Implementering av Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende

Transkript

1 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (4) Ledningsenhet C-fv Dnr LD16/00612 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Implementering av Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Ordförandens förslag 1. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, enligt bilaga b), fastställs att gälla för Landstinget Dalarna. 2. Förvaltningschefen för hälso- och sjukvården ges i uppdrag att utarbeta en utbildningsplan. 3. Utbildningsbudget för rekommenderade behandlingsmetoder enligt de centrala rekommendationerna i bilaga b) finansieras inom ramen för Hälso- och sjukvårdsförvaltningens driftbudget med ett gemensamt ansvar inom de fyra divisionerna samt med stöd av medel från nationella överenskommelser. Sammanfattning Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (NR) reviderades år NR innehåller rekommendationer om bedömningsinstrument, medicinska test, läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, psykosociala stödinsatser, behandling vid samsjuklighet och behandling av ungdomar. Generellt innebär NR ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationerna förväntas dock innebära att mer effektiva åtgärder används, vilket troligen gör att kostnaderna på sikt återgår till nuvarande nivåer eller minskar. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Se c) Samverkansnämndens politiska viljeinriktning för vård och stöd vid missbruk och beroende d) Samverkansnämndens protokoll Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget De femton kommunerna i Dalarna bedriver tillsammans med landstinget ett långsiktigt utvecklingsarbete av missbruks- och beroendevården i länet. Representanter från Högskolan Dalarna, Polisen, Statens Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan De La Cour Helena Falun Falun Org.nr: Handläggare Helena.DeLaCour@LtDalarna.se

2 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (4) LD16/00612 institutionsstyrelse och Länsstyrelsen deltar även i arbetet. Regionala utvecklingsgruppen missbruk och beroende har arbetat fram regionala vårdprogram och överenskommelser inom missbruks- och beroendevården. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (NR) har som syfte att bidra till en mer evidensbaserad och likvärdig vård vid riskbruk, missbruk och beroende. NR ska även vara ett stöd i styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna reviderades Samverkansnämnden Uppsala-Örebro Sjukvårdsregion rekommenderar landstingen att implementera de av NR föreslagna bedömningsinstrumenten AUDIT (alcohol use disorders identification test), DUDIT (drug use disorders identification test) och MINI (mini international neuropsychiatric interview) eller SCID1 (structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders) inom hela hälso- och sjukvården och följa upp och stimulera till att en ökad andel patienter registreras i kvalitetsregistret Svenskt Beroenderegister (SBR). En behovsanalys framtagen av Landstinget Dalarna påvisar ett övergripande utbildningsbehov av beroendelära, motiverande samtal, kognitiv beteendeterapi (KBT) och en form av motivationshöjande behandling kallad motivational enhancement therapy. Ett särskilt utvecklingsbehov har påvisats för att stärka barn- och ungdomsvården och möjliggöra stöd och vård till barn och ungdomar som själva har riskbruk, missbruk eller beroende i samverkan med kommunerna. Fortsatt information, råd och stöd planeras till föräldrar och minderåriga barn som är anhöriga till föräldrar med missbruk eller beroende. En möjlighet att påvisa intag av alkohol och narkotika är användning av medicinska tester. Medicinska tester är ett komplement till självrapport och klinisk intervju, och är ett viktigt underlag för diagnostik och behandlingsuppföljning. Det finns i dag en underbehandling med läkemedel vid alkoholberoende. Läkemedelsbehandling kan förebygga återfall, förbättra social funktion och minska medicinska komplikationer och dödlighet. Brister i uppföljning och nedtrappning vid förskrivning av opioidanalgetika (smärtstillande läkemedel) inom hälso- och sjukvården orsakar i vissa fall ett missbruk eller beroende. NR rekommenderar läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende för personer med beroende av illegal opioid (t.ex. heroin) och för personer med opioidanalgetikaberoende där nedtrappning inte lett till opioidfrihet.

3 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (4) LD16/00612 Socialstyrelsens bedömning är att rekommendationerna kommer att kräva förändringar i fråga om samverkan, utbildning och fortbildning och resurser, så att fler personer med missbruk och beroende ska få tillgång till de rekommenderade åtgärderna. Patientperspektiv Nationella riktlinjer utformas tillsammans med patientföreträdare i form av patientföreningar. Inom Landstinget Dalarna finns ett brukar- och anhörigråd som samordnas av landstingets missbrukssamordnare. Ekonomi och finansiering Generellt innebär NR ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationerna förväntas dock innebära att mer effektiva åtgärder används, vilket troligen gör att kostnaderna på sikt återgår till nuvarande nivåer eller minskar. Utbildningsbudget för rekommenderade behandlingsmetoder enligt de centrala rekommendationerna i bilaga b) finansieras inom ramen för Hälsooch sjukvårdsförvaltningens driftbudget med ett gemensamt ansvar inom de fyra divisionerna samt med stöd av medel från nationella överenskommelser. Det är en långsiktig satsning som kommer att sträcka sig över flera år då utbildningsbehovet är stort och berör många verksamheter inom landstinget. Barnperspektiv Särskilda prioriterade satsningar för att stärka missbruks- och beroendevården till barn och ungdomar tar hänsyn till barns behov och gör dem delaktiga. Barn och ungdomars livssituation förväntas förbättras eftersom familjemedlemmar med missbruksproblematik får tillgång till bättre vård och behandling enligt NR. Folkhälsa Införandet av riktlinjen förväntas påverka befolkningens hälsoutveckling positivt. Genom individåtgärder påverkas även människor i personens närhet och positiva spridningseffekter uppnås i den miljö där personen finns. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum

4 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (4) LD16/00612 Uppföljning Redovisning av utbildningsplanen sker i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp i september Redovisning av utförda utbildningsinsatser sker klinikvis till respektive divisionschef.

5 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Stöd för styrning och ledning

6 Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se. ISBN Artikelnummer Foto Sättning Arash Atri, Scandinav Bildbyrå Personerna på bilden har ingen koppling till innehållet. Edita Bobergs AB, Västerås Tryck Edita Bobergs AB, Falun, april 2015 I den nedladdningsbara filen har ordet intrapsykologiska processer på sidan 46 ändrats till intrapsykiska processer den 30 juni 2015.

7 Förord I dessa nationella riktlinjer ger Socialstyrelsen rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende. Riktlinjerna är en revidering av Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård från Syftet med riktlinjerna är att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom detta område samt att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Riktlinjerna riktar sig i första hand till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, såsom politiker, chefstjänstemän och verksamhets- och enhetschefer. Rekommendationerna bör påverka resursfördelningen inom vården och omsorgen på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till dem som har fått låg prioritet. En viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård, som utgår från de centrala rekommendationerna i riktlinjerna. Utifrån dessa indikatorer kommer Socialstyrelsen att genomföra en utvärdering av vården av personer med missbruk och beroende. Landsting, kommuner, myndigheter, berörda intresse- och yrkesorganisationer, specialistföreningar och andra har lämnat värdefulla synpunkter på remissversionen av riktlinjerna. Socialstyrelsen har bearbetat alla synpunkter innan myndigheten slutgiltigt har tagit ställning till de aktuella riktlinjerna. Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har deltagit i arbetet med riktlinjerna. Lars-Erik Holm Generaldirektör

8

9 Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Inledning...12 Innehåll i detta dokument...12 Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag...13 Användning och mottagare...13 Revidering av riktlinjer från Samverkan med andra...15 Vad är missbruk och beroende?...15 Ansvar för behandling och stödinsatser...17 Vad händer inom missbruks- och beroendevården?...18 Kompletterande kunskapsstöd...20 Områden som inte ingår i riktlinjerna...21 Centrala rekommendationer...23 Om rekommendationerna...23 Tillämpning av rekommendationerna...25 Bedömningsinstrument...26 Medicinska test...31 Läkemedelsbehandling...36 Psykologisk och psykosocial behandling Psykosociala stödinsatser Behandling vid samsjuklighet Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar...68 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser...72 Sammanfattning av konsekvenserna...72 Bedömningsinstrument...76 Medicinska test...78 Läkemedelsbehandling Psykologisk och psykosocial behandling...83 Psykosociala stödinsatser Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar...89

10 Indikatorer för god vård och omsorg...91 Indikatorer för vård och stöd vid missbruk och beroende Nationell utvärdering av vården vid missbruk och beroende...94 Redovisning av indikatorer...94 Individanpassad och tillgänglig vård En individanpassad missbruks- och beroendevård En tillgänglig missbruks- och beroendevård Projektorganisation Referenser Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Bilaga 3. Bilagor som publiceras på webben

11 Sammanfattning Dessa riktlinjer innehåller rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende och omfattar följande områden: bedömningsinstrument, medicinska test, läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, psykosociala stödinsatser, behandling vid samsjuklighet och behandling av ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem. Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. Det är samtidigt viktigt att missbruks- och beroendevården kan erbjuda ett brett utbud av behandlingsmetoder, och rekommendationerna måste alltid anpassas till individens särskilda förutsättningar och önskemål. Riktlinjerna innehåller också bedömningar av de centrala rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser samt nationella indikatorer. Indikatorerna är till för att följa upp tillämpningen av riktlinjerna samt att möjliggöra kvalitetsjämförelser av vården av personer med missbruk och beroende. Riktlinjerna är en revidering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård från I revideringen av riktlinjerna har prioriteringar genomförts för första gången inom detta område. Det har medfört att dessa riktlinjer främst inkluderar åtgärder som är möjliga att avgränsa och definiera, och där det finns flera relevanta alternativ som kan ställas mot varandra och prioriteras. Tre nya områden har inkluderats i de reviderade riktlinjerna ungdomar, läkemedelsberoende och psykosociala stödinsatser. Centrala rekommendationer Riktlinjerna innehåller ett antal centrala rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ur ett styr- och ledningsperspektiv. Ett urval av dessa rekommendationer presenteras nedan. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 7

12 Sammanfattning Bedömningsinstrument och medicinska test Bedömningsinstrument kan underlätta beslut om behandling och kan användas för att följa utfall av åtgärder. De är ett snabbt sätt att samla in information, göra den jämförbar och förvissa sig om att viktig information inte glöms bort. Socialstyrelsen rekommenderar bedömningsinstrumenten AUDIT och DUDIT för identifiering av alkoholoch narkotikaproblem, och ADDIS, SCID I och MINI som underlag för diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. SCID I och MINI kan också ge viktig information om psykiatrisk samsjuklighet. För att bedöma hjälpbehov rekommenderas ASI för vuxna och ADAD för ungdomar. Medicinska test är ett viktigt komplement till självrapport och klinisk intervju (som kan genomföras med hjälp av bedömningsinstrument). Socialstyrelsen rekommenderar mätning av EtG eller EtS i urin för att påvisa nyligt intag av alkohol. För långvarigt högt intag av alkohol rekommenderas PEth eller CDT. För att påvisa intag av narkotika rekommenderas i första hand urinprov som analyseras vid laboratorier. Snabbtest bör endast användas i situationer då det krävs ett snabbt svar, och inte som grund för beslut kopplade till tvångsvård, följsamhet till kontraktsvård eller liknande. Läkemedelsbehandling Det finns i dag en underbehandling med läkemedel vid alkoholberoende. Personer med alkoholberoende bör erbjudas behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon, beroende på om syftet är att uppnå helnykterhet eller en icke riskfylld konsumtion. Bensodiazepiner kan fylla ett viktigt terapeutiskt värde som ångestdämpande, sömngivande och muskelavslappnande läkemedel, men medför också en risk för utveckling av beroende med omfattande negativa fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Riktlinjerna ger rekommendationer om nedtrappning till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning inte är möjlig. Missbruk och beroende av opioider förekommer övergripande sett som missbruk eller beroende av dels heroin, dels opioidanalgetika (smärtstillande läkemedel). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon eller metadon vid opiatberoende samt nedtrappning eller läkemdelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon (i de fall där ned- 8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

13 Sammanfattning trappning inte har lett till opioidfrihet) vid beroende av opioidanalgetika. Läkemedels-assisterad behandling kan förebygga återfall, förbättra social funktion och minska medicinska komplikationer och dödlighet. Psykologisk och psykosocial behandling Vid missbruk eller beroende av alkohol rekommenderas i första hand motivationshöjande behandling (MET), kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention, community reinforcement approach (CRA), social behaviour network therapy (SBNT) eller tolvstegsbehandling, eftersom dessa metoder har bäst bevisad effekt. MET innebär färre behandlingstillfällen än andra psykologiska och psykosociala metoder, och utbildningen i metoden är mindre omfattande. Den skulle därför kunna erbjudas även inom primärvård och företagshälsovård, och därmed bidra till att öka tillgängligheten till vård och behandling för personer med alkoholberoende. Vid missbruk eller beroende av bensodiazepiner, cannabis, centralstimulerande preparat eller opiater bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är exempelvis KBT eller återfallsprevention och CRA. Åtgärderna har ofta god effekt på andelen som blir drogfria. Vid opiatberoende erbjuds den psykologiska eller psykosociala behandlingen oftast inom ramen för läkemedelsassisterad behandling. Syftet är då bland annat att lindra eller förbättra psykiska problem samt att öka följsamhet till behandling, påverka motivationen och därmed minska avbrott och sidomissbruk. Psykosociala stödinsatser Tillgång till ett arbete innebär inte bara en möjlighet till försörjning utan kan också ha ett samband med fullföljande av och framgång i behandling. På samma sätt är ett stabilt boende ofta en förutsättning för att kunna delta i behandling och för att komma ifrån ett missbruk eller beroende. Riktlinjerna innehåller därför rekommendationer om insatser för att främja boendestabilitet och sysselsättning för personer med missbruk och beroende. Många personer med missbruk och beroende behöver vård, stöd och behandling från flera olika myndigheter och verksamheter samtidigt. Riktlinjerna ger därför rekommendationer om olika insatser för personer NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 9

14 Sammanfattning som behöver hjälp att samordna sina olika vård- och stödåtgärder. För att stödja de människor som finns i en person med missbruk eller beroendes närhet rekommenderar Socialstyrelsen psykosocialt stöd till vuxna anhöriga, och även åtgärder för anhöriga som vill motivera personer med missbruk eller beroende till behandling. Behandling vid samsjuklighet Med samsjuklighet menas här att någon har både ett diagnostiserat missbruk eller beroende och någon annan form av psykisk störning. Personer med samsjuklighet har en ökad risk för ett sämre förlopp. Därför är det viktigt att uppmärksamma samsjuklighet och att behandla båda tillstånden samtidigt. Socialstyrelsen rekommenderar bland annat att hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuder integrerad behandlingsmetod till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom. Integrerad behandlingsmetod fokuserar på både det psykiska tillståndet och missbruket eller beroendet, inom ramen för en psykologisk och psykosocial behandlingsmodell. Behandling av ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem Det är viktigt att missbruk och beroende uppmärksammas även hos ungdomar. Ungdomar svarar inte alltid på insatser och behandlingsmetoder som är utvecklade för vuxna. Det kan därför krävas särskilda interventioner som är utarbetade för ungdomar och deras förutsättningar. Socialstyrelsen ger rekommendationer dels om interventioner som bygger på motivationstekniker (till exempel motiverande samtal eller MET) eller på en kombination av detta och KBT, dels om behandling baserad på familjeterapi som bygger på att hela eller delar av familjen involveras. Rekommendationernas konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna kommer att kräva förändringar i fråga om samverkan, utbildning och fortbildning samt resurser för att fler ska få tillgång till de rekommenderade 10 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

15 Sammanfattning åtgärderna. Inledningsvis innebär rekommendationerna generellt ökade kostnader. På längre sikt förväntas dock kostnaderna återgå till nuvarande nivåer eller minska, eftersom mer effektiva åtgärder används. Bedömningen avser nationell nivå och konsekvenserna kan därmed skilja sig lokalt och regionalt. För att kunna införa riktlinjerna i verksamheterna är det viktigt med samarbete mellan socialtjänstens missbruks- och beroendevård och hälso- och sjukvårdens psykiatri, beroendevård och primärvård. Vidare kan det innebära att små kommuner behöver samarbeta för att kunna erbjuda ett bredare utbud av insatser och en integrerad vård och behandling. För att följa rekommendationerna om arbetslivsinriktad rehabilitering och boendeinsatser kommer det också att krävas samverkan mellan flera olika aktörer. För att införa rekommendationerna om bedömningsinstrument, psykologisk och psykosocial behandling och psykosociala stödinsatser krävs en generell kompetenshöjning och utbildnings- och handledningsinsatser såväl när det gäller kunskapen om missbruk och beroende som i specifika metoder. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 11

16 Inledning Dessa riktlinjer är en revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård från Riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder inom följande områden: bedömningsinstrument medicinska test läkemedelsbehandling psykologisk och psykosocial behandling psykosociala stödinsatser behandling vid samsjuklighet psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar. Innehåll i detta dokument Det här dokumentet Stöd för styrning och ledning innehåller följande delar: Centrala rekommendationerna ur Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Med centrala rekommendationer menar Socialstyrelsen rekommendationer som har särskilt stor betydelse för hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ekonomi och organisation. En analys av de centrala rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser för regioner, landsting och kommuner. Indikatorer för att följa upp vården av personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. Indikatorerna utgår från de centrala rekommendationerna. En diskussion om vikten av en individanpassad och tillgänglig vård. Det här dokumentet är endast en del av riktlinjerna. Andra delar är bland annat en tillstånds- och åtgärdslista och det vetenskapliga underlaget för samtliga cirka 150 rekommendationer. De fullständiga riktlinjerna finns att ladda ner eller beställa på 12 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

17 Inledning Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Socialstyrelsen har ett löpande uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård och omsorg inom de områden där vården och omsorgen tar stora resurser i anspråk. Riktlinjerna ska bidra till att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resurser används effektivt, fördelas efter befolkningens behov samt styrs av systematiska och öppna prioriteringsbeslut. Syftet är att höja kvaliteten i hälso- och sjukvården och socialtjänsten och målet är att bidra till att patienter, brukare och klienter får en jämlik och god vård. Riktlinjerna fokuserar i första hand på frågeställningar där behovet av vägledning är särskilt stort. Användning och mottagare De primära mottagarna av riktlinjerna är beslutsfattare inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten, såsom politiker, chefstjänstemän, verksamhets- och enhetschefer. Riktlinjerna vänder sig främst till regioner, landsting och kommuner, men enskilda rekommendationer kan i vissa fall även tillämpas inom verksamheter som bedrivs av andra huvudmän. Rekommendationerna ska ge vägledning för beslut på gruppnivå i lednings- och styrningsfrågor. De kan till exempel vara underlag vid fördelning av resurser eller när vården ska ändra ett arbetssätt eller en organisation. Riktlinjerna kan också vara underlag när hälso- och sjukvården och socialtjänsten tar fram regionala och lokala vårdprogram och rutiner. Socialstyrelsens riktlinjer fokuserar på vad (vilka åtgärder) hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda, men kan användas som underlag för vårdprogram och rutiner som även beskriver hur en åtgärd bör utföras (när och på vilket sätt) och av vem (vilken organisation som genomför). Riktlinjernas rekommendationer kan också i form av bästa tillgängliga kunskap ge hälso- och sjukvårdspersonal och socialtjänstpersonal vägledning i beslut för enskilda personer. Men utöver rekommendationerna behöver personalen även ta hänsyn till patientens, brukarens eller klientens särskilda förutsättningar och NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 13

18 Inledning önskemål samt den egna professionella expertisen. Detta i enlighet med en evidensbaserad praktik (EBP) som innebär en medveten och systematisk användning av flera kunskapskällor för beslut om insatser. Revidering av riktlinjer från 2007 Revideringen av dessa riktlinjer har tagit utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård från Sedan 2007 har Socialstyrelsen dock utvecklat metoden för att ta fram nationella riktlinjer. Det betyder bland annat ett standardiserat sätt att granska och bedöma det vetenskapliga underlaget. I revideringen av riktlinjerna har också prioriteringar genomförts för första gången inom detta område. Det har medfört att de reviderade riktlinjerna främst inkluderar åtgärder som är möjliga att tydligt avgränsa och definiera, och där det finns flera relevanta alternativ som kan ställas mot varandra och prioriteras. Riktlinjerna inkluderar inte åtgärder som rör organisation och styrformer eller åtgärder som regleras i lagstiftning (som till exempel rör delaktighet och individanpassad information) och därför inte lämpar sig för prioriteringar. Tre nya områden har inkluderats i de reviderade riktlinjerna ungdomar, läkemedelsberoende och psykosociala stödinsatser. I övrigt har det vetenskapliga underlaget uppdaterats, vilket bland annat lett till att fler bedömningsinstrument, medicinska test och läkemedel ingår. I revideringen ingår också ett antal indikatorer för att följa upp vården av personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. Syftet är att möjliggöra kvalitetsjämförelser av vården av personer med missbruk och beroende. Socialstyrelsen kommer att använda indikatorerna som underlag för uppföljningar av hur riktlinjerna följs. De kan också användas i de öppna jämförelser som Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gör, och för att följa upp regeringens strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken som beslutades av riksdagen 2011 och som ingår i propositionen En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopningsoch tobakspolitiken (prop. 2010/11:47). 14 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

19 Inledning Samverkan med andra I arbetet med att ta fram dessa riktlinjer har Socialstyrelsen bland annat haft en dialog med Läkemedelsverket, SKL, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Inför revideringen genomfördes en hearing med syfte att diskutera riktlinjernas innehåll och avgränsning. Inbjudna till hearingen var bland annat experter och sakkunniga som ingick i det tidigare riktlinjearbetet, SKL, Statens institutionsstyrelse, Kriminalvården och Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor (KSAN). Under riktlinjearbetets gång har projektledningen också haft en dialog med Socialstyrelsens brukarråd för missbruks- och beroendefrågor. Vidare har företrädare för huvudmännen, specialistföreningar och andra intresseorganisationer och sakkunniga medverkat. Huvudmännen har nominerat experter till prioriteringsarbetet och genomfört de regionala seminarier som ordnats efter publiceringen av remissversionen av riktlinjerna. Detta har skett genom Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst (NSK och NSK-S) samt genom kontaktpersoner på länsnivå i frågor som rör kunskapsstyrning och kunskapsutveckling. Vad är missbruk och beroende? Förekomst av alkohol- och narkotikaproblem Under genomfördes en statlig översyn av missbruks- och beroendevården i Sverige, den så kallade missbruksutredningen [1]. I utredningen uppskattades att omkring personer över 18 år har ett missbruk eller beroende av alkohol, varav har ett beroende [2]. En senare kartläggning visar på ungefär liknande antal personer [3]. Av dessa söker dock inte alla vård för sitt missbruk eller beroende. Enligt skattningar har cirka personer ett tungt alkoholmissbruk, baserat på antalet personer som vårdats i sluten vård eller specialiserad öppen vård med alkoholdiagnos [4]. Antalet personer med missbruk eller beroende av narkotika har skattats till personer [3]. Enligt skattningar, som baseras på antal personer med en narkotikadiagnos inom hälso- och sjukvården eller som har klassats som grava narkotikamissbrukare inom NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 15

20 Inledning kriminalvården, finns det cirka personer med problematisk narkotikaanvändning [5]. Antalet personer med intravenöst narkotikamissbruk har skattats till cirka [6]. När det gäller läkemedel har antalet personer med missbruk eller beroende skattats till personer [2, 3]. År 2014 rapporterade 43 procent av pojkarna och 50 procent av flickorna i årskurs 9 att de druckit alkohol under de senaste 12 månaderna, vilket är de lägsta uppmätta nivåerna sedan Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) påbörjade mätningarna Motsvarande värden i gymnasiets år 2 var 76 respektive 82 procent. Skolungdomars narkotikaanvändande är relativt stabilt. I grundskolans årskurs 9 rapporterade 9 procent av pojkarna och 7 procent av flickorna att de någon gång prövat narkotika (nästan alltid cannabis). I gymnasiets årskurs 2 var andelen 20 respektive 14 procent [7]. Diagnosklassifikationer och benämningar Det finns flera olika termer och definitioner av att ha ett problematiskt förhållande till alkohol och andra droger. De termer som används har också olika betydelse beroende på verksamhet och yrkesgrupp. På det medicinska området är termerna huvudsakligen kopplade till de diagnossystem som används International statistical classification of diseases and related health problems (ICD) och Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM). I Sverige används främst ICD vid diagnostik inom hälso- och sjukvården, medan DSM används inom forskning och i viss mån inom psykiatrisk verksamhet. Den nu gällande versionen av ICD, ICD-10, är från Ett arbete pågår inom WHO med att uppdatera ICD-10 till en kommande ICD- 11. En ny version av DSM, DSM-5, har nyligen publicerats. I tidigare versioner av DSM, liksom i ICD-10, ingår diagnosen substansberoende, och de båda systemens definitioner överensstämmer till stora delar. ICD-10 har även diagnosen skadligt bruk, medan tidigare versioner av DSM istället hade diagnosen missbruk. I den senaste versionen av DSM ersätts missbruks- och beroendediagnoserna med det samlade begreppet substansbrukssyndrom. De studier som riktlinjernas rekommendationer baseras på har dock använt tidigare versioner av DSM. I riktlinjerna används därför benämningarna missbruk och beroende. Aktuella diagnoser och kriterierna för 16 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

21 Inledning dessa enligt respektive klassifikationssystem beskrivs i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. För alkohol brukar man även tala om riskbruk, som dock inte är en diagnos. Med det avses oftast en hög genomsnittlig konsumtion av alkohol eller intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden [8]. Rekommendationer om åtgärder vid riskbruk av alkohol finns i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 [9]. Inom socialtjänsten gör man i praktiken inga diagnostiska överväganden, såvida det inte är fråga om samarbete med hälso- och sjukvården. I socialtjänstlagen (2001:453), SoL, används benämningarna missbruk och missbrukare, men en definition av dessa saknas. I riktlinjerna är det missbruk och beroende enligt diagnosklassifikationerna som avses. Ansvar för behandling och stödinsatser Av 1 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, framgår att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Missbruk och beroende uppmärksammas inte särskilt i lagstiftningen, men går in under denna ram. I SoL finns särskilda bestämmelser om socialtjänstens ansvar för missbruk dels att förebygga missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel, dels att kommunen aktivt ska sörja för att den enskilde med missbruk får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (3 kap 7 och 5 kap 1 och 9 SoL). För barn och ungdomar har kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten ett särskilt ansvar. I 5 kap. 1 SoL anges att socialtjänsten aktivt ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdomar när det gäller alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel. Vidare har socialtjänsten ett generellt ansvar för stödinsatser. I 4 kap. 1 SoL anges att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Av 3 kap. 2 SoL följer att socialnämnden i sin verksamhet ska främja den NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 17

22 Inledning enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning. För människor med funktionshinder (där personer med samtidigt missbruk eller beroende kan vara en grupp) ska socialnämnden enligt 5 kap. 7 SoL medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Vad händer inom missbruks- och beroendevården? En samlad ANDT-strategi Regeringens samlade strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (prop. 2010/11:47) syftar till att underlätta statens styrning av stödet inom ANDT-området, skapa bättre förutsättningar för samordning och samverkan samt att få till en samlad syn på de gemensamma faktorer som ligger bakom problemens uppkomst och deras lösningar. Strategin innehåller sju långsiktiga mål för ANDTarbetet, av vilka Socialstyrelsen aktivt bidrar till ett flertal. Dessa riktlinjer bidrar främst till det mål som handlar om att personer med missbruk eller beroende ska få ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bidrar till målet om att antalet personer som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak successivt ska minska. Socialstyrelsen har också ett uppdrag som utgår från målet om att barn ska skyddas mot skadliga effekter orsakade av alkohol, narkotika, dopning eller tobak. Uppdraget omfattar att, i samråd med Folkhälsomyndigheten (före detta Statens folkhälsoinstitut) och SKL, samordna och stimulera ett nationellt utvecklingsarbete av stöd till barn i familjer med missbruk, psykisk sjukdom, psykisk funktionsnedsättning eller där våld förekommer. Vidare deltar Socialstyrelsen i arbetet med att ta fram ett uppföljnings- och utvärderingssystem för att mäta samhällets insatser på ANDT-området, och ansvarar för ett flertal av de indikatorer som föreslagits. Socialstyrelsen arbetar också för att utveckla kunskapen om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (LARO) när det gäller tillgängligheten till behandling, förskrivning, läckage och dödlighet 18 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

23 Inledning samt möjligheten att följa utvecklingen genom ett nationellt register. Dessutom pågår för närvarande (våren 2015) en översyn av den föreskrift och de allmänna råd som reglerar läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSFS 2009:27). Utvecklingen inom missbruks- och beroendevården Sedan publiceringen av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård från 2007 har SKL inom ramen för utvecklingsarbetet Kunskap till praktik ansvarat för att bygga upp ett kvalificerat stöd för implementering av riktlinjerna och annan aktuell kunskap. Kunskap till praktik har exempelvis arbetat för att bygga upp en organisatorisk struktur för erfarenhetsutbyte och främja samverkan mellan kommuner och landsting samt forskning och utveckling inom området. Genom projektet har kommuner och landsting även erbjudits stöd för att utbilda personal i kunskapsbaserade behandlingsmetoder, träffa överenskommelser med huvudmännen på länsnivå, implementera system för uppföljning och utveckling samt utveckla brukarmedverkan. Socialstyrelsens öppna jämförelser och tidigare tillsynsaktiviteter har visat att det under senare år också har skett en förbättring inom missbruks- och beroendevården när det gäller metodkompetens, uppföljning och samverkan. Det finns dock stora regionala skillnader, och missbruks- och beroendevården når endast en av fem personer med beroende av alkohol [4]. I huvudsak nås personer med sociala problem. Dessutom kan få huvudmän erbjuda mer än en psykologisk eller psykosocial behandlingsform, vilket gör att vården inte uppfattas som attraktiv av alla grupper. Vidare är användningen av läkemedelsbehandling vid alkoholberoende begränsad och andelen personer med opiatberoende som erbjuds läkemedelsassisterad behandling varierar i olika delar av landet. Dessutom finns ojämlikheter i hälsa. Det är till exempel stora skillnader i alkoholrelaterad dödlighet beroende på utbildningsnivå, där de med lägst utbildning löper störst risk [10]. Ett liknande mönster finns bland lågutbildade när det gäller narkotikarelaterad dödlighet. Bland män ökar dessutom dessa skillnader sedan början av 1990-talet. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 19

24 Inledning Kompletterande kunskapsstöd Familjeperspektiv Missbruk och beroende är inte enbart ett individuellt problem utan påverkar hela familjen, inte minst barnen. Vägledningen Barn och unga i familjer med missbruk [11] vänder sig till socialtjänsten och andra aktörer som möter barn och unga i familjer med missbruk. Den beskriver bland annat tecken på barns och ungas svårigheter, olika verksamheters ansvar, vikten av samverkan och anmälningsplikten. Dessutom ingår en beskrivning av socialtjänstens bedömning av barns och ungas behov och av olika stöd- och hjälpinsatser inom socialtjänsten och i andra verksamheter samt råd om dokumentation och lokala uppföljningar. Vägledningen Föräldraskap och missbruk [12] riktar sig till utredare och behandlare inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt övrig missbruks- och beroendevård. Vägledningen tar upp förhållningssätt och innehåll i samtal om föräldraskap och om barns situation i utredning eller behandling. Den kan ses som en fördjupning till några av de strukturerade metoder som används för att bedöma missbrukets omfattning och konsekvenser, och som ingår i riktlinjerna. Förebyggande arbete Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innehåller rekommendationer om metoder för att stödja patienter att förändra ohälsosamma levnadsvanor (det vill säga riskbruk av alkohol, tobaksbruk, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor) [9]. Riktlinjerna har inneburit att det förebyggande arbetet har kommit mer i fokus i hälso- och sjukvården än tidigare. Landstingen och regionerna arbetar bland annat med förändringar i avtal och ersättningssystem, utveckling av vårdprogram och journalsystem samt kompetensutveckling hos personal. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har ett pågående arbete med att ta fram en systematisk litteraturöversikt om prevention av missbruk av alkohol, tobak, psykoaktiva droger, spel och läkemedel hos barn, unga och unga vuxna. Översikten omfattar program och insatser på gruppnivå och har planerat publiceringsdatum hösten NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

25 Inledning Förebyggande av infektionssjukdomar Personer som injicerar droger har en hög sjukdomsbörda jämfört med befolkningen i stort, bland annat på grund av hög förekomst av olika infektionssjukdomar. De delar av hälso- och sjukvården som kommer i kontakt med personer som injicerar droger kan ha en viktig roll i arbetet med att förebygga, upptäcka och behandla infektionssjukdomar. Folkhälsomyndighetens vägledning Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger [6] redogör för hur olika aktörer bör samverka för att det hälsofrämjande och förebyggande arbetet ska vara framgångsrikt. Vägledningen beskriver bland annat hur hälso- och sjukvården kan utforma olika former av lågtröskelverksamheter och vilka primär- och sekundärpreventiva aktiviteter de bör kunna erbjuda. Primärpreventiva aktiviteter kan exempelvis vara testning, rådgivning, vaccination och byte av injektionsverktyg. Sekundärpreventiva aktiviteter riktar sig till personer som redan drabbats av infektioner och kan innefatta sådant som riskreducerande rådgivning och behandling av infektionssjukdomar. Områden som inte ingår i riktlinjerna I riktlinjerna ingår endast substansberoende. För hallucinogener (så kallade klubbdroger såsom GHB, LSD och ecstasy) saknas det vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet om behandlingsmetoder. Dessa substanser ingår därför inte i riktlinjerna. Inte heller dopning ingår, eftersom underlag om åtgärder till stor del saknas. Region Örebro län har dock regeringens uppdrag att fördjupa kunskapen om dopningsmissbruk och utveckla behandlingsformerna för personer som missbrukar dopningsmedel. Från år 2016 kommer samma region även förvalta ett nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik. Riktlinjerna innehåller inte heller några rekommendationer om behandling av narkotikaorsakade toxiska psykostillstånd eller alkoholhallucinos, eftersom Socialstyrelsen bedömer att det inte finns några betydande skillnader i praxis inom området. Riktlinjerna innehåller inte några specifika rekommendationer för gravida. Vissa medicinska test påverkas av graviditeten, och vid läkemedelsbehandling behöver nyttan av behandlingen vägas mot risken för fostret. För psykologisk och psykosocial behandling saknas NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 21

26 Inledning vetenskapligt underlag för att rekommendera specifika metoder för gravida. I riktlinjerna ingår inte anhörigstöd för barn. Detta ingår i stället i det pågående uppdraget att samordna och stimulera till ett nationellt utvecklingsarbete av stöd till barn i familjer med missbruk, psykisk sjukdom, psykisk funktionsnedsättning eller där våld förekommer. Riktlinjerna tar inte heller upp tvångsvård eller hur vården ska organiseras, till exempel om den ska erbjudas i form av öppen eller sluten vård eller institutionsvård. Viktiga perspektiv saknas i studier I de vetenskapliga studier som ligger till grund för riktlinjerna saknas viktiga perspektiv, till exempel när det gäller kön och ålder. Det verkar dock inte finnas några uppenbara skillnader i tillgången till vård eller resultat av behandling utifrån kön [2]. När det gäller könsdifferentierad behandling finns motstridiga resultat. Men det finns vissa grupper för vilka det kan vara viktigt att kunna erbjuda en könsdifferentierad behandling bland annat personer som utsatts för sexuella övergrepp och våld. Kvinnor med missbruk och beroende kan befinna sig i livssituationer som ökar risken för att utsättas för våld. Socialstyrelsens utbildningsmaterial Skylla sig själv? Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem [13] beskriver vilka problem våld riktat mot kvinnor med missbruk och beroende kan innebära, och de särskilda behov av skydd, stöd och hjälp som kvinnorna kan ha. Äldre med missbruk och beroende omfattas av rekommendationerna i riktlinjerna. Däremot finns inga särskilda rekommendationer för gruppen äldre. Det är dock viktigt att hälso- och sjukvården och socialtjänsten uppmärksammar alkohol- och narkotikaproblem även hos äldre, och att äldreomsorgen och missbruks- och beroendevården samverkar. Utöver kön och ålder så saknar de vetenskapliga studierna även ofta information om faktorer som exempelvis etnicitet och sociala förhållanden. Det är också sällan studierna redovisar missbrukets eller beroendets svårighetsgrad eller förekomst av missbruk eller beroende av flera olika substanser samtidigt. 22 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

27 Centrala rekommendationer I det här kapitlet presenteras ett antal centrala rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ur ett styr- och ledningsperspektiv. Samtliga rekommendationer redovisas i en tillstånds- och åtgärdslista i bilaga 1. En fullständig tillstånds- och åtgärdslista finns också att ladda ner på Socialstyrelsens webbplats, Det är också möjligt att söka efter enskilda rekommendationer via webbplatsens sökverktyg Sök i riktlinjerna, där vetenskapligt underlag för varje tillstånds- och åtgärdspar presenteras. Om rekommendationerna Tre typer av rekommendationer Socialstyrelsen ger tre olika typer av rekommendationer: rekommendationer med rangordning 1 10, rekommendationen FoU och rekommendationen icke-göra. Tabell 1 beskriver översiktligt de olika typerna. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 23

28 Centrala rekommendationer Tabell 1. Socialstyrelsens olika typer av rekommendationer Typ av rekommendation Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Beskrivning Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården och socialtjänsten att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården och socialtjänsten att sluta använda ineffektiva metoder Metoden för rangordningsprocessen finns i bilagan Metodbeskrivning som finns att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats, Rekommendationer med rangordning 1 10 Som ett stöd för mottagarna att tolka rangordningen 1 10 formulerar Socialstyrelsen de centrala rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården eller socialtjänsten bör, kan eller kan i undantagsfall erbjuda vid ett visst tillstånd. Formuleringarna bör, kan och kan i undantagsfall används med viss flexibilitet. Det finns inga exakta gränser i den 10-gradiga skalan för vad som är till exempel en bör- eller en kan-rekommendation. Varje rangordning bedöms utifrån sammanhanget samt de förutsättningar som gäller inom det aktuella riktlinjeområdet. I riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende har bör främst använts för rekommendationer med prioritet 1 3, kan för prioritet 4 7 och kan i undantagsfall för prioritet Det finns dock vissa undantag. Till exempel har kan i vissa fall använts för åtgärder med prioritet 3 och bör för åtgärder med prioritet 4. Det kan bland annat bero på hur praxis ser ut, om det finns många andra alternativa åtgärder eller inte, och hur stor skillnaden i effekt är mellan de olika åtgärderna samt hur viktigt det är med ett brett utbud. 24 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

29 Centrala rekommendationer Rangordningen utgår från den nationella modellen Socialstyrelsens rangordning av olika tillstånds- och åtgärdskombinationer utgår från den nationella modellen för prioriteringar [14]. Modellen utgår i sin tur från den etiska plattformen i propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Enligt den nationella modellen baseras rangordningen på en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet. Socialstyrelsen beaktar även evidens för effekt, det vill säga hur starkt det vetenskapliga stödet är. I dessa riktlinjer, som även vänder sig till socialtjänsten, har Socialstyrelsen modifierat modellen med hänsyn till grundprinciperna i SoL [15]. I den modifierade modellen beaktas därmed inte tillståndets svårighetsgrad. Tillämpning av rekommendationerna Syftet med de centrala rekommendationerna är att ge vägledning för beslut om åtgärder på gruppnivå, och innebär att förhållandevis mer resurser bör fördelas till högt rangordnade åtgärder än till åtgärder som har fått en låg rangordning. För att kunna anpassa rekommendationerna till individens särskilda förutsättningar är det dock viktigt att missbruks- och beroendevården kan erbjuda ett brett utbud av behandlingsmetoder. Det är också viktigt att patienter och klienter är delaktiga i valet av behandling, vilket betonas i 5 kap. 1 patientlagen (2014:821), 6 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, och 3 kap. 5 SoL. Rekommendationerna riktar sig till både hälso- och sjukvården och socialtjänsten och anger inte vilken huvudman som bör utföra de olika rekommenderade åtgärderna. Även om vissa av rekommendationerna berör åtgärder som mer tydligt hör till en av huvudmännen så kräver de flesta rekommendationerna att hälso- och sjukvården och socialtjänsten samverkar. Enligt HSL och SoL är också landsting och kommuner skyldiga att ingå gemensamma överenskommelser om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika och andra beroendeframkallande medel (8b HSL och 5 kap. 9a SoL). NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 25

30 Centrala rekommendationer Bedömningsinstrument Inom missbruks- och beroendevården fattas en rad beslut om åtgärder för personer med olika grad av alkohol- och narkotikaproblem, där olika bedömningsinstrument kan användas som en del i ett beslutsunderlag. Med bedömningsinstrument avses ett formulär med fastställda frågor. Sådana strukturerade metoder för kartläggning och bedömning av alkohol- och drogvanor har flera fördelar, till exempel är det ett snabbt sätt att samla in information, förvissa sig om att viktig information inte glöms bort och göra information jämförbar. Bedömningsinstrument utgör också ett viktigt underlag för en kontakt med patienten i den tidiga behandlingsplaneringen. De kan användas för att välja åtgärder på rätt nivå, och för att följa utfallet av de åtgärder som klienten eller patienten har fått. Kvalitetssäkrade och standardiserade instrument innebär att bedömningen blir likartad oberoende av var man söker hjälp. I riktlinjerna inkluderas främst instrument som finns översatta och utprovade på svenska. Fokus är på instrument som används inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Statens institutionsstyrelse har gjort en allmän genomgång av relevanta instrument som till viss del överlappar detta arbete [16]. Granskning av bedömningsinstrument redovisas också i Socialstyrelsens metodguide för socialt arbete som finns på myndighetens webbplats, Identifiering av alkohol- och narkotikaproblem (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A01 A02) Bedömningsinstrument kan användas för att identifiera eventuella alkohol- eller narkotikaproblem. Instrument som kan användas för att identifiera problem (screeninginstrument) kan också användas för att återkoppla resultatet till klienten eller patienten. Återkopplingen gör grunderna för besluten tydligare och mer öppna. Det både svarar mot kravet att informera klienterna och patienterna, och kan i sig skapa motivation till förändring. Instrumenten kan också användas vid uppföljning efter behandlingens avslutande, för att avgöra om den har lett till önskat resultat. AUDIT (från engelskans alcohol use disorders identification test ) är ett självskattningsinstrument för att bedöma om problem 26 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

31 Centrala rekommendationer med alkohol förekommer. DUDIT (från engelskans drug use disorders identification test ) är utvecklat som ett parallellinstrument till AUDIT med syftet att bedöma om problem med narkotika (inklusive beroendeframkallande läkemedel) förekommer. Utifrån sammanräknade poäng och fördelningen av dessa ger instrumenten information om konsumtionsnivåer, tecken på beroendeutveckling och skador relaterade till konsumtionen. Instrumenten har ett brett användningsområde inom både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda AUDIT och DUDIT för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem. Avgörande för rekommendationerna är att instrumenten fungerar väl för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem, är enkla att använda och kan användas både som intervju- och självskattningsformulär. DUDIT får en något lägre prioritering än AUDIT utifrån att det saknas stöd för validitet vid missbruk och relevanta poänggränser för skadligt bruk av narkotika. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda AUDIT för att identifiera alkoholproblem (prioritet 1) använda DUDIT för att identifiera narkotikaproblem (prioritet 3). Diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A07 A08 och A13 A14) När ett alkohol- eller narkotikaproblem har identifierats kan det finnas anledning att gå vidare och ställa diagnos. En korrekt diagnos bidrar till möjligheten att välja rätt behandling. Som underlag för att ställa diagnos finns ett antal instrument med strukturerade frågor som kan användas som hjälpmedel. I riktlinjerna ingår tre instrument som kan ge underlag för att ställa diagnos enligt något av diagnossystemen ICD eller DSM. De instrument som riktlinjerna utvärderat baseras på versioner av DSM som innehåller diagnoserna missbruk och beroende (som ersatts av substansbrukssyndrom i DSM-5). NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 27

32 Centrala rekommendationer Alkohol- och drogdiagnosinstrumentet ADDIS är en strukturerad intervju som kan ge underlag för att diagnostisera skadligt bruk och beroende av alkohol och andra droger enligt ICD-10, och missbruk och beroende enligt DSM-IV. Utöver frågor om alkohol och narkotika ingår även kortare screeningfrågor om social situation, ångest, depression och stress samt nikotin- och koffeinintag. SCID I (från engelskans structured clinical interview for DSM-IVaxis I disorders ) är en semistrukturerad intervju som används som underlag för att diagnostisera personer med psykiska symtom, inklusive missbruk eller beroende av alkohol eller andra substanser. Syftet är att under intervjun samla in relevant information för en klinisk bedömning enligt kriterierna i DSM-IV. SCID I används i första hand inom specialiserad psykiatri och beroendevård. MINI (från engelskans mini international neuropsychiatric interview ) är en kortfattad diagnostisk intervju som följer kriterierna för de vanligaste psykiatriska tillstånden inklusive missbruk eller beroende i DSM-IV, och kan även översättas till diagnoser enligt ICD-10. Anledningen till att MINI har utvecklats är för att enkelt, billigt och snabbt (cirka minuter) kunna kartlägga en patients olika psykiatriska tillstånd. Utöver bedömningen av alkohol- och narkotikaproblemen är det också viktigt att bedöma förekomsten av eventuell samsjuklighet, exempelvis med hjälp av SCID I och SCID II som rör personlighetsstörningar. Riktlinjerna innehåller dock inga rekommendationer om bedömningsinstrument för andra diagnoser än skadligt bruk, missbruk eller beroende. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda ADDIS, SCID I eller MINI som underlag för att diagnostisera skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. Avgörande för rekommendationen är att instrumenten fungerar väl som underlag för att ställa diagnos. ADDIS har något bättre validitet än SCID I, men SCID I kan ge viktig information om eventuell samsjuklighet i form av annan psykisk störning. För MINI är validiteten jämfört med SCID I varierande. Det finns dock ett kliniskt värde med ett mindre omfattande instrument som MINI, som också kan ge information om samsjuklighet. 28 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

33 Centrala rekommendationer Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda ADDIS, SCID I eller MINI som underlag för att diagnostisera skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 3). Bedömning av hjälpbehov (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: A19 A22) För att kunna bedöma personens behov av stöd, planera ett behandlingsprogram och välja rehabiliteringsinsatser behöver man ta hänsyn till varje persons särskilda förhållanden. Det är klientens eller patientens behov som avgör val av insats, och förutom missbruks- eller beroendeproblem är det viktigt att även kartlägga hela livssituationen. ASI (från engelskans addiction severity index ) kan ge en samlad bild över problem inom olika livsområden och av erfarenheter av tidigare eller pågående behandling. ASI innehåller frågor om alkoholoch narkotikaanvändning, fysisk hälsa, arbete och försörjning, kriminalitet, familj och umgänge och psykisk hälsa. Den svenska versionen av ASI finns i två versioner ASI Grund och ASI Uppföljning med ytterligare ett hjälpmedel för sammanställning inför återkoppling till klienten ASI Återkoppling. DOK (dokumentationssystem inom missbrukarvården) innehåller frågor om alkohol och andra droger, hälsa, kriminalitet, uppväxt, relationer, boende, utbildning och försörjning, sysselsättning och fritid. DOK finns i en version för tvångsvården och en version för andra behandlingsenheter. Både ASI och DOK kan även användas för uppföljning på verksamhetsnivå. Riktlinjerna fokuserar dock på planering och uppföljning på individnivå. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda ASI för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- och narkotikaproblem. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl för att bedöma hjälpbehov hos personer med alkohol- och narkotikaproblem. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 29

34 Centrala rekommendationer Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten även använda DOK för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet bidrar till att bedöma hjälpbehov hos personer med alkohol- och narkotikaproblem, men stödet för validitet och reliabilitet är svagare än för ASI. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda ASI för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda DOK för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem (prioritet 6). Bedömning av hjälpbehov för ungdomar (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: A23) ADAD (från engelskans adolescent drug abuse diagnosis ) är en standardiserad intervju som kan användas som underlag i utredningsarbete och vid behandlingsplanering, och som ett utvärderings- och uppföljningsinstrument. Det riktar sig till unga människor med social problematik och omfattar olika livsområden: fysisk hälsa, skolgång, arbete och sysselsättning, fritid och kamrater, familjeförhållanden, psykisk hälsa, kriminalitet, alkohol och narkotika. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda ADAD för att bedöma hjälpbehov för ungdomar med alkohol- och narkotikaproblem. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl enligt beprövad erfarenhet. Dock är det vetenskapliga stödet för validiteten osäkert, vilket har påverkat prioriteringen. 30 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

35 Centrala rekommendationer Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda ADAD för att bedöma hjälpbehov för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem (prioritet 4). Medicinska test En möjlighet att påvisa intag av alkohol och narkotika är användning av medicinska tester. Medicinska tester är allmänt förekommande inom missbruks- och beroendevården som ett komplement till självrapport och klinisk intervju (som kan genomföras med hjälp av bedömningsinstrument), och är ett viktigt underlag för diagnostik och behandlingsuppföljning. Medicinska tester omfattar provtagning med efterföljande analytisk undersökning. Testerna kan påvisa eller utesluta intag av olika substanser inom testets respektive detektionstid (så kallat tidsfönster), eller uppskatta omfattningen av expositionen av en substans. Liksom för bedömningsinstrument kan syftet med medicinska tester vara att underlätta val av åtgärd, och att följa utfallet av de åtgärder som klienten eller patienten har fått. De medicinska testerna kan användas för identifiering av problem och för att återkoppla resultatet till klienten eller patienten. De kan också användas för att följa förändring under behandlingen och vid uppföljning efter att behandlingen är avslutad, för att avgöra om den har lett till önskat resultat. Nyligt intag av alkohol (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B02 B03) Att mäta alkohol (etanol) eller de konjugerade etanolmetaboliterna etylglukuronid och etylsulfat (EtG och EtS) i urinen är metoder för att påvisa eller avfärda ett alkoholintag under de senaste dygnen, exempelvis vid återfall hos missbruks- eller beroendepatienter. Urinprov används rutinmässigt för drogtestning inom beroende- och missbruksvård och inom arbetslivet. Mätning av alkohol (etanol) i urinprov baseras på att en liten del av intagen mängd alkohol utsöndras oförändrad. Etanolhalten är NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 31

36 Centrala rekommendationer vanligen högre i urinen än i blodet, beroende på högre vattenhalt. En annan orsak är att etanol kan finnas kvar i urinen många timmar efter att blodalkoholhalten är noll, beroende på hur ofta och när blåsan töms. Följaktligen visar ett positivt urinprov att personen tidigare har intagit alkohol, men det betyder inte att personen hade etanol i blodet vid provtagningstillfället. Mätning av konjugerade etanolmetaboliter görs sedan flera år i samband med alkoholtestning. Efter ett alkoholintag konjugeras en liten andel av etanolen och utsöndras i urinen som EtG och EtS. Redan inom en timme kan EtG och EtS påvisas i blod- och urinprov. EtG och EtS elimineras långsammare än etanol och därför kan de utnyttjas även sedan etanolen försvunnit ur kroppen. Även små alkoholintag (till exempel lättöl) kan påvisas flera timmar efteråt och ett större intag (berusningsdrickande) i upp till flera dygn. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten mäta EtG eller EtS i urin. Avgörande för rekommendationen är att EtG och EtS har en god sensitivitet och specificitet, och har ett långt tidsfönster som innebär att man kan spåra intag efter det att blodalkoholhalten är noll. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda mätning av alkoholhalten (etanol) i urin för att upptäcka nyligt intag av alkohol, men eftersom det har ett kortare tidsfönster än EtG och EtS har det fått en lägre prioritering. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda mätning av EtG eller EtS i urin för att upptäcka nyligt intag av alkohol (prioritet 2). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda mätning av alkoholhalten i urin för att upptäcka nyligt intag av alkohol (prioritet 7). 32 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

37 Centrala rekommendationer Långvarigt högt intag av alkohol (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B04 B08) Det finns flera olika biomarkörer som kan användas för att påvisa eller avfärda ett långvarigt högt intag av alkohol. De biomarkörer som ingår i riktlinjerna är fosfatidyletanol (PEth), kolhydratfattigt transferrin (CDT, från engelskans carbohydrate-deficient transferri ), gamma-glutamyltransferas (GT), aspartataminotransferas (ASAT), alaninaminotransferas (ALAT) och erytrocytmedelvolym (MCV). Förutom att påvisa intag av alkohol används en del av biomarkörerna också för att undersöka leverstatus i samband med hälsoundersökning och som rutinmarkörer för vävnads- eller organskada (framför allt på levern) vid alkoholproblem. Riktlinjerna fokuserar dock på testens förmåga att påvisa ett långvarigt högt intag av alkohol. I klinisk praxis är det vanligt att kombinera olika tester, till exempel CDT och GT, för att få mer komplett information. Riktlinjerna tar dock inte upp kombinationer av olika tester. De olika testernas möjlighet att identifiera eller utesluta ett högt intag av alkohol har i studierna jämförts med alkoholintag enligt klinisk intervju. Ett problem med en sådan jämförelse är att konsumtionen i en intervju både kan över- och underrapporteras, beroende på situation. Alla tester har dock jämförts mot samma mått. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda mätning av PEth eller CDT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att PEth både har hög sensitivitet och specificitet samt att CDT har en hög specificitet för att påvisa långvarigt högt intag av alkohol. Det vetenskapliga underlaget är dock osäkert när det gäller specificiteten för CDT på grund av avsaknad av säkra jämförelsetester, men enligt beprövad erfarenhet är denna mycket god. Med både PEth och CDT kan det dock vara svårt att avgöra omfattningen av eller tidpunkten för alkoholkonsumtionen i det enskilda fallet, på grund av individuell variation. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda mätning av GT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att GT har sämre sensitivitet och specificitet än PEth, och sämre NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 33

38 Centrala rekommendationer specificitet än CDT enligt beprövad erfarenhet. Ett enskilt förhöjt GT kan bero på många andra faktorer än långvarigt högt intag av alkohol, såsom icke alkoholrelaterad leversjukdom, diabetes och viss läkemedelsbehandling. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda mätning av ASAT och ALAT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att ASAT och ALAT har både sämre sensitivitet och specificitet än PEth och CDT. Ett förhöjt ASAT eller ALAT kan, liksom för GT, bero på flera andra faktorer än ett långvarigt högt intag av alkohol. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten endast i undantagsfall använda mätning av MCV i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att sensitiviteten är mycket låg. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda mätning av CDT eller PEth i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 2). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda mätning av GT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 3) använda mätning av ASAT och ALAT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 5). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör endast i undantagsfall använda mätning av MCV i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 10). Pågående eller nyligt intag av narkotika (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: B09 B10 och B12) En mängd olika prover kan tas för att påvisa pågående eller nyligt intag av narkotika, såsom urin-, blod- och salivprov. Ett urinprov 34 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

39 Centrala rekommendationer analyserat med masspektrometri kan användas för att upptäcka pågående eller nyligt intag av i princip alla olika substanser som kan missbrukas. Det är dock viktigt att provtagning för narkotika i urinen utförs under kvalitetssäkrade förhållanden, och laboratorieanalyser bör skickas till ackrediterade laboratorier. Salivprov har samma detektionstid för narkotika som blodprov. Provtagningen anses dessutom vara enklare och lättare att övervaka än vid urinprov samt innebära mindre risk för fusk och upplevelse av integritetsintrång. För drogtestning finns även urin- och salivprov som kan utföras på plats, det vill säga patientnära tester (snabbtester). Patientnära drogtester ger ett omgående provsvar. Avläsning av testerna sker okulärt och innebär större osäkerhet beroende på utförarens erfarenhet. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda urinprov för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika. Avgörande för rekommendationen är att metoden är referensstandard inom området och anses vara det bästa tillgängliga sättet att identifiera ett intag. Med hjälp av urinprov kan ett intag av narkotika följas över längre tid än med andra provtagningsmatriser, då ofta både huvudsubstans och nedbrytningsprodukter kan följas. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda patientnära drogtester med urinprov. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden är mer osäker än analyser från laboratorier. Testerna är därför inte tillräckligt tillförlitliga för att ligga till grund för beslut om åtgärder vid exempelvis kontraktsvård, tvångsvård eller körkorts- eller vapenlicenssammanhang. Patientnära drogtester kan dock behövas i situationer som kräver ett snabbt resultat. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i undantagsfall använda salivprov. Avgörande för rekommendationen är att salivprov är mindre känsligt än urinprov, särskilt för cannabis och bensodiazepiner. Det har dessutom ett kort tidsfönster. Dock kan åtgärden vara ett alternativ när det inte är möjligt att använda urinprov. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 35

40 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda urinprov för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan använda patientnära drogtest med urinprov för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika (prioritet 5) använda salivprov för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika (prioritet 7). Läkemedelsbehandling I riktlinjerna ingår bland annat läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens och alkoholberoende. Riktlinjerna belyser även nedtrappning vid långvarigt bruk av bensodiazepiner, i de fall vanlig utsättning inte är möjlig. Vidare omfattar riktlinjerna rekommendationer om läkemedelsbehandling vid beroende eller missbruk av centralstimulantia. Med centralstimulantia menas preparat som stimulerar det centrala nervsystemet. Det gäller till exempel amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin och metylfenidat. Till denna grupp hör även kokain samt den kristalliniska form av kokain som kallas crack. Riktlinjerna belyser även läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende respektive opioidanalgetikaberoende. Inom gruppen opioider brukar man skilja mellan opiater och opioider. Med opiater avses då mer naturliga ämnen som morfin, kodein och heroin. Med opioider avses (förutom opiater) även semisyntetiska substanser, till exempel buprenorfin och syntetiska substanser som metadon, tramadol och oxikodon. Det är dock ingen skillnad mellan opiater och opioider när det gäller förmågan att aktivera opioidreceptorer och framkalla beroende. Ur ett kliniskt perspektiv kan det i stället vara mer relevant att göra skillnad utifrån beroendets svårighetsgrad, eventuellt injektionsmissbruk, användning av andra droger och social stabilitet. 36 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

41 Centrala rekommendationer Missbruk och beroende av opioider förekommer övergripande sett som missbruk eller beroende av dels heroin, dels opioidanalgetika (smärtstillande läkemedel). Gruppen som är beroende av opioidanalgetika är sannolikt mer heterogen när det gäller sjuklighet och dödlighet, grad av beroende och social situation, jämfört med den grupp som är beroende av heroin. Personer med primärt beroende av opioidanalgetika tycks ha högre grad av social stabilitet samt lägre grad av annan droganvändning och intravenöst missbruk, vilket är faktorer som anses gynnsamma vid eventuell behandling [17-19]. Socialstyrelsen har därför valt att i dessa riktlinjer skilja mellan missbruk eller beroende av opiater (vilket i första hand innebär heroin) och missbruk eller beroende av opioidanalgetika. Alkoholabstinens (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C01 C03 och C05 C13) Alkoholabstinens inträder när en längre tids omfattande alkoholintag upphör, i allmänhet hos personer med alkoholberoende. Alkoholabstinens innebär en rad symtom och kliniska manifestationer (till exempel ångest, skakningar, snabb hjärtverksamhet och förhöjt blodtryck), men också risk för framför allt två allvarliga komplikationer abstinensepilepsi och delirium tremens. Delirium tremens visar sig typiskt 2 3 dygn in i abstinensen hos patienter med omfattande alkoholkonsumtion och svår abstinens i övrigt. Vanliga symtom vid delirium tremens är förvirring, hallucinatoriska upplevelser och agitation (svår oro i kombination med hyperaktivitet), tillsammans med bland annat snabb hjärtverksamhet, förhöjt blodtryck och svåra svettningar. Socialstyrelsens rekommendationer gäller vid tre olika abstinenstillstånd: alkoholabstinens, alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens samt svår alkoholabstinens (delirium tremens). Läkemedelsverket har också rekommendationer om läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens [20]. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda behandling med bensodiazepiner till personer med alkoholabstinens med eller utan risk för abstinensepi- NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 37

42 Centrala rekommendationer lepsi och delirium tremens. Avgörande för rekommendationen är att bensodiazepiner är det enda läkemedel som både kan lindra symtom och förebygga komplikationer. Vid längre tids användning finns dock risk för utveckling av beroende, men den kan ses som liten vid kortvarig och övervakad behandling. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda behandling med klometiazol till personer med alkoholabstinens med eller utan risk för abstinensepilepsi och delirium tremens. Klometiazol är väl beprövat och har i studier befunnits likvärdigt med bensodiazepiner. Det kan dock ge en ökad risk för andningsdepression och ökad sekretion i luftvägarna, och bör därför vara förbehållet inneliggande vård och endast ges i avgränsad abstinensfas. Även karbamazepin kan användas vid behandling av personer med alkoholabstinens. Det är ett väl etablerat preparat och har i några studier, utöver den krampskyddande effekten, visat sig ha samma effekt på symtomlindring som bensodiazepiner. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda behandling med bensodiazepiner eller klometiazol till personer med delirium tremens. Avgörande för rekommendationen är att delirium tremens är ett allvarligt tillstånd och att behandlingen kan vara livräddande. Klometiazol har ett sämre vetenskapligt stöd än bensodiazepiner, men har stöd i beprövad erfarenhet enligt experters bedömning. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte erbjuda behandling med antihistaminer eller neuroleptika till personer med alkoholabstinens med eller utan risk för abstinensepilepsi och delirium tremens. Inte heller personer med delirium tremens bör behandlas med neuroleptika. Antihistaminer och neuroleptika har i studier inte visat effekt vid alkoholabstinens. De båda läkemedelsgrupperna är dessutom förknippade med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. 38 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

