Karolinska Universitetssjukhusets läkarförening en sektion i Stockholms läkarförening den medicinska professionens organisation

Transkript

1 Protokollsanteckning Karolinska Universitetssjukhusets läkarförening sektion av Stockholms läkarförening har förklarat sig oenig med sjukhusledningens förslag till beslut om organisationsförändring vid Sjusams möte (sjukhusövergripandecentral samverkan) Läkarföreningen delar sjukhusets lednings analys av vad som är sjukhusets problemområden, se citat nedan, och åsikten att vi bör arbeta med värde för patienten som ledord. Läkarföreningen anser: Vi kan inte med det utsända underlaget se att den föreslagna organisationsförändringen bidrar till att lösa de problem som anges som huvudorsak till förändring Vi ser inte att den föreslagna organisationen främjar patientcentrerad värdebaserad vård mer än vad dagens organisation kan göra, givet att man fortsätter flödesarbetet med patienten i centrum, förbättrar beställnings/betalnings- och ekonomiredovisningssystem inom den nuvarande organisationen. Vi är väl informerade om hur ledningen tänker sig att arbeta med genomförandet av den nya organisationen men saknar fortfarande trots dialog en samsyn om varför just den här formen av matrisorganisation är vald. Vi har tagit del av argumenten men saknar fakta. Att den föreslagna förändringen kan bli kostnadsdrivande i ett skede där de ekonomiska förutsättningarna inom Karolinska Universitetssjukhuset och SLL absolut inte tillåter detta. Att man ännu inte beaktat de konsekvenser som uppstår för läkares AT, ST tjänstgöring, forskarutbildning grundutbildning samt fortbildning, med försämrad kompetens som följd om man i en förlängning av dagens beslut tar bort kliniken som organisationsstruktur. Vi ser inte att den föreslagna matrisorganisationen är nödvändig för att uppfylla det politiska beslutet om tematisk vård. Citat ur utsänt beslutsunderlag: Utmaningen handlar dock inte främst om ekonomin, utan om behovet av nya arbetsformer och att på allvar göra patienterna delaktiga. Våra största utmaningar är: 1- Silotänkande och brist på helhetssyn 2- Stora skillnader i vården avseende metoder och vårdresultat 3- Återkommande problem med ekonomin Argumenten framhålls som bakgrund till förändringen. Läkarföreningen håller med om att detta är problem som behöver åtgärdas, men ser inte att lösningen är att ändra organisation. Det behövs åtgärder som är riktade direkt mot problemen oavsett organisationsform. 1. Vi upplever inte att det är silotänk mellan olika kliniker inom ett patientområde. Där det behövs och inte direkt motverkas av betalsystemen sker samarbete. Vi har välfungerande samarbeten mellan kliniker och välfungerande 1(5) - 1 -

2 centrumbildningar t e x neurocentrum, smärtcentrum. Läkarföreningen delar synen att det finns ett silo tänkande högre upp i organisationen från divisionsnivå. 2. Detta är ett problem, förbättras med mer tillgängliga data i ett förbättrat IT system där man lättare kan ta del av goda exempel och egen relevant statistik. Patienternas ökade delaktighet kommer att driva förändringen ytterligare. 3. Vi har definitivt ekonomiska problem. Läkarföreningen anser att problemet förvärras av dagens ekonomiredovisningssystem där det är svårt att se de data som behövs för att följa en process och veta vad olika moment i den kostar. Där har vi fått information att det pågår internt arbete som vi menar kommer att förbättra situationen oavsett organisationsform. Landstinget har redan 2004 beslutat att vården i NKS skall bedrivas tematiskt, men de har inte tagit ställning till organisationsformen i denna temaindelning. Argumenten för en tematisk organisation istället för dagens divisionsstruktur har Läkarföreningen inget att invända mot. Divisionsindelningen är inte logisk. Det kan finnas en stor vinst i att organisera klinikerna i teman som bättre kan se gemensamma behov och arbeta för att på ett resurseffektivt sätt tillgodose dem. Strategin att arbeta med värdebaserad vård är helt okontroversiell, så vill vi alla arbeta. Med patientens