Sjukersättning. Vägledning 2013:1 Version 2

Transkript

1 Sjukersättning Vägledning 2013:1 Version 2

2 Vägledningarna innehåller en samlad information om vad som gäller på ett visst område och är ett stöd i handläggningen. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser allmänna råd förarbeten rättspraxis JO:s beslut En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs bara vid större ändringar. Mindre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Den elektroniska versionen hittar du på försäkringskassan/ Ladda ner vägledningar. Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia. Upplysningar: Försäkringskassan VO Funktionshinder, sjukersättning, aktivitetsersättning och arbetsskador Version 2. Beslutad Finns ej i tryckt form

3 Innehåll Förkortningar Sammanfattning Läsanvisningar Inledning En välfungerande sjukförsäkringsprocess Införandet av sjukersättning och aktivitetsersättning och lagändringarna sedan Vägledning i fyra delar FN-konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning Funktionshinderspolitiken Strategiska myndigheter och delmål Försäkringskassans strategiska inriktning Tillgänglighet Begreppet tillgänglighet Kognitiv tillgänglighet Mänskliga rättigheter i Försäkringskassan Begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder Ansökan och utbyte Allmänt om ansökan Metodstöd Olika ansökningsblanketter Metodstöd Rätt ansökningsblankett Metodstöd Flera ansökningar samtidigt Metodstöd Ansökningsdatum Metodstöd Ansökan utan fastställd blankett Metodstöd Undertecknande av ansökan Metodstöd Ofullständigt ifylld ansökan Läkarutlåtande ska bifogas till ansökan om sjukersättning Metodstöd Läkarutlåtande till ansökan Uppmaning att komma in med läkarutlåtande Om inget läkarutlåtande lämnas in Läkarutlåtande kommer in utan ansökan Skyldighet att avisera annat EU/EES-land vid prövning av sjukersättning för personer bosatta i Sverige Metodstöd avisera ett annat EU/EES-land vid prövning av sjukersättning för bosatta i Sverige Läkarutlåtande till annat EU/EES-land Metodstöd En ansökan ska alltid prövas Metodstöd Den försäkrade vill återta sin ansökan Metodstöd Avvisning Skyldighet att lämna uppgifter På heder och samvete Yrkande och önskemål från den försäkrade Tidpunkt för nybeviljande av sjukersättning

4 2.12 Tidpunkt för beviljande vid ansökan om högre grad av sjukersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga Försäkringskassan initierar prövning av sjukersättning utbyte till sjukersättning Tidpunkt för beviljande av sjukersättning vid utbyte Ansökan och prövning för den som är bosatt i ett annat EU/EESland Begäran om E213 från annat land Rätten till sjukersättning vid nedsatt arbetsförmåga Sjukersättning fr.o.m. t.o.m Grundläggande bestämmelser för sjukersättning Det medicinska kriteriet Kriteriet nedsatt arbetsförmåga Kriteriet förvärvsarbete på arbetsmarknaden Bedömning av arbetsförmågans nedsättning Bisysslor, uppdrag och ideellt arbete Fritidsintressen Arbete med skötsel av hemmet, vård av barn och anhöriga Försörjningsförmåga inkomster av arbete Egenföretagare Avgångsvederlag Uppsägningslön Bedömningen ska göras oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt Heltidsarbete är grund för bedömningen Den som tidigare arbetat mer än heltid Den som tidigare arbetat deltid eller inte alls Olika grader av sjukersättning Hel sjukersättning Tre fjärdedels sjukersättning Halv sjukersättning En fjärdedels sjukersättning Bevilja ersättning på olika nivåer under samma period Rehabilitering och stadigvarandebegreppet Krav på rehabilitering Förutsättningar för utbyte av sjukpenning mot sjukersättning Förnyad utredning av arbetsförmågan Försäkringskassans utredning i sjukersättningsärenden Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet Metodstöd generella utgångspunkter för utredning i ett sjukersättningsärende Vilka uppgifter behövs för att bedöma arbetsförmågan? Hämta intern information Försäkringskassans medicinska utredning Grundläggande medicinska uppgifter som behövs för att kunna bedöma arbetsförmågans nedsättning: DFA-kedjan Övriga medicinska uppgifter som behövs för att kunna bedöma arbetsförmågans nedsättning Metodstöd bedömning av om det medicinska underlaget är tillräckligt Komplettering av medicinskt underlag Försäkringskassans övriga utredning

5 4.6.1 Utredning med den försäkrade Uppgifter du behöver inhämta från den försäkrade Utredning med andra aktörer Medicinskt underlag ger tillräckligt med uppgifter behov av övrig utredning? Information till den försäkrade Tidpunkten för försäkringsfallet Allmänt om försäkringsfallet När fastställs tidpunkten för försäkringsfallet? Rättspraxis tidpunkten för försäkringsfallet Ska försäkringsfallet fastställas till kalenderår eller kalenderår och kalendermånad? Metodstöd utredning om tidpunkten för försäkringsfallet Beslut om försäkringsfallet Vem är försäkrad för sjukersättning? Försäkringstillhörighet Beslut då personen aldrig har varit försäkrad i Sverige Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning Vem arbetar i Sverige? När börjar försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning att gälla? Hur länge gäller försäkringen för inkomstrelaterad sjukersättning? Undantag för biståndsarbetare m.fl Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning vid speciella försäkringssituationer Försäkrad för garantiersättning Vem är bosatt i Sverige? När börjar den bosättningsbaserade försäkringen att gälla? Hur länge gäller den bosättningsbaserade försäkringen? Inverkan av EU:s regler och bestämmelser i konventioner Beslut då personen inte är försäkrad vid försäkringsfallet Metodstöd Försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning Metoder och underlag i handläggningen Allmänt om metoder och underlag för utredning och samordning Olika medicinska underlag Läkarutlåtande om hälsotillstånd Särskilt läkarutlåtande Läkarutlåtande efter teamutredning Sjukpenning i samband med utredning för försäkrade som har partiell sjukersättning Ersättning för läkarutlåtanden och särskilda läkarutlåtanden Ersättning till läkaren Ingen ersättning kan betalas ut till den försäkrade Metodstöd Ersättning för fördjupade läkarutlåtanden i vissa fall Metoder för att analysera det medicinska underlaget DFA-kedjan Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Försäkringsmedicinsk rådgivare

6 7.5.4 Dokumentation vid gruppkonsultation av försäkringsmedicinsk rådgivare Metoder att utreda med den försäkrade Utredningssamtal SASSAM-kartläggning Besök hos den försäkrade Att tänka på när den försäkrade bor eller vistas i annat land än Sverige Metoder att utreda och samordna med den försäkrade och övriga aktörer Min plan Avstämningsmöte Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen Överlämningsmöte Om dokumentation och sammanställning av underlag inför beslut Viktigt angående dokumentation i journal När du skriver utkast till beslutsbrev Beslut hos Försäkringskassan Beslut av särskilt utsedd beslutsfattare särskild beslutsordning Beslut om sjukersättning Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av särskilt utsedd beslutsfattare Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av handläggare Beslut i ärenden om sjukersättning som fattas av specialist Metodstöd Kvalitetssäkring Kommunicering Metodstöd Kommunicering Rätten att lämna uppgifter muntligt Metodstöd fatta beslut Avvikande mening Flera beslut vid ett och samma beslutstillfälle Information i samband med beslutet Interimistiska beslut Metodstöd Interimistiska beslut Återbetalningsskyldighet vid interimistiska beslut Omprövning, ändring och överklagande av beslut Under tid med sjukersättning översikt Två grupper av försäkrade med sjukersättning Sjukersättning enligt regelverket före 1 juli Sjukersättning enligt regelverket från och med 1 juli Rehabilitering och Försäkringskassans samordningsansvar Rehabilitering Rehabilitering under tid med sjukersättning Försäkringskassans ansvar Den försäkrades medverkan och ansvar När kan rehabilitering påbörjas? Plan för rehabilitering (Min plan) Förhållningssätt Hur ska planen tas fram? Vad ska planen innehålla? Arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder

7 Arbetsförmedlingens insatser Arbetsträning Arbetshjälpmedel Försäkring för den som skadar sig eller orsakar skada under utredning eller arbetslivsinriktad rehabilitering Om den försäkrade skadar sig Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare Ersättning under tid med rehabilitering Samverkan med andra aktörer Samverkan med Arbetsförmedlingen Medgivande till samverkan med andra aktörer Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning Allmänt Försäkringskassans ansvar Underrättelse till Arbetsförmedlingen Ersättning till Arbetsförmedlingen och Samhall AB Arbetsförmedlingens ansvar Meddelande om åtgärder Underrättelse om förändringar i anställningen Omprövning, ändring och överklagande Vilande sjukersättning Syftet med vilande ersättning Vem kan få vilande ersättning? Ansökan om vilande ersättning Metodstöd vad ska Försäkringskassan utreda inför beslut om vilande ersättning? Vilandeperiodens längd Flera perioder med vilande ersättning Vilande ersättning vid förvärvsarbete Helt eller delvis vilande sjukersättning vid förvärvsarbete Månadsbelopp när sjukersättning är vilande vid förvärvsarbete Vilande sjukersättning vid studier Vid vilka studier är det aktuellt med vilande sjukersättning? Från och med när påverkas utbetalningen när ersättningen blir vilande? Från och med vilken månad utbetalas månadsbeloppet vid vilande ersättning vid förvärvsarbete? Vilande ersättning vid förvärvsarbete och vid studier under samma 24-månadersperiod Under perioden med vilande ersättning Metodstöd Under tiden med vilande sjukersättning Efter 24 månaders vilande sjukersättning Den försäkrade begär att vilandeförklaringen ska upphävas Försäkringskassan upphäver beslut om vilandeförklaring utan att den försäkrade har begärt det Beslut om vilandeförklaring upphävs på grund av sjukdom Beslut om vilandeförklaring upphävs på grund av annan anledning än sjukdom Utbetalning av sjukersättning efter upphävande av vilandeförklaring Arbete eller studier inom EU/EES Anmälningsskyldighet

8 12.19 Hur påverkas andra ersättningar när sjukersättning vilandeförklaras? Arbetsskadelivränta Livränta enligt 43 kap. SFB om statligt personskadeskydd Handikappersättning Bostadstillägg SGI och dagersättning Förnyad utredning och efterkontroll Förnyad utredning eller efterkontroll? Förnyad utredning Beslut om tidpunkt för förnyad utredning Metodstöd Beslut om tidpunkt för förnyad utredning första gången När ska förnyad utredning göras? Hur ska förnyad utredning göras Metodstöd Hur ska förnyad utredning göras? Metodstöd Vem beslutar när den förnyade utredningen är gjord Metodstöd När ska den förnyade utredningen avslutas Efterkontroll Anmälningsskyldighet Vem är anmälningsskyldig? Hur ska anmälan göras? Metodstöd Hur ska anmälan göras Anmälan om förvärvsarbete Arbete inom åttondelen omfattas av anmälningsskyldigheten När är den försäkrade inte anmälningsskyldig? Metodstöd När är den försäkrade inte anmälningsskyldig Anmälan om förbättrad arbetsförmåga Förbättrad arbetsförmåga Metodstöd Handläggning av anmälan Metodstöd Information om anmälningsskyldigheten Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden Grundläggande bestämmelser När är omprövning av rätten till ersättning aktuell? När är omprövning inte aktuellt? Begreppet förbättrad arbetsförmåga Förbättrad arbetsförmåga - när den försäkrade inte arbetar Förbättrad arbetsförmåga vid arbete Studier under tid med sjukersättning Omprövning efter tid med vilande sjukersättning Förbättrad försörjningsförmåga? Sanktionsmöjligheter Vad händer när någon vägrar att medverka i utredning av arbetsförmågan och i rehabilitering? Metodstöd Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden Fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen har minskats eller upphört Vilka kan få fortsatt utbetalning efter att sjukersättningen minskats eller upphört? Metodstöd handläggning vid fortsatt utbetalning efter beslut att sjukersättningen minskas eller upphör

9 Överlämningsmöte till Arbetsförmedlingen Få tillbaka tidigare sjukpenninggrundande inkomst (SGI) Sjukpenning sedan sjukersättning har minskats eller upphört Arbetsskadelivränta Återbetalningsskyldighet Interimistiska beslut Metodstöd beslut i samband med ställningstagande om återkrav Eftergift Avdrag på ersättning (kvittning) Avsäga sig rätten till sjukersättningen Metodstöd den försäkrade vill avsäga sig rätten till ersättningen Sjukersättning - äldre bestämmelser Förtidspension som beviljats före den 1 juli Hel sjukersättning (tidigare förtidspension) Två tredjedels sjukersättning Förtidspension som beviljats före den 1 januari Sjukersättning före den 1 juli Tidsbegränsad sjukersättning enligt övergångsbestämmelser Källförteckning Sakregister

10 Förkortningar AFL ATP Bet. Ds EEG EES EG EU FKAR FKFS FKRS Lag (1962:381) om allmän försäkring Allmän tilläggspension Betänkande från utskotten Departementsserien Europeiska Ekonomiska Gemenskapen Europeiska Ekonomiska Samarbetsområdet Europeiska Gemenskapen Europeiska Unionen Försäkringskassans allmänna råd Försäkringskassans föreskrifter Försäkringskassans rättsliga ställningstagande FL Förvaltningslagen (1986:223) FR FÖD Förordning 1408/71 Förordning 574/72 Förordning 883/2004 Förordning 987/2009 HFD Förvaltningsrätten Försäkringsöverdomstolen Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen Rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordningen (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen Högsta förvaltningsdomstolen IL Inkomstskattelagen (1999:1229) KPI KR KRNG KRNJ KRNS Konsumentprisindex Kammarrätten Kammarrätten i Göteborg Kammarrätten i Jönköping Kammarrätten i Stockholm 10

11 KRSU LAF LSS OSA PGI Prop. RAR RFFS RFV RR RÅ SASSAM SFB SFBP SfU SGI Kammarrätten i Sundsvall Lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Offentligt skyddad anställning Pensionsgrundande inkomst Regeringens proposition Riksförsäkringsverkets allmänna råd Riksförsäkringsverkets föreskrifter Riksförsäkringsverket Regeringsrätten Regeringsrättens årsbok Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering Socialförsäkringsbalken Lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken Socialförsäkringsutskottet Sjukpenninggrundande inkomst SofL Socialförsäkringslagen (1999:799) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOU TUFF Statens offentliga utredningar Teckenspråksutbildning för vissa föräldrar 11

12 Sammanfattning I denna vägledning beskrivs bestämmelserna om sjukersättning. Dessa förmåner regleras i socialförsäkringsbalken (SFB). Vägledningen ska vara ett stöd i det dagliga arbetet hos Försäkringskassan så att bestämmelserna tillämpas på ett riktigt sätt. Kapitel 1 beskriver det övergripande syftet med lagstiftningen och det förhållningssätt som ska prägla Försäkringskassans arbete. Kapitel 2 beskriver vad som gäller vid ansökan om sjukersättning och då Försäkringskassan tar initiativ till att bevilja ersättning utan ansökan. Kapitel 3 beskriver vilka krav som ska vara uppfyllda avseende arbetsförmågans nedsättning för att en person ska ha rätt till sjukersättning. Kapitel 4 utgör ett metodstöd till hur utredning av arbetsförmågans nedsättning ska utformas och vilket beslutsunderlag som krävs. Kapitel 5 och 6 handlar om försäkringsfall och vem som är försäkrad för sjukersättning. Kapitel 7 handlar om vilka metoder för utredning och samordning som kan användas och vilken ersättning som kan lämnas för medicinskt underlag. Kapitel 8 handlar om att fatta beslut. Kapitel 9 15 beskriver vad som gäller efter det att sjukersättning beviljats. I kapitel 9 12 beskrivs vilka möjligheter som finns till rehabilitering och att arbeta samtidigt med sjukersättningen. I kapitel 13 beskrivs Försäkringskassans skyldighet att göra förnyade utredningar och i kapitel 14 beskrivs den försäkrades anmälningsskyldighet. Kapitel 15 handlar om omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden och vilken stöd den försäkrade kan få om sjukersättningen minskas eller rätten till ersättning upphör. 12

13 Läsanvisningar Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäkringskassans personal. Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis samt för Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden. Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller avsnitt inleds med ordet Metodstöd. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter, allmänna råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden och interna styrdokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen. Exempel Vägledningen innehåller också exempel. De är komplement till beskrivningarna och åskådliggör hur en regel ska tillämpas. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister. Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. Sakregistret finns sist i vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar. 13

