Vid depressionens yttersta gräns om att förebygga självmord

Transkript

1 Vid depressionens yttersta gräns om att förebygga självmord Ellinor Salander Renberg Psykolog, professor i socialpsykiatri med inriktning mot suicidologi Institutionen för klinisk vetenskap Självmord, suicid, är den allvarligaste, mest smärtsamma och mest tragiska konsekvensen av psykisk ohälsa och en förtvivlad livssituation. Självmord är något som skrämmer och oroar, något som påverkar oss mycket starkt. Självmordsproblemet innebär ett stort lidande för den självmordsnära personen, men också för de anhöriga och närstående genom gnagande oro och ängslan inför att en nära person ska ta sitt liv. Efter ett självmord finns inte bara upplevelser av svår sorg och förtvivlan utan många gånger också starka skuldreaktioner som är svåra att hantera. Sedan slutet av 1970-talet då vi hade de allra högsta självmordstalen här i landet drygt självmord 1979 har det hänt en hel del på området vad gäller kunskap. Forskningen har ökat och därmed kunskapen kring hur vi kan förebygga självmord. Vi har också lyckats bryta många tabun som finns kring självmord. Ämnet är mer pratbart numera. Vi vågar närma oss självmordsproblemet, vi pratar om det här, idag, men vi pratar också om självmord i andra sammanhang på ett annat sätt än tidigare. Vi har också lyckats vilket jag tror är viktigt, avliva och ifrågasätta många myter kring självmord. Myter kan beskrivas som felaktiga föreställningar som har legat i vägen för att förebygga självmord. Figur 1 är ett exempel på en farlig myt: Tanken att den som verkligen vill ta livet av sig gör det förr eller senare. När jag började arbeta som psykolog inom psykiatrin i slutet av 1970-talet, då vi hade de högsta självmordstalen, skulle jag vilja påstå att just den här uppfattningen var rätt vanlig och spridd inom psykiatrin att 74

2 Den som verkligen vill ta sitt liv gör det förr eller senare Figur 1. En vanlig felaktig föreställning (myt) om självmord. det så att säga var resandens ensak. Det tror jag gjorde att många människor kände sig övergivna och att vi kanske inte trodde tillräckligt mycket på våra möjligheter att förebygga självmord. Men som jag sade: Idag vet vi mycket mer, vi vet att vi ska förebygga självmord och att vi också kan göra det, se Figur 2. Man vill leva om bara livet vore annorlunda och det är för mig utgångspunkten i mitt arbete med att förebygga självmord. Det handlar om förtvivlade livssituationer hos sårbara personer, det är ingen tvekan om det. Personer som är drabbade av psykisk UTGÅNGSPUNKT: sjukdom, av svåra depressioner, men också av en svår livssituation. Att ha en psykiatrisk diagnos, att vara psykiskt sjuk är en stor påfrestning i livet. Man vill leva om bara livet vore annorlunda Figur 2. Den vanligaste utgångspunkten idag i psykiatrin och bland terapeuter. Den tanken lämnar inte den deprimerade åt sig själv och ligger, har det visat sig, närmare verkligheten. Den här ändrade inställningen till möjligheterna att förebygga självmord plus vår ökade kunskap om vård och behandling tror jag avspeglas i statistiken kring självmord, Figur 3. Grafen visar perioden och självmordstal i olika åldersgrupper. Man kan se en tydlig minskning i de flesta åldersgrupper men inte bland de unga år, vilket är ett underkännande av samhällets och vårdens insatser för denna grupp. Självmordspreventionen tycks inte nå fram till de unga på samma sätt som till andra ålders- 75