43 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda behandling med bensodiazepiner till personer med alkoholabstinens (prioritet 2) erbjuda behandling med bensodiazepiner till personer med alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens (prioritet 1) erbjuda behandling med bensodiazepiner eller klometiazol personer med delirium tremens (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda behandling med klometiazol eller karbamazepin till personer med alkoholabstinens (prioritet 3) erbjuda behandling med klometiazol till personer med alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens (prioritet 5). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inte erbjuda behandling med antihistaminer eller neuroleptika till personer med alkoholabstinens med eller utan risk för abstinensepilepsi och delirium tremens (icke-göra) erbjuda behandling med neuroleptika till personer med svår alkoholabstinens (icke-göra). Alkoholberoende (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C14 C16 och C18) Det finns i dag betydande regionala skillnader när det gäller läkemedelsbehandling vid alkoholberoende. I många fall finns en underförskrivning av läkemedel, men det finns också en användning av vissa läkemedel som oftast saknar effekt på alkoholkonsumtionen (såsom antidepressiva läkemedel). Behandling av alkoholberoende syftar till att alkoholkonsumtionen ska upphöra eller minska, för att på så sätt minska de problem och skador som en hög alkoholkonsumtion medför. Det är vanligt att personer med alkoholberoende vill minska sin konsumtion NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 39

44 Centrala rekommendationer utan att sluta dricka helt. För personer med ett uttalat beroende är möjligheterna att på ett stabilt sätt uppnå ett måttligt drickande små, medan personer med mer begränsat beroende oftare kan klara detta. I en majoritet av de studier som rekommendationerna bygger på har studiedeltagarna erbjudits psykologisk eller psykosocial behandling samtidigt som läkemedelsbehandlingen. I några studier handlar det om sedvanligt medicinskt omhändertagande men i en något mer omfattande och strukturerad form än vad som vanligen förekommer i stället för psykologisk eller psykosocial behandling. Det innebär att läkare eller annan medicinsk personal följer upp sina patienter genom upprepade samtal av stödjande och motiverande karaktär. Detta utöver den sedvanliga uppföljningen med provtagning, medicinsk undersökning och administrativa insatser. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med alkoholberoende behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon. Valet av preparat beror i viss mån på syftet med behandlingen helnykterhet eller icke riskfylld konsumtion. Disulfiram är ett väldokumenterat och beprövat preparat med god effekt. Akamprosat har god effekt i form av minskad konsumtion och antal återfall, men tycks inte vara lika effektivt som disulfiram om målet är helnykterhet. Naltrexon har, liksom disulfiram, en snabbt isättande effekt och ger framför allt färre tunga dryckesdagar. Samtliga tre preparat har en låg kostnad per effekt. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med alkoholberoende behandling med nalmefen. Nalmefen kan jämföras med naltrexon och har god effekt. Dock har det sämre vetenskapligt stöd och det saknas klinisk erfarenhet, vilket motiverar en något lägre prioritering. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personer med alkoholberoende behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda personer med alkoholberoende behandling med nalmefen (prioritet 4). 40 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

45 Centrala rekommendationer Långvarigt bruk av bensodiazepiner (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: C24) Preparatgruppen bensodiazepiner används som ångestdämpande, sömngivande och muskelavslappnande läkemedel. Bensodiazepiner kan för många människor ha ett viktigt terapeutiskt värde, men medför också en risk för utveckling av tolerans och beroende. Ett utvecklat beroende kan ha stora negativa konsekvenser för den fysiska och psykiska hälsan och det sociala livet. Förekomsten av långvarigt bruk och beroende av bensodiazepiner är dåligt känd men antas vara tämligen omfattande. Vissa personer använder bensodiazepiner parallellt med bruk av alkohol, amfetamin eller heroin, i syfte att öka ruseffekt eller att tända av. En annan grupp utvecklar en stark toleransökning som leder till användning av mycket höga doser. Detta bruk initieras oftast genom förskrivning av successivt högre doser, som så småningom kan bli så höga att de kan leda till illegalt inköp. Andra utvecklar ett beroende som visar sig huvudsakligen i att de har svårt att upphöra med användandet eller upplever abstinensbesvär vid ordinerad dos eller vid dosreduktion. Detta brukar kallas lågdosberoende och kan alltså innebära att ett beroende utvecklas och att abstinensbesvär uppstår utan att dosen höjs. Abstinensbesvär vid försök till utsättning efter längre tids bruk (4 6 veckor eller mer) är vanligt, även hos personer som inte uppfyller samtliga kriterier för beroende. Patienter kan därför behöva hjälp med nedtrappning efter en lång tids behandling. Det finns även en risk för allvarliga abstinenskomplikationer, bland annat delirium tremens och epileptiska anfall, särskilt vid längre tids högdosanvändning. Nedtrappning innebär att patientens dos av bensodiazepiner minskas stegvis i samförstånd med patienten och anpassat efter eventuella abstinenssymtom. Nedtrappning avser att minska abstinensbesvären och risken för allvarliga abstinenskomplikationer. Det finns inte något omfattande vetenskapligt stöd om behandling vid beroende av bensodiazepiner. De studier som finns berör främst långtidsanvändning. I riktlinjerna inkluderas långvarigt bruk där sedvanlig utsättning inte varit möjlig. Studierna som ligger till grund för rekommendationerna i riktlinjerna har inkluderat personer som sökt vård på grund av svårigheter att avsluta sin bensodiazepinan- NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 41

46 Centrala rekommendationer vändning, eller som inte avslutat sin användning trots uppmaning från läkare. I riktlinjerna ingår även kognitiv beteendeterapi som tillägg till nedtrappning vid långvarigt bruk av bensodiazepiner. Se rekommendation under avsnittet Psykologisk och psykosocial behandling i detta kapitel. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda nedtrappning av bensodiazepin till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner, där en avslutning av användningen är önskvärd men där utsättning på sedvanligt sätt inte varit möjlig. Avgörande för rekommendationen är att det ökar andelen patienter som blir bensodiazepinfria. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning inte är möjlig nedtrappning av bensodiazepin (prioritet 2). Centralstimulantiaberoende (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: C28) Riktlinjerna belyser läkemedelsbehandling vid beroende av de centralstimulerande preparaten amfetamin och kokain. Amfetamin är efter cannabis den mest brukade illegala narkotiska substansen i Sverige och dominerar bland personer med ett intravenöst narkotikabruk. Kokainberoende är sannolikt mindre vanligt än amfetaminberoende, men epidemiologin är dåligt känd. Skador till följd av missbruk och beroende av centralstimulantia är i hög grad kopplat till livsföringen och den ökade risken att drabbas av olyckor och våld. Personer med dessa former av drogbruk söker sällan hjälp för sitt beroende. Abstinensen är mestadels inte behandlingskrävande, och läkemedelsbehandling av centralstimulantiaberoende förekommer sällan. 42 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

47 Centrala rekommendationer Av de läkemedel som ingår i riktlinjerna är inget godkänt för indikationen beroende eller abstinens av centralstimulerande medel. Det finns emellertid studier av läkemedel godkända för annan indikation. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med amfetaminberoende behandling med naltrexon. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på amfetaminanvändning och kvarstannande i behandling, att den inte är förknippad med några allvarliga biverkningar och att det finns få alternativa läkemedelsbehandlingar. Dock är det vetenskapliga underlaget begränsat, vilket påverkat prioriteringen. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda personer med amfetaminberoende behandling med naltrexon (prioritet 4). Opiatberoende (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C37 C38 och C41) Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. I SOSFS 2009:27 definieras läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende som behandling med metadon eller andra läkemedel som utgör narkotika och som godkänts för behandling av opiatberoende och ordineras i samband med psykosocial behandling vid sådant beroende (1 kap. 2 ). Med opiatberoende avses då beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin (1 kap. 2 ). För närvarande (våren 2015) pågår en översyn av SOSFS 2009:27. Injektionsmissbruk av heroin med användande av orena verktyg leder till spridning av infektionssjukdomar, och sjukligheten och dödligheten är kraftigt förhöjd bland personer med heroinberoende. Heroinberoende medför också praktiskt taget alltid en mycket svår social problematik. Kriminalitet och prostitution är vanliga sätt att finansiera missbruket. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 43

48 Centrala rekommendationer Syftet med läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende är bland annat att förebygga återfall, förbättra social funktion och minska medicinska komplikationer och dödlighet. Vid läkemedelsassisterad behandling ska psykosocial behandling ordineras i samband med läkemedelsbehandling. I en majoritet av de studier som rekommendationerna bygger på har också studiedeltagarna erbjudits psykologisk eller psykosocial behandling samtidigt som läkemedelsbehandlingen. Läkemedel som erbjuds inom ramen för läkemedelsassisterad behandling och inkluderas i riktlinjerna är metadon, buprenorfin och kombinationen buprenorfin-naloxon. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med kombinationen buprenorfin-naloxon eller metadon. Avgörande för rekommendationen är att det har en god effekt på andelen som använder droger och på kvarstannande i behandling. Kombinationen buprenorfin-naloxon har fått en något högre prioritering än metadon eftersom det har mindre allvarliga biverkningar. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan även erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin. Buprenorfin har dock fått en lägre prioritering, eftersom det är möjligt att missbruka genom att tabletterna krossas, löses upp och injiceras. Kombinationen buprenorfin-naloxon kan i stor utsträckning förhindra sådan användning. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med kombinationen buprenorfin-naloxon (prioritet 1) erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med metadon (prioritet 2). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin (prioritet 6). 44 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

49 Centrala rekommendationer Opioidanalgetikaberoende (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: C42 C43) Opioidanalgetika är en grupp narkotikaklassade läkemedel med beroendeframkallande egenskaper som används för behandling av svåra smärttillstånd. Liksom vid heroinberoende finns det vid beroende av opioidanalgetika risk för fysisk och psykisk skada samt död till följd av överdos [21]. Beroende av opioidanalgetika är sannolikt betydligt mer vanligt förekommande än heroinberoende. Här avses både iatrogent beroende (det vill säga sådant beroende som orsakats av åtgärder inom hälsooch sjukvården) efter långtidsbehandling mot smärta och beroende där läkemedlet införskaffats illegalt, ibland som en del i ett avancerat missbruk där även alkohol och annan narkotika förekommer. Riktlinjerna omfattar dels nedtrappning vid opioidanalgetikaberoende, dels läkemedelsassisterad behandling vid opioidanalgetikaberoende. Nedtrappning innebär att patientens dos av opioidanalgetika minskas stegvis, i samförstånd med patienten och anpassat efter eventuella abstinenssymtom. Nedtrappningen kan ske under olika lång tid, från några dagar till flera månader. Nedtrappning kan genomföras med samma opioid som patienten (främst) använt, men även med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon. Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende definieras enligt SOSFS 2009:27 som behandling med metadon eller andra läkemedel som utgör narkotika och som godkänts för behandling av opiatberoende och ordineras i samband med psykosocial behandling vid sådant beroende. Med opiatberoende avses beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin (1 kap. 2 ). För närvarande (våren 2015) pågår en översyn av SOSFS 2009:27. Översynen kan innebära att även läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende kommer att regleras i samma föreskrifter och allmänna råd. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende nedtrappning. Avgörande för rekommendationen är att det ökar NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 45

50 Centrala rekommendationer andelen patienter som blir opioidfria. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende, som inte blivit opioidfria med hjälp av nedtrappning, läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon. Avgörande för rekommendationen är att det ökar andelen patienter som blir opioidfria. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda nedtrappning till personer med opioidanalgetikaberoende (prioritet 3) erbjuda läkemedelsassisterad behandling med buprenorfinnaloxon till personer med opioidanalgetikaberoende, där nedtrappning inte lett till opioidfrihet (prioritet 3). Psykologisk och psykosocial behandling Benämningen psykologisk och psykosocial behandling utgår från klassifikationen av vårdåtgärder (KVÅ) i Socialstyrelsens hälsodataregister. Vid behandling av missbruk och beroende har både den psykologiska och den psykosociala behandlingen ett psykosocialt synsätt och samtalskontakten utgör basen för behandlingen. Psykologisk behandling fokuserar dock mer på intrapsykiska processer, medan psykosocial behandling fokuserar mer på den sociala situationen och sammanhanget. Psykosocial behandling kan också innefatta åtgärder som exempelvis information, rådgivning, hänvisning och kontakter med närstående. Det finns ett antal olika psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder som används för behandling av missbruk eller beroende. De metoder som är inkluderade i riktlinjerna och tas upp i detta kapitel beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Rekommendationerna om psykologisk och psykosocial behandling omfattar missbruk eller beroende av alkohol, bensodiazepiner, cannabis, centralstimulantia och opiater. Riktlinjerna belyser också 46 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

51 Centrala rekommendationer par- eller nätverksterapi som tillägg till annan behandling vid missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. Missbruk eller beroende av alkohol (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D02 D05, D08 och D11 D12) Det finns i dag betydande regionala och lokala praxisskillnader när det gäller psykosocial behandling vid missbruk eller beroende av alkohol. Socialstyrelsens bedömning är att effektiv psykologisk och psykosocial behandling underutnyttjas på många håll. Behandling vid alkoholberoende syftar till att alkoholkonsumtionen ska upphöra eller minska, för att på så sätt minska de problem och skador som en hög alkoholkonsumtion medför. Det är vanligt att personer med alkoholberoende vill minska sin konsumtion utan att sluta dricka helt. För personer med ett uttalat beroende är möjligheterna att på ett stabilt sätt uppnå ett måttligt drickande små, medan personer med mer begränsat beroende oftare kan klara detta. Några av de åtgärder som riktlinjerna belyser är motivationshöjande behandling (MET), kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention, CRA (från engelskans community reinforcement approach ), tolvstegsbehandling och SBNT (från engelskans social behaviour network therapy ) samt psykodynamisk och interaktionell terapi. Vidare belyser riktlinjerna även webbaserad behandling. En liknande typ av åtgärd, webb- och datorbaserad rådgivning, tas upp i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, och rekommenderas där för personer med riskbruk av alkohol [9]. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda MET, KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling eller SBNT vid missbruk eller beroende av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har en god effekt till en låg kostnad om de erbjuds i form av gruppbehandling. Om åtgärderna erbjuds i form av individuell behandling har de en måttlig kostnad per effekt. MET har dock en låg kostnad per effekt även vid individuell behandling, och har därför fått en något högre prioritering än de övriga åtgärderna. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten även erbjuda psykodynamisk och interaktionell NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 47

52 Centrala rekommendationer terapi vid missbruk eller beroende av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har samma effekt som KBT eller återfallsprevention samtidigt som det vetenskapliga stödet är sämre än för ovanstående metoder, vilket har påverkat prioriteringen. Webbaserad behandling bör endast erbjudas inom ramen för forskning och utveckling. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för personer med missbruk eller beroende av alkohol. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda MET till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 1) erbjuda KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling eller SBNT till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 2). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda psykodynamisk eller interaktionell terapi till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda webbaserad behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol (FoU). Långvarigt bruk av bensodiazepiner (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: D13) Preparatgruppen bensodiazepiner används som ångestdämpande, sömngivande och muskelavslappnande läkemedel. Bensodiazepiner kan för många människor ha ett viktigt terapeutiskt värde, men medför också en risk för utveckling av tolerans och beroende. Ett utvecklat beroende kan ha stora negativa konsekvenser för den fysiska och psykiska hälsan och det sociala livet. Förekomsten av långvarigt bruk och beroende av bensodiazepiner är dåligt känd men antas vara tämligen omfattande. Abstinensbesvär vid försök till utsättning efter längre tids bruk (4 6 veckor eller mer) är vanligt, även hos personer som inte uppfyl- 48 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

53 Centrala rekommendationer ler samtliga kriterier för beroende. Patienter kan därför behöva hjälp med nedtrappning efter en lång tids behandling. Det finns inte något omfattande vetenskapligt stöd om behandling vid långvarigt bruk och beroende av bensodiazepiner. De studier som finns berör främst långtidsanvändning snarare än ett diagnostiserat beroende. Dessa riktlinjer belyser psykologisk behandling i form av KBT som tillägg till nedtrappning, i de fall där sedvanlig utsättning inte varit möjlig. Aktuella studier har inkluderat personer som sökt vård på grund av svårigheter att avsluta sin bensodiazepinanvändning, eller som inte avslutat sin användning trots uppmaning från läkare. KBT-behandlingen har varit inriktad på bensodiazepinanvändningen, sömnsvårigheter, ångest eller symtom som uppkommer vid nedtrappningen. Rekommendation om nedtrappning av bensodiazepiner finns under avsnittet Läkemedelsbehandling i detta kapitel. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda KBT som tillägg till nedtrappning av bensodiazepiner till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner, där en avslutning av användningen är önskvärd men där utsättning på sedvanligt sätt inte varit möjlig. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar andelen patienter som blir bensodiazepinfria. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT som tillägg till nedtrappning av bensodiazepin till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning inte är möjlig (prioritet 2). Missbruk eller beroende av cannabis (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: D15) Cannabis är den vanligaste illegala drogen som används i dag. Av samtliga personer som bedömts ha ett missbruk eller beroende av narkotika beräknas cirka 60 procent ha använt cannabis under det NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 49

54 Centrala rekommendationer senaste året. Risken att utveckla ett beroende av cannabis anses dock vara låg, under 10 procent. Risker förknippade med cannabisanvändning är främst relaterade till social och psykologisk funktion. Långvarig eller regelbunden användning av cannabis kan också medföra risker både för den fysiska och psykiska hälsan. Risker med cannabisanvändning inkluderar bland annat psykossymtom, nedsättning av kognitiva funktioner och störning av psykomotoriska funktioner. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda KBT eller återfallsprevention med tillägg av motiverande samtal eller MET. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en måttlig effekt. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET till personer med missbruk eller beroende av cannabis (prioritet 3). Missbruk eller beroende av centralstimulantia (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D20 D22 och D25) Med centralstimulantia menas preparat som stimulerar det centrala nervsystemet. Det gäller till exempel amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin och metylfenidat. Till denna grupp hör även kokain samt den kristalliniska form av kokain som kallas crack. Amfetamin är efter cannabis den mest brukade illegala narkotiska substansen i Sverige och dominerar bland personer med ett intravenöst narkotikabruk. Kokainberoende är i Sverige sannolikt mindre vanligt än amfetaminberoende, men epidemiologin är dåligt känd. Skador till följd av missbruk och beroende av centralstimulantia är i hög grad kopplat till livsföringen och den ökade risken att drabbas av olyckor och våld. Personer med dessa former av drogbruk söker sällan hjälp för sitt beroende. 50 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

55 Centrala rekommendationer Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda CRA med tillägg av förstärkningsmetod, tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet (som kombinerar tolvstegsbehandling och återfallsprevention med socialt nätverksstöd och regelbundna urinprover), eller KBT eller återfallsprevention vid missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på andel som blir drogfria. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet eller CRA med tillägg av förstärkningsmetod till personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (prioritet 3) erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (prioritet 4). Missbruk eller beroende av opiater (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D28 D29 och D31 D32) Opiater ingår i gruppen opioider och avser ämnen som morfin, kodein och heroin. Med opioider avses (förutom opiater) även semisyntetiska substanser, till exempel buprenorfin, och syntetiska substanser som metadon, tramadol och oxikodon. Det är dock ingen skillnad mellan opiater och opioider när det gäller förmågan att aktivera opioidreceptorer och framkalla beroende. Ur ett kliniskt perspektiv kan det i stället vara mer relevant att göra skillnad utifrån beroendets svårighetsgrad, eventuellt injektionsmissbruk, användning av andra droger och social stabilitet. Den forskning som finns om behandling av opioidberoende har dock främst fokuserat på heroin. Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Läkemedelsassisterad behandling definieras som behandling med metadon eller andra läkemedel som utgör narkotika och som godkänts för behandling av opiatberoende och ordineras NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 51

56 Centrala rekommendationer i samband med psykosocial behandling vid sådant beroende. Med opiatberoende avses då beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin (1 kap. 2 ). Syftet med den psykosociala behandlingen är bland annat att lindra eller förbättra psykiska problem samt att öka följsamhet till behandling, påverka motivationen och minska avbrott och sidomissbruk. Vid genomgången av den vetenskapliga litteraturen på området återfanns (med ett undantag) endast studier där den psykologiska eller psykosociala behandlingen erbjudits inom ramen för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av opiater KBT eller återfallsprevention eller CRA. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på andelen som använder droger. KBT eller återfallsprevention har en något bättre effekt på andelen som använder droger än CRA, vilket påverkat prioriteringen. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten också erbjuda förstärkningsmetod eller psykodynamisk terapi. Avgörande för rekommendationen är att dessa metoder kan ha något sämre effekt än KBT eller återfallsprevention och CRA, och att psykodynamisk terapi enbart har begränsat vetenskapligt stöd. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 3) erbjuda CRA till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda förstärkningsmetod eller psykodynamisk terapi till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 5). 52 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

57 Centrala rekommendationer Nätverks- och parterapi vid alkohol- eller narkotikaproblem (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: D35 D36) Vid missbruk och beroende av alkohol och narkotika berörs och involveras även de människor som finns i personens närhet. Bruk av alkohol och narkotika sker ofta tillsammans med andra, och det sociala nätverket kan innebära påtagliga risker, såväl när det gäller påverkan på själva missbruket som konfliktfyllda relationer. Samtidigt är meningsfulla och stödjande nätverk och relationer centrala i uppbyggnaden av ett nyktert eller drogfritt liv. Konstruktivt stöd från det personliga sociala nätverket vid sidan om behandlingen har visat sig ha en positiv påverkan på utfallet av behandlingen. Exempelvis minskas risken för återfall och avbrytande av vård. Därför är det viktigt att involvera stödjande personer (familj, vänner, arbetskamrater etc.) i behandlingen. Ett sätt att göra detta är att kombinera olika former av psykologisk och psykosocial behandling och läkemedelsbehandling med nätverksoch parterapi. Vid nätverksterapi involveras personer i klientens eller patientens sociala nätverk i behandlingen. Syftet är att stödja ett bättre utfall för personen som har problem med alkohol eller narkotika och att främja positiva interaktioner och konstruktiv kommunikation. Vid parterapi i form av BCT (från engelskans behavioural couples therapy ) behandlas klienten eller patienten tillsammans med sin (samboende) partner. Terapin har två huvudsakliga komponenter. Den ena är interventioner som fokuserar på missbruket eller beroendet med syfte att förbättra förutsättningarna för avhållsamhet. Den andra är relationsfokuserade interventioner med syfte att främja positiva interaktioner och konstruktiv kommunikation mellan partners. De båda metoderna beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Utöver dessa metoder omfattar riktlinjerna även andra rekommendationer om psykologisk och psykosocial behandling som involverar det sociala nätverket, såsom SBNT och MATRIXprogrammet. Även dessa beskrivs närmare i bilaga 2. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika par- eller nätverksterapi som tillägg till NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 53

58 Centrala rekommendationer annan behandling. Avgörande för rekommendationen är att parterapi minskar alkohol- och narkotikaanvändning och konsekvenser av användningen samt ökar nöjdhet i parrelationen. Nätverksterapi har effekt på andel som blir drogfria men har ett mer begränsat vetenskapligt stöd än parterapi, vilket har påverkat prioriteringen. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda parterapi som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 3) erbjuda nätverksterapi som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 4). Psykosociala stödinsatser I SoL finns särskilda bestämmelser om att socialnämnden aktivt ska se till att personer med missbruk får den hjälp och vård som de behöver för att komma ifrån missbruket (5 kap. 9 SoL). Socialnämnden ska i sin verksamhet främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning (3 kap. 2 ). Tillgång till ett arbete innebär inte bara en möjlighet till försörjning utan kan också ha ett samband med fullföljande av och framgång i behandling av missbruk och beroende. Brist på sysselsättning är på motsvarande sätt ofta ett hinder för en lyckad behandling och återanpassning i samhället. Det är också en av de vanligaste orsakerna till återfall. När personer med missbruk eller beroende själva skattar olika problem som uppstått till följd av missbruket brukar arbetslöshet och försörjning tas upp som centrala problemområden. I dessa riktlinjer ingår insatser som kan främja möjligheten till sysselsättning för vuxna personer med missbruk eller beroende, i form av arbetsförberedande träningsmodeller och individanpassat stöd till arbete. Enligt artikel 25 i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna är bostad en grundläggande rättighet. Ett stabilt boende är ofta en förutsättning för att kunna delta i behandling och för att 54 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

59 Centrala rekommendationer komma ifrån ett missbruk eller beroende. Många människor med alkohol- och narkotikaproblem har dock svårt att upprätthålla en stabil boendesituation. Omvänt så riskerar också människor som lever i instabila boendesituationer att utveckla ett missbruk. Riskfaktorer för missbruk och hemlöshet är liknande, och resultatet blir ofta att det uppstår ett mönster där personens problem förstärker varandra på ett negativt sätt. För att stödja personer att få eller att behålla ett boende finns flera olika insatser. I dessa riktlinjer ingår åtgärder i form av dels stöd i boendet, dels olika modeller för boendeinsatser som kombinerar stöd i boendet, boendestöd (som avser ett fysiskt boende) och vård och behandling för personer med missbruk eller beroende som är hemlösa. Psykisk ohälsa är vanligt bland personer med missbruk och beroende. Många har också andra problem och sociala svårigheter, som kan kräva vård, stöd och behandling från flera olika myndigheter och verksamheter samtidigt. Det innebär att vissa personer med missbruk och beroende behöver hjälp att samordna sina vård- och stödåtgärder. I dessa riktlinjer ingår samordningsinsatser i form av så kallad case management. Eftersom missbruk och beroende av alkohol och narkotika sker i en social kontext så berörs och involveras även de människor som finns i personens närhet. Konstruktivt stöd från det personliga sociala nätverket har bland annat visat sig ha en positiv påverkan på människors benägenhet att söka hjälp för sina alkohol- och narkotikaproblem. Att leva i en familj där någon missbrukar kan emellertid även leda till psykiska och fysiska påfrestningar och ohälsa för familjemedlemmarna. Anhöriga till personer med missbruk och beroende kan därför behöva stöd för egen del och hjälp för att hantera relationen till den som missbrukar. I riktlinjerna ingår åtgärder i form av psykosocialt stöd till vuxna anhöriga till personer med ett missbruk eller beroende samt stöd till anhöriga som vill motivera personer som missbrukar till behandling. Arbetsförberedande träningsmodeller och IPS-modellen (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E01 E02) Arbetsförberedande träningsmodeller är primärt utformade för att öka anställningsbarhet genom förmedling av kunskaper och praktiska NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 55

60 Centrala rekommendationer färdigheter som behövs för en anställning inom ett visst yrke eller en viss bransch. Åtgärden kan utöver specifik yrkesträning även inbegripa andra insatser, som till exempel strategier för att söka arbete och insatser för ökad självkänsla och motivation att arbeta. Modellen föreskriver en stegvis introduktion till arbetsmarknaden. IPS-modellen (från engelskans individual placement and support ) är en utveckling och en standardiserad och manualbaserad form av individanpassat stöd till arbete. Grundidén i modellen är att personer som vill arbeta får hjälp att skaffa ett arbete med lön, på arbetsplatser på den öppna arbetsmarknaden, mer eller mindre direkt och att ett integrerat behovsbaserat stöd utgår från denna arbetsplacering. De båda modellerna beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Ansvaret för att utveckla, driva och stödja arbetslivsinriktad rehabilitering ligger hos flera olika myndigheter och kräver samverkan mellan socialtjänsten, annan kommunal verksamhet, hälsooch sjukvården, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och aktuella arbetsgivare. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten, inom ramen för sitt ansvar och i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan, erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering enligt IPS-modellen till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som har svag anknytning till arbetsmarknaden. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andelen personer som får arbete och antal dagar med anställning. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten, inom ramen för sitt ansvar och i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan, erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering i form av arbetsförberedande träningsmodeller till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som har svag anknytning till arbetsmarknaden. Arbetsförberedande modeller tycks ha sämre effekt än IPS-modellen, men kan vara ett alternativ beroende på personens behov och förmåga. 56 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

61 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inom ramen för sitt ansvar och i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering i form av IPS-modellen till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svag arbetsmarknadsanknytning (prioritet 3). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan inom ramen för sitt ansvar och i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering i form av arbetsförberedande träningsmodeller till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svag arbetsmarknadsanknytning (prioritet 6). Personellt boendestöd (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: E03) Med personellt boendestöd menas ett individanpassat stöd som tillhandahålls av personal för att stödja personer att hantera sådant i vardagen som är mer eller mindre relaterat till boendet. Ett syfte kan bland annat vara att förhindra vräkningar och stödja möjligheten till kvarboende. Det personella boendestödet anpassas utifrån individens behov och kan innebära en rad olika insatser med olika intensitet och regelbundenhet. Det kan vara såväl praktiskt som socialt stöd för att stärka förmågan att klara av vardagen i bostaden och i samhället. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personellt boendestöd till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika, som har behov av stöd i boendet. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan bidra till ökad boendestabilitet. Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men den har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 57

62 Centrala rekommendationer Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personellt boendestöd till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika, som har behov av stöd i boendet (prioritet 4). Modeller för boendeinsatser vid hemlöshet (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E04 E06) Olika modeller för boendeinsatser kombinerar på olika sätt vård och behandling, stöd i boendet (personell stödinsats) och boendestöd (fysiskt boende). I riktlinjerna ingår tre olika modeller för boendeinsatser: boendetrappa, vårdkedja och bostad först. I de två första modellerna erbjuds olika boendeinsatser i en viss ordningsföljd, medan den sistnämnda erbjuder permanenta boendelösningar direkt. Modellerna skiljer sig också åt när det gäller vårdinsatser, som främst erbjuds i vårdkedja och bostad först. Boendetrappa är den vanligaste modellen i Sverige för hur kommunerna organiserar sina boendeinsatser. Modellen bygger på att personen kvalificerar sig för en egen bostad genom att ta ett antal steg i en viss ordning, till exempel härbärge, lågtröskelboende, träningslägenhet, andrahandskontrakt och så vidare. Personen får på så sätt träna sig i att klara ett eget boende för att så småningom få ett eget hyreskontrakt. Boendetrappan utgår inte från ett vård- och behandlingsperspektiv, men det kan ingå i vissa steg i trappan. Vårdkedja är en modell som påminner om boendetrappan men fokuserar främst på stöd och vårdinsatser. Den börjar oftast med någon form av uppsökande verksamhet med erbjudande om boende i härbärge eller lågtröskelboende. Därefter erbjuds behandlings- eller vårdboende följt av utslussningsboende eller halvvägshus, träningslägenhet och sociala kontrakt, och slutligen en egen lägenhet. Uppflyttningen i kedjan är villkorad och är avhängig att personen följer de regler som ställts upp, som till exempel krav på nykterhet och att behandlingsplaner följs. Bostad först handlar först och främst om att hemlösa personer ska få en bostad (och ett eget bostadskontrakt) och sedan erbjudas fortsatt stöd och vård, vilket dock inte är en förutsättning för att få bostaden. 58 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

63 Centrala rekommendationer Fokus är på att uppnå boendestabilitet och i andra hand erbjuda stöd för att hantera psykisk problematik och missbruk. Stödinsatsen som erbjuds består av någon form av case management, oftast enligt ACT-modellen (från engelskans assertive community treatment ) där alla insatser erbjuds av ACT-teamet och inkluderar dygnet runtkontakt. Det ställs inga krav på nykterhet eller deltagande i behandling. De olika modellerna för boendeinsatser beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda boendeinsatser i form av vårdkedja eller bostad först till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som är hemlösa. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna bidrar till ökad boendestabilitet. Vårdkedja tycks ha något sämre effekt på boendestabilitet än bostad först, men kan vara ett alternativ beroende på personens behov och förmåga. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i undantagsfall erbjuda boendeinsats i form av boendetrappa till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som är hemlösa. Avgörande för rekommendationen är att det är osäkert vilken nytta åtgärden har. Att ha ett boende kan skapa struktur och rutiner, vilket kan underlätta för individen att förbättra sin funktionsförmåga. Enligt beprövad erfarenhet kan åtgärden dock ha negativa effekter, exempelvis i form av svårigheter att komma vidare till nästa steg i trappan, eller att personen faller ett eller flera steg tillbaka. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 59

64 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda boendeinsatser i form av vårdkedja eller bostad först till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och som är hemlösa (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall erbjuda boendeinsatser i form av boendetrappa till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som är hemlösa (prioritet 8). Samordning i form av case management (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E07 E08 ) Case management är ett samlingsnamn för flera typer av modeller som har som syfte att samordna vård- och stödåtgärder och se till att klienten eller patienten får tillgång till adekvat vård och stöd. De olika modellerna skiljer sig åt när det gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning och roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna. I riktlinjerna ingår individuell case management i form av strengths model och case management i form av integrerade eller samverkande team. Socialstyrelsen har här delat in tillstånden i personer med missbruk eller beroende och behov av samordning, och personer med missbruk eller beroende och samtidig svår psykisk sjukdom. Gemensamt för båda grupperna är en låg psykosocial eller kognitiv funktionsnivå. Målgrupp för individuell case management i form av strengths model är i riktlinjerna personer med missbruk eller beroende och behov av samordning. Modellen fokuserar på individens förmågor och möjligheter i stället för på begränsningar. Uppsökande verksamhet är det arbetssätt som föredras, vilket innebär att arbetet bedrivs utanför kontorsmiljö. En case manager har enligt modellen krisberedskap under dagtid, och antalet klienter per case manager är inte fler än 20. Målgrupp för case management i form av integrerade eller samverkande team är personer med missbruk eller beroende och samtidig svår psykisk sjukdom. Åtgärden innebär en samordning av vård- och 60 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

65 Centrala rekommendationer stödåtgärder i ett multiprofessionellt team där både behandling av missbruket eller beroendet och den psykiska sjukdomen och psykosociala stödåtgärder finns tillgängliga. Intensitetsgraden i stödet och samordningen kan variera. Mer intensiva former, som exempelvis ACT-modellen (från engelskans assertive community treatment ), har visat goda resultat framför allt för personer med särskilt svår problematik och omfattande konsumtion av sluten vård. De olika case management-modellerna beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning individuell case management enligt strengths model. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden bidrar till en ökning av antalet dagar med betalt arbete och kan bidra till avhållsamhet från alkohol och narkotika. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom case management i form av integrerade eller samverkande team. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden minskar antalet dagar på sjukhus och ökar boendestabiliteten jämfört med sedvanlig vård. Åtgärden har dessutom en positiv effekt på livskvalitet, psykiska symtom och substansmissbruk och beroende. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda individuell case management i form av strengths model till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom (prioritet 3). NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 61

66 Centrala rekommendationer Psykosocialt stöd till vuxna anhöriga (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: E09 E10) Enligt 5 kap. 10 SoL (2001:453) ska socialnämnden erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. Anhöriga till personer med missbruks- och beroendeproblem omfattas av den bestämmelsen [22]. I hälso- och sjukvårdslagen finns inte någon motsvarande bestämmelse. Hälso- och sjukvården ska dock arbeta för att förebygga ohälsa, och den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Det inkluderar också anhöriga som riskerar att drabbas av ohälsa på grund av att de vårdar eller stödjer en person med missbruk eller beroende [22]. I riktlinjerna ingår två olika åtgärder för att stödja vuxna anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika, Al- eller Nar-anon-inspirerade stödprogram och coping skills training. Båda metoderna innehåller bland annat interaktiva föreläsningar om beroende och om anhörigas olika strategier för att hantera påfrestningar och krav. Metoderna beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika psykosocialt stöd i form av Aleller Nar-anon-inspirerade stödprogram eller coping skills training. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på de anhörigas känslomässiga och sociala funktion. Al- och Nar-anoninspirerade stödprogram har fått något högre prioritering eftersom det vetenskapliga stödet är starkare. 62 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

67 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika psykosocialt stöd i form av Al- eller Nar-anon-inspirerade stödprogram (prioritet 2) erbjuda anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika psykosocialt stöd i form av coping skills training (prioritet 3). Stöd till anhöriga som vill motivera närstående till behandling (Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: E11) Anhöriga kan spela en viktig roll för att en person med missbrukseller beroendeproblem ska ta kontakt med vården eller behålla en sådan kontakt. Att motivera en närstående till behandling är självklart en frivillig insats, och insatser riktade till anhöriga förutsätter att de själva har uttryckt ett önskemål om stöd. Det är också viktigt att beakta frågor kopplade till samtycke, sekretess och tystnadsplikt vid genomförandet av insatserna. I riktlinjerna ingår rekommendationer om flera metoder som på olika sätt har fokus på det personliga sociala nätverkets betydelse för att stödja en person till att söka och ta emot behandling och i förlängningen till drogfrihet. En av dessa metoder är CRAFT (från engelskans community reinforcement approach and family traning ). CRAFT har utformats i anslutning till CRA och är en manualbaserad metod som bygger på KBT-orienterade terapeutiska strategier. Programmet går ut på att den anhöriga lär sig olika färdigheter för att uppmuntra till drogfrihet, skapa förutsättningar för aktiviteter som kan utgöra ett alternativ till missbruk och motivera den missbrukande personen att söka och ta emot behandling. Interventionen inkluderar också träning i kommunikationsfärdigheter och i att identifiera och hantera potentiellt hotfulla och våldsamma situationer. CRAFT (och CRA) beskrivs mer utförligt i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 63

68 Centrala rekommendationer Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda stöd i form av CRAFT till anhöriga som vill motivera personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika till behandling. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andelen personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som påbörjar behandling, en positiv effekt på missbruket och beroendet samt på känslomässig och social funktion hos anhöriga. Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda stöd i form av CRAFT till anhöriga som vill motivera en person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika till behandling (prioritet 3). Behandling vid samsjuklighet Med samsjuklighet menas här att en person samtidigt uppfyller diagnostiska kriterier för missbruk eller beroende och för någon annan form av psykisk störning. Psykisk sjukdom är vanligt bland personer med missbruk och beroende. Studier visar att risken att drabbas är mer än dubbelt så stor jämfört med för personer som inte har ett missbruk eller beroende. Bland personer som vårdas för sitt missbruk har procent en samtidig psykisk sjukdom, vanligast är ångest- och depressionssjukdomar och personlighetsstörningar [2]. Av dem med alkohol- eller drogmissbruk har drygt 20 procent också adhd [23]. Omvänt är också missbruk och beroende vanligare bland personer med psykisk ohälsa än i befolkningen i övrigt. Omkring procent av de personer som är aktuella i vården på grund av psykisk ohälsa har samtidigt ett missbruk eller beroende. Inom den specialiserade psykiatrin är det personer med psykossjukdomar och bipolär sjukdom som har högst förekomst av samtidigt missbruk eller beroende. 64 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

69 Centrala rekommendationer Personer med samsjuklighet har en ökad risk för ett sämre förlopp. Även följsamhet till behandling och behandlingsresultat är sannolikt sämre om det också finns en samtidig psykisk sjukdom. Det är därför viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och att personer med samsjuklighet får hjälp med båda tillstånden samtidigt. Däremot behöver man vid misstänkt samsjuklighet först utesluta att de psykiska symtomen inte enbart är substansrelaterade. Det gör att man kan behöva avvakta med behandling av det psykiska sjukdomstillståndet en kortare period (från några dagar upp till några veckor beroende på personens intoxikations- eller abstinenstillstånd). Personer med samsjuklighet utgör en heterogen grupp med varierande svårighetsgrad av missbruket eller beroendet och den psykiska sjukdomen. Personer med svåra problem av ett eller båda tillstånden har också ofta samtidigt andra problem och därmed behov av ytterligare stöd och insatser. Alla har dock ett behov av vård och behandling för båda eller flera av sina tillstånd och inte sällan också för andra problem, och därför berörs flera myndigheter och behandlingsverksamheter. Behandling och insatser från flera olika huvudmän samtidigt förutsätter samordning. I propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården (prop. 2012/13:77 s. 23) anges också att det är av stor vikt att följa upp samordnade insatser för personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk eller somatisk sjukdom. Rekommendationer om olika former av samordning (case management) finns i avsnittet Psykosociala stödinsatser i detta kapitel. Trots att samsjuklighet är vanligt och det finns ett stort behov av vägledning är det vetenskapliga underlaget på området begränsat. Studierna skiljer sig mycket åt sinsemellan när det gäller vilka patientgrupper som studerats, hur behandlingarna varit utformade samt vilka mått och tidsperioder som använts. Läkemedelsbehandling (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: F03 och F05) Socialstyrelsen fokuserar i dessa riktlinjer på effekten av psykofarmaka (det vill säga läkemedel för den psykiska sjukdomen) NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 65

70 Centrala rekommendationer på missbruk och beroende vid samsjuklighet, och inte effekter på den psykiska sjukdomen. Rekommendationer för behandling vid depression och ångestsyndrom finns i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom [24]. Rekommendationer om läkemedelsbehandling vid missbruk eller beroende och schizofreni finns i Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd [25]. Rekommendationer om läkemedelsbehandling vid adhd finns i Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna [26]. Samtliga publikationer finns att ladda ner eller beställa från Socialstyrelsens webbplats, Dessa riktlinjer innehåller inga specifika rekommendationer om läkemedelsbehandling för själva beroendet vid samsjuklighet, eftersom det i stort sett saknas studier om detta. Det är dock viktigt att behandla såväl beroendet som den psykiska sjukdomen enligt Socialstyrelsens rekommendationer för respektive tillstånd (se tidigare rekommendationer för behandling av de olika beroendetillstånden). Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda valproat som tillägg till litium (sedvanlig farmakologisk behandling vid bipolär sjukdom) även för att behandla alkoholberoendet hos personer med bipolär sjukdom. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks ha god effekt på andelen dryckesdagar, andelen tunga dryckesdagar och antalet glas per dag. Det vetenskapliga underlaget är dock begränsat och åtgärden innebär risk för biverkningar, vilket påverkat prioriteringen. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda atomoxetin även för att behandla alkoholberoendet vid alkoholberoende och samtidig adhd. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks ha effekt på antalet dryckesdagar. Det vetenskapliga underlaget är dock begränsat och åtgärden innebär risk för allvarliga biverkningar, vilket påverkat prioriteringen. 66 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

71 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda behandling av alkoholberoendet med valproat som tilllägg till litium till personer med alkoholberoende och samtidig bipolär sjukdom (prioritet 6) erbjuda behandling av alkoholberoendet med atomoxetin till personer med alkoholberoende och samtidig adhd (prioritet 5). Psykologisk och psykosocial behandling (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: F11 och F14) Socialstyrelsen fokuserar i dessa riktlinjer på effekten av integrerad behandlingsmetod vid samsjuklighet. Med integrerad behandlingsmetod avses i det här fallet att både den psykiska sjukdomen och missbruket eller beroendet behandlas inom ramen för en psykologisk eller psykosocial behandling. Integrerad behandlingsmetod beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Behandlingsmetoderna är framtagna specifikt för denna patientgrupp och bygger vanligtvis på KBT med eller utan tillägg av motiverande samtal. Det vetenskapliga underlaget är dock inte tillräckligt för att det ska vara möjligt att ge rekommendationer om specifika psykologiska och psykosociala metoder vid integrerad behandlingsmetod. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende och svår psykisk sjukdom integrerad behandlingsmetod. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska mängden droger som används per tillfälle. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av alkohol och samtidig depression integrerad behandlingsmetod. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har effekt på antal dryckesdagar och depressionssymtom vid kortare tids uppföljning. Dessutom är tillståndet vanligt och kan medföra allvarliga konsekvenser, såsom ökad risk för suicidalt beteende, vilket har vägt NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 67

72 Centrala rekommendationer upp att åtgärden har minskad effekt vid längre tids uppföljning och ett begränsat vetenskapligt underlag. Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda integrerad behandlingsmetod till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom (prioritet 3). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda integrerad behandlingsmetod till personer med alkoholmissbruk eller beroende och samtidig depression (prioritet 6). Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar Många människors missbruks- och beroendeproblem startar eller grundläggs i ungdomsåren. Hos en majoritet av de ungdomar som utvecklar ett missbruk eller beroende kvarstår problemen i vuxen ålder, trots att många av dem har varit föremål för omfattande insatser. Vid missbruk och beroende av alkohol eller narkotika i ungdomsåren finns ökad risk för försämrad skolgång, antisociala och kriminella aktiviteter, minskande av sociala aktiviteter, psykiska besvär samt utsatthet för våld och övergrepp. För ungdomar krävs särskilda interventioner som är utarbetade och prövade på ungdomar och deras förutsättningar. Under de senaste 10 åren har den systematiska kunskapen om effektiv behandling av ungdomar ökat. Vid missbruk hos ungdomar samspelar ofta psykiska och sociala faktorer och påverkar missbruket. Förekomsten av samtidigt missbruk och psykiska problem är hög. Liksom för vuxna är det viktigt att samsjukligheten med psykiska problem uppmärksammas och att ungdomarna får hjälp med båda tillstånden samtidigt. Både bedömning och behandling av psykiska tillstånd behöver därför genomföras samtidigt som de insatser som rekommenderas i dessa riktlinjer. Med ungdomar avses i dessa riktlinjer personer i åldern år. Detta åldersspann behöver dock inte ses som en strikt gräns för när 68 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

73 Centrala rekommendationer rekommenderade behandlingsmetoder är tillämpbara. I de studier som ligger till grund för rekommendationerna har deltagarna varit år, med en majoritet i 16-årsåldern. Det är dock få ungdomar i Sverige som börjar använda alkohol eller narkotika före 12 års ålder. Dessa riktlinjer belyser användning, missbruk och beroende av olika substanser bland ungdomar. I de genomgångna studierna har det dock oftast handlat om missbruk eller beroende av främst alkohol eller cannabis. För andra droger rapporteras sällan eller aldrig behandlingsresultat, oftast för att det är så få användare. Det finns alltså en osäkerhet i hur väl riktlinjernas rekommendationer också gäller för andra substanser än alkohol och cannabis. I riktlinjerna ingår endast psykologisk och psykosocial behandling och inte läkemedelsbehandling, eftersom läkemedlen sällan prövats på ungdomar och effekter för ungdomar därmed inte är studerat. Kort intervention, MET/KBT och ACRA/ACC (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: G01 G02 och G07) En form av psykosocial behandling är kort intervention som bygger på motiverande samtal eller andra samtalsmetoder, och som ofta består av 1 2 samtal. Det finns även psykologiska och psykosociala behandlingsformer som bygger på en blandning av motivationshöjande behandling och kognitiv beteendeterapi (MET och KBT). Denna form kan ges både individuellt och i grupp. ACRA (från engelskans adolescent community reinforcement approach ) och ACC (från engelskans assertive continuing care ) kombinerar insatser riktade mot substansproblemen med sådana insatser som handlar om boende, arbete, fritid och sociala kontakter. De olika metoderna beskrivs mer utförligt i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kort intervention eller MET, MET i kombination med KBT, eller ACRA eller ACC. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på andelen som använder alkohol eller narkotika. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 69

74 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kort intervention eller MET, MET i kombination med KBT, eller ACRA eller ACC (prioritet 3). Familjebehandling (Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: G03 G06) Behandling baserad på familjeterapi bygger på att hela eller delar av familjen på olika sätt involveras i behandlingen. Behandlingen är mer generell och har visat effekt även för andra problem än missbruk, till exempel antisocialt beteende. Familjebehandling används ofta för lite yngre ungdomar. De olika typer av familjebehandling som inkluderas i riktlinjerna är FFT (från engelskans functional family treatment ), MDFT (från engelskans multidimensional family therapy ), BSFT (från engelskans brief strategic family treatment ) eller multisystemisk terapi. Aktuella åtgärder beskrivs närmare i Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder. Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem familjebehandling i form av FFT eller MDFT. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på cannabis- och alkoholanvändande. Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda BSFT eller multisystemisk terapi. Avgörande för rekommendationen är att BSFT har något mer begränsat vetenskapligt stöd än FFT och MDFT samt att multisystemisk terapi inte har visat lika god effekt på alkohol- eller narkotikaproblem som övriga åtgärder. Däremot har det god effekt på antisociala handlingar. 70 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

75 Centrala rekommendationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem familjebehandling i form av FFT eller MDFT (prioritet 3). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem familjebehandling i form av BSFT eller multisystemisk terapi (prioritet 4). NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 71

76 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Socialstyrelsen förväntar sig att de nationella riktlinjernas rekommendationer påverkar hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens praxis och resursfördelning, så att förhållandevis mer resurser fördelas till högt rangordnade åtgärder än till åtgärder med låg rangordning. Socialstyrelsen har bedömt hur ett införande av rekommendationerna påverkar organisation, personalresurser, annan resursåtgång och kostnader för landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst. Avsikten är att ge stöd och underlag till huvudmännen när rekommendationerna ska införas. I det här kapitlet ingår endast en bedömning av de rekommendationer som kan förväntas innebära de största konsekvenserna för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Bedömningen av de ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna utgår från en bild av hur verksamheten bedrivs generellt på nationell nivå i dag samt på kommunernas och landstingens egna analyser av vad rekommendationerna kommer innebära för dem. Bedömningen kompliceras dock av att det inte finns tillräckligt med data om vilka åtgärder som utförs och i vilken utsträckning dessa utförs av hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Dessutom finns stora variationer mellan olika landsting och kommuner när det gäller fördelningen av behandlingsansvaret för personer med missbruk eller beroende. Olika kommuner är också organiserade på olika sätt när det gäller stöd till personer med missbruk eller beroende, och samarbetet inom och mellan kommuner och landsting varierar. Sammanfattning av konsekvenserna Inledningsvis innebär rekommendationerna generellt ökade kostnader för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationerna förväntas dock innebära att mer effektiva åtgärder används, vilket troligen gör att kostnaderna på sikt återgår till nuvarande nivåer eller minskar. Bedömningen avser nationell nivå och konsekvenserna kan därmed skilja sig lokalt och regionalt. 72 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

77 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna kommer att kräva förändringar i fråga om samverkan utbildning och fortbildning resurser för att fler personer med missbruk och beroende ska få tillgång till de rekommenderade åtgärderna. Samverkan är centralt Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna kommer att kräva utökad samverkan, både mellan kommuner och landsting, och mellan olika kommuner. Det är viktigt med samarbete mellan socialtjänstens missbruks- och beroendevård och hälso- och sjukvårdens psykiatri, beroendevård och primärvård för att kunna införa riktlinjerna i verksamheterna. Vidare kan det innebära att små kommuner behöver samarbeta för att kunna erbjuda ett bredare utbud av insatser samt en integrerad vård och behandling. I många fall bör läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling och psykosocialt stöd ges samtidigt och vård- och behandlingsplaner behöver samordnas. Detta ställer krav på kommuner och landsting att lokalt tillgodose behoven av såväl medicinsk, psykologisk som social utredning och diagnostik samt gemensam och individuell vårdplanering och behandling. Det är troligt att man i flertalet län väljer att organisera fasta strukturer för att säkerställa en smidig och integrerad samverkan. Erfarenheterna från utvecklingen av samverkande vårdsystem, till exempel från Stockholms integrerade mottagningar, är att landsting och kommuner kan spara resurser genom en ökad samverkan. Under senare år har det skett en utveckling av missbruks- och beroendevården mot ökad samverkan. Inom ramen för Kunskap till praktik har samtliga län inrättat regionala styrgrupper med beslutsfattare från kommuner och landsting samt andra aktörer. I juli 2013 genomfördes också ändringar i HSL och i SoL som innebär att landsting och kommuner är skyldiga att ingå gemensamma överenskommelser om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel (se 8 b HSL och 5 kap. 9 a SoL). För att följa rekommendationerna om arbetslivsinriktad rehabilitering och boendeinsatser kommer det att krävas samverkan mellan NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 73

78 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser flera olika aktörer, som till exempel socialtjänsten, annan kommunal verksamhet, hälso- och sjukvården, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, bostadsföretag och frivilligorganisationer. Omfattande utbildning och fortbildning krävs Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna kommer att kräva en generell kompetenshöjning och utbildnings- och handledningsinsatser såväl när det gäller kunskap om missbruk och beroende som i specifika metoder. För att följa rekommendationerna om bedömningsinstrument, psykologisk och psykosocial behandling och psykosociala stödinsatser i riktlinjerna bör antalet beteendevetare, psykoterapeuter och sjuksköterskor öka. Kostnadsökningens storlek kan uppskattas i ett räkneexempel baserat på förhållandena i Region Skåne. Inom missbruksvården i Region Skåne utgör skötare 16 procent av personalstyrkan. Om hälften av dessa ersätts med psykologer, socionomer eller sjuksköterskor beräknas den totala personalkostnaden stiga med 3 4 procent. Om kostnadsökningen ställs i relation till hela budgeten för missbruksvården (inklusive lokaler, läkemedel etc.) är kostnadsökningen 2 3 procent. Det är också rimligt att förvänta sig en ökad effekt av de rekommenderade insatserna som delvis kan kompensera kostnadsökningen. Ett problem är att området missbruk och beroende endast ingår i begränsad omfattning i många av utbildningarna för de yrkesgrupper som har kontakt med personer med beroendeproblematik. Det finns därför ett behov av utbildningar om missbruk och beroende. Dessutom finns ett utbildningsbehov för specifika metoder. Flera av de bedömningsinstrument, psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder och psykosociala stödinsatser som rekommenderas i riktlinjerna finns inom delar av missbruks- och beroendevården, men användningen varierar stort och kunskapen behöver spridas till fler yrkesgrupper och verksamheter. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) utvecklingsarbete Kunskap till praktik har under ett antal år erbjudit utbildningar i form av en basutbildning i riskbruk, missbruk och beroende och utbildning i vissa specifika metoder. Utbildning i specifika metoder ges dock i stor utsträckning av privata aktörer. 74 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

79 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Hur stor kostnaden blir för utbildning eller fortbildning av personalen inom missbruks- och beroendevården varierar kraftigt beroende på hur kompetensen ser ut i dagsläget. Tabell 2 nedan visar exempel på ungefärliga kurskostnader per person för några psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder och psykosociala stödinsatser. Tabell 2. Utbildningskostnader för några psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder och psykosociala stödinsatser Utbildning Motiverande samtal CRA och ACRA Grundläggande psykoterapiutbildning Påbyggnadsutbildning som ger psykoterapeutexamen FFT-team (utbildning och certifiering av 3 personer) Case management IPS Kostnad per person kr kr kr kr kr kr kr En vanlig personalkostnad per person och år inom missbruksoch beroendevården är omkring kronor. Det innebär exempelvis att om en person får utbildning i motiverande samtal så ökar personalkostnaden för den personen med mindre än 2 procent under det året. Utöver ovanstående kurskostnader tillkommer dock även kostnader för eventuella vikarier då ordinarie personal deltar i utbildningen. Exempelvis omfattar en utbildning i motiverande samtal 3 4 dagar, och psykoterapiutbildning en dag i veckan i 18 månader. Dessutom tillkommer kostnader för handledning och återkoppling. Ökad tillgänglighet till rekommenderade åtgärder I dag är det enbart ett fåtal huvudmän som erbjuder mer än en typ av kunskapsbaserad psykologisk eller psykosocial behandlingsform för vuxna personer med missbruks- eller beroendeproblem. Missbruksoch beroendevården når uppskattningsvis endast cirka 20 procent av dem med beroende av alkohol. I huvudsak nås personer med sociala problem [4]. Även tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende varierar. Det är också en kraftig underför- NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 75

80 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser skrivning av läkemedel vid alkoholberoende. När det gäller tillgången till de psykosociala stödinsatser som rekommenderas i riktlinjerna saknas i stor utsträckning uppgifter på nationell nivå. Om tillgängligheten till de rekommenderade åtgärderna förbättras och utbudet upplevs mer attraktivt av olika brukargrupper kommer sannolikt antalet personer som söker hjälp att öka. Sammantaget bedöms därför kostnaden inom missbruks- och beroendevården öka inom de närmaste åren. Dock är behovet svårbedömt och det saknas underlag för att kunna beräkna den generella kostnadsökningen. På sikt innebär dock ett mer effektivt utbud sänkta kostnader, tack vare färre antal återfall och färre eller lindrigare komplikationer. Ett mer effektivt utbud kommer sannolikt också innebära att kostnader för olika fysiska, psykiska och sociala konsekvenser av missbruk och beroende minskar även inom andra delar av samhället. Om eller hur mycket kostnaderna i praktiken kommer att minska är dock osäkert och påverkas också av den framtida utvecklingen när det gäller förekomsten av missbruk och beroende. En person med alkoholmissbruk uppskattas i genomsnitt kosta kronor per år inom sjukvården och kronor i andra samhällskostnader. Därtill kommer produktionsbortfall. Samhällskostnaden för narkotikamissbruk varierar mer och är svårare att uppskatta. En uppskattning är att samhällskostnaden (inklusive produktionsbortfall) för tunga missbrukare är minst kronor per år [1, 4, 27]. Bedömningsinstrument Identifiering av alkohol- och narkotikaproblem Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att använda bedömningsinstrumentet AUDIT (från engelskans alcohol use disorders identification test ) för att identifiera möjliga alkoholproblem kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisation, eftersom det kräver stöd för ett systematiskt införande och ökat användande. Användandet behöver framför allt öka inom verksamheter som möter personer som inte primärt besöker hälso- och sjukvården eller socialtjänsten på grund av sina alkoholproblem. Det behöver även skapas rutiner för att använda instrumentet såväl inom den egna organisationen som mellan huvudmännen. 76 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

81 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att även rekommendationen om att använda DUDIT (från engelskans drug use disorders identification test ) för att identifiera möjliga narkotikaproblem kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisation, eftersom det kräver stöd för systematiskt införande och ökat användande. Huvudmännens egna analyser visar att DUDIT används i mindre utsträckning än AUDIT i alla verksamheter. Användandet behöver också öka inom verksamheter som möter personer som inte primärt besöker hälso- och sjukvården eller socialtjänsten på grund av sina narkotikaproblem. Det behöver även skapas rutiner för att använda instrumenten såväl inom den egna organisationen som mellan huvudmännen, inte minst när det gäller hur eventuella positiva svar ska hanteras. Diagnostik av alkohol- och narkotikaproblem Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att använda ADDIS, SCID I och MINI kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation, eftersom det kräver utbildning och samverkan. Alla tre instrumenten kan användas som underlag för att diagnostisera alkohol- och narkotikaproblem, och SCID I (från engelskans structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders ) och MINI (från engelskans mini international neuropsychiatric interview ) kan även ge viktig information om eventuell psykiatrisk samsjuklighet. Alkohol- och drogdiagnosinstrumentet ADDIS används främst inom socialtjänsten, medan SCID I och MINI används inom hälso- och sjukvården (SCID I används i första hand inom specialiserad psykiatri och beroendevård). För att kunna genomföra ADDIS-intervjuer krävs utbildning och certifiering, vilket medför en kostnad på kronor per person för utbildning samt kronor per år och person för omcertifiering. Personal som är verksam inom missbruks- och beroendevården och har adekvat kompetens kan genomföra en ADDIS-intervju. Ställa en diagnos bör däremot hälso- och sjukvårdspersonal göra inom ramen för sin yrkeskompetens. För att använda SCID I och MINI krävs en adekvat baskunskap liksom viss utbildning och träning. Instrumenten används vanligen av läkare, psykologer och sjuksköterskor. Det innebär att socialtjänstens NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 77

82 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser missbruksvård och hälso- och sjukvårdens specialistpsykiatri eller beroendevård behöver samverka. Bedömning av hjälpbehov Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om ASI (från engelskans addiction severity index ) kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation, eftersom det kräver gemensamma rutiner och överenskommelser. Under senare år har användningen av standardiserade bedömningsinstrument, framför allt ASI, ökat markant inom missbruks- och beroendevården [28]. Men för att vården ska fungera effektivt betraktat utifrån den enskildes behov av behandling och stöd behöver socialtjänsten och hälso- och sjukvården också göra överenskommelser om hur den gemensamma vårdplaneringen kan utvecklas med hjälp av ASI. Det behöver även skapas rutiner för detta såväl inom den egna organisationen som mellan huvudmännen. Bedömning av hjälpbehov för ungdomar Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om ADAD (från engelskans adolescent drug abuse diagnosis ) främst kan komma att påverka socialtjänstens resursfördelning. Det eftersom åtgärden på kort sikt kan innebära ökade kostnader för socialtjänsten, framför allt genom utbildning, fortbildning och metodhandledning. På längre sikt bedöms dock kostnaderna vara oförändrade jämfört med i dag. ADAD finns redan inom delar av den sociala barn- och ungdomsvården, men spridningen varierar över landet. För att sprida användingen av bedömningsinstrumentet till fler verksamheter krävs utbildningsinsatser. SKL och Kunskap till praktik har under ett antal år utbildat utbildare i ADAD. Mellan 2009 och 2012 utbildades 19 utbildare i landet och 428 personer har fått utbildning i metoden. Medicinska test EtG eller EtS Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att mäta de konjugerade etanolmetaboliterna etylglukuronid och etylsulfat (EtG eller EtS) i urin för att påvisa nyligt intag av alkohol kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens 78 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

