IPS 20 år En tillbakablick



Relevanta dokument
IPS. Intressentföreningen för processäkerhet. Mats Lindgren Föreståndare

Riskkriterier En praktisk handledning

- GENERALISERBARHET FÖR PRAKTISKT UTREDNINGSARBETE

Alla Tiders Kalmar län, Create the good society in Kalmar county Contributions from the Heritage Sector and the Time Travel method

Resultatkonferens Välkommen!

Förändrade förväntningar

Why WE care? Anders Lundberg Fire Protection Engineer The Unit for Fire Protection & Flammables Swedish Civil Contingencies Agency

A metadata registry for Japanese construction field

Risk Management Riskhantering i flygföretag

Robust och energieffektiv styrning av tågtrafik

Våra tjänster [Our services] UMS Group Inc., All Rights Reserved

Riskhantering för informationssäkerhet med ISO Lars Söderlund, TK 318 Ag 7 Lüning Consulting AB

HR i en internationell organisation, några tankar av P-O Nyquist. Göteborg

Health café. Self help groups. Learning café. Focus on support to people with chronic diseases and their families

Kursplan. FÖ3032 Redovisning och styrning av internationellt verksamma företag. 15 högskolepoäng, Avancerad nivå 1

Riskvärdering och riskkriterier ur ett industriperspektiv

Methods to increase work-related activities within the curricula. S Nyberg and Pr U Edlund KTH SoTL 2017

Make a speech. How to make the perfect speech. söndag 6 oktober 13

Kursplan. AB1029 Introduktion till Professionell kommunikation - mer än bara samtal. 7,5 högskolepoäng, Grundnivå 1

Säkerhetsfunktioner rstå varandra? Finns behov av att avvika från normal säkerhetsfunktion s vissa betingelser under uppstart, ändringar i processen

CHANGE WITH THE BRAIN IN MIND. Frukostseminarium 11 oktober 2018

Swedish adaptation of ISO TC 211 Quality principles. Erik Stenborg

Measuring child participation in immunization registries: two national surveys, 2001

3rd September 2014 Sonali Raut, CA, CISA DGM-Internal Audit, Voltas Ltd.

Genomförande av SSP och SMS i Sverige. Hur ökar vi flygsäkerheten bortom regelverket? Hur balanserar vi mellan produktion och säkerhet?

Klicka här för att ändra format

Information technology Open Document Format for Office Applications (OpenDocument) v1.0 (ISO/IEC 26300:2006, IDT) SWEDISH STANDARDS INSTITUTE

Forskning vid enheten för miljöekonomi, institutionen för nationalekonomi och statistik, GU.

Senaste trenderna inom redovisning, rapportering och bolagsstyrning Lars-Olle Larsson, Swedfund International AB

Sara Skärhem Martin Jansson Dalarna Science Park

Hur arbetar vi praktiskt i SAG?

The Arctic boundary layer

Asset Management ISO 55000

Stad + Data = Makt. Kart/GIS-dag SamGIS Skåne 6 december 2017

FORSKNINGSKOMMUNIKATION OCH PUBLICERINGS- MÖNSTER INOM UTBILDNINGSVETENSKAP

Rosetta. Ido Peled. A Digital Preservation System. December Rosetta Product Manager

Kursplan. NA3009 Ekonomi och ledarskap. 7,5 högskolepoäng, Avancerad nivå 1. Economics of Leadership

Thesis work at McNeil AB Evaluation/remediation of psychosocial risks and hazards.

Goals for third cycle studies according to the Higher Education Ordinance of Sweden (Sw. "Högskoleförordningen")

Skattejurist för en dag på Deloitte i Malmö! 26 april 2016

Sustainability transitions Från pilot och demonstration till samhällsförändring

Dynamics of Air Transportation System Transition

OFTP2: Secure transfer over the Internet

Stiftelsen Allmänna Barnhuset KARLSTADS UNIVERSITET

Changes in value systems in Sweden and USA between 1996 and 2006

Introduktion ICAO-EASA.

The Municipality of Ystad

SOLAR LIGHT SOLUTION. Giving you the advantages of sunshine. Ningbo Green Light Energy Technology Co., Ltd.

Surfaces for sports areas Determination of vertical deformation. Golvmaterial Sportbeläggningar Bestämning av vertikal deformation

Swedish International Biodiversity Programme Sida/SLU

Swedish CEF Transport Secretariat. Connecting Europe Facility

Materialplanering och styrning på grundnivå. 7,5 högskolepoäng

Från osäkerhet till säkerhet ISO för mätning

Senaste trenderna från testforskningen: Passar de industrin? Robert Feldt,

Course syllabus 1(7) School of Management and Economics. FEN305 Reg.No. EHVc 2005:6 Date of decision Course Code. Företag och Marknad I

Läkemedelsverkets Farmakovigilansdag

MÅLSTYRNING OCH LÄRANDE: En problematisering av målstyrda graderade betyg

Användning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning

Botnia-Atlantica Information Meeting

The GEO Life Region. Roland Norgren - Process Manager R&I. Creating the tools for the Healthy and Wellbeing Life.