3 Figur 3. Självmorden i landet har stadigt minskat sedan början på 1980-talet. Undantaget från detta är åldersgruppen år, där talen varit relativt konstanta. grupper, samtidigt som vi får rapporter om att den psykiska ohälsan bland unga ökar. Nu ligger ju de ungas självmordstal tack och lov betydligt lägre, eller åtminstone lägre, än i andra åldersgrupper. Den största minskningen som vi haft i antal under den här perioden är bland medelålders män, som är den till antalet största gruppen. Självmord är tre gånger så vanligt som dödsfall i trafikolyckor, det är viktigt att komma ihåg. Figur 4 visar siffror för de båda nordligaste länen och riket under Vi ser att bland männen i Sverige begicks självmord. Siffrorna innehåller både säkra och osäkra fall. Osäkra, ca 20 %, innebär att Män antal Män suicidtal Kvinnor antal Kvinnor suicidtal Norrbotten Västerbotten RIKET Figur 4. Självmordsstatistik för 2008 i Norrbottens län, Västerbottens län respektive hela landet omfattar både säkra och osäkra självmord. Suicidtal = antalet per invånare i området. 76

4 man inte med hundraprocentig säkerhet har kunnat fastställa att det verkligen är ett självmord. Det handlar framförallt om förgiftningar, men även drunkningar, bränder och singelolyckor i trafiken. Med hög sannolikhet är en stor del av dessa självmord. Figur 4 visar också att båda norrlandslänen ligger lägre än riket vad gäller mäns självmord det rör sig omkring drygt 20 per år. Bland kvinnorna ligger Västerbottens län också betydligt lägre än riket i övrigt, medan Norrbotten ligger ungefär som riket. Självmordsproblemet innefattar inte bara de fullbordade självmorden utan även försöken. Figur 5 visar statistik på självmordsförsök från , indelat i olika åldersgrupper. I figuren ser ni att antalet per invånare ligger relativt stabilt i alla åldersgrupper, förutom en ökning bland de unga (med undantag av en nedgång i mitten på 1990-talet). Självmordsförsök är alltså vanligare bland unga än bland äldre, och som ni ser har försöken bland de unga också ökat vilket är allvarliga tecken på psykisk ohälsa och en problematisk livssituation för dessa personer. Glädjande nog ser ni en liten minskning det senaste året. Figur 5. Statistik över självmordsförsök i Sverige uppdelat på olika åldersgrupper. 77

5 Inom självmordspreventionen talar vi om riskfaktorer för självmord och den listan kan göras lång. I Figur 6 har jag räknat upp ett antal av dem. Vi ska inte glömma att det också finns skyddande faktorer, i regel motsatserna till det som listas på figuren. Statistiska riskfaktorer suicid Manligt kön Högre ålder Frånskild, änka/änkling Bräckligt socialt nätverk Utsatt socioekonomisk situation Kroniska somatiska tillstånd Missbruk Våld/övergrepp Psykiatrisk diagnos Tidigare suicidförsök Figur 6. Viktiga statistiska riskfaktorer för självmord. Manligt kön utgör alltså en riskfaktor statistiskt sett: % av de personer som tar sina liv är män. Det betyder inte att kvinnor inte tar sina liv, utan de statistiska riskfaktorerna ska ses som vägledning och innebär varken någon absolut garanti eller absolut risk. De får vägas in i en helhetsbedömning där flera samtidiga riskfaktorer klart ökar risken för självmordshandlingar. Hög ålder är en annan riskfaktor. De högsta självmordstalen hittar vi bland personer över 75 år, särskilt hos männen. Att vara frånskild änka, änkling eller separerad är en livssituation som kan innebära ensamhet och att inte ha ett socialt nätverk som stöd. En utsatt socioekonomisk situation har man på senare år sett vara en riskfaktor. Att vara i behov av ekonomiskt bistånd är ett exempel. Kroniska sjukdomar, smärttillstånd och missbruk är andra riskfaktorer. I en nyligen publicerad svensk studie har man sett att 25 % av dem som tar sina liv har en missbruksdiagnos. Våld och övergrepp är vanliga i bakgrunden, särskilt sexuella övergrepp. Men det handlar inte bara om att ha varit utsatt, utan också om att själv ha 78