83 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser resursfördelning och organisation. Det eftersom det blir möjligt att i större utsträckning upptäcka nyligt intag av alkohol, och eftersom testets längre tidsfönster jämfört med etanol innebär att prover kan tas mindre ofta. Kostnaden för mätning av EtG eller EtS i urin ligger runt kronor (vilket är samma som för etanol). PEth eller CDT Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att använda mätning av fosfatidyletanol (PEth) eller kolhydratfattigt transferrin (CDT, från engelskans carbohydrate-deficient transferrin ) för att påvisa långvarigt högt intag av alkohol kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning. Det eftersom det innebär en kostnadsökning jämfört med gamma-glutamyltransferas (GT), aspartataminotransferas (ASAT) och alaninaminotransferas (ALAT). CDT används redan medan PEth är nytt. CDT kostar cirka 100 kronor och PEth cirka 300 kronor. På längre sikt kan dock kostnaderna balanseras genom att personer med ett högt intag av alkohol kan identifieras tidigt, och genom färre utredningar av personer som felaktigt identifierats ha ett högt intag liksom mindre behov av personalinsatser i behandlings- och uppföljningsarbetet. Urinprov Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om urinprov för att påvisa pågående eller nyligt intag av narkotika kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Att skicka urinprov till ett laboratorium för narkotikatestning innebär en ökad tid till svar (olika laboratorier har olika svarstider) samt analyskostnader på kronor per parameter, jämfört med mindre än 10 kronor per parameter för patientnära test (snabbtest). På längre sikt kan dock kostnaderna balanseras genom att testen bidrar till att rätt grupp får rätt åtgärd. Testens ökade precision, det vill säga färre falskt positiva och falskt negativa provsvar, kan också bidra till att färre tester behöver tas. Detta innebär också minskade personalkostnader, vilka är en stor del av kostnaderna när det gäller medicinska test. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 79

84 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Patientnära drogtest (snabbtest) kommer dock fortfarande att behövas vid situationer som kräver ett snabbt resultat, varför en kvalitetsförbättring av patientnära tester är önskvärd. Läkemedelsbehandling Alkohol Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att erbjuda personer med alkoholberoende behandling med disulfiram, akamprosat eller naltrexon kommer att påverka hälso- och sjukvårdens resursfördelning och organisation i form av ökade kostnader, och socialtjänsten i form av ökat behov av samverkan med hälso- och sjukvården. Det är i dag en betydande underförskrivning av läkemedel vid alkoholberoende. Bland de personer som 2013 vårdades för alkoholrelaterade diagnoser i den slutna hälso- och sjukvården hade omkring 20 procent förskrivits och hämtat ut något av läkemedlen disulfiram, akamprosat eller naltrexon [29]. Motsvarande uppgifter saknas i dagsläget när det gäller personer som vårdats inom den öppna hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Enligt uppgifter från Socialstyrelsens statistikdatabas hade totalt omkring personer under 2014 gjort ett apoteksuttag av disulfiram, akamprosat, naltrexon eller nalmefen [30]. Med hänsyn till det uppdelade ansvaret mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns behov av samverkan mellan huvudmännen om personer med alkoholberoende, så att de som får hjälp och vård inom socialtjänsten vid behov får tillgång till en läkarbedömning och läkemedelsbehandling. I en majoritet av de studier som rekommendationerna bygger på har studiedeltagarna erbjudits psykologisk och psykosocial behandling samtidigt som läkemedelsbehandlingen. I några studier har det i stället för psykologisk och psykosocial behandling handlat om sedvanligt medicinskt omhändertagande men i en något mer omfattande och strukturerad form än vad som vanligen förekommer vilket också gett positiva effekter. Det medicinska omhändertagandet har då inkluderat uppföljning av patienter genom upprepade samtal av stödjande och motiverande karaktär. Detta utöver den sedvanliga uppföljningen med provtagning, medicinsk undersökning och administrativa insatser. Läkemedelsbehandling bör alltså kunna erbjudas 80 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

85 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser både inom primärvård, företagshälsovård och specialiserad beroendevård, och vid behov i samverkan med socialtjänsten. Läkemedelskostnaden för ett års behandling med akamprosat är kronor. Kostnaden för en behandlingsomgång (3 månader) med naltrexon är kronor och kostnaden för disulfiram i ett år är kronor. En ökad läkemedelsbehandling bedöms inte leda till fler kontakter med vården varför personalkostnader inte har inkluderats. Vid en fördubbling av antalet läkemedelsbehandlingar (från till per år) blir den ökade kostnaden på nationell nivå drygt 50 miljoner kronor. Bensodiazepiner Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att erbjuda nedtrappning till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning inte är möjlig kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Personer som är beroende av bensodiazepiner utgör en heterogen grupp med olika behov av insatser av medicinsk, psykologisk och social karaktär. Exempelvis har unga vuxna, personer som är beroende av flera preparat och personer med psykiatrisk samsjuklighet behov av olika åtgärder, vilket kräver differentierade insatser. Rekommendationen kommer att kräva ökade resurser för denna typ av behandling, ökade kostnader för utbildningsinsatser och behov av utökad samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. På längre sikt bedöms dock kostnaderna bli lägre jämfört med i dag. Eftersom många av dessa personer redan står under en icke optimalt fungerande behandling minskar troligtvis vårdens totala insatser, och på lång sikt bör det bättre omhändertagandet leda till minskade kostnader. Opiatberoende Rekommendationer om läkemedelsassisterad behandling ingick inte i de tidigare nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen bedömer dock att rekommendationen om att erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med kombinationen buprenorfin-naloxon eller metadon i stort sett överensstämmer med praxis. Däremot varierar tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 81

86 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Opioidanalgetikaberoende Socialstyrelsen bedömer att en rekommendation om läkemedelsassisterad behandling vid beroende av opioidanalgetika kan komma att påverka resursfördelningen och organisationen främst inom hälsooch sjukvården. Det i form av ökade resurser för denna typ av behandling, ökat behov av samverkan och utbildning av personal. Personer som är beroende av opioidanalgetika utgör en heterogen grupp med olika behov av insatser av medicinsk, psykologisk och social karaktär. Exempelvis har unga vuxna, personer med smärtproblematik och personer med psykiatrisk samsjuklighet behov av olika åtgärder, vilket kräver differentierade insatser. Rekommendationen skulle innebära en ökning av antal patienter som erbjuds läkemedelsassisterad behandling. Eftersom många av dessa patienter redan står under en icke optimalt fungerande behandling minskar troligtvis vårdens totala insatser, och på lång sikt bör det bättre omhändertagandet leda till minskade kostnader. Den årliga kostnaden för att ha en person i läkemedelsassisterad behandling beräknas vara cirka kronor [31, 32]. Om det tillkommer 500 nya platser för läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende i öppen vård blir den årliga kostnadsökningen miljoner kronor. För att få en likvärdig behandling vid beroende av opioider i hela landet behövs en nationell samordning av den läkemedelsassisterade behandlingen. Socialstyrelsen planerar därför att utveckla ett kunskapsstöd för verksamheterna. Ett sådant kunskapsstöd skulle bland annat kunna stödja hälso- och sjukvårdspersonal att på ett likartat sätt bedöma när en behandling ska inledas och avslutas samt att hantera samsjuklighet, och på så sätt innebära en kvalitetssäkring av vårdinsatserna. För närvarande (våren 2015) pågår en översyn av SOSFS 2009:27, som reglerar läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Översynen kan komma att innebära att även läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende regleras i samma föreskrifter och allmänna råd. 82 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

87 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Psykologisk och psykosocial behandling Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om psykologisk och psykosocial behandling vid missbruk eller beroende av alkohol kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Det eftersom det på kort sikt kommer att innebära ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, framför allt genom utbildnings- och handledningsinsatser. På längre sikt bedöms dock kostnaderna bli lägre jämfört med i dag. Kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi innebär att behandlare ska ha grundläggande utbildning i psykoterapi och få handledning, eller vara legitimerade psykoterapeuter. Metoderna finns inom delar av missbruks- och beroendevården i dag, men användningen varierar stort. Kunskapen om metoderna behöver spridas till fler yrkesgrupper och verksamheter. Utöver ökad tillgång till utbildade psykoterapeuter kommer det också att behövas löpande fortbildning och handledning. Även när det gäller återfallsprevention och CRA (från engelskans community reinforcement approach ) varierar användningen i dag, och det finns ett behov av utbildning och handledning. För att utöva återfallsprevention eller CRA bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende och adekvat utbildning i metoden. Vid missbruk eller beroende av alkohol rekommenderar Socialstyrelsen även motivationshöjande behandling (MET). För att utöva MET bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt en utbildning i motiverande samtal. Utbildningen bör även kompletteras med fortlöpande handledning och återkoppling [33]. Motiverande samtal används vid många olika tillstånd inom vården i dag, och en stor del av personalen har utbildning i metoden. För att motiverande samtal ska kunna användas vid vård av missbruk och beroende kan dock kunskapen behöva anpassas och kompletteras med utbildning enligt MET-metoden. MET utgår från motiverande samtal men har även en manual för hur behandlingen ska genomföras (antal sessioner och innehållet i varje session). Metoden inkluderar en kartläggning, där medicinska test och frågeformulär av olika slag ingår, samt 2 4 uppföljande samtal baserade på motiverande samtalsteknik. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 83

88 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser MET innebär färre behandlingstillfällen än andra psykologiska och psykosociala metoder, och utbildningen i metoden är mindre omfattande. Behandlingen skulle därför kunna erbjudas även inom primärvård och företagshälsovård, och därmed bidra till att öka tillgängligheten till vård och behandling för personer med alkoholberoende. Nätverksinsatser Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om psykologisk och psykosocial behandling i form av nätverksinsatser, såsom SBNT (från engelskans social behaviour network therapy ), MATRIX-programmet och par- och nätverksterapi, kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Det eftersom de på kort sikt kommer att innebära ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, framför allt genom utbildnings- och handledningsinsatser i de aktuella metoderna. På längre sikt bedöms dock kostnaderna vara oförändrade eller lägre jämfört med i dag. Det finns ingen nationell sammanställning över i vilken omfattning de olika metoderna kopplade till socialt nätverk används inom missbruks- och beroendevården i dag. Inom socialtjänsten används socialt nätverksarbete främst inom den sociala barn- och ungdomsvården. I Socialstyrelsens kartläggning av öppna insatser i barn- och ungdomsvården anger cirka 80 procent av kommunerna att de erbjuder någon form av kvalificerat nätverksarbete [34]. Med kvalificerat nätverksarbete menas nätverkslag, multisystemisk terapi eller någon annan form av kvalificerat nätverksarbete. Eftersom det saknas data om i vilken omfattning psykologisk och psykosocial behandling i form av nätverksinsatser används inom missbruks- och beroendevården i dag är det svårt att bedöma konsekvenserna av rekommendationerna, men sannolikt behöver kunskapen om arbetssättet spridas till fler yrkesgrupper och verksamheter. Alternativt krävs samordning mellan olika verksamheter för att öka tillgången till nätverksinsatser för personer med missbruk och beroende. 84 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

89 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Psykosociala stödinsatser Arbetslivsinriktad rehabilitering i form av IPS-modellen Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om IPS-modellen (från engelskans individual placement and support ) framför allt kommer att påverka socialtjänstens resursfördelning och organisation. Det eftersom det kommer att innebära ökade kostnader på kort sikt i form av utbildnings- och handledningsinsatser. På längre sikt bedöms dock kostnaderna för socialtjänsten, hälso- och sjukvården och andra delar av samhället att minska som följd av åtgärdens effekter. Sannolikt kan också resurser frigöras genom att arbetsförberedande träningsmodeller erbjuds i mindre utsträckning än i dag. Vilka aktörer som får ökade kostnader beror bland annat på hur ansvaret för åtgärden fördelas och vilka kostnader för arbetslivsinriktad rehabilitering de olika aktörerna har i dag. IPS-modellen berör verksamheter och personal inom såväl socialtjänsten, annan kommunal verksamhet och hälso- och sjukvården som Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Det är inte givet hur modellen ska hanteras och tillämpas i det svenska systemet. I Sverige har IPS-modellen tidigare främst erbjudits till personer med funktionsnedsättning. Modellen har genomförts på olika sätt, vilka mer eller mindre skiljer sig från den modell som studerats i forskningen. IPS-modellen har både införts som en del av den kommunala organisationen och som ett komplement till landstingspsykiatrin. Utöver arbete på den reguljära arbetsmarknaden har deltagare också fått sysselsättning i form av offentligt skyddade anställningar, arbetspraktik och studier. Dock har forskningen inte problematiserat hur olika anställnings- och understödsformer förhåller sig till ursprungsmodellen. Socialstyrelsens öppna jämförelser visar att 35 procent av kommunerna erbjöd arbetslivsinriktad rehabilitering i form av IPS-modellen till personer med funktionsnedsättning under perioden [35]. Under åren beviljades 32 kommuner statliga medel för att bedriva försöksverksamhet med IPS-modellen för personer med funktionsnedsättning. En utvärdering visar att det lokala arbetsmarknadsläget hade stor betydelse för försöksverksamheternas utfall [36]. Enligt utvärderingen var det också en utmaning att få arbetsgivare, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen att anpassa sitt NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 85

90 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser arbetssätt, som utgår från vikten av arbetsträning och prövning av arbetsförmåga, till det synsätt som präglar IPS-modellen [36]. Drygt 40 procent av de 32 kommunerna har fortsatt eller kommer att fortsätta arbeta enligt IPS-modellen efter försökverksamhetens slut. Cirka 50 procent av kommunerna vill fortsätta men söker finansieringslösningar. En möjlig lösning kan vara finansiell samordning av kommunens, landstingens, Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans resurser i en gemensam organisation, i enlighet med lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Boendeinsatser i form av vårdkedja och bostad först Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om vårdkedja och bostad först kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Det eftersom det på kort sikt kommer att innebära ökade kostnader i form av ökade utbildnings- och handledningsinsatser. Det innebär även att hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver ha en närmare samordning och integrering av insatser för boende med insatser för vård och behandling. På längre sikt bedöms dock kostnaderna för socialtjänst, hälsooch sjukvård och andra delar av samhället att minska, tack vare ett bättre stöd. En kartläggning av hemlöshet som Socialstyrelsen genomfört visar att det under en vecka år 2011 fanns omkring personer i Sverige som var hemlösa eller utestängda från den ordinarie bostadsmarknaden. Sammanlagt uppgavs cirka av dessa personer ha missbruks- och beroendeproblem [37]. Enligt statistik över socialtjänstens insatser för vuxna personer med missbruks- och beroendeproblem var det år 2013 sammanlagt cirka personer som fick bistånd som avser boende. Redovisning av typ av boende per den 1 november 2013 visar att drygt hälften av personerna som fick bistånd som avser boende fick ett boende som var långsiktigt (till exempel andrahandskontrakt med socialtjänsten som kontraktsinnehavare eller varaktigt institutionsboende), 20 procent av personerna hade akuta eller tillfälliga boendeformer och 30 procent hade någon form av övergångsboende i väntan på en mer permanent lösning [38]. Hur boendeinsatserna organiseras, exempelvis i vilken utsträckning de integreras med vård och behandling, framgår dock inte av statistiken. 86 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

91 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Eftersom det på nationell nivå inte finns tillräckligt med information om hur olika boendeinsatser organiseras i dag är det svårt att bedöma konsekvenserna av rekommendationerna om boendeinsatser. Enligt en kartläggning genomförd i 147 kommuner år använde 34 procent av de 147 kommunerna boendetrappa för att organisera sina boendeinsatser [39]. I Socialstyrelsens öppna jämförelser framgår att 31 procent av alla kommuner år erbjöd boendeinsatser i form av bostad först till personer med psykisk funktionsnedsättning (vilket inkluderar personer med psykisk funktionsnedsättning i kombination med missbruk eller beroende) [35]. Den form av bostad först som införts i kommunerna är dock inte alltid helt i enlighet med den modell som har studerats i forskningen. Ofta saknas tillgång till ett ACT-team (från engelskans assertive community treatment ), utan stödet erbjuds i stället av en eller flera kontaktpersoner. Vidare erbjuds de boende under en inledningsperiod andrahandskontrakt i stället för förstahandskontrakt direkt. För övriga modeller att organisera boendeinsatser saknas uppgifter på nationell nivå. Om fler personer erbjuds boendeinsatser i form av vårdkedja i stället för boendetrappa kommer detta ställa krav på att hälso- och sjukvården och socialtjänsten har en närmare samordning och integrering av insatser för boende med insatser för vård och behandling. För att införa bostad först enligt den modell som utvärderats i forskningen behöver ACT-team med olika yrkesgrupper bildas, och sannolikt krävs utbildnings- och handledningsinsatser för dessa team. För att motverka hemlöshet behöver socialtjänsten också samverka med andra kommunala förvaltningar, hälso- och sjukvården, Kronofogden, bostadsföretag, frivilligorganisationer med flera. När det gäller hemlösa personer inom kommunen kan socialtjänsten inte på egen hand lösa bostadsproblem, eftersom socialtjänsten saknar verktyg för att påverka bostadsmarknaden och bostadsbyggandet. Kommunens socialtjänst och den del av kommunen som har ansvaret för bostadsförsörjningen och fördelningen av lediga lägenheter behöver därför samarbeta. Samordning i form av case management Det är i dag svårt att bedöma konsekvenserna av rekommendationerna om samordning i form av case management, eftersom det på NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 87

92 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser nationell nivå saknas information om i vilken utsträckning personer med missbruks- och beroendeproblem erbjuds case management i dag. Socialstyrelsen bedömer dock att rekommendationerna om case management i form av integrerade eller samverkande team respektive om individuell case management i form av strengths model sannolikt kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Det eftersom det kommer att innebära ökade kostnader på kort sikt, framför allt i form av utbildningsoch handledningsinsatser. På längre sikt bedöms dock kostnaderna för socialtjänsten och hälso- och sjukvården att minska som följd av minskade kostnader för sluten vård och tvångsvård. Rekommendationen om att erbjuda case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med missbruk eller beroende och svår psykisk sjukdom förväntas innebära en förändrad organisation. För mer intensiva former av teambaserad case management som ACT behöver team med olika yrkesgrupper bildas. För mindre intensiva modeller krävs en utökad samverkan mellan hälsooch sjukvården och socialtjänsten. I befolkningsmässigt små kommuner kan även samarbete mellan olika kommuner vara aktuellt för att kunna tillhandahålla åtgärden. Rekommendationen om individuell case management i form av strengths model till personer med missbruk eller beroende och behov av samordning förväntas innebära behov av ytterligare personal, utbildning i case management enligt strengths model och regelbunden fortbildning och handledning. Stöd till anhöriga och närstående Det är i dag svårt att bedöma konsekvenserna av rekommendationerna om psykosocialt stöd till anhöriga. Det eftersom innebörden av psykosocialt stöd till anhöriga skiljer sig mellan de verksamheter som i dag erbjuder åtgärden. Sannolikt innebär rekommendationerna dock en ambitionsnivåhöjning och kräver utbildnings- och handledningsinsatser för de specifika manualbaserade metoder som rekommenderas i riktlinjerna. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården hade 70 procent av landets kommuner en rutin för att erbjuda stöd till närstående vuxna år 2013 [28]. Förekomsten av en sådan rutin varierade dock från i genomsnitt 38 till 100 procent 88 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

93 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av kommunerna per län. Av de 49 beroendemottagningar som besvarade enkäten uppgav 40 mottagningar att de har som rutin att erbjuda vuxna närstående stöd. Vad som avses med stöd varierar dock, och kan innebära såväl stödjande samtal som specifika manualbaserade program. Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kommer att påverka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens resursfördelning och organisation. Det eftersom de på kort sikt kommer att innebära ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, framför allt genom utbildnings- och handledningsinsatser. På längre sikt bedöms dock kostnaderna vara oförändrade eller lägre jämfört med i dag. Kort intervention, MET/KBT och ACRA/ACC För att utöva kort intervention med motiverande samtal eller MET bör behandlaren ha relevant grundutbildning samt en utbildning i motiverande samtal. Dessutom bör behandlingspersonalen ha kunskap om barns och ungdomars utveckling, psykiatriska diagnoser samt god kunskap om missbruk och beroende. Motiverande samtal används för många olika tillstånd inom vården i dag, och en stor del av personalen har utbildning i metoden. För att kunna användas vid vård av ungdomar med alkohol- och narkotikaproblem kan dock kunskaperna behöva anpassas och kompletteras med utbildning enligt MET-manualen (som beskriver hur behandlingen ska genomföras). Utbildning bör även kompletteras av fortlöpande handledning och återkoppling [33]. För att utöva MET/KBT (som är en blandning av MET och KBT) bör behandlaren ha grundläggande psykoterapiutbildning och få handledning, eller vara legitimerad psykoterapeut. MET/KBT används inte i någon större omfattning inom den sociala barn- och ungdomsvården eller inom barn- och ungdomspsykiatrin i dag. Inom den sociala barn- och ungdomsvården finns utbildade psykoterapeuter, men de arbetar ofta inom andra områden och har begränsade NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 89

94 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser kunskaper om missbruk- och beroende. Även inom barn- och ungdomspsykiatrin är kunskaperna om missbruk och beroende begränsade, och barn- och ungdomspsykiatrin har vanligen inte i uppdrag att arbeta med missbruk. För att kunna erbjuda MET/KBT till ungdomar med alkohol- och narkotikaproblem behövs därför ökad tillgång till utbildade psykoterapeuter med kunskap om barns och ungdomars utveckling och psykiatriska diagnoser samt om missbruk och beroende. Därutöver kommer det också löpande att behövas fortbildning och handledning. ACRA (från engelskans adolescent community reinforcement approach ) och ACC (från engelskans assertive continuing care ) har i dagsläget ingen större spridning i Sverige. Kunskapen om metoderna behöver spridas till fler yrkesgrupper och verksamheter. För att utöva ACRA och ACC bör behandlaren ha relevant grundutbildning, adekvat utbildning i metoden och god kunskap om barns och ungdomars utveckling samt om missbruk och beroende. Familjebehandling När det gäller familjebehandling så har MDFT (från engelskans multidimensional family therapy ) i dagsläget ingen större spridning i Sverige. Det finns uppskattningsvis 130 terapeuter som är certifierade i FFT (från engelskans functional family treatment ) samt cirka 30 certifierade FFT-team i Sverige. För att säkerställa verksamheters möjlighet och förmåga att erbjuda kvalificerad FFT-behandling genomförs certifiering av behandlare. Certifiering ges dels till enskilda FFT-terapeuter, dels till team som består av minst tre medarbetare. Det är utifrån denna uppskattning troligt att det krävs omfattande fortbildning för att införa de föreslagna rekommendationerna. Eftersom det krävs minst tre terapeuter för att kunna skapa ett certifierat FFT-team kan det innebära att små kommuner har svårt att uppfylla detta. Ett alternativ för socialtjänsten att kunna erbjuda kvalificerad familjebehandling är att köpa vården av externa aktörer eller av andra kommuner. Ett annat alternativ är att olika kommuner samarbetar och att huvudmännen samverkar i större utsträckning. Det geografiska avståndet mellan städer och kommuner är dock stort i delar av landet, vilket försvårar möjligheten för kommuner att genom samverkan med andra kommuner erbjuda differentierad vård. 90 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

95 Indikatorer för god vård och omsorg Socialstyrelsen har i uppdrag att återkommande rapportera om läget i hälso- och sjukvården (inklusive tandvården) och socialtjänsten. Socialstyrelsen har också i uppdrag att följa upp hur de nationella riktlinjerna används och påverkar praxis i dessa verksamheter. Myndigheten utarbetar därför indikatorer inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer. Indikatorerna är mått som avser att spegla god vård och omsorg. Med god vård och omsorg menas att vården ska vara kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv och jämlik samt tillgänglig. De ska kunna användas som underlag för verksamhetsuppföljning och verksamhetsutveckling samt för öppen redovisning av processer, resultat och kostnader. Målsättningen är att indikatorerna ska kunna användas av olika intressenter för att möjliggöra uppföljning av vårdens och omsorgens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid ligga till grund för jämförelser av vårdens och omsorgens processer, resultat och kostnader över tid initiera förbättringar av vårdens och omsorgens kvalitet och effektivitet. Uppföljning, jämförelser och förbättringar ska med hjälp av indikatorerna kunna ske på både lokal, regional och nationell nivå. Indikatorerna ska även underlätta internationella jämförelser. Socialstyrelsen bedriver sitt arbete med att utveckla indikatorer enligt en modell som innebär att indikatorerna utformas i samarbete med sakkunniga experter och övriga intressenter, med relevanta kunskapsunderlag som grund [40]. Enligt modellen ska en indikator för god vård och omsorg ha vetenskaplig rimlighet, vara relevant och dessutom vara möjlig att mäta och tolka. De uppgifter som utgör underlag till indikatorer ska också vara möjliga att registrera kontinuerligt i informationssystem, såsom datajournaler, register och andra datakällor. En utgångspunkt för alla indikatorer är att presentera data uppdelat på landsting, sjukhus samt kvinnor och män där det är möjligt. I vissa NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 91

96 Indikatorer för god vård och omsorg fall kan också indikatorer redovisas uppdelat på socioekonomiska nivåer eller efter födelseland, för att spegla jämlik vård. Indikatorer för vård och stöd vid missbruk och beroende Socialstyrelsen har tagit fram 24 indikatorer för Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Indikatorerna avser att följa upp hur de nationella riktlinjerna tillämpas i verksamheter inom primärvården, den specialiserade hälso- och sjukvården (öppen eller sluten vård) och socialtjänsten. Där det är relevant har samma indikator formulerats för alla ovan nämnda verksamheter. För indikatorer som gäller socialtjänstens område finns genomgående två versioner av varje indikator: En som speglar processer och som belyser insatser som ges på individnivå som är önskvärda att följa upp, men som kanske är möjliga att följa upp först på sikt. En som kompletterar processindikatorn genom att spegla verksamheters struktur och följer upp vad verksamheterna tillhandahåller. I många fall kan indikatorn mätas redan i dag. Indikatorerna är fördelade inom områdena bedömningsinstrument (3 indikatorer), läkemedelsbehandling (3 indikatorer), psykologisk och psykosocial behandling för vuxna (5 indikatorer), psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar (2 indikatorer) och psykosociala stödinsatser (2 indikatorer). Det finns även 9 övergripande indikatorer som framför allt speglar resultatmått som dödlighet, återinläggningar och patienters och brukares upplevelser av vård och omsorg. Dessutom redovisas ett kompletterande mått över rapportering till kvalitetsregister inom missbruks- och beroendeområdet. Måttet är viktigt då anslutning till kvalitetsregister innebär förbättrade möjligheter att följa upp i vilken mån personer med missbruksproblem får tillgång till rekommenderade åtgärder och behandlingar. Det saknas i dag datakällor för att kontinuerligt kunna följa de flesta av de framtagna indikatorerna på nationell nivå. Därför är de flesta av indikatorerna så kallade utvecklingsindikatorer. Med utvecklingsindikator menas att det behövs ytterligare utvecklingsarbete för att det ska vara möjligt att följa upp indikatorn på nationell 92 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

97 Indikatorer för god vård och omsorg nivå. Vissa utvecklingsindikatorer kan ändå följas upp på lokal eller regional nivå. Ett syfte med utvecklingsindikatorerna är också att tydliggöra vilka datakällor som behöver vidareutvecklas för att det ska vara möjligt att utvärdera följsamheten till riktlinjernas centrala rekommendationer på nationell nivå. I dag saknas lagstöd för att på individnivå samla in de uppgifter som behövs. Socialstyrelsen har i dessa riktlinjer främst fokuserat på ett fåtal indikatorer som ska spegla de viktigaste aspekterna av god vård med utgångspunkt i rekommendationerna i riktlinjerna. Det kan naturligtvis krävas ytterligare indikatorer för att få en övergripande bild av verksamheternas innehåll, kvalitet och resultat. Arbetet med att ta fram nationella indikatorer ska ses som en kontinuerlig process där redan framtagna indikatorer kan komma att ändras eller utgå och där nya indikatorer tillkommer. Exempelvis kan pågående nationella och internationella utvecklingsarbeten komma att ge användbar kunskap inför uppdateringen av indikatorerna. Kompletterande indikatorer Vissa av de indikatorer som beskrivs i Nationella indikatorer för God vård [41] är även tillämpliga för vården vid missbruk och beroende. Några enstaka av dessa indikatorer (eller indikatorer som liknar dessa) har också tagits med här, eftersom Socialstyrelsen bedömt att de är viktiga. Exempel på det är mått på dödlighet och återinskrivningar. Indikatorerna i Öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården [28] kompletterar indikatorerna i detta arbete och belyser ytterligare aspekter på god vård och omsorg. Det gäller framför allt de indikatorer som avser att visa på samverkan mellan hälsooch sjukvård och socialtjänst, tillgänglighet till vård och omsorg samt kompetensutveckling hos personalen. Några indikatorer från Öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården finns också med bland indikatorerna inom ramen för missbruksriktlinjerna. De rör framför allt brukarinflytande och väntetider. Vissa psykosociala stödinsatser som rekommenderas i riktlinjerna följs upp på verksamhetsnivå i öppna jämförelser, men ofta på mer övergripande nivå. I framtida utvärdering av följsamheten till riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende kan resultat från öppna jämförelser användas. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 93

98 Indikatorer för god vård och omsorg Dessa riktlinjer innehåller inga indikatorer inom området samsjuklighet. I Nationella riktlinjerför antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd finns en indikator om rekommenderad läkemedelsbehandling med risperidon i depåform vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och samtidigt missbruk eller beroende [25]. Nationell utvärdering av vården vid missbruk och beroende Socialstyrelsen kommer under de närmaste åren att genomföra en utvärdering av vårdens och omsorgens processer, resultat och kostnader vid vård och stöd vid missbruk och beroende. Denna utvärdering kommer framför allt att ha sin utgångspunkt i Socialstyrelsens indikatorer för god vård och omsorg inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser vid missbruk och beroende. Även andra aspekter av vård och omsorg kan komma att belysas. Resultatet av utvärderingen kan i sin tur ge underlag för revideringar och vidareutveckling av de befintliga indikatorerna och riktlinjerna. Redovisning av indikatorer Samtliga indikatorer redovisas i bilagan Indikatorer som finns att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats, nationellariktlinjer. Indikatorerna redovisas i enlighet med tabell 3 nedan. 94 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

99 Indikatorer för god vård och omsorg Tabell 3. Exempel på indikator 1.1 AUDIT och DUDIT bland personer som vårdats med alkohol- eller narkotikadiagnos, specialiserad vård Mått Syfte Riktning Målvärde Typ av indikator Indikatorns status Teknisk beskrivning Andel personer med alkohol respektive narkotikadiagnos som i den specialiserade vården genomgått screening för alkohol- och narkotikaproblem med AUDIT respektive DUDIT, procent. AUDIT (alcohol use disorders identification test) är ett självskattningstest för att bedöma om problem med alkohol förekommer. DUDIT (drug use disorders identification test) är utvecklat för att bedöma om problem med narkotika (inklusive beroendeframkallande medel) förekommer. Instrument som kan användas för att identifiera problem (screening-instrument) kan också användas för att återkoppla resultatet till klienten eller patienten. Det svarar mot kravet att informera klienterna och patienterna och kan i sig skapa motivation till förändring. Enligt Socialstyrelsen bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten använda AUDIT och DUDIT för att identifiera alkoholoch narkotika-problem. Avgörande för rekommendationerna är att instrumenten fungerar väl för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem, är enkla att använda, och kan användas både som intervju- och skattnings-formulär. AUDIT har fått högsta prioritet (prioritet 1) i nationella riktlinjer (rad A01 i tillståndsoch åtgärdslistan). DUDIT har fått en något lägre prioritering på grund av att instrumentet bedöms ha vissa validitets-problem (prioritet 3, rad A02 i tillstånds- och åtgärdslistan). Hög andel eftersträvas. Nationell målnivå saknas. Processmått. Utvecklingsindikator. Låg täckningsgrad i Svenskt Beroenderegister (SBR). Nationell datakälla saknas idag. Enbart läkarbesök rapporteras till det nationella patientregistret när det gäller den specialiserade öppenvår-den. AUDIT och DUDIT används även av andra yrkesgrupper än läkare och dessa uppgifter måste samlas in från respektive landstings patientadministrativa system. Socialstyrelsen har 2014 utrett och föreslagit att uppgiftsskyldigheten till patientregistret när det gäller den psykistriska öppenvården ska utökas till att omfatta även andra yrkesgruppers åtgärder. Alternativa sätt att mäta indikatorn beskrivs: Datakälla utgörs av Svenskt Beroenderegister (SBR): Täljare 1: Antal personer i SBR, 18 år eller äldre med alkoholdiagnos (F10) som under ett kalenderår nyregistrerats i öppen vård eller registrerats i sluten vård, och för vilka screening genomförts med AUDIT. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 95

100 Indikatorer för god vård och omsorg Nämnare 1: Totalt antal personer i SBR 18 år eller äldre med alkohol-diagnos som under ett kalenderår nyregistrerats i öppen vård eller registrerats i sluten vård och för vilka uppgifter finns om screening genomförts med AUDIT eller inte. Täljare 2: Antal personer i SBR, 18 år eller äldre med narkotikadiagnos (F11 F19) som under ett kalenderår nyregistrerats i öppen vård eller registrerats i sluten vård, och för vilka screening genomförts med DUDIT. Nämnare 2: Totalt antal personer i SBR 18 år eller äldre med narkotika-diagnos som under ett kalenderår nyregistrerats i öppen vård eller registerats i sluten vård och för vilka uppgifter finns om screening genomförts med DUDIT eller inte. Datakälla utgörs av patientregistret: Täljare: Antal personer 18 år eller äldre som under ett kalenderår vårdats för första gången i den specialiserade vården med alkohol- eller narkotikadiagnos och har genomgått strukturerad bedömning av alkohol- och drogvanor (t.ex. AUDIT, DUDIT) vid vårdtillfället, året innan eller året efter. Nämnare: Totalt antal personer 18 år eller äldre som under ett kalenderår vårdats för första gången i den specialiserade vården med alkohol- eller narkotikadiagnos. Med förstagångsvård avses att personen inte vårdats i specialiserad vård med alkohol- eller narkotikadiagnos under två år (730 dagar) innan vårdtillfället. Med alkohol- eller narkotikadiagnos avses: Huvud- eller bidiagnos ICD 10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F11 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis F12 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika F13 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain F14 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein F15 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener F16 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flyktiga lösningsmedel F18 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra F19 psyko-aktiva substanser 96 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

101 Indikatorer för god vård och omsorg Landstingen hämtar information från sina patientadministrativa system om antal personer som vårdats med ovanstående diagnoser inom öppen specialiserad vård eller sluten vård vid beroendeenhet eller inom övrig psykiatri (nämnare). Första vårdtillfälle med någon av ovanstående diagnoser registreras, dvs. personen ska inte ha vårdats med alkoholeller narkotikadiagnos 2 år innan för att betraktas som förstagångsvårdad. Uppgifter inhämtas om personen fått åtgärden Strukturerad bedömning av alkohol- och drogvanor, AU119, vid detta första vårdtillfälle eller någon gång under 12 månader innan eller efter (oavsett diagnos vid det vårdtillfället) (täljare). Åtgärdskod (KVÅ) AU119 Beskrivning Strukturerad bedömning av alkoholoch drogvanor med användning av för ändamålet avsett standardiserat instrument genomförd bedömning av patientens alkohol- och drogvanor. Exempel på instrument är AUDIT och DUDIT. Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman. Antalsuppgifterna från landstingen rapporteras för vardera kön och om så bedöms lämpligt även efter åldersgrupper för att ge möjlighet till stratifierade redovisningar liksom till åldersstandardisering. Datakällor Svenskt Beroenderegister (SBR) eller enkät till landstingen med förfrågan om att få uppgifter från deras patientadministrativa system. Felkällor Brister i registrering av åtgärder i patientregistret. Åtgärdskoden AU119 skiljer inte mellan olika strukturerade bedömningsinstrument och kan även omfatta andra instrument än AUDIT och DUDIT. En del personer med missbruksproblematik har sin första kontakt med primärvården där bedömningen görs. Dessa uppgifter är inte tillgängliga eftersom primärvårdens verksamhet inte registreras nationellt. Möjliga problem med att få data från landstingen. Redovisningsnivå Riket, landsting, enhet. Redovisningsgrupper Kön, ålder. Kvalitetsområde Kunskapsbaserad vård och omsorg. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 97

102 Indikatorer för god vård och omsorg Förteckning över indikatorer Tabellerna i det här avsnittet visar vilka indikatorer som Socialstyrelsen har tagit fram för vård och stöd vid missbruk och beroende. Tabell 4. Bedömningsinstrument Nummer Indikator 1.1* Indikator 1.2* Indikator 1.3* Indikator 1.4* Indikator 2.1* Indikator 2.2* Indikator 3.1 Indikator 3.2* Namn AUDIT och DUDIT bland personer som vårdats med alkoholeller narkotikadiagnos, specialiserad vård AUDIT och DUDIT bland personer som vårdats med alkoholeller narkotikadiagnos, primärvård AUDIT och DUDIT i socialtjänstens arbete bland personer som fått insatser på grund av alkohol- eller narkotikamissbruk AUDIT och DUDIT vid alkohol- eller narkotikaproblem i socialtjänstens missbruks- och beroendeverksamhet för vuxna ASI eller DOK i socialtjänstens arbete bland personer som fått insatser på grund av alkohol- eller narkotikamissbruk ASI eller DOK vid alkohol- eller narkotikamissbruk i socialtjänstens missbruks- och beroendeverksamhet för vuxna ADDIS, SCID I eller MINI bland personer som vårdats med alkohol- eller narkotikadiagnos, specialiserad vård ADDIS, SCID I eller MINI bland personer som vårdats med alkohol- eller narkotikadiagnos, primärvård *Utvecklingsindikator Tabell 5. Läkemedelsbehandling Nummer Indikator 4.1 Indikator 4.2* Indikator 5* Indikator 6 Namn Disulfiram, akamprosat eller naltrexon vid beroende av alkohol, specialiserad vård Disulfiram, akamprosat eller naltrexon vid beroende av alkohol, primärvård Bensodiazepiner eller klometiazol vid alkoholabstinens och svår alkoholabstinens, sluten vård Läkemedelsassisterad behandling med kombinationen buprenorfin-naloxon eller metadon vid opiatberoende, specialiserad vård *Utvecklingsindikator 98 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

103 Indikatorer för god vård och omsorg Tabell 6. Psykologisk och psykosocial behandling, vuxna Nummer Indikator 7.1* Indikator 7.2* Indikator 7.3* Indikator 7.4* Indikator 8.1* Indikator 8.2* Indikator 8.3* Indikator 9* Indikator 10.1* Indikator 10.2* Indikator 10.3* Indikator 11* Namn MET, KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling, SBNT, psykodynamisk eller interaktionell terapi vid alkoholberoende, specialiserad vård MET vid alkoholberoende, primärvård MET, KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling, SBNT, psykodynamisk eller interaktionell terapi i socialtjänstens arbete bland personer som fått insatser på grund av alkoholmissbruk MET, KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling, SBNT, psykodynamisk eller interaktionell terapi vid alkoholmissbruk i socialtjänstens missbruks- och beroendeverksamhet för vuxna KBT eller återfallsprevention med tillägg av motiverande samtal eller MET vid missbruk eller beroende av cannabis, specialiserad vård KBT eller återfallsprevention med tillägg av motiverande samtal eller MET i socialtjänstens arbete bland personer som fått insatser på grund av missbruk av cannabis KBT eller återfallsprevention med tillägg av motiverande samtal eller MET vid missbruk av cannabis i socialtjänstens missbruksoch beroendeverksamhet för vuxna KBT, återfallsprevention eller CRA inom ramen för läkemedelsassisterad behandling vid missbruk eller beroende av opiater, specialiserad vård Tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet, CRA med tillägg av förstärkningsmetod, KBT eller återfallsprevention vid missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat, specialiserad vård Tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet, CRA med tillägg av förstärkningsmetod, KBT eller återfallsprevention i socialtjänstens arbete bland personer som fått insatser på grund av missbruk av centralstimulerande preparat Tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet, CRA med tillägg av förstärkningsmetod, KBT eller återfallsprevention vid missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat i socialtjänstens missbruks- och beroendeverksamhet Nedtrappning av bensodiazepin samt nedtrappning med tillägg av KBT vid långvarigt bruk av bensodiazepiner, specialiserad vård *Utvecklingsindikator NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 99

104 Indikatorer för god vård och omsorg Tabell 7. Psykologisk och psykosocial behandling, ungdomar Nummer Indikator 12.1* Indikator 12.2* Indikator 12.3* Indikator 13.1* Indikator 13.2* Indikator 13.3* Namn Kort intervention eller MET, MET och KBT, ACRA eller ACC vid alkohol- eller narkotikaproblem hos ungdomar, specialiserad vård Kort intervention eller MET, MET och KBT, ACRA eller ACC i den sociala barn- och ungdomsvården bland de som fått insatser på grund av alkohol- eller narkotikaproblem Kort intervention eller MET, MET och KBT, ACRA eller ACC på grund av alkohol- eller narkotikaproblem i den sociala barn- och ungdomsvården Familjebehandling med FFT eller MDFT vid alkohol- eller narkotikaproblem hos ungdomar, specialiserad vård Familjebehandling med FFT eller MDFT i den sociala barn- och ungdomsvården bland de som fått insatser på grund av alkoholeller narkotikaproblem Familjebehandling i form av FFT eller MDFT på grund av alkohol- eller narkotikaproblem i den sociala barn- och ungdomsvården *Utvecklingsindikator Tabell 8. Psykosociala stödinsatser Nummer Indikator 14* Indikator 15.1* Indikator 15.2* Namn Psykosocialt stöd till anhöriga i socialtjänstens missbruks- och beroendeverksamhet Boendeinsatser i socialtjänstens arbete bland hemlösa personer som fått insatser på grund av alkohol- eller narkotikamissbruk Boendeinsatser till hemlösa personer i socialtjänstens missbruksoch beroendeverksamhet *Utvecklingsindikator 100 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

105 Indikatorer för god vård och omsorg Tabell 9. Övergripande indikatorer och kompletterande mått Nummer Indikator 16 Indikator 17 Indikator 18 Indikator 19 Indikator 20 Indikator 21* Indikator 22 Indikator 23 Indikator 24* Kompletterande mått Namn Dödlighet bland vårdade med alkohol- respektive narkotikadiagnos Återinskrivning i sluten vård inom 12 månader bland vårdade med alkohol- respektive narkotikadiagnos Självmord eller självmordsförsök bland vårdade med alkoholrespektive narkotikadiagnos Respekt och hänsyn i bemötande bland patienter inom beroendevården, öppen eller sluten vård Delaktighet i beslut om vård och behandling bland patienter inom beroendevården, öppen eller sluten vård Undersökning av den enskildes uppfattning om verksamheten i socialtjänstens missbruks- och beroendeverksamhet Brukarinflytande på individuell nivå i socialtjänstens missbruksoch beroendeverksamhet Tillgänglighet tid till första besök i socialtjänstens missbruksoch beroendevård Minskat antal dagar med substansbruk vid första uppföljning Rapportering till Svenskt Beroenderegister *Utvecklingsindikator NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 101

106 Individanpassad och tillgänglig vård Personer med missbruk och beroende utgör en heterogen grupp med olika svåra tillstånd och där förekomsten av samtidig psykisk sjukdom och social problematik varierar. Riktlinjernas rekommendationer behöver därmed anpassas till individens särskilda förutsättningar, erfarenheter och önskemål. Det kräver tillgång till ett brett utbud av kunskapsbaserade insatser. Det är också viktigt med ett gott bemötande, kontinuitet och ett bra samarbete mellan vårdgivaren och patienten eller klienten. En individanpassad missbruks- och beroendevård En individanpassad vård innebär att vården och omsorgen ska ges med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet, och att individen ska ges möjlighet att vara delaktig [42]. Enligt 5 kap. 1 patientlagen (2014:821) och 6 kap. 1 PSL ska vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. SoL anger å sin sida att socialtjänstens verksamhet ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet (1 kap. 1 ), och att socialnämndens insatser ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde (3 kap. 5 ). Att patienter och klienter involveras i att utforma och genomföra behandlingen kan också bidra till en säkrare vård, öka följsamheten till behandlingen och förbättra resultatet. Information ger förutsättningar för delaktighet Patienten eller klienten behöver information för att kunna vara delaktig. Enligt 3 kap. 1 patientlagen ska varje patient därför få individuellt anpassad information om bland annat sitt hälsotillstånd, vilka metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds, sina möjligheter att välja vårdgivare samt om vårdgarantin. För att ge personen bästa möjliga förutsättningar att välja behandling behöver informationen anpassas till hans eller hennes ålder, 102 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

107 Individanpassad och tillgänglig vård mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar (3 kap. 6 patientlagen). Situationer när personer till exempel är påverkade av alkohol eller narkotika eller har en nedsatt kognitiv förmåga ställer extra stora krav på individuell anpassning, lyhördhet och kommunikativ kompetens hos personalen. Patienten eller klienten behöver också tid för att tänka igenom sina val, och många kan vilja diskutera de olika alternativen med någon anhörig. Det kan därför vara bra att även anhöriga tar del av viktig information, och exempelvis deltar vid möten med vårdpersonal. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta (3 kap. 5 patientlagen). Ett sätt att säkerställa delaktighet är att i en genomförandeplan dokumentera de mål och metoder som aktuell personal har kommit överens om tillsammans med patienten eller klienten. Genomförandeplanen kan sedan vara en utgångspunkt för att följa upp målen och utvärdera behandlingen. Socialstyrelsens handbok Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig [43] beskriver lagstiftningen och andra regelverk som gäller patientens ställning och rätten till självbestämmande, information, delaktighet och kontinuitet. Handboken vänder sig till vårdgivare, verksamhetschefer och personal inom hälso- och sjukvården. Handboken går att ladda ner från eller beställa på Socialstyrelsens webbplats, I Socialstyrelsens guide Min guide till säker vård [44] finns konkreta råd till patienter om hur de kan bli delaktiga i sin egen vård och behandling, och därmed medverka till en säkrare vård. Guiden går att ladda ner eller beställa på Socialstyrelsens webbplats, Förutom delaktighet på individnivå är det även viktigt med delaktighet på verksamhets- och systemnivå, för att främja en god kvalitet. En del patienter och klienter med missbruk eller beroende har långvarig kontakt med vården och därmed omfattande erfarenheter och kunskaper om densamma. Sådan information bör vården ta vara på för att till exempel förbättra bemötandet av patienter och klienter samt för att anpassa vårdens organisation och de åtgärder som erbjuds. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 103

108 Individanpassad och tillgänglig vård Socialstyrelsens vägledning Att ge ordet och lämna plats [45] riktar sig till personal inom socialtjänsten, psykiatrin samt missbruks- och beroendevården, och tar upp medverkan och inflytande på såväl individnivå som verksamhets- och systemnivå. I vägledningen redogörs för lagstiftningen om brukares rättigheter samt de organisatoriska och strukturella förutsättningar som underlättar deras medverkan och inflytande. Vägledningen går att ladda ner från eller beställa på Socialstyrelsens webbplats, Ett gott bemötande förbättrar samarbetet Både att använda metoder baserade på bästa tillgängliga kunskap och att utveckla ett gott samarbete med patienten eller klienten ger förutsättningar för en god vård och omsorg. Ett bra samarbete mellan personalen och patienten eller klienten (som ofta benämns arbetsallians) är viktigt i all behandling, men kanske särskilt när det handlar om att förändra beteenden. För att vården ska ge goda resultat bör den vårdsökande uppleva bemötandet som respektfullt, kompetent och empatiskt. Ett bra bemötande är viktigt för att personer som behöver hjälp över huvud taget ska söka sig till vården. Det bidrar också till att skapa ett gott samarbete mellan personalen och patienten eller klienten samt till att den enskilde deltar i att planera och genomföra behandlingen. Det finns tre nivåer för bemötandet: systemnivå (lagstiftning och regler), verksamhetsnivå (rutiner och traditioner) och individnivå (mötet mellan personal och patienter eller klienter). Hur bemötandet upplevs påverkas bland annat av personalens kunskap, attityder och beteende [46]. Förutom personalens yrkeskunskap är det även viktigt med en personlig kompetens som bland annat omfattar empatisk förmåga och förmåga att pedagogiskt förklara tillstånd, orsaker och insatser. För psykologisk och psykosocial behandling har terapeutens kompetens och samarbetet mellan terapeut och patient eller klient lika stor betydelse för resultatet av behandlingen som själva behandlingsmetoden. De olika faktorernas inflytande varierar och samspelar med varandra. I de fall patienten eller klienten upplever att samarbetet med terapeuten fungerar mindre väl har terapeutens följsamhet till metoden större betydelse för resultatet, vilket talar för vikten av följsamhet till specifika metoder [47]. 104 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

109 Individanpassad och tillgänglig vård Utbildning i hur patienter och klienter bör bemötas kan förbättra kommunikationen och bemötandet. Socialstyrelsens utbildningsmaterial Att mötas i hälso- och sjukvård [48] är till för att stödja personal i hälso- och sjukvården att reflektera över och arbeta systematiskt med bemötande och jämlik vård. Kontinuitet och samordning underlättar behandlingen Något som kan bidra till att skapa ett gott samarbete och en förtroendefull relation mellan personal och patient eller klient är kontinuitet. Enligt 29 a HSL ska verksamhetschefen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (se även 6 kap. 1 och 2 patientlagen (2014:821). Att samma person eller personer har hand om behandling och stödinsatser är av betydelse för samarbetet och underlättar förändringsarbetet. Behandlingsplaner följs och stäms lättare av om samma personer, som känner patienten eller klienten och dennas situation, följer patienten eller klienten. Det handlar om förtroende och att inte behöva upprepa information om sin situation [49, 50]. För personer med missbruk och beroende som har behov av åtgärder från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska huvudmännen tillsammans upprätta en individuell plan (3 f HSL och 2 kap. 7 SoL). Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om han eller hon samtycker till det. Planen ska bland annat ange vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för och vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. En tillgänglig missbruks- och beroendevård En tillgänglig vård innebär att vården och omsorgen är tillgänglig, att den ges i rimlig tid och att ingen behöver vänta oskäligt länge på vård eller omsorg [42]. Enligt 11 kap. 1 SoL ska socialnämnden utan dröjsmål inleda en utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 105

110 Individanpassad och tillgänglig vård åtgärd av nämnden. I 2 a HSL står att patienter som vänder sig till hälso- och sjukvården snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart att det inte behövs. I HSL finns även bestämmelser om vårdgaranti, och de gäller vid missbruk och beroende på samma sätt som vid andra tillstånd. För socialtjänsten finns ingen motsvarande lagstadgad vårdgaranti. För personer med missbruk och beroende är det viktigt med snabb tillgång till vård. Motivationen tenderar att vara som starkast när den enskilde söker hjälp. För att vård och behandling ska vara framgångsrik är det därför viktigt att snabbt erbjuda hjälp när en person med missbruk eller beroende söker kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten, både vid förstagångskontakter och senare i samband med återfall. Tillgänglighet handlar även om att individen ska ha valmöjligheter och alternativ. För att kunna ha ett brett utbud som ger valmöjligheter krävs utökad samverkan, både mellan kommuner och landsting, och mellan olika kommuner. Inom ramen för de överenskommelser som landsting och kommuner är skyldiga att ingå om samarbete kring personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel (se 8 b HSL och 5 kap. 9 a SoL) finns förutsättningar för att förbättra både tillgång i form av ett bredare utbud och tidsmässig tillgång. För att förbättra tillgängligheten ytterligare bör missbruk och beroende också i större utsträckning uppmärksammas och behandlas i verksamheter med breda kontaktytor gentemot befolkningen, som till exempel primärvården och studenthälsan. Personer med omfattande problem och hjälpbehov inom flera områden utgör en minoritet av alla personer med alkoholproblem, men det är framför allt dessa personer som är aktuella inom socialtjänsten och den specialiserade beroendevården [1]. Många personer med mindre omfattande problem söker sjukvård för olika somatiska eller psykiska besvär, men andelen som identifieras och kan få behandling för sitt missbruk eller beroende varierar och är sannolikt betydligt mindre än vad som vore möjligt [1]. 106 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

111 Projektorganisation Projektledning Sven Andreasson Olof Beck Maria Branting ordförande faktagrupp behandling, professor, avdelningen för socialmedicin, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, överläkare och verksamhetschef, Riddargatan 1, Beroendecentrum Stockholm ordförande faktagrupp medicinska test, professor, laboratoriechef, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm projektledare (från april 2013), delprojektledare vetenskapligt underlag (till april 2013), Socialstyrelsen Maria Enggren Zavisic projektledare (till april 2013), Socialstyrelsen Claudia Fahlke Lena Hansson ordförande faktagrupp behandling, professor, leg psykolog, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet och beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg delprojektledare vetenskapligt underlag (från februari 2014), Socialstyrelsen NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 107

112 Projektorganisation Thomas Lundqvist Ulf Malmström Anna Nyberg Anders Tengström Peter Wennberg Agneta Öjehagen ordförande faktagrupp ungdomar, docent (i psykologi), institutionen för psykologi, Lunds universitet, leg. psykolog, Psykiatri Lund sakkunnig, samordnare ANDTSfrågor, Socialstyrelsen delprojektledare vetenskapligt underlag (från april 2013 till februari 2014), Socialstyrelsen ordförande faktagrupp ungdomar, docent (i psykologi), Karolinska institutet, leg. psykolog ordförande faktagrupp bedömningsinstrument, lektor vid SoRAD, Stockholms universitet, docent (i psykologi) sakkunnig, professor i psykosocial forskning, mediciniska fakulteten, Lunds universitet, socionom, leg. psykoterapeut Arbetet med det vetenskapliga underlaget för bedömningsinstrument Peter Wennberg ordförande faktagrupp bedömningsinstrument, lektor vid SoRAD, Stockholms universitet, docent (i psykologi) Kristina Berglund docent, psykologiska institutionen, Göteborgs universitet 108 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

113 Projektorganisation Anne H Berman Anna-Karin Danielsson docent, adj. lektor i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, Karolinska institutet, Centrum för psykiatriforskning, Beroendecentrum Stockholm medicine doktor (PhD i socialmedicin), Karolinska institutet, handläggare, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin Arbetet med det vetenskapliga underlaget för behandling Sven Andreasson ordförande faktagrupp behandling, professor, avdelningen för socialmedicin, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, överläkare och verksamhetschef, Riddargatan 1, Beroendecentrum Stockholm Claudia Fahlke Mats Fridell ordförande faktagrupp behandling, professor, leg. psykolog, psykologiska institutionen, Göteborgs universitet samt beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg områdesansvarig psykologisk och psykosocial behandling narkotika, professor (i klinisk psykologi), Lunds universitet, Linnéuniversitetet, Lund och Växjö, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 109

114 Projektorganisation Anders Hammarberg Göran Nordström Tove Abrahamsson Tommy Andersson Ylva Benderix Jonas Berge Torbjörn Forkby Arne Gerdner Leif Grönbladh områdesansvarig psykologisk och psykosocial behandling alkohol, medicine doktor, beteendevetare, leg. psykoterapeut, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Centrum för psykiatriforskning och Beroendecentrum, Stockholm områdesansvarig läkemedelsbehandling, överläkare, psykiater, medicine doktor, psykiatriska kliniken, Lund doktorand, Lunds universitet, ATläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö docent, institutionen för socialt arbete, Umeå universitet doktor (i vårdvetenskap), Linneuniversitetet, Växjö doktorand, AT-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö docent (i socialt arbete), FoU i Väst/GR, institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet professor (i socialt arbete), Hälsohögskolan i Jönköping medicine doktor, programchef, Beroende- och Neuropsykiatri, LARO-mottagningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala, forskare vid Neurocentrum, Uppsala universitet 110 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

115 Projektorganisation Joar Guterstam Morten Hesse Anders C Håkansson Nitya Jayaram-Lindström Lotfi Khemiri Annika Nordström Björn Philips doktorand, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, ST-läkare, Beroendecentrum Stockholm lektor, psykologisk institut, center for rusmiddelforskning, Aarhus universitet leg. läkare, docent, Beroendecentrum Malmö, VO Vuxenpsykiatri Malmö och avdelningen för psykiatri, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet medicine doktor, psykolog, forskarassistent, koordinator för programområde beroende, Centrum för psykiatriforskning, Stockholm, Karolinska universitetssjukhuset doktorand, underläkare, Beroendecentrum Stockholm medicine doktor, forskningsledare, FoU välfärd, region Västerbotten, adj. lektor, epidemiologi och global hälsa, Umeå universitet docent (i klinisk psykologi), lektor, institutionen för beteendevetenskap och lärande (IBL), Linköpings universitet, adj. lektor, centrum för psykiatriforskning, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, Beroendecentrum Stockholm NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 111

116 Projektorganisation Christina Scheffel Birath Sara Wallhed Finn medicine doktor, leg. psykolog, Beroendecentrum Stockholm doktorand, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm, leg. psykolog, Beroendecentrum Stockholm Arbetet med det vetenskapliga underlaget för medicinska test Olof Beck ordförande faktagrupp medicinska test, professor, laboratoriechef, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Marja-Liisa Dahl Anders Helander Ulric Hermansson professor, överläkare, avdelningen för klinisk farmakologi, institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet adj. professor, Karolinska institutet, institutionen för laboratoriemedicin, Stockholm, sjukhuskemist, Karolinska universitetslaboratoriet, klinisk kemi och klinisk farmakologi, Stockholm medicine doktor, adj. universitetslektor, Karolinska institutet, Centrum för psykiatriforskning i Stockholm Arbetet med det vetenskapliga underlaget för psykosociala stödinsatser Mats Blid lektor (i socialt arbete), Mittuniversitetet, Östersund Arne Gerdner professor (i socialt arbete), Hälsohögskolan i Jönköping 112 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

117 Projektorganisation Sven-Uno Marnetoft Anette Skårner Nils Stenström doktor (i medicinsk vetenskap), docent (i rehabiliteringsvetenskap), lektor, avdelningen för hälsovetenskap, Mittuniversitetet docent, lektor, institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet filosofie doktor (i socialt arbete), socionom, forskare vid enheten för kunskapsutveckling, Socialstyrelsen. Arbetet med det vetenskapliga underlaget för ungdomar Thomas Lundqvist ordförande faktagrupp ungdomar, docent (i psykologi), institutionen för psykologi, Lunds universitet, leg. psykolog, Psykiatri Lund Anders Tengström Yasmina Molero Samuelson ordförande faktagrupp ungdomar, docent (i psykologi), Karolinska institutet, leg. psykolog medicine doktor, Karolinska institutet, forskare, institutionen för klinisk neurovetenskap, centrum för psykiatriforskning samt institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik Arbetet med det vetenskapliga underlaget för samsjuklighet Agneta Öjehagen ordförande faktagrupp samsjuklighet, professor i psykosocial forskning, mediciniska fakulteten, Lunds universitet, socionom, leg. psykoterapeut NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 113

118 Projektorganisation Christina Nehlin Gordh medicine doktor, socionom, Akademiska sjukhuset samt Uppsala universitet, institutionen för neurovetenskap, psykiatri Arbetet med det hälsoekonomiska underlaget Lars Hagberg hälsoekonom, medicine doktor, regionkansliet hållbar utveckling/ vårdvetenskapligt forskningscentrum, region Örebro län Prioriteringsarbetet Stefan Borg Anna von Reis Jörgen Bergström Elisabeth Björk Andersson Jan Brännström Georg Fischer Gabriella Fransson Gunnar Gunnarsson prioriteringsordförande, docent vice prioriteringsordförande, socionom, regional utvecklingsledare, Kommunförbundet Skåne socialchef, Ydre kommun socionom, koordinator, projekt Ciceron, individ- och familjeomsorgen, Strängnäs kommun socionom, utvecklingsledare, socialtjänsten Umeå socionom, utvecklingsledare socialtjänst, Fyrbodals kommunalförbund verksamhetsledare, beroendemottagning och behandling inom socialtjänsten, Falkenbergs kommun leg. sjuksköterska, LAROmottagningen, psykiatriska kliniken, SÄS Borås 114 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

119 Projektorganisation Eva Hallberg Per Anders Hultén Patrik Kalander Ewa Kjell Mats Ohlson Carl Gustav Olofsson Wolther Planck Håkan Rosén Anna Karin Rudberg Larsson Maija Segle-Konstenius Stefan Sparring leg. psykolog, verksamhet beroende, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg överläkare, specialist (i allmän psykiatri och i allmänmedicin), vuxenpsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs sjukhus socionom, strateg, sociala nämndernas förvaltning, Västerås stad socionom, enhetschef, missbruksenheten, Borlänge kommun filosofie doktor, förste kemist, klinisk kemi, Sahlgrenska universitetssjukhuset chefsläkare, sjukhusvård och primärvård, Skellefteå, Västerbottens läns landsting socionom, enhetschef, socialtjänst i Gävle kommun överläkare, Beroendecentrum Malmö, Psykiatri Skåne socionom, enhetschef, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, landstinget Västernorrland medicine doktor, psykolog, enhetschef, Beroendecentrum Stockholm verksamhetschef, chefsöverläkare, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 115

120 Projektorganisation Catalina Soler Torres Tommy Strandberg Jörgen Swedenson Sirpa Tamminen Mats Weström Gunilla Österholm Arbetet med indikatorer Gunilla Ringbäck Weitoft Håkan Leifman Kristina Berglund Moa Isacsson barn- och ungdomspsykiater, vuxenpsykiater, överläkare, öppenvård BUP Västerås, region Västmanland verksamhetschef, Beroendecentrum i Örebro län, psykiatriförvaltningen, Örebro läns landsting enhetschef, avdelning social omsorg, socialförvaltningen, Haninge kommun gruppchef för utredning vuxen inom vuxenenheten IFO i Nacka specialist (i allmänmedicin), medicinskt sakkunnig, beställaroch analysenheten, Norrbottens läns landsting verksamhetschef, individ- och familjeomsorg, socialförvaltningen, Bollnäs kommun, Gävleborgs län projektledare, Socialstyrelsen ordförande indikatorgruppen, direktör, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning docent, psykologiska institutionen, Göteborgs universitet biträdande registerhållare, Svenskt beroenderegister 116 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