14 1 Inledning I detta kapitel beskrivs först införandet av sjukersättning och aktivitetsersättning och de olika vägledningar som behandlar förmånerna. Därefter beskrivs det förhållningssätt som ska prägla Försäkringskassans arbete. 1.1 En välfungerande sjukförsäkringsprocess Det är viktigt att se hela sjukförsäkringsprocessen som omfattar sjukpenning, samordnad rehabilitering, sjukersättning och aktivitetsersättning som en helhet. Försäkringskassans uppgift är att verka för en väl fungerande sjukförsäkringsprocess som ger rätt ersättning i rätt tid och syftar till att tillvarata den försäkrades arbetsförmåga och underlätta och påskynda återgång i arbete. 1.2 Införandet av sjukersättning och aktivitetsersättning och lagändringarna sedan 2008 Förtidspensionen gjordes den 1 januari 2003 till en del av sjukförsäkringen i stället för en del av pensionsförsäkringen. Ett viktigt syfte var att få en finansiellt sammanhållen försäkring som innefattar alla ersättningsfall på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska arbetsförmågan. Detta oberoende av hur lång tid nedsättningen beräknades bestå. Några förändringar beträffande bedömningen av arbetsförmåga genomfördes inte. Ett annat lika viktigt syfte med förändringen var att unga försäkrade med långvarigt nedsatt arbetsförmåga skulle få ett särskilt stöd, genom att få aktivitetsersättning. Denna ersättningsform ska stimulera till aktiviteter utan att den ekonomiska tryggheten påverkas. Den 1 juli 2008 infördes ett antal åtgärder för att effektivisera sjukskrivningsprocessen med tidiga insatser för att i högre grad ta till vara arbetsförmågan. En rehabiliteringskedja gäller nu och den har fasta tidpunkter för prövning av arbetsförmågan vid sjukskrivning. Samtidigt skärptes kraven för att få sjukersättning tills vidare och ersättningen kan nu endast betalas ut när arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt sett mot hela arbetsmarknaden. Inom aktivitetsersättningen gjordes förändringen att bedömningen om arbetsförmågans nedsättning skulle göras sett mot hela arbetsmarknaden. Från samma tidpunkt avskaffades ersättningsformen tidsbegränsad sjukersättning. Övergångsbestämmelser till äldre bestämmelser gällde längst t.o.m. december (Prop. 2007/08:136 En reformerad sjukförsäkringsprocess för ökad återgång i arbete) Den 1 december 2008 trädde regler i kraft som syftar till att underlätta för personer som har sjukersättning tills vidare enligt 7 kap. 1 och 3 den numera upphävda AFL i lydelsen före den 1 juli 2008 att använda en restarbetsförmåga. De nya reglerna innebär bland annat att Försäkringskassan 14

15 under vissa förutsättningar inte gör någon ny prövning av rätten till sjukersättning även om den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. De särskilda reglerna för sjukersättning syftar till att ge försäkrade som har en restarbetsförmåga den stimulans och den försörjningstrygghet som behövs för att både våga och bli motiverade till att ta vara på sin återstående arbetsförmåga. För att försäkrade som använder sin förbättrade arbetsförmåga till förvärvsarbete inte ska kunna ha förvärvsinkomster i obegränsad omfattning samtidigt som hela den beviljade sjukersättningen betalas ut minskas ersättningen, genom ett avräkningssystem med steglös avräkning. (Prop. 2007/08:124 Från sjukersättning till arbete s. 47 f.) På detta sätt skapades ett sjukersättningssystem i två delar. Den ena delen omfattar personer som beviljats sjukersättning tills vidare enligt de regler som gällde före den 1 juli Det är dessa personer som omfattas av de särskilda reglerna för sjukersättning i 37 kap. SFB. Den andra delen omfattar personer som beviljats sjukersättning enligt de nya striktare reglerna som gäller från och med den 1 juli 2008 (prop. 2007/08:124 s. 91 samt socialförsäkringsutskottets betänkande 2008/09: SfU4 Från sjukersättning till arbete, s. 12). Försäkrade som beviljas sjukersättning enligt reglerna från och med den 1 juli 2008, omfattas exempelvis av reglerna för vilande sjukersättning. Från och med den 1 januari 2009 ändrades reglerna för anmälningsskyldighet och reglerna för vilande ersättning vid arbete (numera 110 kap. 46, 47 och SFB samt 36 kap SFB). Även reglerna för minskning eller indragning (numera omprövning) av sjukersättning ändrades den 1 januari 2009 (36 kap SFB). Socialförsäkringsbalken (SFB) trädde i kraft den 1 januari Den är en sammanhållen och heltäckande socialförsäkringslag och ersätter ungefär 30 av de tidigare gällande socialförsäkringsförfattningarna, däribland AFL. I SFB har språket moderniserats och vissa nya begrepp har införts. Viss rättspraxis från Högsta förvaltningsdomstolen och tidigare Försäkringsöverdomstolen samt några allmänna förvaltningsrättsliga principer har blivit inskrivna i lagtexten. Men syftet med SFB har inte varit att genomföra några ändringar i sak så kallade materiella ändringar utan tidigare lagstiftning har i princip oförändrad förts över till SFB. SFB innehåller alltså samma bestämmelser som tidigare lagstiftning när det gäller förutsättningarna för att få en förmån. Ersättningsnivåerna är också oförändrade. Det finns dock några ändringar i sak som beror på att vissa bestämmelser har blivit gemensamma för de olika förmånerna. Syftet med dessa ändringar har varit att ta bort obefogade skillnader mellan förmånerna. 1.3 Vägledning i fyra delar Samtliga vägledningar inom området sjukförmåner ska bilda en enhet. Tillämpningen av reglerna för sjukersättning och aktivitetsersättning finns beskriven i fyra vägledningar. 15

16 Sjukersättning Vägledning 2013:1 handlar om hur den försäkrade får sjukersättning och vad som händer efter det att sjukersättning har beviljats. Där beskrivs bedömningen av rätten till sjukersättning vem som är försäkrad för sjukersättning beslut om sjukersättning förnyad utredning, efterkontroll och de gemensamma metoderna som finns för detta arbete särskilda insatser för försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning rehabilitering och vilande sjukersättning omprövning vid ändrade förhållanden och anmälningsskyldigheten. Aktivitetsersättning Vägledning 2013:2 handlar om hur den försäkrade får aktivitetsersättning och vad som händer under tiden den försäkrade har aktivitetsersättning. Där beskrivs bedömningen av rätten till aktivitetsersättning vem som är försäkrad för aktivitetsersättning beslut om aktivitetsersättning hur Försäkringskassan ska arbeta med att samordna rehabiliteringsinsatser och aktiviteter vilande aktivitetsersättning särskilda insatser för försäkrade som har tre fjärdedels aktivitetsersättning omprövning vid ändrade förhållanden och anmälningsskyldigheten. Sjukersättning och aktivitetsersättning beräkning, steglös avräkning m.m. Vägledning 2013:3 handlar om hur ersättningens storlek räknas fram och om utbetalning av ersättning. Där beskrivs inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning samordningsregler och avdrag omvandling av förtidspension och sjukbidrag, ålderspensionsrätt och övergångsbestämmelser. de särskilda reglerna i 37 kap. SFB steglös avräkning m.m. 16

17 Sjukersättning och aktivitetsersättning förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet Vägledning 2010:2 beskriver förmåner vid invaliditet enligt EU:s förordningar 883/2004 och 987/2009 samt 1408/71 och 574/72. Vägledningen beskriver också reglerna i de konventioner om social trygghet som rör sjukersättning och aktivitetsersättning. I vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. samt vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete finns bestämmelserna om försäkringstillhörighet närmare presenterade. 1.4 FN-konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning År 2006 antogs konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning av FN:s generalförsamling. Konventionen tar upp de åtgärder som är nödvändiga för att säkra rättigheterna för människor med funktionsnedsättning. Sverige undertecknade konventionen 2007 och ratificerade den året efter. Konventionen är vägledande i strategin för att genomföra funktionshinderspolitiken. Hela den offentliga sektorn ska arbeta med konventionen som grund. Läs mer på regeringens webbplats och se prop. 2008/09:28 Mänskliga rättigheter för personer med funktionshinder. 1.5 Funktionshinderspolitiken Den grundläggande principen för funktionshinderspolitiken är att alla människor, oavsett funktionsförmåga, ska ha samma möjlighet som andra att vara delaktiga i samhället och ta del av mänskliga rättigheter. De nationella målen för funktionshinderspolitiken slogs fast år Målen är ständigt aktuella och har ingen bortre gräns. De nationella funktionshinderspolitiska målen är: en samhällsgemenskap med mångfald som grund att samhället utformas så att människor med funktionsnedsättning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionsnedsättning. Regeringen har presenterat en strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken i Sverige under Strategin beskriver konkreta mål för samhällets insatser och hur de ska följas upp. Grunden för funktionshinderspolitiken finns i den nationella handlingsplanen Från patient till medborgare en nationell handlingsplan för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79). Med handlingsplanen som grund beslutade riksdagen dels om målen för funktionshinderspolitiken, dels om inriktningen för arbetet inom funktionshinderspolitiken. (En strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken , s. 4, Regeringskansliet). 17

18 1.6 Strategiska myndigheter och delmål Enligt den nationella handlingsplanen ska frågor om funktionshinder finnas med som en naturlig del av verksamheten i alla sektorer av samhället. Alla myndigheter har ett ansvar för att leva upp till målen för funktionshinderspolitiken och att integrera funktionshindersperspektivet i den ordinarie verksamheten. I genomförandestrategin för funktionshinderspolitiken för åren har vissa myndigheter fått ett särskilt ansvar. De kallas strategiska myndigheter och det finns en eller flera sådana för varje politikområde. De strategiska myndigheterna ska formulera delmål utifrån de mer övergripande inriktningsmålen för sina respektive politikområden. Försäkringskassan är en av 22 strategiska myndigheter och har fått i uppdrag att under åren arbeta med delmål som rör delaktighet, likformighet och tillgänglighet. Försäkringskassan ska årligen redovisa till regeringen och Handisam hur myndigheten har arbetat för att uppnå delmålen och vilka effekter arbetet har gett. Ett av Försäkringskassans delmål är att öka delaktigheten för personer med funktionsnedsättning i arbets- och samhällslivet och då med särskild inriktning mot unga som har aktivitetsersättning. Myndigheten för handikappolitisk samordning, Handisam, ansvarar för uppföljningen av strategins mål och insatser, samt för att utveckla ett sammanhållet system för att beskriva och analysera utvecklingen. Du kan läsa mer om funktionshinderspolitiken på regeringens webbplats och på Handisams webbplats Försäkringskassans strategiska inriktning Utgångspunkten i Försäkringskassans beslutade strategi fram till 2016 är den försäkrade och dennes behov och upplevelse. Försäkringskassan ska eftersträva att möta den försäkrade utifrån hans eller hennes förutsättningar, bli bättre på att förstå konsekvenserna av olika funktionsnedsättningar och förebygga och stötta de försäkrade i framtida behov. Ett särskilt fokus ska ligga på unga med aktivitetsersättning och deras utanförskap. Enligt strategin ska Försäkringskassan använda sig av nya samarbetsformer med bland annat Arbetsförmedlingen och kommunerna. Målet är att påtagligt öka deltagandet i arbets- och samhällslivet för unga med aktivitetsersättning. Läs mer på Försäkringskassans intranät under Styrning/Beslutad inriktning. 1.8 Tillgänglighet I följande avsnitt beskrivs olika aspekter av begreppet tillgänglighet som är en viktig del i funktionshinderperspektivet och därför är en viktig del i Försäkringskassans arbete när vi möter personer som har sjukersättning. Ofta används ordet för att beskriva den fysiska miljön. Men begreppet är betydligt vidare än så och det är viktigt att ta hänsyn till alla perspektiv. 18

19 1.8.1 Begreppet tillgänglighet Begreppet tillgänglighet kan delas in i flera olika områden: Fysisk tillgänglighet - inom- och utomhusmiljöer ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning. Det innebär bland annat att det ska gå att ta sig in i och ut ur lokaler och att det ska gå att orientera sig. Kommunikativ tillgänglighet - alla ska kunna ta emot information och interagera med andra. Därför måste det finnas tolkar, fungerande teleslingor, god akustik och belysning. Webbplatser på internet måste vara utformade så att de är tillgängliga även för personer med funktionsnedsättning. Informativ tillgänglighet - alla ska kunna ta del av information. Därför måste tryckt och digital information vara tydligt utformad och vid behov gå att få i anpassad form. Talad information bör kunna kompletteras med visuell tillgänglighet. Psykosocial tillgänglighet - attityder, kunskap och bemötande påverkar mötet mellan människor. Vikten av att kunna planera och förstå en persons behov eller situation är en förutsättning för ett bra bemötande. Utöver dessa områden som är viktiga att kontinuerligt arbeta med i handläggningen kan olika typer av funktionsnedsättningar leda till att man även har problem med kognitionen. Det betyder att man kan ha svårt att sortera ut vad som är viktigt och att komma ihåg vad som sägs. Det kan ta längre tid att förstå och för en del är det besvärligt att läsa och förstå texter. Följande stycke beskriver begreppet tillgänglighet för personer som har kognitiva funktionsnedsättningar Kognitiv tillgänglighet Många vet vad som är tillgänglighet för den som har svårt att röra sig eller svårt att se. Men för den som har svårt att förstå och minnas är det viktigt med kognitiv tillgänglighet. Kognition är tänkande, perception, uppmärksamhet, minne och språk: förmågan att kunna sålla, prioritera, planera och koncentrera sig. Målet är att samhället ska vara ordnat så att alla kan förstå informationen och känna sig trygga. Tillgänglighet för den som har kognitiva funktionsnedsättningar handlar om hur information ges. Genom lättlästa texter, pictogram och foton med eller utan text kan det bli lättare att förstå broschyrer, brev och böcker. På internet kan det handla om möjligheten att få information genom en film eller genom få text uppläst. Kognitiv tillgänglighet handlar också om fysiska miljöer i samhället, till exempel på ett sjukhus eller vid en busshållplats. Här behövs tydliga skyltar med pictogram och kanske bilder. Det ska vara lätt att förstå var saker finns och man ska känna sig trygg. Men god kognitiv tillgänglighet är också att det kan finnas personer tillgängliga att fråga om man behöver. Det handlar också om förhållningssätt och bemötande hos omgivningen. 19

20 Det kan räcka med enkla åtgärder för att skapa bättre tillgänglighet och en fungerande kommunikation med de personer med funktionsnedsättning som möter Försäkringskassan. Men det är viktigt att komma ihåg att specifika funktionsnedsättningar ställer olika krav på kommunikationen. Du kan läsa mer om tillgänglighet på Du kan läsa mer om det anpassade stöd som Försäkringskassan kan ge utifrån olika typer av funktionsnedsättningar på Fia under Kund/Funktionshinder. 1.9 Mänskliga rättigheter i Försäkringskassan Försäkringskassan ska bemöta personal och kunder professionellt på lika villkor oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller trostillhörighet, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder (policy 2010:01 för likabehandling). Arbete för likabehandling innebär att Försäkringskassan ska motverka all form av diskriminering. Det finns ett förbud mot att diskriminera i handläggningen och bemötande av försäkrade (2 kap. 14 diskrimineringslagen [2008:567]). Förutsättningar för bra möten och handläggning påverkas av personernas kunskaper, inlevelse, förväntningar, förhållningssätt och maktpositioner. Det är viktigt att ha inlevelse och respekt i mötet. Det är också viktigt att tänka på att den person som har behov av en offentlig tjänst befinner sig i en beroendesituation. Personen behöver inte alltid befinna sig i en beroendesituation men just i den här situationen är personen beroende av den som beslutar om stödet. Att i sitt arbete ha uppgiften att ge stöd till andra innebär att ha makt över andra. (Riksförsäkringsverket, De handikappolitiska målen och socialförsäkringsadministrationen, 2003) Personens kön Kvinnor och män, flickor och pojkar har samma behov av ett bra bemötande. Samtidigt är bemötandet från myndigheten i regel olika. Detta sker ofta undermedvetet. Därför är det viktigt att öka kunskapen om hur våra föreställningar kring genus och mer specifikt den rådande genusordningen påverkar kvinnors och mäns, flickors och pojkars livssituation. Personens kön och traditionella könsroll ska inte påverka Försäkringskassans utredning och bedömning av rätten till sjukersättning. Barn och unga Barn och unga människor med funktionsnedsättning är i första hand barn och unga människor och inte människor med funktionsnedsättning. När man är ung förändras livssituationen hela tiden. Då lägger man grunden till sin identitet, självbild och självkänsla. Därför har unga ofta ett annat behov av stöd än vuxna. 20