6 utsatt andra för våld. En psykiatrisk diagnos är en viktig riskfaktor och just depression är den vanligaste i det sammanhanget: Ungefär 45 % av dem som tar sina liv har en depressionsdiagnos. Tidigare suicidförsök är kanske den enskilt viktigaste riskfaktorn i ett kliniskt sammanhang. För en person som tidigare gjort ett försök att ta sitt liv är risken högre för ett nytt försök. Listan över psykologiska riskfaktorer kan också göras lång, Figur 7 visar några. Impulsivitet och aggressivitet, att inte kunna reglera sina känslor och frustrationer är exempel på psykologiska riskfaktorer. Även överkrav och perfektionism i individualismens tidevarv, som flera redan har talat om här idag: Att man inte står ut med att inte vara tillräckligt bra, att inte prestera tillräckligt. Rigiditet står för att inte försonas med sina egna brister eller oförrätter. Tillitsbrist att inte känna tillit och våga närma sig andra människor kan innebära att inte söka hjälp, att inte tro att andra kan ge hjälp. Psykologiska riskfaktorer exempel Impulsivitet aggressivitet Svårighet att reglera känslor Överkrav perfektionism rigiditet Tillitsbrist Skamkänslor Hopplöshet Hjälplöshet Figur 7. Viktiga psykologiska riskfaktorer för självmord. Skamkänslor är ett annat område som vi uppmärksammat inom psykologin. Skam drabbar oss helt och hållet som individer, till skillnad från skuld som uppstår när vi tycker att vi gjort fel och som i större grad kan repareras. Skamupplevelsen kan säga oss att vi inte är berättigade att leva, att vi inte borde få finnas. Det var någon som nämnde det tidigare också, och det är förstås en väldigt destruktiv känsla. Hopplöshet att inte kunna tro att det finns något hopp, en känsla av hjälplöshet och att ingen kan hjälpa. Allt det här bidrar till att en nedsatt problemlösningsförmåga man får svårt att hantera livet och de svårigheter som man möter. 79

7 Vad gäller suicidpreventionen idag var Sverige sent ute, men till sist fick vi ett nationellt program för suicidprevention, Figur 8. Det kom för några år sedan, våra grannländer var före oss. Det svenska programmet är tvådelat: Både befolkningsinriktat och individinriktat. Figur 8. Sverige var sent ute men till sist, för några år sedan, fick vi ett nationellt program för förebyggande av självmord. Det befolkningsinriktade arbetet handlar om att tidigt identifiera riskfaktorer och att vända sig till hela befolkningen med ett främjande arbete för att självmordssituationer inte ska uppstå över huvud taget. Man talar om både skyddsfaktorer och riskfaktorer. På befolkningsnivå kan man tydligt identifiera en mängd olika bestämningsfaktorer, Figur 9 visar ett par exempel. Alkohol bidrar i allra högsta grad till risken för självmord, liksom tillgången på vapen. Som ni förstår är det socialpolitiska frågor som inte är alldeles enkla att hantera. Vi får åtminstone hoppas att vi kan behålla den alkoholpolitik vi har i Sverige idag. När det gäller vapen så vet vi att tillgång till skjutvapen är en klar riskfaktor, det har bland andra Lars Jacobsson visat bland samer. Ett annat sätt är att verka för en fysiskt säker miljö där ingen ska kunna skada sig. Figur 10 visar ett exempel från Katarinahissen i Stockholm, där man satt upp skyddsstaket för att hindra personer särskilt unga, berusade män från att impulsivt skada sig själva. Man har lyckats med det genom de här staketen. 80

8 Befolkningsinriktade strategier Minska alkoholkonsumtionen? Tillgång till skjutvapen? Figur 9. Att minska alkoholkonsumtionen och begränsa tillgången till vapen är två åtgärder på befolkningsnivå som skulle minska antalet självmord. Figur 10. En säker fysisk miljö kan förebygga självmord. Skyddsanordningar på Katarinahissen i Stockholm. 81