behov i centrum! Däremot tycker Läkarföreningen att detta arbete redan påbörjats inom ramen för dagens kliniker. Det är en fortsättning på det patientflödesarbete som pågått de senaste åren med ännu större tonvikt vid patientnyttan i det arbete som utförs. Vi ser inte heller att klinikorganisation motverkar det arbetet. Argumenten för funktionsoråden att samla funktioner och kompetenser patientgrupper inom ett flertal teman är i behov av, te x labb, radiologi och operationsresurser. Argumentet i sig instämmer vi i. Läkarföreningen anser dock att de försök som gjorts med bland annat en sammanhållen Anopiva verksamhet i Huddinge inte talar för att det fungerar bra i praktiken. Att inkorporera små välfungerande högspecialiserade enheter i en större organisation där det redan idag saknas personal medför hög risk att tappa kompetens. De små högspecialiserade enheterna har en unik kompetens som lätt kan gå förlorad om den personalen också ska täcka upp för övriga produktionsbehov, vilket ej heller är kostnadseffektivt. För att få en effektiv produktion krävs att man har en multiprofessionell personalgrupp som känner varandra och har respekt för varandras kompetenser. Även rutinarbete kräver kompetens som skapar förutsättningar för en högkvalitativ och effektiv verksamhet. All kompetens blir snabbt inaktuell, om man en tid haft helt andra arbetsuppgifter är det inte säkert att man fortfarande är lika kompetent i sitt tidigare arbete. En omorganisering av mindre välfungerande enheter riskerar således att slå sönder fungerande strukturer och hämma en fungerande vård och forskningsverksamhet. Läkarföreningen befarar att sammanslagning av många olika enheter till en organisation kan bidra till personalflykt och kompetensförlust både genom att personal flyttar och genom minskad möjlighet till utbildning inom specialområden. Läkarföreningen ser att det kan bli mycket svårt för den enskilde medarbetaren att veta vem som fattar beslut i olika situationer. Allt ifrån vilken patient från olika flöden som ska prioriteras, till schemaläggning av enskilda personer som kommer att arbeta inom flera flöden och i olika funktioner. Arbetsgivaren framhåller att det kommer att bli effektivitetsvinster med ett mer systematiskt arbete kring patientflöden. VI kan inte uttala oss om det då vi inte haft tillgång till detta underlag. Vi har inte tagit del av några ekonomiska beräkningar vare sig av tänkt framtid eller nuläge. Att ett flöde förbättras för den patientgrupp som man centrerar kring har vi tidigare sett inom leankonceptet. Problemen uppstår när flera flöden konkurrerar om samma resurser. Vi ser därför med oro på konstaterandet att 80 % av patienterna hanteras i flöden, medan 20% då inte har någon flödestillhörighet. De patienter som inte kan inlemmas i enbart ett flöde på grund av multisjuklighet men ändå har behov av högspecialiserad vård på NKS i någon form, befarar vi kommer att få ett ytterligare försämrat omhändertagande. Om enbart 80% av flödet ska styras värdebaserat, som sades på sjusam mötet, undrar vi hur resten av patienterna ska hanteras? Att det visar sig att vården är ojämn till sin kvalitet är ett problem vi saknar dock en redovisning för hur detta korrelerar till dagens organisation. Det behövs för att kunna undvika samma problem i nästa organisationsstruktur. Om det inte går att korrelera till organisation finns andra sätt att angripa problemet som måste lösas. Teoretiskt finns mycket positivt att säga kring matrisorganisationer. Vi tror att det blir svårt att tillämpa dessa rön i en stor kunskapsorganisation där funktion beror på de ingående individernas kompetens och kännedom om varandras kunskap och mandat. I en så stor organisation som Karolinska, med dess personalomsättning ser vi problem med att få en matris att 2(5) - 2 -