SOA One Year Later and With a Business Perspective. BEA Education VNUG 2006

D-RAIL AB. All Rights Reserved.

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson

Regional Carbon Budgets

Kristina Säfsten. Kristina Säfsten JTH

Grass to biogas turns arable land to carbon sink LOVISA BJÖRNSSON

Support for Artist Residencies

Kontrollrummets bidrag till säker drift Vad ska utvärderas?

Klimatpåverkan och de stora osäkerheterna - I Pathways bör CO2-reduktion/mål hanteras inom ett osäkerhetsintervall

District Application for Partnership

Hammer & Hanborgs Kompetensprofil

Att analysera företagsdynamik med registerdata (FAD) Martin Andersson

3 rd October 2017

Luftfartsavdelningen Sektionen för flygutbildning MANUALER VÄLKOMNA EN KORT SAMMANFATTNING AV INNEHÅLLET I RESPEKTIVE MANUAL

Bridging the gap - state-of-the-art testing research, Explanea, and why you should care

Anställningsprofil för universitetslektor i matematikämnets didaktik

Implementering av SMS och SSP i Sverige

Anmälan av avsiktsförklaring om samarbete mellan Merck Sharp & Dohme AB (MSD AB) och Stockholms läns landsting

ISO STATUS. Prof. dr Vidosav D. MAJSTOROVIĆ 1/14. Mašinski fakultet u Beogradu - PM. Tuesday, December 09,

Hållbar utveckling i kurser lå 16-17

Introduktion till processäkerhet 4 november 2013

Klassificering av brister från internaudit

The road to Recovery in a difficult Environment

Adding active and blended learning to an introductory mechanics course

EU:s ministerkonferens för e-förvaltning under det svenska ordförandeskapet

International Baccalaureate. Rolf Öberg

Agenda. Plats och magkänsla. Presentation. - en pedagogisk fråga?

The present situation on the application of ICT in precision agriculture in Sweden

DE TRE UTMANINGARNA..

SICS Introducing Internet of Things in Product Business. Christer Norström, CEO SICS. In collaboration with Lars Cederblad at Level21 AB

Affärsmodellernas förändring inom handeln

Kursplan. FÖ1038 Ledarskap och organisationsbeteende. 7,5 högskolepoäng, Grundnivå 1. Leadership and Organisational Behaviour

6 th Grade English October 6-10, 2014

Produktens väg från idé till grav

Application Note SW

Välkomna till Planet Possible Vårt åtagande att skapa mer med mindre. Johan Widheden, Hållbarhetsexpert

Transkript:

IPS 20 år En tillbakablick Hur blev föreningen till och hur såg den ut i början? + några nedslag på vägen. Anders Jacobsson

Föreståndare och ordförande Föreståndare Ronald Wennersten (1994 1997) Stefan Lamnevik (1997 2008) Blenda Weibull (2009 ) Styrelseordförande Anders Jacobsson (1994 1998) Sven Wejdling (1998 2008) Owe Fredholm (2009 )

Några nedslag Workshop Hemsida Sammansättning av medlemsföretag Högskoleutbildningen en hjärtefråga

TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!

Mary Kay O Connor Process Safety Center Loss Prevention and Process Safety: a glance back, but a view with some vision ahead!. In its gist technology is something man himself does not control Free translation of a statement by Martin Heidegger, 1976 Hans Pasman TEES Research Professor Mary Kay O Connor Process Safety Center 14 th Symposium on Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries, Florence, May 13-15, 2013

Mary Kay O Connor Process Safety Center, integrated in Chemical Engineering Department of Texas A&M University Steering Committee, Technical Advisory Committee; Annual symposium - 600 VCE 1989 at PE plant of Phillips 66, at Pasadena, near Houston, TX, USA College Station Donation by Michael O Connor, Today ca. 25 Promovendi, Director Prof. Sam Mannan: Making safety second nature Houston and environment with Baytown, Pasadena and Texas City and Bryan/College Station Texas A&M University with many faculties; 50.000 students 2

Loss Prevention in Europe: NewCastle 1971 IChemE conference with participation from all over Europe Vapor cloud explosion Shell refinery, Rotterdam, 1968 3