21 Etnisk bakgrund Bemötande och handläggning ska ske på samma sätt för personer oavsett etnisk bakgrund. Personer med en utomeuropeisk bakgrund har ofta svårare att etablera sig i arbetslivet på grund av förhindrande strukturer i samhället. Det är viktigt att inte tillskriva personer egenskaper som exempelvis bristande motivation för att integreras i samhälls- och arbetsliv baserat på personens etniska ursprung. Sexuell läggning Oavsett om en person är homo-, bi-, trans- eller heterosexuell ska bemötande och handläggning ske på samma sätt och med samma utgångspunkter. Det är därför viktigt att inte blanda ihop en persons sexualitet med personen levnadsförhållanden (gift, sambo, partner, förälder, etc.) så att det påverkar ett eventuellt beslut. Läs mer i Försäkringskassans riktlinjer (2009:06) för bemötande och på intranätet under Start/Medarbetare/Likabehandling Begreppen funktionsnedsättning och funktionshinder Socialstyrelsen har ändrat definitionen och användningen av begreppen funktionshinder och funktionsnedsättning. Ett av motiven är att det rådde en begreppsförvirring kring funktionshinder och funktionsnedsättning. Funktionsnedsättning definieras som nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. En funktionsnedsättning uppstår till följd av en medfödd eller förvärvad skada. Sådana skador, tillstånd eller sjukdomar kan vara av bestående eller övergående natur. Funktionshinder definieras som en begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen. Funktionshinder uppstår när en person med en funktionsnedsättning möter bristande tillgänglighet eller andra former av barriärer i den omgivande miljön. Denna miljörelaterade syn på funktionshinder har integrerats i svensk lagstiftning (prop. 1992/93:159 Stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 53). Tidigare användes termen handikapp, som en beskrivning över förhållandet mellan en individ och omgivningen. Begreppet avråds som synonym till såväl funktionsnedsättning som funktionshinder. Begreppet handikapp förekommer i vissa sammansatta ord som till exempel handikappforskning. Enligt Socialstyrelsen innebär den förändrade terminologin att det inte är logiskt att prata om personer med funktionshinder. Den främsta anledningen är att uttrycket indikerar att funktionshindret är en individuell egenskap eller ett tillstånd. En person har inte ett funktionshinder utan hindret uppstår i förhållande till omgivningen. Frasen personer med funktionsnedsättning bör användas vid avgränsning och benämning av personer eller grupper. För mer information om begreppen, se Socialstyrelsens termbank: Försäkringskassan ska använda Socialstyrelsens definitioner av begreppen. 21

22 2 Ansökan och utbyte Detta kapitel handlar om olika alternativ för att pröva rätten till sjukersättning. Kapitlet innehåller också en beskrivning av från och med vilken tidpunkt den försäkrade kan få ersättning. Inledningsvis beskrivs de regler som gäller allmänt för ansökan om sjukersättning. Här beskrivs också när Försäkringskassan är kontaktinstitution och är skyldig att avisera annat EU/EES-land. Därefter följer en beskrivning av förutsättningarna för Försäkringskassan att initiera prövning av rätt till ersättning. 2.1 Allmänt om ansökan Socialförsäkringsbalken innehåller allmänna bestämmelser om hur en ansökan om en förmån hos Försäkringskassan ska göras. Dessutom har Försäkringskassan möjlighet att ställa mer specifika krav på ansökan. Den försäkrade kan själv ansöka om sjukersättning hos Försäkringskassan. Ansökan ska göras skriftligen. Ansökan ska innehålla de uppgifter som behövs i ärendet och den ska vara egenhändigt undertecknad av den sökande. Uppgifter om faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete. (110 kap. 4 SFB) Den som ansöker om sjukersättning måste lämna flera uppgifter som är viktiga för prövningen. Det handlar om bosättning och arbete i Sverige eller annat land samt ersättningar som betalas från annat land. Det kan vara svårt för den som vill ansöka om sjukersättning att veta vilka uppgifter som är av betydelse för utredningen och som ska lämnas skriftligt eller på heder och samvete. Försäkringskassan har därför valt att ställa som krav att ansökan ska göras på en blankett som Försäkringskassan har fastställt (1 Riksförsäkringsverkets föreskrifter [RFFS 2002:36] om sjukersättning och aktivitetsersättning). På detta sätt kan Försäkringskassan styra vilka uppgifter som ska lämnas in skriftligt av den sökande redan i samband med ansökningstillfället och dröjsmål som beror på att underlaget måste kompletteras i ett senare skede minskar. När den försäkrade meddelar Försäkringskassan att han eller hon önskar ersättning utan att lämna in ansökan är det lämpligt att Försäkringskassan begär in en ansökan. Det följer av att ansökan enligt föreskrifterna [2002:36] ska göras på en fastställd blankett. Om någon skriftligt meddelar Försäkringskassan på annat sätt än på fastställd blankett att han eller hon önskar få sjukersättning ska den dag som meddelandet kom in till Försäkringskassan betraktas som ansökningsdag (Försäkringsöverdomstolen [FÖD] mål nr ). Även i dessa fall är det lämpligt att Försäkringskassan ger den försäkrade tillfälle att komma in med en ansökan. Om någon har ansökt på fel blankett så kan en komplettering göras per telefon för att få bekräftat vad ansökan egentligen gäller. Då behöver den 22

23 försäkrade inte komma in med en ny ansökan på rätt blankett. Om till exempel någon som är under 30 år lämnar in en ansökan om sjukersättning så kan handläggaren kontakta den försäkrade på telefon. Om han eller hon uppger att ansökan avser aktivitetsersättning så ska handläggaren notera det i journalen. Om Försäkringskassan skriftligt fått in ansökan och samtliga uppgifter på annat sätt än på den fastställda blanketten är det naturligt att Försäkringskassan inte avvisar ansökan utan prövar ärendet som det är. Se även vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel Metodstöd Olika ansökningsblanketter Följande ansökningsblanketter finns: ansökan om sjukersättning ansökan om aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga ansökan om aktivitetsersättning vid förlängd skolgång ansökan på fastställd E-blankett eller SED-blankett från kontaktinstitution/utredande institution inom EU/EES och Schweiz ansökan från konventionsland Ansökan från EU/EES, Schweiz eller från konventionsland utfärdas av institutioner i det land där den försäkrade bor. Om den försäkrade bor i Sverige är det Försäkringskassan som ska utfärda ansökan Metodstöd Rätt ansökningsblankett Försäkringskassan prövar rätten till ersättning utifrån ansökan. Ibland kan den försäkrade ha använt sig av fel ansökningsblankett, till exempel om en försäkrad ansökt om aktivitetsersättning i stället för sjukersättning eller tvärtom. Jämför även avsnitt om komplettering av ofullständigt ifylld ansökan. Om den försäkrade har använt fel ansökningsblankett ska du kontakta och informera henne eller honom om förutsättningarna i det enskilda ärendet. Den försäkrade kan, om han eller hon vill, välja att ändra sin ansökan. Handläggaren gör då en tjänsteanteckning i journal om vilken ersättningsform den försäkrade ansöker om samt vilken information som handläggaren lämnat till den försäkrade under samtalet. Då kan Försäkringskassan pröva ansökan utifrån det nya yrkandet. Den försäkrade kan också välja att återkalla den ansökan som gjorts på fel blankett (se avsnitt 2.6). Om den försäkrade inte återtar eller ändrar sin ansökan ska Försäkringskassan pröva ansökan som den är. Det gäller till exempel om någon som är 20 år ansöker på en blankett om sjukersättning inte vill återkalla sin ansökan. I ett sådant fall måste beslutsfattaren avslå ansökan om sjukersättning, eftersom den försäkrade inte har fyllt 30 år. Motsvarande gäller försäkrade som är över 30 år och ansöker på en blankett om aktivitetsersättning. 23

24 2.1.3 Metodstöd Flera ansökningar samtidigt För dem som är i 30-årsåldern och samtidigt ansöker om både aktivitetsersättning och sjukersättning finns det ingen klar gräns för när beslutsfattaren kan besluta om båda förmånerna vid samma tillfälle. Det får man bedöma utifrån det medicinska underlaget och övriga underlag i varje enskilt ärende. Om det är mindre än sex månader kvar tills den försäkrade fyller 30 år kan ansökan om aktivitetsersättning och sjukersättning prövas samtidigt i de fall den försäkrade har ansökt om båda ersättningarna på separata blanketter. Bedömningen kan då bli att beslut kan fattas om båda förmånerna vid samma tillfälle men inte för samma period. Men det går också att besluta om aktivitetsersättning och vänta med att pröva rätten till sjukersättning till ett senare tillfälle. När två förmåner beviljas vid samma tillfälle kan bara en förmån i taget registreras i ÄHS. Därför måste du lägga upp en ny bevakning för en ny registrering i ÄHS månaden innan den försäkrade fyller 30 år. Annars får den försäkrade ingen ersättning när han eller hon fyller 30 år. Om det är mer än sex månader kvar tills den försäkrade fyller 30 år ska du som regel inte uppmana en försäkrad att ansöka om sjukersättning samtidigt som aktivitetsersättning. Har den försäkrade skickat in flera ansökningar av samma slag som avser samma period och grad av ersättning kan beslutsfattaren pröva dessa samtidigt. Det ska då framgå av beslutet att flera ansökningar har prövats samtidigt. Även datum för när varje ansökan har kommit in ska anges. Om den försäkrade till exempel har lämnat in en ansökan om sjukersättning i mars och ytterligare en i april bör du kontakta den försäkrade för att utreda hans eller hennes yrkanden. Om yrkandena är identiska informerar du om att båda ansökningarna kommer att prövas samtidigt. Den dag i mars då den första ansökan kom in betraktas som ansökningsdatum. Om den försäkrade däremot har lämnat en ansökan om sjukersättning i maj med yrkande om halv ersättning och ytterligare en ansökan i augusti med yrkande om tre fjärdedels ersättning kan ansökningarna prövas vid samma tillfälle men de behandlas som två ärenden med två beslut Metodstöd Ansökningsdatum Den dag som ansökan kommer in till Försäkringskassans inläsningscentral eller ansökan lämnas direkt till en tjänsteman, betraktas som ansökningsdag (10 förvaltningslagen (1986:223) (FL). När någon lämnar in en ansökan i Försäkringskassans brevlåda kan det ibland uppstå tveksamhet om vilket datum ansökan har kommit in. När en ansökan om ersättning har kommit in i nära anslutning till ett månadsskifte och det samtidigt har varit helg utgår du från att den försäkrade har lämnat in sin ansökan så tidigt som möjligt. Det innebär att en ansökan som finns i Försäkringskassans brevlåda på måndag morgon anses ha kommit in på 24

25 fredagen om det inte klart framgår att ansökan har lämnats in ett annat datum. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen Metodstöd Ansökan utan fastställd blankett Om Försäkringskassan får veta genom exempelvis ett brev eller ett läkarutlåtande att den försäkrade önskar sjukersättning ska du skicka ett brev till den försäkrade. Du informerar om att han eller hon måste ansöka på fastställd blankett inom två veckor för att få sitt ärende prövat och du bifogar en ansökningsblankett. Du ska också informera om att Försäkringskassan kan komma att avvisa ansökan om den inte görs på blanketten. Ett alternativ till att skicka ett brev är att du tar personlig kontakt med den försäkrade. Ankomstdatumet på den första handlingen betraktas som ansökningsdatum (Försäkringsöverdomstolen [FÖD] Dom ). Om den försäkrade inte lämnar in en ansökan på fastställd blankett i tid, måste du bedöma om ett meddelande på annan handling från den försäkrade ska betraktas som en ansökan. Om den försäkrade inte har ansökt på fastställd blankett är utgångspunkten att ansökan får avvisas. Men om Försäkringskassan på annat sätt har fått in alla uppgifter som behövs för att pröva ärendet, är det naturligt att Försäkringskassan prövar ärendet, trots att den försäkrade inte har använt sig av rätt blankett. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel 5. Om den försäkrade ansöker på en fastställd blankett efter det att du har skickat beslutet om avvisning, kan ankomstdatumet på handlingen i det avslutade ärendet inte betraktas som ansökningsdatum. Du behandlar i stället ansökan som en ny sådan med ett nytt ansökningsdatum. Se 1 föreskrifterna (2002:36) och kapitel 8 Beslut hos Försäkringskassan. Om det finns tveksamheter kring avsikten med en insänd handling ska du först utreda i vilket syfte den försäkrade har sänt in handlingen. Det ingår i Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel Metodstöd Undertecknande av ansökan En ansökan om sjukersättning ska vara undertecknad av den försäkrade eller av behörig person. Försäkringskassan kan inte besluta om sjukersättning förrän ansökan är undertecknad. Om ansökan inte har någon underskrift av behörig person kontaktar du den försäkrade per brev eller telefon och meddelar att ansökan har kommit in men att den saknar underskrift av behörig person. Kopiera ansökan och skicka den till den försäkrade för underskrift. Du kan markera på kopian var den försäkrade ska lämna sin komplettering. Att du ska skicka en kopia beror på att en handling som har kommit in till en myndighet tillhör myndigheten och inte får lämna den. 25

26 Om den begärda kompletteringen inte kommer in inom 14 dagar ska ansökan avvisas (se avsnitt 2.7). Men för att ansökan ska kunna avvisas måste det i brevet till den försäkrade ha framgått att Försäkringskassan kan komma att avvisa ansökan om den försäkrade inte kommer in med den begärda kompletteringen. När en ansökan kommer in via fax kontaktar du den försäkrade och informerar om att det behövs en ansökan i original eftersom namnteckningen måste vara i original. Alternativt kan en kopia av ansökan skickas hem för komplettering med underskrift i original. Ansökningsdatum är den dag ansökan kom in via fax. Du ska kontrollera att den försäkrade som undertecknar ansökan är myndig. Det innebär att en förälder inte ska underteckna ansökan om den försäkrade är myndig. Biträde Om den försäkrade inte kan eller har svårt att underteckna sin ansökan, till exempel på grund av funktionsnedsättning, kan han eller hon lämna sitt samtycke till att en annan person undertecknar ansökan i sitt ställe. Den person som den försäkrade har lämnat sitt samtycke till undertecknar då ansökan med den försäkrades namn. Samtycket kan vara muntligt. I det här fallet är det den försäkrade som intygar att uppgifterna i ansökan är riktiga och som lämnar försäkran på heder och samvete. Men det är bra om den som undertecknar ansökan åt den försäkrade ändå skriver sitt namn och även noterar att han eller hon har undertecknat ansökan med samtycke från den försäkrade. Ombud Om den försäkrade företräds av ett ombud ska den försäkrade lämna en skriftlig fullmakt i original till Försäkringskassan. Finns det redan i ett annat ärende en fullmakt som kan anses omfatta även sjukersättning eller aktivitetsersättning så gäller den fullmakten till den återkallas skriftligt. Det kan alltså vara så att en fullmakt i ett tidigare ärende om exempelvis handikappersättning kan gälla i ditt aktuella ärende också. Observera att ett ombud genom undertecknande med sitt eget namn inte kan lämna en försäkran på heder och samvete med stöd av 110 kap. 13 andra stycket SFB. Det är den försäkrade själv som måste lämna en sådan. Men inget hindrar att ett ombud, med den försäkrades samtycke, skriver den försäkrades namn under en lämnad försäkran på det sätt som beskrivits ovan. Det är här alltså samtycket och inte det förhållandet att ombudet har fullmakt som gör det möjligt för ombudet att underteckna med den försäkrades namn. God man eller förvaltare Har den försäkrade god man eller förvaltare börjar du med att kontrollera om det redan finns uppgift om förordnandet hos Försäkringskassan, till exempel i bilden Serviceåtgärder i ÄHS. Om det inte finns några uppgifter 26

27 om detta, begär du en kopia av förordnandet, som ska förvaras i akten. Uppdragets art framgår av förordnandet. En god man eller en förvaltare kan till skillnad från ett ombud, också underteckna en försäkran på heder och samvete under förutsättning att det kan anses följa av uppdraget (jfr prop. 2008/09:200 Socialförsäkringsbalk, s. 434, ). Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen Metodstöd Ofullständigt ifylld ansökan Om ansökan är ofullständigt ifylld kan du antingen begära att den försäkrade kompletterar den eller själv gör en kompletterad utredning med den försäkrade. Försäkringskassan kan alltså inte avslå en ansökan bara för att den är ofullständigt ifylld. Vissa uppgifter måste den försäkrade lämna skriftligen såsom uppgifter om bosättning, förvärvsarbete i andra länder och kontonummer. Om sådana uppgifter saknas måste du alltid begära en skriftlig komplettering. Du skickar då en kopia av ansökan till den försäkrade och markerar vad den försäkrade ska komplettera med och var. Meddela ett datum, två veckor senare, då den försäkrade senast ska lämna in de kompletterande uppgifterna. Informera också om att Försäkringskassan kommer att pröva ärendet på det underlag som finns, om den försäkrade inte kommer in med kompletteringen. Originalhandlingen ska aldrig lämna myndigheten. Om den försäkrade inte lämnar in kompletteringen inom två veckor, eller om en kompletterande utredning inte har varit möjlig att göra därför att du inte har fått kontakt med den försäkrade, så får Försäkringskassan besluta på det underlag som finns tillgängligt. Om den försäkrade vill ha hjälp med att fylla i en ansökan om ersättning ska du hjälpa till med det. Den hjälpen ska du ge den försäkrade innan ansökan har undertecknats och tagits emot av Försäkringskassan. Anledningen är att den försäkrade måste veta vad du har skrivit i ansökan innan han eller hon skriver under den. Som handläggare får du aldrig göra en komplettering i en ansökan som är undertecknad. Det gäller även om den försäkrade är närvarande. När du behöver en kompletterande utredning med den försäkrade så dokumenterar du uppgifterna i en separat bilaga eller i journalen i ärendet beroende på hur omfattande komplettering som behöver göras. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen. 2.2 Läkarutlåtande ska bifogas till ansökan om sjukersättning När en försäkrad ansöker om sjukersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga ska han eller hon bifoga ett läkarutlåtande om hälsotillstånd till sin ansökan (3 förordningen [2002:986]). 27