3 verkligen bli stabil och välfungerande. Med vår personalomsättning riskerar vi ett ständigt nystartsläge som i sig tar mycket energi och är fördyrande. Karolinska Universitetssjukhuset liksom SLL står inför en enorm ekonomisk utmaning de närmaste åren. Man har tagit höjd för de ökade kostnader som byggnaden NKS kommer att generera. Det sker dock på bekostnad av uppräknade bidrag för verksamheterna som bedriver vård i Stockholm. Även om omställningsavtalet ger oss en större frihet att organisera vården kvarstår faktum att den förväntat ökande befolkningen ska tas omhand på ett adekvat sätt utan att tillräcklig uppräkning av ersättning sker i relation till ökat vårdbehov och ökning av öviga utgifter inklusive personalkostnader. Det gör att vi under pågående flytt och omorganisation också behöver spara ytterligare genom effektiviseringar. Läkarföreningen saknar en dialog om hur detta ska hanteras. När pengarna inte täcker alla utgifter måste det vara tydligt vem som har mandat att prioritera mellan olika patientflödens behov. Det kan också bli aktuellt att ta in nya effektiva behandlingsmetoder, som om de skall införas kan medföra så pass ökade kostnader att annan verksamhet måste minskas motsvarande. Det måste då finnas en bra intern organisation för prioritering för att fortsatt kunna svara mot beställarens krav på vårdproduktion och ta dialogen när pengarna inte räcker. Vem kan besluta om verksamhet ska upphöra om verksamheten inte kan bedrivas patientsäkert? Då andra verksamheter infört en matrisorganisation och sedan efter en tid återgått till en "klassisk organisation för att det inte fungerat, saknar vi, som har för vana att försöka arbeta evidensbaserat, en redogörelse för varför de organisationerna misslyckats och varför vi borde lyckas. Om vi inte känner till det riskerar vi att upprepa samma misstag. Eftersom det inte någonstans existerar en organisation av Karolinskas storlek som samtidigt genomfört organisationsförändring till matris OCH flyttat respekterar vi att absoluta fakta ej existerar kring detaljer, vi önskar ändå en tydligare dialog kring tankar om hur detta kan fungera! Läkarföreningen respekterar att verksamheterna måste få medverka och ta fram varianter på föreslagen organisation, vi anser att det ändå är värdefullt att som underlag ha ledningens tankar kring framgångsfaktorer. Underlaget som togs fram inför samverkansmötet redogör för många bra tankar men inte detta. Det bör finnas ett sådant underlag för beslut och fortsatt införande. Ett lyckat införande förutsätter också en förbättrad samverkansprocess enligt vårt avtals intentioner. Till de verksamheter som startade först med sitt arbete var funktionsarbetet PMI. När de presenterade sitt förslag till ny organisation av ANOPIVA verksamheterna vid central samverkan i september 2014 stog det klart att ingen facklig process eller annan typ av lokal förankring i verksamheterna skett. De fick då bakläxa varvid projektet kallade till en rad möten med fackliga företrädare. Man har nu haft en lång process, tyvärr utan att fakta tillförts och diskuterats varför projektet enligt vår mening fortsatt inte har förankrats vare sig med fackliga organisationer eller med verksamheterna lokalt. Det som fortfarande presenteras är ett väsentligen oförändrat förslag. Det finns andra bra exempel på hur diskussionen från början involverar en bred representation från fackliga organisationer och verksamhet. För varje gång samverkansprocessen hoppas över ökar vår misstro mot det aktuella projektet, det färgar även tyvärr vår bild av övriga organisationsförändringare. Om man följer den process för facklig samverkan som överenskommits i vårt partsgemensamma lokala Råd och Stöd får man med automatik en förankring i de verksamheter som skall ingå i tema/flöde/funktionsområde. Facklig samverkan är en förankringsprocess. Det vi hittills har samverkat centralt och godkänt avseende organisationsförändringen är 10 pilotpatientflöden. Den redogörelse för de 10 pilot patientflöden som nu borde föregå beslut om att utvidga patientflödesorganisation och göra den permanent sker genom att redovisa en enkät till de ansvariga patientflödesansvariga (10 personer?) i beslutsunderlaget. Läkarföreningen har ingen kritik mot dessa flöden i sig men tycker att de subjektiva svaren från