Loss Prevention symposia in Europe (40 years in 2014) 1971 IChemE Newcastle, UK 5 th LP 1986 Cannes, FR 10 th LP 2001 Stockholm. SE 1 st LP 1974 Delft, NL 6 th LP 1989 Oslo, NO 11 th LP 2004 Praha, CZ 2 nd LP 1977 Heidelberg, DE 7 th LP 1992 Taormina, IT 12 th LP 2007 Edinburgh, UK 3 rd LP 1980 Basel, CH 8 th LP 1995 Antwerpen, BE 13 th LP 2010 Brugge, BE 4 th LP 1983 Harrogate, UK 9 th LP 1998 Barcelona, ES 14 th LP 2013 Firenze, IT Loss Prevention A new field or expertise: Run-away reactions Vapor cloud explosions Risk analysis HazOp, Consequence analysis 4

Contributing factors in improving safety performance in the process industry Safety level Safety in management focus Attention to Human Errors/ Factors Technical safety: improved materials and designs Culture Safety Management System O p e n e n d s i n a l l 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year 5

Vapor cloud explosion research 1975-1985 1976-77 1980-81 US Balloon experiments, no blast; flame acceleration in pipes, what about a vessel? Scale-up: Dow premises NL: obstacles, propane cloud, ignition, (weak) blast,1981-82 CFD validated on the experiments 1990s - Do we know it now? No, Buncefield Jaipur!! 6

Two most successful analysis tools: 1970s HazOp (Lawley, Kletz - ICI) as part of Hazid history: Operability and then Hazard analysis 1990s LOPA (Dowell Rohm and Haas; and others CCPS) history: Human error - layers of defence/barriers + automation with later IEC 61508/11 Mary Kay O Connor Process Safety Center 7

Shell E&P: Culture - Hearts and Minds program Leadership determines the step on the ladder! http://www.energyinst.org.uk/heartsandminds/ Prof. Patrick Hudson and others Culture Ladder PATHOLOGICAL who cares as long as we re not caught CALCULATIVE we have systems in place to manage all hazards REACTIVE Safety is important, we do a lot every time we have an accident PROACTIVE we work on the problems that we still find GENERATIVE HSE is how we do business round here Safety seen as profit Open management but statistics. Work force owns procedures Many audits; HSE advisers chase statistics Why don t they do what they are told Lawyers/regulators say it is OK. Our business is risky 8 8

Some previous cures and new problems on plant level : Cures for previous problems in 90 s: Audits, SMS Automation, SISs Indicator metrics on SMS elements; focus on culture Some new problems: Alarm avalanches! What relation between frequency of upsets indicator values? Fast diagnosis of upset: what is wrong, and where it is wrong! What contingency plans? Will present technology/knowledge be sufficient? No, Hollnagel, Leveson, Venkatasubramanian: deeper thoughts are needed 9

Expertise areas Process safety Toxics, fire, blast Test methods MSDS Technology, Safety Management Properties of substances Design Process and organization Risk analysis System safety Many tools, T shaped specialist? Inherent safety, Fail safe mechanisms Engineering Science Only for guidance: fields overlap; arbitrary distinctions 10

Relevant Developments in Science and Engineering: Atomic structure models Mol. Dynamics QSPR CFD LES (Multi scale) Diagnostics CAD FEM ISD, Process intensification MPC RTO Probabilistics Bayesian BNs Models & Data Computing, instrumentation Construction design and engineering Error mechanisms Resilience, culture, communication, performance management Psychology and organizational science Process equipment, systems and control Statistics and reliability engineering 11

19 Research topics and their priority Process Safety Research Agenda 21 st Century Global meeting College Station in October 2011: 1. Hazardous phenomena 2. Inherently safer design 3. Risk management 4. Consequence analysis 5. Critical infra protection 6. Complex systems 7. Resilience engineering 8. Proc.Safety and Occup. Safety integration 9. Organizational and human factors 10. Safety culture 11. Mechanism to import PS in emerging technologies 12. Safety technologies, LOPs 13. Life cycle, maintenance 14. PS management knowledge transfer, access, dissemination 15. Standardization PS methods 16. Integration of DBs for PS 17. Easy to implement PS methods for industry 18. Application of PS to drilling ops 19. NaTech: Natural hazards 12

QRA problems: EU project ASSURANCE 1999 2002 with 7 experienced teams; RA of an ammonia storage plant: same kind of result! Report Lauridsen et al., Risø R-1344 (EN), 2002 Individual risk contours 10 5 /yr risk ; Maximum and minimum contour found in the analysis: A problem for decision makers! Largest sources of variability: Scenario definition Failure frequency values Choice of physical model F N curves showing fatalities in outdoors exposure. 13