121 Projektorganisation Mikael Eklöf Daniel Svensson Andra medverkande Linn Cederström Grethe Fochsen Johan Glad Max Gnipping Margareta Hedner Ann-Kristine Jonsson Maja Kärrman Fredriksson Caroline Mandoki David Svärd Katrin Tonnes Arvid Widenlou Nordmark Kristina Wikner Helene Persson koordinator, Svenskt beroenderegister utredare, Socialstyrelsen kommunikatör, Socialstyrelsen utredare, Socialstyrelsen utredare, Socialstyrelsen administratör, Socialstyrelsen utredare, Socialstyrelsen informationsspecialist, Socialstyrelsen informationsspecialist, Socialstyrelsen administratör, Socialstyrelsen kommunikatör, Socialstyrelsen kommunikatör, Socialstyrelsen tillförordnad enhetschef, Socialstyrelsen enhetschef, Socialstyrelsen webbredaktör, Socialstyrelsen NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 117

122 Referenser 1. Bättre insatser vid missbruk och beroende : individen, kunskapen och ansvaret. Volym 1. Missbruksutredningens förslag. SOU 2011:35. Stockholm: Socialdepartementet; Missbruket, kunskapen, vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga, SOU 2011:6. Socialdepartementet; Ramstedt, M, Sundin, E, Landberg, J, Raninen, J. ANDT-bruket och dess negativa konsekvenser i den svenska befolkningen en studie med fokus på missbruk och beroende samt problem för andra än brukaren relaterat till alkohol, narkotika, dopning och tobak. Stockholm: STAD; Bättre insatser vid missbruk och beroende : individen, kunskapen och ansvaret. Volym 2. Missbruksutredningens analys. SOU 2011:35. Stockholm: Socialdepartementet; Skattning av problematisk narkotikaanvändning Stockholm: Socialstyrelsen; Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. En vägledning. Folkhälsomyndigheten; Skolelevers drogvanor Rapport nr 146. Stockholm: CAN; Andréasson, S, Allebeck, P. Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa.: Statens Folkhälsoinstitut; Report No.: R 2005; Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Stockholm: Socialstyrelsen; Ojämna villkor för hälsa och vård - jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; Barn och unga i familjer med missbruk. Vägledning för socialtjänsten och andra aktörer. Socialstyrelsen; NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

123 Referenser 12. Föräldraskap och missbruk. Att ta upp frågor om föräldraskap i missbruks- och beroendevården. Socialstyrelsen; Skylla sig själv? Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem Stockholm: Socialstyrelsen; Broqvist, M, Branting Elgstrand, M, Carlsson, P, Eklund, K, Jakobsson, A. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård.. Linköpings universitet: Prioriteringscentrum; Report No.: 2011: Lund, K. Prioriteringar i samverkan mellan kommun och landsting. Erfarenheter av Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.: PrioriteringsCentrum; Report No.: 2010: Armelius, B-Å, Bihlar, B, Fahlke, C, Fridell, M, Hillarp Katz, L, Reitan, Tr. BiB 2010 Bedömningsinstrument inom behandling och forskning för missbruks- och beroendevård. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse; Sigmon, SC. Characterizing the emerging population of prescription opioid abusers. The American journal on addictions / American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions. 2006; 15(3): Brands, B, Blake, J, Sproule, B, Gourlay, D, Busto, U. Prescription opioid abuse in patients presenting for methadone maintenance treatment. Drug and alcohol dependence. 2004; 73(2): Moore, BA, Fiellin, DA, Barry, DT, Sullivan, LE, Chawarski, MC, O Connor, PG, et al. Primary care office-based buprenorphine treatment: comparison of heroin and prescription opioid dependent patients. Journal of general internal medicine. 2007; 22(4): Behandling vid alkoholabstinens ny rekommendation. Läkemedelsverket Ling, W, Mooney, L, Hillhouse, M. Prescription opioid abuse, pain and addiction: clinical issues and implications. Drug and alcohol review. 2011; 30(3): NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 119

124 Referenser 22. Stöd till anhöriga vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 socialtjänstlagen. Stockholm: Socialstyrelsen; van Emmerik-van Oortmerssen, K, van de Glind, G, van den Brink, W, Smit, F, Crunelle, CL, Swets, M, et al. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in substance use disorder patients: a meta-analysis and meta-regression analysis. Drug and alcohol dependence. 2012; 122(1-2): Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stockholm: Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Komplettering av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen; Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna Stöd för beslut om behandling Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen; Jarl, J, Johansson, P, Eriksson, A, Eriksson, M, Gerdtham, UG, Hemstrom, O, et al. The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in Sweden, The European journal of health economics : HEPAC : health economics in prevention and care. 2008; 9(4): Öppna jämförelser 2014 Missbruks- och beroendevården Resultat, metod och indikatorer Stockholm: Socialstyrelsen; Öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården Fem indikatorer om läkemedelsuttag, återinskrivning i vården samt dödlighet bland personer med missbruks- och beroendediagnos. Hämtad från Socialstyrelsen. 30. Statistikdatabas för läkemedel [databas]. Sökning gjord från lakemedel. Socialstyrelsen. 31. Nilsson, I, Wadeskog, A. Varje drogfri dag en framgång. Socioekonomiskt bokslut för metadonprogrammet i Stockholm NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

125 Referenser 32. Pedersen, B, Nordström, M, Jensen, S, Sundén, E. Strategisk plan för psykiatriska vården i Skåne, slutrapport. LARO, Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende.: Region Skåne; Rekommendationer om innehåll i MI-utbildningar av olika längd och med olika gruppstorlekar. Hämtad från MINT-Nordic; Öppenvårdens former, En nationell kartläggning av öppna insatser i socialtjänstens barn- och ungdomsvård. Stockholm: Socialstyrelsen; Öppna jämförelser 2014 Stöd till personer med funktionsnedsättning Nationella resultat, metod och indikatorer Stockholm: Socialstyrelsen; Utvärdering av försöksverksamheter i kommuner Individual Placement and Support, individanpassat stöd till arbete för personer med psykisk funktionsnedsättning Stockholm: Socialstyrelsen; Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 omfattning och karaktär Stockholm: Socialstyrelsen; Vuxna personer med missbruks- och beroendeproblem samt övriga vuxna Insatser år Stockholm: Socialstyrelsen; Bild, M. Ett folkhem för alla? Kommunala insatser mot hemlöshet.: Mittuniversitetet; Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer Rapport från Info VU-projektets nätverk för kvalitetsindikatorer.. Socialstyrelsen; Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen; Modell för Socialstyrelsens kunskapsstyrning. Rapport från ett utvecklingsprojekt Stocholm: Socialstyrelsen; Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig - Handbok för vårdgivare, chefer och personal Stockholm: Socialstyrelsen; Min guide till säker vård Stockholm: Socialstyrelsen; NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 121

126 Referenser 45. Att ge ordet och lämna plats. Vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen; Lindqvists nia - nio vägar att utveckla bemötandet (SOU 1999:21) Socialdepartementet; Barber, JP. Toward a working through of some core conflicts in psychotherapy research. Psychotherapy research : journal of the Society for Psychotherapy Research. 2009; 19(1): Att mötas i hälso-och sjukvård ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlika villkor. Stockholm: Socialstyrelsen; Miller, WR. Motivation for treatment: a review with special emphasis on alcoholism. Psychological bulletin. 1985; 98(1): Schaefer, JA, Ingudomnukul, E, Harris, AH, Cronkite, RC. Continuity of care practices and substance use disorder patients engagement in continuing care. Medical care. 2005; 43(12): NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

127 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Tillstånds- och åtgärdslistan innehåller 153 rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende. En mer detaljerad tillstånds- och åtgärdslista finns att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats, riktlinjer. Där är det också möjligt att läsa samlad information om samtliga rekommendationer i bilagan Vetenskapligt underlag. Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation A01 A02 Möjliga alkoholproblem Identifiera alkoholproblem med AUDIT Möjliga narkotikaproblem Identifiera narkotikaproblem med DUDIT Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl för att identifiera alkoholproblem. Kommentar: Instrumentet är användarvänligt och kan administreras både som intervju och självskattningsformulär. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar relativt väl för att identifiera narkotikaproblem, men att det saknas validitet med avseende på missbruk och relevanta poänggränser för skadligt bruk av narkotika. 1 3 Kommentar: Instrumentet är användarvänligt och kan administreras både som intervju och självskattningsformulär. A03 Möjliga alkoholproblem Identifiera alkoholproblem med CAGE Avgörande för rekommendationen är att det saknas stöd kring reliabilitet och att stöd kring validitet bör kompletteras. 9 Kommentar: Instrumentet tillför lite utöver AUDIT och det finns ingen svensk manual. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 123

128 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation A04 A05 Möjliga alkoholproblem Identifiera alkoholproblem med mm-mast Möjliga alkoholproblem Identifiera alkoholproblem med ASSIST Avgörande för rekommendationen är att stödet kring reliabilitet bör omarbetas och klargöras. Kommentar: Instrumentet tillför lite utöver AUDIT och det finns ingen svensk manual. Avgörande för rekommendationen är att stödet för den tekniska kvaliteten inte är möjlig att gradera på grund av avsaknad av information. 8 FoU Kommentar: Instrumentet används internationellt, en svensk utvärdering pågår. A06 Möjliga narkotikaproblem Identifiera narkotikaproblem med ASSIST Avgörande för rekommendationen är att stödet för den tekniska kvaliteten inte är möjlig att gradera på grund av avsaknad av information. FoU Kommentar: Instrumentet används internationellt, en svensk utvärdering pågår. A07 Möjligt skadligt bruk, missbruk eller beroende Underlag för diagnostik med MINI Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar relativt väl som underlag för att diagnostisera alkohol- och narkotikamissbruk och beroende. Validiteten är dock varierande. 3 Kommentar: Ett mindre omfattande instrument som MINI är av stort kliniskt värde. Instrumentet kan även ge viktig information om eventuell samsjuklighet i form av annan psykisk störning. A08 Möjligt skadligt bruk, missbruk eller beroende Underlag för diagnostik med SCID I Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar relativt väl som underlag för att diagnostisera alkohol- och narkotikamissbruk och beroende. 3 Kommentar: Instrumentet kan även ge viktig information om eventuell samsjuklighet i form av annan psykisk störning. 124 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

129 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation A09 Möjligt skadligt bruk, missbruk eller beroende Underlag för diagnostik med SCAN Avgörande för rekommendationen är att instrumentet har varierande validitet avseende beroende och dålig validitet avseende missbruk, samt att stödet för reliabiliteten bör kompletteras. 10 Kommentar: Det finns ingen svensk manual. A10 Alkoholproblem, behov av problemkartläggning Bedöma alkoholproblemen med alcohol-e Avgörande för rekommendationen är att instrumentet är användbart och informativt enligt prioriteringsgruppens bedömning. Det saknas dock stöd för att kunna bedöma instrumentets validitet, och stöd för instrumentets reliabilitet bör kompletteras. 5 Kommentar: Det finns en lättillgänglig svensk manual, och instruktioner till användare är tillräckligt goda. A11 Alkoholproblem, behov av problemkartläggning Bedöma alkoholproblemen med AVI-R2 Avgörande för rekommendationen är att det saknas stöd för den tekniska kvaliteten. Kommentar: Instrumentet är omfattande. Det finns en svensk manual, men den är svårtillgänglig och instruktionerna bör kompletteras. 10 A12 Narkotikaproblem, behov av problemkartläggning Bedöma narkotikaproblemen med DUDIT-E Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar relativt väl för att bedöma narkotikaproblemen. Kommentar: Det finns en lättillgänglig svensk manual med bra instruktioner till användare. 3 A13 Möjligt skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol Underlag för diagnostik med ADDIS Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl som underlag för att diagnostisera alkoholmissbruk och -beroende. Kommentar: Det finns en svensk manual, som är tillgänglig efter utbildning. Instruktioner till användare är goda. 3 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 125

130 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation A14 A15 A16 A17 A18 Möjligt skadligt bruk, missbruk eller beroende av narkotika Underlag för diagnostik med ADDIS Alkoholproblem, behov av att kartlägga konsumtionen Bedöma alkoholkonsumtionen med timeline follow-back (TLFB) Narkotikaproblem, behov av att kartlägga användningen Bedöma narkotikaanvändningen med timeline follow-back (TLFB) Alkoholproblem, behov av problemkartläggning Bedöma förändringsbenägenhet med MAPS Narkotikaproblem, behov av problemkartläggning Bedöma förändringsbenägenhet med MAPS Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar relativt väl som underlag för att diagnostisera narkotikamissbruk och -beroende. Kommentar: Det finns en svensk manual, som är tillgänglig efter utbildning. Instruktioner till användare är goda. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet är enkelt och att det fungerar relativt väl för att bedöma alkoholkonsumtionen. Kommentar: Svensk manual saknas. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet är enkelt och att det fungerar relativt väl (men sämre än för alkoholkonsumtion) för att bedöma narkotikaanvändningen. Kommentar: Svensk manual saknas. Avgörande för rekommendationen är att det saknas information om den tekniska kvaliteten. Kommentar: En förlaga till svensk manual finns tillgänglig efter utbildning, men instruktionerna till användare bör omarbetas och klargöras. Avgörande för rekommendationen är att det saknas information om den tekniska kvaliteten. Kommentar: En förlaga till svensk manual finns tillgänglig efter utbildning, men instruktionerna till användare bör omarbetas och klargöras NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

131 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation A19 A20 A21 A22 A23 B01 Alkoholproblem, behov av problemkartläggning Bedöma psykosocialt hjälpbehov med ASI Narkotikaproblem, behov av problemkartläggning Bedöma psykosocialt hjälpbehov med ASI Alkoholproblem, behov av problemkartläggning Bedöma psykosocialt hjälpbehov med DOK Narkotikaproblem, behov av problemkartläggning Bedöma psykosocialt hjälpbehov med DOK Alkohol- eller narkotikaproblem hos ungdomar, behov av problemkartläggning Bedöma psykosocialt hjälpbehov med ADAD Befarat pågående intag av alkohol Mätning av alkoholhalten i utandningsluft Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl för att utforska hjälpbehov hos personer med alkoholproblem. Kommentar: Det finns en lättillgänglig svensk manual med tillräckligt goda instruktioner till användare. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl för att utforska hjälpbehov hos personer med narkotikaproblem. Kommentar: Det finns en lättillgänglig svensk manual med tillräckligt goda instruktioner till användare. Avgörande för rekommendationen är att stödet kring validitet och reliabilitet bör kompletteras. Kommentar: Det finns en lättillgänglig svensk manual med tillräckligt goda instruktioner till användare. Avgörande för rekommendationen är att stödet kring validitet och reliabilitet bör kompletteras. Kommentar: Det finns en lättillgänglig svensk manual med tillräckligt goda instruktioner till användare. Avgörande för rekommendationen är att instrumentet fungerar väl för att utforska hjälpbehov enligt beprövad erfarenhet. Kommentar: Dock är det vetenskapliga stödet för validiteten osäkert, vilket har påverkat prioriteringen. Avgörande för rekommendationen är att mätning i utandningsluft har god sensitivitet och specificitet. Kommentar: Testet är enkelt att utföra och har hög tillämplighet i den kliniska situationen NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 127

132 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation B02 Befarat nyligt intag av alkohol Mätning av alkoholhalten i urin Avgörande för rekommendationen är att mätning av alkoholhalten i urin har ett kortare tidsfönster än EtG eller EtS. 7 B03 B04 B05 B06 Befarat nyligt intag av alkohol Mätning av EtG eller EtS i blod och urin Befarat långvarigt högt intag av alkohol Mätning av GT i blodprov Befarat långvarigt högt intag av alkohol Mätning av ASAT och ALAT i blodprov Befarat långvarigt högt intag av alkohol Avgörande för rekommendationen är att EtG eller EtS har en god sensitivitet och specificitet. Testet har ett långt tidsfönster som innebär att man kan spåra intag efter det att blodalkoholhalten är noll. Avgörande för rekommendationen är att GT har förhållandevis god sensitivitet och specificitet, men sämre än PEth, och sämre specificitet än CDT enligt beprövad erfarenhet. Avgörande för rekommendationen är att ASAT och ALAT har både sämre sensitivitet och specificitet än PEth och CDT. Avgörande för rekommendationen är att sensitiviteten är mycket låg Mätning av MCV i blodprov B07 Befarat långvarigt högt intag av alkohol Mätning av CDT i blodprov Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är osäkert när det gäller specificiteten för CDT på grund av avsaknad av säkert jämförelsetest, men enligt beprövad erfarenhet är denna mycket god. 2 B08 Befarat långvarigt högt intag av alkohol Mätning av PEth i blodprov Avgörande för rekommendationen är att PEth både har hög sensitivitet och specificitet. 2 B09 Befarat pågående eller nyligt intag av narkotika Urinprov Avgörande för rekommendationen är att metoden anses vara det bästa tillgängliga sättet att identifiera intag. 1 B10 Befarat pågående eller nyligt intag av narkotika Salivprov Avgörande för rekommendationen är att salivprov är mindre tillförlitligt än urinprov, särskilt för cannabis och bensodiazepiner. Det har dessutom ett kort tidsfönster. 7 B11 Befarat pågående eller nyligt intag av narkotika Utandningsprov Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU 128 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

133 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation B12 B13 C01 C02 Befarat pågående eller nyligt intag av narkotika Patientnära drogtest (snabbtest) med urinprov Befarat pågående eller nyligt intag av narkotika Patientnära drogtest (snabbtest) med salivprov Alkoholabstinens Bensodiazepiner Alkoholabstinens Klometiazol (Heminevrin) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden är mer osäker än analyser från laboratorier. Avgörande för rekommendationen är att salivprov är mindre tillförlitligt än urinprov, särskilt för cannabis och bensodiazepiner. Det har dessutom ett kort tidsfönster. Avgörande för rekommendationen är att bensodiazepiner är det enda läkemedel som både kan lindra symtom och förebygga komplikationer. Avgörande för rekommendationen är att klometiazol är väl beprövat och har likvärdig effekt på abstinenssymtom som bensodiazepiner. Klometiazol kan dock ge en ökad risk för andningsdepression och ökad sekretion i luftvägarna Kommentar: Klometiazol bör därför vara förbehållet inneliggande vård och endast ges i avgränsad abstinensfas. C03 Alkoholabstinens Karbamazepin Avgörande för rekommendationen är att karbamazepin är ett väl etablerat preparat och har likvärdig effekt på abstinenssymtom som bensodiazepiner. 3 C04 Alkoholabstinens Övriga antiepileptika Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har varierande effekt, begränsat vetenskapligt underlag och att det finns risk för biverkningar. 9 Kommentar: Det finns alternativa behandlingsmetoder. C05 Alkoholabstinens Antihistaminer Avgörande för rekommendationen är att abstinenskomplikationer har påvisats i studier där antihistaminer prövats. Läkemedlet är behäftat med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar att utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. Icke-göra NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 129

134 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation C06 Alkoholabstinens Neuroleptika Avgörande för rekommendationen är att abstinenskomplikationer har påvisats i studier där neuroleptika prövats. Läkemedlet är behäftat med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar att utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. Icke-göra C07 C08 Alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens Bensodiazepiner Alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens Klometiazol (Heminevrin) Avgörande för rekommendationen är att bensodiazepiner har effekt på risken för abstinensepilepsianfall och delirium tremens. Avgörande för rekommendationen är att klometiazol är väl beprövat ger likvärdig effekt på risk för abstinensepilepsi som bensodiazepiner. Klometiazol kan dock ge en ökad risk för andningsdepression och ökad sekretion i luftvägarna. 1 5 Kommentar: Klometiazol bör därför vara förbehållet inneliggande vård och endast ges i avgränsad abstinensfas. C09 Alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens Antihistaminer Avgörande för rekommendationen är att antihistaminer inte har effekt på abstinensepilepsi och delirium. Läkemedlet är dessutom behäftat med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. Icke-göra C10 Alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens Neuroleptika Avgörande för rekommendationen är att neuroleptika ger en högre risk för abstinensepilepsi och delirium tremens än behandling med bensodiazepiner. Läkemedlet är behäftat med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. Icke-göra C11 Svår alkoholabstinens (delirium tremens) Bensodiazepiner Avgörande för rekommendationen är att delirium tremens är ett allvarligt tillstånd, och behandlingen kan vara livräddande NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

135 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation C12 C13 C14 Svår alkoholabstinens (delirium tremens) Klometiazol (Heminevrin) Svår alkoholabstinens (delirium tremens) Neuroleptika Alkoholberoende Disulfiram (Antabus) Avgörande för rekommendationen är att delirium tremens är ett allvarligt tillstånd, och att behandlingen kan vara livräddande. Det vetenskapliga stödet för klometiazol är sämre än för bensodiazepiner, men det har god effekt enligt prioriteringsgruppens bedömning. Avgörande för rekommendationen är att neuroleptika tycks medföra högre dödlighet än sedativa/hypnotika. Läkemedlet är behäftat med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp. Avgörande för rekommendationen är att disulfiram har god effekt och låg kostnad per effekt. 1 Icke-göra 1 Kommentar: Dock krävs provtagning och uppföljning på grund av leverpåverkan. C15 Alkoholberoende Akamprosat (Campral) Avgörande för rekommendationen är att akamprosat har god effekt på minskad konsumtion och minskade återfall samt har låg kostnad per effekt. 1 Kommentar: Effekten är något sämre än för disulfiram, men akamprosat har inga allvarliga biverkningar. C16 Alkoholberoende Naltrexon (peroralt) Avgörande för rekommendationen är att naltrexon har en snabbt isättande effekt och ger färre tunga dryckesdagar samt har låg kostnad per effekt. 1 C17 Alkoholberoende Akamprosat (Campral) och naltrexon Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon positiv effekt på alkoholberoende. 8 C18 Alkoholberoende Nalmefen Avgörande för rekommendationen är att nalmefen kan jämföras med naltrexon och har visat god effekt i kliniska studier. Dock saknas klinisk erfarenhet, vilket motiverar en något lägre prioritering. 4 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 131

136 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation C19 Alkoholberoende Avgörande för rekommendationen 7 Topiramat (Topimax) är att topiramat trots att det inte har indikationen alkoholberoende ändå visat god effekt på intagen mängd alkohol och på nyktra perioder. Dock krävs det ofta lång tid och tät uppföljning för att uppnå en adekvat dosering. C20 Alkoholberoende Baklofen Avgörande för rekommendationen är att baklofen trots att det inte har indikationen alkoholberoende ändå visat god effekt på intagen mängd alkohol och på nyktra perioder. Det vetenskapliga underlaget är dock begränsat. 7 C21 C22 C23 C24 Alkoholberoende GHB Alkoholberoende Antidepressiva läkemedel Alkoholberoende Gabapentin Långvarigt bruk av bensodiazepiner där utsättning på sedvanligt sätt inte varit möjligt Bensodiazepinnedtrappning Kommentar: Avsaknaden av levertoxicitet ger läkemedlet en fördel vid långt skriden hepatopati. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden är beroendeframkallande. Avgörande för rekommendationen är att antidepressiva läkemedel kan ha en effekt på alkoholkonsumtionen, men en minskad alkoholkonsumtion har konstaterats endast för vissa preparat i ett fåtal studier och då för genetiskt definierade undergrupper av alkoholberoende personer. Avgörande för rekommendationen är att gabapentin trots att det inte har indikationen alkoholberoende ändå har visat god effekt på intagen mängd alkohol och på nyktra perioder. Dock krävs det ofta lång tid och tät uppföljning för att uppnå en adekvat dosering. Avgörande för rekommendationen är att nedtrappning av bensodiazepin ökar andelen patienter som blir bensodiazepinfria. Icke-göra NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

137 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation C25 Långvarigt bruk av bensodiazepiner i hög dos där utsättning på sedvanligt sätt inte varit möjligt Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt och att kliniska prövningar pågår. FoU Flumazenil C26 Cannabisberoende Acetylcystein Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en viss effekt. Kommentar: Det saknas alternativ läkemedelsbehandling. Åtgärden kan sättas in under en begränsad period. 8 C27 Amfetaminberoende Mirtazapin Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU C28 Amfetaminberoende Naltrexon Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på amfetaminanvändning och kvarstannande i behandling och inte är förknippad med några allvarliga biverkningar. 4 Kommentar: Det finns få alternativa läkemedelsbehandlingar. C29 Amfetaminberoende Metylfenidat Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU C30 Kokainberoende Antiepileptika Avgörande för rekommendationen är att åtgärden saknar effekt på kokainanvändning och kvarstannande i behandling. Icke-göra C31 Kokainberoende Antidepressiva Avgörande för rekommendationen är att åtgärden saknar effekt på drogfrihet. 10 Kommentar: Det kan dock ha en viss positiv effekt på kvarstannande i behandling, vilket kan minska risken för komplikationer av beroendet och över tid öka motivationen till drogfrihet. C32 Kokainberoende Centralstimulerande Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks sakna effekt på kokainanvändning, drogfrihet och kvarstannande i behandling. Icke-göra NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 133

138 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation C33 Kokainberoende Disulfiram Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU C34 C35 C36 C37 C38 C39 Opiatabstinens (heroinberoende) Metadon Opiatabstinens (heroinberoende) Buprenorfin Opiatabstinens (heroinberoende) Klonidin Opiatberoende Läkemedelsassisterad behandling med metadon Opiatberoende Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin Opiatberoende Läkemedelsassisterad behandling med naltrexon Avgörande för rekommendationen är att åtgärden minskar abstinenssymtom och ökar kvarstannande i behandling. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden minskar abstinenssymtom och ökar kvarstannande i behandling. Kommentar: Buprenorfin är lättare att anpassa efter symtom än metadon, och har därför fått en högre prioritering. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har sämre effekt på kvarstannande i behandling och fler biverkningar än metadon. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt på andelen som använder droger och på kvarstannande i behandling. Avgörande för rekommendationen är att buprenorfin inte har bättre effekt än metadon och att det är möjligt att missbruka. Avgörande för rekommendationen är att naltrexon inte har en säkerställd effekt på drogfrihet eller kvarstannande i behandling jämfört med placebo eller psykologisk eller psykosocial behandling C40 Opiatberoende Övervakat heroinintag Kommentar: Åtgärden kan vara ett alternativ för personer som av något skäl inte önskar behandling med metadon, buprenorfin eller kombinationen buprenorfin-naloxon. Avgörande för rekommendationen är att det finns risk för biverkningar i form av överdoser och injektionsrelaterade komplikationer. Icke-göra 134 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

139 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation C41 C42 Opiatberoende Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin och naloxon (Suboxone) Opioidanalgetikaberoende Nedtrappning Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt på andelen som använder droger och på kvarstannande i behandling samt att den har mindre allvarliga biverkningar än metadon. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar andelen patienter som blir opioidfria. 1 3 Kommentar: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. C43 Opioidanalgetikaberoende där nedtrappning inte lett till opioidfrihet Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar andelen patienter som blir opioidfria. 3 Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon C44 Opioidanalgetikaberoende där nedtrappning inte lett till opioidfrihet Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU Läkemedelsassisterad behandling med metadon D01 Alkoholmissbruk eller -beroende Kort intervention med motiverande samtal (MI) eller annan samtalsmetod Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. 10 D02 Alkoholmissbruk eller -beroende Motivationshöjande behandling (MET) Avgörande för rekommendationen är att MET har en god effekt och en låg kostnad per effekt för såväl individuell behandling som gruppbehandling. 1 D03 Alkoholmissbruk eller -beroende Tolvstegsbehandling Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt och en låg kostnad per effekt om den erbjuds i form av gruppbehandling. 2 Kommentar: Kostnadseffektiviteten är sämre än för MET. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 135

140 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 Alkoholmissbruk eller -beroende Community reinforcement approach (CRA) Alkoholmissbruk eller -beroende Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) Alkoholmissbruk eller -beroende Cue exposure som tillägg till kognitiv beteendeterapi (KBT) Alkoholmissbruk eller -beroende Acceptance and commitment therapy (ACT) Alkoholmissbruk eller -beroende Psykodynamisk (PDT) eller interaktionell terapi (ITP) Alkoholmissbruk eller -beroende Lösningsfokuserat arbetssätt Alkoholmissbruk eller -beroende Mindfulnessmeditation som tillägg till annan behandling Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt och en låg kostnad per effekt om den erbjuds i form av gruppbehandling. Kommentar: Kostnadseffektiviteten är sämre än för MET. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt och en låg kostnad per effekt om den erbjuds i form av gruppbehandling. Kommentar: Kostnadseffektiviteten är sämre än för MET. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte tycks ha någon tillläggseffekt utöver KBT. Kommentar: Etiska överväganden har påverkat rekommendationen. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt och att forskning pågår. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har positiv effekt, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Kommentar: Kostnadseffektiviteten är sämre än för MET. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för personer med missbruk eller beroende av alkohol. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. 2 2 Icke-göra FoU 4 10 FoU 136 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

141 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation D11 Alkoholmissbruk eller -beroende Webbaserad behandling Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för personer med missbruk eller beroende av alkohol. FoU Kommentar: En liknande åtgärd, webboch datorbaserad rådgivning, tas upp i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, och rekommenderas där för personer med riskbruk av alkohol. D12 Alkoholmissbruk eller -beroende Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt. 2 D13 D14 D15 Social behaviour network therapy (SBNT) Långvarigt bruk av bensodiazepiner där utsättning på sedvanligt sätt inte varit möjligt Kognitiv beteendeterapi (KBT) som tillägg till bensodiazepinnedtrappning Cannabismissbruk eller -beroende Kort intervention med motiverande samtal (MI) eller annan samtalsmetod Cannabismissbruk eller -beroende Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) med tillägg av motiverande samtal (MI) eller motivationshöjande behandling (MET) Kommentar: Åtgärden inkluderar komponenter som KBT, återfallsprevention och CRA, som har sämre kostnadseffektivitet än MET. Avgörande för rekommendationen är att KBT som tillägg till bensodiazepinnedtrappning ökar andelen patienter som blir bensodiazepinfria. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten till måttlig effekt på cannabisanvändning. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en måttlig effekt på cannabisanvändning NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 137

142 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation D16 D17 D18 D19 D20 Cannabismissbruk eller -beroende Contingency management (CoM) som tillägg till kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) och motivationshöjande behandling (MET) Cannabismissbruk eller -beroende Webbaserad behandling Cannabismissbruk eller -beroende Haschavvänjningsprogrammet (HAP) Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Kort intervention med motiverande samtal (MI) eller annan samtalsmetod Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har liten tilläggseffekt jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten effekt på cannabisanvändning och att det vetenskapliga underlaget är begränsat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska missbruk eller beroende av cannabis. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. Åtgärden innehåller också inslag av metoder som är inkluderade och rekommenderas i riktlinjerna, det vill säga motiverande samtal och KBT. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har sämre effekt än andra psykologiska eller psykosociala behandlingar. Den kan dock passa personer som inte kommit lika långt i sitt missbruk eller beroende, och kan även ge motivation till annan behandling. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andel som blir drogfria Tolvstegsbehandling D21 Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andel som blir drogfria. 3 Community reinforcement approach (CRA) med tillägg av contingency management (CoM) 138 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

143 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation D22 Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten till måttlig effekt på andelen som blir drogfria. 4 Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) D23 Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU Acceptance and commitment therapy (ACT) D24 Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Lösningsfokuserat arbetssätt Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av åtgärden vid missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat. 10 D25 Missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (kokain eller amfetamin) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andelen som blir drogfria. 3 D26 D27 D28 D29 MATRIX Opiatmissbruk eller -beroende Kort intervention med motiverande samtal (MI) eller annan samtalsmetod Opiatmissbruk eller -beroende Tolvstegsbehandling inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Opiatmissbruk eller -beroende Community reinforcement approach (CRA) inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Opiatmissbruk eller -beroende Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är begränsat och att åtgärden tycks ha liten effekt. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon säkerställd effekt på opiatanvändning, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har liten effekt på andelen som använder droger. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har liten till måttlig effekt på andelen som använder droger NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 139

144 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation D30 D31 D32 D33 D34 Opiatmissbruk eller -beroende Acceptance and commitment therapy (ACT) inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Opiatmissbruk eller -beroende Contingency management (CoM) inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Opiatmissbruk eller -beroende Psykodynamisk terapi (PDT) inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Opiatmissbruk eller -beroende Lösningsfokuserat arbetssätt inom ramen för läkemedelsassisterad behandling Opiatmissbruk eller -beroende Akupunktur D35 Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika D36 E01 Parterapi som tillägg till annan behandling Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika Nätverksterapi som tillägg till annan behandling Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svag arbetsmarknadsanknytning Arbetslivsinriktad rehabilitering i form av IPS-modellen Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon säkerställd effekt på opiatanvändning och att det vetenskapliga underlaget är begränsat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har liten till måttlig effekt. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks ha liten effekt men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av åtgärden vid opiatmissbruk eller -beroende. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har liten till måttlig effekt på alkohol- och droganvändning och konsekvenser till följd av missbruk. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en liten till måttlig effekt på andelen som blir drogfria, men att det vetenskapliga underlaget är begränsat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger stark effekt på antal som erhåller ett arbete, anställningsdagar, betald anställning och dagar till första anställning, men det vetenskapliga underlaget är begränsat FoU NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

145 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation E02 E03 Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svag arbetsmarknadsanknytning Arbetslivsinriktad rehabilitering i form av arbetsförberedande träningsmodeller Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av stöd i boendet Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger måttlig effekt på antal som erhåller ett arbete, anställningsdagar, betald anställning och dagar till första anställning, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan bidra till ökad boendestabilitet för de flesta. 6 4 Personellt boendestöd Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men den har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande E04 Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet Boendeinsatser i form av boendetrappa Avgörande för rekommendationen är att det är osäkert vilken nytta åtgärden har. Att ha ett boende kan dock skapa struktur och rutiner, vilket kan underlätta för individen att förbättra sin funktionsförmåga. Enligt beprövad erfarenhet kan åtgärden dock ha negativa effekter, exempelvis i form av svårigheter att komma vidare till nästa steg i trappan, eller att personen faller ett eller flera steg tillbaka. 8 E05 Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet Boendeinsatser i form av vårdkedja Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar boendestabiliteten, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Kommentar: Boendeinsatsen ger något lägre boendestabilitet än bostad först, men kan vara ett alternativ beroende på personens behov och förmåga. Åtgärden har också effekt på missbruk och beroende. 4 E06 Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet Boendeinsatser i form av bostad först Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger god effekt på boendestabiliteten, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Kommentar: Åtgärden har också effekt på missbruk och beroende. 4 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 141

146 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation E07 E08 E09 E10 E11 E12 Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning Individuell case management i form av strengths model Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom Case management i form av integrerade eller samverkande team Anhörig till person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika Psykosocialt stöd i form av al- eller nar-anoninspirerade stödprogram Anhörig till person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika Psykosocialt stöd i form av coping skills training Anhörig till person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika Stöd att motivera till behandling i form av community reinforcement approach and family training (CRAFT) Anhörig till person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika Stöd att motivera till behandling i form av a relational intervention sequence for engagement (ARISE) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger en lökning av antalet dagar med betalt arbete och kan bidra till avhållsamhet från alkohol och narkotika. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden minskar antal dagar på sjukhus och ökar boendestabiliteten jämfört med sedvanlig vård, och att den har positiv effekt på livskvalitet, psykiska symtom och substansmissbruk. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på känslomässig och social funktion och att det vetenskapliga underlaget är starkt. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på depression och ångest och att det vetenskapliga underlaget är måttligt starkt. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger en hög andel som påbörjar behandling och att missbruket minskar. Dessutom ses en minskning av känslomässiga problem och en ökning av social funktion hos de anhöriga. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger en mycket hög andel som påbörjar och fullföljer behandling, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Kommentar: Effekten är likvärdig tvångsvård NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

147 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation E13 Anhörig till person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika Stöd att motivera till behandling i form av pressure to change (PTC) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger en hög andel som söker behandling och missbruket minskar, samt att de anhörigas välbefinnande ökar, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. 7 Kommentar: Det finns alternativa insatser för att motivera till behandling (ARISE och CRAFT), som har bättre effekt. F01 Alkoholberoende med samtidig depression Antidepressiva läkemedel Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon effekt på alkoholberoendet. 10 F02 Alkoholberoende med samtidig social fobi Paroxetin Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte tycks ha någon effekt på alkoholberoendet. 10 F03 Alkoholberoende med samtidig adhd Atomoxetin Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks ha effekt på antalet dryckesdagar, men det vetenskapliga underlaget är begränsat, och det finns risk för allvarliga biverkningar. 5 F04 Alkoholberoende med samtidig bipolär sjukdom Quetiapin (som tillägg till litium eller valproat) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon effekt på alkoholberoendet. 10 F05 Alkoholberoende med samtidig bipolär sjukdom Valproat (som tillägg till litium och psykologisk och psykosocial behandling) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks ha god effekt på andel dryckesdagar, andel tunga dryckesdagar och antal glas per dag, men det vetenskapliga underlaget är begränsat, och det finns risk för biverkningar. 6 F06 Amfetaminberoende med samtidig adhd Metylfenidat Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt och att forskning förväntas. Kommentar: Rekommendationen gäller inte metylfenidats effekt på adhdsymtomen. FoU NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 143

148 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation F07 F08 F09 F10 F11 Kokainberoende med samtidig depression Antidepressiva läkemedel Kokainberoende med samtidig adhd Metylfenidat Opiatberoende med samtidig depression Antidepressiva läkemedel Opiatberoende med samtidig adhd Metylfenidat Alkoholmissbruk eller -beroende och samtidig depression Integrerad behandlingsmetod (MI/KBT) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte har någon effekt på substansberoendet. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har effekt på antal dryckesdagar och depressionssymtom vid kortare tids uppföljning och att tillståndet både är vanligt och kan öka risken för självmordsbeteende. Detta motiverar en medelhög prioritering trots minskad effekt vid längre tids uppföljning och begränsat vetenskapliga underlag. 10 FoU Kommentar: Tillståndet är vanligt och kan öka risken för självmordsbeteende. F12 Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och samtidig PTSD Avgörande för rekommendationen är att åtgärden tycks ha effekt jämfört med sedvanlig vård. 5 Integrerad behandlingsmetod (KBT) Kommentar: Det är viktigt att patienterna får behandling för båda tillstånden. F13 Alkoholmissbruk eller -beroende och samtidig social fobi Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. FoU Integrerad behandlingsmetod (KBT) F14 Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska mängden droger som används per tillfälle. 3 Integrerad behandlingsmetod (MI/KBT) 144 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

149 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation F15 Missbruk- eller beroende av narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger liten tilläggseffekt till annnan behandling. 6 Contingency management (CoM) som tillägg till psykologisk och psykosocial behandling F16 Missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och samtidig personlighetsstörning Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt och forskning förväntas. FoU G01 G02 Samordnad behandling med dialektisk beteendeterapi (DBT) eller psykodynamisk terapi (PDT) Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Kort intervention eller motivationshöjande behandling (MET) Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andel som använder alkohol och narkotika. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andel som använder alkohol och narkotika. 3 3 Motivationshöjande behandling (MET) och kognitiv beteendeterapi (KBT) G03 Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Brief strategic family treatment (BSFT) Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visat goda resultat på cannabis- och alkoholanvändande, men det vetenskapliga underlaget är begränsat. 4 G04 Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visat goda resultat på cannabis- och alkoholanvändande. 3 Functional family therapy (FFT) NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 145

150 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista Rad Tillstånd och åtgärd Motivering till rekommendation Rekommendation G05 Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visat goda resultat på cannabis- och alkoholanvändande. 3 Multidimensional family therapy (MDFT) G06 Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte visat lika bra resultat på alkohol- eller narkotikaanvändning som andra familjebehandlingar. 4 Multisystemisk terapi (MST) Kommentar: Åtgärden har dock god effekt på antisociala handlingar. G07 Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på andelen som använder alkohol och narkotika. 3 Adolescent community reinforcement approach (ACRA) eller assertive continuing care (ACC) G08 Användning, missbruk eller beroende av cannabis hos ungdomar under 18 år Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska användning, missbruk eller beroende av cannabis. 6 Cannabisprogram för ungdomar Kommentar: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. Åtgärden innehåller också inslag av metoder som är inkluderade och rekommenderas i riktlinjerna, det vill säga motiverande samtal och KBT. 146 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

151 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Beskrivning av tillstånd Vid missbruk och beroende används två olika diagnossystem: International statistical classification of diseases and related health problems (ICD) och Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM). I Sverige används främst ICD vid diagnostik inom hälso- och sjukvården, medan DSM används inom forskning och i viss mån inom psykiatrisk verksamhet. Den nu gällande versionen av ICD (ICD-10) är från Ett arbete pågår inom WHO med att uppdatera ICD-10 till en kommande ICD-11. En ny version av DSM (DSM-5) har nyligen publicerats. De studier som riktlinjernas rekommendationer baseras på har dock använt tidigare versioner av DSM. I tidigare versioner av DSM liksom i ICD-10 ingår substansberoende, och de båda systemens definitioner överensstämmer till stora delar. ICD-10 har även diagnosen skadligt bruk, medan tidigare versioner av DSM i stället hade diagnosen missbruk. Beroende För beroende enligt ICD-10 gäller att tre av sex kriterier ska vara uppfyllda: 1. stark längtan efter drogen 2. svårighet att kontrollera intaget 3. fortsatt användning trots skadliga effekter 4. prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser 5. ökad tolerans 6. fysiska abstinenssymtom. För beroende enligt DSM-IV krävs att tre av sammanlagt sju kriterier är uppfyllda under en och samma tolvmånadersperiod: 1. behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 147

152 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder 2. abstinensbesvär när bruket upphör 3. intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs 4. varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget 5. betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika 6. viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas 7. fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. Skadligt bruk ICD-10 har även diagnosen skadligt bruk som innebär ett bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk. Missbruk För att det ska vara frågan om ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllda under en och samma tolvmånadersperiod: 1. upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet 2. upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet 3. upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket 4. fortsatt användning trots återkommande problem. Substansbrukssyndrom I DSM-5 ersätts missbruks- och beroendediagnoserna med det samlade begreppet substansbrukssyndrom, som är en kombination av de tidigare sju beroendekriterierna och de fyra missbrukskriterierna i diagnosen. Dock är kriteriet om kontakter med rättsväsendet ersatt av kriteriet begär/sug. För diagnos enligt DSM-5 krävs att minst två kriterier är uppfyllda. Svårighetsgraden anges som mild om 2 3 kriterier är uppfyllda, måttlig om 4 5 kriterier är uppfyllda och svår om mer än 5 kriterier är uppfyllda. 148 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

153 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Beskrivning av psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder Benämningen psykologisk och psyksocial behandling utgår från klassifikationen av vårdåtgärder (KVÅ) i Socialstyrelsens hälsodataregister. Flera av de åtgärder som beskrivs i denna bilaga finns även beskrivna i Socialstyrelsens metodguide för socialt arbete. Det är möjligt att söka i metodguiden på Socialstyrelsens webbplats, ACRA eller ACC ACRA (från engelskans adolescent community reinforcement approach ) eller ACC (från engelskans assertive continuing care ) är behandlingsmetoder för ungdomar, och avser oftast eftervårdsbehandling efter avslutad behandling i öppen vård eller placering. Interventionerna genomförs i eller runt ungdomens boendemiljö. Vid ACRA (vilket motsvarar CRA för vuxna, se beskrivning av CRA nedan) görs en funktionsanalys av ungdomens behov, styrkor och svårigheter, varefter färdigheter som syftar till upprätthållande av nykterhet eller drogfrihet tränas. ACC är en utveckling av ACRA med tillägg av case management. Programmet kan innehålla en mängd olika interventioner som syftar till kvarhållande av effekter av tidigare behandling och förebyggande av återfall i den aktuella livsmiljön. Professionella och föräldrar involveras vid behov och kan ha viktiga funktioner i programmet. ACRA eller ACC ges vanligtvis under en tremånadersperiod men kan även pågå längre. För att utöva ACRA eller ACC bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. BSFT BSFT (från engelskans brief strategic family treatment ) är en familjeterapeutisk metod som ges till ungdomar med substansbruk, missbruk eller beroende, eller som har utåtagerande eller antisociala problem. Behandlingen är manualbaserad och liknar den familjebehandlingsmodell som ofta praktiseras i Sverige, det vill säga NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 149

154 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder systemisk eller strukturell familjeterapi. Centralt är att engagera familjen under hela behandlingen. Behandlingen genomförs vanligtvis i öppen vård cirka en gång i veckan, under 8 24 sessioner. Antalet sessioner bestäms utifrån behoven hos familjen. För att utöva BSFT bör behandlaren ha relevant grundutbildning (till exempel socionom, psykolog eller motsvarande), adekvat utbildning i den aktuella metoden, god kunskap om missbruk och beroende och om barns och ungas utveckling, och vara förtrogen med systemteori och familjeterapeutisk behandling. CRA CRA (från engelskans community reinforcement approach ) är en metod som kombinerar insatser riktade mot personens missbruk eller beroende med insatser som handlar om boende, arbete, fritid och sociala kontakter. Kontakter och insatser i närmiljön används som förstärkande moment för att uppnå en förändring av missbruket eller beroendet. Metoden kombinerar exempelvis beteendeanalys (kartläggning av vad som utlöser användning av alkohol och narkotika och vad det får för konsekvenser), färdighetsträning, återfallsprevention (se separat beskrivning nedan), jobbcoachning och familjerådgivning. Motiverande samtal (se separat beskrivning nedan) är en samtalsmetodik som kan användas inom CRA. För att utöva CRA bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden (inklusive utbildning i återfallsprevention). Funktionell familjeterapi Funktionell familjeterapi (FFT, från engelskans functional family therapy ) är en familjeterapeutisk metod som ges till ungdomar med substansbruk, missbruk eller beroende, eller med utåtagerande eller antisociala problem. Insatsen bygger på systemteori, kommunikationsteori samt beteendeterapeutiska principer. Metoden är manualbaserad och liknar systemisk eller strukturell familjeterapi (som är etablerad i Sverige). Interventionen fokuserar bland annat på att omstrukturera bristande familjekommunikation, där så kallade positiva omformuleringar är viktiga för att förbättra familjens funktion. Behandlingen ges vanligtvis i öppen vård med mellan 8 12 terapitimmar, men upp till NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

155 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder timmar förekommer. Längden styrs av familjens behov. För att utöva FFT bör behandlaren ha relevant grundutbildning (till exempel socionom, psykolog eller motsvarande), adekvat utbildning i den aktuella metoden, god kunskap om missbruk och beroende och om barns och ungas utveckling, och vara förtrogen med systemteori och familjeterapeutisk behandling. Förstärkningsmetod Förstärkningsmetod (CoM, från engelskans contingency management ) används vanligtvis i kombination med annan psykologisk och psykosocial behandling. Det är en beteendeterapeutisk metod som går ut på att man belönar och förstärker önskvärda beteenden (i detta fall drogfrihet) med poäng. Ett poäng kan likställas med en voucher eller pollett som i sig inte är värd något. Dessa kan dock vid bestämda tidpunkter lösas in mot något som personen ifråga gärna vill ha, förutsatt att drogfrihet kunnat bekräftas (oftast genom urinprov). Åtgärden kräver hög grad av enhetlighet i förhållningssätt hos personalen när det gäller när belöningar ska ges och hur personalen ska utföra de olika momenten. Återkommande avstämningar under handledning bedöms vara viktigt. För att utöva CoM bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende och adekvat utbildning i metoden. Integrerad behandlingsmetod Integrerad behandlingsmetod ges vid samsjuklighet och avser här att samma behandlare inom ramen för samma psykologiska och psykosociala behandling fokuserar både på patientens eller klientens missbruk eller beroende och på den psykiska sjukdomen. Ett exempel är kognitiv beteendeterapi i grupp som utvecklats specifikt för att behandla klienter eller patienter med samtidigt alkoholmissbruk eller beroende och depression. Under varje session fokuserar gruppen både på missbruket eller beroendet och på depressionen samt på hur de båda tillstånden interagerar och påverkar varandra. Samordning av behandlings- och stödinsatser, som ofta benämns integrerad behandling, beskrivs under psyksociala stödinsatser. För att utöva integrerad behandlingsmetod bör behandlaren ha god kunskap om missbruk och beroende och psykiska tillstånd, och den NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 151

156 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder kompetens som krävs för den specifika behandlingsmetod som ges i integrerad form. Kognitiv beteendeterapi eller återfallsprevention Kognitiv beteendeterapi (KBT) syftar generellt till att underlätta för personer att förstå och hantera problematiska tankar, känslor och beteenden samt att skapa mer realistiska och funktionella sådana. När KBT används inom missbruks- och beroendevård ingår vanligtvis återfallspreventiva inslag med fokus på missbruket eller beroendet. Tillsammans med behandlaren formulerar klienten eller patienten mål för vad han eller hon vill uppnå med behandlingen och arbetar sedan enligt en fastlagd struktur för att nå dessa mål. Man använder sig av metoder såsom kartläggning av tankar, känslor, reaktioner och beteenden samt exponering. Hemuppgifter är en viktig del av behandlingen, där nya förhållningssätt testas och följs upp. Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp. En närliggande behandling är återfallsprevention (ÅP). ÅP utgår vanligtvis från samma teori som KBT vilar på, och inslag av de metoder som används inom KBT kan förekomma. ÅP syftar till att ge yttre (beteendeinriktade) och inre (kognitiva) färdigheter i att påverka såväl återfalls- som avhållsamhetsprocessen. De yttre färdigheterna handlar bland annat om att kunna tacka nej till alkohol på ett för individen fungerande sätt. De inre färdigheterna handlar om att deltagarna tillägnar sig ökad förmåga att känna igen, undvika och hantera risksituationer för återfall. Behandlingen kan också innehålla inslag om hur man ska hitta ett stödjande umgänge och nätverk, och om att ha en balanserad livsstil. För att utöva KBT bör behandlaren ha grundläggande psykoterapiutbildning och god kunskap om missbruk och beroende. För att utöva ÅP bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. Kort intervention Syftet med kort intervention är att göra personer med ett riskbruk, skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika medvetna om vilka hälsorisker och andra negativa konsekvenser de 152 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

157 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder utsätter sig för samt att motivera dem till att förändra sina vanor. Olika former av strukturerad samtalsmetodik kan tillämpas, vanligt är motiverande samtal (se separat beskrivning nedan). Det finns inte några allmänt vedertagna definitioner av kort intervention när det gäller val av samtalsmetodik, samtalets längd eller antalet samtal. Vanligtvis pågår ett samtal i cirka 5 20 minuter, men det kan också pågå upp till cirka 45 minuter. Kort intervention består oftast av ett samtal, men kan också inkludera upp till fem samtal. För att utöva kort intervention bör behandlaren ha relevant grundutbildning och god kunskap om missbruk och beroende. MATRIX MATRIX är en öppenvårdsmodell utformad för personer som är beroende av centralstimulerande droger. Modellen kombinerar delar från olika psykosociala behandlingsmetoder (tolvstegsbehandling och återfallsprevention) med socialt nätverksstöd (självhjälpsgrupp och familjeprogram) och regelbundna urinprover. MATRIX pågår 16 veckor med sammanlagt 52 träffar. Behandlingen inleds med en intensivfas där klienter och anhöriga får utbildning om beroende av centralstimulerande droger, genomgår färdighetsträning för att nå och upprätthålla drogfrihet, får stöd till att delta i tolvstegsinriktade självhjälpsgrupper och blir erbjudna att delta i sociala stödgrupper inriktade på resocialisering. Anhöriga uppmanas att ett par gånger varje vecka delta i utbildningen och i gemensamma familjesessioner. Efter den intensiva fasen minskar de anhörigas deltagande medan klienten fortsätter att delta i gruppterapi och självhjälpsgrupper, samt inleder kontakt med andra stödverksamheter. Efter 16 veckor fortsätter eftervård, en gång per vecka. Certifiering som behandlare i modellen genomförs av The Matrix Institute. Behandlare som tillämpar MATRIX ska ha utbildning i grupp- och individualterapi och bör ha grundläggande kunskaper i kognitiv beteendeterapi, god kunskap om missbruk och beroende samt erfarenhet av att arbeta med familjer. En kostnadsfri manual Counselor s family education manual. Matrix intensive outpatient treatment for people with stimulant use disorder finns tillgänglig på SAMHSA:s (The substance abuse and mental health services administration) webbplats, store.samhsa.gov. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 153

158 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Motiverande samtal Motiverande samtal (även kallat MI, från engelskans motivational interviewing ) är en samtalsmetodik som ursprungligen utvecklades för alkoholproblem. I dag används metoden för livsstilsrelaterade faktorer generellt i verksamheter som hälso- och sjukvård, kriminalvård, socialtjänst, psykiatri och skola. Motiverande samtal syftar till att öka personens egen motivation till beteendeförändring, i detta fall när det gäller alkohol- eller narkotikabruk. Genom samtalen görs klienten eller patienten medveten om den bild som han eller hon har av sig själv och sina alkohol- eller narkotikaproblem, hur väl den bilden stämmer överens med verkligheten och vilka vägar som finns till förändring. Motiverande samtal kan användas som samtalsmetodik vid kort intervention och som tillägg till psykologisk och psykosocial behandling eller läkemedelsbehandling. För att utöva motiverande samtal bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt en utbildning i metoden som omfattar 3 4 dagar. MINT-Nordic har utfärdat rekommendationer för vad utbildningar i metoden av olika längd och med olika gruppstorlekar bör innehålla. Enligt dessa bör inlärningen bestå av utbildning, fortlöpande handledning och återkoppling på egna inspelade samtal. Motivationshöjande behandling Motivationshöjande behandling (MET, från engelskans motivational enhancement therapy ) vilar på motiverande samtal med tillägget att det finns en manual för hur behandlingen ska genomföras (se separat beskrivning av motiverande samtal ovan). Behandlingens utgångspunkt är en kartläggning där medicinska test och frågeformulär av olika slag ingår. Resultatet av kartläggningen återkopplas vid ett samtal med klienten eller patienten, vid vilket en anhörig rekommenderas att närvara. Därefter följer ytterligare 3 4 uppföljande samtal baserade på motiverande samtal och som är inriktade på hur förändring ska kunna ske. För att utöva MET bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt utbildning i motiverande samtal. 154 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

159 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder MDFT MDFT (från engelskans multidimensional family therapy ) är en familjeterapeutisk metod som ges till ungdomar med substansbruk, missbruk eller beroende och utåtagerande eller antisociala problem samt till ungdomarnas föräldrar. Behandlingen kan ges både som intensivbehandling och som dagbehandling samt inom ramen för olika verksamheter, såväl på institution som i form av öppen vård. Den kan även ges i hemmet. Omfattningen varierar mellan 1 3 gånger i veckan under en tidsrymd av 4 6 månader beroende på problemkaraktär och andra förutsättningar. Behandlaren arbetar med fyra olika domäner utifrån den risk- och skyddsprofil som tagits fram för familjen. Ungdomsdomänen har fokus på att motivera ungdomen till behandling och att förbättra kommunikation och problemlösning. Fokus i föräldradomänen är att till exempel engagera föräldrarna i behandlingen och att förbättra gränssättning och monitorering. Fokus i den interaktionella domänen är att till exempel minska familjekonflikter och öka den emotionella sammanhållningen i familjen samt förmågan att lösa familjerelaterade problem. Inom den extrafamiljära domänen handlar det om att öka familjens kompetens i de andra sociala sammanhang som ungdomen befinner sig i. För att utöva MDFT bör behandlaren ha relevant grundutbildning (till exempel socionom, psykolog eller motsvarande), adekvat utbildning i den aktuella metoden, god kunskap om missbruk och beroende och om barns och ungas utveckling, och vara förtrogen med systemteori och familjeterapeutisk behandling. Multisystemisk terapi Multisystemisk terapi (MST, från engelskans multisystemic therapy ) är en är en manualbaserad familjeterapeutisk metod som ges till ungdomar med substansbruk, missbruk eller beroende och utåtagerande eller antisociala problem samt till ungdomarnas föräldrar. Syftet med insatsen är att påverka de faktorer som antas bidra till ungdomens problem. Dessa faktorer kan finnas hos personen själv, i familjen eller i de sociala sammanhang som ungdomen och familjen befinner sig. MST grundar sig på socialekologiska och familjesystemiska teorier samt på kunskap om risk- och skyddsfaktorer för antisocialt beteende NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 155

160 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder hos ungdomar. MST består inte av en fast uppsättning interventioner, utan integrerar framför allt kognitiva, beteendeterapeutiska och familjeterapeutiska tekniker. Innehållet styrs av nio behandlingsprinciper som bland annat handlar om att betona det positiva och tillvarata familjens styrkor. De interventioner som används ska uppmuntra till ansvarsfullt beteende hos familjemedlemmarna, vara tydligt definierade och handlings- och målinriktade. De fokuserar på här och nu, och ska vara anpassade till ungdomens ålder och behov samt genomföras på ett sätt så att familjen kan möta framtida svårigheter på ett bättre sätt. Behandlingen ges ofta i hemmet och involverar hela eller delar av familjen. Under behandlingstiden, ofta 4 6 månader, har terapeuten jour och kan nås av familjen på telefon dygnet runt. Metoden är inte upplagd utifrån fasta psykoterapitimmar utan behandlaren arbetar med familjen utifrån de behov som finns. Eftersom interventionen är skräddarsydd kan insatser vid behov även ske till exempel i skolan eller i ungdomens kamratgrupp. För att utöva MST bör behandlaren ha relevant grundutbildning (till exempel socionom, psykolog eller motsvarande), adekvat utbildning i den aktuella metoden, god kunskap om missbruk och beroende och om barns och ungas utveckling, och vara förtrogen med systemteori och familjeterapeutisk behandling. För verksamheter som vill använda metoden ställs krav på licensavtal med det amerikanska företaget MST Services Inc. Nätverksterapi Nätverksterapi (NT) är en insats där personer i klientens eller patientens personliga sociala nätverk (familj, vänner, arbetskamrater etc.) involveras i behandlingen i syfte att stödja ett positivt utfall. NT är en manualbaserad modell som vilar på kognitiva och beteendeterapeutiska principer. Modellen syftar till att använda nätverkets medlemmar som samarbetspartners för att mobilisera konstruktivt stöd och gemenskap, främja drogfrihet och bidra till att patienten eller klienten stannar kvar i och tar till sig behandling. Interventionen kan delas in i tre faser där den första genom en strukturerad kartläggning syftar till att identifiera stödjande (drogfria) personer i klientens sociala nätverk och att kontakta dessa personer och bjuda in till att delta i de följande sessionerna. Den andra fasen 156 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

161 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder syftar till att bygga upp, engagera och mobilisera det sociala nätverket för att kunna utgöra ett stöd för förändring. Fas två kan även innefatta utbildningsinsatser till nätverksmedlemmarna. Fas tre har fokus på framtiden med målet att skapa goda förutsättningar för det sociala nätverket att fungera stödjande när behandlingen är avslutad. I de studier som riktlinjerna utgår från omfattar NT två sessioner per vecka under 24 veckor och inkluderar dels individuella sessioner och dels nätverkssessioner. För att utöva NT bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. Parterapi I parterapi enligt BCT (från engelskans behavioral couples therapy ) behandlas personen med missbruk eller beroende tillsammans med sin (samboende) partner. BCT har två huvudsakliga komponenter: dels interventioner som fokuserar på missbruket och som syftar till att förbättra förutsättningarna för avhållsamhet, dels relationsfokuserade interventioner som syftar till att främja positiva interaktioner och konstruktiv kommunikation mellan partnerna. Målet är att skapa en positiv utveckling genom att engagera den ickemissbrukande partnern. Behandling kan ske enskilt, med båda partnerna närvarande och i grupp. I den tidiga behandlingsfasen koncentreras terapin på att förflytta fokus från negativa känslor och interaktioner som rör missbruket till positivt ömsesidigt utbyte mellan partnerna. Senare i behandlingen ligger fokus på sådant som att förbättra parets förmåga att kommunicera sinsemellan, problemlösningsstrategier, att förhandla kring överenskommelser om beteendeförändring och att utforma strategier för att främja fortsatt tillfrisknande. För att utöva parterapi bör behandlaren ha grundläggande psykoterapiutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. Psykodynamisk och interaktionell terapi Psykodynamisk terapi (PDT) och interaktionell terapi (IPT) är två närliggande terapiformer som båda syftar till större medvetenhet om samt bearbetning och hantering av känslomässiga konflikter och NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 157