dessa 10 personer är ett helt otillräckligt beslutsunderlag. Baserat på detta underlag som nu delges oss förväntas vi säga ja till ett beslut om att all vård ska struktureras i teman och patientflöden. Det är anmärkningsvärt i en organisation som säger sig vara kunskapsstyrd. Arbetet med att genomföra den organisationsförändring som nu ska beslutas pågår med full kraft på sjukhuset. Vi ser att organisationen nu lägger mycket tid och energi på att ta fram bra underlag som därefter redigeras till oigenkännligt innan det når sjukhusledningen. Det är av oerhörd vikt för att organisationsförändring ska kunna bli bra att alla får chans att delta i arbetet. Från medarbetarna i vårdkedjorna till chefsled. Det tar tid! Tid från produktion. Om man inte har möjlighet att friställa personal för att delta i detta krävs oerhört mycket uppoffring av de som deltar i själva arbetet, men även av de som bidrar genom att hålla igång vårdproduktionen under tiden. Redan nu är systemet oerhört ansträngt på flera kliniker, vi ser inte att det finns något utrymme alls för extra arbetsuppgifter utan att man tar in vikarier som kan delta i vårdproduktionen för att frigöra våra medlemmar. Ett alternativ är att man ekonomiskt ersätter den extra arbetsinsats som sker utöver 40 tim/v. 3(5) - 3 -

4 För medarbetaren är det viktigt med ett sammanhang i arbetet, en uppgift som är meningsfull och som kan utföras med bra kvalitet. Egen kompetensutveckling och löneutveckling. Vi ser inte att någon av de faktorerna förbättras i föreslagen organisation jämfört med dagens. Vi ser med oro att arbetsmiljön kraftigt kan försämras vid en övergång till matrisorganisation. Med en oklarhet var olika beslut fattas, då man kan arbeta både inom flera flöden och funktionsområden blir det svårare att få en personlig kompetensutveckling som beaktar individens och verksamhetens behov. Mycket av det vi ser som problemområden kan omhändertas på olika sätt, men av det vi sett hittills inte mer effektivt än idag då det sker inom ramen för en klinik. Läkarföreningen befarar att matrisorganisationen med en större tröghet i beslutsprocess i sig (fler beslutsfattare, fler möten) kan bli kostnadsdrivande och snarare förhindra att man kan bedriva en högspecialiserad vård enligt de senaste rönen. Att avveckla kliniken som organisationsform som diskuterats medför konsekvenser när det gäller utbildning och fortbildning. Grundutbildning inklusive AT sker idag med hjälp av hela den kliniskt verksamma läkargruppen. Det krävs deltagande av många för att få till kliniska placeringar, seminarier och föreläsningar. Planeringen av detta kommer avsevärt att försvåras om de idag ingående lärarna utan undervisningstjänster tjänstgör inom många flöden och funktioner. Det kommer att krävas mandat och ekonomi för att frigöra dem från den ordinarie produktionen om produktionsplanering sker fullt ut. AT tjänstgöring måste enligt socialstyrelsen fullgöras på vissa kliniker. Om klinikerna avskaffas då AT finns kvar skulle detta i sig kunna omöjliggöra placering på Karolinska. Medicinsk fortbildning av läkare ska idag enligt besked av SLL, förvaltningen Karolinska ansvara för. Karolinska Universitetsjukhuset hänvisar till att det är verksamhetschefernas ansvar. Verksamhetscheferna hänvisar till sjukhusledningen. Läkarföreningen ser att detta inte fungerar optimalt. Då ekonomiska åtstramningar sker begränsas ofta all fortbildning. Även de som är beredda att delta med forskningsmedel kan ha stora svårigheter att beredas ledighet på grund av produktionskrav. Det saknas idag en generell kunskap av hur mycket (litet) fortbildning som erbjuds de kliniskt aktiva läkarna. Det är absolut nödvändigt att fortbildning sker kontinuerligt för att upprätthålla en hög medicinsk kompetens och därmed säker vård. Kliniken är en kompetensbärare av ett avgränsat kunskapsområde inom en specialitet. För flera av klinikerna på Karolinska Universitetssjukhuset finns en unik kompetens som gör att ST läkare från övriga Sverige tjänstgör del av sin ST här. Att ersätta klinikens