Research needed on QRA methodology : Scenario identification: BlHazid (HazOp FMEA) coupled with data bases Scenario cause consequence chains in Bayesian Networks (BNs) Failure frequencies (historical data; NaTech inputs; domino effects); Consequence analysis improvements (CFD yes, but large scale field tests?) Management influences, Human error (Taylor s Action Error Analysis;) Hollnagel: human factor cannot be decomposed as an equipment component ) but what about taking account of it via performance metrics/indicators Accounting for risk factors with time effects (dynamic RA, DORA, DBN): Short term: disruptions, weather, vibrations, exposure fluctuations; Longer term effects: technical + organizational/degradation; metrics Accounting for abnormal situations: start ups, shut downs, turnarounds Handling uncertainties; risk communication, decision making strategies Decision making: risk acceptance criteria, cost/benefit and uncertainty. 14

Bayesian Statistics and Networks Suitable for safety because of learning from the past: updating data distributions with new findings : posterior distribution is derived from a prior (old) and a likelihood (new information). 3 Layers of protection optimization and cost/benefit BNs are flexible, transparent, intuitive, can include dynamic time effect Can do queries, inference, diagnosis 15

Threats: Efficiency drive and complexity Recent large accidents: No unknown physical mechanisms! In a series of operational decisions to save time and effort risk margin was taken too small. Awareness of the situation overall was lacking. This appears not to be unique for process safety but is found in general in accidents involving large socio-technical systems: 2006, Hollnagel, Woods and Leveson set off: (organizational) Resilience Engineering to counter erosive drift in an organization s safety attitude and culture. 2009, Hollnagel launches ETTO principle: Efficiency Thoroughness Trade off. (In other words, ETTO is a dilemma: doing a task perfectly well + fast is not possible) Complex engineered systems failure: 2011, Venkatasubramanian (process control and safety): How to identify all potential hazards in a complex system? He advises to study/further develop: Complexity science: need for prognostic approach to manage systemic risks. Multi perspective modeling: Structure/connectivity behavior function relations. Hybrid intelligent systems for decision support (making use of the above). 16

Organizational drift Rasmussen, J., Risk Management in a Dynamic Society: A Modelling Problem, Safety Science, 27 (1997) 183-213. EPRI (Electric Power Research Institute), Final Report on Leading Indicators of Human Performance, 1003033, October 2001. 17

Recapitulating what we need: Reliable QRA and design of measures to prevent major mishaps Management system safety performance indicator values - metrics, their interpretation and steering with them Alarm management On-line, real-time risk level monitoring Safety dashboard with contingency suggestions SYSTEM APPROACH 18

Complex Engineered Systems Safety Nancy Leveson, MIT Engineering a Safer World, Systems Thinking Applied to Safety, 2011; (Rasmussen inspired) Top down systems approach System development stage Regulators Company management Project management Design Implementation Construction Maintenance System operations stage Regulators Company management Operations management Operating process Human controller Automated controller Sensor Physical process Actuator Complex system: hierarchy of organizational levels. Arrows represent information flows and feedbacks. Maintenance determined by both design and operation. Safety constraints on behavior of system components. STAMP = System Theoretic Accident Model and Processes CAST = Causal Analysis in STAMP STPA = System Theoretic Process Analysis, HAZOP like

STPA: Safety is a control problem 1. Is a control action not provided? 2. Is the control action unsafe? 3. Is the control action too early, too late, or out of sequence? 4. Is the control action stopped too soon or applied too long? 20

BLHAZID Functional Systems Framework: Venkat s SBF Source: Seligmann, Németh, Hangos, Cameron, A blended hazard identification methodology to support process diagnosis, Journal of Loss Prevention in the Process Industries 25 (2012) 746 759. FMEA HazOp 21

BLHAZID to support safe design and to diagnose signals of upcoming upset Blending = complementary, overlapping and synergy Computer storable semantics Characterizing variable = c var e.g., p, T, flow rate, info streams Knowledge sources for identifying HazOP function and FMEA component failures: P&ID, component capability, data bases, etc. HazOp = via <guide word> <c var> (FF) to <cause> <deviation> <implication> triplet FMEA = via <failure mode> (CF) to <cause> <failure mode> <implication> triplet Possible BLHAZID triplet combinations: (FF, FF, FF), (CF, FF, FF), (CF, FF, CF), (FF, CF, FF), (CF, CF, FF) 22

Causal graph example: computer generated using a BLHAZID of a mercury and arsenic hydride guard bed of a hydro isomerisation unit (see P&ID, top left). Possible causes of failure High OUTPUT concentration to 281C in the subsystem Hg/AsH3 free olefin. Source: Németh, E., Cameron, I.T., Cause Implication Diagrams for Process Systems: Their Generation, Utility and Importance, Chemical Engineering Transactions, Vol. 31, 2013, 193 198 DOI: 10.3303/CET1331033 Applications: check Blhazid result operator diagnosis operator training audits, enforcement design quantification (BN)