162 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder reaktioner, vilka kan utgöra bakomliggande och vidmakthållande faktorer till alkohol- eller narkotikaberoendet. Syftet är att öka personens självkännedom och möjlighet att förhålla sig till och hantera sina reaktioner och livsomständigheter. Behandlaren är mer aktiv än vad som är vanligt i klassisk psykodynamisk terapi och behandlingen är ofta mer strukturerad. IPT (som motsvarar interpersonell terapi vid till exempel depression) fokuserar framför allt på reaktioner och förhållningssätt i aktuella relationer. IPT bedrivs vanligtvis som gruppterapi och PDT bedrivs både individuellt och i grupp. Terapiformerna kan ges som korttidsterapi på cirka 8 15 sessioner eller som långtidsterapi på 1 2 år. För att utöva PDT och IPT bör behandlaren ha grundläggande psykoterapiutbildning och god kunskap om missbruk och beroende. SBNT SBNT (från engelskans social behaviour network therapy ) bygger på en integrering av kognitiv beteendeterapi eller återfallsprevention, par- och nätverksterapi och de sociala aspekterna av CRA (se separata beskrivningar av de olika metoderna). Interventionen utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för ett positivt behandlingsutfall och för att en person ska kunna upphöra med sitt missbruk eller beroende. Metoden kan även användas för personer som saknar ett stödjande socialt nätverk i syfte att hjälpa dem att utveckla konstruktiva nätverksrelationer. Tolvstegsbehandling Tolvstegsbehandling (ibland kallad twelve-step facilitation (TSF) eller Minnesota-modellen (MM)) är en strukturerad behandling som tillämpar Anonyma alkoholisters (AA) tolv steg för tillfrisknande och som förbereder för deltagande i AA eller andra liknande självhjälpsgrupper (till exempel Anonyma narkomaner, NA). Tolvstegsbehandling ska dock inte blandas ihop med deltagande i självhjälpsgrupperna. Missbruk har inom AA setts som en sjukdom som går att behandla med beteendeförändring. Tolvstegsbehandling innebär att klienten eller patienten arbetar med att få insikt i sitt beroende och om möjligheter till förändring genom att ta emot stöd, inventera egna hinder och bearbeta dessa 158 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

163 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder med gruppens hjälp. Den inkluderar också bearbetning av skam- och skuldproblematik och identitet som hindrar tillfrisknande. Behandlingen sker vanligtvis i grupp, men kan också ges individuellt. Utbildning till alkohol- och drogbehandlare med tolvstegsinriktning ges med varierande längd av flera olika utbildningsanordnare. En vanlig bakgrund är att man har egna erfarenheter av tolvstegsprogrammet genom deltagande i AA, NA eller anhöriggrupper som Al-Anon. Webbaserad behandling Webbaserad behandling är en behandling som förmedlas via internet och som inkluderar kontakt och återkoppling från en behandlare. Deltagaren får textmaterial och uppgifter att göra på egen hand i hemmet. För att utöva webbaserad behandling bör behandlaren ha god kunskap om missbruk och beroende och den kompetens som krävs för den specifika behandlingsmetod som förmedlas via internet. Beskrivning av psykosociala stödinsatser Al- eller Nar-Anon-inspirerade stödprogram Al- eller Nar-Anon-inspirerade stödprogram är till för anhöriga till personer med alkohol- eller narkotikamissbruk eller beroende. Al-Anon är en självhjälpsrörelse för anhöriga till alkoholister, och Nar-Anon är motsvarande självhjälpsrörelse för anhöriga till narkomaner. Stödprogrammen leds dock av professionella, och ska inte blandas ihop med självhjälpsrörelserna. Stödprogrammen har även utformats som ett manualbaserat program, Al-Anon facilitation treatment (AFT), som finns i en svensk version för anhöriga till personer med psykisk samsjuklighet. Den konkreta utformningen av stödprogrammen kan skifta något. Gemensamt för dem alla är att de innehåller interaktiva föreläsningar om beroende, om anhörigas olika coping-strategier och om Al-Anons och Nar-Anons filosofi. Centralt är att programmen är icke-konfrontativa, och personen som missbrukar eller är beroende deltar inte tillsammans med sina anhöriga. För att utöva Al- och Nar-anon-inspirerade stödprogram bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 159

164 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder och beroende samt adekvat utbildning i metoden. Arbetslivsinriktad rehabilitering i form av arbetsförberedande träningsmodeller Arbetsförberedande träningsmodeller är primärt utformade för att öka deltagarnas anställningsbarhet genom att förmedla kunskaper och praktiska färdigheter som behövs för anställning inom ett visst yrke eller bransch. Åtgärden kan utöver specifik yrkesträning även inbegripa ett vitt spektra av insatser som jobbsökarstrategier, insatser för ökad självkänsla och självförtroende samt öka motivationen att arbeta. Modellen föreskriver en gradvis introduktion till arbetsmarknaden, vilket skiljer den från sysselsättningsfrämjande insatser i form av individanpassat stöd till arbete. Arbetslivsinriktad rehabilitering i form av IPS-modellen IPS-modellen (från engelskans individual placement and support ) är en form av arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är en vidareutveckling av metoden Individanpassat stöd till arbete. Modellen riktar sig till personer som är motiverade att arbeta. Utgångspunkten för IPS-modellen är ett avlönat arbete på vanliga arbetsplatser med tillgång till kontinuerligt stöd och service. Stödet kan omfatta exempelvis jobbcoacher, arbetsplatsförlagd handledning och olika typer av mentorprogram. Modellen kännetecknas av sex principer: 1. Målet med deltagande är en avlönad anställning på den reguljära arbetsmarknaden. 2. Processen med att söka arbete inleds direkt, i stället för att klienten först genomgår arbetsmarknadsutbildning. 3. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skräddarsys efter klientens önskemål och val. 4. Arbetsrehabiliteringen är en central komponent i behandlingen. Om andra vårdbehov finns integreras de i IPS-modellen. 5. Stödet är individanpassat och fortsätter så länge det behövs. 6. Klientens utveckling bedöms kontinuerligt och baseras på erfarenheter av reguljärt arbete. 160 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

165 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Boendeinsatser i form av boendetrappa Boendetrappa är en modell för hur boendeinsatser kan arrangeras för att hjälpa människor som är hemlösa tillbaka till en egen bostad eller stabilt boende. Modellen bygger på att personen kvalificerar sig för en egen bostad genom att ta ett antal steg i en viss ordning, till exempel från härbärge, lågtröskelboende vidare till träningslägenhet och andrahandskontrakt. Det gäller att träna sig i att klara ett eget boende för att så småningom få ett eget hyreskontrakt (dock ingår inte boendeträning, utan den enskilde förutsätts vanligen hantera det själv). Boendetrappan förväxlas ibland med modellen vårdkedja (se separat beskrivning nedan). Skillnaden är att vårdkedja utgår från ett vård- och behandlingsperspektiv i varje steg, vilket inte boendetrappan gör. Däremot kan det ingå steg i trappan som innehåller vård eller behandling, som till exempel vårdboenden, halvvägshus och utslussningslägenhet. Boendeinsatser i form av bostad först Bostad först (eller housing first ) är en relativt ny modell för hur hemlöshet kan hanteras. Grundtanken är att hemlösa personer först och främst ska få en bostad och sedan erbjudas fortsatt stöd och vård, vilket dock inte är en förutsättning för att få bostaden. Fokus är på att uppnå boendestabilitet och i andra hand erbjuda stöd för att hantera annan problematik, som till exempel psykiska problem och missbruk. Modellen bostad först (enligt Pathways to Housing Inc:s definition) innebär att ett eget bostadskontrakt i det ordinarie boendebeståndet är första steget i rehabiliteringsprocessen. Stödinsatsen består av någon form av case management, oftast ACT (se separat beskrivning under case management i form av integrerade eller samverkande team). De krav som ställs på klienten förutom de krav som normalt ställs på en hyresgäst är att minst 30 procent av klientens inkomst går till hyran och att de tar emot hembesök minst en gång per vecka. Således ställs inga krav på nykterhet eller deltagande i behandling. Boendeinsatser i form av vårdkedja Vårdkedja (eller treatment first/continuum of care ) är en modell för hur vård- och stödinsatser kan arrangeras för att hjälpa hemlösa NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 161

166 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder personer med missbruk eller psykiskt funktionshinder tillbaka till ett stabilt boende. Detta sker genom att först behandla bakomliggande problematik (missbruk eller psykisk ohälsa) och därefter erbjuda en egen bostad. Modellen påminner om modellen Boendetrappa, men fokuserar främst på stöd- och vårdinsatser. I praktiken kan utformningen variera, men en vårdkedjemodell för att hjälpa hemlösa personer med missbruks- och psykiska problem börjar oftast med någon form av uppsökande verksamhet med erbjudande om boende i härbärge eller lågtröskelboende. Därefter erbjuds behandlings- eller vårdboende följt av utslussningsboende eller halvvägshus, träningslägenhet eller sociala kontrakt, och slutligen en egen lägenhet. Uppflyttningen i vårdkedjan är villkorad och beroende av att man följer de regler som ställts upp, som till exempel krav på nykterhet och att behandlingsplaner följs. Ett exempel är så kallat villkorat drogfritt boende, där tydliga krav är uppställda för att få vara kvar i programmet. Ett annat exempel är integrated housing services (IHS). Detta program präglas av att vårdgivaren äger eller hyr bostaden och att alla eller merparten av lägenheterna i husen bebos av programmets klienter. Boendet, vård och behandling är ofta integrerat i samma byggnad. Case management i form av integrerade eller samverkande team Målgrupp för case management i form av integrerade eller samverkande team är i riktlinjerna personer med missbruk eller beroende och samtidig svår psykisk sjukdom. Åtgärden innebär att ett multiprofessionellt team samordnar och ger vård- och stödåtgärder. Oftast erbjuds såväl behandling (både av missbruket eller beroendet och av den psykiska sjukdomen) som psykosociala stödåtgärder av teamet, men i vissa fall erbjuds i stället behandlingen eller insatserna utanför teamet. Ett sätt att organisera åtgärden är enligt ACT-modellen (från engelskans assertive community treatment ) där alla insatser erbjuds av teamet och inkluderar dygnet runt-kontakt. Men åtgärden kan även organiseras med andra mindre intensiva former av teambaserad case management. Behandlingen och stödet är individanpassat, och pågår så länge 162 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

167 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder det bedöms nödvändigt för att underlätta personens vardag. Ansvaret för klienterna kan delas av hela teamet (gemensam case load), men i samverkande team har en teammedlem ett större individuellt ansvar. I de fall case managern har egna klienter ses teamet som en resurs där klienterna diskuteras med resten av teamet. Uppsökande verksamhet är ett grundläggande inslag, men förekommer i olika stor utsträckning. Även omfattningen av krisberedskap kan variera. För att arbeta med teambaserad case management bör personalen ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende och psykiska tillstånd samt adekvat utbildning i den modell som utövas. CST CST (från engelskans coping skills training ) är ett stödprogram för anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika. Programmet har sin teoretiska grund dels i Al-Anons erfarenheter angående så kallat möjliggörande (se separat beskrivning av Al-Anon-inspirerade stödprogram ovan), dels i senare forskning om anhörigas copingstrategier. En inledande informationssession beskriver skillnaden mellan negativ och positiv coping. Deltagarna får skriftligt material som tar upp rollmönster och beteendemönster i familjer där en person missbrukar och får besvara frågor om egna rollmönster och copingstrategier. De efterföljande sessionerna har olika teman som exempelvis familjeanpassning, roller, relationer och sexualitet, isolering och sociala nätverk samt repetition och formulering av mål för framtiden. Mellan de olika sessionerna för deltagarna dagbok över kritiska situationer, vilka diskuteras under sessionerna. Programmet ges vanligen som gruppinsats i öppen vård, men kan också ges som individuella sessioner. Programmet varierar i omfattningen 5 8 veckor, och med 1 2 sessioner per vecka. För att utöva CST bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. CRAFT CRAFT (från engelskans community reinforcement and family training ) är en manualbaserad intervention som har utformats NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 163

168 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder i anslutning till CRA (se separat beskrivning ovan). Syftet med interventionen är att hjälpa anhöriga att förmå en person med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika att söka sig till och ta emot behandling. Interventionen syftar också till förbättrade familjerelationer och till förbättrad hälsa och välbefinnande för de anhöriga (oavsett om den missbrukande personen deltar i behandling eller inte). CRAFT bygger på icke-konfrontativa, KBT-orienterade terapeutiska strategier. Under programmet lär den anhöriga sig olika färdigheter för att uppmuntra till drogfrihet, skapa förutsättningar för aktiviteter som kan utgöra drogfria alternativ, och motivera och stärka den missbrukande personen att söka och ta emot behandling. Interventionen inkluderar också träning i kommunikationsfärdigheter och i att identifiera och hantera (potentiellt) hotfulla och våldsamma situationer. Programmet är uppbyggt kring regelbundna sessioner i öppen vård (vanligen 12 sessioner under max 6 månader) och kan ges antingen i grupp eller individuellt. För att utöva CRAFT bör behandlaren ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i metoden. Individuell case management i form av strengths model Målgrupp för individuell case management enligt strengths model är i riktlinjerna personer med missbruk eller beroende som har behov av samordning. Det kan till exempel vara personer med låg funktionsnivå och som inte själva klarar av att samordna sina behandlings- och stödinsatser. Case management enligt strengths model fokuserar på personens förmågor och möjligheter och självbestämmande när det gäller form, inriktning och innehåll i de insatser som planeras och genomförs. Case managerns uppgift är att utnyttja de resurser som finns i samhället genom att aktivt samordna insatser och uppmuntra till samverkan mellan olika aktörer. Uppsökande verksamhet är det arbetssätt som föredras, vilket innebär att arbetet ska bedrivas utanför kontorsmiljö. Case managern har krisberedskap under dagtid. 164 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

169 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Antalet klienter per case manager ska enligt modellen inte vara fler än 20. För att arbeta med case management bör personalen ha relevant grundutbildning, god kunskap om missbruk och beroende samt adekvat utbildning i den modell som utövas. NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN 165

170 Bilaga 3. Bilagor som publiceras på webben Till riktlinjerna hör ett antal bilagor som finns att ladda ned från Socialstyrelsens webbplats, nationellariktlinjer: Tillstånds- och åtgärdslista (fullständig) Vetenskapligt underlag Hälsoekonomiskt underlag Indikatorer Metodbeskrivning 166 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD OCH STÖD VID MISSBRUK OCH BEROENDE SOCIALSTYRELSEN

171

172

173

174

175

176

177 Katrin Boström, Helena de la Cour Regionala utvecklingsgruppen för nationella riktlinjer Politisk viljeinriktning för vård och stöd vid missbruk och beroende i Uppsala-Örebroregionen baserad på Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2015 Antagen av Samverkansnämnden

178 Inledning Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende och utgör Samverkansnämndens rekommendation till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer likvärdig vård inom regionen och till att vara ytterligare stöd i styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de områden inom utvecklingen av vård och stöd vid beroende och missbruk som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig därför också till utbildnings- och kompetensrådet. Samverkansnämndens rekommendationer till landstingen Bedömningsinstrument för att identifiera alkoholproblem (AUDIT), narkotikaproblem (DUDIT) samt diagnostisera skadligt alkohol- och narkotikamissbruk och beroende (MINI och SCID 1) bör utgöra basen för alla delar inom hälso- och sjukvården som möter/har ansvar för patienter med missbruk/beroende. De kan också användas i bedömningen av lämplig vårdnivå för hänvisning till den specialiserade beroendevården. Motivationshöjande behandling, MET har god effekt och en låg kostnad per effekt för såväl individuell behandling som gruppbehandling och bör kunna erbjudas personer med missbruk eller beroende av alkohol Under 2016 kommer en svensk manual och möjligheter att utbilda personal. Då metoden har högsta prioritet behöver utbildning av personal prioriteras. En särskild satsning i form av tillsättande av en regional struktur kring missbruks-och beroendefrågorna för att främja förutsättningarna att bedriva en likvärdig och evidensbaserad vård i sjukvårdsregionen. Kvalitetsregister inom området är Svenskt Beroenderegister (SBR). En ökad registrering ger bättre möjligheter för data till både nationell uppföljning och verksamhets/kvalitetsutveckling. Idag är möjligheterna till uppföljning begränsade på grund av en låg täckningsgrad. Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att - Implementera bedömningsinstrument AUDIT (prioritet 1), DUDIT (prioritet 3) och MINI eller SCID 1(båda prioritet 3) inom hela hälso- och sjukvården. - Följa upp och stimulera till att en ökad andel patienter registreras i kvalitetsregistret SBR. 2 (9)

179 Samverkansnämnden ger utbildnings- och kompetensrådet i uppdrag att - Uppmärksamma högskolor/universitet på behovet av utbildning i motivationshöjande behandling (MET). Samverkansnämnden ger kunskapsstyrningsgruppen i uppdrag att - Överväga bildandet av en regional struktur kring missbruks- och beroendefrågorna Socialstyrelsens centrala rekommendationer Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård tar upp alkohol, narkotika (cannabis, centralstimulantia och opiater), samsjuklighet med psykisk sjukdom och läkemedel (bensodiazepiner och opioidanalgetika). I de nya riktlinjerna finns ett avsnitt med rekommendationer för barn och unga med missbruk/beroende vilket saknades helt i de tidigare riktlinjerna. Socialstyrelsen har publicerat centrala rekommendationer inom följande områden: Bedömningsinstrument Medicinska test Läkemedelsbehandling Psykologisk och psykosocial behandling Psykosociala stödinsatser Behandling vid samsjuklighet Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar Riktlinjen behandlar inte dopning-, spel- eller nikotinberoende, blandmissbruk och iatrogena läkemedelsmissbruk (förutom kring opioider och benzodiazepiner). Riktlinjerna lyfter fram användandet av standardiserade bedömnings- och diagnosinstrument. MET (från engelskans motivational enhancement therapy) är en ny motivationshöjande behandlingsmetod som rekommenderas för såväl alkohol som narkotikamissbruk/beroende. Det är en manualbaserad KBT-metod som vilar på metoden motiverande samtal (MI) och är relativt okänd i Sverige. En svårighet med de indikatorer som Socialstyrelsen tar upp i riktlinjen är att allt för många är s.k. utvecklingsindikatorer där datakällor saknas. 3 (9)

180 Sjukvårdsregionens nuläge relaterat till Socialstyrelsens riktlinjer/rekommendationer Med utgångspunkt i de gapanalyser som gjorts och relaterat till de rekommendationer som har prioritet 1-4, och inte har kommunfokus, finns ett gap i nuläget vad gäller följande rekommendationer: Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda AUDIT för att identifiera alkoholproblem (prioritet 1) använda AUDIT för att identifiera alkoholproblem (prioritet 1) använda DUDIT för att identifiera narkotikaproblem (prioritet 3) använda ADDIS, SCID I eller MINI som underlag för att diagnostisera skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 3). Olika screeninginstrument används i hälso- och sjukvården men i mycket varierande omfattning inom t ex primärvård. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda MET till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 1) erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kort intervention eller MET, MET i kombination med KBT, eller CRA eller ACC (prioritet 3). Motivationshöjande behandling, MET, erbjuds generellt sett inte personer med missbruk eller beroende av alkohol. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda psykodynamisk eller interaktionell terapi till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 4). Psykodynamisk och interaktionell terapi är tämligen ovanlig i regionen som behandling för missbruk eller beroende av alkohol. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET till personer med missbruk eller beroende av cannabis (prioritet 3). Hälften av landstingen erbjuder inte personer med missbruk eller beroende av cannabis kognitiv beteendeterapi, KBT. 4 (9)

181 Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med amfetaminberoende behandling med naltrexon (prioritet 4). Tre landsting använder inte Naltrexon som behandling till personer med amfetaminberoende. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (prioritet 4). Personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat erbjuds inte KBT som behandling i hälften av regionens landsting och kommuner. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling eller SBNT till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 2). erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 3) erbjuda tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet eller CRA med tillägg av förstärkningsmetod till personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (prioritet 3) erbjuda CRA till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 4). De flesta landsting/regioner erbjuder inte community reinforcement approach (CRA) och personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat erbjuds inte KBT som behandling i hälften av landstingen/regionerna. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med kombinationen buprenorfin-naloxon (prioritet 1) erbjuda personer med opiatberoende läkemedelsassisterad behandling med metadon (prioritet 2). De flesta landsting tycks inte behandla personer med opiatabstinens med varken buprenorfin eller metadon. 5 (9)

182 Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda nedtrappning till personer med opioidanalgetikaberoende (prioritet 3) erbjuda läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon till personer med opioidanalgetikaberoende, där nedtrappning inte lett till opioidfrihet (prioritet 3). Inget landsting anger att de erbjuder personer med opoidanalgetikaberoende varken nedtrappning eller läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon där nedtrappning inte lett till opoidfrihet. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda integrerad behandlingsmetod till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom (prioritet 3). erbjuda case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom (prioritet 3). erbjuda individuell case management i form av strengths model till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning (prioritet 4). Integrerad behandling vid samsjuklighet (depression/psykisk sjukdom och beroende/ missbruk) erbjuds fyra av de sju landstingen. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda parterapi som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 3) erbjuda nätverksterapi som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 4). erbjuda anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika psykosocialt stöd i form av Al- eller Nar-anon-inspirerade stödprogram (prioritet 2) erbjuda anhöriga till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika psykosocialt stöd i form av coping skills training (prioritet 3). erbjuda stöd i form av CRAFT till anhöriga som vill motivera en person med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika till behandling (prioritet 3). erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem familjebehandling i form av FFT eller MDFT (prioritet 3). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem familjebehandling i form av BSFT eller multisystemisk terapi (prioritet 4). Generellt sett erbjuder varken kommunerna eller landstingen inte personer med alkohol- eller narkotikaproblem metoder för familjebehandling (prioritet 3 och 4). 6 (9)

183 I gapanalysen deltog både landsting/regionerna och de flesta kommunerna och en tydligare samverkan efterlystes av många. Behovet av bra samverkansformer mellan olika aktörer inom missbruks- och beroendevården är stort. Inom hälso- och sjukvårdens missbruks- och beroendevård finns ett behov av att ta fram gemensamma behandlingsriktlinjer, både som komplement till NR och inom de områden där rekommendationer saknas i NR. I gapanalysen pekades även på att samverkan mellan kommunerna, primärvården och specialistvården i det förebyggande arbetet behöver struktureras och samordnas samt att det finns anledning att överväga behovet av särskild satsning dels på att identifiera riskbruk och dels på att kulturanpassa information och intervention. Överväganden kring organisation och ekonomiska konsekvenser Bedömningen kring konsekvenser kompliceras av att det finns begränsat med data om vilka åtgärder som utförs och i vilken utsträckning dessa utförs av hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det varierar mellan olika landsting och kommuner när det gäller hur behandlingsansvaret för personer med missbruk eller beroende är fördelat, och samarbetet inom och mellan kommuner och landsting varierar. Generellt innebär riktlinjen ökade kostnader för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationerna förväntas dock innebära att mer effektiva åtgärder används, vilket troligen gör att kostnaderna på sikt återgår till nuvarande nivåer eller minskar. Hur stor kostnaden blir för utbildning eller fortbildning av personalen inom missbruksoch beroendevården blir i det enskilda landstinget/regionen är beroende på vilken hur kompetensen ser ut idag. Rekommendationerna ställer krav på kommuner och landsting att lokalt tillgodose behov av såväl medicinsk, psykoslogisk som social utredning och diagnostik samt gemensam och individuell vårdplanering och behandling. Det blir därför viktigt att få till stånd ett samarbete mellan socialtjänstens missbruks- och beroendevård och hälso- och sjukvårdens psykiatri, beroendevård och primärvård för att kunna införa riktlinjerna. Om tillgängligheten till de rekommenderade psykosociala åtgärderna förbättras och utbudet upplevs mer attraktivt av olika brukargrupper kommer sannolikt antalet personer som söker hjälp att öka. Sammantaget bedöms därför kostnaden inom missbruks- och beroendevården öka inom de närmaste åren. Socialstyrelsens bedömning är att rekommendationerna kommer att kräva förändringar i fråga om: samverkan utbildning och fortbildning resurser för att fler personer med missbruk och beroende ska få tillgång till de rekommenderade åtgärderna. 7 (9)

184 Bilaga Det regionala arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer Samverkansnämnden har inrättat en sjukvårdsregional utvecklingsgrupp för handläggning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Bilden nedan beskriver arbetsprocessen för hur Socialstyrelsens nationella riktlinjer koordineras inom sjukvårdsregionen. Gapanalys Redan under arbetet med att ge synpunkter på remissversionen av en ny eller uppdaterad nationell riktlinje (NR) utförs en jämförelse mellan rekommendationerna i riktlinjen och nuvarande praxis (gapanalys) i varje landsting/region. Denna arbetsgång används även i vissa fall vid nationella utvärderingar. Utvecklingsgruppens medlemmar informerar och för en dialog med berörda verksamheter, patientföreningar samt kommuner. Resultaten sammanvägs i en regional gapanalys. Kunskapsseminarium Regionens utvecklingsgrupp arrangerar tillsammans med Socialstyrelsen ett kunskapsseminarium med syfte att samla och diskutera landstingens synpunkter om förslaget till NR, förväntade konsekvenser av detta och behov av förändringsarbete. 8 (9)

185 Yttrande från regionen De samlade synpunkterna lämnas via Samverkansnämnden (SVN) till Socialstyrelsen. Politisk viljeinriktning (PVI) När remissversionen av NR publicerats utformar utvecklingsgruppen en politisk viljeinriktning som SVN tar beslut om. Landstingen/regionen tar sedan egna beslut med utgångspunkt från Samverkansnämndens rekommendationer. Uppföljning Uppföljning av regionens politiska viljeinriktningar rapporteras till Samverkansnämnden året efter genomförandeåret. Mer information 9 (9)

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD16/00827 Uppdnr 1328 Svar på remiss från Socialdepartementet: Effektiv Vård SOU 2016:2 Ordförandens förslag 1. Remissvar till Socialdepartementet, enligt bilaga c), godkänns. Sammanfattning I en remiss från Socialdepartementet, Effektiv vård, ges förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsprofessionernas resurser används på bästa möjliga sätt. Utredningen lämnar 26 förslag, 11 rekommendationer och ett hundratal bedömningar. Landstinget ställer sig i huvudsak positivt till förslaget men har vissa synpunkter. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Remiss, innehåll och sammanfattning c) Remissvar Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget I en remiss från Socialdepartementet, Effektiv vård, ges förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsprofessionernas resurser används på bästa möjliga sätt. Utredningen lämnar sammanlagt 26 förslag, 11 rekommendationer och ett hundratal bedömningar. Förslagen innehåller nya styrande principer för hälso- och sjukvården, ändrade uppdrag för primärvården, mer sammanhållen hälso- och sjukvård och socialvård, förslag om gemensamt beslutsfattande mellan landstingen, minskad detaljstyrning och en mängd idéer om förändrat arbetssätt inklusive åtgärder för att minska den administrativa bördan i hälso- och sjukvården. Det finns också förslag och rekommendationer inom områdena kompetensförsörjning och forskning. Inför remissvaret har verksamhetsföreträdares synpunkter inhämtats, både från hälso- och sjukvården och central förvaltning, Landstinsservice och LD Hjälpmedel. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Fridh Ulla Falun Falun Org.nr: Utvecklingsstrateg ulla.fridh@ltdalarna.se

199 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/00827 Slutbetänkandet utmanar dagens hälso- och sjukvård och bekräftar landstingets egna tankar och bedömningar om tillståndet i vården och ger inspiration och underlag till de arbeten som pågår inom ramen för landstingets struktur- och förändringsplan. Landstinget Dalarna stödjer och tillstyrker huvuddragen av förslagen och rekommendationerna i slutbetänkandet. Patientperspektiv Utredningens utgångspunkt har varit att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. En förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården. Att alltid utgå från att patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande betydelse för effektiviteten. Ekonomi och finansiering Utredningen hävdar att förslaget inte har några ekonomiska konsekvenser. Landstinget delar inte den uppfattningen. Förslagen i utredningen kommer framför allt att påverka fördelningen av landstingets resurser, från den specialiserade sjukhusvården till primärvård. Juridik Förslaget innehåller flera lagändringar. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Om förslagen och framför allt rekommendationerna förverkligas kommer det att i mycket stor utsträckning påverka medarbetarna i vården och främja en bättre arbetsmiljö. Samverkan med fackliga organisationer Remissvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Detta beslut kräver ingen uppföljning.

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238 REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD16/00827 Uppdnr 1328 Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Svar på remiss från Socialdepartementet: Effektiv Vård SOU 2016:2, S2016/00212/FS Landstinget Dalarna välkomnar det breda kunskapsunderlag som det omfattande slutbetänkandet innehåller. Slutbetänkandet utmanar dagens hälso- och sjukvård och bekräftar landstingets egna tankar och bedömningar om tillståndet i vården och ger inspiration och underlag till de arbeten som pågår inom i landstinget inom ramen för landstingets strukturoch förändringsplan. Landstinget Dalarna stödjer och tillstyrker huvuddragen av förslagen och rekommendationerna i slutbetänkandet. Landstinget Dalarnas (LD) invändningar redovisas nedan. 8 Primärvårdens uppdrag och organisation Landstingen och kommunerna har tillsammans stora utmaningar, men LD är inte övertygad att uppdelningen av primärvården till alla delar löser problemen. Framför allt behövs lokala variationer. 10 Gemensamt beslutsfattande Den ökade takten i regionaliseringen bidrar till att merparten av förslagen inte längre är aktuella i den form de beskrivs i slutbetänkandet. Även det nationella uppdraget om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälsooch sjukvården och det nationella och regionala samarbetet om patientjournalen kommer att lösa delar av de utmaningar utredningen beskriver Stärkta förutsättningar LD avstyrker en nationell konsultationsordning. Arbetet ska även fortsättningsvis ske i SKL:s regi. 11 Minskad detaljstyrning LD stödjer förslagen och vill särskilt framhålla stödet för en professionsneutral vårdgaranti. Däremot avstyrker landstinget ändringen av Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Fridh Ulla Falun Falun Org.nr: Utvecklingsstrateg ulla.fridh@ltdalarna.se

239 Landstinget Dalarna REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/00827 tidsgränsen för den medicinska bedömningen. Tidsgränsen bör vara en fråga för de enskilda landstingen och regionerna och inte regleras i lag. 12 Arbetssätten LD ställer sig bakom i stort sett samtliga rekommendationer, flertalet hade gärna fått vara skarpare förslag istället för rekommendationer. LD vill särskilt framhålla patienten som medskapare, att öka den personliga kontinuiteten för vissa patientgruppen, införande av produktionsstyrning med produktions- och kapacitetsplanering och samlad schemaläggning, rätt fördelning av arbetsuppgifter och system för ständiga förbättringar. 16 Kompetensförsörjning LD stödjer förslaget om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i frågor om kompetensförsörjning och om hur den befintliga kompetensen kan användas mer effektivt. Denna kommitté och samverkan bör enligt landstinget ske i SKL:s regi. Områden som bör hanteras inom en samverkansorganisation är grund- och vidareutbildningarnas dimensionering och innehåll utifrån vårdens och samhällets utveckling. LD vill inkludera tjänstgöring inom primärvården i målbeskrivningarna för läkares ST-utbildning. Förutom den effektivisering som åtgärden kan förväntas medföra, skulle obligatorisk tjänstgöring inom primärvården bidra till en ökad förståelse för patientens förutsättningar och villkor i vårdflödet. 17 Forskning LD välkomnar att regeringen ska lämna ekonomiska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård. Det behövs en infrastruktur för att kunna satsa. LD vill också framhålla nödvändigheten av att fortsätta att satsa på akademiska vårdcentraler.

240 Landstinget Dalarna REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/ Konsekvensanalyser LD ställer sig mycket tvekande till inskränkningar i det kommunala självstyret även om LD i huvudsak stödjer innehållet i förslagen. Det är viktigt att tydliggöra primärvårdens roll. Det är avgörande att bryta den sjukhuscentrerade synen. Vård och omhändertagande av den äldre befolkningen med omfattande behov är i starkt behov av ändring Ekonomiska konsekvenser Utredningen hävdar att förslaget inte har några ekonomiska konsekvenser. Landstinget delar inte den uppfattningen.... Ingalill Persson Landstingsstyrelsens ordförande

241 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Medicinsk enhet Dnr LD16/00581 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Svar på remiss från Sveriges Kommuner och Landsting: Nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet Ordförandens förslag 1. Landstinget Dalarna ställer sig bakom det gemensamma svaret från Uppsala-Örebros samverkansnämnd till Sveriges Kommuner och Landsting, enligt bilaga d). 2. Landstingsdirektören ges i uppdrag att implementera regional och nationell nivåstrukturering gällande matstrups- och magsäckscancer, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med cytostatika, enligt bilaga b). Sammanfattning Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan rekommenderar landstingen/regionerna att godkänna och tillämpa regional och nationell nivåstrukturering gällande matstrups- och magsäckscancer, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med cytostatika, bilaga b). RCC i samverkan har samtidigt remitterat frågan om nationell och regional nivåstrukturering av lever- och gallvägscancer, bukspottkörtelcancer, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, äggstockscancer, njurcancer och cystektomi vid urinblåsecancer, bilaga c). Styrgruppen för Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro har tagit fram ett yttrande för både rekommendationen och remissen, som Uppsala-Örebro samverkansnämnd har ställt sig bakom. Samverkansnämnden föreslår sjukvårdsregionen att ställa sig bakom yttrandet samt implementera rekommendationen. Det föreslagna gemensamma yttrandet innehåller två delar som är svar på två olika delar i den nivåstruktureringsprocess som Regionala Cancercentrum i samverkan genomför. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Rekommendation c) Remiss d) Yttrande Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Guldbrand Pehr Falun Falun Org.nr: Chefläkare pehr.guldbrand@ltdalarna.se

242 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/00581 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan rekommenderar landstingen/regionerna att godkänna och tillämpa regional och nationell nivåstrukturering gällande matstrups- och magsäckscancer, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med cytostatika, bilaga b). RCC i samverkan har samtidigt remitterat frågan om nationell och regional nivåstrukturering av lever- och gallvägscancer, bukspottkörtelcancer, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, äggstockscancer, njurcancer och cystektomi vid urinblåsecancer, bilaga c). Styrgruppen för Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro har tagit fram ett yttrande för både rekommendationen och remissen, som Uppsala-Örebro samverkansnämnd har ställt sig bakom. Samverkansnämnden föreslår sjukvårdsregionen att ställa sig bakom yttrandet samt implementera rekommendationen. De olika delarna av yttrandet berör två skilda steg i den process som RCC i samverkan genomför gällande nivåstrukturering. Remissen gäller steg 2 och rekommendationen steg 3 i den processkarta som finns beskriven i handlingarna, bilaga b) och c). Rekommendationen enligt steg 3 innefattar sex diagnoser som alla även i nuläget åtgärdas utanför Dalarna. Rekommendationen har därför mycket begränsad effekt för sjukvården i Dalarna. Remissen enligt steg 2 innefattar även den diagnoser som i huvudsak åtgärdas utanför Dalarna. De åtgärder vid diagnoserna äggstockscancer, njurcancer och urinblåsecancer som berör verksamheten på dalarnas sjukhus har tidigare varit föremål för beslut inom den regionala nivåstruktrureringsprocessen. I detta avseende ligger den beslutade planen för regional nivåstrukturering fast vilket för diagnosen njurcancer innebär ett utökat samarbete med Gävleborg inom urologin. För en mindre grupp patienter med en mycket avancerad njurcancer ska dessa ingrepp utföras i Uppsala. För diagnosen urinblåsecancer som ska behandlas med cystektomi (borttagande av urinblåsan) står även där den tidigare regionalt framtagna planen fast, vilket innebär att ingreppet, genom ett utökat samarbete vid denna diagnos, kan utföras både i Uppsala och Örebro. Styrgruppen för Regionalt cancercentrum Uppsala-Örebro har behandlat både rekommendationen och remissen och föreslår, i det yttrande som arbetsutskottet för Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion antagit, att sjukvårdsregionen stödjer förslagen och beslutar enligt detta.

243 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/00581 Patientperspektiv Den föreslagna nivåstruktureringen bedöms på sikt innebära kvalitetsförbättringar för berörda patientgrupper. Ekonomi och finansiering Då förslaget i huvudsak gäller diagnoser som även tidigare remitterats utanför Dalarna bedöms den ekonomiska effekten vara liten. Samverkan med fackliga organisationer Remissvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Detta beslut behöver inte följas upp.

244 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 REKOMMENDATION Vårt dnr: 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser och samtliga chefer för Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverket Landstingsdirektörer Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet Regionala cancercentrums samverkansgrupp beslöt vid sitt möte 8 februari 2016 att avge bifogad rekommendation till landsting/regioner. Rekommendationen sänds efter önskemål från SKLs sjukvårdsdelegation till landstingsstyrelser/regionstyrelser samt chefen för respektive Regionalt cancercentrum för hantering i landstingen/regionerna på det sätt som beslutas av respektive region. Rekommendationen sänds också till nätverken landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer för kännedom. Rekommendationen avser att godkänna och tillämpa nationell nivåstrukturering för sex områden i cancervården i enlighet med bifogat underlag. Dessutom beslöt samverkansgruppen att avge rekommendation avseende regional nivåstrukturering i enlighet med bifogat underlag. Kopia på tagna beslut om att godkänna och tillämpa rekommendationerna sänds senast 1 juni 2016 till: SKL att: RCC i samverkan/ Gunilla Gunnarsson Avd för vård och omsorg Stockholm Gunilla Gunnarsson Ordförande Regionala cancercentrums samverkansgrupp Regionala cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

245 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex områden i cancervården Mot bakgrund av vad nedan angivits rekommenderar Regionala cancercentrum i samverkan landsting/regioner: Att godkänna och tillämpa nedanstående rekommendationer avseende nationell nivåstrukturering för sex områden i cancervården. Regionala cancercentrum i samverkans beslut Regionala cancercentrum i samverkan beslöt vid sitt sammanträde 16 december 2015 enhälligt att för sex områden inom cancervården rekommendera landsting/regioner att besluta om nationell nivåstrukturering enligt följande: 1+2. Kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer att kurativt syftande kirurgi för matstrupscancer vid definierade, ovanligare och komplicerade tillstånd ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. Dessutom beslöt samverkansgruppen inom området regional nivåstrukturering rekommendera landsting/regioner att kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. 3. Behandling av analcancer att kurativt syftande radiokemoterapi vid analcancer ska utföras vid 4 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Akademiska Sjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. att kirurgi vid analcancer (salvage surgery) ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. 4. Behandling av vulvacancer att kurativt syftande behandling av vulvacancer ska utföras vid 4 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset Linköping. 5. Isolerad hyperterm perfusion att isolerad hyperterm perfusion ska utföras vid 1 nationell vårdenhet att uppdrag som nationell vårdenhet lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 1

246 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer 6. Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan, CRS/HIPEC att behandling med CRS/HIPEC ska utföras vid 4 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Akademiska sjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. För samtliga sex områden rekommenderas: att koncentrationen av åtgärden införs från och med 1 januari Rekommendationerna har förankrats i nätverken för hälso- och sjukvårdsdirektörer och landstingsdirektörer ( ). SKLs sjukvårdsdelegation har uttalat sitt stöd för RCCs arbete med nivåstrukturering( ). Uppföljning Regionala cancercentrum i samverkan kommer att följa upp landstingens/regionernas tillämpning av denna rekommendation. Som en första del i uppföljningen önskar samverkansgruppen att landsting/regioner inkommer med tagna beslut om att godkänna och tillämpa dessa rekommendationer senast 1 juni 2016 till SKL att: RCC i samverkan Gunilla Gunnarsson, Avd för vård och omsorg, Stockholm. RCC i samverkan avser även att två år efter driftstart följa upp de nationella vårdenheternas arbete och resultat samt även följa upp hur den regionala rekommendationen har hanterats i sjukvårdsregionerna. 2

247 Bakgrund Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer I överenskommelsen mellan SKL och staten har RCC i samverkan uppdraget att arbeta med nivåstrukturering på nationell nivå. De första årens arbete har redovisats i rapporten: Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa, SKL I rapporten fastslås bland annat: Utvecklingen inom cancervården präglas av en uttalad kunskapsutveckling. Introduktion av nya komplexa teknologier för diagnostik och behandling ställer krav på samverkan i team med företrädare för flera specialiteter. Etablering av sådana behandlingsteam är en stor investering som bör vara tillgänglig för ett så stort patientunderlag som möjligt. Den vidare utvecklingen av vården förutsätter fortlöpande utbildning av behandlingsteamen och en stark klinisk forskning. Detta gynnas av en vårdstruktur som innebär att färre vårdgivare utför denna vård åt fler patienter. Flera studier har också visat ett samband mellan volym och kvalitet. En annan tydlig utveckling är patienternas ökande krav på delaktighet. Under de första årens arbete genomfördes en inventering av tänkbara områden för nivåstrukturering. Pilotprocesser genomfördes med sakkunniguppdrag inom tre områden och en arbetsordning för det fortsatta arbetet med nationell nivåstrukturering föreslogs. Handläggningsgång 3

248 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Som modellen ovan beskriver inleds den nationella beredningsprocessen för att nivåstrukturera viss cancervård med att en medicinsk sakkunniggrupp med representanter, utsedda av respektive RCC och förstärkt med patientföreträdare, bedömer vad som är god kvalitet och vad som bör utföras på vilken vårdnivå vid en given vårdinsats. Sakkunniggruppen bedömer vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras med utgångspunkt från god kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds sedan av en nationell arbetsgrupp, beslut tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av med landstingens tjänstemannaledningar och sjukvårdsdelegationen på SKL och skickas sedan på remiss till regionerna/landstingen. Samtidigt som remissen går ut får landstingen frågan om vilka som anser sig kunna utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav och kriterier som är uppställda. Mot bakgrund av remissvaren utformar RCC i samverkan sedan en beslutsrekommendation som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. Varje landsting/region avgör om beslut ska tas av tjänstemannaledning eller politisk ledning samt om beslutet ska tas i varje landsting eller på sjukvårdsregionsnivå. En nationell nivåstrukturering av kurativt syftande kirurgi vid peniscancer har genomförts och två nationella vårdenheter har uppdraget sedan 1 januari 2015, Skånes Universitetssjukhus, Malmö samt Universitetssjukhuset, Örebro. Under våren 2015 sakkunnigbedömdes sju områden som under hösten 2015 remissbehandlades av huvudmännen. Inkomna remissvar och ansökningar om nationella vårdenheter har bedömts av arbetsgruppen för nationell nivåstrukturering. Bedömningen har enbart grundats på vad som framkommer i ansökan. Medlemmarna i den nationella arbetsgruppen har individuellt bedömt samtliga ansökningar. Bedömningen har utgått från den mall för ansökan som RCC i samverkan fastslagit där varje huvudpunkt liksom slutligen helheten bedömts utifrån begreppen: stark, acceptabel, svag. Stor vikt har lagts vid beskrivningen av hela vårdprocessen ur ett patientperspektiv där mallen anger de detaljer som särskilt ska uppmärksammas i den del av vårdprocessen som utgör det nationella uppdraget. Av betydelse för bedömningen av helheten i en sammanhållen vårdprocess har också varit att samtliga delar av vårdprocessen belysts på ett likartat sätt, såväl avseende kirurgiska som icke kirurgiska delar. Nationella arbetsgruppen har fört en ingående gemensam diskussion där styrkor och svagheter i varje ansökan i detalj diskuterats. Grundat på helhetsbedömningen har arbetsgruppen rangordnat ansökningarna. Baserat på inkomna remissvar och ansökningar och den nationella arbetsgruppens beredning har RCC i samverkan utformat denna beslutsrekommendation. I samtliga remissvar och ansökningar om nationell vårdenhet för matstrupscancer har den nära kopplingen mellan kirurgisk behandling av matstrups- och magsäckscancer poängterats. Under hösten 2016 har kirurgi vid magsäckscancer sakkunnigbedömts. Sakkunnigutlåtandet avseende magsäckscancer har även poängterat den nära kopplingen mellan cancer i matstrupe och magsäck. RCC i samverkan har därför inkluderat magsäckscancer i denna beslutsrekommendation för matstrupscancer, där sakkunnigutlåtandet avseende magsäckscancer finns bilagd, bilaga 1. 4

249 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser RCC-chefer För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Beslutsrekommendationerna, som avser kurativt syftande behandling, omfattar cancer i matstrupe och magsäck, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan. En sammanfattande beskrivning av handläggningsgång, volymer, nuläge, remissförslag och beslutsrekommendationer finns i bilaga 2, bildspel/ppt-fil. Samtliga remissvar samt ansökningar om nationella vårdenheter finns publicerade här: Här finns också en sammanfattande beskrivning av hur RCC arbetar med nivåstrukturering. RCC i samverkan har för närvarande bordlagt frågan om rekommendation avseende sarkom i avvaktan på ytterligare förtydliganden avseende verksamhetsinnehåll för regionala respektive nationella vårdenheter. Bilagor: 1. Sakkunnigutlåtande magsäckscancer 2. Nationell nivåstrukturering: underlag, beslut, remiss. ppt 5

250 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Nivåstrukturering av ventrikelcancer Utlåtande från sakkunniggrupp oktober 2015 Uppdraget från RCC Samverkan Att utgöra sakkunniggrupp och bereda frågan om någon del av ventrikelcancerprocessen anses vara aktuell för nationell nivåstrukturering Sakkunnig gruppen Michael Hermansson, kirurg, RCC Syd, ordförande Didrik von Porat, patientrepresentant Ulrika Smedh, kirurg, RCC Väst Maria Albertsson, onkolog, RCC Syd-Öst Magnus Nilsson, kirurg, RCC Stockholm-Gotland Bengt Wallner, kirurg, RCC Norr Jakob Hedberg, kirurg, RCC Uppsala-Örebro MH, US, MN, BW och JH sitter i styrgruppen för vårdprogrammet och kvalitetsregistret. Arbetet med uppdraget Gruppen har haft ett fysiskt möte under kirurgveckan i Örebro. Då beslutades om de stora linjerna i svaret och uppdrag delades ut till deltagarna i gruppen att skriva utkast till olika kapitel. Texterna har sedan sparats i en gemensam drop-box mapp så att alla har haft möjlighet att läsa och kommentera alla texter och vi har haft diskussioner via mail. Utlåtandets struktur följer den mall som bifogats uppdragsbeskrivningen från RCC Samverkan. Utlåtandet avslutas med kommentar från patientrepresentant. Sammanfattning av utlåtande Ventrikelcancer drabbar cirka 500 svenskar årligen och incidensen är sjunkande sedan 70-talet. Av dessa blev under tiden i medeltal 140 patienter per år föremål för kurativt syftande kirurgi enligt nationellt kvalitetsregister för esofagus och ventrikelcancer (NREV). Gruppen är enig om att ingen annan del av ventrikelcancer processen än kurativt syftande kirurgi bör diskuteras för nationell nivåstrukturering. Arbetsgruppen är oenig i frågan om kurativt syftande kirurgi bör utföras på färre än sex enheter i landet och i denna del lämnas därför två separata svar. Dessa

251 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 separata svar inkluderar även diskussion kring konsekvenser av nivåstrukturering för vårdgivare, patienter och närstående samt effekter på FoU och kompetensförsörjning. Övriga delar av svaret är gemensamt. Gruppen är enig om att kurativt syftande kirurgi för ventrikelcancer inte ska utföras på fler än en enhet per RCC region. Patientrepresentanten anser att diskussionen under vårt möte präglades av en begränsad öppenhet för nytt tänkande och en hög grad av försvar av särintressen och etablerade strukturer. Han upplevde att gruppens medlemmar fokuserat på att försvara sin regions etablerade vårdlösningar utan att på allvar analysera alternativ. Han anser att ventrikelcancerkirurgi bör nivåstruktureras, i första hand regionalt och därefter vidare diskussion kring behov av ytterligare nivåstrukturering.

252 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Vårdprocessbeskrivning För ventrikelcancer har tagits fram ett standardiserat vårdförlopp (SVF) som godkänts av, så vitt vi vet, alla landsting i landet. Här beskrivs patientens resa från symtom till terapistart (se figur nedan). Här finns även angivet optimala ledtider, kommunikationsbehov, omvårdnadsbehov och rehabiliteringsbehov i varje steg av processen. Kontaktasjuksköterska och koordinator har viktiga funktioner i att hålla ihop processen och stå för kontinuitet för patienten och säkra överlämningar när patienten byter ansvarig klinik. Uppföljning efter behandling är inte beskriven i SVF. I det nationella vårdprogrammet för esofagus-ventrikelcancer finns en relativt löst hållen rekommendation för hur detta bör se ut. Under kommande år kommer vår nationella registergrupp att organisera en temadag kring uppföljning och rehabilitering som ska mynna ut i nya rekommendationer i vårdprogrammet. Vår bedömning är att detta kommer att leda till en mer multidisciplinär och individanpassad uppföljningen än tidigare där nya nätverk mellan olika specialiteter kommer att behöva byggas. Det kommer även att ställa högre krav på samverkan mellan slutenvård och primärvård samt mellan landsting och kommun. Rekommendationer kring palliativ vård finns beskriven i nationellt vårdprogram. Omfattningen av palliativ vård har ett stort spann som spänner från best supportive care till avancerad onkologisk och/eller kirurgisk behandling. Utvecklingen går mot mer aktiv behandling även av palliativa patienter vilket ställer stora krav på en hög kompetent multi-disciplinär beslutsprocess. Även här är samarbetet mellan slutenvård och primärvård samt mellan landsting och kommun viktigt för att patienten ska bli bra omhändertagen. Kvalitén på denna vård varierar sannolikt i landet bland annat beroende av hur man lokalt utvecklat dessa nätverk.

253 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

254 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Nivåstrukturering Regionalt genomförd nivåstrukturering Nivåstrukturering i RCC Syd Den regionala process ledaren i RCC Syd har under ett par års tid drivit frågan om att nivåstrukturera den kirurgiska behandlingen av ventrikelcancer regionalt. Man har haft möten med alla klinikchefer och lokala processledare i regionen och frågan har diskuterats på regionala processmöten. En rapport om förutsättningarna för nivåstrukturering har lämnats till RCC Syd. Sjukhus som opererar ventrikelcancer (exklusive cardia) och årliga volymer är följande i Rcc Syd enligt NREV: Lund (15) Kristianstad (3) Karlskrona (5) Växjö (3) Sammanfattningsvis kan man konstatera att inget landsting i regionen har för avsikt att sluta operera ventrikelcancer, en uppfattning som är förankrad lokalt både i profession och i linjeorganisationer. Kirurger på länssjukhusen är även mycket tveksamma till att delta i en regional MDK eftersom man är rädd att det i förlängningen ska leda till att man blir av med ventrikelcancerkirurgin. Förutsättningar för att genomföra regional nivåstrukturering av ventrikelcancerkirurgin inom RCC Syd bedöms som dåliga. Någon regionövergripande struktur som kan besluta om och genomdriva en nivåstrukturering finns inte. Nivåstrukturering i RCC Stockholm-Gotland I Stockholm läns landsting genomfördes 2005, dvs för ganska precis 10 år sedan, en regional nivåstrukturering av merparten av den högspecialiserade övre abdominella cancerkirurgin. Vid det tillfället bestämde landstingsledningen att all kurativt syftande kirurgi för tumörer i lever, bukspottskörtel och matstrupe endast skulle utföras på Karolinska Universitetssjukhuset. Ett omdiskuterat undantag från den då genomförda centraliseringen var kurativt syftande kirurgi vid magsäckscancer, som fortfarande bedrivs på fyra sjukhus i Stockholms län. Således delas den årliga volymen i regionen om ca operationer med botande intention för magsäckscancer mellan Karolinska Universitetssjukhuset (ca 20 operationer per år), Danderyds sjukhus (ca 10 operationer per år), Södersjukhuset (ca 10 operationer per år) och Capio St. Görans sjukhus (ca 5 operationer per år). Sammantaget saknas alltså regional nivåstrukturering för ventrikelcancerkirurgi i Stockholm-Gotlandsregionen.

255 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Nivåstrukturering i RCC norr I "Nivåstruktureringsplanen för cancervården i norra regionen 2013" beslutade Norrlandstingens Regionförbund att all kurativt syftande kirurgi av esofagus- och ventrikelcancer ska utföras vid NUS. Detta är i princip implementerat, men en viss eftersläpning har förkommit. Nivåstrukturering i RCC Uppsala-Örebro Uppsala-Örebroregionen har cirka 2 miljoner invånare. Den RCC struktur som är uppbyggt avspeglas endast till del i den kliniska rutinen. En nivåstrukturering över tid är tydlig och pågående. Av de ventrikelcancer ingrepp som utfördes i regionen 2014 gjordes 13 i Uppsala (stigande från cirka 10 per år senaste femårsperioden), nio i Örebro(stigande från cirka sex fall per år senaste femårsperioden). Ytterligare två sjukhus i regionen gjorde fem respektive tre operationer (tabell nedan från den regionala NREV- rapporten Uppsala/Örebro Avseende den MDK-logistik som ligger till grund för patientomhändertagandet i regionen har vårdprogramgruppen på RCC arbetat för att göra detta mer regionövergripande. Örebro län har ett välfungerande samarbete med Karolinska sjukhuset utanför regionen och handlägger fallen i samråd med detta center med video-mdk.

256 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Således finns förutsättningar för ytterligare regional nivåstrukturering om linjeorganisationer och den politiska styrningen så önskar. Nivåstrukturering i RCC Väst I Västra regionen är Regional nivåstrukturering för kirurgisk behandling av ventrikelcancer genomförd. All elektiv ventrikelcancerkirurgi är helt koncentrerad till SU-Sahlgrenska sedan den 1 januari Även all kurativt syftande ventrikelcancerkirurgi från Halland opereras sedan ett år tillbaka på SU-Sahlgrenska. Sedan flera år är all esofaguscancerkirurgi och pankreascancerkirurgi redan koncentrerad till SU-Sahlgrenska. SU-Sahlgrenska har också s.k. sista utposten -uppdrag för regionen inom esofagus- och ventrikelcancerkirurgi och full beredskap för detta. Under 2014 skedde en process för regional omstrukturering av all cancerkirurgi. Då ventrikelcancerkirurgi bedrevs i mycket liten utsträckning (0-6 ingrepp per år och sjukhus i regionen, cirka ingrepp per år på SU) bedömdes detta inte vara tillräckligt för att vare sig upprätthålla medicinsk kvalitet, kompetens eller skapa ny kompetens på de enskilda regionala sjukhusen. Ventrikelcancerkirugin förlades till SU- Sahlgrenska eftersom även esofagus-och cardiacancerkirurgi är regionalt koncentrerad dit. Patienterna utreds enligt standardiserat vårdförlopp, utredande enhet är läns- och länsdelssjukhus. Utredningen koordineras via en lokal koordinator. Ansvarig kirurg remitterar sedan patienten till MDK som äger rum på SU-Sahlgrenska och alla enheter i regionen deltar via videolänk. Deltar gör kirurger, onkologer, kontaktsjuksköterskor och radiolog. Efter MDK informeras patienten av ansvarig kirurg på hemorten och patienter som skall erbjudas få kurativt syftande behandling har dagen efter MDK informationsbesök hos ansvarig kirurg, SU-Sahlgrenska för behandlingsbeslut. Onkologisk medicinsk behandling ges på hemortssjukhuset då detta innebär mervärde för patienten som besparas resor. Strålbehandling ges huvudsakligen på SU- Sahlgrenska. Uppföljning efter operation sker vid ett första återbesök på SU-Sahlgrenska för PAD besked, därefter fortsatt vid hemkliniken. Palliativa patienter handläggs av hemsjukhuset. Erfarenheter av regional koncentration av elektiv cancerkirurgi: Möjliga konsekvenser av att koncentrera den kirurgiska verksamheten diskuterades inom professionen innan förändringen genomfördes. Den positiva och övervägande konsekvens som lyftes fram var förbättrad cancervård som man redan konstaterat i samband med att regional koncentration av pancreascancerkirurgi och esofaguscancerkirurgi genomförts några år tidigare. Den främsta farhågan var att man regionalt skulle riskera tappa kirurgisk kompetens framförallt inom akut kirurgisk verksamhet (ulcuskirurgi, trauma).

257 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 För att motverka kompetensförlust har ett program för specialister inom kirurgi startats. Kirurg som handlägger patientgruppen vid regional enhet som så önskar kan under 3-6 månader tjänstgöra på Övre gastrosektionen, SU och delta i all verksamhet avseende cancer i övre magtarmkanalen samt traumakirurgi i viss mån. Hittills har 2 specialister genomgått det mycket framgångsrika programmet som i praktiken innebär 2-3 stora ingrepp i veckan varje vecka under 3-6 månader, samt deltagande i alla beslutskonferenser, handläggning, peri- och postoperativt omhändertagande samt i traumakirurgisk jourverksamhet. Detta har medfört en ökad kirurgisk kompetens hos deltagande kollegor, förbättrat regionalt samarbete och samsyn kring handläggning. Regionalt baserad kirurg som så önskar är även välkommen att medverka vid operationen av dennes patient på SU. En bas för en fungerande regional omstrukturering har i Västra Regionen även varit en regiongemensam multidisciplinär konferens dit alla patienter med cancerdiagnosen anmäls. Följande sjukhus deltar på videolänk: Halmstad, Varberg, Alingsås, Kungälv, NÄL, Östra sjukhuset, Borås, SU-Sahlgrenska. Den regionala videolänkade MDK är en viktig fortbildningsfaktor, och har inneburit en förbättrad bedömning av patienterna (Färre patienter med spridd sjukdom går till explorationskirurgi). Regional kompetens har också bibehållits genom att patienterna utreds regionalt på sitt hemsjukhus och vårdas där under den senare postoperativa perioden, genom ett aktivt regionalt professionellt nätverk, och genom regionala övre gastro-kirurgiska konferenser som hålls varje år. Konsekvenser av den regionala koncentrationen av ventrikelcancerkirurgi har därmed snarast blivit förbättrade möjligheter till effektiv fortbildning för övre gastro-inriktad kirurg regionalt. Ur kvalitetshänseende innebär förändringen även att fler patienter kommer att kunna ingå i kliniska studier och en förbättrad cancerkirurgisk kvalitet för patienten. Nivåstrukturering i RCC Sydöst Alla patienter diskuteras på MDK konferenser och 64% av operationerna sker i Linköping/Norrköping. Övriga opererade enheter: Jönköping/Eksjö/Värnamo 3 fall Västervik 1 fall Kalmar 9 fall (registerdata från 2014) Det finns en samsyn från hela regionen förutom Kalmar att centralisera alla fall till Linköping och att mera aktivt driva kliniska studier, forsknings och utvecklingsarbete. Patienterna utreds enligt ett standardiserat vårdförlopp. Ansvarig kirurg remitterar patienten till MDK som äger rum i Linköping. Alla enheter i regionen deltar via videolänk. Deltar gör kirurger, onkologer, kontaktsjuksköterskor och radiolog. Patient informeras av ansvarig kirurg på hemorten och remittering sker till Kir Klin i Linköping. Onkologisk rutinbehandling ges på hemorten. Patienter som ingår i Onkologiska eller kirurgiska Utvecklingsprojekt alt kliniska studier remitteras och behandlas i Linköping. Stråbehandlingskapacitet finns i Linköping (intern o extern RT, bracyterapi), Kalmar (extern RT), Jönköping (extern RT). Palliativa patienter handläggs av hemsjukhuset.