28 Det är lämpligt att ett läkarutlåtande lämnas på den blankett som Försäkringskassan har fastställt. Men om en läkare kan lämna uppgifterna om den försäkrades hälsotillstånd på något annat sätt behöver uppgifterna inte lämnas på den fastställda blanketten. Det är bara om det finns särskilda skäl som läkarutlåtande inte behöver bifogas (3 förordningen [2002:986]). Det är framför allt i samband med ansökan om ny period av aktivitetsersättning som det kan förekomma att det finns särskilda skäl för att nytt läkarutlåtande inte behöver bifogas. Då kan det hända att Försäkringskassan redan har tillgång till ett läkarutlåtande i ett tidigare eller annat ärende som är tillräckligt för att kunna ta ställning till rätten till ersättning. 2.3 Metodstöd Läkarutlåtande till ansökan Uppmaning att komma in med läkarutlåtande Om den försäkrade inte har bifogat ett läkarutlåtande till sin ansökan, och inte heller meddelat om det ska skickas in senare, ska du kontakta den försäkrade. Får du inte kontakt med den försäkrade kan du i stället skicka ett brev. I brevet ska det framgå att ansökan har kommit till Försäkringskassan men att medicinskt underlag saknas och att han eller hon ska lämna in ett sådant. Du behöver inte lämna ut eller skicka med blanketten för läkarutlåtande om hälsotillstånd till den försäkrade. Du meddelar ett datum, två veckor senare, för när den försäkrade senast ska lämna in läkarutlåtandet. Du ska också informera om att om så inte görs så kan ansökan komma att avvisas Om inget läkarutlåtande lämnas in Lämnar den försäkrade inte in något läkarutlåtande eller inte hör av sig inom den utsatta tiden tar du muntlig kontakt med henne eller honom. Du tar då reda på om han eller hon har kontaktat läkare, om läkarbesök är planerat och när läkarutlåtandet kan förväntas komma in till Försäkringskassan. Har den försäkrade inte tagit någon kontakt med läkare ber du henne eller honom att genast göra detta och därefter meddela Försäkringskassan datum för läkarbesök och uppgift om läkare som ska besökas. Du informerar också om att Försäkringskassan kan komma att avvisa ansökan om något läkarutlåtande inte lämnas in. Du bestämmer ett nytt datum, cirka två veckor senare, för när den försäkrade senast ska lämna in läkarutlåtandet. Har den försäkrade hört av sig och meddelat när läkarutlåtandet förväntas komma till Försäkringskassan får du som handläggare utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet bedöma hur länge det är rimligt att vänta på läkarutlåtandet. Om det inte har kommit in ett läkarutlåtande inom utsatt tid, och den försäkrade inte heller har meddelat när läkarutlåtandet kan förväntas komma till Försäkringskassan, beslutar du om att avvisa ansökan. 28

29 Det kan framgå att den försäkrade har speciella svårigheter att ta tillvara sin rätt till ersättning. I dessa fall ska du hjälpa till med detta om den försäkrade inte har till exempel god man (4 FL). Det kan finnas särskilda skäl som innebär att den försäkrade inte behöver lämna in ett läkarutlåtande. Se även avsnitt 2.7 Metodstöd avvisning i denna vägledning Läkarutlåtande kommer in utan ansökan Om det kommer in ett läkarutlåtande om hälsotillstånd utan ansökan ska du ta personlig kontakt med den försäkrade och fråga vad avsikten med det medicinska underlaget är, det vill säga utreda om den försäkrade har för avsikt att ansöka om sjukersättning. I de fall den försäkrade tidigare har fått avslag på en ansökan om sjukersättning eller aktivitetsersättning behöver du utreda om det medicinska underlaget ska ses som en begäran om omprövning enligt 113 kap. 7 SFB eller som en ny ansökan. Det kan också vara så att det medicinska underlaget gäller en annan förmån, till exempel handikappersättning. Vid kontakten med den försäkrade ska du informera om att han eller hon måste lämna in en ansökningsblankett för att Försäkringskassan ska kunna pröva rätten till sjukersättning. Om du inte får personlig kontakt med den försäkrade skickar du ett brev till henne eller honom där du informerar om att ett läkarutlåtande har kommit in. Du informerar om möjligheten att ansöka om sjukersättning och om möjligheten att begära omprövning enligt 113 kap. 7 SFB (om den försäkrade fått ett negativt beslut) samt uppmanar den försäkrade att kontakta dig för mer information. Om den försäkrade inte lämnar in ansökan eller hör av sig inom cirka två veckor avslutar du ärendet i ÄHS. I de fall det inte går att utesluta att det medicinska underlaget ska ses som en begäran om omprövning enligt 113 kap. 7 SFB kan du däremot inte avsluta ärendet. I de fallen måste du på nytt försöka få kontakt med den försäkrade. 2.4 Skyldighet att avisera annat EU/EES-land vid prövning av sjukersättning för personer bosatta i Sverige En försäkrad som är bosatt i Sverige och har varit bosatt eller förvärvsarbetat både här och i något av EU:s medlemsländer, EES-land eller Schweiz kan ansöka om sjukersättning hos Försäkringskassan. Försäkringskassan blir då kontaktinstitution och ska underrätta det andra landet eller länderna i enlighet med bestämmelserna i förordning (EG) nr 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (förordning 987/2009). Det innebär att Försäkringskassan är skyldig att avisera annat EU-land när det kommer in en ansökan om sjukersättning till Försäkringskassan eller när Försäkringskassan ska pröva rätten till ersättning med stöd av 36 kap. 25 SFB. 29

30 För information om vad som gäller för en person som är bosatt i ett annat EU/EES-land, Schweiz eller konventionsland hänvisas till vägledning 2010:2 Förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet Metodstöd avisera ett annat EU/EES-land vid prövning av sjukersättning för bosatta i Sverige Vid tillämpningen av EU-förordningarna ska du avisera de länder där den försäkrade har varit bosatt eller arbetat genom att skicka blanketterna: E 204 Ansökan Utredning av ansökan om invaliditetspension från annat EU/EES-land inklusive Schweiz E 205 Intyg över försäkringshistoriken i Sverige (som blir provisorisk i avvaktan på beslut om försäkringsfall) E 207 Uppgifter om den försäkrades försäkringshistorik. E 213 Detaljerat läkarutlåtande (till länder utanför Norden) När detta ska göras framgår av Försäkringskassans produktionsprocess (2013:3) för sjukersättning. Det finns tillfällen där Försäkringskassan inte ska avisera det andra landet. Se vidare vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet Läkarutlåtande till annat EU/EES-land Försäkringskassan ska skicka det detaljerade läkarutlåtandet (E213) till ett EU/EES-land utanför Norden. Du förvarnar då läkaren och skickar blankett E 213 till henne eller honom. Försäkringskassan ska även betala ersättning för läkarutlåtandet. Enligt överenskommelse med de nordiska länderna kan Försäkringskassan i stället skicka en kopia av det svenska läkarutlåtandet om hälsotillstånd (FK 3200). 2.5 Metodstöd En ansökan ska alltid prövas Försäkringskassan måste alltid meddela beslut när den försäkrade har ansökt om sjukersättning. Försäkringskassan kan bifalla, avslå, avskriva eller avvisa en ansökan. En ansökan ska prövas även om du utifrån uppgifterna i ärendet bedömer, att det är helt uppenbart att det inte finns någon rätt till ersättning. Därför får du inte uppmana den försäkrade att återta sin ansökan. Däremot kan du informera om att denna möjlighet finns. (JO-beslut ) Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen. 30

31 2.6 Metodstöd Den försäkrade vill återta sin ansökan En återkallelse av ansökan leder till en avskrivning och används när den försäkrade själv inte vill få sin ansökan prövad. Den försäkrade kan återta sin ansökan skriftligt eller muntligt. Man får avgöra vad som är mest lämpligt från fall till fall. En skriftlig återkallelse ska innehålla uppgift om att den försäkrade återtar sin ansökan om sjukersättning eller aktivitetsersättning, datum, namn, personnummer och underskrift. När det kommer in en skriftlig återkallelse fattar du ett beslut om avskrivning och skickar det till den försäkrade (JO-beslut ). Vid en muntlig återkallelse ska du göra en tjänsteanteckning om detta. Du bör också läsa upp tjänsteanteckningen för den försäkrade och skriva i tjänsteanteckningen: Uppläst för NN och godkänt av honom (henne). Du dokumenterar i journalen att den försäkrade har återkallat sin ansökan skriftligt eller muntligt och att ett beslut om avskrivning av ärendet har skickats till den försäkrade. Den försäkrades återkallelse, ansökan som återkallats och kopia på beslutet om avskrivning förvaras i akten. Det är viktigt att du är medveten om att du aldrig får uppmana eller råda den försäkrade att återta sin ansökan. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen. Du kan läsa mer om vad som gäller när någon vill återta en ansökan som har skickats eller ska skickas till ett annat EU-land i vägledning 2010:2 Sjukersättning och aktivitetsersättning förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet, kapitel Metodstöd Avvisning Om en ansökan är så ofullständig att den inte kan ligga till grund för en prövning i sak ska Försäkringskassan avvisa den (110 kap. 10 första stycket SFB). Möjligheten att avvisa en ansökan ska användas med försiktighet och endast när det inte går att få fram sådana uppgifter om de faktiska förhållandena att en meningsfull prövning kan göras trots information från handläggarens sida. Vilka brister som bör leda till avvisning måste avgöras från fall till fall. Om en försäkrad, som tidigare har fått avslag på en ansökan om sjukersättning därför att han eller hon inte var försäkrad vid tidpunkten för försäkringsfallet, lämnar in en ny ansökan för att få frågan prövad på nytt, så ska Försäkringskassan göra en ny förutsättningslös prövning. Om det går att göra en materiell prövning ska du antingen bifalla eller avslå ansökan. Det finns ingen anledning att vänta med prövningen. Ett skäl till det är att den som har fått ett beslut om avvisning visserligen kan överklaga beslutet hos förvaltningsrätten efter omprövning men den prövningen gäller endast rätten att få ansökan prövad över huvud taget. Den gäller alltså inte rätten till ersättning. Om du väntar på omprövningsbeslutet tar det onödigt lång tid tills den försäkrade får ett slutgiltigt beslut om rätten att få ersättning. 31

32 Försäkringskassan ska också avvisa en ansökan om den har formella brister (110 kap. 10 andra stycket SFB). Det kan till exempel handla om att ansökan saknar egenhändig underskrift. Ansökan ska också avvisas om det av en författning framgår att den försäkrade ska bifoga en viss handling till ansökan, till exempel ett läkarutlåtande, och denna handling inte kommer in trots att du har begärt komplettering. Men observera att du inte kan fatta beslut tidigare i ärendet. Om det till exempel dröjer innan läkarutlåtandet kommer in och du får veta att det beror på omständigheter som den försäkrade inte själv kan påverka, till exempel väntetider inom vården, måste du vänta med att besluta i ärendet. Om den försäkrade, i stället för att sända in ett läkarutlåtande, i ansökan hänvisar till läkarutlåtande som han eller hon lämnat till Försäkringskassan i samband med en annan prövning, ska ansökan inte avvisas. Observera också att du som handläggare har möjlighet att begära ett läkarutlåtande (110 kap. 14 SFB) när det behövs för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till ersättning. Om handlingarna i dessa fall inte kommer in kan du inte avvisa ansökan. Försäkringskassan får då i stället besluta om avslag om du inte anser att du har tillräckligt med underlag för att kunna bifalla ansökan. Den försäkrade måste få möjlighet att komplettera sin ansökan innan du beslutar om avvisning. Du måste också informera den försäkrade om att Försäkringskassan kan komma att avvisa ansökan om kompletteringen inte kommer in. Det är ett krav för att du ska kunna avvisa ansökan. Däremot behöver du inte kommunicera den försäkrade före ett beslut om avvisning om det inte har kommit till uppgifter i ärendet från någon annan än den försäkrade. Det är handläggaren som beslutar om avvisning och skickar det till den försäkrade. I journalen dokumenterar du att den försäkrade har fått möjlighet att komplettera ansökan och att ett beslut om avvisning har skickats till den försäkrade. Ansökan som avvisats och kopia på beslutet om avvisning förvaras i akten. Ett beslut om avvisning ska förses med en omprövningshänvisning och information om att omprövningstiden är två månader. När ett beslut om avvisning grundas på att en begäran om omprövning eller ett överklagande har kommit in för sent, ska beslutet innehålla en överklagandehänvisning. Tiden för överklagandet är två månader. Detsamma gäller när en ansökan avvisas därför att fullmakt i ärendet inte har lämnats in. Se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen. 2.8 Skyldighet att lämna uppgifter Den som är försäkrad är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av SFB. För den som är omyndig har förmyndaren skyldighet att lämna uppgifterna. För den som har god man eller förvaltare enligt föräldrabalken gäller upplysningsskyldigheten i stället denne. En 32

33 förutsättning för det senare är att uppgiftsskyldigheten kan anses följa av uppdraget. (110 kap. 13 SFB) 2.9 På heder och samvete Uppgifter om faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete, om inte särskilda skäl talar mot det (110 kap. 13 SFB). Att uppgifter lämnas på heder och samvete understryker hos uppgiftslämnaren vikten av att uppgifterna är fullständiga och sanningsenliga. Detta bör i sig verka avhållande på den enskilde från att medvetet eller på grund av slarv lämna felaktiga uppgifter. Dessutom innebär det förhållandet att uppgifter lämnas på heder och samvete att straffansvar för osann försäkran enligt 15 kap. 10 brottsbalken kan komma i fråga. (Prop. 1996/97:121 Systembrister och missbruk inom socialförsäkringssystemet, s ) 2.10 Yrkande och önskemål från den försäkrade Det är lämpligt att Försäkringskassan tar reda på vilken grad av ersättning och från och med vilken tidpunkt den försäkrade önskar sjukersättning om det inte klart framgår av uppgifterna i ansökan. En försäkrad som ansöker om partiell ersättning kan inte beviljas ersättning med högre grad än vad han eller hon har ansökt om. I de fall Försäkringskassan byter ut sjukpenning mot sjukersättning kan Försäkringskassan dock bevilja den försäkrade en högre grad utan att han eller hon har ansökt om det (36 kap. 25 SFB). Om den försäkrade ansökt och yrkat sjukersättning från och med en viss månad kan Försäkringskassan inte heller bevilja ersättning för tid före denna månad. Om det framgår av underlaget att den försäkrade kan ha rätt till retroaktiv ersättning eller högre grad av ersättning än vad han eller hon yrkat ska du informera den försäkrade om detta och ge den försäkrade möjlighet att ändra sitt yrkande. Detta följer av reglerna angående myndigheternas serviceskyldighet i 4 FL samt av de allmänna krav på handläggningen av ärenden som ställs i 7 samma lag. En muntlig ändring av yrkandet ska dokumenteras i journalen. Om den försäkrade har uttryckt önskemål om en viss grad av ersättning och Försäkringskassan bedömer att beslutsunderlaget endast styrker en lägre grad av ersättning, ska den försäkrade kommuniceras, det vill säga ges tillfälle att yttra sig över det underlag som har tillförts ärendet av andra än den försäkrade själv. Detta följer av 17 FL. Massoud ansöker om halv sjukersättning på grund av sin reumatiska sjukdom. Han är egen företagare och arbetar oregelbundet mellan 20 och 30 timmar per vecka (4 6 timmar 5 dagar i veckan) beroende på hur han mår. Den medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringen är avslutad. Den arbetslivsinriktade utredningen visar att Massouds arbetsplats har anpassats och arbetsuppgifterna är lämpliga med hän- 33