What incentives move managers? Deming cycle Management Check Indicators!! Meten = weten (By measuring knowing) 1995/6 OSHA+EU Seveso II Safety Management System. 2003 05 OECD (Chem.Acc.Program) issues a guidance. 2006 UK HSE : Process Safety Performance Indicators 2007 Baker report due to BP Texas City: metrics 2008 CCPS guidance : lagging near misses leading (Risk based Proc.Saf., 22 Chapters, 360 PSPerf Indicators) 2009 Hopkins professors debate in Safety Science nr. 47 2012 Jan, ICCA worldconference Brussels (CEFIC EPSC) 2012 June, OECD Paris: Corporate Governance for Process safety Guidance for Senior Leaders in High Hazard Industries Next question, once collected, what can you conclude? Severity Lagging Near miss Leading Number LoPrimC 24 24

Do more with process safety performance indicators Example of aggregation of various leading indicators to a class (e.g., CoO) applying Bayesian network (AgenaRisk) and Bayesian Theorem. Source: Fenton, N. and Neil, M., Risk Assessment and Decision Analysis with Bayesian Networks, CRC Press, Taylor & Francis Group, Boca Raton, FL 33487 2742, USA, 2013, ISBN 978 1 4398 0910 5. Aggregated 25

Aggregate metrics with BN to manageable level; Insert integrity metrics in BN risk map But we shall need expert knowledge to determine weighting factors and arc/edge rank correlation for fuzzy relations between metric and component nodes 26

Results reactor T -control: Integrity Reactor T outside O,P or M Upset constraint /yr /yr 1 1 0.21 0.9 1.13 0.23 0.75 1.34 0.28 Problems: Linking with which nodes Weight factors, Linearity, Variability Example distribution explosion occurrence Int = 0.75 Operations continue 1 Safe Shutdown Explosion Fire Mean Std.dev. Mean Std.dev. Mean Std.dev. Mean Std.dev. /yr /yr /yr /yr 0.13 0.08 0.02 0.01 0.04 0.07 0.02 0.01 0.09 0.07 0.01 0.01 0.10 0.09 0.01 0.01 0.06 0.05 0.01 0.01 0.18 0.11 0.01 0.01 1 Opns cont. given T outside constraint 27 27

2012 Vinnem et al., Offshore Maintenance, Bayesian network Human error + risk influencing factors from management on worker Source: J.E. Vinnem et al., Risk modelling of maintenance work on major process equipment on offshore petroleum installations, J. Loss Prevention Process Industries, 25 (2012) 274-292 Human error RIFs or Risk Influencing factors Worker Management -- 28

Resilience engineering, organizational: Resilience = ability to restore functions or safe state after unforeseen hit 2007, Weick and Sutcliffe : Managing the Unexpected, Resilient Performance in an Age of Uncertainty High Reliability Organization, HRO 2006, Hollnagel, Woods, Leveson: Resilience Engineering, Concepts and Precepts sociopsychological analysis of why accidents happen and how to counter. One aspect is slow cultural change which requires suitable indicators to monitor! Leveson et al. : Systems dynamics modeling Simplified model explaining the loss of the Columbia space shuttle (2003) Three resources: (Complacency is a resource with negative effect) Three control loops R1, B1, B2 time constants 29

Terje Aven: Risk and Resilience e.g., R. Steen, T. Aven / Safety Science 49 (2011) 292 297 Descriptions: Risk = (A,C) C is (B,C) Risk = (A,B,C,P) Risk = (A,B,C,U) Risk = (A,B,C,P,U,K) Vulnerability = (B,C,U A) = (1 Robustness) Vulnerability = (B,C,P,U,K A) Risk elements: A = Threat event, attack C = Consequence P = Probability U = Uncertainty K = Background knowledge B = Barriers Resilience = (B,C,U any A), incl. new types of A Or more complete: Resilience = (B,C,P,U,K any A), incl. new types of A 30

Resilience is not only organizational but also technical: to bring a process back from up-coming upset back to normal state fast (results of preliminary study at MKOPSC, Dinh et al. JLPPI, 25 (2012) 233-241) Early warning capability (= receiving + understanding signs & signals), (primary because it is preventive) Process operability (likelihood to perform intended functions), Flexibility (ability to cope with varying conditions), Controllability (ability of a system to maintain a target state), Minimization of failure and effects; keep reserves in the system Sound administrative controls, i.e., resilience focused management and procedures, including emergency response plan Hollnagel, 2010: Resilience = enhance abilities to respond, monitor, anticipate and learn. Conclusion: tie process control risk control together; develop diagnosis based on signals and indicators safety dashboard + contingency plans! More process simulation in design and operation, more risk analysis 31