258 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Nationell nivåstrukturering Genomförd Det finns ingen nationell nivåstrukturring genomförd inom detta område. Gruppen är enig om att ingen annan del av ventrikelcancer processen än kurativt syftande kirurgi bör diskuteras för nationell nivåstrukturering. Arbetsgruppen är oenig i frågan om kurativt syftande kirurgi bör utföras på färre än sex enheter i landet och i denna del lämnas därför två separata svar, ett från RCC Uppsala- Örebro, RCC Norr och RCC Syd-Öst och ett från Region Syd, Region Väst och Region Stockholm-Gotland. De fakta som presenteras i respektive svar står för dessa författare och inte för sakkunnig gruppen i sin helhet Föreslagen nationell nivåstrukturering från RCC Uppsala-Örebro, RCC Norr och RCC Syd-Öst Av flera skäl anser vi att ventrikelcancer inte bör vara föremål för nationell nivåstrukturering. För det första anser vi att det är konstlat att utvärdera ventrikelcancer för sig och esofaguscancer för sig, då dessa cancerformer har mycket gemensamt, både beträffande utredning och behandling, och då dessa cancerformer oftast handläggs av samma team. Redan i samband med arbetet med Nationell nivåstrukturering av esofaguscancer framfördes kritik angående detta. För det andra upplever vi inte att det framförts några tungt vägande skäl till varför en nationell nivåstrukturering har ansetts nödvändig. Det vanligaste skälet som framförts har varit en hänvisning till den i litteraturen befintliga evidensen. Att den kirurgiska volymen är av stor vikt har ingen ifrågasatt, och inte heller att en nivåstrukturering kan behövas. Inom många regioner i Sverige är denna kirurgi dock ännu inte centraliserad regionalt, och någon klar evidens för att det existerar en volymsbrytpunkt som skulle kräva att nivåstruktureringen behöver genomföras på nationell nivå, har ej kunnat presenteras. Eftersom både kort- och långsiktig mortalitet efter kirurgi kan antas ha ett samband med den träningsmängd enskilda kirurger får är frågan belyst i många vetenskapliga publikationer. I en sammanställning av 19 av dessa studier fann man ett volym-utfallssamband i tio. Olika metodologi och antal ingående patienter (mellan 405 och patienter per studie) kan tydliga slutsatser vara svåra att dra från denna sammanställning 1. Olika sätt att

259 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 kvantifiera volym gjordes och högvolym definierades som allt från högsta kvintil till >21 ingrepp per år. Det innebär i princip att en regional nivåstrukturering skulle göra alla Sveriges opererande centra till högvolymscentra i jämförelse med denna tillgängliga litteratur. I vårt nationella register ser vi en tydlig trend mot att kirurgi för ventrikelcancer håller på att centraliseras. Dock finns det fortfarande 15 sjukhus som gör färre än 5 resektioner per år och fem kliniker gjorde bara en resektion för ventrikelcancer Man bör därför satsa på regional nivåstrukturering inom den befintliga RCC strukturen. Detta för att uppnå optimering av patientflöden och omhändertagande, fortsatt nationellt och internationellt samarbete kring forskning och utveckling liksom optimering av kunskapsutbyte och resursutnyttjande nationellt via de befintliga nätverk som byggts upp. Mortaliteten i Bares sammanställning som nämnts ovan varierade mellan 0,8 % och 24,5%. Sverige har en mortalitet på cirka 5 % efter ventrikelcancerkirurgi och i endast två av 19 studier återfanns lägre siffror 1. De svenska siffrorna kan vi lätt följa i vårt nationella register. I en jämförelse mellan Sverige, Danmark, Nederländerna och Holland hade Sverige längst postoperativ mortalitet: "Sweden had lower postoperative mortality rates than the other countries, even after adjustment for case mix, without performing surgery in high-volume institutions. High-quality healthcare with nationwide quality assurance programmes might have contributed to the these results". 2 Antalet ventrikelresektioner har sjunkit med 22 % senaste decenniet 3. Dock görs cirka 5/ invånare totalt sett i landet. I en region med 1 miljon invånare blir det alltså cirka 50 resektioner varav några för cancer, och några av andra skäl 4. Att lyfta ur organkompetensen ur dessa regioner skulle ha långtgående effekter. Den pågående centraliseringen har gått olika långt i olika regioner, men man kan inte se några regionala skillnader avseende postoperativ dödlighet i registret. I Sverige finns en struktur med universitetssjukhus som kunskapsnav i en region. Överlagrat denna struktur har man med riktat resurstillskott byggt upp en RCCorganisation med vårdprogramgrupper för bland annat magsäckscancer. De MDK som diskuterar patienter med magsäckscancer administreras från universitetssjukhus där kompetens för kurativ kombinationsbehandling finns. Att bryta upp denna infrastruktur vore resursslöseri. Ett nationellt nätverk för kunskapsspridning mellan dessa vårdprogramgrupper finns i och med den nationella styrgruppen. Med cirka 140 operationer per år kommer alla dessa RCC-regioner att komma väl över 20 resektioner av magsäckscancer (inklusive cancer i övre magmunnen) om den regionala nivåstruktureringen går vidare. Kompetensen som idag utvecklats i samverkan med RCC är ett kontinuerligt långsiktigt utvecklingsarbete förvärvat under decennier och bygger på personliga engagemang. Risken att raserar ett långsiktigt kompetensbyggande genom strukturella organisationsförändringar måste beaktas. I och med att det trots flera år av minskande antal enheter som bedriver denna kirurgi, är en fullt genomförd regional nivåstrukturering en omfattande förändring som i sig blir en stor utmaning att vinna gehör för hos profession och huvudmän. Detta är ett arbete som pågår. Att nivåstrukturera över dessa sex centra skulle innebära en ytterst radikal nyorganisation av remissvägar, MDK-logistik, vårdprogramgrupper och RCC-struktur och risk för förlorad organkompetens i vissa regioner. Allt detta för en vinst som man

260 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 inte kan vara säker på att kunna få. Låt oss istället kraftsamla på den regionala nivåstruktureringen och utvärdera resultatet av denna. Med en optimal regional nivåstrukturering kan alla patienter snabbt komma till diagnos och behandling, som lever upp till standard of care. Detta utan att tappa de utbyggda kanaler ut i regionerna som byggts upp, bland annat med hjälp från RCC. Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Avseende utbildning är det en bred fråga. Region- och universitetssjukhusen har en central roll i utbildning av läkare, sjuksköterskor, dietister och andra professioner som har stor betydelse för omhändertagandet av de som drabbas av magsäckscancer. Detta är en hörnsten för långsiktig kompetensförsörjning för flera led i omhändertagandet av cancerpatienter. Vid ett beslut att nivåstrukturera kirurgin av dessas tumörformer nationellt, är risken stor att de medarbetare som har esofagus- och ventrikelcancerkirurgi som sitt specialområde kommer att fly de regioner som blir av med verksamheten, vilket således skulle få till följd att dessa regioner förlorar sin organkompetens inom dessa områden. Möjligheten att bygga upp ny kompetens blir i princip inte möjlig, då den kirurgi som ger basen för kompentensen är borta. Kirurger med kompetens inom esofagus- och ventrikelområdet är redan idag en bristvara i Sverige, så även att lösa problemet med stafetter kommer sannolikt av vara problematiskt. Avseende de kirurger som arbetar med ventrikelcancer bör en intern nivåstrukturering genomföras så att detta hamnar på få händer per centra, men minst fyra individer för att undvika sårbarhet. Även detta är en organisatorisk utmaning men har sannolikt en betydande effekt för kvaliteten på vården. För att optimera kunskapsöverföring och en öppen attityd i riket är det också centralt att man är överens om att kvaliteten på denna vård ska finnas i hela landet så att fruktbara samarbeten och utbyten kan fungera. Klinisk forskning Det är centralt att de centra som handlägger denna ovanliga sjukdom är forskningsaktiva. Det sker lämpligen med en kombination av lokala, nationella och internationella projekt. Dessa nätverk behöver stärkas och faciliteras och här kan RCC spela en roll för att underlätta. En stor utmaning vid forskning på ovanliga tumörformer är att nå ut med kunskap om pågående studier i hela landet så att inklusionstakten i studier inte blir för låg. Dagens Kliniska Prövningsverksamhet förutsätter Kliniska Prövningscentra som idag finns på Onkologklinikerna. För att alla patienter i riket ska kunna nås av spetsforskning är det viktigt att slå vakt om denna struktur som byggts upp med stort engagemang under lång tid. Konsekvensbeskrivning för vårdgivare, patienter och anhöriga I maj 2011 beslöt regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting att påbörja ett arbete med nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade

261 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 cancersjukdomar. En medicinsk sakkunniggrupp gav förslag på 3 pilotprojekt; peniscancer, mjukdelstumörer bakom bukhålan, så kallade retroperitoneala sarkom, och matstrups- och övre magmunscancer. Behandlingen av både peniscancer och retroperitoneala sarkom kan ses som relativt isolerade företeelser, som inte i stora mått påverkar sjukvården i övrigt, och kan därför lämpa sig för en diskussion ett sådant pilotprojekt innebär. Handläggningen av esofaguscancer och ventrikelcancer är däremot intimt förknippat med sjukvården i övrigt, både den elektiva och den akuta, och kan därför svårligen särskiljas från denna. Förändringar avseende handläggningen av dessa cancerformer kan därför inte bara ses som något som berör den nationella cancerstrategin, utan riskerar även att få stora konsekvenser för vården i övrigt. Att man valt att särskilja esofagus- och cardiatumörer från rena ventrikeltumörer är problematiskt, då många moment beträffande kirurgin är mer eller mindre identiska. Den utvidgade lymfkörtelutrymningen i övre bukhålan (DIIresektion), som ofta är tekniskt utmanande, och som införts i Sverige under det senaste decenniet efter japansk förebild, ingår i bägge dessa ingrepp. Förutom dessa tekniska aspekter, har det sedan många år tillbaka skett en förändring av incidensen av dessa tumörformer i hela västvärlden, där esofagus- och cardiacancer ökar, medan ventrikelcancer minskar. Att sluta operera esofagus- och cardiatumörer kommer därför med största sannolikhet även att innebära att man på sikt blir tvungen att sluta operera ventrikeltumörer. De benigna rutiningrepp som utförs på esofagus och ventrikel handlar främst om obesitaskirurgi och antirefluxkirurgi. Denna kirurgi utförs på ett stort antal sjukhus i samtliga regioner. Dessa ingrepp är dock mycket standardiserade och ger inte samma breda organkompetens som den onkologiska kirurgin. Om komplikationer till den benigna kirurgin uppstår, är det de centra som utför den maligna kirurgin som är den naturliga kontakten för remittering. Det samma gäller även vid vissa akuta ingrepp. Exempel på patientgrupper som riskerar att få en sämre vård innefattar komplikationer till annan kirurgi, trauma som involverar övre bukhålan, blödande magsår, brustna magsår, Boerhaave (spontan esofagusperforation), samt inklämda bråck på övre magmunnen. De medarbetare som har esofagus- och ventrikelcancerkirurgi som sitt specialområde, är ofta även de medarbetare som har den största endoskopiska kompetensen inom området. Detta gäller både diagnostik, och palliativa åtgärder, som exempelvis stentbehandling. En förlorad organkompetens kommer således inte bara att drabba behandlingen av olika benigna sjukdomar, utan det finns även en risk att både diagnostik och palliation av esofagus- och ventrikelcancer kommer att påverkas negativt. Den onkologkirurgiska kompetensen i de regioner som förlorar esofagus- och ventrikelcancerkirurgin kommer av förklarliga skäl att drabbas menligt. Kirurgin och onkologin ingår som delar i det team som handlägger och behandlar dessa patienter. Behandlingen kan behöva justeras pga olika omständigheter, och ett nära samarbete mellan onkologer och kirurger är därför av yttersta vikt för att slutresultatet ska bli optimalt. Flyttas kirurgin finns stor risk att denna dialog kommer att försvåras. Det finns idag väl fungerande vårdkedjor inom regionerna, med fungerande informationskanaler. Dessutom har nätverk av kontaktssjuksköterskor, dietister och

262 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 andra professioner byggts upp med hjälp av RCC. Vidare finns en infrastruktur för resor och anhörigboende som är välfungerande i regioner med långa avstånd. Ur ett patientperspektiv kan man således sannolikt finna fördelar med att ha kvar kirurgin i samtliga regioner, då detta möjliggör en mera sammanhållen vårdkedja genom dessa redan upparbetade samarbetsrutiner. Syftet med en centralisering av esofagus- och ventrikelcancerkirurgin är att höja kvaliteten på cancervården, även om någon klar evidens för detta inte har kunnat förevisas. Som vi ovan redogjort för riskerar dock denna åtgärd att medföra försämringar både för cancerpatienter och för stora grupper av andra patientgrupper. Det finns således en risk att en åtgärd som görs för att höja kvaliteten på cancervården, i stället riskerar att försämra delar av den samma. Sammanfattningsvis anser vi således att esofaguscancer och ventrikelcancer bör bedömas gemensamt, och att denna kirurgi bör utföras i varje sjukvårdsregion. Med ett sådant beslut finns förutsättningar till en mer sammanhållen vårdkedja genom redan upparbetade samarbetsrutiner och riskerna med att bryta upp välfungerande vårdkedjor minskar. Samarbete och samsyn mellan enheter, förekomst av fungerande MDK, register och teamarbete utgör grunden för god kvalitet. Svensk sjukvård håller god internationell klass avseende kirurgi av esofagus-ventrikelcancer och data från NREV (Nationella kvalitetsregistret för esofagus- och ventrikelcancer) visar inte på någon säker kvalitetsskillnad mellan de sju universitetssjukhusen. 1. Bare M, Cabrol J, Real J, Navarro G, Campo R, Pericay C, Sarria A. In-hospital mortality after stomach cancer surgery in Spain and relationship with hospital volume of interventions. BMC Public Health 2009;9: Dikken JL, van Sandick JW, Allum WH, Johansson J, Jensen LS, Putter H, Coupland VH, Wouters MW, Lemmens VE, van de Velde CJ, van der Geest LG, Larsson HJ, Cats A, Verheij M. Differences in outcomes of oesophageal and gastric cancer surgery across Europe. Br J Surg 2013;100(1): Sundbom M, Hedberg J. Trends in Use of Upper Abdominal Procedures in Sweden : A Population-Based Study. World J Surg Sundbom M, Hedberg J. Geographical differences in upper abdominal resectional surgery and high-volume procedures in Sweden during Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014;49(2):

263 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Föreslagen nationell nivåstrukturering från Region Syd, Region Väst och Region Stockholm-Gotland Hela denna sakkunniggrupp är enig om att ventrikelcancer kirurgi bör nivåstruktureras ytterligare jämfört med dagens nivå men vi är oense om hur många enheter vårt land kan hysa med tanke på patientvolymen. Vi anser att kurativt syftande ventrikelcancer kirurgi bör nivåstruktureras till inte fler än fyra centra i Sverige. Idag utförs denna kirurgi på 31 olika enheter i landet där endast tre enheter gör fler än 15 ingrepp/år (Årsrapport NREV 2014). Bakgrunden till vår ståndpunkt är följande: Vårdkvalitet Det är idag mycket svårt att göra några egentliga jämförelser av vårdkvalitet och utfall baserat på enskilda centers verksamhet eftersom att operationsvolymerna per enhet är så små. Det är därför tyvärr svårt att idag identifiera de faktorer som behöver förbättras vilket är till nackdel för patienten. De små kirurgiska volymerna på respektive enhet gör det också svårt att införa modernare teknologi och nya kirurgiska behandlingsmetoder på ett så säkert sätt som möjligt. Samband mellan volym och utfall Den vetenskapliga litteraturen kring nyttan av höga volymer inom kirurgisk verksamhet i förhållande till kort och långsiktigt utfall av kirurgin är entydig. Högre volymer ger bättre utfall. Att systematiskt återge kunskapsläget skulle bli allt för omfattande för detta remissvar utan vi hänvisar till de statliga utredningar som är gjorda i form av SBU:s rapport 2014 om samband mellan sjukhus/kirurg volym och kvalitet samt utredningen om högspecialiserad vård som leds av Måns Rosén. I SBU:s rapport visade samtliga systematiska översikter utan undantag ett positivt samband mellan volym och utfall (Rosén et al. Läkartidningen. 2015;112:DDYI). Det finns mycket lite publicerat explicit för ventrikelcancer men rimligen bör frågan om volym kontra utfall inom kirurgin vara allmängiltig. Sakkunniggruppen är ense om att det finns ett samband mellan volym och utfall men vi är oense om var brytpunkten är, det vill säga hur många fall man ska göra föra att det inte ska bli ytterligare kvalitetsförbättring om man fortsätter att öka volymen per enhet. Vi anser att denna brytpunkt är betydligt högre än vad man tidigare trott. Anledningen till att studier där man undersökt samband mellan volym och utfall för denna och andra ovanliga cancer operationer, ger låga brytpunkter är att inga av de enheter som studerades hade höga volymer. Detta gör att man inte kan påvisa hur utfallet skulle

264 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 blivit med högre volymer och det har lett till att man diskuterar ganska låga brytpunkter på ca operationer per enhet. Studier för andra typer av operationer där man kan titta på betydligt högre volymer visar att utfallet förbättras med högre volym även i dessa intervall (Rosén et al. Läkartidningen. 2015;112:DDYI). Kompetensförsörjning För att säkra kompetensutveckling för alla professioner som är nödvändiga för optimal handläggning av denna patientgrupp krävs högre volymer än vad som idag är fallet på majoriteten av de enheter som opererar ventrikelcancer. För att kunna bedriva en verksamhet som med rimlig marginal säkrar tillgång på kompetenta kirurger på en enhet så bör finnas minst tre till fyra kirurger som kan utföra ett specifikt ingrepp. Då klarar man frånfall av en kirurg och på kort sikt även av två. För att dessa individer ska få adekvat träning anser vi att landet inte kan härbärgera fler än 4 enheter med tanke på nuvarande volymer. Resursutnyttjande Att bygga en enhet för avancerad cancerkirurgi kräver att man bygger upp specialkompetenser inom flera olika professioner. Det kräver även att komplexa nätverk och flöden etableras inom slutenvård och mellan slutenvård och öppenvård. Med små volymer blir dessa nätverk sköra eftersom de ofta bygger på enstaka individer. Det kan räcka med att en person flyttar för att verksamheten ska hotas och därmed stora investeringar gå om intet. Forskning och utveckling Ventrikelcancer tillhör gruppen ovanlig cancer enligt definition i grupperingen Rare cancer Europe. Denna grupp rapporterar att överlevnad i gruppen ovanlig cancer är sämre än för andra cancerformer och som orsak anger man bland annat att för få kliniska studier utförs. I Sverige är det framförallt den patientnära forskningen som tappat mark, detta finns beskrivet både i Vetenskapsrådets rapport den kliniska forskningens kris och pris och i en senare statlig utredning ledd av Olle Engkvist. Idag finns möjlighet till registerbaserade studier för patientgruppen med ventrikelcancer, men kliniskt patientnära forskning är inte möjlig att genomföra på så väldigt små material som opereras per center idag (Fig. 19). Särskilt eftersatt är nödvändig patientnära klinisk forskning på ventrikelcancer som bedöms botbar. Att bedriva multicentrisk forskning är komplicerat och har också begränsningar. Det är därför vår bedömning att ökade volymer per enhet skulle leda till fler studier med högre kvalitet. Utveckling och utvärdering av nya metoder är mycket svårt på enheter där man opererar färre än ett ingrepp per månad vilket är fallet på 90 % av enheter som idag opererar ventrikelcancer i Sverige.

265 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Utbildning och fortbildning Som en del i ett nationellt uppdrag bör nationella enheter tillhandahålla utbildnings- och fortbildningsplaner för ST läkare och specialister i sitt upptagningsområde. Eftersom ett nationellt center kan erbjuda stora volymer så kommer läkare som tillfälligt kommer dit för utbildning att under kort tid få se mycket. Detta anser vi ger bättre förutsättningar för lärande än om dessa fall kommer med glesa intervall på hemsjukhuset. Konsekvenser för vårdgivare av nivåstrukturering Den mest påtagliga potentiellt negativa effekten är påverkan på jourverksamheten. När kirurgin av cancersjukdomar nivåstruktureras riskerar man tappa kompetens som lokalt kan handlägga akuta åkommor inom respektive område. Vi anser att en nationell enhet som en del i sitt åtagande ska tillhanda hålla en sista utposten-funktion inom sitt område 24/7/365. Akuta sjukdomar inom detta område som kräver subspecialistkompetens akut är relativt ovanliga och en sista utposten-funktion anser vi skulle säkra god vård även för dessa akuta patienter. Det är också viktigt att nationell enhet axlar ansvar vad gäller fortbildning för specialister för framförallt bakjourskompetens. För detta behöver fortbildningsprogram och riktad kursverksamhet inrättas. Svårigheter att nyrekrytera pga att man blir mindre attraktiv som arbetsgivare för kirurger anges ofta som en risk. Detta tror vi är en i diskussionen överdriven och på sin höjd tillfällig konsekvens. Dels är volymerna i de allra flesta fall redan nu mycket låga. Dels måste ju enheter som inte längre utför denna kirurgi planera sin verksamhet därefter och rekrytera personal som vill syssla med den verksamhet som motsvarar enhetens uppdrag. När det gäller benign kirurgi inom detta område anser vi att även denna bör bli föremål för nationell centrumbildning eftersom volymerna, i likhet med cancerkirurgin, är små. Påverkan på forskning och utbildning inom ventrikelcancerområdet på enheten. Redan idag är volymerna allt för små för att någon internationellt sett konkurrenskraftig patientnära forskning skall kunna bedrivas förutom möjligen på de tre största enheterna och då i multicenterform. Nivåstrukturering innebär att konkurrenskraftig patientnära forskning kommer att möjliggöras. Dessutom kan positiva effekter på fortbildning och utbildning samt FoU av nivåstrukturering som beskrivs ovan, förväntas ske. Möjliga konsekvenser för vårdgivare som tar emot ökade volymer av ventrikelcancerkirurgi Nyrekryteringsbehov och ökning av fysiskt utrymme är en tänkbar följd. För de största enheterna i landet blir den procentuella volymsökningen vid nationell nivåstrukturering i den nu föreslagna storleksordningen inte större än att man bör kunna hantera detta utan problem. Om man skulle besluta om endast 1-2 enheter i landet så skulle sannolikt signifikanta tillskott av både fysiskt utrymme och personella resurser krävas.

266 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Undanträngningseffekter. Samma resonemang som ovan, dvs detta är framförallt en risk i ett scenario med endast 1-2 enheter i landet. Sjukhuset kan då behöva lämna ifrån sig andra diagnosgrupper för att klara sitt nationella uppdrag. Möjliga konsekvenser för patienter och närstående Patienten kan komma att få sin operation utförd längre bort från hemmet än i nuläget. Patientföreträdare har tydligt deklarerat att man vill få sin canceroperation utförd på enhet där detta kan ske med maximal kvalitet. Avståndet till opererande sjukhus anses vara av underordnad betydelse eftersom det rör sig om en engångsföreteelse. Om en nivåstrukturering inte genomförs riskerar ventrikelcancerpatienterna att inte få bästa möjliga kvalitet på den kirurgiska vården.

267 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Vårdvolymer Vårdvolymer- hela vårdprocessen Om man räknar bort kardiacancer drabbades i Sverige 514 personer år 2013 av mer distal ventrikelcancer varav 308 var män och 206 kvinnor (Cancer Statistics Sweden The National Board of Health and Welfare, 2011). Figur 3 visar en tydligt sjunkande incidens (mätt som antal fall per personår, åldersstandardiserat för befolkningen i Sverige år 2000) för ventrikelcancer (borträknat kardia) i Sverige mellan 1970 och Det föreligger ingen signifikant incidens skillnad mellan regionerna. 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 Män Kvinnor 10,00 5,00 0, Figur 3. Incidens för adenocarcinom i ventrikeln (borträknat kardia) i Sverige , åldersstandardiserad för befolkningen år Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida ( Vårdvolymer- föreslagen nivåstrukturerad insats Under tiden utfördes enligt vårt nationella register i medeltal 140 ventrikelresektioner per år (cardia ej inräknat) i Sverige. Dessa utfördes på 41 olika sjukhus (fig 19). Antalet centra har minskat under perioden (fig 21) men observera att värdet från 2014 är underskattat på grund av eftersläpning i inrapportering. Antalet operationer per år i Sverige har varit stabilt för ventrikelcancer (fig 16). Observera att variabeln partiell resektion ventrikeln eller gastrektomi inkluderar även cardiacancer.

268 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

269 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

270 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

271 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

272 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Best practice för kurativ syftande kirurgisk behandling vid ventrikelcancer För behandling av tidig ventrikelcancer, det vill säga tumörer begränsade till slemhinnan, är endoskopisk resektion av slemhinnan, sk mukosektomi förstahandsbehandling. Vid fortfarande botbar, men mer avancerad ventrikelcancer, är huvudbehandlingen resektion av hela eller distala magsäcken samt omfattande utrymning av definierade lymfkörtelstationer. Det finns idag övertygande bevis för att cytostatikabehandling före och efter denna typ av kirurgi ytterligare förbättrar möjligheten till bot. Målsättningen med kirurgin vid ventrikelcancer är att ta bort all tumörvävnad med säker marginal, med minsta möjliga skadliga inverkan på patienten. I praktiken innebär detta att borttagande av primärtumören med god marginal, samt utrymning av definierade näraliggande lymfkörtelstationer med risk för metastaser, alltid eftersträvas. Mönstren för spridning till regionala lymfkörtelstationer är väl kartlagda i ett flertal vetenskapliga artiklar från Japan. Man kan utifrån dessa data förutsäga risken för metastaser i enskilda lymfkörtelstationer utifrån primärtumörens läge och utbredning. Utifrån dessa kunskaper har man definierat olika grader av lymfkörtelutrymning beroende på risken för spridning till lymfkörtlarna vid olika primärtumörstadier. Utrymning av enbart de mest tumörnära lymfkörtlarna, där det alltså är störst risk för metastaser, kallas för D1 och praktiseras vid tumörer i slemhinnan där endoskopisk resektion av olika skäl inte varit lämpligt. Resektion av såväl de närliggande D1- körtlarna samt de något mer avlägsna körtlarna längs de stora artärstammarna runt magsäcken kallas för D2 och är numera den typ av lymfkörtelutrymning som rekommenderas såväl I Sverige som i de flesta andra länder vid de vanligast förekommande stadierna av botbar magsäckscancer. Resektion av magsäcken med D2- lymfkörtelutryming är ett mycket komplext ingrepp som kräver omfattande utbildning och träning och har i många vetenskapliga publikationer visats medföra hög risk för komplikationer och död efter kirurgin. Dock finns idag tydliga belägg för att D2- utrymning kan göras med acceptabel komplikationsrisk och med bättre långtidsprognos än vid mindre omfattande körtelutrymning. Under de senaste åren har allt fler centra runt om i världen övergått till minimalinvasiv teknik, sk laparoskopisk resektion. Med denna teknik kan samma onkologiskt effektiva operation genomföras med mindre trauma för patienten, vilket i praktiken innebär färre komplikationer och snabbare återgång till god livskvalitet med bibehållen möjlighet till långsiktig tumörfrihet. Även i Sverige har en del centra övergått till huvudsakligen laparoskopisk ventrikelcancerkirurgi. För mer detaljerad information om best practice vid ventrikelcancerkirurgi hänvisas till det nationella vårdprogrammet.

273 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Redovisade nationella kvalitetsdata Den stora majoriteten av patienter som diagnosticeras med ventrikelcancer i Sverige registreras i det nationella kvalitetsregistret för esofagus och ventrikelcancer (NREV). Data i detta register har en hög validitet och täckningsgrad, men det finns för närvarande en eftersläpning som gör att analyserna sker med viss fördröjning. 1 NREV publicerar årligen rapporter med information om incidens, behandlingspanorama och utfall bland annat i form av väntetider, komplikationer och överlevnad ( Nedan följer några valda delar ur denna i punktform: Täckningsgraden är över 90% i riket Andel av patienter som dras på MDK varierar mellan regionerna (15%-61%) Tid från diagnos till behandlingsbeslut är i median cirka 17 dagar, inga regionala variationer ses. Andelen patienter som opereras med borttagande av hela, eller del av magsäcken är cirka 40% 2013 gjordes dessa operationer på 29 sjukhus i landet En tydlig trend mot minskat antal sjukhus som gör denna kirurgi ses Mellan fyra och sju sjukhus per region genomför denna kirurgi 2013 Andelen patienter som opereras radikalt det vill säga med tumörfria gränser är cirka 80 % i landet utan synliga skillnader mellan regioner Andelen lymfkörtlar undersökta av patolog skiljer något mellan regionerna. Vårdtiden efter operation är i genomsnitt 11 dagar utan större variationer mellan regionerna Andel döda inom 90 dagar är cirka 5 % utan synliga regionala mönster 5-årsöverlevnaden vid ventrikelcancer som opereras är knappt 40% utan skillnad mellan regionerna eller mellan kön. 1. Linder G. The Swedish National Registry for Esophageal and Gastric cancer- NREV, completeness timeliness and validity. Manuscript 2015.

274 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kvalitetsdata i verksamhetsförbättring och uppföljning av mål RCC Syd Definition av mål och uppföljning av dessa sker i samarbete med RCC Syd och beskrivs av den regionale processledaren i deras rapporter. Kvalitetsdata används för verksamhetsförbättring genom arbete i den regionala- och de lokala processgrupperna. RCC Uppsala-Örebro Den regionala rapporten från Uppsala/Örebroregionen finns på Denna uppdateras årligen och diskuteras vid årliga möten med representanter från alla landsting i vårdprogramgruppen. Vi ser då tydligt hur våra ledtider ser ut och var kraftsamling behövs. Vi har också diskuterat vidare regionalt samarbete mellan patologer för att minska risken för onödigt långa ledtider här på grund av lokal patologbrist. Den regionala årsrapporten används av vårdprogramgruppen för esofagus- och ventrikelcancer i Uppsala-Örebroregionen som bas för förbättringsarbeten. Detta har resulterat i högre antal undersökta lymfkörtlar på vissa ställen och en ytterligare regional nivåstrukturering. RCC Stockholm-Gotland Den regionala vårdprogramgruppen träffas fyra gånger årligen och följer då upp täckninggraden i NREV. Vid det vårdprogramgruppsmöte som infaller närmast efter publikationen av NREVs årsrapport diskuteras regionens resultat jämfört med övriga landet. Särskilt fokus har under det senaste året legat på uppföljning av ledtider inför införandet av det standardiserade vårdförloppet. RCC Norr Årligen anordnas ett Regionmöte i Norra regionen då resultat från NREV redovisas, och diskussion förs kring konsekvenser av dessa. Vidare sker ett utbyte av information om nya tekniker etc. Vid dessa möten förs även dialog mellan de olika vårdgivarna i Norra regionen med avsikt att förbättra kvaliteten och logistiken avseende dessa patienter. Dessa möten hålls vart annat år i Umeå, och cirkulerar vart annat år mellan de andra sjukhusen i regionen. RCC Syd-Öst Vi har regelbunden genomgång av våra resultat inom ramen för kvalitetsarbete för ST läkare års data esofagus och ventrikelcancer genomgås nu av ST-läkare. Fram till 2013 publicerat (Esofaguscancer; Oxaliplatin lika bra som cisplatin men tolereras bättre. A Papakonstantinou, M Albertsson; Onkologi i Sverige 5, 44 50, 2013). Vi har sedan tre månader en INCA rapportör anställd på kliniken vilket innebär att vi kommer att kunna kvalitetsuppfölja ett ännu bättre sätt.

275 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 RCC Väst Det pågår ett aktivt och kontinuerligt arbete för att upprätthålla hög regional täckningsgrad i NREV. Kvalitetsdata används för verksamhetsförbättring såväl lokalt som regionalt. Avrapportering sker genom ett årligt regionmöte mellan Regional processägare, kvalitetsregisteransvarig och stödteamet från RCC Väst (statistiker, INCA administratör för NREV samt Regional utvecklingsledare) och vårdprocessgrupperna från varje regional enhet. Rapportering sker även i samband med att regional processägare och stödteam från RCC besöker varje regional enhet minst en gång per år i dialogmöten. Kvalitetsdata har också utgjort underlag i processen för regional koncentration av ventrikelcancerkirurgi i Region väst. I dagsläget pågår även ett arbete för framtagande av verktyg för översyn av ledtidsuppföljning i realtid där även patienten kan vara delaktig.

276 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kompetenskrav för olika delar av processen Här berörs enbart de kompetenser som är aktuella för den del av processen som diskuteras för nivåstrukturering, det vill säga kurativt syftande kirurgi och den perioperativa delen av denna delprocess. I det nationella vårdprogrammet för esofagus/ventrikelcancer framgår att gastrektomi ska göras på centra med minst 15 sådana ingrepp per år. I övrigt definieras inte vilka specifika kompetenser som ska finnas på en opererande enhet. Här följer en lista över professioner som bör finnas för att det ska finnas förutsättningar för god kvalitet i processen. Övre-gastro specialiserade kirurger med stor vana av ventrikelcancerkirurgi som vid behov även kan operera i bröstkorgen. Det ska även finnas kompetens att handlägga kirurgiska komplikationer av olika svårighetsgrad både endoskopiskt och kirurgiskt. Kontaktsjuksköterskor med stor vana av att hantera de specifika problem som denna patientgrupp möter. Anestesi- och operationspersonal med stor vana av att hantera stora kirurgiska ingrepp på sköra patienter. Man behöver även ha kompetens att stänga av ena lungan i de fall ingreppet måste utvidgas till bröstkorgen. Sjukgymnast, avdelningspersonal och dietist med god vana av att hantera patienter som genomgått avancerade kirurgiska ingrepp och som är väl utbildade i de specifika problem som denna patientgrupp kan presentera. Interventionell radiologi som kan hjälpa i hantering av postoperativa komplikationer Patolog med specialintresse av cancer inom mag-tarm kanalen. Kurator Angående krav på tillgänglighet så ska man kunna uppfylla kraven enligt standardiserat vårdförlopp för ventrikelcancer. Övre-gastro specialiserade kirurger enligt ovan ska finnas tillgängliga på telefon 24/7/365 och bör kunna infinna sig på enheten inom några timmar vid akut behov. Samma krav gäller självfallet anestesi och operationspersonal. Sjukgymnast eller motsvarande kompetens bör finnas även på helger för att säkerställa adekvat mobilisering under hela det postoperativa förloppet

277 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Detta beskrivs i de två separata svaren Teknisk utrustning Detta är inte relevant för denna diagnos Nationell multidisciplinär konferens Kompetenserna bör vara samma som för den MDK som beskrivs i SVF. Lämpliga fall för nationell konferens är speciellt komplexa fall. Redan idag finns en nationell konferens för bland annat esofagus-ventrikel cancer som hittills organiserats via Huddinge. I dag deltar delar av landet men den kan vidareutvecklas till att fungera som en fullödig nationell konferens. Formerna för Nationell konferens och ansvarsfrågan behöver definieras tydligare. Klinisk forskning Detta beskrivs i de två separata svaren Konsekvensbeskrivning för vårdgivare respektive för patient/närstående Detta beskrivs i de två separata svaren

278 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Patientföreträdares kommentar Nivåstrukturering Ventrikelcancer - ett patientperspektiv Som patientföreträdare i RCCs arbetsgrupp Nivåstrukturering Ventrikelcancer har jag blivit ombedd att ge min syn på förslagen presenterade av professionen i arbetsgruppen. Generellt tvingas jag konstatera att diskussionen präglats av en begränsad öppenhet för nytt tänkande och en hög grad av försvar av särintressen och etablerade strukturer. Som lekman hade jag hoppats på att gruppen skulle ta tillfället i akt att tänka out of the box i en strävan att göra svensk cancervård ännu bättre. I stället upplever jag att gruppens medlemmar fokuserat på att försvara sin regions etablerade vårdlösningar utan att på allvar analysera alternativ. Utan att försöka göra mig till talesman för alla patienter tror jag att jag vågar påstå att man som cancerpatient upplever dödsångest och är mycket rädd för att: 1. inte få behandling tillräckligt snabbt 2. inte få en fullgod och högkvalificerad vård 3. inte få stöd och hjälp i val av behandlingsform Den uppfattning jag fått är att svensk cancersjukvårds nuvarande struktur fokuserar på närhet och lokal förankring. Detta bör tillgodose behovet av att behandling kan sättas in snabbt liksom stöd och hjälp men svarar inte med automatik på behovet av högkvalificerad vård. Högkvalificerad kirurgi generellt bygger, enligt mitt synsätt, på krav på hög kompetens, rätta vårdresurser samt god praktisk erfarenhet av ingreppet. Som lekman kan jag inte i detalj värdera olika vetenskapliga studiers relevans vad gäller kopplingen mellan kirurgers/kirurgteams operationserfarenhet/operationsfrekvens, kompetens och patientens överlevnad/tillfrisknande. Generellt är jag dock övertygad om att hög erfarenhet/frekvens leder till bättre operationsresultat. Varför ska kirurgi skilja sig från all annan typ av arbete? Jag är också övertygad om att svensk sjukhusvård av majoriteten av patienter uppfattas som statligt styrd utan lokala avgränsningar vad gäller vårdtillgänglighet vilket i realiteten kanske inte är fallet. De historiska landstingsgränserna får inte utgöra hinder för tillgång till bästa specialistvård, och ansvaret vilar tungt på SKL och andra centrala instanser för att överbrygga detta. Slutsats: Baserat på ovanstående förespråkar jag en centralisering av ventrikelcancerkirurgi liksom av annan kvalificerad lågfrekvent kirurgi. Jag saknar kompetens att bedöma om detta bäst sker genom en lösning med ett centra per region (enl modell Västra Regionen) eller till bara ett par centra totalt för Sverige. Viktigt är dock att patientens krav på bästa möjliga vård inte blockeras av historiska organisationsstrukturer som inte matchar dagens krav. Jag förespråkar därför att RCC/SKL i ett första steg snarast tar initiativ till att all ventrikelcancerkirurgi koncentreras till ett centrum per region, inom en tidsrymd av ett till max två år, samt att därefter en ny diskussion initieras för att se över om en ytterligare centralisering kan förbättra vården ytterligare.

279 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

280 Nationell nivåstrukturering rekommendation om beslut Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

281 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581

282 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Handläggningsgång 7 jan Information från SKL till nätverken och Sjukvårdsdelegationen. Information från RCC-chefer till RCCs styrgrupper. 11 jan Förslag om åtgärder och antal blir offentliga. Nyhet på RCCs webb. 14 jan NSK ger stöd för nivåstrukturering generellt, önskar framtagande och beslut av uppföljning. 15 jan Presentation för HSD, ID och LD. Muntlig info om förslag på nationella vårdenheter. 21 jan Presentation för Sjukvårdsdelegationen på SKL. 21 jan kl 16 Första tidpunkt för offentlighet om föreslagna vårdenheter. Nyhet RCCs webb och SKL

283 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Remissvar och ansökningar Samtliga sex sjukvårdsregioner har avlämnat gemensamma remissvar Därutöver har särskilda yttranden inkommit från några regioner/landsting Sydöstra sjukvårdsregionen har lämnat generella synpunkter Konsensus inom nationella arbetsgruppen och RCC i samverkan för presenterade rekommendationer Rekommendation om fullständig regional nivåstrukturering Prioriterar att i ett första steg koncentrera den nuvarande, spridda, lågfrekventa verksamheten Ska utvärderas efter 2 år Kan innebära ett första steg till nationell nivåstrukturering efter utvärdering

284 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Analcancer Volym: Totalt ca 140 patienter/år Nuläge: Radiokemoterapi, ca 100/år, ges vid 10 kliniker Salvage kirurgi vid lokalrecidiv, ca 20/år, utförs vid minst 10 kliniker Remiss: Radiokemoterapi ges vid 4 nationella vårdenheter Salvagekirurgi utförs vid 2 nationella vårdenheter Nationell MDK införs vid definierade situationer

285 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Analcancer radiokemoterapi och kirurgi Rekommendation Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus (enbart radiokemoterapi), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping Rekommendation: Radiokemoterapi utförs vid 4 nationella vårdenheter. Uppdraget lämnas till Akademiska sjukhuset Uppsala, Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus. Kirurgisk behandling (salvage surgery) utförs vid 2 nationella vårdenheter. Uppdraget lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus

286 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Vulvacancer Volym: Totalt ca patienter/år Nuläge: Behandling, kirurgisk och onkologisk sker vid de sju universitetssjukhusen samt vid länssjukhus i Karlstad och Karlskrona Remiss: Behandling ges vid minst 3 men högst 4 nationella vårdenheter Nationell MDK införs vid definierade situationer

287 Vulvacancer Rekommendation Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping Rekommendation: Behandling av vulvacancer ges vid 4 nationella vårdenheter. Uppdraget lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset Linköping

288 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Isolerad hyperterm perfusion Volym: Totalt ca 40 patienter/år Nuläge: All behandling koncentrerad till Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Remiss: Behandling ges vid en nationell vårdenhet Verksamheten ska etablera samverkan med någon eller några av övriga nordiska enheter Nationell MDK ska övervägas vid definierade situationer

289 Isolerad hyperterm perfusion Rekommendation Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Sökande: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rekommendation: Behandling med isolerad hyperterm perfusion ska ges vid 1 nationell vårdenhet Uppdraget lämnas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset

290 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan, CRS/HIPEC Volym: Totalt ca 150 operationer/år Bedöms öka till ca 200/år Nuläge: All behandling koncentrerad till 4 vårdenheter Nationell MDK är införd för svårbedömda fall, utländsk expertis deltar. Remiss: CRS/HIPEC behandling ges vid 2 4 nationella vårdenheter Det slutliga antalet fastställs efter bedömning av inkomna ansökningar Nationell MDK ska finnas

291 CRS/HIPEC Rekommendation Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Rekommendation: Behandling med cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan ges vid 4 nationella vårdenheter Uppdraget lämnas till Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus

292 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre magmunscancer Sakkunnigförslag Volym: Ca 170 fall/år. Nuläge: 2013 utfördes denna kirurgi vid 11 sjukhus. 3 sjukhus utförde > 20 ingrepp/år, 4 sjukhus utförde ingrepp/år och 4 sjukhus utförde < 10 ingrepp/år. Remiss: Kurativt syftande kirurgi utförs vid 4 nationella vårdenheter. Nationell MDK Ytterligare koncentration kan vara aktuell vid ovanligare och komplicerade situationer, i enlighet med det nationella vårdprogrammet

293 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kurativt syftande kirurgi vid magsäckscancer Sakkunnigförslag Volym : Ca 500 fall av magsäckscancer per år varav ca genomgår kurativt syftande kirurgi. Nuläge: Enligt NREV utfördes i genomsnitt/år : 60% av op vid 7 universitetssjukhus, 9 20 op/sjukhus 40 % av op vid 24 sjukhus, 1 5 op/sjukhus. Förslag: Enighet kring behovet av ytterligare koncentration av magsäckscancerkirurgi. Oenighet kring antalet enheter, 4 eller 6 vårdenheter. Rekommendation: Förslaget bör bedömas tillsammans med förslag om kurativt syftande kirurgi vid matstrupscancer

294 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Rekommendation Kurativt syftande kirurgi för bägge diagnoserna omfattar totalt ca 300 operationer i landet Rekommendationen grundas på en samlad bedömning av sakkunnigutlåtanden avseende matstrupscancer ( ) och magsäckscancer ( ) samt remissvar och ansökan avseende matstrupscancer ( ) Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer bör bedömas samlat Skälen till detta är: Ingreppen utförs av samma kirurgiska kompetensteam Ingreppen kan ibland inte tydligt avgränsas från varandra Tillsammans utgör området ett kirurgiskt organkompetensområde En samlad organkompetens för kirurgisk behandling inom området bör finnas i varje sjukvårdsregion mht behov vid akuta kirurgiska ingrepp inkl komplikationskirurgi inom organområdet Detta betonas i samtliga remissvar avseende matstrupscancer

295 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Rekommendation Sådana ovanligare och komplicerade situationer som kräver särskild spetskompetens vid operation av matstrupscancer Exempel på sådana ingrepp är:» Hög cervikal esofaguscancer» T4-tumörer med överväxt på omgivande organ som kräver multiviscerala resektioner efter onkologisk behandling» Rekonstruktion efter livräddande resektion av esofagus/esofagussubstitut efter exempelvis postoperativ komplikation» Rekonstruktion med mikrokärlansastomos, exempelvis fritt tunntarmstransplantat» Behandling av esofago-respiratoriska fistlar utan samtidig extensiv tumörväxt Nationell MDK för dessa fall

296 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Rekommendation Sökande: Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Universitetssjukhuset Linköping Rekommendation: Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer Regional nivåstrukturering till sex sjukhus dvs ett per region Kurativt syftande kirurgi för matstrupscancer vid definierade, ovanligare och komplicerade tillstånd till 2 nationella vårdenheter Nationellt uppdrag lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus

297 Muskuloskelettala sarkom och buksarkom Rekommendation Sökande: Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Nationell vårdenhet för sarkom: Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus Nationell vårdenhet för behandling av alla buk- och mjukdelssarkom (extremiteter, brösthals- och ländrygg): Universitetssjukhuset Linköping Nationell vårdenhet för vissa typer av sarkom baserade på specialkompetenser: Norrlands Universitetssjukhus Rekommendation: Samverkansgruppen har beslutat att bordlägga ärendet som ska gå tillbaka till sakkunniggrupperna En plan bör finnas för nationell MDK och det bör tydligare redovisas vad de nationella enheterna ska utföra. Det ska också tydligt framgå vad som inte ska skickas till nationell enhet Samverkansgruppen återkommer således i frågan om sarkom

298 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Arbetsgång RCC i samverkan beslutar om förslag till rekommendation för huvudmannabeslut dec-2015 Förankring av förslag i HSD- och LD- nätverk samt sjukvårdsdelegationen januari 2016 Beslutsförslag till huvudmännen februari 2016 Beslut redovisade till SKL senast 1 juni 2016 Site visits vid nationella vårdenheter sept nov 2016 Driftstart januari

299 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Från möten med HSD och LD Stöder rekommendationer och remissförslag Huvudmännen ska avgöra var beslut tas: regionalt alternativt varje landsting, tjänstemän alternativt politiskt beslut Betonar betydelsen av uppföljning och senare ställningstagande till ytterligare koncentration RCC bör utforma processen för utvärdering/uppföljning som nästa steg

300 Landstinget Dalarna dnr LD16/00581 Från möte med Sjukvårdsdelegationen SKL Delegationen stöder RCCs arbete med nivåstrukturering av cancervården Önskar fortsatt arbete avseende handläggningsgång, transparens, beslutsmöjligheter Huvudmännen ska avgöra var beslut tas i enlighet med förslag från HSD, LD Önskar rekommendation och remiss till varje landstings funktionsbrevlåda med avsändare RCC i samverkan

301 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS Vårt dnr: 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser och samtliga chefer för Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverket Landstingsdirektörer Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet Regionala cancercentrums samverkansgrupp beslöt, i enlighet med beslutsförslag i rapporten Nivåstrukturerad cancervård- för patienternas bästa, vid sitt möte 8 februari 2016 att avge bifogad remiss till landsting/regioner. Remissen sänds efter önskemål från SKLs sjukvårdsdelegation till landstingsstyrelser/regionstyrelser samt chefen för respektive Regionalt cancercentrum för hantering i landstingen/regionerna på det sätt som beslutas av respektive region. Remissen sänds också till nätverken landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer för kännedom. Regionala remissvar bör eftersträvas, men om det inte är möjligt emotses svar från ingående landsting. Remissen avser dels åtgärder för nationell nivåstrukturering med förslag på antal platser som bör vara nationella vårdenheter, dels förslag till regional nivåstrukturering. Observera att remissen denna gång omfattar sex områden där svar på frågorna ska ges på varje område. Dessutom ska landstingen/regionerna anmäla om man önskar vara nationell vårdenhet i enlighet med bilaga. Remissvar önskas senast 1 juni 2016 till: SKL Avd för vård och omsorg att: Gunilla Gunnarsson Stockholm Gunilla Gunnarsson Ordförande Regionala cancercentrums samverkansgrupp Regionala cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

302 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Remiss avseende nationell nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancervården I överenskommelsen mellan SKL och staten har RCC i samverkan uppdraget att arbeta med nivåstrukturering på nationell nivå. De första årens arbete har redovisats i rapporten: Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa, SKL I rapporten fastslås bland annat: Utvecklingen inom cancervården präglas av en uttalad kunskapsutveckling. Introduktion av nya komplexa teknologier för diagnostik och behandling ställer krav på samverkan i team med företrädare för flera specialiteter. Etablering av sådana behandlingsteam är en stor investering som bör vara tillgänglig för ett så stort patientunderlag som möjligt. Den vidare utvecklingen av vården förutsätter fortlöpande utbildning av behandlingsteamen och en stark klinisk forskning. Detta gynnas av en vårdstruktur som innebär att färre vårdgivare utför denna vård åt fler patienter. Flera studier har också visat ett samband mellan volym och kvalitet. En annan tydlig utveckling är patienternas ökande krav på delaktighet. Under de första årens arbete genomfördes en inventering av tänkbara områden för nivåstrukturering. Pilotprocesser genomfördes med sakkunniguppdrag inom tre områden (matstrups- och övre magmunscancer, peniscancer, retroperitoneala sarkom) och en arbetsordning för det fortsatta arbetet med nationell nivåstrukturering föreslogs. Handläggningsgång 1

303 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Som modellen ovan beskriver inleds den nationella beredningsprocessen för att nivåstrukturera viss cancervård med att en medicinsk sakkunniggrupp med representanter, utsedda av respektive RCC och förstärkt med patientföreträdare, bedömer vad som är god kvalitet och vad som bör utföras på vilken vårdnivå vid en given vårdinsats. Sakkunniggruppen bedömer vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras med utgångspunkt från god kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds sedan av en nationell arbetsgrupp, beslut tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av med landstingens tjänstemannaledningar och sjukvårdsdelegationen på SKL och skickas sedan på remiss till regionerna/landstingen. Samtidigt som remissen går ut får landstingen frågan om vilka som anser sig kunna utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav och kriterier som är uppställda. Mot bakgrund av remissvaren utformar RCC i samverkan sedan en beslutsrekommendation som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. De formella besluten fattas av respektive landsting eller i vissa fall sjukvårdsregionen. Utgående från sakkunnigförslaget om peniscancer i pilotprocessen har en nationell nivåstrukturering av kurativt syftande kirurgi vid peniscancer genomförts och två nationella vårdenheter har uppdraget sedan 1 januari 2015, Skånes Universitetssjukhus, Malmö samt Universitetssjukhuset, Örebro. Under 2015 har sju områden sakkunnigbedömts och remissbehandlats av huvudmännen. Baserat på inkomna remissvar och ansökningar om uppdrag som nationell vårdenhet har RCC i samverkan utformat en beslutsrekommendation. Beslutsrekommendationen, som avser kurativt syftande behandling, omfattar cancer i matstrupe och magsäck, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan. Denna rekommendation har i januari 2016 förankrats i LD- och HSD-nätverken samt i Sjukvårdsdelegationen på SKL. Rekommendationen kommer att lämnas till huvudmännen i februari för beslut under våren Driftstart planeras till januari RCC i samverkan har för närvarande bordlagt frågan om rekommendation avseende sarkom i avvaktan på ytterligare förtydliganden avseende verksamhetsinnehåll för regionala respektive nationella vårdenheter. Sakkunnigarbete RCC i samverkan har fortsatt arbetet utifrån den beskrivna arbetsordningen. En fortsatt inventering av aktuella områden har genomförts. Sju sakkunniggrupper tillsattes under 2015 avseende följande områden: magsäckscancer, lever-gallvägscancer, bukspottkörtelcancer, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, äggstockscancer, njurcancer samt cystektomi vid urinblåsecancer. Uppdragen avser kurativt syftande behandling. I samtliga remissvar och ansökningar om nationell vårdenhet för matstrupscancer har den nära kopplingen mellan kirurgisk behandling av matstrups- och magsäckscancer poängterats. Sakkunnigutlåtandet avseende magsäckscancer har även poängterat detta. RCC i samverkan har därför inkluderat magsäckscancer i beslutsrekommendationen för matstrupscancer, där sakkunnigutlåtandet avseende magsäckscancer finns bilagt. 2

304 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Denna remiss omfattar därmed behandling med botande syfte vid följande sex områden: 1. Lever- och gallvägscancer 2. Bukspottkörtelcancer 3. Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer 4. Äggstockscancer 5. Njurcancer 6. Cystektomi vid urinblåsecancer Sakkunniggrupperna har i oktober 2015 lämnat utlåtande till RCC i samverkan. Dessa finns i sin helhet att tillgå på Sakkunniggruppernas utlåtande följer en given mall i syfte att belysa hela vårdprocessen och beakta viktiga områden av betydelse liksom tänkbara konsekvenser av genomförd nivåstrukturering. Sakkunniggrupperna ska endast föreslå antalet nationella vårdenheter, inte var dessa ska lokaliseras. I samtliga sakkunniggrupper har ingått patientföreträdare. Patientorganisationerna inom cancerområdet har samfällt och tydligt markerat att engångsåtgärder vid ovanliga diagnoser bör koncentreras till få utförare och vid sådana åtgärder har geografiskt avstånd liten betydelse. Efter beredning i den nationella arbetsgruppen har RCC i samverkan bedömt sakkunnigutlåtandena och formulerat nedanstående remissförslag. I några fall har RCC i samverkan ändrat sakkunniggruppens förslag, främst avseende antal nationella vårdenheter. I remissförslaget föreslås i flera fall att en fullständig regional nivåstrukturering genomförs så att aktuell verksamhet koncentreras till ett sjukhus per sjukvårdsregion. Anledningen är att det inom flera områden finns en stor spridning av högspecialiserad vård med små volymer per sjukhus. Frågan om regional nivåstrukturering ska ses som en rekommendation till huvudmännen och dessa delar omfattas inte av ansökningsförfarande som vid förslag om nationella vårdenheter. Efter information till och med stöd av nätverken för hälso- och sjukvårdsdirektörer och landstingsdirektörer samt SKLs sjukvårdsdelegation beslutade Regionala cancercentrum i samverkan vid sitt sammanträde att avge denna remiss. Remissen har utformats med avsikt att ge landsting/regioner utrymme att avge ett resonerande svar, som speglar förutsättningarna i respektive sjukvårdsregion och inte enbart innehåller acceptans/avslag på remissens förslag. Denna remiss omfattar sex olika områden. Remissvar måste formuleras för vart och ett av dessa områden i enlighet med anvisningar i denna remiss, se del 2. I remissen ingår även möjlighet för regioner/landsting att ansöka om ett uppdrag som nationell vårdenhet. Denna ansökan ska följa en given mall, se bilaga. 3

305 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Mer information och frågor Stefan Rydén, nationella arbetsgruppens ordförande Gunilla Gunnarsson, ordförande i RCC i samverkan gunilla.gunnarsson@skl.se Del 1 Remissförslag 1. Remissförslag Lever- och gallvägscancer, kirurgisk behandling Det utförs leverkirurgiska ingrepp per år i Sverige vilket innebär mer än 100 ingrepp/levercentrum idag. Metastaskirurgi har ökat med 43 % sedan 2009 och en ytterligare ökning är att förvänta eftersom incidensen av kolorektal cancer ökar. Förbättrad onkologisk behandling gör att fler patienter med primärt inoperabel sjukdom kan bli aktuella för leverkirurgi. Andelen patienter som behandlas kurativt har ökat från 30 % under perioden till 34 % under Antal leverresektioner som registrerats under var 4765, i genomsnitt 794 resektioner/år med ökande frekvens till 960 resektioner Det kirurgiska omhändertagandet av patienter med cancersjukdomar inom lever och gallvägar har i dagsläget en nästan komplett regional nivåstrukturering. Trots påtagligt ökade volymer av fr a metastaskirurgin så har den regionala nivåstruktureringen i stort sett bibehållits. Idag finns sex väletablerade regionala leverkirurgiska centra med i princip samtliga behandlingsalternativ förutom levertransplantation tillgängliga. Utöver dessa regionala centra finns det tre andra sjukhus som bedriver viss leverkirurgisk verksamhet. I den norra regionen bedrivs viss leverkirurgi vid Sunderbyns sjukhus, i den sydöstra regionen vid Kalmar länssjukhus och i Uppsala-Örebroregionen vid Örebro Universitetssjukhus. Ablativ behandling bedrivs, med undantag för Kalmar länssjukhus, inte utanför de regionala levercentra. Utredning och eftervård av patienter med cancersjukdomar i lever och gallvägar bedrivs vid flertalet läns- eller länsdelssjukhus. Alla patienter med levertumörer bör bedömas på multidisciplinär konferens (MDK) med leverkirurgisk kompetens, och i vissa fall av levercancer behövs transplantationskirurgisk bedömning. Levertransplantationsverksamheten är koncentrerad till Stockholm och Göteborg. Det har skett en tydlig nationell samling med de sex regionala levercentra med omfattande gemensamt utvecklingsarbete. Detta har i sin tur resulterat i framtagande av ett nationellt kvalitetsregister samt nationella vårdprogram inom primär levercancer, kolorektala levermetastaser och gallvägscancer. 4

306 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Sakkunniggruppen har värderat behovet av regional och nationell koncentration av leverkirurgisk verksamhet och anser att det mot bakgrund av de redovisade vårdvolymerna finns goda skäl att föreslå att leverkirurgisk verksamhet koncentreras till ett centrum per region. Gruppen betonar vikten av att MDK med leverkirurgisk kompetens ska kunna erbjudas vid ett centrum per region. Gruppen anser också att det finns stora fördelar med koncentration av den ablativa leverkirurgin och att sådan verksamhet bör bedrivas inom ramen för de regionala centra med leverkirurgisk MDK inför behandlingsbeslut. Samma resonemang gäller också för tumörbehandlingar via interventionella radiologiska tekniker (t ex TACE). Patienter med perihilär (vid gallgångens inträde i levern) gallgångscancer särskiljer sig genom sin relativa sällsynthet och komplexitet i utredning, behandling och postoperativ vård. Endast 17 patienter per år genomgår idag kurativt syftande kirurgi för denna sjukdom och denna vård bör därför koncentreras till färre enheter. Sakkunniggruppen är enig om att nivåstrukturering till två nationella vårdenheter sannolikt skulle vara till godo för den medicinska kvaliteten och underlätta möjligheterna till forskning och utveckling för patienter med denna mycket komplicerade tumörsjukdom. Det finns också goda skäl att vidareutveckla processen för nationella konferenser för vissa sällsynta och komplicerade tumörsjukdomar t.ex. perihilära tumörer och avancerad gallblåsecancer. Remissförslag Med stöd av en enig sakkunniggrupp föreslår RCC i samverkan att: Kirurgisk behandling av perihilära gallvägstumörer utförs vid två nationella vårdenheter i landet. Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av sakkunniggruppens förslag. Övrig lever- och gallkirurgisk verksamhet utförs vid sex vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion. Regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion Nationell MDK inrättas för vissa sällsynta och komplicerade tumörsjukdomar t.ex. perihilära tumörer och avancerad gallblåsecancer. Ansvaret för att inrätta nationell MDK läggs på de nationella vårdenheterna. 5

307 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Den regionala samordningen av den leverkirurgiska verksamheten utvärderas efter två år med ställningstagande till behov av ytterligare koncentration. 2. Remissförslag - Pankreas- och Periampullär cancer, kurativt syftande kirurgisk behandling Cirka 1200 personer drabbas varje år i Sverige av cancer i pankreas (bukspottkörteln). Sjukdomen har vid diagnos hos 60 % av patienterna en utbredning som omöjliggör försök till radikaloperation, dvs. metastasering eller avancerad lokal växt. I 20 % av fallen finns en lokaliserad tumör i bukspottkörteln som går att primäroperera bort (primärresekabel) och i ytterligare ca 20 % finns en lokaliserad tumör med avancerat engagemang av de stora bukkärlen till och från organen i bukhålan. Den senare gruppen benämns lokalt avancerad pankreascancer, LAPC som kan indelas i tre olika grupper: Gränsresekabel LAPC som bör erbjudas ett kurativt syftande resektionsförsök med eller utan neoadjuvant behandling Teknisk resekabel LAPC som idag endast bör erbjudas potentiellt kurativt syftande behandling och resektion inom ramen för strukturerade studieprotokoll Teknisk icke-resekabel LAPC vilka ska erbjudas palliativ behandling. Nationella data talar för att andelen patienter med gränsresekabel LAPC som erbjuds kurativt syftande behandling och opereras är för låg och ojämlikt fördelad i landet. Potentiellt skulle dubbelt så många patienter mot idag kunna erbjudas behandling årligen vilket innebär totalt i riket per år. Utöver dessa har för närvarande inga patienter med tekniskt resekabel LAPC (dvs. som kräver artärresektion) erbjudits kurativt syftande behandling vilket kan anses vara motiverat i utvalda fall och under strukturerade former. Till ovanstående patientgrupp tillkommer ca 300 fall med tumör i det periampullära området, dvs där gallgången mynnar i tolvfingertarmen. De periampullära tumörerna skiljs som regel inte kliniskt från pankreascancer preoperativt varför de erhåller likartad utredning och behandling utfördes 374 (90 %) kurativt syftande operationer vid 7 universitetssjukhus, (9-104 op/sjukhus), varav 4 sjukhus opererade LAPC 42 (10 %) kurativt syftande operationer (ej LAPC) utfördes vid 7 länssjukhus Av dessa utförde 2 sjukhus 19 resp13 op, övriga 5 sjukhus utförde 1-3 op. 6

308 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Sakkunniggruppen har värderat behovet av regional och nationell koncentration av kurativt syftande kirurgi vid pankreas-/periampullär cancer och anser att det mot ovanstående bakgrund finns skäl att inom vissa regioner se över hur pankreascancerkirurgin är nivåstrukturerad. Antalet vårdgivare som ska genomföra kurativt syftande kirurgi av LAPC föreslås reduceras till två nationella vårdenheter i landet. Sammanfattningsvis anser sakkunniggruppen att de två nationella enheterna ska utföra följande delar av processen: 1. I samverkan ansvara för en nationell MDK och delta vid behandlingsrekommendation inför kurativt syftande terapi samt inför ställningstagande till resektion. 2. Sekundärgranskning av all radiologi och föredragning av denna på nationell MDK. 3. Återrapportering av alla explorerade fall och i förekommande fall patologibedömning. 4. Ansvara och samverka i utarbetandet av nationella LAPC-protokoll för radiologi, neoadjuvant behandling samt patologi. 5. Ansvara och samverka i utvecklandet av strukturerade LAPC-protokoll samt i forskning, biobanking och utveckling av nya behandlingskoncept. Registrering i övrigt sker i det nationella kvalitetsregistret. 6. Ansvara för att etablera nordisk och internationell samverkan där detta är möjligt. Remissförslag Med stöd av en enig sakkunniggrupp föreslår RCC i samverkan att: Kurativt syftande kirurgi vid LAPC utförs vid två nationella vårdenheter i landet. Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av sakkunniggruppens förslag. Nationell MDK inrättas för denna verksamhet. Ansvaret för att inrätta nationell MDK läggs på de nationella vårdenheterna. Övrig kurativt syftande kirurgi vid pankreas-/periampullär cancer utförs vid sex vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion. Regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion. Den regionala samordningen av den pankreaskirurgiska verksamheten utvärderas efter två år med ställningstagande till behov av ytterligare koncentration. 7

309 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Remissförslag Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer Av de cirka 340 patienter som årligen diagnosticeras med testikelcancer finns det för patienter indikation för retroperitoneal lymfkörtelutrymning, RPLND. Den absolut dominerande indikationen är borttagande av restttumör efter genomgången cytostatikabehandling för spritt testikulärt non-seminom, men operationen utförs i enstaka fall i diagnostiskt syfte vid såväl seminom och non-seminom, som vid primärt extragonadal sjukdom. RPLND efter cytostatikabehandling är ett kirurgiskt komplicerat ingrepp och kräver en mycket hög kirurgisk kompetens inkluderande tillgång till högspecialiserad kompetens inom ett antal kirurgiska specialiteter utöver urologi, såsom kärlkirurgi, thorax-och tarmkirurgi. Idag utförs RPLND på samtliga regionsjukhus, och antalet ingrepp per enhet varierar mellan 1-2 och 10-15/år. Registrering i kvalitetsregister är ofullständig och varierar mellan sjukhusen. En nationell multiprofessionell medicinsk sakkunniggrupp har värderat behovet av nationell koncentration av RPLND vid testikelcancer. Gruppens gemensamma bedömning är att: 1. Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer kräver en optimal kirurgisk handläggning i nära dialog med behandlande onkolog. 2. Det finns behov av en nationell multidisciplinär konferens (MDK) för att diskutera patienter som är aktuella för RPLND 3. De sjukhus där behandlingen utförs ska ha ansvar för denna nationella konferens. 4. Antalet vårdgivare som genomför RPLND rekommenderas bli 3 enheter i landet mot bakgrund av det relativt låga antal ingrepp som utförs årligen. Remissförslag Med utgångspunkt från sakkunniggruppens utlåtande samt mot bakgrund av den låga volymen föreslår RCC i samverkan att: Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer utförs vid två nationella vårdenheter i landet. Skärpningen av sakkunniggruppens förslag motiveras av att varje enhet bör utföra ca 20 operationer årligen. 8