9 Andra befolkningsinriktade insatser handlar om att främja livschanser för unga bland mindre gynnade genom tidiga insatser, Figur 11. Var når man då ungdomar? Ja, framför allt i skolan. Där finns de en stor del av sin vakna tid. Att på schemat införa ämnen som innebär att man lär sig om livets alla delar, inte bara traditionella skolämnen utan också livskunskap, hälsofrämjande skola. Det finns lite olika benämningar på detta, men det innebär att få lära sig hantera, diskutera och närma sig svårigheter i livet och att göra dem pratbara. Ett annat område är att förebygga skolmisslyckanden, som har blivit en tydligt bidragande faktor till att dagens ungdomar mår dåligt. Befolkningsinriktade strategier unga Främja livschanser för mindre gynnade grupper särskilt inom skolan Livskunskap Hälsofrämjande skola Förebygga skolmisslyckanden Figur 11. De unga når man framför allt genom skolan. Vad gäller medierapporteringen är det i grunden viktigt att medierna faktiskt rapporterar. Vi kan nå ut till många via media. Men medierna kan ha både en skyddande effekt mot självmord och vara en klar risk beroende på hur det rapporteras. Det ena kallar vi Werthereffekten, och den visar sig när medierna på ett sensationellt sätt rapporterar om självmord. Det kan faktiskt sprida smitta och öka risken att självmord. Benämningen kommer från Goethes roman Den unge Werthers lidanden, som beskriver en ung mans självmord. I bokens kölvatten följde ett stort antal självmord bland unga män. Det där försöker vi undvika och jag tycker att svenska media i all- 82

10 mänhet är omdömesgilla och kloka i sin rapportering om självmord. Självmord är som regel inte sensationsnyheter idag, även om det finns undantag. Den andra sidan, Papagenoeffekten, innebär att man genom att rapportera på rätt sätt faktiskt kan förebygga självmord. Det kan handla om att ge goda exempel, och Lars Jacobsson visade bilden från en kvällstidning där Carola berättar om sin kris och sina självmordstankar. Det ledde inte till något självmordsförsök utan hon fick hjälp och kunde gå vidare i livet. Man har i studier sett att sådana rapporter har en klart skyddande och förebyggande effekt. Benämningen kommer från Mozarts opera Trollflöjten där Papageno står beredd att ta sitt liv, men det avvärjs och han räddas av tre pojkar. Att se självmord som ett psykologiskt olycksfall är också en del i själva preventionen: Vad finns att lära av de tragiska självmord som inträffar? Modellen är lånad från trafiksäkerhetsforskningen och går ut på att systematiskt granska och gå igenom händelsen, Figur 12. Självmordet ses då som ett mänskligt haveri där flera olyckliga samverkande faktorer samtidigt bidrar, faktorer hos både individen och omgivningen. Man frågar sig vad som hände, varför det hände och varför just nu? Vad kan göras för att det inte ska hända igen? Man kan kalla det en haverikommission. I modellen talar man också om förlåtande system, det ska finnas marginaler även om nå- Självmord som psykologiskt olycksfall " Mänskligt haveri " Flera samverkande faktorer " Vad hände? " Varför hände det? " Vad kan göras för att det inte ska hända igen? " Förlåtande system Figur 12. Synen på självmord som ett psykologiskt olycksfall. 83

11 gon del inte fungerar fullt ut. Det ska till exempel inte vara en enda person som ensam bär ansvaret att hjälpa den som är självmordsnära, det måste finnas flera som hjälps åt. Ett annat område är att ge psykologisk första hjälp, precis på samma sätt som vi får lära oss att ge första hjälpen i andra sammanhang genom hjärt-lungräddning, Figur 13. Det är ett program som har utvecklats i Australien, men just nu pågår pilotstudier i både Västerbotten och i Västra Götaland där man ska utbilda allmänheten i att ge psykologisk första hjälp. Man ska kunna hjälpa personer i psykisk kris eller självmordsnära person. Figur 14 är några exempel på råd när det gäller att möta en människa som är självmordsnära. Att våga se och ta kontakt, att verkligen våga närma sig en person som man tror är nära ett självmord, att kunna göra något just nu i denna stund. Att lyssna och att inte avbryta, att vara närvarande och tillgänglig som medmänniska. Enkla och tydliga frågor, att våga fråga och att fråga färdigt är viktiga inslag. Är du ledsen, nedstämd, har du självmordstankar? Hur allvarligt är det? Har du till och med funderat på att du skulle ta ditt liv och hur skulle du göra då? Har du gjort faktiska förberedelser? Det handlar om att våga fråga färdigt men också att ta reda på vilka andra som känner till att man har självmordstankar, vet de anhöriga om det? Figur 13. Psykologisk första hjälpen lärs ut på prov till allmänheten i pilotstudier i Västra Götaland och i Västerbotten. Jämför hjärt-lungräddning vid medvetslöshethjärtstopp-andningsstopp. 84