34 syn till hans sjukdom. Ytterligare rehabilitering bedöms inte kunna leda till ökad arbetsförmåga. Utredningen visar också att han inte kan arbeta i större omfattning i något annat förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan bedömer med stöd av den samlade utredningen att Massoud har en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan med minst en fjärdedel men inte mer i förhållande till ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Massoud kommuniceras de handlingar som har tillförts ärendet av andra än han själv innan ärendet tas upp för beslut av Försäkringskassan. Försäkringskassan beslutar att bevilja Massoud en fjärdedels sjukersättning Tidpunkt för nybeviljande av sjukersättning Sjukersättning kan tidigast ges från och med den månad då rätt till förmånen inträtt. Dock får inte sjukersättning betalas ut för längre tid tillbaka än tre månader före ansökningsmånaden. (33 kap. 14 SFB) I ett avgörande ansåg FÖD att en försäkrad kunde ange i ansökan att han önskade ersättning för kortare tid än tre månader tillbaka (FÖD 1982:11). Det innebär att prövningen gäller rätten till sjukersättning från och med den månad som den försäkrade har angett i ansökan Tidpunkt för beviljande vid ansökan om högre grad av sjukersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga Vid ansökan om högre grad av tidigare beviljad sjukersättning beviljas högre grad av ersättning från och med månaden efter den under vilken anledning till ändringen uppkommit, dock högst tre månader före ansökningsmånaden (33 kap. 14 SFB och 36 kap. 28 SFB). Gunnar som har halv sjukersättning arbetar 20 timmar per vecka. Den 6 juni blir han helt sjukskriven och ansöker om hel sjukersättning. Hel sjukersättning kan beviljas tidigast från och med juli månad Försäkringskassan initierar prövning av sjukersättning utbyte till sjukersättning Försäkringskassan kan ge en försäkrad sjukersättning utan att han eller hon har ansökt om ersättning. Det kan bli aktuellt när den försäkrade har sjukpenning, rehabiliteringspenning eller ersättning för sjukhusvård enligt SFB. Detsamma gäller när den försäkrade får sjukpenning, ersättning för sjukhusvård eller livränta enligt kap. SFB eller motsvarande ersättning som betalas ut enligt någon annan författning. Dessa regler gäller exempelvis när sjukpenning eller livränta enligt lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) betalas ut. (36 kap. 25 SFB) Det är viktigt att de försäkrade både får rätt förmån och rätt belopp från socialförsäkringen. Annars riskerar tilltron till försäkringen att minska och 34

35 den försäkrades rättssäkerhet kan sättas i fara om försäkrade med samma sjukdoms- och arbetsförmågeprognos kan ha olika ersättningsslag (prop. 2002/03:89 s. 46). Försäkringskassan har möjlighet att bevilja den som har sjukpenning sjukersättning utan att han eller hon ansöker om det. Det innebär att den försäkrade inte kan välja att få sjukpenning i stället för sjukersättning. Ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning bör göras, men inte vid en given tidpunkt, utan först då den försäkrade uppfyller förutsättningarna för ersättningen. (33 kap. 5 och 6 SFB och prop. 2007/08:136, s ) Det är ingen skillnad i bedömningen om den försäkrade ansöker om sjukersättning själv eller om Försäkringskassan initierar ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning. Kriterierna för rätten till ersättning är desamma. Läs mer om kriterierna för rätten till sjukersättning i kapitlen 3 5 i denna vägledning Tidpunkt för beviljande av sjukersättning vid utbyte När Försäkringskassan på eget initiativ beviljar en försäkrad sjukersättning utan ansökan betalas ersättningen ut från och med månaden efter den då beslutet om förmånen meddelats (33 kap. 14 SFB). Förvaltningslagens bestämmelser om allmänna krav på handläggningen av ärenden gäller. Det innebär att ärenden där en enskild är part ska handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten försummas. (7 FL, se vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen) Brytdatum för utbetalning i Försäkringskassans ärendehandläggningssystem ligger vanligtvis i ett månadsskifte. Om Försäkringskassans beslutsdatum ligger de sista dagarna i en månad kan det därför vara svårt att hinna med förberedelsen för utbetalning av ersättning innan månadsskiftet. Det är därför lämpligt, i de fall det är möjligt, att planera in beslutstillfället så att beslut inte fattas de tre sista arbetsdagarna i månaden. Efter föredragning hos särskilt utsedd beslutsfattare beviljar Försäkringskassan Dragan sjukersättning vid beslut den 23 september. Beslutet om rätten till och om sjukersättningens storlek skickas till Dragan den 26 september. Sjukpenningen byts ut mot sjukersättning från och med den 1 oktober. Du kan läsa mer om utbetalning av sjukersättning i kapitel 9 i vägledning 2013:3 Sjukersättning och aktivitetsersättning beräkning, steglös avräkning m.m. Om det finns underlag som styrker att den försäkrade har rätt till sjukersättning är det viktigt att Försäkringskassan inte väntar med att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning. Initierar Försäkringskassan utbytet 35

36 samma månad som dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå tar slut riskerar den försäkrade att bli utan ersättning för en del av månaden. Försäkringskassan får byta ut sjukpenning mot sjukersättning så länge som den försäkrade får sjukpenning. Det innebär att Försäkringskassan kan initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning senast samma månad som de 550 dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå tar slut. Om den försäkrades sjukpenning kommer att ta slut under samma månad som utbytet görs, är det viktigt att Försäkringskassan beslutar om utbytet innan dagarna med sjukpenning är slut. Jim har sjukpenning på fortsättningsnivå. Försäkringskassan får ett tillräckligt beslutsunderlag för att kunna initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning när det är kort tid kvar tills han har fått 550 dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå. Den 14 mars beslutar Försäkringskassan att byta ut Jims sjukpenning mot sjukersättning från och med den 1 april. Sjukpenningen på fortsättningsnivå upphör från och med den 16 mars. Försäkringskassan betalar ingen ersättning under perioden 16 mars 31 mars. Helena har fått sjukpenning på fortsättningsnivå i maximalt antal dagar den 10 mars. Den 18 mars inkommer det särskilda läkarutlåtandet som Försäkringskassan har begärt. Det medicinska underlaget och övrig utredning styrker att hon uppfyller förutsättningarna för sjukersättning. Försäkringskassan kan inte initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eftersom Helenas dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå har tagit slut. Handläggaren informerar henne om möjligheten att ansöka om sjukersättning Ansökan och prövning för den som är bosatt i ett annat EU/EES-land För information om vad som gäller för en person som är bosatt i ett annat EU/EES-land, Schweiz eller konventionsland hänvisas till vägledning 2010:2 Förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet samt vägledning 2008:1 Förmåner vid invaliditet enligt förordning 1408/71. 36

37 2.15 Begäran om E213 från annat land Det finns tillfällen där länderna i EU/EES kan begära ett detaljerat läkarutlåtande. Försäkringskassan är då skyldig att hjälpa till med det. Se vidare avsnitt 11.8 Begäran om läkarutlåtande från ett annat medlemsland i vägledning 2010:2 Förmåner vid invaliditet enligt EU-rätten och konventioner om social trygghet och i vägledning 2008:1 Förmåner vid invaliditet enligt förordning 1408/71. 37

38 3 Rätten till sjukersättning vid nedsatt arbetsförmåga I detta kapitel beskrivs vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att en person ska ha rätt till sjukersättning. Fokus ligger på de kriterier som handlar om arbetsförmågans nedsättning. Att arbetsförmågan är nedsatt enligt kriterierna i socialförsäkringsbalken är en grundförutsättning för att en person ska kunna få sjukersättning. Men det krävs även att en person är försäkrad för sjukersättning. Dessa kriterier beskrivs i kapitel 5 Tidpunkten för försäkringsfallet och kapitel 6 Vem är försäkrad för sjukersättning. Detta kapitel behandlar Olika kriterier att ta hänsyn till vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning det medicinska kriteriet, kriteriet nedsatt arbetsförmåga, kriteriet förvärvsarbete på arbetsmarknaden Bisysslor, uppdrag, fritidsintressen och arbetsinsats i hemmet Heltidsarbete är grund för bedömningen Olika grader av ersättning Stadigvarandebegreppet och rehabilitering 3.1 Sjukersättning fr.o.m. t.o.m. Sjukersättning beviljas tills vidare (33 kap. 4 SFB). Sjukersättning kan tidigast beviljas från och med den månad då den försäkrade fyller 30 år och längst till och med månaden före den månad då den försäkrade fyller 65 år (33 kap. 16 SFB). 3.2 Grundläggande bestämmelser för sjukersättning Ett grundläggande villkor för rätt till sjukersättning är att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan (33 kap. 5 SFB). Vid bedömningen av i vilken mån arbetsförmågan är nedsatt ska hänsyn tas till den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden (33 kap. 10 SFB). Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras efter samma grunder oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt. Bedömningen ska göras i förhållande till ett heltidsarbete. Med inkomst av arbete likställs i skälig omfattning värdet av arbete med skötsel av hemmet. (33 kap. 11 SFB) Fyra olika grader av sjukersättning kan beviljas beroende på i hur hög grad arbetsförmågan är nedsatt (33 kap. 9 SFB). 38

39 För rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt och att åtgärder som avses i 27 kap. 6 SFB eller kap. SFB (det vill säga rehabilitering) inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 6 SFB). I följande avsnitt hittar du en mer utförlig beskrivning av dessa bestämmelser. 3.3 Det medicinska kriteriet Ett av de grundläggande kraven för rätt till sjukersättning är att arbetsförmågan är nedsatt grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan (33 kap. 5 SFB). Den medicinska faktorn kan vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett följdtillstånd efter sjukdom. Den kan även vara en medfödd funktionsnedsättning. (Prop. 2007/08:124, s. 40) Andra faktorer än nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom ska inte påverka rätten till ersättning. Av förarbeten framgår att man med detta menar att ersättning från sjukförsäkringen, däribland sjukersättning, enbart ska komma i fråga när arbetsförmågan är nedsatt av medicinska orsaker. Vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning ska därför hänsyn inte tas till den försäkrades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omständigheter. Situationen på arbetsmarknaden får inte heller vägas in i bedömningen av rätten till sjukersättning (prop. 2007/08:136 s. 67 och 88). Handlar det om andra saker än sjukdom eller funktionsnedsättning, ska andra delar av samhällets stöd komma ifråga inte sjukförsäkringen. Men att man har en sjukdom är inte tillräckligt för att man ska ha rätt till sjukersättning. Sjukdomen eller funktionsnedsättningen måste ge en nedsatt arbetsförmåga. 3.4 Kriteriet nedsatt arbetsförmåga Rätten till sjukersättning ska förbehållas de fall där sjukdom eller ett därmed jämställt medicinskt tillstånd sätter ned den försäkrades arbetsförmåga. Dessutom ska den nedsatta arbetsförmågan ha konsekvenser för förmågan att försörja sig genom ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden (33 kap. 10 SFB). Grundläggande i fråga om arbetsförmågebegreppet är att var och en som bedöms kunna klara av att försörja sig själv genom något förvärvsarbete på arbetsmarknaden ska anses ha full arbetsförmåga. Rätt till sjukersättning föreligger då inte. Bedömningen gäller förmågan att utföra arbete och arbetsförmågan ska relateras till alla förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden (prop. 2007/08:136 s. 67 och 88). 39

40 3.5 Kriteriet förvärvsarbete på arbetsmarknaden Vid prövning av rätt till sjukersättning ska arbetsförmågan prövas i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. Det innebär att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning inte ska göras i förhållande till den försäkrades ordinarie arbetsuppgifter när han eller hon har en arbetsgivare och inte heller i förhållande till arbeten som vid prövningstillfället direkt finns tillgängliga för den som är arbetslös. Bedömningen av arbetsförmågan ska göras i ett vidare perspektiv. Före regeländringarna den 1 juli 2008 gällde att arbetsförmågan skulle prövas mot arbeten som var normalt förekommande på arbetsmarknaden. Det finns ingen närmare definition i lagen av något av dessa arbetsmarknadsbegrepp men det har utvecklats viss praxis för vad som avses med normalt förekommande arbete (RÅ 2008 ref. 15). Men eftersom denna praxis enbart tar sikte på normalt förekommande arbeten går den inte att tillämpa vid tolkningen av begreppet förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Någon motsvarande praxis har inte utvecklats för det arbetsmarknadsbegrepp som gäller för sjukersättning. I stället får ledning hämtas från förarbeten. Till skillnad mot vad som gäller vid sjukpenning är det inte möjligt att bevilja sjukersättning till dess att en subventionerad anställning blir tillgänglig för den försäkrade (prop. 2007/08:136 s. 88 och 103). Det innebär att även dessa typer av arbeten kan anses rymmas i begreppet förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Begreppet förvärvsarbete på arbetsmarknaden är alltså vidare, det vill säga att det är fler arbeten som omfattas av detta begrepp än vad som omfattades av begreppet normalt förekommande arbete. Skillnaden är att subventionerade anställningar riktade mot personer med funktionsnedsättning ingår i förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Det betyder att om arbetsförmåga överstigande 75 procent kan uppnås i en subventionerad anställning finns ingen rätt till sjukersättning. Exempel på subventionerade anställningar är: Offentligt skyddad anställning Trygghetsanställning Utvecklingsanställning Anställning med lönebidrag Anställning vid Samhall Arbetsförmedlingen ansvarar för att anvisa personer till subventionerade anställningar och för det lönestöd som ges till berörda arbetsgivare. Mer information om lönestöden finns på I förarbeten till regeländringarna den 1 juli 2008 framhålls att en förutsättning för att sjukförsäkringen ska kunna renodlas är att det är en tydlig ansvarsfördelning mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Det är Försäkringskassans uppgift att bedöma om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt av medicinska skäl. Arbetsförmedlingens uppdrag är att ge den 40

41 försäkrade det stöd han eller hon kan behöva för att ta tillvara sin arbetsförmåga. Självfallet är det viktigt att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har ett utvecklat samarbete som bygger på denna ansvarsfördelning. (Prop. 2007/08:136 s. 68) 3.6 Bedömning av arbetsförmågans nedsättning Flera faktorer ska vägas in i bedömningen av arbetsförmågans nedsättning. En viktig del i bedömningen av arbetsförmågan är att klargöra vilka medicinska förutsättningar för arbete som den försäkrade bedöms ha. Dessutom ska i bedömningen vägas in i vilken omfattning den försäkrade trots sin funktionsnedsättning klarar av att utföra både förvärvsarbete som andra aktiviteter som kan jämställas med arbete Bisysslor, uppdrag och ideellt arbete Vilka bisysslor och uppdrag en person klarar av trots sin funktionsnedsättning ska alltid vägas in i bedömningen av rätten till sjukersättning. Det är inte anställningsförhållandets art som är av betydelse utan vilken insats bisysslan eller uppdraget kräver. Det är inte heller förekomsten av lön eller arvode som avgör om den försäkrade bedöms ha arbetsförmåga. I princip bedöms oavlönat arbete inte på något annat sätt än avlönat arbete. (Prop. 1997/98:111, Reformerad förtidspension, m.m. s ) Av detta följer att det vid bedömningen av arbetsförmågan tas hänsyn till om den försäkrade utan ersättning regelbundet utför arbete av sådan omfattning och sådant värde för arbetsgivaren/uppdragsgivaren att en person skulle behöva anställas om den försäkrade eller någon annan motsvarande person inte utförde arbetsuppgiften. Även arbete som utförs på ideell basis kan därför påverka bedömningen av arbetsförmåga/försörjningsförmåga Fritidsintressen Fritidsaktiviteter som en yrkesverksam person i normalfallet utför på sin fritid, exempelvis deltagande i föreningslivet eller kursverksamhet, påverkar inte rätten till sjukersättning. (Prop. 1997/98:111 s. 36) Men om fritidsintressen växer i omfattning så att de är mer att jämställa med förvärvsarbete eller näringsverksamhet kan de påverka rätten till sjukersättning. Det är skillnad i att ha som fritidsintresse hästar och motionsrida en gång i veckan jämfört med att driva en hästgård med tävlingsverksamhet då det snarare kan jämställas med förvärvsarbete. Omfattningen av aktiviteterna, och vilken grad av sjukersättning som övervägs, är det som avgör på vilket sätt rätten till sjukersättning påverkas. Den som bedöms ha rätt till hel sjukersättning har ett visst utrymme för att ägna sig åt sysslor som kan jämställas med arbete utan att rätten till sjukersättning påverkas. Läs mer om åttondelen i avsnitt För de andra graderna av sjukersättning finns ingen motsvarighet till åttondelen. 41