Resilience is also effective Emergency Response: possible cycle of activities

In summary: auditable characteristics of resilience in an organization ResOrgs 46 model for organizational resilience. The three groups of outside boxes are indicator headings, on which an audit can be based. Resilient Organizations, a collaboration between Research & Industry, http://www.resorgs.org.nz/ 33

Conclusions Loss Prevention future Globalization and competition pose new challenges Education (US ABET: curricula) in safety needs attention International program on fundamentals/tests would help New system tools are promising but not yet operational Dynamics and timing effects in particular in human human interaction affect risk and need modeling Cost benefit analysis and Decision making support can be further developed 34

THANKS Mary Kay O Connor Process Safety Center 35

Säkerhetsledning och säkerhetskultur Carl Rollenhagen IPS Jubileum 2014

20 års perspektiv säkerhetsledning inom kärnkraften i Sverige Ökad kravbild generellt, myndigheten mer formell Allt mer internationellt IAEA, WANO etc Stora moderniseringsprojekt ställer höga krav på projektorganisation, säkerhetsgranskning och expertis Mycket Security frågor efter 9/11 Ökat fokus på MTO frågor och säkerhetskultur Ökat fokus på standardisering och fleet management

VANLIGA KOMPONENTER I SÄKERHETSLEDNINGSSYSTEM Aktivitetsklass Definition Risk/säkerhetsanalys Verifikation/test Analytisk aktivitet i syfte att identifiera risker is systemet Verifierande aktiviteter i syfte att kontrollera att något uppfyller normer/specifikationer/funktioner Auditering/kvalitetsgranskning Ledning (strategisk och operativ) Erfarenhetsåterföring Human Resources Aktiviteter för att sätta upp, vidmakthålla och verifiera kvalitetssystem Aktiviteter för styrning, policy, program, ansvar, koordinering etc. Aktiviteter för att bevaka, samla in, analysera, kommunicera interna och externa erfarenheter Rekrytering, utbildning, etc.

Översikt av presentationen 1. En diskussion av (vissa) av komponenterna mot min bakgrund i kärnkraftindustrin 2. Hur relaterar dessa komponenter till begreppet kultur 3. Exempel på forskning i relation till komponenterna 4. Hur kan man använda komponenterna för att ställa en diagnos på ett systems säkerhetsnivå (om jag hinner).

Två allmänna utgångspunkter för diskussionen: 1.Säkerhetsparadigm 2.Ett systemiskt MTO perspektiv

Säkerhetsparadigm Antaganden och teorier om risk och säkerhet, varför olyckor inträffar, styrning etc. Säkerhetsprinciper Metoder Praktik och erfarenheter

Vad påverkar säkerheten? Organisation, metoder, processer, ledningssystem.. Kulturfaktorer Individer Tekniska system och komponenter Omgivande institutioner, Teknisk utveckling, Myndigheter, Leverantörer, Politik, Socioekonomisks förhållanden, Ekonomisk press, Etc. VÄRDE RISK Acceptabel risk?

Tillbaka till säkerhetsledningens komponenter..

Ledning och organisation några frågor Omorganisationens utformning kan ha stor påverkan på säkerheten. Hur utvärderas idag organisationsförändringar från ett säkerhetsperspektiv idag, och hur bör de utvärderas? Skall man överhuvudtaget göra större radikala omorganisationer i en säkerhetskritisk verksamhet? Vad menas med en resilient organisation?

En studie av aktiviteter vid kärnkraftverk Kalkylerande logik Realtidslogik Policy logik Shouldering Risks: The Culture of Control in the Nuclear Power Industry Constance Perin, 2006

What must be admitted very painfully is that this was a disaster made in Japan. Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture; our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to sticking with the program ; our groupism; and our insularity (NAIIC report, 2012)

Organsation och ledning intressanta observationer: Forskning inom High Reliability Organisation (HRA) traditionen visar att organisationer som uppvisar goda säkerhetsresultat har stor förmåga att omorganisera sig till en form som passar situationen ; men hur många organisationer har denna flexibilitet? HRA forskningen har också visat att det är en stor fördel att beslut fattas på den nivå där kompetensen finns men hur rimmar detta med hierarki och centralisering? I ledningssystem brukar påpekas att det är viktigt att följa instruktioner samtidigt sägs att det är viktigt att ha en ifrågasättande attityd hur går detta ihop?

Säkerhetsledningens komponenter: Riskanalys En dominerande metod inom kärnkraftområdet är PSA (probabilistisk säkerhetsanalys). Men. Dessa analyser fångar inte upp många av de faktorer vi vet har betydelse för säkerheten (organisation, mänskliga aktiviteter etc.) Idag finns det inte modeller som kan hantera dynamiken i komplexa system (annat än i vissa forskningsprojekt) hur fångar riskanalysen upp denna komplexitet?