310 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av sakkunniggruppens förslag. Nationell MDK inrättas för denna verksamhet. Ansvaret för att inrätta nationell MDK läggs på de nationella vårdenheterna. 4. Remissförslag Äggstockscancer Ovarial- eller snarare Ovarial-/Tubar-/Peritonealcancer drabbar årligen ca 750 kvinnor i Sverige. Primär behandling vid ovarialcancer är kirurgi både för diagnostiskt syfte och behandling. Makroskopisk radikalitet är den faktor som är starkast associerad till patientens överlevnad. Noggrann preoperativ utredning samt modern anestesiologisk och kirurgisk teknik har under de senaste decennierna minskat operationsdödligheten. Tumörreduktion bör utföras med makroskopisk tumörfrihet som mål och ofta krävs omfattande kirurgi. Den primära operationen vid avancerad ovarialcancer kan därför vara en, ur kirurgiskt teknisk synvinkel, mycket krävande operation som bör utföras av ett erfaret gynekologiskt tumörkirurgiskt team där man behärskar den kirurgiska tekniken och har erfarenhet, uthållighet, kompetenta kirurgpartner och kringpersonal för att hantera dessa operationer och ibland komplicerade postoperativa förlopp. Kvinnoklinikerna inom respektive region bedriver diagnostik och primär utredning av ovarialcancer och remitterar i skiftande grad patienter med nyupptäckt ovarialcancer till ett regionalt högspecialiserat centrum för gynekologisk cancervård (HGC) för bedömning och behandling. Primärkirurgi av preoperativt känd avancerad ovarialcancer har de senaste åren blivit mer regionalt nivåstrukturerad till universitetssjukhusens kvinnokliniker. Den adjuvanta cytostatikabehandlingen planeras och ordineras från de gyn-onkologiska klinikerna vid universitetssjukhusen där den även kan ges eller alternativt kan ges vid länssjukhus av cytostatikaenheter med nära knutna gynekologer som även sköter kontrollerna efter behandling. I nuläget utför fyra sjukhus i landet 100 eller fler operationer per år, vilket motsvarar 54 % av det totala antalet operationer. Sexton sjukhus utför 10 till 100 operationer per år motsvarande 37 %, 24 sjukhus utför färre än 10 operationer per år vilket utgör 9 % av alla ovarialcanceroperationer. Flera studier visar på kontinuerliga förbättringar vid högre volymer. Det är ca ovarialcancerpatienter per år som skall utredas och behandlas. Då även misstänkta ovarialcancerfall som sedermera visar sig vara benigna bör handläggas av HGC tillkommer ca 200 patienter samt patienter som är i behov av recidivkirurgi och palliativ kirurgi. En nationell nivåstrukturering av ovarialcancervården till minst 5 och högst 6 högspecialiserade gynekologiska centra (HGC) anses av de sakkunniga vara befogad. De delar av patientprocessen som sakkunniggruppen anser är aktuella för nivåstrukturering 9

311 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER är all primär behandling (kirurgi och neoadjuvant cytostatika behandling med fördröjd primärkirurgi) samt behandling vid progress eller recidiv av sjukdomen. Sakkunniggruppen anser att följande resurser och verksamhetsinnehåll ska finnas vid ett HGC: 1. Gynekologiska tumörkirurger och gyn-onkologer, urolog, kolorektal- och övre GI kirurg samt kärlkirurg. 2. Kontaktsjuksköterska, kurator, dietist, sjukgymnast eller motsvarande med bland annat kunskap kring lymfterapi, regional och/eller nationell multidisciplinär terapikonferens (regional MDK eller nationell MDK). Radiolog, patolog med särskild kompetens/intresse för gyn cancer 3. HGC deltar aktivt i forskning- och utvecklingsprojekt nationellt och internationellt samt de nationella kvalitetsregistren. Klinisk forsknings- /utvecklings-/ prövnings-enhet samt akademisk miljö. 4. HGC tar hand om recidivbehandling och ger råd/ger palliativ vård (individualiserad kirurgi och medicinsk onkologisk eller annan högspecialiserad behandling efter rekommendation från regional MDK/nationell MDK). 5. HGC tar hand om den initiala uppföljningen av behandlade ovarialcancerpatienter, därefter decentraliseras kontroller till öppen gynekologisk specialistvård eller till kvinnoklinik nära hemorten. I studier kan det krävas särskild uppföljning. 6. HGC ansvarar för regionala och nationella utbildningsinsatser för sjukvård och patientföreningar. Remissförslag Med utgångspunkt från sakkunniggruppens utlåtande föreslår RCC i samverkan att: All kurativt syftande kirurgisk behandling av ovarialcancer utförs vid sex högspecialiserade gynekologiska vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion. Verksamheten vid de regionala vårdenheterna ska utformas med stöd av sakkunniggruppens förslag. Regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion. Den regionala samordningen av ovarialcancervården utvärderas efter två år med ställningstagande till behov av ytterligare koncentration. 5. Remissförslag Njurcancer, kirurgisk behandling Njurcancer är en sjukdom som drabbar cirka 1000 personer årligen och utgör den tionde vanligaste cancersjukdomen i Sverige. 10

312 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Den vanligaste och enda kurativa behandlingen är kirurgi med avlägsnande av all tumörvävnad. Njurcancerkirurgi kan utföras med öppen operationsteknik eller med laparoskopisk teknik som kan vara traditionell eller robotassisterad. Vid dessa behandlingar (tekniker) kan hela njuren tas bort (nefrektomi) eller enbart tumördelen av njuren (partiell nefrektomi). En speciell subgrupp är patienter med ärftlig njurtumörsjukdom. Denna grupp utgör ca 2 procent av all nyupptäckt njurcancer. Dessa patienter är medlemmar av familjer med anlag och risk för att utveckla bland annat njurcancer. Dessa individer/familjer är ovanliga men bör behandlas med särskilda beaktanden och följas livet ut. Vanligt är att dessa patienter får multipla tumörer i bägge njurarna varför njurparenkymbevarande kirurgi/njurparenkymbevarande behandling är aktuella. Handläggning av denna ovanliga patientgrupp kräver ett nära samarbete med andra specialister, exempelvis genetiker, neurologer, ögonläkare, med speciellt kunskap om dessa ärftliga tillstånd som inte enbart drabbar njurarna. Årligen opereras ca 850 patienter i Sverige. Den kirurgiska behandlingen börjar långsamt koncentreras till färre opererande enheter i Sverige. En högre andel operationer utförda vid kompetenscentra leder till att modern behandling till exempel njursparande kirurgi, laparoskopi och robotassisterad teknik införs i högre omfattning. Antalet sjukhus där patienter med njurcancer opereras har reducerats från 51 sjukhus 2010 till 42 sjukhus utfördes 824 njurcanceroperationer vid 42 sjukhus i landet. Vid 7 universitetssjukhus utfördes 359 operationer (44 %), operationer per sjukhus. Resterande 465 operationer utfördes vid 35 sjukhus, 1 39 operationer per sjukhus. Av dessa utförde 7 sjukhus > 20 operationer, 14 sjukhus operationer och 14 sjukhus < 10 operationer. I de flesta regioner har regional nivåstrukturering skett helt eller delvis för patienter med mer avancerade tumörer. Under 2014 opererades 43 patienter (70 %) med njurcancer och tromb upp i vena cava/överväxt vid högvolymssjukhus(minst 50 operationer per år)/universitetssjukhus, medan 18 patienter (30 %) opererades vid sjukhus med mindre operationsvolymer. Sakkunniggruppen bedömer att nationell nivåstrukturering för kirurgin av patienter med njurcancer inte är motiverad. Motiveringen för detta är att en tillräckligt stor volym för njurcancerkirurgin finns inom alla regioner. Sakkunniggruppen ser ett tydligt behov av en regional nivåstrukturering. För patienterna är det av stor betydelse att alla tekniker bör finnas vid ett sjukhus för att patienterna skall få en nyanserad behandlingsrekommendation. Därför gör sakkunniggruppen bedömningen att den operativa verksamheten bör vara dimensionerad till minst 50 njurcanceroperationer årligen vid ett sjukhus. 11

313 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Föreslagen volym för att bedriva njurcancerkirurgi baseras på en tillräcklig volym av de olika teknikerna, minst två njurcancer-operatörer, möjliggöra kontinuerlig utbildning, operativ aktivitet under hela året, och att klinisk forskning pågår. Den evidens-baserade publicerade litteraturen om njurcancerkirurgi och volymer för sjukhus respektive urologkirurger visar en tydlig bild där det framgår att högvolymssjukhus erbjuder den säkraste behandlingen med färre komplikationer och mindre operativ mortalitet. För patienter med ärftlig njurcancer finns ett behov av nationella kompetenscentra tillsammans med andra specialiteter. Dessa kompetenscentra bör finnas vid 2 sjukhus i landet. Dessa patienter/familjer behöver ett multidisciplinärt team. I varje region föreslås att en enhet har regelbundna MDK med nationella centra. Vad gäller förslaget från sakkunniggruppen angående nationella kompetenscentra för ärftlig njurcancer har RCC i samverkan bordlagt det för ytterligare beredning. Remissförslag Med utgångspunkt från sakkunniggruppens utlåtande föreslår RCC i samverkan att: Kirurgisk behandling av njurcancer med avancerade tumörer såsom tromb i vena cava och/eller överväxt på intilliggande organ utförs vid sex vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion. All övrig kirurgisk behandling av njurcancer utförs vid vårdenheter som utför minst 50 operationer per år. Regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion. Den regionala samordningen av njurcancerkirurgin utvärderas efter två år med ställningstagande till behov av ytterligare koncentration. 6. Remissförslag Urinblåsecancer, cystektomi Cirka 2400 patienter drabbas varje år av urinblåsecancer i Sverige. Den åldersstandardiserade incidensen av sjukdomen har ökat något. För den aggressiva gruppen (ca 25 % )föreligger idag två olika behandlingsformer, antingen radikal kirurgi, med borttagande av urinblåsan (radikal cystektomi), eller strålbehandling. Det finns idag inga studier som med säkerhet kan identifiera vilken av dessa metoder som har bäst resultat men det finns vetenskap som talar för att kirurgi möjligen medför en överlevnadsvinst och kirurgi rekommenderas därför som förstahands behandling enligt europeiska riktlinjer. 12

314 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Cytostatikabehandling innan operation ger en överlevnadsvinst på 5-10 % och ingår också i den primära behandlingen av denna patientgrupp. Det föreligger ett successivt ökat användande av denna så kallade neoadjuvanta kemoterapi. Årligen utförs cirka 440 cystektomier med diagnosen urinblåsecancer i Sverige. I samband med att urinblåsan opereras bort utförs en omfattande rekonstruktion för att återställa urinkanalen. I nuläget utförs dessa operationer vid ca 20 sjukhus i landet och antalet operationer per sjukhus varierar mellan färre än 10 till ca 90/år. Regional koncentration är genomförd i tre sjukvårdsregioner: Norra-, Västra-och Stockholm-Gotland. I norra och västra regionerna opereras vid två sjukhus. Under perioden utförde 7 universitetssjukhus ca 70 % av alla operationer medan 16 sjukhus opererade ca 30 % av alla operationer. Av dessa 16 sjukhus utförde två sjukhus fler än 10 operationer/år medan 14 sjukhus utförde 1 7 operationer/år. Processen med en ökad regional nivåstrukturering är redan påbörjad där man nationellt, den senaste femårsperioden, har reducerat antalet cystektomerande sjukhus från cirka 36 enheter till 21. Verksamheten kring cystektomier innehåller ett flertal samverkande komponenter mellan olika specialiteter och yrkeskategorier i ett flertal steg. På grund av detta behövs en organisation och struktur kring denna patientgrupp som sannolikt inte kan uppnås med små operationsvolymer. Trots detta faktum förordar sakkunniggruppen inte en nationell nivåstrukturering av dessa patienter, då antalet patienter bedöms utgör en tillräcklig volym för att kunna skötas på ett kvalitativt bra sätt på regional nivå. För en högkvalificerad vård för patienter som behöver genomgå cystektomi med urinavledning krävs ett kompetent team som består av urolog, onkolog, patolog, radiolog, anestesiolog, stomiterapeut, sjukgymnast, kontaktsjuksköterska, kurator och dietist. Ansvarigt urologteam skall ha erfarenhet av tumörkirurgi i lilla bäckenet. Ansvarig radiolog för verksamheten (ronder, DT/MR metoder) bör vara specialist med intresse för och erfarenhet inom urologisk/uro-onkologisk radiologi och ansvarig onkolog bör vara specialist med inriktning för uro-onkologisk sjukdom. Fortlöpande tillgänglighet till MDK skall vara ett krav för den opererande enheten. Remissförslag Med utgångspunkt från sakkunniggruppens utlåtande föreslår RCC i samverkan att: Kirurgisk behandling med cystektomi vid avancerad urinblåsecancer utförs vid sex vårdenheter i landet, en i varje sjukvårdsregion. Regional MDK inrättas i varje sjukvårdsregion. 13

315 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Den regionala samordningen av njurcancerkirurgin utvärderas efter två år med ställningstagande till behov av ytterligare koncentration. Del 2 Utformning av remissvar Regionala cancercentrum i samverkan önskar huvudmännens synpunkter senast den 1 juni Sammanlagt omfattar remissen sex olika områden och förslag. Remissvaren måste behandla varje område för sig och för varje område önskas svar på nedanstående frågor. Om möjligt är det en fördel om landsting/regioner inom en sjukvårdsregion avger ett gemensamt svar. I annat fall emotses svar från varje landsting/region. Frågorna 1-7 avser förslagen gällande nationell nivåstrukturering (viss gallvägscancer, viss bukspottkörtelcancer, retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer). Fråga 8 avser förslagen till regional nivåstrukturering (viss levercancer, viss bukspottkörtelcancer, ovarialcancer, njurcancer, cystektomi vid urinblåsecancer). 1. Stödjer ni förslaget avseende antal nationella vårdenheter? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting att remittera patienter till aktuell vårdenhet? Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret. 2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting att remittera patienter till aktuell vårdenhet? 3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera svaret. 4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt med remissvaret, bilaga 1. En ansökan krävs för varje föreslaget område. 5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion? 14

316 Landstinget Dalarna LD16/00581 REMISS NIVÅSTRUKTURERING CANCER Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er region? 7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell koncentration av den aktuella vårdinsatsen? 8. Stödjer ni de ovan beskrivna förslagen om regional nivåstrukturering( viss levercancer, viss bukspottkörtelcancer, ovarialcancer, njurcancer, cystektomi vid urinblåsecancer)? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting att remittera patienter till aktuell vårdenheter? Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret. Observera att för rekommendationer om regional nivåstrukturering ska ansökan inte inlämnas. Bilaga 1. Mall för ansökan om nationellt centrum/nationell vårdenhet inom cancervården. 15

317 Landstinget Dalarna LD16/00581 Bilaga MALL ANSÖKAN NATIONELL VÅRDENHET REV Ansökan om nationellt centrum/nationell vårdenhet inom cancervården Nationell nivåstrukturering inom cancervården innebär att åtgärder ska genomföras på färre än sex vårdenheter i landet. RCC i samverkan föreslår områden som kan vara aktuella för nivåstrukturering och remissunderlag bereds av särskilda sakkunniggrupper. I samband med remissförfarandet kan regioner och landsting ansöka om ett uppdrag som nationellt centrum. Denna ansökan utgör underlaget för bedömning av vilka vårdenheter som föreslås för nationellt uppdrag. Ansökan ska följa nedanstående mall och beskriva såväl hittillsvarande verksamhet som hur man planerar för en utökad verksamhet. Beskrivningen ska omfatta hela vårdprocessen ur ett patientperspektiv, dvs. omfatta förloppet såväl före som efter den del som är aktuell för nationell nivåstrukturering. Beskrivningen ska bl.a. omfatta: samverkan med andra vårdgivare, samverkan med patient/närstående-företrädare, utbildning, kompetensförsörjning samt forskningsaktivitet. Efter rekommendation av RCC i samverkan tas sedan beslut om nationell vårdenhet av regioner/landsting. 1. Beskrivning av verksamhet/er som ansökan omfattar. Här preciseras vilka typer av medicinska åtgärder som ansökan omfattar och hur dessa åtgärder relateras till patientens övriga process. Här ska också anges vilka vårdgivare som förutsätts vårda patienten före och i efterförloppet. I detta avsnitt ska också beskrivas vem som ska handlägga komplikationer samt hur och var uppföljning ska ske. 2. Nuvarande vårdvolym samt planerad utökad volym. Här preciseras vårdvolymen under de senaste tre åren samt upptagningsområde och remissvägar för aktuell verksamhet samt hur denna har utvecklats. Här anges även den tilltänkta planeringen som utgör underlag för framtida verksamhet som nationell vårdenhet. 3. Nuvarande struktur samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag. Här preciseras nuvarande resurser för aktuell verksamhet samt hur dessa förväntas att utvecklas vid framtida verksamhet som nationell vårdenhet. Fysiska resurser: lokaltillgång för mottagning, vårdplatser, patienthotell, operationskapacitet, teknisk utrustning, bild- och funktionsdiagnostik, patologi, utrustning för multidisciplinär konferens mm. Personalresurser: Bemanning, kompetenser och kompetensnivå inom olika professioner och specialiteter, utbildning, kompetensutveckling mm. Beskrivningen ska omfatta tillgänglig kompetens/bemanning 24/7/365 dvs. inkl. nattetid, helger och semesterperioder. 1

318 Landstinget Dalarna LD16/00581 Bilaga MALL ANSÖKAN NATIONELL VÅRDENHET REV Nuvarande process samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag. Här preciseras nuvarande vårdprocess samt planerade förändringar inför en framtida verksamhet som nationell vårdenhet. Översiktlig beskrivning av hela vårdprocessen ur ett patientperspektiv från första kontakt p.g.a. sjukdomsmisstanke till uppföljning och palliativ vård. Detaljerad beskrivning av den del av vårdprocessen som omfattas av det nationella uppdraget med särskild uppmärksamhet på: o Remitteringsrutiner o Samverkan med remitterande enheter där det bla ska framgå vem som har ansvar för uppföljning o Samverkan med övriga nationella vårdenheter o Kontaktsjuksköterskans roll o Aktiva överlämningar o Arbetsfördelning mellan remitterande verksamheter och nationell vårdenhet o Multidisciplinär konferensverksamhet inkl. anmälningsrutiner till MDK o Kommunikation med remittenter o Patient/närståendeinformation inkl. webbaserad information o Individuell vårdplan o Rutiner för handläggning av komplikationer, såväl tidiga (under vårdtiden) som sena (efter avslutad vårdepisod) o Rutiner för arbete med patientsäkerhet o Rutiner vid återfall o Registrering i kvalitetsregister omfattande rutiner och ansvar för registrering under hela processen (d.v.s. samtliga blanketter). Externt riktad utbildningsaktivitet, t.ex. till remittenter, patientorganisationer m.m. 5. Nuvarande resultat samt planerade förändringar vid ett utökat uppdrag. Här preciseras nuvarande vårdresultat samt hur dessa utvecklats över tid. Här anges även tilltänkta behov av förändringar inför en framtida verksamhet som nationell vårdenhet. Rutiner för resultatredovisning, källor. Täckningsgrad i kvalitetsregister. Utveckling av tillgänglighet och ledtider. 2

319 Landstinget Dalarna LD16/00581 Bilaga MALL ANSÖKAN NATIONELL VÅRDENHET REV Medicinska kvalitetsmått med relevans för aktuell verksamhet. o Uppnått behandlingsresultat: Radikalitet, sjukdomsfri överlevnad, överlevnad. o Behandlingskomplikationer efter kirurgi enligt Clavien-Dindos gradering (1-5), oplanerad IVA-vård, oplanerad återinläggning, vårdtider. Utveckling av patientrapporterade mått, PROM och PREM. Följsamhet till nationella vårdprogram och riktlinjer. Andel patienter diskuterade i multidisciplinär konferens per region/landsting av inrapporterade i kvalitetsregistret. Deltagande i nationella och internationella vetenskapliga studier. Antal patienter behandlade inom ramen för kliniska studier. Publicerade vetenskapliga arbeten under de senaste tre åren inom aktuelltsjukdomsområde. 6. Genomförd riskanalys Riskanalysen ska belysa konsekvenser för verksamheten (inklusive näraliggande verksamheter?) såväl vid ett nationellt uppdrag som vid ett uteblivet sådant uppdrag. 7. Programförklaring/checklista för presentation av verksamheten för remitterande landsting/regioner. Här anges hur Ni önskar presentera en kommande verksamhet för tilltänkta remittenter. Använd uppgifterna under process ovan för att beskriva: när klinik ska kontakta er, d.v.s. beskriv aktuell patient. hur kliniker i Sverige ska kontakta er; remiss, telefon. hur patienten kontaktas från er. kontaktsjuksköterska utses hur och när, individuell vårdplan. hur nationell rond ska fungera, anmälan och presentation. vad som skall vara gjort i utredningsväg före anmälan till rond. inom vilken tid efter nationell rond patienten kan påbörja behandling. vad som händer när patienten tas in för behandling. boendemöjlighet för medföljande närstående. rutiner vid utskrivning, återremiss? telefonkontakt? kontakt med kontaktsjuksköterska på hemmaplan? ansvar och rutiner för komplikationer. uppföljning, hur och var. ert ansvar året runt. 3

320 Upp 1 (2) Datum: Diarienr: LK/ Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet; Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet (RCC Samverkan dnr 11/3031) Landstingen och regionerna inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, Landstinget Dalarna, Landstinget Sörmland, Landstinget i Uppsala län, Landstinget Västmanland samt Region Gävleborg och Region Örebro län avger härmed ett gemensamt remissvar på rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet samt på remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet av nya diagnoser/åtgärder för nationell nivåstrukturering (RCC Samverkan dnr 11/3031). Uppsala-Örebro sjukvårdsregions plan för nivåstrukturering, som beslutats innan de nu aktuella remisserna och gäller kolorektal-, urologisk- och gynekologisk cancer, ligger fast och ett genomförande har påbörjats. Detaljer i planen vad avser cystektomi vid blåscancer, kurativ behandling av njurcancer och äggstockscancer anpassas till förslagen i remisserna. Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering för sex åtgärder inom cancerområdet dnr 11/3031 Landstingen och regionerna i sjukvårdsregionen har tidigare remissbehandlat den nationella rekommendationen för matstrups- och magsäckscancer, analcancer, vulvacancer, isolerad hyperterm perfusion och cytoreduktiv kirurgi med cytostatika. Med undantag för åtgärder vid matstrups- och magsäckscancer var regionlandstingen eniga i sin tidigare bedömning av det nationella förslaget. Med beaktande av de förändringar som nu gjorts i förslaget för denna diagnosgrupp stödjer sjukvårdsregionen förslaget om två nationella enheter för avancerad kirurgi för matstrupscancer och kommer att genomföra en regional nivåstrukturering för övriga åtgärder för matstrups- och magsäckscancer. Även i övrigt stödjer regionlandstingen förslagen till beslut och avser att agera i enlighet med förslaget. Remiss avseende nationell och regional nivåstrukturering av sex åtgärder inom cancerområdet dnr 11/3031 Regionlandstingen stödjer förslagen om nationell nivåstrukturering av kirurgisk behandling av perihilära gallvägstumörer, kurativt syftande kirurgi vid lokalt avancerad cancer i bukspottskörteln och retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer.

321 Upp 2 (2) Datum: Diarienr: LK/ Uppsala läns landsting avser att genom Akademiska sjukhuset ansöka om att bli nationell enhet för retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer. Sjukvårdsregionen stödjer att Uppsala lämnar in en sådan ansökan. Regionlandstingen stödjer förslagen om regional nivåstrukturering för lever och gallvägscancer, kurativt syftande kirurgi för bukspottskörtelcancer, äggstockscancer, njurcancer och cystektomi vid blåscancer. Sjukvårdsregionen har redan inlett en regional process för cystektomi vid blåscancer, njur- och äggstockscancer och avser att för övriga tillstånd inleda ett regionalt arbete för nivåstrukturering. För Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Örebro den 4 maj 2016 Marie-Louise Forsberg Fransson Ordförande

322 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD16/00125 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Revidering av Reglementet för Länshandikapprådet Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1 Reviderade reglementen för Landstinget Dalarnas tre råd Funktionhinderrådet i Dalarna, FRID, Landstingets Pensionärsråd, LPR och Tolk- och Hörselrådet, THR, enligt bilaga b) d), godkänns. Sammanfattning Länshandikaprådet, LHR, Landstingets Pensionärsråd, LPR, och Tolk- och Hörselråd, THR, är Landstinget Dalarnas tre råd för samverkan och samråd mellan Landstinget Dalarna, Region Dalarna och länets intresseorganisationer för personer med funktionsnedsättningar och äldre. De tre reglementena är i stora drag likalydande avseende inflytande och organisation. I samband med revidering av reglemente föreslås att Länshandikapprådet byter namn till Funktionshinderrådet i Dalarna (FRID). I reglementena för de tre råden FRID, LPR och THR ändras ordalydelsen i syftet 1 från att vara remissorgan till att kunna vara remissorgan. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Reglemente för Funktionhinderrådet i Dalarna, FRID c) Reglemente för Landstingets pensionärsråd, LPR d) Reglemente för Tolk- och Hörselrådet, THR Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Reglementen för landstingets tre råd Länshandikaprådet, LHR, Landstingets Pensionärsråd, LPR, och Tolk- och Hörselråd, THR, antogs under De tre reglementena är i stora drag likalydande avseende inflytande och organisation. Råden är inrättade för att vara samverkans- och samrådsorgan mellan Landstinget Dalarna, Hjälpmedelsnämnden Dalarna, Region Dalarna och Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Nilsson Kerstin Falun Falun Org.nr: Handikappkonsulent kerstin.u.nilsson@ltdalarna.se

323 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/00125 länets intresseorganisationer för personer med funktionsnedsättning och äldre. Inför Länshandikapprådets revidering av reglementet utsågs en arbetsgrupp som fick i uppdrag att dels föreslå ett tidsenligt namn och dels granska rådets uppdrag och syfte. Handikappråd är inte ett tidsenligt namn. Under senare år har benämningen handikapp, handikappade och handikappföreningar kritiserats från flera håll. Benämningar på gruppen som idag kallas personer med funktionsnedsättning har ändras över tid. Under 1900-talets början kom benämningen handikappade från engelskan, en förkortad idrottsterm vars hela lydelse är hand in a cap. Uttrycket kommer från att man bland annat inom fotbollen i England lottade om planhalva genom att dra lott ur en keps. Mot slutet av 1900 talet introducerades begreppet funktionshinder, men begreppet handikapp fanns dock kvar. Dessa begrepp användes parallellt enligt definitionen: Personen har en skada eller sjukdom som ger ett funktionshinder vilket i vissa situationer medför ett handikapp. Miljöns påverkan har på senare tid fått betydelse för definitionen. I dag talar man om människor med funktionsnedsättning och begreppet handikapp håller på att arbetas bort. Nu har en revidering av reglementena gjorts med förslag på följande ändringar. Nytt namn på Länshandikapprådet är Funktionshinderrådet i Dalarna (FRID). Reglemente för Länshandikapprådet ändras till Reglemente för Funktionshinderrådet i Dalarna (FRID). I ingresserna i reglementena för FRID och LPR läggs Hjälpmedel Dalarna till som samverkans- och samrådsorgan för funktionshinderfrågor mellan föreningar- och organisationer för personer med funktionsnedsättning och äldre. I reglementena för de tre råden FRID, LPR och THR ändras ordalydelsen i syftet 1 från att vara remissorgan till att kunna vara remissorgan. Likabehandling Landstingets tre råd ger möjlighet för organisationer som företräder personer med funktionsnedsättning och äldre att förmedla behov i ett samhälle för alla med lika rättigheter och skyldigheter.

324 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/00125 Samverkan med fackliga organisationer Detta beslut är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Reglementena revideras vid behov.

325 REGLEMENTE FÖR FUNKTIONSHINDERRÅDET I DALARNA (FRID)LÄNSHANDIKAPPRÅDET (LHR) Fastställt av landstingsfullmäktige 183/10_. Detta reglemente gäller fr.o.m. den 1 januari 2011_. Syfte Funktionshinderrådet i Dalarna,, FRID Länshandikapprådet, LHR, är ett samverkans- och samrådsorgan för funktionshinderfrågor handikappfrågor mellan föreningar- och handikapporganisationerna för personer med funktionsnedsättningar i länet, Landstinget Dalarna Hjälpmedelsnämnden Dalarna och Region Dalarna. 1 Syftet med Funktionshinderrådet i Dalarna Länshandikapprådet är att - stärka handikapporganisationernas funktionshinderorganisationernas inflytande i alla frågor som gäller personer med funktionsnedsättning - verka för att funktionshinderhandikappaspekter beaktas i landstingsstyrelsen, övriga nämnder och förvaltningar - kunna vara remissorgan i frågor som gäller personer med funktionsnedsättning - utgöra ett forum för opinionsbildning och kunskapsspridning där Landstinget och Region Dalarna kan få en samlad beskrivning av personer med funktionsnedsättnings olika handikappgruppers behov och synpunkter. Arbetsuppgifter 2 Organisation Rådets sammansättning Landstingets och Region Dalarnas företrädare ska informera rådet om planer och förändringar av samhällsinsatser och organisation som berör personer med funktionsnedsättning i så tidigt skede som möjligt. Rådets synpunkter ska förmedlas till beslutande instans. FunktionshinderHandikapporganisationernas representanter har i rådet möjlighet att arbeta för förändringar i landstingets och kommunernas verksamheter. De kan informera om och ge förslag till anpassningar av det verksamhetsutbud som berör personer med funktionsnedsättning. 3 Funktionshinderrådet i Dalarna Länshandikapprådet är organisatoriskt knutet till landstingsstyrelsen. Formaterat: Indrag: Vänster: 3,49 cm, Första raden: 0 cm Landstingsstyrelsen utser tre ledamöter och tre ersättare i FRID LHR och bland ledamöterna en ordförande. Minst en av ledamöterna ska vara landstingsråd.

326 Region Dalarna utser tre ledamöter och tre ersättare. Landstingsstyrelsen utser sju ledamöter och sju ersättare från funktionshinder handikapprörelsen i länet efter förslag från LHRFRID. LHR Inför Landstingsstyrelsens val av representanter från handikapprörelsen funktionshinderrörelsen ska LHR FRID:s beredningsgrupp föreslå LHR FRIDs ledamöter och ersättare att företräda grupperna: rörelsehindrade (2), synskadade (1), hörselskadade, döva och dövblinda (1), medicinskt handikappade (2), utvecklingsstörda och psykiskt funktionshindrade (1). Nominering av representanter får endast göras av handikappfunktionshinder-organisation som har en distriktsorganisation tillhörande en riksorganisation. Inför varje mandatperiod ska nomineringarna lämnas till LHR FRID:s beredningsgrupp före den 1 november. Fast adjungerade ledamöter i FRID LHR är hjälpmedelschefen vid LD Hjälpmedel, en tjänsteman från Region Dalarna samt en representant från Läns-HSO. Funktionshinderrådet i Dalarna Länshandikapprådet utser inom sig 1:a vice ordförande och 2:a vice ordförande. Mandatperioden för ledamöter i LHR FRID ska följa den politiska mandatperioden. Arbetsformer 4 Rådet kan tillsätta en beredningsgrupp med uppgift att bereda ärenden och föreslå dagordning till rådets sammanträden Till sekreterare i såväl rådet som beredningsgrupp förordnas en tjänsteman. Rådet ska sammanträda minst fyra gånger per år, varav ett sammanträde ska hållas i anslutning till landstingets budgetbehandling. Rådet ska för varje kalenderår upprätta en plan över sina sammanträden och beredningarna till dessa. Planen ska publiceras på Landstingets hemsida på Internet. Extra sammanträde ska hållas om rådets ordförande, 1:a eller 2:a vice ordförande, beredningsgruppen eller mer än hälften av rådets ledamöter begär det.

327 Övriga bestämmelser Sammanträdesplanen utgör kallelse till sammanträdena. Föredragningslista och handlingar i de ärenden som ska behandlas på sammanträde bör lämnas till ledamöter och ersättare senast en vecka före sammanträdet. LHR Ledamot som är förhindrad att delta i sammanträdet är skyldig att kalla in ersättare Vid sammanträden skrivs protokoll som justeras av en ledamot från en av funktionshinderhandikapporganisationerna. Protokollsutdrag skickas till dem som är berörda. Fullständiga protokoll ska delges ledamöter och ersättare, adjungerade ledamöter i rådet samt funktionshinderhandikapporganisationernas distriktsexpeditioner och landstingsstyrelsen. Protokollet ska också publiceras på Landstingets hemsida på Internet. Arvoden 5 Ändring av reglemente Fastställelse Utbildning Till Funktionshinderhandikapporganisationernas representanter utgår arvode, traktaments- och reseersättning enligt Landstingets arvodesreglemente. 6 Ändring av detta reglemente kan aktualiseras av Funktionshinderrådet i Dalarna Länshandikapprådet, Landstingsstyrelsen och Region Dalarna. 7 Reglemente för Funktionshinder Länshandikapprådet ska fastställas av Landstingsfullmäktige. 8 Ledamöterna i FunktionshinderLänshandikapprådet ska från landstinget erhålla den utbildning som krävs för att fullgöra uppdraget.

328

329 REGLEMENTE FÖR LANDSTINGETS PENSIONÄRSRÅD (LPR) Fastställt av fullmäktige 183/10. Detta reglemente gäller fr.o.m. den 1 januari Landstingets Pensionärsråd är ett samverkans och samrådsorgan för pensionärsorganisationerna i länet, Landstinget Dalarna, Hjälpmedelsnämnden Dalarna och Region Dalarna. Syfte Arbetsuppgifter 1 Syftet med Landstingets pensionärsråd är att - stärka pensionärsorganisationernas inflytande i alla frågor som gäller äldre - verka för att pensionärernas frågor beaktas i landstingsstyrelsen, nämnder och förvaltningar - kunna vara remissorgan i frågor som gäller pensionärer - utgöra ett forum för opinionsbildning och kunskapsspridning. 2 Landstingets och Region Dalarnas företrädare ska informera rådet om planer och förändringar av samhällsinsatser och organisation som berör pensionärer i ett så tidigt skede som möjligt. Rådets synpunkter ska förmedlas till beslutande instans. Pensionärernas representanter har i rådet möjlighet att arbeta för förändringar i landstingets verksamhet. De kan informera om och ge förslag till anpassningar av det verksamhetsutbud som berör äldre. Organisation Rådets sammansättning 3 Landstingets pensionärsråd är organisatoriskt knutet till landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen utser tre ledamöter och tre ersättare i LPR och bland ledamöterna en ordförande. Minst en av ledamöterna ska vara landstingsråd. Region Dalarna utser en ledamot och en ersättare. Landstingsstyrelsen utser representanter i LPR från de pensionärsorganisationer som har en distriktsorganisation som uppfyller nedanstående krav. Distriktsorganisationen ska tillhöra en riksorganisation och ha medlemmar boende inom landstinget samt ha verksamhet i minst hälften av i landstinget ingående kommuner. LPR

330 Landstingsstyrelsen fastställer inför varje mandatperiod antalet ledamöter och ersättare i rådet från de pensionärsorganisationer som ska ingå i landstingets pensionärsråd. Antalet ledamöter från respektive organisation bestäms med hänsyn till antalet medlemmar. Distriktsorganisation som ingår i landstingets pensionärsråd ska före den 1 november det år landstingsfullmäktige väljs lämna förslag till landstingsstyrelsen på ledamöter och ersättare. Pensionärsrådet utser inom sig 1:a vice ordförande och 2:a vice ordförande. Vice ordförandena ska utses bland företrädare för de två största pensionärsorganisationerna. Mandatperioden för ledamöter i LPR ska följa den politiska mandatperioden. Arbetsformer 4 Rådet kan tillsätta en beredningsgrupp med uppgift att bereda ärenden och föreslå dagordning till rådets sammanträden. Till sekreterare i såväl rådet som beredningsgrupp förordnas en tjänsteman. Rådet ska sammanträda minst fyra gånger per år, varav ett sammanträde ska hållas i anslutning till landstingets budgetbehandling. Rådet ska för varje kalenderår upprätta en plan över sina sammanträden och beredningarna till dessa. Planen ska publiceras på Landstingets hemsida på Internet. Extra sammanträde ska hållas om rådets ordförande, 1:a eller 2:a vice ordförande, beredningsgruppen eller mer än hälften av rådets ledamöter begär det. Sammanträdesplanen utgör kallelse till sammanträdena. Föredragningslista och handlingar i de ärenden som ska behandlas på sammanträde bör lämnas till ledamöter och ersättare senast en vecka före sammanträdet. Ledamot som är förhindrad att delta i sammanträdet är skyldig att kalla in ersättare. Vid sammanträden skrivs protokoll som justeras av en ledamot från en pensionärsorganisation. Protokollsutdrag skickas till dem som är berörda. Fullständiga protokoll ska delges ledamöter och ersättare i rådet samt pensionärernas distriktsexpeditioner och landstingsstyrelsen. LPR Formaterat: Indrag: Vänster: 3,49 cm, Första raden: 0 cm

331 Övriga bestämmelser Protokollet ska också publiceras på Landstingets hemsida på Internet. Arvoden 5 Ändring av reglemente Till pensionärsorganisationernas representanter utgår arvode, traktaments- och resersättningreseersättning enligt landstingets arvodesreglemente. 6 Ändring av detta reglemente kan aktualiseras av landstingets pensionärsråd och landstingsstyrelsen. Fastställelse 7 Reglemente för Landstingets pensionärsråd fastställes av landstingsfullmäktige. Utbildning 8 Ledamöterna i landstingets pensionärsråd ska från landstinget erhålla den utbildning som krävs för att fullgöra uppdraget

332 THR REGLEMENTE FÖR TOLK- OCH HÖRSELRÅDET (THR) Fastställt av landstingsfullmäktige XX/XX Detta reglemente gäller fr.o.m. den Tolk- och hörselrådet (THR), är ett samverkans- och samrådsorgan för tolk- och hörselfrågor mellan berörda brukarorganisationer i länet och Landstinget Dalarna. Syfte Arbetsuppgifter 1 Syftet med Tolk- och hörselrådet är att - stärka brukarorganisationernas inflytande i frågor som gäller personer med hörselnedsättning, dövhet, dövblindhet - verka för att aspekter rörande tolk- och hörselfrågor beaktas i landstingsstyrelsen, övriga nämnder och förvaltningar - kunna vara remissorgan i frågor som gäller hörselnedsättning, dövhet, dövblindhet - utgöra ett forum för opinionsbildning och kunskapsspridning. 2 Landstingets företrädare ska informera rådet om planer och förändringar av samhällsinsatser och organisation som berör personer med hörselnedsättning, dövhet, dövblindhet i så tidigt skede som möjligt. Rådets synpunkter ska förmedlas till beslutande instans. Brukarorganisationernas representanter har i rådet möjlighet att arbeta för förändringar i landstingets verksamheter. De kan informera om och ge förslag till anpassningar av det verksamhetsutbud som berör personer med hörselnedsättning, dövhet, dövblindhet och tinnitus. Organisation Rådets sammansättning 3 Tolk- och hörselrådet är organisatoriskt knutet till Landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen utser ordförande och vice ordförande i THR. Minst en av ledamöterna ska vara landstingsråd. Landstingsstyrelsen utser fem ledamöter och fyra ersättare från brukarorganisationerna i länet efter förslag från THR. Inför Landstingsstyrelsens val av representanter från brukarorganisationerna ska THR:s beredningsgrupp föreslå THR ledamöter och ersättare att företräda grupperna: Dalarnas Dövas Förening (DDF) 2, Hörselskadades Riksförbund Dalarna (HRF) 1, Föreningen Sveriges Dövblinda (FSDB) 1, Vuxendöva i Sverige (VIS) 1. Nominering av representanter får endast göras av brukarorganisation som har en distriktsorganisation tillhörande en riksorganisation. 1 (3)

333 THR Inför varje mandatperiod ska nomineringarna lämnas till THR:s beredningsgrupp före den 1 november. Fast adjungerade ledamöter i THR är chefer vid LD Hjälpmedel; chef LD hjälpmedel, chef Tolkcentralen, chef Hörcentralen, chef Pedagogiska hörselvården, chef Tekniska hörselvården chef från Habiliteringen; chef specialpedagogiska enheten Hästberg. Mandatperioden för ledamöter i THR ska följa den politiska mandatperioden. Arbetsformer 4 Rådets beredningsgrupp utgörs av de fast adjungerade ledamöterna i THR samt Landstinget Dalarnas tjänsteman som har ansvar för funktionshinderfrågorhandikappkonsulent. Beredningsgruppen har till uppgift att bereda ärenden och föreslå dagordning till rådets sammanträden. Till sekreterare i såväl rådet som beredningsgrupp förordnas en ttjänsteman. Rådet kan sammanträda fyra gånger per år. Rådet ska för varje kalenderår upprätta en plan över sina sammanträden och beredningarna till dessa. Planen ska publiceras på Landstingets hemsida på Internet. Extra sammanträde ska hållas om rådets ordförande, vice ordförande, beredningsgruppen eller mer än hälften av rådets ledamöter begär det. Sammanträdesplanen utgör kallelse till sammanträdena. Föredragningslista och handlingar i de ärenden som ska behandlas på sammanträde bör lämnas till ledamöter och ersättare i god tid före sammanträdet. Ledamot som är förhindrad att delta i sammanträdet är skyldig att kalla in sin ersättare. Vid sammanträden skrivs protokoll som justeras av en ledamot från en av brukarorganisationerna. Protokollsutdrag skickas till dem som är berörda. Fullständiga protokoll ska delges ledamöter och ersättare, adjungerade ledamöter i rådet samt brukarorganisationernas distriktsexpeditioner och landstingsstyrelsen. Protokollet ska också publiceras på Landstingets hemsida på Internet. Formaterat: Teckenfärg: Blå Övriga bestämmelser Arvoden Ändring av reglemente 5 Till brukarorganisationernas representanter utgår arvode, traktaments- och reseersättning enligt Landstingets arvodesreglemente. 6 Ändring av detta reglemente kan aktualiseras av Tolk- och hörselrådet och Landstingsstyrelsen. 2 (3)

334 THR Fastställelse Information 7 Reglemente för Tolk- och hörselrådet ska fastställas av Landstingsfullmäktige. 8 Ledamöterna i Tolk- och hörselrådet ska från landstinget erhålla den information som krävs för att fullgöra uppdraget. 3 (3)

335 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Sida 1 (2) Områdessamordnare Falun Dnr LD15/03450 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Avgifter för parkeringsplatser i Landstinget Dalarna Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Parkeringspolicy fastställd av landstingsfullmäktige upphävs. 2. Parkeringstaxa, enligt bilaga b), fastställs. 3. Fastighetsnämnden ges i uppdrag att besluta om framtida förändringar av avgifter för personalparkeringar. Sammanfattning För att harmonisera parkeringsavgifterna med skattelagstiftningen föreslås att landstinget på lasarettsorterna Falun, Mora, Avesta och Ludvika, inklusive de landstingsverksamheter som är lokaliserade på dessa centralorter, uttar avgift för tillstånd för personalparkering. För övriga orter och de verksamheter som är belägna utanför lasarettsorterna ovan, föreslås att dessa tillstånd för personalparkering även fortsättningsvis är avgiftsfria, vilket bedöms vara i linje med skattelagstiftningen. Förslaget innebär ingen förändring av parkeringsavgifter för landstingets patienter och besökare. Den hittills gällande parkeringspolicyn ersätts härmed av parkeringstaxan, bilaga b), och direktiv utarbetade på tjänstemannanivå, bilaga c). Fastighetsnämnden ges i uppdrag att besluta om framtida förändringar av avgifter för personalparkeringar. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Parkeringstaxa c) Direktiv för parkeringsplatser i Landstinget Dalarna Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstinget Dalarna har sedan 2008 en parkeringspolicy, beslutad av Landstingsfullmäktige , 13. Policyn anger bl.a. att avgift för personalparkeringar endast tas ut när det gäller motorvärmarplatser. Skattelagstiftningen anger att om arbetsgivare håller med fri parkering eller fri garageplats vid arbetsplatsen innebär det i många fall att de anställda har en skattepliktig förmån. Förmånen ska värderas till marknadsvärde. Marknadsvärde är vad det skulle kostat för den anställde att hyra en parkeringsplats eller garageplats i närheten av arbetsplatsen. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Liljeberg Hans Falun Falun landstinget.dalarna@ltdalarna.se Sjukhussamordna Org.nr: hans.liljeberg@ltdalarna.se

336 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Dnr Sida 2 (2) LD15/03450 För att harmonisera parkeringsavgifterna med skattelagstiftningen föreslås att landstinget på lasarettsorterna Falun, Mora, Avesta och Ludvika, inklusive de landstingsverksamheter som är lokaliserade på dessa centralorter, uttar avgift för tillstånd för personalparkering. För övriga orter och de verksamheter som är belägna utanför lasarettsorterna ovan, föreslås att dessa tillstånd för personalparkering även fortsättningsvis är avgiftsfria. Kontakter har tagits med Skatteverket och förslaget bedöms vara i linje med skattelagstiftningen. Den hittills gällande parkeringspolicyn ersätts härmed av parkeringstaxan, bilaga b), och direktiv utarbetade på tjänstemannanivå, bilaga c). Fastighetsnämnden ges i uppdrag att besluta om framtida förändringar av avgifter för personalparkeringar. Förslaget innebär ingen förändring av parkeringsavgifter för landstingets patienter och besökare. Ekonomi och finansiering Förslaget innebär ökade intäkter för landstinget och täcker i större utsträckning än i dag de kostnader (ca 50 kr per parkeringsplats och 100 kr per motorvärmarplats per månad) som landstinget har för att tillhandahålla parkeringsplatser för personal. Om Landstinget Dalarna skulle fortsätta att erbjuda avgiftsfria parkeringstillstånd på lasarettsorterna krävs en högre arbetsgivaravgift samt att landstinget till skattemyndigheten redovisar arbetstagare som har avgiftsfria parkeringstillstånd för förmånsbeskattning. Miljö Avgifter för parkeringstillstånd för personal innebär troligen att ett antal medarbetare väljer annat färdsätt, vilket skulle innebära en minskad miljöpåverkan. Juridik Beslut att införa avgifter för personalparkeringar på lasarettsorterna innebär att landstinget följer skattelagstiftningen och på så sätt undviker både att betala högre arbetsgivaravgift och att medarbetarna får en skattepliktig förmån. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Förslaget innebär ny eller högre avgift för personalparkering, vilket krävs enligt skattelagstiftningen. Uppföljning Förändring av avgifter följs upp av Fastighetsnämnden.

337 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD DALARNA Datum Beteckning/diarienr Arbetsgrupp översyn parkeringsriktlinjer LD15/03450 Parkeringstaxa Gäller fr.o.m Avgifter besöksparkering Besökande med handikapptillstånd: avgiftsfritt och enligt respektive kommuns regelverk Blodgivare: avgiftsfritt. Markerade besöksplatser upplåts mot avgift enligt taxa per ort. Max p-tid är 6 timmar Vid erlagd maxbetalning kan fordonet stå utan att bli bötfälld under 1 dygn fr. o. m. betalningstillfället. Ovanstående innebär ingen förändring. Avgifter personalparkering För parkering på personalparkering i Landstinget erfordras alltid tillstånd. Anställda vid landstinget kan aldrig garanteras tillgång till parkeringsplats vid arbetsplatsen. Avgift tas ut utifrån skatteverkets regler på lasarettsorterna Falun, Mora, Avesta och Ludvika inklusive de landstingsverksamheter som är lokaliserade centralt på dessa orter. För övriga orter och de verksamheter som är belägna utanför lasarettsorterna ovan, är tillstånd för personalparkering även fortsättningsvis avgiftsfria, vilket bedöms vara i linje med skattelagstiftningen. Köpt parkeringstillstånd gäller vid landstingets samtliga verksamheter där det krävs parkeringstillstånd. Avgift: Parkeringstillstånd Veckokort 50 kr Månadskort 100 kr Kvartalskort 300 kr Halvårskort 600 kr Helårskort kr Motorvärmartillstånd (utomhus/inomhus) 200 kr/mån Motorvärmartillstånd kan köpas enbart under perioden oktober t o m mars. Övrig tid säljs alla personalparkeringsplatser enligt prislista för vanliga parkeringstillstånd. Köpt parkeringstillstånd gäller vid samtliga landstingsverksamheter i länet där det krävs parkeringstillstånd.

338 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD DALARNA Datum Beteckning/diarienr Arbetsgrupp översyn parkeringsriktlinjer Direktiv för parkeringar i Landstinget Dalarna Bakgrund Landstinget Dalarna har sedan 2008 en parkeringspolicy, beslutad av Landstingsfullmäktige , 13. Policyn avser upplåtelse av samtliga tillgängliga parkeringsplatser vid ägda eller via förhyrning disponerade anläggningar för landstingets bruk. Policyn innehåller regler för fördelning av tillgängliga platser, avgift för besökandes nyttjande samt hur administrationen skall ske. Med anledning av gällande skatteregler ersätts gällande parkeringspolicy med dessa direktiv. Uppdrag Landstingsdirektören har gett en arbetsgrupp bestående av representanter från Hälso- och sjukvården, Landstingsfastigheter och Landstingsservice i uppdrag att ta fram förslag på direktiv för parkeringar i Landstinget Dalarna som skall ersätta nuvarande parkeringspolicy. Direktiven omfattar hela landstinget och skall gälla för såväl personal- och besöksparkeringar vid samtliga ägda eller vid förhyrning disponerade anläggningar för landstingsbruk. Omfattning Direktiven omfattar hela landstinget men förslaget att införa avgifter på personalparkeringarna omfattar enbart lasarettsorterna, Falun, Mora, Avesta och Ludvika, inklusive de landstingsverksamheter som är lokaliserade på dessa centralorter. Det är på dessa orter det råder störst problem med brist på parkeringsplatser. Skattereglerna innebär att arbetsgivare ska ta betalt för upplåtelse av personalparkeringar på dessa orter. För övriga orter och de verksamheter som är belägna utanför lasarettsorterna ovan, föreslås att tillstånd för personalparkering även fortsättningsvis är avgiftsfria, vilket bedöms vara i linje med skattelagstiftningen. Strategier Som strategi vid upplåtelse ska gälla (avser samtliga orter och verksamheter): Patienter och besökande till vården ska prioriteras. Besöksplatser är endast till för patienter och besökare. Erforderligt antal parkeringsplatser för personer med handikapptillstånd ska erbjudas. Samnyttjande tillämpas vid personalparkeringar. Inga personliga platser skall erbjudas. Reserverade platser enbart för tjänstebilar, blodgivare och bakjour.

339 Avgift för parkeringstillstånd för personal föreslås uttas på lasarettsorterna, Falun, Mora, Avesta och Ludvika inklusive de landstingsverksamheter som är lokaliserade på dessa centralorter. För övriga orter och verksamheter som är belägna utanför lasarettorterna gäller nuvarande regler/rutiner även fortsättningsvis. Patienter/Besökande För att ge patienter/besökare högsta tillgänglighet till vården ska parkeringsplatser i närheten av entréer avdelas för dessa grupper. Detta sker genom markering och skyltning. Bevakning sker och överträdelse bötfälls enligt gällande taxa för respektive kommun. Dessa platser är som regel avgiftsbelagda med marknadsanpassad taxa för respektive ort, P- skiva. Alternativt kan detta ordnas via anmälningsregistrering i reception. Med registrering och notering av besökt klinik är parkeringen avgiftsfri. Vid kallelse till patientbesök uppmuntras kollektiv transport. Sjukresa med buss och tåg till patientbesök är gratis. Personer med handikapptillstånd och blodgivare Personer med handikapptillstånd och blodgivare parkerar på särskilt markerade platser. Erforderliga tillstånd ska finnas väl synligt i fordonets framruta. Parkeringen avgiftsfri Personal Parkeringstillstånd erfordras för parkering på skyltad personalparkering. Anställda vid landstinget kan aldrig garanteras tillgång till P-plats vid arbetsplatsen. Reserverade personliga platser erbjuds inte. Tillstånd ska finnas väl synligt i fordonets framruta. Under sommaren 2016 planeras att genomföras en förenklad upphandling av ett datasystem som kommer att möjliggöra att personalen kan köpa sina parkeringstillstånd via en länk på Navet. När detta är tillgängligt behövs ej längre något skriftligt parkeringstillstånd. Bevakning sker och överträdelse bötfälls enligt gällande taxa för respektive kommun. Personal med handikapptillstånd Personal med handikapptillstånd parkerar på särskilt anvisad och markerade plats. Erforderligt handikapptillstånd skall finnas väl synligt i fordonets framruta. Tjänstebilar, bakjourbilar och servicebilar Enbart landstingets tjänste- och bakjoursbilar samt servicebilar har reserverade och skyltade platser. Med servicebilar menas enbart fordon med företagets logotyp. Tillstånd skall finnas väl synligt i fordonets framruta. Skötsel Landstingsfastigheter som hyresvärd ansvarar för tillgång till parkeringsplatser. Skötsel och vinterhållning upphandlas av hyresvärden.

340 Skatteregler (utdrag ur Skatteverkets regler) Om arbetsgivaren håller med fri parkering eller fri garageplats vid arbetsplatsen innebär det i många fall att de anställda har en skattepliktig förmån. Förmånen ska värderas till marknadsvärde. Marknadsvärde är vad det skulle ha kostat den anställde att själv betala för motsvarande förmån, dvs. vad den anställde skulle ha fått betala för att hyra en parkeringsplats eller garageplats i närheten av arbetsplatsen. Tabell avgifter för förhyrning av parkeringsplatser vid de kommunala bostadsbolagen. Ort Månadsavgift Vanlig parkering /Mån Falun/Kopparstaden 116 kr Månadsavgift motorvärmarparkering /Mån 195 kr Mora/Morastrand 127 kr 250 kr Avesta/GamlaByn 110 Kr 200 Kr Ludvika/Ludvikahem 135 Kr 210 Kr För att harmonisera med Skatteverkets regler och för att undvika förmånsbeskattning för de anställda och höjd arbetsgivaravgift för arbetsgivaren uttar Landstinget avgift för parkeringstillstånd på lasarettsorterna Falun, Mora, Avesta och Ludvika, inklusive de landstingsverksamheter som är lokaliserade på dessa lasarettsorter.

341 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (4) Personalenhet Dnr LD16/01697 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Reviderad grafisk profil för Landstinget Dalarna Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Reviderad grafisk profil, enligt bilaga b), godkänns och träder i kraft senast Landstingsdirektören ges i uppdrag att snarast komplettera den grafiska profilen med bildmanér, visitkort, regler för användning, designsystem, papper och format. 3. Dokument som tillhör Landstinget Dalarnas ärendehanteringssystem PACT undantas från förändringarna. Sammanfattning Landstinget Dalarnas grafiska profil behöver revideras och moderniseras. Senaste revideringen ägde rum för 11 år sedan och många nya kommunikationskanaler har tillkommit sedan dess. En tydlig och stark profil som fungerar i dagens kanaler är av största vikt för att Landstinget Dalarna ska uppfattas som en framåtsträvande organisation och en gemensam koncern. Ändringarna föreslås träda i kraft senast I ärendet redovisas följande dokument a) Beslutsunderlag b) Reviderad grafisk profil Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstinget Dalarnas nuvarande grafiska profil är inte är anpassad efter dagens kanaler och behöver moderniseras för att kommunicera en framåtsträvande verksamhet togs den nuvarande grafiska profilen fram med Landstinget Dalarnas logotyp gjordes en revidering av den grafiska profilen i syfte att anpassa den efter den tidens kanaler och rådande grafiska trender. Nu behövs en ny revidering då flera kanaler tillkommit samt behovet ökat av att stärka bilden av Landstinget Dalarna som en framåtsträvande organisation och en gemensam koncern. Det finns en otydlighet kring användningen av den grafiska profilen vilket riskerar att leda till att Landstinget Dalarna uppfattas som en splittrad organisation. Det finns flera egna logotyper inom både förvaltningar och enskilda verksamheter, vilket bidrar till den splittrade bilden. Det finns även olika Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Bäckvall Erik Falun Falun Org.nr: Handläggare erik.backvall@ltdalarna.se

342 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (4) LD16/01697 mallar, e-postsignaturer och broschyrer där det är svårt för mottagaren att uppfatta att det är Landstinget Dalarna som är avsändare. Genom revideringen av den grafiska profilen blir det lättare för medarbetare och medborgare att känna igen Landstinget Dalarna som avsändare vilket stärker varumärket och bilden av Landstinget Dalarna. Revideringen leder också till en minskad otydlighet som följer med den stora mängd olika logotyper och grafiska element som finns inom Landstinget Dalarnas olika verksamheter. En revidering av den grafiska profilen underlättar rekryteringsarbetet eftersom den externa visuella kommunikationen blir enhetlig och framtida arbetstagare kan känna igen Landstinget Dalarna som arbetsgivare, samtidigt som det tydliggörs att Landstinget Dalarna är en koncern. Internt underlättar den reviderade grafiska profilen framtagande och tillhandahållande av profilprodukter, t ex visitkort, namnskyltar, affischer etc. Det blir också enklare att bygga nya dokumentmallar vilket påskyndar arbetet med dokumenthanteringssystemet. Projektet Nytt dokumenthanteringssystem efterfrågar en koncernövergripande standard för de nya mallarna. I de fall där Landstinget Dalarna samarbetar med ett tredjepartsföretag för annons- och trycksaksproduktion, tydliggör den grafiska manualen exakt hur Landstinget Dalarnas logotyp, färger och teckensnitt får användas. Detta säkerställer att landstingets rekryteringsannonser och trycksaker är korrekta och minskar arbetsbelastningen för landstingets kommunikationsavdelning. Den grafiska profilen föreslås innehålla riktlinjer för användande av logotyp, förvaltningslogotyp, profilfärger, typografi, bildmanér, designelement, skyltning interiört och exteriört, webb och sociala medier, e-postsignatur, annonser, powerpointmall, visitkort och övriga trycksaker. Dokument i Landstinget Dalarnas ärendehanteringssystem PACT undantas från förändringarna av tekniska skäl. Huvudsakliga förändringar: Logotypen läggs på färgplattor med profilfärgen Förvaltningslogotyper görs om för att tydliggöra att förvaltningarna ingår i koncernen Landstinget Dalarna. Enskilda verksamheters logotyper fasas ut för att slutligen tas bort helt. Grafiska dekorelement från uppdateringen 2005 tas bort. Nya grafiska dekorelement läggs till

343 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (4) LD16/01697 Profilfärger och komplementfärger uppdateras men utgår från befintlig grafisk profil Endast Landstinget Dalarnas logotyp används i mallarna i nya dokumenthanteringssystemet Säkerställande av typografi för både digitalt och print Gemensam e-postsignatur för hela koncernen Gemensam design av visitkort Ändringarna föreslås träda i kraft senast Patientperspektiv Förslaget bidrar till att patienter och medborgare lättare känner igen Landstinget Dalarna som avsändare och mottagare i olika typer av kommunikation. Profilen skapar enhetlighet och tydlighet i allt externt kommunikationsmaterial. Ekonomi och finansiering En uppdatering av den grafiska profilen kommer inte innebära nya kostnader då den görs internt av kommunikationsavdelningen. Det blir också mer kostnadseffektivt då Landstinget Dalarna inte behöver lägga tid på att anpassa gamla dekorelement för dagens kanaler. Uppdatering av fasta föremål, till exempel skyltar, sker successivt när de går sönder, om inte andra skäl föreligger. Skyltar som inte fyller någon funktion för patienter, brukare eller medborgare tas bort. Likabehandling I förslaget för ny grafisk profil tas hänsyn till kontraster och marginaler så att profilen även fungerar ur ett tillgänglighetsperspektiv. Medarbetarperspektiv Förslaget bidrar till att förenkla för medarbetarna genom att tydliggöra hur den grafiska profilen får användas. Det ska vara enkelt att använda rätt mall för t ex presentationer och att byta ut sin e-postsignatur. Allt annat material, digitalt och print, görs av kommunikationsavdelningen som då ser till att den grafiska profilen efterlevs. Koncernkänslan stärks vilket kan bidra till en känsla av gemenskap i hela organisationen. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum

344 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (4) LD16/01697 Uppföljning Den grafiska profilen revideras vid behov.