42 3.6.3 Arbete med skötsel av hemmet, vård av barn och anhöriga Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning tas hänsyn till sjukdomens art, hur sjukdomen påverkar förmågan att förvärvsarbeta, det arbete den försäkrade utför i hemmet och, om det finns barn, insatsen i skötseln av barnen. Värdet av arbete med skötsel av hemmet ska i skälig omfattning likställas med inkomst av arbete (33 kap. 11 SFB). Med det menas att den eventuella förmåga som man uppvisar i hemmet skulle kunna likställas med inkomst av arbete i viss utsträckning. För att arbete med att sköta hemmet ska påverka bedömningen av rätten till sjukersättning bör utredningen visa att arbetsinsatsen skulle kunna användas i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden och att den försäkrades arbetsförmåga därmed inte kan anses vara helt eller i det närmaste helt nedsatt (RAR 2002:17 till 33 kap. 11 SFB). Praxis mål i Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) som handlar om skötsel av hemmet eller vård av barn och anhörig Den praxis som finns har sin utgångspunkt i domar som meddelats före lagändringen den 1 juli De utgår från att arbetsförmågan skulle bedömas mot arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Förvärvsarbete på arbetsmarknaden är ett vidare begrepp än på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Det är svårt att veta hur de högre rättsinstanserna hade bedömt arbetsförmågan i förhållande till det arbetsmarknadsbegrepp som gäller sedan den 1 juli Den praxis som finns ska därför tolkas med försiktighet när arbetsförmågan bedöms enligt de nya bestämmelserna. Men de överväganden som redovisas för i domarna kan ändå ge viss ledning i hur du kan resonera när du ska bedöma i vilken mån skötsel av hemmet eller vård av barn eller anhöriga påverkar rätten till ersättning. Tre exempel på domar från HFD där arbetsinsats i hemmet inte ansågs påvisa arbetsförmåga (i normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden): HFD har, i ett mål som avsåg bedömningen av om en småbarnsförälder som har arbetat heltid utanför hemmet har haft sin arbetsförmåga nedsatt i sådan grad som krävs för rätt till helt sjukbidrag, funnit att hänsyn inte ska tas till att hon kunnat utföra visst hushållsarbete i hemmet. (RÅ 1997 ref. 3) HFD har i ett annat mål funnit att, vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning, hänsyn inte bör tas till att den försäkrade tillsammans med maken har haft vård om en 13-årig fosterdotter i hemmet och fått arvode för detta. HFD gjorde följande bedömning. Av utredningen framgick inte annat än att fosterdottern, som var 13 år vid den aktuella tiden, har varit ett friskt och välanpassat barn. Hon kan följaktligen inte anses ha krävt några särskilda vårdinsatser. Med hänsyn till det och att den försäkrade enligt uppgift har haft hjälp i hushållet av sin make och fosterdottern, kan hennes arbetsinsatser i hushållet inte anses ha varit av den omfattningen att de bör jämställas med förvärvsarbete. Det kan inte heller anses visat att hon har haft en 42

43 arbetsförmåga som skulle ha kunnat utnyttjas till förvärvsarbete. Det faktum att hon fått ersättning för vården av fosterdottern medförde inte någon annan bedömning. Den försäkrade hade arbetat 80 procent av heltid. Efter sjukskrivningen arbetade hon 40 procent av heltid. Hon var därmed berättigad till halv förtidspension. (RÅ 2001 ref. 52 I) I ett annat mål fann HFD att, vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning, hänsyn inte bör tas till att den försäkrade sedan många år vårdat sin sjuka hustru i hemmet. Hustrun hade under tiden fått anhörigbidrag. Den försäkrade arbetade heltid som lärare. HFD gjorde följande bedömning. Den vård som den försäkrade under många år gett sin hustru kan inte anses vara av den omfattningen att den bör jämställas med förvärvsarbete. Att anhörigbidrag betalats ut till hustrun för att täcka kostnaderna för vården ändrar inte bedömningen. Den försäkrades vårdinsats kan inte heller anses visa att han haft en arbetsförmåga, som skulle ha kunnat utnyttjas till något förvärvsarbete. Han har därför rätt till hel förtidspension. (RÅ 2001 ref. 52) Ett exempel på dom från HFD där arbetsinsats i hemmet ansågs påvisa arbetsförmåga (i normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden): HFD har i ett mål ansett att vårdinsatserna för ett funktionshindrat barn, för vilket helt vårdbidrag beviljats, har ansetts ha haft sådan omfattning att man skulle tas hänsyn till dem vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga i samband med fastställandet av sjukbidrag. HFD slog fast att det faktum att en person beviljats bidrag för vård av barn eller annan anhörig inte i sig räcker som grund för bedömningen av arbetsförmågan. Det behövs även uppgifter om vårdinsatsen. Det avgörande är alltså inte det faktum att bidrag utgått utan de insatser som motiverat bidraget. Om vårdinsatserna inte har haft en sådan omfattning att de är att jämställa med förvärvsarbete, eller visar att den försäkrade haft en arbetsförmåga som skulle ha kunnat utnyttjas för förvärvsarbete, ska man bortse från att insatserna ersatts genom bidrag. Av utredningen i målet framgick att den försäkrade arbetade 75 procent av heltid före sjukskrivningen och halvtid under den i målet aktuella perioden. Hon var ensamstående förälder och hade helt vårdbidrag för vård av ett funktionshindrat barn. HFD ansåg att vårdinsatserna var av sådan omfattning att de är att jämställa med förvärvsarbete. Hennes arbetsförmåga kunde därför inte anses ha varit nedsatt med minst hälften. Hon var därför inte berättigad till mer än en fjärdedels sjukbidrag. (RÅ 2002 ref. 11) Försörjningsförmåga inkomster av arbete Att försörjningsförmågan enligt bestämmelserna i 10 och 11 SFB ska vägas in i bedömningen av arbetsförmågan betyder inte att inkomsterna av arbetet ska avgöra om en försäkrad har rätt till ersättning eller inte. Det som är avgörande vid bedömningen av arbetsförmågan nedsättning är hur sjukdomen påverkar förmågan att arbeta i förhållande till alla förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden i tid räknat. 43

44 Sjukförsäkringen täcker inte för inkomstbortfall som uppstår när en försäkrad på grund av sjukdom byter arbete eller arbetsuppgifter. En försäkrad som har möjlighet att få ett nytt heltidsarbete som ger betydligt lägre lön än det arbete han tidigare haft har inte rätt till ersättning från försäkringen. Med uttrycket försörja sig själv genom arbete menas att arbeta heltid och få en lön som överensstämmer med gällande kollektivavtal eller som i övrigt är gängse inom det nya arbetet/yrkesområdet. (Prop. 1996/97:28 s. 22 och 27) Claudia kan på grund av sjukdom inte längre klara av att arbeta som läkare. Arbetsgivaren kan inte erbjuda några andra arbetsuppgifter. Efter utredning och arbetsprövning konstateras att hon klarar av vissa administrativa uppgifter men endast på halvtid. Lönen i det nya arbetet motsvarar en fjärdedel av hennes tidigare heltidslön som läkare. Claudia ansöker därför om tre fjärdedels sjukersättning. Eftersom Claudia klarar av ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden på halvtid och där får avtalsenlig lön, är hon inte berättigad till mer än halv sjukersättning. En inkomstökning medför inte heller normalt att arbetsförmågan ska anses vara förbättrad för den som beviljats sjukersättning. Utredning måste göras med den försäkrade. Utredningen kan visa att det finns en förklaring till att inkomsten ökat utan att arbetsinsatsen förändrats. Läs mer om hur ändrade inkomster kan påverka rätten till sjukersättning i kapitel 15 Omprövning av rätten till sjukersättning vid ändrade förhållanden Egenföretagare Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för egenföretagare bör värdet av det arbete företagaren själv utför bedömas med ledning av vad han måste betala någon annan person för att få arbetet utfört. Vid beaktande av rörelseinkomster bör Försäkringskassan ta hänsyn till att dessa kan vara att anse som kapitalavkastning i skiftande utsträckning. Dessutom bör man ta hänsyn till att rörelseinkomster kan vara starkt konjunkturkänsliga och i vissa yrken vara beroende av förhållanden som en företagare inte kan råda över. (RAR 2002:17 till 33 kap. 11 SFB) Avgångsvederlag En arbetsgivare och en arbetstagare kan komma överens om att en anställning ska upphöra och att arbetsgivaren då ska betala ett avgångsvederlag till arbetstagaren när anställningen har upphört. HFD har slagit fast att avgångsvederlag inte kan anses som sådan inkomst av eget arbete som avses i 25 kap. 2 och 3 SFB (RÅ 2004 ref. 145). Avgångsvederlaget kan alltså inte läggas till grund för sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Eftersom avgångsvederlaget betalas ut efter det att anställningen upphör utför den försäkrade inte längre något arbete. Ett 44

45 avgångsvederlag påverkar därför inte rätten till sjukersättning. Det gäller oavsett om avgångsvederlaget betalas ut som en engångssumma, eller periodvis under kortare eller längre tid. Du kan läsa mer om avgångsvederlag i vägledningen 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst Uppsägningslön Rätten till sjukersättning behöver inte påverkas av att den försäkrade får en uppsägningslön. En uppsägningslön förutsätter att det finns ett anställningsförhållande. Däremot innebär det inte nödvändigtvis att personen arbetar under uppsägningstiden. Förutsatt att den försäkrade inte utför något arbete under tiden som uppsägningslön betalas ut påverkar den inte rätten till sjukersättning. Det gäller oavsett hur länge uppsägningslönen betalas ut. Det är också möjligt att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning under tid som den försäkrade får uppsägningslön. I så fall måste det vara klarlagt att den försäkrade inte har arbetsplikt under den tiden. Dessutom ska Försäkringskassans utredning visa att den försäkrade uppfyller övriga kriterier för att få sjukersättning. 3.7 Bedömningen ska göras oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras efter samma grunder oavsett på vilket sätt prestationsförmågan är nedsatt (33 kap. 11 SFB). Det innebär att samma grunder för arbetsförmågebedömningen också gäller i fall där det förekommer olika former av missbruk, sociala anpassningssvårigheter eller psykopati (prop. 1976/77:44 s. 44). 3.8 Heltidsarbete är grund för bedömningen När det bedöms hur nedsatt arbetsförmågan är ska hänsyn tas till den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett heltidsarbete (33 kap. 10 och 11 SFB). Vilken arbetstid den försäkrade haft tidigare påverkar därmed inte bedömningen av i vilken omfattning arbetsförmågan kan anses vara nedsatt. Med heltidsarbete bör avses en arbetstid om 40 timmar i veckan om det inte finns kollektivavtal inom arbetsområdet som anger annat (RAR 2002:17 till 33 kap. 11 SFB). Vad som avses med heltidsarbete har betydelse för bedömning av om arbetsförmågan kan anses vara nedsatt med minst en fjärdedel och vilken grad av sjukersättning en försäkrad har rätt till. 45

46 3.8.1 Den som tidigare arbetat mer än heltid Om den försäkrade tidigare har arbetat mer än heltid ska varken den tidigare förvärvsinkomsten eller den tidigare arbetstiden inverka på bedömningen av arbetsförmågan (prop. 1996/97:28 s och 27). Den som kan arbeta heltid måste anses ha förmåga att försörja sig själv. Därför har en försäkrad som kan arbeta heltid inte rätt till sjukersättning. Bruno arbetar heltid 38 timmar per vecka enligt kollektivavtal som försäkringstjänsteman. Dessutom arbetar han som affärsbiträde 10 timmar per vecka. På grund av sjukdom kan han inte återgå till sitt arbete som affärsbiträde. Han bedöms inte heller kunna klara av något annat extra arbete. Bruno ansöker därför om en fjärdedels sjukersättning. Men eftersom han trots sjukdomen klarar av att arbeta heltid bedömer inte Försäkringskassan att hans arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel. Bruno har därför inte rätt till sjukersättning Den som tidigare arbetat deltid eller inte alls Att en person aldrig arbetat eller enbart arbetat deltid har ingen betydelse vid bedömning av arbetsförmågan eftersom bedömningen av arbetsförmågans nedsättning inte görs i förhållande till hur många timmar man klarat av att arbeta tidigare. Det innebär att personer som arbetar deltid eller aldrig har arbetat har rätt till sjukersättning om arbetsförmågan blir helt eller delvis nedsatt. (Prop. 1996/97:28 s ) 3.9 Olika grader av sjukersättning Fyra olika grader av sjukersättning kan beviljas med hänsyn till arbetsförmågans nedsättning. De fyra graderna är hel, tre fjärdedels, halv och en fjärdedels ersättning. (33 kap. 9 SFB) Grundprincipen är att arbetsförmågan ska vara nedsatt med minst den graden som prövningen av rätten till sjukersättning avser. För att få halv sjukersättning krävs exempelvis att arbetsförmågan är nedsatt med minst hälften. För hel sjukersättning gäller ett annat resonemang, detta beskrivs närmare i avsnittet Hel sjukersättning. I bedömningen av arbetsförmågans nedsättning vägs in vilken förmåga den försäkrade, trots sin funktionsnedsättning, har att utföra lönearbete och andra aktiviteter som kan jämställas med förvärvsarbete. Bara den som får hel sjukersättning har ett visst utrymme att samtidigt med sjukersättningen ha bisysslor, uppdrag eller ägna sig åt annat som kan jämställas med förvärvsarbete. Du kan läsa mer om det i avsnittet Hel sjukersättning, under rubriken Åttondelen. När det gäller de övriga graderna av sjukersättning finns ingen motsvarighet till åttondelen. Det gäller oavsett vilken form arbetsinsatsen har - om det till exempel är ett förvärvsarbete, arbete i en förening eller ett politiskt uppdrag. 46

47 HFD har i en dom konstaterat att en person som vid sidan av sin anställning haft flera arvoderade uppdrag för en bostadsrättsförening samt drivit ett eget företag inte har ansetts berättigad till sjukbidrag eftersom hennes arbetsförmåga, med hänsyn till insatsernas omfattning, inte ansetts nedsatt med minst en fjärdedel. HFD uttalade i domen att det visserligen inte kan uteslutas att även personer med partiell sjukersättning med bibehållen ersättning kan utföra sysslor på fritiden, men utrymmet för detta är mycket begränsat. (RÅ 2006 ref. 17) Hel sjukersättning Hel sjukersättning får försäkrad vars arbetsförmåga är helt eller i det närmaste helt nedsatt (33 kap. 9 1 SFB). Det måste röra sig om en betydande funktionsnedsättning för att den försäkrade ska bedömas helt sakna arbetsförmåga. (Prop. 2007/08:136 s. 67) Uttrycket helt eller i det närmaste helt nedsatt menar att uttrycka samma nedre gräns i fråga om graden av nedsättning som det mer teoretiska sju åttondelar (prop. 1997/98:111 s. 69). Även om det i ett enskilt fall anses möjligt att fastställa att en individ har en återstående arbetsförmåga av mycket liten omfattning måste då också tas hänsyn till vilka de reella möjligheterna är att utföra förvärvsarbete med utnyttjande av en sådan marginell arbetsförmåga (prop. 1997/98:111 s. 48). Åttondelen Genom att det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning för rätt till hel ersättning är helt eller i det närmaste helt nedsatt finns det möjlighet för en försäkrad att utnyttja en liten återstående arbetsförmåga i till exempel ideellt eller politiskt arbete utan att det formella kravet för rätt till sjukersättning ifrågasätts (prop. 1997/98:111 s. 69). Vid bedömningen om den försäkrade trots viss begränsad arbetsförmåga har rätt till hel förmån, så bör Försäkringskassan ta hänsyn till följande. För bedömning av arbetstiden bör utgångspunkten vara ett heltidsarbete i den sysselsättning, det uppdrag eller det förvärvsarbete den försäkrade kan utföra. Arbetstiden bör inte överstiga en åttondel av ett sådant heltidsarbete. Arbetsinkomst som inte överstiger en åttondel av den normala inkomsten på heltid i den sysselsättning, det uppdrag eller det förvärvsarbete den försäkrade kan utföra bör inte påverka rätten till hel förmån. (RAR 2002:17 till 33 kap. 9 SFB) Marianne ansöker om sjukersättning. På grund av sjukdom bedöms hon inte kunna utföra ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Marianne är engagerad som styrelseledamot i en förening. Uppdraget innebär att hon deltar i två sammanträden per månad och läser in handlingar till dessa möten. För detta utgår ett arvode på kronor per år. Försäkringskassan bedömer att de aktiviteter som styrelseuppdraget innebär inte uppgår till en åttondel av arbetstiden 47