Dock.. Genom ett mer offensivt utnyttjande av enklare riskanalytiska metoder är det fullt möjligt att komma betydligt längre i riskidentifieringen av t.ex. mänskligt agerande. Sådana modeller är generellt underutnyttjade.

Vad kan gå fel i olika moment? Påverkan Planering Utförande Verifiering/kontroll Stödfunktion Instruktion Dåligt Bra OK Arbetsledning Dåligt Bra OK Miljöfaktorer Bra Dåligt etc Bemanning Verktyg Etc

Säkerhetsledningens komponenter: Erfarenhetsåterföring Klassisk säkerhetsledning fokuserar mycket på erfarenhetsåterföringssystem. Ett ofta använt verktyg idag är så kallade grundorsaksanalyser Hur detta verktyg används påverkas av vilka föreställningar utredarna har om vad som orsakar olyckor.

Vad anser utredare av olyckor vara de viktigaste orsakerna till dessa händelser? En studie

Källa: Rollenhagen, C., Westerlund. J-. Lundberg, J. Hollnagel, E. (2010). The Context and Habits of Accident Investigation Practices: A Study of 108 Swedish Investigators,Safety Science 48, 859 867.

I studien fann vi också: En generell tendens att inte sätta ihop resultaten från utredningar med riskbedömningar (riskanalyser). Att åtgärdsfasen generellt får för lite utrymme vid utredningar. Brist på fora där utredare kan diskutera sina resultat och metoder.

Säkerhetsledningens komponenter: utbildning På lägre organisationsnivåer finns ofta adekvat utbildning avseende risk och säkerhet för specifika områden. I managementutbildningar saknas generellt fokus på risk och säkerhet (risk=ekonomisk risk) Resultat, teorier etc. inom Safety Science är ofta inte kända hos ledande personer vilka genom sina beslut kan ha inverkan på säkerheten.

Säkerhetsledningens komponenter: kvalitetssystem, auditering Normer beskriver ett idealtillstånd. Det finns ibland en skillnad mellan safety as imagined och den reala möjligheten att uppfylla en norm. Forskning visar på vikten av realistiska normer vilket i flera sammanhang innebär att man måste studera hur det ser ut och vad som görs för att hitta goda normer t.ex. i människa maskin sammanhang. Normer kan vara i konflikt med varandra t.ex. genom att betona olika typer av säkerhet (personsäkerhet, process säkerhet, security)

Några ord om begreppet säkerhetskultur Ett mycket populärt begrepp Ett omtvistat begrepp Ett ibland missbrukat begrepp

Columbia olyckan The organizational causes of this accident are rooted in the Space Shuttle program s history and culture, including the original compromises that were required to gain approval for the Shuttle, subsequent years of resource constraints, fluctuating priorities, schedule pressures, mischaracterization of the Shuttle as operational rather than developmental, and lack of an agreed national vision for human space flight. Cultural traits and organizational practices detrimental were allowed to develop.. Källa: http://spaceflight.nasa.gov/shuttle/archives/sts 107/investigation/CAIB_medres_full.pdf

What must be admitted very painfully is that this was a disaster made in Japan. Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture; our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to sticking with the program ; our groupism; and our insularity (NAIIC report, 2012)

Kulturens inverkan på säkerheten Kultur har något med kollektiva föreställningar att göra, det innefattar värderingar och normer, kunskaper och beteenden men risken är att begreppet kultur används för i princip allting och därmed egentligen används för att förklara allt och ingenting.

En personlig tolkning av säkerhetskultur

Finding the value conflicts Openness to change (innovation, flexibility) Selfenhancement (power, achievement) Move to a resilient SC Traditional safety culture Safety (security, tradition, stability) Universalism, (care about others, social responsibility)

Olika perspektiv till hantering av osäkerhet Reducing Maintaining Increasing Objective Stability Flexibility Innovation Conceptual approach Classic risk mitigation Resilience Complexity theory Control paradigm Central control Delegation to local actors Self organization of agents Measures Standardization Empowerment Experimentation Källa: G.Grote, Safety science, 2014 (in press)

Subkulturer Källa: Rollenhagen, C., Westerlund, J., Näswall, K. (2013) Professional subcultures in nuclear power plants. Safety Science, 59, November 2013, 78-85

Tillbaka till säkerhetsledningens komponenter Hur kan man ställa en diagnos på ett systems organisatoriska säkerhet? Ett förslag!

