Det kan också finnas stora svårigheter att utse en huvudansvarig handledare, vars roll och uppdrag i nuvarande förslag inte får anses vara ringa som samordnare, delaktig vid formativa bedömningar och slutbedömning under alla placeringar.

3 (4) TJÄNSTEMANNAYTTRANDE HSN 2017-2003 Svårigheterna är också betydande för de läkare som skall fungera som huvudhandledare och huvudansvariga verksamhetschefer. Enligt reformförslaget kommer de att behöva utöva sin funktion när BT-läkaren tjänstgör inom annan verksamhet med annan huvudman. Reformförslaget anger ett mycket stort antal formativa bedömningstillfällen, 7-13 stycken under BT-året, samt en summativ bedömning. Problematiskt och viktigt ur ett arbetsgivarperspektiv är att logistiken kring formativa bedömningar är tidskrävande och svårstyrd. Det finns betydande risk att aktuellt förslag innebär att stora resurser frikopplas från sjukvård och undervisning till samordnande och logistiskt arbete för att praktiskt iscensätta bedömningarna. Bedömningsarbetet inkluderar inte enbart lokala handledare utan även huvudhandledare, berörd verksamhetschef samt i flera stycken övriga kliniska specialister. I förslaget anges ett förväntat minskat behov av handledning med nära ett år per läkare. Vår bedömning är att detta är ett felaktigt antagande. Antagandet bygger på att allmäntjänstgöringen (AT) är 24 månader något som idag är ytterst ovanligt. Medeltiden är 18-21 månader och medianen 18 månader. En förlängning av läkarutbildningen med 6 månader till 6 år med ett ökat inslag av klinisk kompetens hos läkarstudenterna bygger på ökade kliniska placeringar under handledning av samma kliniskt aktiva läkare som förväntas handleda under BT. Sammantaget kvarstår ett grundläggande handledningsbehov av 18 månader också enligt den nya reformen. Vidare kommer på nationell nivå i tillägg till dagens drygt 1000 läkare med svensk utbildning tillkomma drygt 1200 läkare med utbildning från annat EU/EES land. Det sammantagna behovet av formaliserad och strukturerad handledning bedöms därför vida överskrida dagens. En stor farhåga med aktuellt reformförslag är att anställningen under BT föreslås vara oreglerad och helt flexibel för att bättre passa hälso- och sjukvård, arbetsgivare och den enskilde. Denna flexibilitet riskerar för den enskilde läkaren, som ytterst ansvarar för sin egen BT-utbildning, att innebära svårigheter att få till stånd kortare placeringar där aktuell arbetsgivare är villiga att ta kostnadsansvar, liksom lönekostnader under alla de obligatoriska kursveckorna. Utan tjänstgöring i sammanhängande placeringar i block med en ansvarig arbetsgivare finns en påtaglig risk att BT-läkaren kommer att stå oförsäkrad vid sjukdom eller föräldraledighet om så inträffar mellan placeringar.

4 (4) TJÄNSTEMANNAYTTRANDE HSN 2017-2003 Enligt målbeskrivningen och i aktuellt förslag anges specifikt att läkaren efter BT ska ha goda kunskaper inom akut psykiatri. Som ett minimum anges kompetens motsvarande en månads placering på psykiatrisk akutmottagning med en påtagligt hög kravställning gällande lärandemål. Vi ser betydande svårigheter att för SLLs del kunna tillgodose akut psykiatrisk utbildning och kompetens för drygt 500 läkare årligen. Logistik kring den stora mängden läkare med oerhört kort placering innebär stora utmaningar. I och med reformen anges att läkarstudenters möjlighet till vikariat som läkare efter 9 terminer skall upphöra. Inom SLL och övriga landet har idag läkarstudenter efter termin 9 en viktig roll att fylla som sommarvikarierande underläkare bl.a. inom akutpsykiatrin och geriatriken som är två specialiteter med brist på läkare. Vidare ger vikariatsmöjligheterna läkarstudenterna viktig erfarenhet i rollen som läkare. Denna erfarenhet kan inte ersättas med arbete inom oreglerade sjukvårdsyrken (t.ex. undersköterska och vaktmästare) enligt reformförslaget. Sammanfattningsvis ger föreliggande förslag om bastjänstgöring (BT) för läkare en gemensam grundutbildning i svensk sjukvård för de läkare som har genomgått en förlängd legitimationsgrundande läkarutbildning och de med läkarutbildning från ett annat EU/EES land. Att Socialstyrelsen föreslås vara en nationell stödfunktion för utbildning av handledare är utmärkt, men bör fortsatt också ha det övergripande ansvaret för kursutbudet under BT och ansvaret för examination av BTläkarens kompetenser. Förslaget innebär att ansvaret istället ligger på huvudmännen som idag saknar de personella resurserna och den kompetens som efterfrågas. Det sammantagna behovet av formaliserad och strukturerad handledning bedöms vida överskrida dagens. Den flexibilitet i BT som beskrivs innebär vidare en otrygg anställningsform för den enskilde med utrymme för stor variation i kvalitet. Bastjänstgöringen bör därför fortsatt bedrivas i block som administreras av lokalt BT-kansli. En månads akutpsykiatrisk placering för att uppnå högt ställda lärandemål är idag praktiskt omöjligt att genomföra. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Kitty Kook Wennberg Avdelningschef