12 Psykologisk första hjälp till självmordsnära person Våga se och ta kontakt Lyssna utan att avbryta, var närvarande Enkla tydliga frågor våga fråga Inge hopp genom att lyssna till en persons berättelse utan att kritisera Ta på allvar, bagatellisera inte Kontinuitet stå kvar Undvik låsningar, var flexibel Upprätta gemensam plan, strategi, vinna tid Hjälp till andra kontakter vid behov Figur 14. Råd för att ge första hjälpen till en person som man tror är nära ett självmord. Vi inger hopp genom att fråga utan att kritisera, att lyssna, att finnas tillgängliga. Att vara lite mer tyst och att lyssna istället för att prata själv kan vara en god princip. Att ta på allvar förstås: Inte bagatellisera, inte vifta bort, inte försöka prata bort det svåra. Om en människa har allvarliga självmordstankar, kanske till och med planerat och förberett för att ta sitt liv är det en utomordentligt allvarlig situation, den ska ses som akut livshotande. Det är också viktigt att vi inte kör över personen; att lyssna, att den som behöver hjälp får känna sig delaktig i det som händer. Som det står i figur 14: Att upprätta en gemensam plan, strategi. Till skillnad från andra typer av akut första hjälp handlar det här många gånger om att vinna tid och att det faktiskt får ta tid. Man måste se till att vara tillgänglig och låta kontakten få ta den tid som behövs, då lugnar det i regel ner sig. Sedan ska man naturligtvis hjälpa med andra kontakter vid behov. Återigen: Vi ska inte ensamma ta på oss ansvaret, vi ska vara flera som hjälper. Vilka är då varningssignalerna? Det är svårt att ge entydiga beskrivningar av vad som är varningssignaler. Det handlar om hur den enskilde personen uttrycker sina självmordsproblem. Men förändringar i beteende 85

13 och känslor, att en person inte är sig lik och är lynnig, ledsen och tillbakadragen kan vara varningssignaler. Det finns självmordsmeddelanden som är tydligt uttryckta, men också då är det viktigt att vi frågar upp vad de betyder och hur allvarliga de är. Det kan verkligen handla om att jag vill ta livet av mig, jag har samlat de här tabletterna och jag kommer att använda dem. Det kan också vara indirekta, mer diffusa uttalanden som vi kommer inte att ses mer eller att någon till synes omotiverat börjar avyttra sina ägodelar och liknande. När man ställs inför sådant handlar det om att som hjälpare fråga upp och försöka förstå vad det handlar om. Kritiska händelser det kan vara förlust av närstående, separation, större besvikelser, kränkthet, självmord eller självmordsförsök hos en nära vän eller anhörig kan tydligt utlösa självmordskris hos familjemedlemmar och det gäller att vara uppmärksam på detta. Kan man skämta om självmord? Figur 15 är ett uttryck för svart humor, men kan också i efterhand tolkas som ett självmordsmeddelande från OA. Bra vård och behandling är naturligtvis en viktig del i självmordspreventionen. Även om mycket bra görs redan i dag och vården blivit bättre på att möta människor i självmordskriser ska vi förstås hela tiden sträva efter att bli bättre. Reportern: Om det är så att min herre önskar komma i kvällsupplagan, så är det bäst att min herre raskar på, Teckning av OA (Oskar Andersson) år Senare samma år tog han själv sitt liv. Figur 15. Skämt -teckning av signaturen OA (Oskar Andersson) Senare samma år tog konstnären själv sitt liv. 86