48 för ett motsvarande heltidsuppdrag. Inte heller inkomsten uppgår till en åttondel av heltidsinkomsten av ett sådant uppdrag. Mariannes arbetsförmåga bedöms vara i det närmaste helt nedsatt och hon beviljas hel sjukersättning. Förutsättningarna för rätt till hel sjukpenning respektive hel sjukersättning skiljer sig åt. För rätt till hel sjukpenning krävs att den försäkrade helt saknar arbetsförmåga medan det för rätt till hel sjukersättning räcker att arbetsförmågan är i det närmaste helt nedsatt (27 kap. 45 SFB och 33 kap. 9 SFB). Det innebär att en försäkrad som har tre fjärdedels sjukpenning i vissa fall kan beviljas hel sjukersättning. Mona har tidigare arbetat heltid och utöver sitt heltidsarbete haft olika uppdrag/bisysslor. På grund av sin sjukdom bedöms hon inte längre kunna utföra vare sig sitt tidigare arbete eller något annat förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Hon klarar fortfarande av att utföra sina uppdrag/bisysslor. Eftersom Mona inte helt saknar arbetsförmåga har hon tre fjärdedels sjukpenning. Hon ansöker om sjukersättning. Efter en sammanvägning av såväl inkomsten av bisysslorna som tidsåtgången för att utföra dem bedömer Försäkringskassan att arbetsförmågan inte överstiger en åttondel. Monas arbetsförmåga bedöms vara i det närmaste helt nedsatt. Nedsättningen kan anses stadigvarande nedsatt. Mona kan därför beviljas hel sjukersättning. För försäkrade som den 1 juli 1993 hade rätt till hel eller två tredjedels förtidspension/sjukbidrag gäller vissa övergångsbestämmelser. Se avsnitt Tre fjärdedels sjukersättning Tre fjärdedels sjukersättning får en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt med minst tre fjärdedelar men inte i sådan grad som krävs för hel förmån (33 kap. 9 2 SFB). Krister har ansökt om sjukersättning. Han har åtagit sig att administrera insamlingsarbete åt en hjälporganisation. Krister får inte någon lön för dessa arbetsinsatser. Försäkringskassans utredning visar att han har arbetat två timmar per dag under sex månaders tid med en insats som kan anses motsvara vad en yrkesverksam person utför under motsvarande tid. Kristers arbetsförmåga bedöms stadigvarande nedsatt i betydande grad på grund av sjukdom. Försäkringskassan gör dock den bedömningen att det arbete han utför regelbundet för hjälporganisationen är av en sådan omfattning att arbetsförmågan inte kan anses vara helt eller i det närmaste helt nedsatt. Krister beviljas därför tre fjärdedels sjukersättning. 48

49 Genom att det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning, för rätt till tre fjärdedels ersättning, är att arbetsförmågan är nedsatt med minst tre fjärdedelar ges inte personer möjlighet att arbeta mer än en fjärdedel av ett heltidsarbete. Någon motsvarighet till åttondelen vid hel ersättning, att utnyttja en arbetsförmåga utöver tre fjärdedelar, finns därför inte för tre fjärdedels ersättning. Försäkringskassan ska underrätta Arbetsförmedlingen om vilka personer som får tre fjärdedels sjukersättning och som står till arbetsmarknadens förfogande motsvarande den återstående arbetsförmågan. Mer om det finns att läsa i kapitel 14 Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning Halv sjukersättning Halv sjukersättning får en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt i mindre grad än tre fjärdedelar men med minst hälften (33 kap. 9 3 SFB). Någon motsvarighet till åttondelen vid hel ersättning, att utnyttja en arbetsförmåga utöver hälften, finns inte för halv ersättning. Det gäller oavsett vilken form arbetsinsatsen har om det till exempel är ett förvärvsarbete, arbete i en förening eller ett politiskt uppdrag. Jerzy har halv sjukersättning. Han ansöker på nytt om halv sjukersättning. Vid utredningen kommer det fram att hans avsikt är att fortsätta arbeta halvtid i sitt tidigare arbete. Jerzy har nyligen blivit utsedd till nämndeman i en tingsrätt och kommer att tjänstgöra som nämndeman i genomsnitt 3 timmar per vecka. Försäkringskassan kommunicerar honom underlag för beslut. Jerzy beviljas en fjärdedels sjukersättning, då arbetsförmågan bedöms nedsatt med minst en fjärdedel men inte med minst hälften En fjärdedels sjukersättning En fjärdedels sjukersättning får en försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt med mindre än hälften men med minst en fjärdedel (33 kap. 5 och 9 4 SFB). En fjärdedels sjukersättning bör tillämpas med restriktivitet. Den bör komma ifråga främst när det efter en längre tids sjukskrivning och rehabilitering konstateras att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel till följd av sjukdom eller skada. Däremot ska inte nedsatt prestationsförmåga som har samband med normalt åldrande ge rätt till sådan sjukersättning. För att en så relativt sett liten nedsättning av arbetsförmågan som en fjärdedel ska kunna konstateras föreligga, ställs höga krav på att det finns ett klart samband mellan de medicinska faktorerna och nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga. (Prop. 1992/93:31 s. 65 och 83) 49

50 Någon motsvarighet till åttondelen vid hel ersättning, att utnyttja en arbetsförmåga utöver en fjärdedel, finns inte för en fjärdedels ersättning. Det gäller oavsett vilken form arbetsinsatsen har om det till exempel är ett förvärvsarbete, arbete i en förening eller ett politiskt uppdrag. Mona har under en längre tid varit sjukskriven och haft en fjärdedels sjukpenning på grund av en kronisk muskelsjukdom. Försök att återgå till arbete på heltid har misslyckats. Omplacering till lättare arbete på heltid hos arbetsgivaren har också misslyckats. Arbetsförmedlingen har också försökt att ta fram ett särskilt anordnat arbete som hon skulle kunna klara av på heltid utan resultat. Den försäkrade klarar att arbeta 75 procent av heltid men inte mer. Försäkringskassan bedömer att arbetsförmågan på grund av sjukdom är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i alla förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. Försäkringskassan beslutar att byta ut hennes sjukpenning mot en fjärdedels sjukersättning Bevilja ersättning på olika nivåer under samma period Sjukersättning kan beviljas på olika nivåer under en och samma ersättningsperiod. Det framgår av Högsta förvaltningsdomstolens dom, HFD 2011 ref. 27 (mål nr ). Även om domen ger utrymme att bevilja sjukersättning på olika nivåer kommer det i praktiken sällan att bli aktuellt när ersättning beviljas framåt i tiden. Det beror på att det oftast är svårt för både Försäkringskassan, den intygsskrivande läkaren och den försäkrade själv att förutse exakt hur hans eller hennes arbetsförmåga kommer att utvecklas framåt i tiden. För retroaktiv tid går det däremot att konstatera hur arbetsförmågan har sett ut. När en försäkrad söker både för retroaktiv tid och framåt i tiden kan det därför bli aktuellt att bevilja ersättning på olika nivåer för den retroaktiva tiden och för tiden räknat från beslutet. Det kan vara när Försäkringskassan enligt 33 kap. 14 SFB beviljar ersättning tre månader tillbaka i tiden räknat från ansökan. Ett annat fall är när Försäkringskassans beslut har fördröjts på grund av kompletterande utredning och den försäkrades arbetsförmåga har förändrats jämfört med när ansökan kom in. I avsnitt 2.11 och 2.12 kan du läsa mer om från och med vilken tidpunkt sjukersättning kan beviljas och för hur lång tid bakåt i tiden (retroaktiv tid) Rehabilitering och stadigvarandebegreppet För rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt och att rehabiliteringsåtgärder inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 6 SFB). 50

51 I förarbetena anges följande. Så många människor som möjligt ska ges förutsättningar att försörja sig själva genom förvärvsarbete. Därför ska sjukersättning endast komma ifråga om den försäkrades arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt. Att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt innebär att arbetsoförmågan bedöms bestå för all överskådlig framtid. Det innebär att det rör sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador där ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga eller att den arbetsförmåga som finns kan förbättras. Bedömningen av om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt eller om ytterligare rehabilitering kan leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga måste utgå från den kunskap som är tillgänglig vid prövningstillfället. Det ska inte vägas in att det i framtiden skulle kunna komma fram behandlingsmetoder eller arbetshjälpmedel som gör att arbetsförmågan då kan återvinnas. (Prop. 2007/08:136 s. 88 och 103) Kravet på att det ska vara fråga om kroniska sjukdomar eller irreversibla skador har modifierats genom rättspraxis. Se vidare under rubriken Praxis stadigvarandebegreppet. Att sjukersättning som längst kan beviljas till och med månaden före den månad då den försäkrade fyller 65 år ska inte blandas ihop med hur länge arbetsförmågan är nedsatt. Eftersom det är en förutsättning att arbetsoförmågan bedöms bestå för all överskådlig framtid är det förhållande, att en försäkrad inte bedöms återfå arbetsförmågan förrän efter fyllda 65 år, inget skäl för att anse att nedsättningen är stadigvarande. Praxis stadigvarandebegreppet Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) har i tre domar, som finns refererade i HFD 2011 ref. 63 I-III, prövat begreppet stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan. Av referaten framgår att fokus vid prövning av rätten till sjukersättning ska läggas på frågan om vilka sjukdomsbesvär den försäkrade har och vad utredningen visar om sjukdomsbesvärens konsekvens för arbetsförmågan. För att utreda och bedöma om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt för en försäkrad, måste det först klargöras vad det handlar om för slags sjukdomsbesvär för den enskilda personen. Det måste också finnas information om den försäkrades medicinska prognos. HFD anger att enligt motivuttalanden ska begreppet stadigvarande nedsatt arbetsförmåga tolkas så att nedsättningen kan förväntas kvarstå under all överskådlig framtid. HFD konstaterar också att det varken i lagtext eller i motiv finns stöd för att ställa upp ett krav på att nedsättningen ska kvarstå livslångt eller fram till pensionsåldern. Det ska även göras en bedömning av om medicinsk rehabilitering kan förväntas förbättra tillståndet för den försäkrade. Om någon förbättring inte bedöms möjlig genom medicinsk rehabilitering bör det finnas en tydlig förklaring till det. Nästa steg är att bedöma om det är möjligt att förbättra arbetsförmågan med arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. HFD påpekar att rehabiliteringsåtgärder rent faktiskt inte behöver ha vidtagits. 51

52 Det räcker med att sådana bedöms vara utsiktslösa för att kravet på en stadigvarande nedsättning ska vara uppfyllt. Det gäller oavsett ålder. Om Försäkringskassan bedömer att det finns ytterligare åtgärder att ta till som kan göra det möjligt att den försäkrade återfår arbetsförmåga är det viktigt att det framgår i beslutet vilka dessa åtgärder är. HFD konstaterar även att vid bedömningen av nedsättningens varaktighet blir det avgörande vilket underlag i form av medicinsk och annan utredning som finns i det enskilda fallet. Det gäller särskilt när det handlar om sjukdomsbesvär där man inte kan dra några generella slutsatser om hur länge sjukdomsbesvären kommer att påverka en persons arbetsförmåga. (HFD 2011 ref. 63 I-III, Domsnytt 2011:073). HFD har i en senare dom som finns refererad i HFD 2013 ref. 60 prövat vilken betydelse det har att den försäkrade under lång tid haft sin arbetsförmåga nedsatt på grund av svårvärderade sjukdomsbesvär där det inte går att dra några generella slutsatser om prognosen. Sjukdomsbesvären var i huvudsak fibromyalgi och utmattningssyndrom och besvären hade varat i drygt tio års tid. HFD upphävde kammarrättens dom och fastställde förvaltningsrättens domslut. HFD hänvisade till de båda tidigare avgörandena, HFD 2011 ref 63 I och III, och konstaterade att den medicinska utredningen i målet huvudsakligen bestod av medicinska underlag från den försäkrades behandlande läkare. Enligt dessa underlag var den försäkrades arbetsförmåga helt nedsatt. Läkaren bedömde att det fanns ett litet utrymme för att den försäkrade på sikt skulle kunna arbeta i en omfattning på högst en fjärdedel och att nedsättningen i övrigt var bestående. HFD framhöll att det inte hade presenterats någon medicinsk utredning som talade mot dessa uppgifter och att det inte heller hade framkommit några skäl till att ifrågasätta den behandlande läkarens kompetens eller underlaget för hans bedömning. Man noterade också att Arbetsförmedlingen hade utrett och bedömt att den försäkrade saknade resurser för att klara arbetsmarknadens krav, även i skyddat arbete. Enligt HFD bör man ta hänsyn till om den försäkrade under tidigare sjukdomsperioder har bedömts vara arbetsoförmögen. Man bör också ta hänsyn till längden på sådana perioder och orsaken till arbetsoförmågan. HFD konstaterade att den försäkrade hade haft nedsatt arbetsförmåga på grund av huvudsakligen samma besvär under drygt tio års tid och att hon under denna tid hade fått sjukpenning och sjukersättning i olika grad. HFD ansåg att detta, tillsammans med utredningen i övrigt, gav tillräckligt stöd för att arbetsförmågan var stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. När det gällde frågan om arbetsförmågan skulle kunna förbättras genom ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering framhöll HFD att den försäkrade sedan 2002 deltagit i flera utredningar och rehabiliteringsinsatser, senast en arbetsprövning på tio timmar i veckan som dock fick avbrytas på grund av tilltagande värk. Man konstaterade också att den rehabilitering som den försäkrade genomgått inte hade gett någon förbättrad 52

53 arbetsförmåga och att man inte kunde anta att ytterligare rehabilitering skulle leda till mer än en fjärdedels arbetsförmåga. HFD upphävde därmed kammarrättens dom och fastställde förvaltningsrättens domslut. Försäkringskassans tolkning av domen är att man vid bedömningen av rätten till sjukersättning inte kan kräva att en sjukdom kan klassificeras som en kronisk sjukdom eller irreversibel skada. Man kan inte heller kräva att en sjukdom ska kunna jämställas med en sådan sjukdom eller skada. Det innebär att svårvärderade sjukdomsbesvär med en osäker prognos kan ge rätt till sjukersättning i vissa fall. Man ska göra en individuell bedömning, där lång tid med nedsatt arbetsförmåga på grund av de aktuella sjukdomsbesvären ska tillmätas stor betydelse. Vid den individuella bedömningen ska man också utreda omfattningen och resultatet av de rehabiliteringsförsök som har gjorts. Om man då kommer fram till att fortsatta rehabiliteringsinsatser är i det närmaste utsiktslösa inom överskådlig tid, kan sjukersättning beviljas. Mot bakgrund av att HFD lyft fram att Försäkringskassan i detta fall inte hade fått in någon utredning som talade emot den behandlande läkarens bedömning, är det särskilt viktigt att framhålla att Försäkringskassan måste göra sin bedömning utifrån ett fullgott beslutsunderlag, när det gäller svårbedömda sjukdomsbesvär. Vid prövningen av rätten till sjukersättning vid sådana besvär är det därför ofta lämpligt att hämta in ett skriftligt yttrande från en försäkringsmedicinsk rådgivare. (Domsnytt 2013:056) Krav på rehabilitering Vid prövning av rätt till sjukersättning ingår rehabiliteringen som ett naturligt led i bedömningen av arbetsförmågan. Det primära bör vara att en sjuk eller skadad person återvinner hälsa och arbetsförmåga och inte att försörjningen tillgodoses genom ersättning från socialförsäkringssystemet. Rätt till sjukersättning föreligger inte förrän det i rehabiliteringshänseende har gjorts vad som rimligen kan komma i fråga i det enskilda fallet. (Prop. 1962:90 med förslag till lag om allmän försäkring, m.m. s. 292) I princip gäller att nedsättningen av arbetsförmågan ska bedömas efter det att möjliga rehabiliteringsåtgärder medicinska och arbetsmarknadsmässiga har vidtagits (33 kap. 6 SFB och prop. 2007/08:136). Praxis rehabilitering och sjukersättning Ett mål från HFD rörde en man som led av ryggbesvär. Mannens arbetsförmåga skulle sannolikt förbättras om han genomgick en operation. Mannen ville dock inte genomgå operation. Försäkringskassan avslog hans ansökan om sjukersättning med motiveringen att rehabiliteringsmöjligheterna inte var uttömda. HFD konstaterade att frågan om rehabiliteringsmöjligheterna var uttömda borde skiljas från frågan om en person kan vägra genomgå en medicinsk rehabiliteringsåtgärd och ändå ha rätt till sjukersättning. Frågan om en försäkrad kunde vägra att genomgå en operation men ändå beviljas sjukersättning skulle bedömas enligt samma principer som gäller vid bedömningen av om ersättning ska sättas ned eller dras in för en person som 53