utbildningsansvar med en utbildningsamordnare anser Läkarföreningen vara helt otillräckligt för att garantera adekvat fortbildning för verksamma och ST utbildning för blivande specialister. Även här krävs En ansvarig person som själv är specialist inom adekvat område med personlig kunskap om vad måluppfyllelsen för specialiteten innebär. Mandat och ekonomi att frigöra ST läkare och andra från produktion till undervisning/ fortbildning Ekonomi/möjlighet att genomföra egna utbildningsaktiviteter alternativt sända till extern kurs/konferens. Om sjukhusledningen verkligen avser att avskaffa kliniken som organisationsform behöver detta belysas mycket bättre inför ett beslut. Effekt av bristande kompetensutveckling och försvårad/inkomplett ST utbildning blir omfattande och leder i förlängningen till en sjunkande kompetens inte bara på Universitetssjukhuset utan även i FHS. Balans mellan akademiskt arbete och kliniskt arbete krävs. Om värde för patienten är det som ska styra vårt arbete så bör klinikens funktion prioriteras först. Akademin måste anpassas för att komma patienten nära i ett flöde baserat på patienten i centrum inte tvärtom. Läkarföreningen anser att forskningen är essentiell för en fortsatt högkvalitativ vård, men att detta förutsätter en bra arbetsmiljö för både kliniker och kliniska forskare. I dagens ekonomiskt pressade situation ser vi upprepat att produktionskravet går före både forskning och undervisning. I en mer otydlig beslutsstruktur befarar vi att de doktorander som är i klinisk tjänst få ytterligare svårigheter när det gäller att freda forskningstid från produktionskrav. Detta är ej heller belyst inför dagens beslut. 4(5) - 4 -

5 Sammanfattning: Läkarföreningen delar sjukhusledningens analys av dagens problem, men delar inte slutsatsen att problemen är relaterade till dagens organisation som sådan. Vi vill arbeta med värdebaserad vård med patienten i centrum, men anser att man kan göra det även i dagens organisation förutsatt bättre ekonomiredovisningssystem och ett annat beställar/betalningssystem som premierar värde för patient. DÅ redovisningen av det arbete som hittills utförts i patientflöden saknar fakta kring ekonomi, produktion etc kan vi inte uttala oss närmare om det är en optimal organisationsform. Vi saknar redogörelser för hur det ska bli ekonomiskt både genomföroch försvarbart att gå över i den tänkta organisationsformen med tema/patientflöden. DÅ diskussionerna gått vidare ser vi att indelning i Tema patientområde patientflöde börjar likna Division klinik sektion och ställer oss då ännu mer frågande inför avsaknaden av ekonomiska beräkningar. Omorganisation kostar både tid och pengar, vilket vi inte har. Vi måste veta att den nya organisationen har förutsättning att bli så mycket bättre att det blir lönsamt på sikt. Utbildningsområdet. Konsekvenser för fortbildning av specialister, ST- och AT utbildning samt grundutbildning till är otillräckligt belyst. Arbetsmiljön för forskande kollegor är inte belyst. Läkarföreningen befarar att det kan bli ännu svårare att etablera sig som klinisk forskare i en matrisorganisation där många intressenter har krav på produktion. Det är möjligt att beslut om att involvera patientgrupper i forskning underlättas med föreslagen organisation, det är inte belyst hur den kommer att fungera för till exempel forskande ST läkare där vi ser att det kan bli betydligt mer komplext än idag. Läkarföreningen kommer oavsett föreslagen organisation att fortsatt medverka enligt samverkansavtalets intentioner för att optimera slutresultatet. Läkarföreningen förutsätter att arbetsgivaren har ett intresse av att förbättra och förstärka den fackliga samverkansprocessen på alla nivåer. En bra facklig samverkan förstärker förankringsprocessen hos medarbetare och därmed möjlighet att tillvarata de goda krafter och idéer kring innovativa lösningar som framkommer vid partsgemensam genomgång av verksamheten inför förändring. För Karolinska Universitetssjukhusets läkarförening sektion av Stockholms läkarförening Ordförande 5(5) - 5 -