14 Vården ska vara tillgänglig det ska inte förekomma väntetider för den som är akut suicidal (självmordsnära). En sådan person ska bemötas respektfullt. Vi ska kunna vår sak i vården, vi ska kunna göra bra bedömningar och vi ska kunna vidta åtgärder om det finns överhängande självmordsrisk. Man ska få bli inlagd eller få täta återbesök i närtid. Vi ska ge god vård och behandling, psykologisk och psykoterapeutisk men naturligtvis också farmakologisk. Inte minst för ungdomar behövs psykosociala insatser eftersom många ungas livssituation är komplicerad och problemfylld på många områden. Vi ska också engagera och ge stöd till de närstående och involvera dem i vården. I det självmordsförebyggande programmet uttrycks en nollvision, som också den är lånad från trafiksäkerhetsarbetet: Ingen människa ska behöva hamna i en situation där den enda utvägen upplevs vara att ta sitt liv. Ingen ska behöva ta sitt liv det ska finnas hjälp att få. I Figur 16 har jag listat ett antal möjligheter att få hjälp, både akut och mer långsiktigt. Det finns också webbsidor med information om hur man hjälper en människa i en självmordssituation och olika kontaktvägar, bland andra Anhörigföreningen SPES ( för suicidprevention och efterlevandestöd och det nationella centret NASP ( i Stockholm. Det ska finnas hjälp att få! " Sjukvård " Skola " Nationella hjälplinjen " Jourhavande präst 112 " Jourhavande medmänniska " BRIS " BRIS Vuxentelefon om barn " Jourhavande adoptionskompis " Linje 59 för bi- och homosexuella ungdomar " SPES Figur 16. Olika instanser dit man kan vända sig vid självmordstankar. 87

15 Sverker Olofsson: Vad som fastnar rätt mycket i huvudet på oss tror jag var kurvan för de unga, där självmordsförsöken ökar. Nu fanns det en liten dip på slutet som du sade var glädjande, men den är ju liten. Vad ser du själv för förklaringar till detta? Ellinor Salander Renberg: Vi ser i olika studier att den psykiska ohälsan bland unga tycks öka, liksom otryggheten och stressen. Jag nämnde också skolmisslyckanden vilket innebär en utsatt situation för många. Det gäller absolut inte för alla unga, men för många. Stöd når inte fram eller ges inte på rätt sätt. Missbruk och droger är också kopplat till det här. Sverker Olofsson: Ibland kan man höra att unga människor påverkas mycket av de här självmordssajterna på nätet. Hur allvarliga är de egentligen? Ellinor Salander Renberg: Vi har ju sett i medierna att de är allvarliga, att de till och med kan utlösa självmordshandlingar och självmord. Tonen på nätet varierar från stödjande och hjälpande till att man till och med uppmuntrar till självmordshandlingar. För ungdomar som sitter ensamma framför datorn finns i den situationen inga andra tillgängliga som stöd utan man är utelämnad till det som kommer från nätet. Det finns dock medieforskare som menar att tonen till viss del har ändrats så det finns lite hopp. Sverker Olofsson: Det finns andra sajter som säger emot? Ellinor Salander Renberg: Ja. Sverker Olofsson: Jag tänkte på den här listan över vad som jag och du och alla andra kan göra. Om man har en ung människa i sin omgivning, jag fastnar vid de unga i första hand, och tänker: det här är inte riktigt bra. Man undrar om han eller hon funderar på att begå självmord. Du menar att man ska våga ställa frågan till tonåringen? Ellinor Salander Renberg: Jag menar absolut att man vågar ställa frågan. Naturligtvis ska man göra det på ett respektfullt, lyssnande och genuint sätt. Det är ingenting som man ska kasta ur sig lite slarvigt. Det handlar inte om att det första man frågar ska vara har du tänkt ta livet av dig?, utan att man närmar sig personen på ett respektfullt sätt och kanske först frågar hur mår du?. 88

16 Sverker Olofsson: Jag skulle också kunna tänka att hur klok jag än är kanske just det att jag ställer frågan kan väcka tanken. Finns det en sådan risk? Ellinor Salander Renberg: Jag skulle nog säga att den risken inte finns. Våra kliniska erfarenheter tyder inte på det, och det finns inte heller forskning som säger att det skulle vara farligt. Om du ställer frågan och märker att den här personen blir väldigt frågande varför undrar han om det här? är mitt råd att du ska kommentera det: Nu ser jag att du blir väldigt fundersam över att jag ställde den här frågan. Då kan man utveckla tanken och mötas i ett samtal kring det. Motsatsen, att inte ställa frågan, kan däremot vara en risk. 89