54 inte medverkar till medicinsk rehabilitering (tidigare 20 kap. 3 AFL, numera 110 kap. 57 SFB). Enligt praxis och förarbetena till dessa bestämmelser borde möjligheten att dra in eller sätta ned en ersättning för den som inte genomgår en operation tillämpas med största försiktighet. De operationer som kunde bli aktuella när rätten till sjukersättning prövas var operationer som, om de inte utförs, innebar att arbetsförmågan ansågs stadigvarande nedsatt i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. En sådan operation kunde vara av ett ingripande slag. Utgångspunkten skulle därför vara att den försäkrades ställningstagande till att genomgå en viss operation som huvudregel borde godtas. Detta hindrade dock inte att den försäkrade i vissa fall kunde anses sakna giltig anledning att vägra att genomgå en operation. (HFD , Domsnytt 2013:042) HFD:s dom innebär att Försäkringskassan i ett fall när en försäkrad ansöker om sjukersättning men inte vill genomgå en operation, som helt eller delvis skulle återställa arbetsförmågan, först måste pröva om personen har giltiga skäl för att vägra att genomgå operationen. Försäkringskassan kan alltså i en sådan situation inte direkt avslå en ansökan på den grunden att alla rehabiliteringsmöjligheter inte är uttömda. Vid bedömningen av om personen har haft giltiga skäl att avstå från den aktuella operationen bör hänsyn tas till den praxis som utvecklats kring bestämmelserna om indragning/nedsättning av sjukersättning för den som inte medverkar i utredning av arbetsförmågan (jfr avsnitt Vad händer när någon vägrar att medverka i utredning av arbetsförmågan och i rehabilitering?). Exempel på när den försäkrade saknar giltiga skäl för att avstå från en viss operation skulle kunna vara att det rör sig om en mindre ingripande operation som med mycket stor sannolikhet skulle göra så att personen ifråga helt eller delvis återfår sin arbetsförmåga. En individuell bedömning bör göras i varje ärende. Det är lämpligt att höra en försäkringsmedicinsk rådgivare i dessa ärenden. (Domsnytt 2013:042) 3.11 Förutsättningar för utbyte av sjukpenning mot sjukersättning Försäkringskassan har möjlighet att bevilja den som har sjukpenning sjukersättning utan ansökan (36 kap. 25 SFB). Man kan då säga att sjukpenningen byts ut mot sjukersättning. Det finns ingen tidsgräns eller på förhand bestämd tidpunkt för när under ett sjukfall Försäkringskassan ska pröva om det finns förutsättningar för ett utbyte. Det är ingen skillnad i bedömningen om den försäkrade ansöker om sjukersättning eller om Försäkringskassan initierar ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning kriterierna för rätten till sjukersättning är lika i båda fallen. Ett utbyte bör göras när den försäkrades arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt och alla rehabiliteringsmöjligheter bedöms vara uttömda (33 kap. 5 och 6 SFB och prop. 2007/08:136, s ). Att exempelvis dagarna med sjukpenning håller på att ta slut får inte påverka att ett utbyte görs innan förutsättningarna för sjukersättning är uppfyllda. Prövningen av rätten till sjukersättning ska göras i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. Till skillnad mot vad som gäller vid sjukpenning är det inte möjligt att bevilja sjukersättning till dess att en anställ- 54

55 ning med lönebidrag eller en liknande anställning, till exempel inom Samhall, blir tillgänglig för den försäkrade. (Prop. 2007/08:136 s. 88 och 67) Mikael har varit helt sjukskriven i sju månader och han går på en längre medicinsk behandling. Försäkringskassan bedömer att han inte klarar något arbete hos arbetsgivaren eller något annat arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Försäkringskassan begär in nytt medicinskt underlag från Mikaels behandlande läkare för att kunna bedöma den fortsatta nedsättningen av arbetsförmågan och om Mikael på sikt skulle kunna klara ett särskilt anordnat arbete, till exempel en anställning med lönebidrag eller inom Samhall. Försäkringskassan bedömer utifrån det nya medicinska underlaget och det som kommer fram vid avstämningsmötet att Mikaels arbetsförmåga kommer att vara stadigvarande helt nedsatt under all överskådlig framtid i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden inklusive särskilt anordnade arbeten. Medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering bedöms inte kunna leda till att han kan återfå någon arbetsförmåga. Vid samtal med Mikael säger han att han vill att Försäkringskassan väntar med att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning. Handläggaren på Försäkringskassan informerar Mikael om reglerna för sjukpenning och sjukersättning och att Försäkringskassan avser att pröva om hans sjukpenning ska bytas ut mot sjukersättning. Samtidigt får han en preliminär beräkning av vad han kommer att få per månad i sjukersättning. Försäkringskassan initierar en prövning av utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eftersom det finns förutsättningar för att bevilja honom sjukersättning utan ansökan. Hel sjukpenning betalas ut tills vidare i avvaktan på Försäkringskassans beslut om sjukersättning. För att en försäkrad ska ha rätt till sjukersättning krävs att arbetsförmågan kan anses vara stadigvarande nedsatt, och de åtgärder som avses i 27 kap. 6 SFB samt i kap. SFB ska inte bedömas kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga (33 kap. 6 SFB). Om en försäkrad behöver eller deltar i medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering finns det vanligtvis inga förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning innan rehabiliteringsåtgärderna är genomförda. Anledningen är för det första att det i dessa fall oftast inte går att fastställa till vilken grad arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. För det andra går det oftast inte att fastställa om möjligheterna till rehabilitering är uttömda förrän rehabiliteringsåtgärderna har genomförts. Försäkringskassan kan initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning under tiden som den försäkrade genomgår medicinsk behandling. Det kan bli aktuellt när Försäkringskassan har utrett att den medicinska behandlingen inte bedöms kunna leda till ökad arbetsförmåga men behövs för att 55

56 bevara nuvarande funktion. Det gäller under förutsättning att Försäkringskassan har utrett att de åtgärder som avses i 27 kap. 6 SFB samt i kap. SFB inte bedöms kunna förbättra den försäkrades arbetsförmåga. Regina har sjukpenning sedan ett år tillbaka. För fyra månader sedan fick hon besked om att hon har en neurologisk sjukdom. I samband med att hon fick diagnosen utvecklade hon också en depression, vilket sammantaget gjort att hennes arbetsförmåga är helt nedsatt i arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Det är inte klart om arbetsförmågan kommer att vara stadigvarande nedsatt för all överskådlig framtid i förvärvsarbeten på hela arbetsmarknaden. Det är osäkert i vilken grad de besvär som beror på den neurologiska sjukdomen kommer att kvarstå. Det är också oklart hur mycket depressionen påverkar hennes tillstånd, och hur stor arbetsförmåga hon kommer att ha när den har läkt ut. Eftersom det pågår en medicinsk rehabilitering, som kan förbättra Reginas arbetsförmåga, bedöms inte alla rehabiliteringsmöjligheter vara uttömda. Försäkringskassan initierar därför inte något utbyte av sjukpenning mot sjukersättning. Innan Försäkringskassan initierar ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning ska möjliga rehabiliteringsåtgärder vanligtvis vara genomförda för hela arbetsförmågan, i de fall den försäkrade har behov av rehabiliteringsåtgärder. Att bedöma att en del av arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt medan den andra delen kräver lång rehabilitering kan i de allra flesta fall inte göras endast utifrån medicinska underlag. Det beror på att den försäkrade inte i praktiken har prövat om han eller hon har en arbetsförmåga. Under en pågående rehabilitering kan det också vara svårt att fastställa om en försäkrad kommer att återfå en viss grad av arbetsförmåga. Om Försäkringskassan till exempel byter ut hel sjukpenning mot halv sjukersättning samtidigt som den försäkrade fortsättningsvis får sjukpenning på den andra delen, så kan det resultera i att den beslutade ersättningen inte stämmer överens med den faktiska nedsättningen av arbetsförmågan som finns efter en avslutad rehabilitering. Om Försäkringskassan byter ut hel sjukpenning mot halv sjukersättning innan rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda kan det också få till följd att möjligheterna att rehabilitera den försäkrade till mer än ett halvtidsarbete aldrig kommer att utredas. Det är viktigt att Försäkringskassan tar initiativ till att den försäkrade genomgår så omfattande rehabiliteringsåtgärder att man säkert kan säga i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt. Ketty har hel sjukpenning. Några arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har inte genomförts tidigare. Försäkringskassan får på begäran in ett läkarutlåtande om hälsotillstånd som visar att hennes arbetsförmåga kommer att vara stadigvarande nedsatt till hälften. Samtidigt framgår det att hon behöver medicinsk och arbetslivsinriktad rehabil- 56

57 itering för att återfå halv arbetsförmåga. Försäkringskassan bedömer att det medicinska underlaget inte är tillräckligt för att bedöma om hon uppfyller förutsättningarna för sjukersättning. Först avvaktar Försäkringskassan resultatet av rehabiliteringsåtgärderna för att få svar på till vilken grad Ketty faktiskt återfår arbetsförmågan. Därefter kan det bli aktuellt att initiera ett utbyte av sjukpenning mot sjukersättning. I regel går det inte att bedöma i vilken utsträckning en försäkrads arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt, så länge rehabiliteringsmöjligheterna inte är uttömda på heltid. I undantagsfall går det att byta ut sjukpenning mot partiell sjukersättning medan den försäkrade fortfarande har sjukpenning på den andra delen. Det kan ske om det är möjligt att bedöma att arbetsförmågan till viss del är stadigvarande nedsatt och att det inte finns några möjligheter att få tillbaka arbetsförmågan på den delen, oavsett vilka ytterligare medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som genomförs. Reyhan har hel sjukpenning. Hon har under tiden med sjukpenning deltagit i rehabiliteringsåtgärder som har resulterat i att hon klarar ett förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden på halvtid men inte mer. Försäkringskassan står i begrepp att byta ut hennes sjukpenning mot halv sjukersättning men då får hon en annan kortvarig sjukdom som väntas läka ut utan ytterligare rehabiliteringsåtgärder. Det finns ett läkarintyg med bedömning om hel nedsättning av arbetsförmågan under två månader. Försäkringskassan beslutar att byta ut hel sjukpenning mot halv sjukersättning. Efter beslut om halv sjukersättning kan Reyhan få hel sjukpenning på en SGI som motsvarar ett halvtidsarbete Förnyad utredning av arbetsförmågan I samband med ett beslut om sjukersättning ska en särskilt utsedd beslutsfattare besluta att en ny utredning av den försäkrades arbetsförmåga ska göras efter en viss tid, dock senast inom tre år räknat från beslutet. Så länge den försäkrade har rätt till sjukersättning ska Försäkringskassan besluta att en förnyad utredning av arbetsförmågan ska göras efter en viss tid, dock senast inom tre år från det att den föregående utredningen slutfördes. Om den försäkrade har fyllt sextio år behövs inget beslut om förnyad utredning (33 kap. 17 SFB). Att Försäkringskassan är skyldig att besluta att en förnyad utredning av arbetsförmågan ska göras senast inom tre år innebär inte att tre år är måttstocken för vad som kan avses med kravet på att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt. Som beskrivs i avsnitt 3.10 ska begreppet stadigvarande nedsatt arbetsförmåga tolkas så att nedsättningen kan förväntas kvarstå under all överskådlig framtid. 57

58 Förnyad utredning betyder inte heller att beslutet om sjukersättning skulle vara begränsat i tiden till att gälla enbart till och med tidpunkten för den förnyade utredningen. Den som beviljas sjukersättning får ersättningen tills vidare, dock som längst till och med månaden före det att personen fyller 65 år. Det är först om det framkommer att arbetsförmågan förbättrats som rätten till sjukersättningen kan komma att omprövas. Att en ny utredning av arbetsförmågan ska göras gäller sjukersättning där beslutet fattas enligt de regler som gäller från och med 1 juli För den som har sjukersättning tills vidare och som omfattas av de särskilda reglerna i 37 kap. SFB ska det inte göras någon förnyad utredning. 58

59 4 Försäkringskassans utredning i sjukersättningsärenden Detta kapitel tar upp vilket beslutsunderlag som behövs inför beslut om sjukersättning. Tonvikten ligger på att beskriva vad som behöver utredas och vilka uppgifter du behöver för att bedöma arbetsförmågan. I den utredning som görs innan Försäkringskassan fattar beslut i sjukersättningsärenden ingår även uppgifter om försäkringstillhörighet, tidpunkten för försäkringsfallet och om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning. Metodstöd som handlar om utredning av tidpunkten för försäkringsfall finns i kapitel 5 Tidpunkten för försäkringsfallet. I kapitel 6 Vem är försäkrad för sjukersättning beskrivs utredning av om den försäkrade är försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och/eller garantiersättning. 4.1 Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet Reglerna för Försäkringskassans service- och utredningsskyldighet finns i 4 och 7 förvaltningslagen (1986:223) (FL) samt i 110 kap. 13 SFB. Av förvaltningslagen framgår det att varje ärende ska handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts (7 FL). Det betyder exempelvis att Försäkringskassan ska pröva en ansökan om sjukersättning så snabbt som möjligt. Av bestämmelserna i SFB framgår att Försäkringskassan är skyldig att se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver (110 kap. 13 första stycket SFB). Prövningen av rätten till ersättning ska göras med tillräckligt beslutsunderlag, rätt tillämpning och god kvalitet i handläggningen. Att avgöra när utredningsskyldigheten är uppfylld handlar om att avgöra när det finns tillräckligt med beslutsunderlag i ett ärende för att fatta ett beslut. Det är därför viktigt att du tidigt bedömer vad som behöver utredas och planerar för hur utredningen ska gå till. Om du gör det så bidrar det till att den försäkrade får ett beslut snabbare. I Försäkringskassans serviceskyldighet ingår att hjälpa den enskilde att tillvarata sin rätt. Det sker genom att till exempel lämna upplysningar. Det handlar även om att förklara hur Försäkringskassan värderar olika uppgifter och underlag som den försäkrade lämnat in eller varför utredningen formas på ett särskilt sätt. Du kan läsa mer om service- och utredningsskyldighet i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen, kapitel 2. 59

60 4.2 Metodstöd generella utgångspunkter för utredning i ett sjukersättningsärende Du bedömer utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet vilka uppgifter och vilken utredning som behövs för att kunna ta ställning till den försäkrades rätt till sjukersättning. Det är viktigt att du planerar vilka utredningsåtgärder du behöver vidta. Genom att planera arbetet kan du aktivt styra utredningen och arbeta parallellt med olika åtgärder. Det skapar förutsättningar för att beslut kan fattats så snart som möjligt. Om den försäkrade har ersättning från Försäkringskassan vid prövningen av sjukersättning är ofta avgörande för hur omfattande utredning du behöver göra innan ärendet kan prövas av beslutsfattaren. En del av de uppgifter som behövs för att man ska kunna ta ställning till rätten till sjukersättning kanske då redan har tagits fram genom tidigare utredning. Om den försäkrade har sjukpenning före prövningen av rätten till sjukersättning har i många fall redan gjorts hela eller delar av den utredning av den försäkrades arbetsförmåga som behövs. Har den försäkrade däremot inte tidigare haft ersättning från Försäkringskassan är det många uppgifter av olika slag som du kan behöva ta in samtidigt. Du bedömer om det underlag som den försäkrade har bifogat ansökan är tillräckligt för ett beslut om rätten till ersättning. Om underlaget för beslut inte är tillräckligt utreder du tills underlaget räcker för ett beslut. Men du ska inte ta på dig ett ansvar att utreda alla möjligheter till en nedsättning av arbetsförmågan när det finns ett underlag som är tillräckligt för att ta ställning till om den försäkrade har rätt till ersättning eller inte. Du gör de kompletteringar och utredningar som behövs per brev, telefon eller personligt möte med den försäkrade. I kapitel 7 Metoder och underlag i handläggningen beskrivs de olika metoderna som du kan använda dig av mer utförligt. Det är du som är handläggare som är ansvarig för utredningen. Den särskilt utsedda beslutsfattaren är ansvarig för beslutet. Det är den särskilt utsedda beslutsfattaren som avgör om det finns tillräckligt med uppgifter för att han eller hon ska kunna besluta. 4.3 Vilka uppgifter behövs för att bedöma arbetsförmågan? För att kunna bedöma arbetsförmågan behöver du uppgifter om: Arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska funktionsförmågan eller om arbetsförmågan är nedsatt till följd av andra skäl, exempelvis arbetsmarknadsmässiga Vad den försäkrade kan eller inte kan göra trots sin sjukdom eller funktionsnedsättning Medicinsk prognos och rehabilitering. 60

61 För att kunna göra bedömningen behöver uppgifter inhämtas från olika områden, vilka alla beskriver vad personen klarar eller inte klarar. Utredningen kan delas in i två delar, medicinsk utredning och övrig utredning. Vilka uppgifter som behövs illustreras i nedanstående bild. Medicinsk utredning Utredningsåtgärder som kan bli aktuella handlar om att: ta del av medicinska underlag i andra avslutade eller pågående ärenden, granska det sammantagna medicinska underlaget, analysera underlaget med stöd av DFA-kedjan, ställa kompletterande frågor till behandlande läkare, använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet, konsultera försäkringsmedicinsk rådgivare. Övrig utredning Utredningsåtgärder som kan bli aktuella handlar om att: Utreda med den försäkrade exempelvis upplevelse av sjukdomens eller funktionsnedsättningens konsekvenser, beskrivning av hur dagarna ser ut, fritidssysselsättning, hemarbete, bisysslor, erfarenheter av arbete eller studier. Utreda med andra myndigheter och andra externa aktörer som exempelvis Arbetsförmedlingen, kommunen eller arbetsgivare. 4.4 Hämta intern information Börja handläggningen med att ta fram relevant information som redan finns hos Försäkringskassan. Då undviker du att på nytt utreda sådant som Försäkringskassan redan har uppgift om eller att pröva en sakfråga som redan är under prövning i en högre rättsinstans. De flesta uppgifterna finns i ÄHS 61