Exempel Erfarenhetsåterföring Riskanalys (HRA) Verifiering/test DRIFT HR (utbildning, rekrytering) Ledning Kvalitet/ auditering

Rekursiva funktioner Ledning Risker (t.ex. med riskanalyser av viss typ) RISKANALYS Utbildning, rekrytering Verifiering/ test Erfarenhetåterföring Kvalitet/auditering Drift

Utvärderingsdimensioner Kategori Utvärderingsdimensioner Resurser Utfall/output Kvalitetsdimensioner Annat Personal Tid Finansiella resurser Tillgängliga metoder Bredd Djup Effektivitet Tidsmässighet Lärdommar Formalism Fullständighet (täckningsgrad) Kommunikation Transparens Integritet

Erfarenhetsåterföring som separat funktion exempel på frågor 1. Finns det tillräckligt med personella och finansiella resurser för att upprätthålla och utveckla funktionen? 2. Vilka metoder/strategier tillämpas vid informationsinsamling och analys? 3. Vilken täckningsgrad har funktionen (typ av erfarenheter som samlas in och analyseras)? 4. Är funktionen transparent tydlig för utomstående? 5. Är funktionen formaliserad, dokumenterad? 6. Hur lär sig funktionen av sina erfarenheter? 7. Hur kommuniceras resultaten av funktionens arbete? 8. Vilka hjälpmedel (datasystem finns och är de effektiva)?

Skalor för självvärdering För respektive aktivitetsklass (riskanalys, HR, etc) utvecklas kriterier och kvantitativa skalor där utvärderingsdimensionerna kan användas vid expertbedömningar Metodiken kan användas för att ge en sammanfattande diagnos av kvaliteteten hos väsentliga funktioner i säkerhetsledningssystemet

IPS, Intressentföreningen för processäkerhet Plattform för utbildning och forskning i processsäkerhet. Vi vill undvika Brand Explosion Oavsiktligt utflöde och spridning av ämnen IPS 20 år - Vår verksamhet Kursveckor Seminarier Handledningar Kostnadsfritt för medlemmar 1

Nyare inslag Fördjupningsseminarier i riskanalys Kurser med avgift: Krishantering (2009) Föreståndare för brandfarlig vara (2013) Konferenser: Säkerhetskultur (2013) Föreläsningar på högskolor Webb-utbildning (pågår) Medlemsantal - Medlemskategori 80 70 60 50 40 30 20 Övriga Konsult Tillverk. 10 0 2

Antal deltagare i våra aktiviteter 700 600 500 400 300 200 Konferenser Seminarier Kurser 100 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Inkl. årsmöten 35 Antal aktivitetsdagar per år 30 25 20 15 10 Konferenser Seminarier Kurser 5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Mest populära seminarierna: Workshops, Säkerhetskr. instr. Mest populära kurser: Riskanalys, mänskligt felhandlande 3

Antal deltagare per medlem 12 Deltagare/medlem 10 8 6 4 Deltagare/medlem 2 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Medlemmarnas utnyttjande av våra aktiviteter (2010-2011) 120 100 80 60 40 20 0 BlockTeknik AB AJ Risk Engineering AB Stefan Lamnevik AB EUP-Risk Eriksson Risk Consulting AB GexCon AS filial Sverige Kent Ruuth Konsult AB pidab AB Rockstore Engineering AB COWI AB Inspecta Sweden AB ÅF Infrastructure AB Jacobs Sverige AB Scandpower AB Tyréns AB FOI Preem AB Borealis AB Eka Chemicals AB Ineos Sverige AB Perstorp Oxo AB AstraZeneca AB Akzo Nobel Surface Chemistry AB GE Healthcare Bio-Sciences AB Cambrex Karlskoga AB Akzo Nobel Functional Chemicals Aga Gas AB Kemwell AB Vopak Sweden AB Casco Adhesives AB EURENCO Bofors AB Fresenius Kabi AB Kemira Kemi AB AarhusKarlshamn Sweden AB Nynas AB Perstorp Specialty Chemicals AB Freudenberg Household Products AB Billerud AB Stora Enso Skoghall AB V&S Absolut Spirits MSB Plast- och Kemiföretagen Arbetsmiljöverket Mathijs Bolin LTH Brandteknik LTH Kemiteknik NBSG Serie1 4

Medlemsengagemang i projekt Sen 2009: 60-70 personer har deltagit i referensgrupper. Två handledningar bygger i hög grad på medlemmars bidrag: Reaktivitetsrisker SIL i praktiken - realisering IPS publikationer Lättfattliga och pedagogiska handledningar Totalt 29 handledningar, ca 1400 sidor I snitt 2 nya per år på 2000-talet 20 130 sidor Sammanfattning av ämnet Tips för att gå vidare och lära sig mer 5

Utmaningar Webb-utbildning Introduktion till processäkerhet för nya medlemmar och högskolor Samarbete med högskolor Utveckla verksamheten i den virtuella världen Forskning? Kommande aktiviteter 7-9 april vårkursveckan i Malmö och Stockholm 6 maj seminarium om SIL-bestämning, ny handledning presenteras 10-15 november - höstkursveckan 6