345 Logotyper med ny färgplatta och färger Primär logotyp Färg Gråskala Svart Sekundär logotyp används endast om det är omöjligt att använda den primära Färg Gråskala Svart Fri logotyp Den fria logotypen (utan platta) används i undantagsfall där det inte går att använda den primära logotypen eller om bakgrunden redan är färgad. Frizon utrymmet runt logotypen som ska vara fritt

346 Färger Primärfärger Primärfärg mörk nyans Primärfärg huvudnyans Primärfärg ljus nyans Komplementfärger

347 Förvaltningslogotyper Exempel på förvaltningslogtyper Dessa skrivs i Futura med koncernen Landstinget Dalarna som tydlig avsändare. Grafiska element Hjärtat med Landstinget Dalarnas vision kan placeras på framsidan av broschyrer, affischer eller annat grafiskt material där det kan lättas upp med ett grafiskt element eller där visionen passar bra. Ikoner kan användas för att lätta upp eller tydliggöra information i exempelvis broschyrer.

348 Teckensnitt Trycksaker Futura Bold används för huvudrubriker och titlar. Futura Light används för under och överrubriker i anslutning till huvudrubrik. Futura book används för brödtext och löpande text. Sabon LT Book används för mycket lång löpande text där det bör vara ett serief-teckensnitt. Kontor För Word, Powerpoint, Excel etc används standardteckensnittet Arial. E-postsignatur Innehåller Namn, titel, koncernnamn och enhet/avdelning. Dessutom kontaktuppgifter i form av telefon, e-post, webbadress och länkar till våra sociala medier.

349 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD16/00858 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Reviderade bolagsordningar för Dalaflyget AB och Dala Airport AB Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Reviderade bolagsordningar för Dalaflyget AB och Dala Airport AB, enligt bilaga b) och c), godkänns. Sammanfattning EU:s statsstödsbestämmelser kräver ett förtydligande av Dalaflygets och Dala Airports verksamhetsföremål och ändamål. Styrelserna för bolagen har inkommit med förslag till ändrade bolagsordningar. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Reviderad bolagsordning Dalaflyget AB c) Reviderad bolagsordning Dala Airport AB Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget EU:s statsstödsbestämmelser kräver ett förtydligande av Dalaflygets och Dala Airports verksamhetsföremål och ändamål. Styrelserna för Dalaflyget AB och Dala Airport AB har inkommit med förslag till ändrade bolagsordningar för bolagen. Vid juridisk granskning bedömdes också behov av förtydligande av begreppet principiellt viktiga frågor som ska underställas ägarnas fullmäktige. Vidare föreslås krav på auktoriserad revisor, tvåmanskontroll vid firmateckning. Ekonomi och finansiering Anpassningen av bolagsordningarna till statsstödsbestämmelserna är nödvändig för att säkerställa att offentliga stöd till bolagen sker inom ramen för EU:s regelverk. Juridik Överkompensation eller annat stöd till ekonomisk verksamhet i strid med EU:s statsstödsbestämmelser kan bl.a. föranleda krav på återbetalning av utbetalda stöd. Det är därför viktigt att bolagsordningarna innehåller dessa begränsningar och att bolagens ändamål förtydligas. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

350 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/00858 Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Uppföljning av utbetalda statsstöd sker i enlighet med särskilda beslut om statsstöd.

351 AB Dalaflyget Bolagsordning Org nr

352 Org nr

353 Metadata om dokumentet Dokumentnamn AB Dalaflyget - bolagsordning Dokumenttyp Bolagsordning Omfattar Delägt kommunalt bolag Dokumentägare Verkställande direktören Dokumentansvarig Vd Publicering Bolagets webbplats Författningsstöd Kommunallagen 3 kap. 18 om delägda kommunala företag Beslut i AB Dalaflyget Datum , 11 Beslutsinstans Årsstämma Diarienummer 11 Borlänge kommun , 2 Kommunfullmäktige 2014/1 Falu kommun , 17 Kommunfullmäktige KS0458/14 Mora kommun , 8 Kommunfullmäktige Ks 2014/ Landstinget Dalarna Landstingsfullmäktige LD AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

354 Innehållsförteckning Bolagsordning för AB Dalaflyget Firma Styrelsens säte Verksamhetsföremål Ändamålet med bolagets verksamhet Kommunfullmäktiges rätt att ta ställning Aktiekapital Antal aktier Styrelse Revisorer Lekmannarevisorer Kallelse till bolagsstämma Ärenden på årsstämman Bolagsstämmans kompetens Räkenskapsår Firmateckning Hembud Rösträtt Inspektionsrätt Offentlighetsprincipen Ändring av bolagsordning AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

355 Bolagsordning för AB Dalaflyget 1 Firma Bolagets firma är AB Dalaflyget. 2 SäteStyrelsens säte Styrelsen ska har sitt säte i Borlänge kommun, Dalarnas län. 3 Verksamhetsföremål Föremålet för bolagets verksamhet är att vara huvudman för flygdriften vid Borlänge/Falun flygplats och Mora flygplats, AB Dalaflyget ska vara huvudman för driften av flygplatserna Dala Airport i Borlänge kommun och Mora Siljan flygplats i Mora kommun samt driva verksamheten enligt gällande lagar och bestämmelser. 4 Ändamålet med bolagets verksamhet Bolaget skall verka för trafikflygets utveckling i Dalarna. Ändamålet för bolagets verksamhet är att verka för flygets utveckling och därigenom främja den sociala och ekonomiska utvecklingen i Dalarna. Bolaget ska för detta ändamål och med iakttagande av EU s statsstödsregler 1) utföra en tjänst av allmänt ekonomiskt intresse genom att ta emot alla aktörer som vill starta och landa till rådande kommersiella villkor under publicerade öppethållandetider, 2) bedriva icke subventionerad, annan ekonomisk verksamhet som har ett naturligt samband med drift av flygplats såsom exempelvis parkering, café- eller restaurangverksamhet, 3) bedriva icke ekonomisk verksamhet såsom exempelvis flygkontrolltjänst, brand- och räddningstjänst, säkerhetskontroll och skydd för civil luftfart samt tillhandahålla faciliteter som gör det möjligt för polis och tull att genomföra sin verksamhet vid flygplatserna. Ändamålet är också att möjliggöra allmännyttiga tjänster vid utnyttjande av flygplatserna såsom exempelvis 1) sjuktransporter, ambulansflyg och flyg vid organdonationer, 2) räddningsinsatser och annan samhällsberedskap för kriser och extraordinära händelser. Verksamheten ska bedrivas enligt affärsmässiga principer och i förekommande fall, med iakttagande av den kommunala likställighets- och självkostnadsprincipen. Likvideras bolaget ska dess behållna tillgångar fördelas mellan aktieägarna. Fördelningen motsvaras i första hand av tillskjutet kapital och därutöver i förhållande till aktieägarnas inbördes relation av aktieinnehav i bolaget vid tidpunkten för likvidationen. AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

356 5 Offentlighet Allmänheten har rätt att ta del av handlingar hos bolaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. 65 Fullmäktiges rätt att ta ställning Fullmäktigeförsamlingarna i Borlänge kommun, Falu kommun och Mora kommun samt Landstinget Dalarna ska i samverkan fastställa det kommunala ändamålet med bolagets verksamhet. Bolaget skall bereda kommunfullmäktige i Borlänge kommun, Falu kommun och Mora kommun samtoch Falu kommun och landstingsfullmäktige i Dalarnas län möjlighet att ta ställning innan beslut fattas i verksamheten, som är av principiell betydelse eller annars av större vikt, fattas. Såsom principiellt viktiga frågor anses alltid bildande av bolag, köp eller försäljning av bolag, andel i sådant eller annan juridisk person köp eller försäljning av fast egendom. 76 Aktiekapital Aktiekapitalet ska utgöra lägst kronor och högst kronor. 87 AktiebeloppAntal aktier Aktie lyder på 100 kr. I bolaget ska finnas lägst aktier och högst aktier. 98 Styrelse Styrelsen ska består av minst sex och högst nio ledamöter med minst sex och högst nio personliga suppleanter. Kommunfullmäktige i Mora och Falu kommuner utser vardera en styrelseledamot och vardera en suppleant. Landstingsfullmäktige i Dalarna och Borlänge kommun utser vardera två styrelseledamöter och vardera två suppleanter. Styrelsen utses för tiden från den ordinarie bolagårsstämma som följer närmast efter det val som kommunfullmäktige och landstingsfullmäktige förrättar intill slutet av den ordinarie bolagårsstämma som följer efter nästa val till kommunfullmäktige och landstingsfullmäktige. Övriga ledamöter och suppleanter utses av bolagårsstämman för ett år i taget. Styrelsen ska inom sig utse ordförande och vice ordförande för ett år i taget. 109 Revisor Bolagsstämman utser en revisor och en suppleant för tiden intill slutet av den ordinarie bolagstämman som hålls under det fjärde räkenskapsåret efter revisorsvalet. För granskning av bolagets årsredovisning jämte räkenskaper samt styrelsens och verkställande direktörens förvaltning utses vid årsstämma för en mandattid om fyra år en auktoriserad revisor med högst en auktoriserad revisorssuppleant eller ett revisionsbolag. AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

357 Revisorns och i förekommande fall - suppleantens uppdrag gäller till slutet av årsstämman, som hålls under det fjärde räkenskapsåret efter revisorsvalet. 110 Lekmannarevisorer Kommunfullmäktige i Borlänge, Falu och Mora kommuner och landstingsfullmäktige i Dalarna utser vardera en ordinarie lekmannarevisor och en suppleant. Mandatperioden för revisorer och suppleanter är densamma, som för ledamöter och suppleanter i styrelsen som utses av kommunerna och landstinget. För samma mandatperiod som gäller för bolagets revisor ska kommunfullmäktige i Borlänge, Falu och Mora kommuner samt landstingsfullmäktige i Dalarnas län vardera utse en lekmannarevisor med suppleant i enlighet med 3 kapitlet 18 a kommunallagen. 12 Firmateckning Styrelsen får ej bemyndiga annan än styrelseledamot eller VD att teckna bolagets firma. Sådant bemyndigande får endast avse två personer i förening. 131 Kallelse till bolagsstämma Kallelser och andra meddelanden till aktieägarna ska ske genom brev. Kallelse till årsstämma avsändes tidigast fyra och senast två veckor före stämman. Styrelsen kallar till bolagsstämma. Kallelse till årsstämma och extra bolagsstämma där fråga om ändring av bolagsordning kommer att behandlas, ska ske genom brev med posten tidigast sex veckor och senast fyra veckor före stämman. Kallelse till annan extra bolagsstämma ska ske på samma sätt tidigast sex veckor och senast fyra veckor före stämman. Årsstämma ska hållas på en plats inom länet senast under maj månad efter avslutat räkenskapsår. 142 Ärenden på årsstämmanbolagsstämma På ordinarie bolagårsstämman skall följande ärenden förekomma till behandling. 1. Stämmans öppnande 1.2. Val av ordförande vid stämman 3. Upprättande och godkännande av röstlängd 2.4. Val av en eller två justeringsmän att jämte ordföranden justera protokollet 3.5. Fastställande Godkännande av dagordning 4. Val av en eller två protokolljusterare 5.6. Prövning av om stämman blivit behörigen sammankallad 6.7. Föredragning av framlagdframläggande av årsredovisningen, och revisionsberättelsen och lekmannarevisorernas granskningsrapport 7.8. Beslut om; a) fastställande av resultaträkning och balansräkningen b) dispositioner beträffande bolagets vinst eller förlust enligt den fastställda balansräkningen c) ansvarsfrihet för styrelseledamöterna och verkställande direktören AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

358 8.9. Fastställande av arvoden åt styrelsen, - och revisorn, sarvoden samt arvoden till lekmannarevisorerna och med suppleanter I förekommande fall anmälan av kommunfullmäktige i Borlänge, Falun, Moras och landstingsfullmäktiges valda ledamöter och suppleanter i styrelsen, lekmannarevisorer samt suppleanter för dessa. Därutöver i förekommande fall val av revisor och revisorssuppleant Annat ärende som ankommer på årsstämman enligt aktiebolagslagen eller bolagsordningen. 13 Bolagsstämmans kompetens Med beaktande av fullmäktiges rätt att först ta ställning, ska beslut i följande frågor alltid fatttas av bolagsstämma. Upptagande av ny delägare Aktiekapitalökning Köp eller försäljning av större anläggningstillgång, omfattande ny investering eller upptagande av kredit (av inte oväsentlig storleksordning, varmed i båda sistnämnda fall ska avses belopp) överstigande kronor. Omfattande förändringar i företagets verksamhet innebärande att förslag läggs till bolagsstämma om förändringar av bolagsordningens lydelse vad avser Bolagets verksamhetsområde. Ram för upptagande av krediter - borgensramar Bildande av bolag Köp eller försäljning av bolag eller andel i sådant Beslut i annat ärende av principiell betydelse eller annars av större vikt. 15 Rösträtt Vid bolagsstämman må envar röstberättigad rösta för hela antalet av honom ägda och företrädda aktier, utan begränsning i röstetalet. 146 Räkenskapsår Räkenskapsår är Kkalenderåret ska vara bolagets räkenskapsår. 17 Ändring av bolagsordning Denna bolagsordning får ej ändras utan godkännande av kommunfullmäktige i Borlänge, Mora och Falu kommuner samt landstingsfullmäktige i Dalarna. AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

359 15 Firmateckning Bolagets firma tecknas förutom av styrelsen av styrelsens ordförande och verkställande direktören i förening. Dock äger verkställande direktören rätt att ensam teckna bolagets firma beträffande sådan löpande förvaltningsåtgärd som enligt aktiebolagslagen tillkommer verkställande direktören. 186 Hembud Har aktie övergått till person, som icke förut är aktieägare i bolaget, skall aktien genom skriftlig anmälan hos bolagets styrelse ofördröjligen hembjudas aktieägarna till inlösen. Förvärvas flera aktier genom samma fång får lösningsrätt inte utövas beträffande ett mindre antal aktier än fånget om fattar. Har övergång som aves i första stycket ägt rum, skall förvärvaren genast skriftligen anmäla sitt fång till bolaget och erbjuda aktieägarna att lösa aktien. Har aktien övergått genom köp, skall anmälningen innehålla uppgift om köpeskillingen. Till anmälningshandlingen skall fogas kopia av fångeshandlingen eller annat bevis på aktieövergången. När anmälan gjorts om akties övergång, skall styrelsen genast skriftligen meddela detta till varje lösningsberättigad, vars postadress är införd i aktieboken eller eljest känd för bolaget. Meddelandet skall innehålla en förklaring att den som önskar begagna sig av lösningsrätten skall anmäla detta i brev som skall vara bolaget till handa senast två månader från dagen för anmälningen hos bolaget om aktieövergången. Anmäler sig mer än lösningsberättigad, skall de aktier som ingår i fånget tilläggas den av de lösningsberättigade som vid tiden för anmälningen av aktieförvärvet till bolaget i aktieboken stod antecknad för flest aktier / av samma slag /. Mellan lösningsberättigade med lika många aktier avgörs företrädesrätten genom lottning som verkställs av notarius publicus. Lösenbelopp för aktie som är underkastad lösningsrätt bestämmes av ordinarie bolagsstämma för tiden intill nästa ordinarie bolagsstämma. Lösen skall erläggas senast en månad räknat från den dag då lösenbeloppet blev bestämt genom överenskommelse mellan parterna eller genom dom. Tvist om lösningsrätt och om lösenbeloppets storlek prövas av allmän domstol. 17 Rösträtt Vid årsstämman må envar röstberättigad rösta för hela antalet av honom ägda och företrädda aktier, utan begränsning i röstetalet. 18 Inspektionsrätt Kommunstyrelsen i Borlänge, Falu och Mora kommuner samt Landstingsstyrelsen äger rätt att ta del av bolagets handlingar och räkenskaper samt i övrigt inspektera bolaget och dess verksamhet. Detta gäller dock endast i den mån hinder inte möter på grund av författningsreglerad sekretess. AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

360 19 Offentlighetsprincipen Allmänheten har rätt att ta del av handlingar hos bolaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen (1949:105) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Frågan om utlämnande av allmänna handlingar avgörs av verkställande direktören eller efter dennes bestämmande. Vägran att utlämna handling ska på sökandens begäran prövas av styrelsen. 20 Ändring av bolagsordning Denna bolagsordning får inte ändras utan godkännande av kommunfullmäktige i Borlänge, Falu och Mora kommuner samt landstingsfullmäktige i Dalarna. AB Dalaflyget bolagsordning Org nr (10)

361 Dala Airport AB Bolagsordning Org nr

362 Org nr

363 Metadata om dokumentet Dokumentnamn Dala Airport AB - bolagsordning Dokumenttyp Bolagsordning Omfattar Delägt kommunalt bolag Dokumentägare Verkställande direktören Dokumentansvarig Vd Publicering Bolagets webbplats Författningsstöd Kommunallagen 3 kap. 18 om delägda kommunala företag Beslut i Dala Airport AB Datum , 11 Beslutsinstans Årsstämma Diarienummer Borlänge kommun , 3 Kommunfullmäktige 2014/1 Falu kommun , 17 Kommunfullmäktige KS0458/14 Landstinget Dalarna , 130 Landstingsfullmäktige LD14/02158 Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

364 Innehållsförteckning Bolagsordning för Dala Airport AB Firma Styrelsens säte Verksamhetsföremål Ändamålet med bolagets verksamhet Kommunfullmäktiges rätt att ta ställning Aktiekapital Antal aktier Styrelse Revisorer Lekmannarevisorer Kallelse till bolagsstämma Ärenden på årsstämman Bolagsstämmans kompetens Räkenskapsår Firmateckning Rösträtt Inspektionsrätt Offentlighetsprincipen Ändring av bolagsordning... 9 Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

365 Bolagsordning för Dala Airport AB 1 Firma Bolagets firma är Dala Airport Aktiebolag. 2 SäteStyrelsens säte Styrelsen har ska ha sitt säte i Borlänge, Dalarnas län. 3 Verksamhetsföremål Bolaget skall äga och förvalta fast egendom och övriga anläggningstillgångar på och i anslutning till Falun/Borlänge flygplats Dala Airport. 4 Ändamålet med bolagets verksamhet Ändamålet med bolagets verksamhet är att tillhandahålla infrastruktur för reguljär- och charterflygverksamhet. Bolagets syfte och ändamål ska vara att på aktieägarnas uppdrag och med iakttagande av EU s statsstödsregler, verka för trafikflygets utveckling i Dalarna av regionalpolitiska skäl genom att; 1) utföra tjänster av såväl allmänt ekonomiskt intresse som icke ekonomisk verksamhet genom att tillhandahålla infrastruktur för reguljär- och chartertrafikverksamhet, samt att 2) utföra tjänster innebärande icke subventionerad, annan ekonomisk verksamhet som har ett naturligt samband med drift av flygplats såsom exempelvis uthyrning av lokaler flygteknisk utrustning samt upplåtelse av mark. Bolagets utförande av tjänster innebärande icke ekonomiska verksamhet innebär exempelvis upplåtelse av landningsbanor, lokaler för flygkontrolltjänst, brand- och räddningstjänst, polis och tull samt säkerhetskontroll och skydd för civil luftfart. Verksamheten ska bedrivas enligt affärsmässiga principer och i förekommande fall, med iakttagande av den kommunala likställighets- och självkostnadsprincipen. Likvideras bolaget ska dess behållna tillgångar fördelas mellan aktieägarna. Fördelningen motsvaras i första hand av tillskjutet kapital och därutöver i förhållande till aktieägarnas inbördes relation av aktieinnehav i bolaget vid tidpunkten för likvidationen. 5 Offentlighet Allmänheten har rätt att ta del av handlingar hos bolaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap tryckfrihetsförordningen (1949:105) och offentlighetsoch sekretesslagen (2009:400). Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

366 65 KommunfFullmäktiges rätt att ta ställning Fullmäktigeförsamlingarna i Borlänge kommun, Falu kommun samt Landstinget Dalarna ska i samverkan fastställa det kommunala ändamålet med bolagets verksamhet. Bolaget skall bereda kommunfullmäktige i Borlänge kommun och Falu kommun samt landstingsfullmäktige i Dalarnas län möjlighet att ta ställning innan beslut fattas i verksamheten, som är av principiell betydelse eller annars av större vikt. Såsom principiellt viktiga frågor anses alltid bildande av bolag, köp eller försäljning av bolag, andel i sådant eller annan juridisk person köp eller försäljning av fast egendom. 76 Aktiekapital Aktiekapitalet skall utgöra lägst kronor och högst kronor 87 Antal aktier I bolaget skall finnas lägst aktier och högst aktier. 89 Styrelse Styrelsen består av fyra ledamöter med fyra personliga suppleanter. Landstingsfullmäktige i Dalarnas län utser två ledamöter med två personliga suppleanter. Kommunfullmäktige i Borlänge kommun samt kommunfullmäktige i Falu kommun utser vardera en ledamot och en personlig suppleant. Styrelsen utses för tiden från årsstämman som följer närmast efter det val som kommunfullmäktige och landstingsfullmäktige förrättar intill slutet av den årsstämma som följer efter nästa val till kommunfullmäktige och landstingsfullmäktige. Styrelsen ska inom sig utse ordförande för ett år i taget. 109 Revisor För granskning av bolagets årsredovisning och jämte räkenskaper samt styrelsens och verkställande direktörens förvaltning skall en revisor och en suppleant utses.vid årsstämma för en mandattid om fyra år en auktoriserad revisor med högst en auktoriserad revisorssuppleant eller ett revisionsbolag. Revisorns och i förekommande fall suppleantens uppdrag gäller till slutet av årsstämman, som hålls under det fjärde räkenskapsåret efter revisorsvalet. 110 Lekmannarevisorer För samma mandatperiod som gäller för bolagets revisor ska Kkommunfullmäktige i Borlänge och Falu kommuner samt landstingsfullmäktige i Dalarnas län vardera utser vardera en lekmannarevisor med suppleant i enlighet med 3 kapitlet 18 a kommunallagen. Mandatperioden för revisorer är densamma, som för de ledamöter och suppleanter i styrelsen som utses av kommunerna och landstinget. Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

367 112 Kallelse till bolagsstämma Kallelser och andra meddelanden till aktieägarna skall ske genom brev. Kallelse till bolagsstämma skall ske tidigast fyra och senast två veckor före stämman. Styrelsen kallar till bolagsstämma. Kallelse till årsstämma och extra bolagsstämma där fråga om ändring av bolagsordning kommer att behandlas, ska ske genom brev med posten tidigast sex veckor och senast fyra veckor före stämman. Kallelse till annan extra bolagsstämma ska ske på samma sätt tidigast sex veckor och senast fyra veckor före stämman. Årsstämma ska hållas på en plats inom länet senast under maj månad efter avslutat räkenskapsår. 132 Ärenden på Åårsstämman På årsstämman skall följande ärenden förekomma till behandling.: 1. Stämmans öppnande 1.2. Val av ordförande vid stämman 2.3. Upprättande och godkännande av röstlängd 3. Fastställande av dagordning 4. Val av en eller två protokolljusterarejusteringsmän att jämte ordföranden justera protokollet 5. Godkännande av dagordning 5.6. Prövning av om stämman blivit behörigen sammankallad 6.7. Föredragning av framlagdframläggande av årsredovisningen, och revisionsberättelsen och lekmannarevisorernas granskningsrapport 7.8. Beslut om; a) fastställande av resultat- och balansräkning b) dispositioner beträffande bolagets vinst eller förlust enligt den fastställda balansräkningen c) ansvarsfrihet för styrelseledamöterna och verkställande direktören 8.9. Fastställande av styrelse- och revisorsarvoden samt arvoden åt styrelsen, revisorn, till lekmannarevisorerna med och suppleanter I förekommande fall anmälan av kommunfullmäktige i Borlänge, Falun och landstingsfullmäktige i Dalarnas län valda ledamöter och suppleanter i styrelsen, samt lekmannarevisorer och suppleanter. Därutöver i förekommande fall val av auktoriserad/ godkänd revisor och revisorssuppleant Annat ärende som ankommer på årsstämman enligt aktiebolagslagen eller bolagsordningen. 13 Bolagsstämmans kompetens Med beaktande av fullmäktiges rätt att först ta ställning, ska beslut i följande frågor alltid fatttas av bolagsstämman. Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

368 Upptagande av ny delägare Aktiekapitalökning Köp eller försäljning av större anläggningstillgång, omfattande ny investering eller upptagande av kredit (av inte oväsentlig storleksordning, varmed i båda sistnämnda fall ska avses belopp) överstigande kronor Omfattande förändringar i företagets verksamhet innebärande att förslag läggs till bolagsstämma om förändringar av bolagsordningens lydelse vad avser bolagets verksamhetsområde Ram för upptagande av krediter - borgensramar Bildande av bolag Köp eller försäljning av bolag eller andel i sådant Beslut i annat ärende av principiell betydelse eller annars av större vikt 14 Rösträtt Vid årsstämman må envar röstberättigad rösta för hela antalet av honom ägda och företrädda aktier, utan begränsning av röstetalet. 154 Räkenskapsår Räkenskapsår är kkalenderår ska vara bolagets räkenskapsår. 16 Ändring av bolagsordning Denna bolagsordning får ej ändras utan godkännande av kommunfullmäktige i Borlänge och Falu kommuner samt landstingsfullmäktige i Dalarnas län. 15 Firmateckning Bolagets firma tecknas förutom av styrelsen av styrelsens ordförande och verkställande direktören i förening. Dock äger verkställande direktören rätt att ensam teckna bolagets firma beträffande sådan löpande förvaltningsåtgärd som enligt aktiebolagslagen tillkommer verkställande direktören. 16 Rösträtt Vid årsstämman må envar röstberättigad rösta för hela antalet av honom ägda och företrädda aktier, utan begränsning av röstetalet. 17 Inspektionsrätt Kommunstyrelsen i Borlänge och Falu kommuner samt landstingsstyrelsen i Dalarnas län äger rätt att ta del av bolagets handlingar och räkenskaper samt i övrigt inspektera bolaget och dess verksamhet. Detta gäller dock endast i den mån hinder inte möter på grund av författningsreglerad sekretess. Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

369 18 Offentlighetsprincipen Allmänheten har rätt att ta del av handlingar hos bolaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen (1949:105) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Frågan om utlämnande av allmänna handlingar avgörs av verkställande direktören eller efter dennes bestämmande. Vägran att utlämna handling ska på sökandens begäran prövas av styrelsen. 19 Ändring av bolagsordning Denna bolagsordning får inte ändras utan godkännande av kommunfullmäktige i Borlänge och Falu kommuner samt landstingsfullmäktige i Dalarnas län. Dala Airport AB bolagsordning Org nr (9)

370 Central förvaltning Administrativ enhet BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsfullmäktige Datum Sida 1 (3) Dnr LD16/00589 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Miljöredovisning 2015 Ordförandens förslag 1. Miljöredovisningen för 2015, enligt bilaga b), godkänns. Sammanfattning Miljöredovisning 2015 är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljömål. Utgångspunkt för uppföljningen har varit Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Underlag till redovisningen har hämtats från verksamhetsgemensamma system samt rapporter från förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning 2015 c) Miljöplan Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Miljöredovisning 2015 är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljömål. Utgångspunkt för uppföljningen har varit Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Systematiskt miljöarbete Målet Certifierbart miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 är inom vissa delar uppnått men inte i sin helhet. Landstingsservice och Landstingsfastigheter har fullföljt sina åtaganden under 2015 och är fortsättningsvis certifierade. Folktandvården tog beslut om att inte fortsätta sin certifiering vid kliniken i Jakobsgårdarna. Certifikatet sades upp och löpte ut i april Folktandvården har ändå bedrivit ett systematiskt miljöarbete och det har även Kultur- och bildningsförvaltningen gjort. Inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Central förvaltning har det systematiska miljöarbetet inte genomförts som planerat. Det har inte genomförts några interna revisioner eller egenkontroller och ledningens genomgång har inte genomförts på den övergripande nivån. Landstingets miljöhandbok har inte reviderats och dess rutiner har ännu inte införlivats i landstingets gemensamma ledningssystem. Tidigare års brister, vad gäller Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Nordahl Anders Falun Falun Org.nr: Miljöchef anders.nordahl@ltdalarna.se

371 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsfullmäktige Central förvaltning Datum Dnr LD16/ Sida 2 (3) dialogen mellan politiker och tjänstemannaorganisationen på den övergripande nivån, har åtgärdats under året, vilket är positivt. Energi Målet Energieffektivisering är uppnått. Den totala energianvändningen i landstingets fastigheter har minskat med cirka 6 % jämfört med Landstinget Dalarna har lägst energianvändning per kvadratmeter jämfört med övriga landsting och regioner. Andelen förnybar el är fortsatt 100 % där 1 % kommer från solkraft, 24 % från vattenkraft och 75 % från vindkraft. Även uppvärmningen av landstingets fastigheter sker nästan uteslutande från förnyelsebara energikällor, under 2015 uppgick det till 96 %. Avfall Målet Förebygga uppkomst av avfall är inte uppnått. Genom att ställa krav vid upphandling är strävan att minska uppkomsten av avfall. Utöver det har ett flertal aktiviteter genomförts för att återanvända och materialåtervinna i så stor utsträckning som möjligt. En aktivitet för att öka återanvändningen är landstingets egen returverksamhet. Under 2015 har möbler med mera till ett värde av drygt kr bytt ägare inom landstinget. Trots detta har den totala avfallsmängden ökat och andelen återvunnet material minskat. Anledningen till detta är att mängden brännbart avfall har ökat inom de flesta verksamheterna. Resor och transporter Målet Minska resors och transporters miljöpåverkan är delvis uppnått. Jämfört med 2014 är det en minskning i antal resta km. Nyttjandet av video och telefoni för distansmöten bedöms ha ökat men statistiskt underlag saknas. Samma gäller nyttjandet av kollektivtrafiken som bedöms ha ökat men möjligheter att mäta resandet saknas. Ett av uppdragen i landstingsplanen är att landstingens fordon på sikt ska drivas med fossilfria bränslen. Under 2015 har landstinget inte haft några fordon som uppfyller den nationella miljöbilsdefinitionen. Under året fick landstinget bidrag via Klimatklivet för att installera laddstolpar vid Falu lasarett. Livsmedel Målet Minska miljöpåverkan från livsmedel i Landstinget Dalarna är uppnått. Andelen miljömärkta livsmedel ökar och uppgick 2015 till 31 %. Utöver att öka andelen miljömärkta livsmedel jobbar samtliga köksverksamheter med att minska matsvinnet och med andra aktiviteter för minskad miljöpåverkan från livsmedel.

372 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsfullmäktige Central förvaltning Datum Dnr LD16/ Sida 3 (3) Kemiska produkter och läkemedel Målet Minska miljöpåverkan från kemiska produkter och läkemedel är delvis uppnått. Generellt behöver samtliga verksamheter bli bättre på att genomföra riskbedömningar avseende hantering och förvaring av kemikalier. Ett område som följs upp av samtliga landsting och regioner är förskrivningen av antibiotika. Landstinget Dalarna var ett av de landsting som under 2015 förskrev minst antibiotika, 287 recept per 1000 invånare. Upphandling och inköp Målet Ställa miljökrav vid upphandlingar är uppnått. Inom landstinget är det ett allt tätare samarbete mellan Upphandlingsavdelningen och Säkerhetsoch miljöavdelningen gällande miljökrav vid upphandlingar samt uppföljning av pågående avtal. Upphandlingar gällande förbrukningsvaror genomförs av Varuförsörjningen. Inom det samarbetet är Landstinget Dalarna en av parterna för att ställa miljökrav och följa upp dessa. Då det upphandlade sortimentet är stort så finns det inom vissa kategorier jämförbara varor med olika stor miljöpåverkan. Det kan exempelvis bero på att varorna är tillverkade i olika typer av material. Landstinget har påbörjat ett arbete för att underlätta för verksamheterna att göra bra miljöval utifrån upphandlade artiklar. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Ärendet utgör en årligen återkommande uppföljning av landstingets miljöarbete.

373 Miljöredovisning 2015 Dnr: LD16/00589, LS , LF

374 Innehållsförteckning Förord...3 Sammanfattning resultat av miljöarbetet Miljöpolicy för Landstinget Dalarna...7 Nationella miljökvalitetsmål...8 Landstingets miljömålsarbete...9 Systematiskt miljöarbete Energi...12 Avfall...14 Resor och transporter...16 Livsmedel...18 Kemiska produkter och läkemedel...20 Upphandling och inköp...22 Klimatpåverkan...23 Miljögifter...25 Inför FOTO: MOSTPHOTOS. TRYCK: PRINTELIEN 2016

375 Förord Miljöredovisning 2015 är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljömål. Utgångspunkt för uppföljningen har varit Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Redovisningen vänder sig till landstingets förtroendevalda och medarbetare samt till alla länsinnevånare som är intresserade av landstingets miljöarbete. Landstinget ska bedriva ett hälsofrämjande miljöarbete och det är viktigt att aktivt arbeta med insatser i syfte att minska miljöpåverkan från våra verksamheter. Miljöarbetet har under 2015 bland annat resulterat i minskningar avseende resande med bil i tjänsten och energianvändning i våra lokaler samt ökning av andelen miljömärkta livsmedel. I jämförelse med andra landsting och regioner finns det flera områden där vi uppvisar goda resultat men det finns även områden som vi behöver utveckla och där det finns stora utmaningar kommande år. Som ett exempel ligger vi i topp gällande låg användning av el och värme i våra lokaler. Landstingets verksamheter använder dagligen stora mängder varor och mate rial vilket medför en betydande miljöpåverkan. Därmed är upphandlingar och inköp ett prioriterat miljöområde. Vi ställer miljökrav i samband med upphandlingar men behöver bli betydligt bättre på att följa upp ställda krav samt utvärdera dess effekt. Läkemedel är ett annat område som ger en stor miljöpåverkan, både vid tillverkning, transport och de restprodukter som uppstår. Läkemedelsområdet har fortsatt stora utmaningar för att minimera miljöpåverkan. Trots det har arbetet gått framåt med ett ökat kravställande och förbättrat omhändertagande av restprodukter. Fokus för 2016 är att landstinget behöver ta fram tydligare miljömål inom prioriterade områden och att dessa följs upp, rapporteras och utvärderas regelbundet. Utöver det ska befintligt miljöledningssystem omarbetas utifrån ny ISO-standard samt landstingets gemensamma ledningssystem, Vårt arbetssätt. Karin Stikå-Mjöberg Landstingsdirektör 3

376 Sammanfattning resultat av miljöarbetet 2015 Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2015 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt ur förvaltningarnas miljöredovisningar. I värderingen av till vilken grad miljömålen uppfyllts används nedanstående symboler: Målet uppfyllt Målet ej uppfyllt, arbetet går enligt plan Målet ej uppfyllt, arbetet går ej enligt plan Systematiskt miljöarbete Målet Certifierbart miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 är inom vissa delar uppnått men inte på ett totalt sätt. Landstingsservice och Landstingsfastigheter har fullföljt sina åtaganden under 2015 och är fortsättningsvis certifierade. Folktandvården tog beslut om att inte fortsätta sin certifiering vid kliniken i Jakobsgårdarna, certifikatet sades upp och löpte ut i april Folktandvården har ändå bedrivit ett systematiskt miljöarbete och det har även Kultur- och bildningsförvaltningen. Inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Central förvaltning har det systematiska miljöarbetet inte genomförts som planerat. Det har inte genomförts några interna revisioner eller egenkontroller samt att ledningens genomgång inte har genomförts på den övergripande nivån. Landstingets miljöhandbok har inte reviderats och dess rutiner har inte införlivats i landstingets gemensamma ledningssystem. Något som är positivt är att tidigare års brister, vad gäller dialogen mellan politiker och tjänstemannaorganisationen på den övergripande nivån har åtgärdats under året. 4

377 Energi Målet Energieffektivisering är uppnått. Den totala energianvändningen i landstingets fastigheter har minskat med cirka 6 % jämfört med Landstinget Dalarna har lägst energianvändning per kvadratmeter jämfört med övriga landsting och regioner. Andelen förnybar el är fortsatt 100 % där 1 % kommer från solkraft, 24 % från vattenkraft och 75 % från vindkraft. Även uppvärmningen av landstingets fastigheter sker nästan uteslutande från förnyelsebara energikällor, under 2015 uppgick det till 96 %. Avfall Målet Förebygga uppkomst av avfall är inte uppnått. Genom att ställa krav vid upphandling är strävan att minska uppkomsten av avfall. Utöver det har ett flertal aktiviteter genomförts för att återanvända och materialåtervinna i så stor utsträckning som möjligt. En aktivitet för att öka återanvändningen är vår egen returverksamhet. Under 2015 har möbler med mera till ett värde av drygt kr bytt ägare inom landstinget. Trots detta har den totala avfallsmängden ökat och andelen materialåtervunnet material minskat. Anledningen till detta är att mängden brännbart avfall har ökat inom de flesta verksamheterna. Resor och transporter Målet Minska resors och transporters miljöpåverkan är delvis uppnått. Jämfört med 2014 är det en minskning i antal resta km. Nyttjandet av video och telefoni för distansmöten bedöms ha ökat men statistiskt underlag saknas. Samma gäller nyttjandet av kollektivtrafiken där bedömningen är att det har ökat men möjligheter att mäta resandet saknas. Ett av uppdragen i landstingsplanen är att landstingens fordon på sikt ska drivas med fossilfria bränslen. Under 2015 har landstinget inte haft ett enda fordon som uppfyller den nationella miljöbilsdefinitionen. Under året fick landstinget bidrag via Klimatklivet för att installera laddstolpar vid Falu lasarett. Livsmedel Målet Minska miljöpåverkan från livsmedel i Landstinget Dalarna är uppnått. Andelen miljömärkta livsmedel ökar och uppgick 2015 till 31 %. Utöver att öka andelen miljömärkta livsmedel jobbar samtliga köksverksamheter med att minska matsvinnet och med andra aktiviteter för minskad miljöpåverkan från livsmedel. 5

378 Kemiska produkter och läkemedel Målet Minska miljöpåverkan från kemiska produkter och läkemedel är delvis uppnått. Generellt behöver samtliga verksamheter bli bättre på att genomföra riskbedömningar avseende hantering och förvaring av kemikalier. Ett område som följs upp av samtliga landsting och regioner är förskrivningen av antibiotika. Landstinget Dalarna var ett av de landsting som under 2015 förskrev minst antibiotika, 287 recept per 1000 invånare. Upphandling och inköp Målet Ställa miljökrav vid upphandlingar är uppnått. Inom landstinget är det ett allt tätare samarbete mellan Upphandlingsavdelningen och Säkerhets- och miljöavdelningen gällande miljökrav vid upphandlingar samt uppföljning av pågående avtal. Upphandlingar gällande förbrukningsvaror genomförs av Varuförsörjningen. Inom det samarbetet är Landstinget Dalarna en av parterna för att ställa miljökrav och uppföljningen av dessa. Då det upphandlade sortimentet är stort så finns det inom vissa kategorier jämförbara varor med olika stor miljöpåverkan. Det kan exempelvis bero på att varorna är tillverkad i olika typer av material. Landstinget har påbörjat ett arbete för att underlätta för verksamheterna att göra bra miljöval utifrån upphandlade artiklar. 6

379 Miljöpolicy för Landstinget Dalarna fastställd av Landstingsfullmäktige En god miljö är en förutsättning för god hälsa. Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare med verksamhet inom vård, utbildning och kultur och har som stor aktör i samhället en viktig roll i arbetet för en bättre miljö. Miljöarbetet ska bedrivas systematiskt och med ständiga förbättringar. I Landstinget Dalarna ska vi ta vår del av miljöansvaret i samhället och låta hänsyn till miljön vara en naturlig del i all verksamhet genom att: Arbeta för att förebygga och minska utsläppen av klimat- och miljöskadliga ämnen till luft, mark och vatten Hushålla med naturens resurser för att minska avfallsmängderna Följa lagar och andra krav Sprida och fördjupa kunskaper om ekologiskt hållbar utveckling bland medarbetare och förtroendevalda Göra miljöbedömningar inför beslut Ställa miljökrav vid upphandling av varor och tjänster Samverka med andra organisationer för ett ekologiskt hållbart samhälle Informera om landstingets miljöarbete 7

380 Nationella miljökvalitetsmål Riksdagen har beslutat om 16 miljökvalitetsmål som ska styra det svenska miljöarbetet. Det är regeringens ansvar att målen uppnås och de har i sin tur utsett vilka myndigheter som har ansvar för de olika målen. Det ska gå en röd tråd från de nationella miljömålen till det regionala och lokala miljöarbetet som bedrivs av bland annat länsstyrelsen, kommuner och landsting. I bilden nedan visas en sammanfattning av de 16 miljökvalitetsmålen. Under varje målområde som landstinget har kommer det i följande redovisning att synas vilka nationella miljökvalitetsmål som berörs. Målområdena systematiskt miljöarbete och upphandling och inköp är undantagna då de kan anses ha påverkan inom samtliga miljökvalitetsmål. Illustratör: Tobias Flygar, källa: 8

381 Landstingets miljömålsarbete Landstingets omfattande verksamhet har en stor påverkan på den yttre miljön genom användandet av naturresurser i form av energi och material samt genom utsläpp till luft, mark och vatten. Utsläppen har också ofta en negativ påverkan på människors hälsa. Det miljöarbete som bedrivs inom landstinget utgör en del av de regionala insatserna för att nå de sexton nationella miljökvalitetsmålen. Landstingets verksamhet har direkt eller indirekt påverkan inom alla dessa mål och Landstinget Dalarna har därför fått huvudansvar för vissa aktiviteter i Dalarnas miljömål Dessa aktiviteter återfinns inom Avfall och resurshushållning, Skog, Folkhälsa samt Offentliga verksamheters egen miljöpåverkan. Med det regionala miljöarbetet bidrar Landstinget Dalarna även till att nå de nationella miljökvalitetsmålen. Den största miljöpåverkan från Landstinget Dalarnas verksamheter härrör, utan inbördes rangordning, från: Avfall utsläpp till luft, mark och vatten Energianvändning utsläpp till luft Kemiska produkter och läkemedel - utsläpp till vatten och luft Livsmedel utsläpp till luft, mark och vatten Lustgasanvändning utsläpp till luft Transporter utsläpp till luft, mark och vatten Upphandling av varor och tjänster utsläpp till luft, mark och vatten Utifrån landstingets miljöpolicy, nationella och regionala miljökvalitetsmål samt inventering av miljöpåverkan från landstingets verksamheter har övergripande målområden för miljöarbetet fastställts i Landstinget Dalarnas miljöplan En viktig del i att nå de nationella, regionala och lokala miljökvalitetsmålen är att samverka i både nationella och regionala nätverk. Landstinget deltar aktivt med representanter i de nationella nätverken Varuförsörjningens miljöoch materialgrupp, Landstingens nätverk för läkemedel och miljö, Landstingens miljöchefer (LMC), Landstingens och Regionernas Avfallsråd (LRA), Nationella substitutionsgrupperna för kemikalier i varor och för kemiska produkter samt tandvårdsprodukter. Landstinget är även aktiv i de regionala nätverken Byggdialog Dalarna, Nätverket för hållbar konsumtion och Nätverket för Avfallsförebyggande som samordnas av Länsstyrelsen Dalarna. 9

382 Systematiskt miljöarbete För ett effektivt miljöarbete krävs en tydlig struktur och ett gemensamt arbetssätt inom hela organisationen. Landstinget arbetar enligt miljöledningsstandarden ISO 14001:2004 för att styra miljöarbetet på ett systematiskt sätt. Hela landstinget ska arbeta i enlighet med standarden medan Landstingsservice och Landstingsfastigheter är certifierade enligt standarden. De certifierade verksamheterna har bedrivit arbetet enligt plan och har klarat de externa revisionerna. Under året sa Folktandvården Jakobsgårdarna upp sitt certifikat och är därmed inte certifierad längre. Under 2015 har ett arbete påbörjats för att de övergripande rutinerna ska följa den nya standarden, ISO 14001:2015, samt integreras i det landstingsgemensamma ledningssystemet. Det arbetet kommer att intensifieras och slutföras under En konsekvens av omarbetningen av miljöledningssystemet är att centrala delar i detta som ledningens genomgång och interna revisioner inte har genomförts i tillräcklig stor omfattning enligt kraven i standarden. Landstingets miljöorganisation Ansvaret för miljöarbete ligger i linjeorganisationen, som stöd finns det miljöombud inom varje verksamhet och miljösamordnare för varje förvaltning. Det finns även en central säkerhets- och miljöavdelning som stödjer samtliga verksamheter och ledningsfunktioner i miljöarbetet. Representanter från Säkerhets- och miljöavdelningen bildar tillsammans med förvaltningarnas miljösamordnare landstingets Miljöråd, som är ett stöd för Landstingsdirektören. Utbildning och kommunikation Utbildning och kommunikation är centrala delar inom ledningssystemet. Inom samtliga förvaltningar har det genomförts träffar för verksamheternas miljöombud. Det är en möjlighet för miljöombuden att ta del av den senaste informationen och samtidigt få möjlighet att ta upp aktuella frågeställningar. Under året genomfördes även två grundkurser i miljö för chefer och miljöombud, med totalt 88 deltagare. Utöver det så har det genomförts fördjupningskurser i inköp och upphandling där miljöfrågorna utgjort en del. Säkerhets- och miljöavdelningen har tagit fram fyra nyhetsblad under året som har publicerats på Navet samt skickats ut till miljöombuden. Nyhetsbladen tar upp det senaste inom miljöområdet som är bra att känna till och de ger ett underlag till miljöombuden som de kan använda för information till medarbetarna vid exempelvis arbetsplatsträffar. 10

383 Avvikelser och förbättringsförslag Genom avvikelser och förbättringsförslag kan ständiga förbättringar uppnås i miljöarbetet. För att systematiskt kunna rapportera avvikelser och förbättringsförslag krävs ett gemensamt rapporteringssystem som används inom hela organisationen. Landstinget har avvikelsehanteringssystemet Synergi för ändamålet. Systemet är dock inte implementerat i hela organisationen och få miljöavvikelser har rapporterats. Få inrapporterade avvikelser innebär svårigheter med att identifiera områden som bör prioriteras i det gemensamma miljöarbetet. Utveckling av miljöarbetet Under 2015 har det arbetats fram förslag på nya miljömål som sträcker sig under perioden Landstinget har med de nya målen fått långsiktiga och mätbara mål som går att följa upp kontinuerligt. Det kommer att ge landstinget ökad möjlighet att styra miljöarbetet och prioritera mellan områdena. Miljömålen beslutas av Landstingsfullmäktige första kvartalet Miljöpris Ett miljöpris instiftades 2015 i syfte att uppmärksamma engagemang, entusiasm och goda exempel. Priset delades ut i samband med landstingsfullmäktiges möte i juni. Det första miljöpriset gick till Marie Neldemo som är miljöombud vid Ögonoperation, Falu lasarett. I motiveringen stod att Marie som miljöombud inspirerar medarbetarna att minska miljöpåverkan både i arbetet och privat. Marie har ett brinnande intresse för miljöfrågor och ett nytänkande som gör att man kan nå framgång i miljöarbetet. 11

384 Energi Miljökvalitetsmål För att minska miljöpåverkan i samhället är energiutvinning och energianvändning två nyckelfaktorer. Samtliga energislag medför en miljöpåverkan i varierande omfattning. Sedan 2012 har all el som landstinget använder kommit från förnyelsebara källor. För 2015 var mixen 1 % solkraft, 24 % vattenkraft och 75 % vindkraft. Även uppvärmningen av landstingets fastigheter sker nästan uteslutande från förnyelsebara energikällor, under 2015 uppgick de till 96 %. Den energi som inte används är från ett miljö- och ekonomiskt perspektiv den bästa. Därför har landstinget prioriterat arbetet med att minska energianvändningen genom att under en längre tid arbeta med att energieffektivisera fastigheter och att minska elanvändningen i verksamheterna. Det har varit ett framgångsrikt arbete där landstinget ligger i topp vad gäller energieffektivitet i jämförelse med andra landsting och regioner. Arbetet har fortsatt under 2015 då energianvändningen uppgick till 155,3 kwh/m 2 vilket är en minskning med nästan 6 % jämfört med Snittet för landsting och regioner var 204 kwh/m 2 under Landstingets mål till 2020 är att energianvändningen ska uppgå till högst 150 kwh/m 2. Utifrån användningen för 2015 och de senaste årens utveckling bedöms målet kunna nås. Total energianvändning (kwh/m2 lokalyta) kwh/m År Statistiken omfattar enbart landstingsägda fastigheter. 12

385 Landstinget arbetar ständigt för att hitta förbättringar som ger en minskad energianvändning. Ett verktyg som har använts under en längre tid är att Landstingsfastigheter erbjuder verksamheter som finns i deras lokaler att teckna ett miljökontrakt. Det innebär att verksamheten förbinder sig att källsortera det avfall som uppstår samt identifiera och genomföra åtgärder för att minska energianvändningen. Verksamheten ska även rapportera och ge förslag till Landstingsfastigheter hur lokalerna kan energieffektiviseras. I gengäld erhåller verksamheten 2 % lägre hyra. Under 2015 var det 76 % av verksamheterna som hade tecknat miljökontrakt. Det är samma andel som för Under hösten 2015 färdigställdes en ny ambulansstation på Falu lasarett som kommer att tas i drift i början av Ambulansstationen har garageplatser för 5 ambulanser, tvätthall, personalutrymmen såsom personalrum. omkläd, expeditioner, jourrum och garage för lättambulanser. Byggnaden är planerad och byggd enligt normerna för miljöbyggnad guldklass 1. Kraven omfattar bland annat byggmaterial, energiprestanda och inomhusklimat

386 Avfall Miljökvalitetsmål Landstinget arbetar enligt EU:s fastslagna avfallshierarki och strävar efter att i första hand förebygga att avfall uppstår. Det innebär att undvika onödiga inköp och återanvända varor i så stor utsträckning som möjligt. Därefter ska allt avfall som uppstår källsorteras för att i möjligaste mån materialåtervinnas. Landstinget började mäta materialåtervinningsgraden 2014 som en del i de nationella jämförelserna mellan landstingen i Sverige. Mätningen för 2015 visar att materialåtervinningsgraden, exklusive matavfall och bygg/ rivningsavfall är 20,3 %, vilket är en liten minskning på 0,6 % från En anledning till minskningen är att den totala avfallsmängden har ökat med 48,3 ton (exklusive matavfall), och den brännbara fraktionen ökar mer än de återvinningsbara fraktionerna. Fördelning mellan avfallsfraktionerna i % 4% 6% 20% 70% Materialåtervinning Brännbart avfall Deponi Farligt avfall 14 En av de avfallsförbebyggande åtgärder som genomförts är LD Returen. Det är ett system som ska synliggöra överskott av möbler och andra varor, som skärmväggar, britsar och pärmar så att de kan komma till användning inom andra verksamheter. På så sätt kan landstinget minska inköpen och därmed minskar även avfallet. Under 2015 förmedlades 103 möbler till nya ägare till ett nyvärde av minst kr. Under året uppmärksammandes ett textilsvinn på Falu lasarett. Tvättsäckar slängdes av misstag som brännbart avfall. Genom att tydliggöra hanteringen

387 med skyltar, information och uppföljning hade textilsvinnet i princip upphört vid årets slut. Under hösten genomfördes en länsövergripande upphandling för avfallshantering. För första gången har landstinget samma entreprenör för avfallshanteringen på Falu-, Mora-, Ludvika- och Avesta lasarett samt Borlänge sjukhus och LD Hjälpmedel. Det möjliggör en ökad styrning och effektivisering samt att det blir en mer likartad hantering i hela länet. Det kommer även att ge en större möjlighet att följa upp avfallsmängder och därmed bättre kunna följa måluppfyllelsen för avfallsområdet. I november var landstinget med i kampanjveckan Europa minskar avfallet. Det är en årlig kampanj för att lyfta frågan om avfallets påverkan på miljön och hur denna kan minimeras. Landstinget lyfte arbetet med att minska matsvinnet och vikten av att källsortera det avfall som uppstår. Genom att sprida information och väcka ett engagemang hos besökare och anställda blev det en lyckad kampanjvecka. LD Hjälpmedel arbetar för att återanvända hjälpmedel i så stor utsträckning som möjligt. De hjälpmedel som inte kan återanvändas inom länet skänker LD Hjälpmedel till biståndsverksamhet. Under 2015 skänktes uppskattningsvis ton hjälpmedel till bistånd. Nätverk Landstinget har varit aktiv i två regionala nätverk för hållbar konsumtion och avfallsförebyggande. Tillsammans med länsstyrelsen, kommuner och organisationer samverkar landstinget för att skapa en hållbar regional utveckling. Landstinget fortsätter även driva det nationella avfallsrådet. Genom att byta erfarenheter och stödja varandra i miljöarbetet blir arbetet mer effektivt i för landstingen i Sverige. 15

388 Resor och transporter Miljökvalitetsmål Resor och transporter står för en betydande miljöpåverkan. Genom utsläppen av koldioxid vid förbränningen av fossila bränslen bidrar transportsektorn till klimatförändringarna. Förutom det sker utsläpp av kolväten, kväveoxider och partiklar som har en negativ påverkan på människors hälsa. Landstingets mötes- och resepolicy fastslår att vid resor ska kollektiva transportmedel i första hand användas. Det finns dock ett problem med uppföljningen då det sedan några år inte går att se hur stort nyttjandet av kollektivtrafiken är vid tjänsteresor. Den totala körsträckan med landstingets fordon minskade under 2015 med ungefär mil vilket motsvarar drygt 4 %. Resor och transporter - fördelning % 22% 49% 5% 0% 13% 1% Leasing, personbilar Korttidsleasing, personbilar Privat bil i tjänsten Verksamhetsägda fordon Lastbilar Ambulanser Lättambulanser Förutom det interna arbetet har landstinget ett patientperspektiv där patienterna uppmanas att åka med kollektivtrafiken i samband med besök. Bland annat Folktandvården har kunnat se ett ökat intresse från patienterna att nyttja fria kollektiva resor till och från klinikerna under året. 16 Under 2015 har ett nytt IT-system för distansmöten införts. Med det nya systemet är video- och telefonmöten mer tillgängligt och kan därmed genomföras i större omfattning. Tekniken har dock inte implementerats i hela landstinget då bland annat Kultur- och bildningsförvaltningen saknar åtkomst till syste-

389 met. De förvaltningar som har tillgång till den nya digitala mötestekniken bedömer att antalet distansmöten har ökat. Utöver administrativa möten används systemet för bland annat vårdplanering och medicinska bedömningar. Ett annat steg för att minska antalet möten och därmed resandet togs under senare delen av Då beslutades att den som kallar till ett möte är ansvarig för deltagarnas resekostnader. Bedömningen är att det kommer att leda till en ökning av antalet distansmöten. Landstingservice arbetade under året med att optimera transportlogistiken. Som ett exempel samtransporteras förbrukningsvaror, tvätt, läkemedel och hjälpmedel i en större omfattning. Under 2015 minskade antalet körda mil med nästan mil jämfört med 2014 vilket motsvarar drygt 9 %. Landstingets bilpool Antalet leasingbilar minskade med nio stycken jämfört med 2014 och uppgår nu till 345 bilar. Ingen av dessa bilar uppfyller kraven för miljöbilar enligt definitionen som kom De allra flesta bilar som landstinget leasar drivs med diesel. Det innebär att uppdraget i Landstingsplanen , som anger att landstinget i så stor utsträckningen som möjligt ska använda fordon som drivs med fossilfria bränslen inte uppfylls. Landstinget behöver skapa förutsättningar för att använda fordon som drivs med fossilfria bränslen. Som en del av arbetet med att bygga ut infrastrukturen för elbilar, beviljades ett statligt stöd för att installera laddningsstolpar vid Falu lasarett, vilket kommer slutföras under I slutet av 2015 påbörjades även en upphandlingsprocess för leasingbilar med strävan att ge landstinget möjlighet att leasa elbilar och bilar med hybriddrift. 17

390 Livsmedel Miljökvalitetsmål Livsmedel är ett område där miljöpåverkan uppstår i hela kedjan från tillverkningsleden till konsumtionen. I Sverige står livsmedelskonsumtionen för ungefär en fjärdedel av klimatutsläppen. Produktion och konsumtion av livsmedel medför även andra miljöproblem som ökad övergödning, spridning av kemikalier, förbrukning av vattentillgångar och en minskad biologisk mångfald. Då det finns stora skillnader i miljöpåverkan beroende på vilka livsmedel som används så är valet av livsmedel en stor del i arbetet för att minska miljöpåverkan. Miljömärkta livsmedel Landstinget har som mål att till 2020 ska andelen miljömärkta livsmedel uppgå till 50 % av inköpskostnaden. Genom miljömärkta livsmedel begränsas användningen av framförallt konstgödsel och bekämpningsmedel. Miljömärkningen innebär även större restriktioner vad gäller läkemedelsanvändning för djur. Under 2015 uppgick andelen miljömärkta livsmedel till 31 % av inköpskostnaden. Det är en ökning med 4,4 % från Den senaste nationella statistiken är från 2014 och då låg det nationella snittet för andelen miljömärkta livsmedel på 32 % av inköpskostnaden. De kök som ligger till grund för Landstinget Dalarnas statistik är Landstingsservice kök och restauranger i Falun och Mora samt köken vid folkhögskolorna i Fornby, Mora och Malung. 50 Andel miljömärkta livsmedel av total mängd inköpta livsmedel i Landstinget Dalarna, % (kr) % År Andel miljömärkta livsmedel Medel landsting och regioner 18

391 Kostservice tecknade i juni 2015 ett nytt livsmedelsavtal vilket möjliggjorde en ökning av miljömärkta livsmedel i måltidsproduktionen. En ökning har kunnat ske för framförallt ägg, nötkött och griskött. För kommande år är planen att införa fler miljömärkta livsmedel från andra produktområden t ex frysta och färska grönsaker, potatis under säsong och kyckling. Under 2016 kommer en förnyad upphandling av mjölk, bröd och grönsaker att genomföras där stor vikt kommer att läggas vid miljömärkta livsmedel. Folkhögskolornas kök arbetar systematiskt med att minska miljöpåverkan från livsmedel och livsmedelshantering. Exempelvis genom att årstidsanpassa salladsbufféer, servera helt vegetariskt minst en dag i veckan och servera hembakat bröd. Matsvinn Den mat som kasseras i hela livsmedelskedjan, från produktionen till butiker, restauranger, storkök och hushåll medför en stor miljöbelastning. Beroende på livsmedelsprodukt beräknas att svinnet är mellan % i hela kedjan. Landstinget arbetar för att minska matsvinnet som uppstår i produktionsköken, på avdelningarna samt i restauranger och caféer. Genom att laga mat från grunden med tydliga recept och en lagerhållning som minimerar risken för utgångna råvaror, minskar matsvinnet i produktionen. Det förs även en kontinuerlig dialog mellan kostservice och vårdavdelningarna så att kosten kan anpassas efter specifika behov vad gäller näring och mängd. Restaurangerna arbetar också för att minimera överbeställningar av portioner och att rester ska tas tillvara i så stor utsträckning som möjligt. Kostservice väger produktionssvinn, matsvinn från vårdavdelningar och tallrikssvinn från Falu lasarett kontinuerligt. Resultatet används för att kommunicera med berörda parter och genomföra aktiviteter för att minska matsvinnet. 19

392 Kemiska produkter och läkemedel Miljökvalitetsmål Landstinget använder ett stort antal kemikalier och administrerar dem i kemikaliehanteringssystemet KemRisk. Genom KemRisk har samtliga medarbetare tillgång till aktuella säkerhetsdatablad för de produkter som används vilket bidrar till en säker kemikaliehantering. För att genomföra inventering utses kemikalieregistratorer av respektive verksamhetschef. De får stöd av Säkerhets- och miljöavdelningen som årligen informerar om det senaste i systemet och tillhandahåller en lathund. Säkerhets- och miljöavdelningen utbildar även nya kemikalieregistratorer i KemRisk. Under 2014 påbörjades arbetet med att riskbedöma faroklassade kemiska produkter. Det arbetet har fortsatt under 2015 då ett flertal riskbedömningar har genomförts. Landstinget har i ett första steg fokuserat på CMR-ämnena, det vill säga, ämnen som är cancerframkallande, mutagena eller reproduktionstoxiska. Ett ämne som har varit under särskilt fokus har varit formaldehyd, 4 % som används inom ett flertal av landstingets verksamheter. Med stöd av Säkerhets- och miljöavdelningen har en metod för riskbedömning tagits fram och utvecklats under året. Metoden ger stöd till verksamheterna att riskbedöma formaldehyd, 4 % och vidta nödvändiga skyddsåtgärder. Erfarenheter från arbetet tyder på att det behövs mer handledning och utbildning om riskbedömningar ska kunna genomföras i en ännu större omfattning under kommande år. 20

393 När riskbedömningar genomförs i en större utsträckning kommer även ett större fokus ligga på att hitta mindre miljö- och hälsofarliga produkter som ersätter de kemiska produkter som har störst påverkan. Landstingsservice samarbetar med Landstingsfastigheter, byggkonsulter, arkitekter och kunder vid val av ytskikt i landstingets lokaler i syfte att minimera behovet av kemikalier i framtida underhåll. Läkemedel Den stora antibiotikaanvändningen i världen har lett till ett ökande problem med antibiotikaresistenta bakterier. I Sverige har detta varit i fokus under flera år och förskrivningen av antibiotika har kontinuerligt minskat. Det nuvarande nationella målet är att det ska förskrivas max 250 recept per 1000 invånare. Landstinget Dalarna är ett av landstingen i Sverige som har lägst antibiotikaförskrivning, under 2015 uppgick den till 287 recept per 1000 invånare. Det är en minskning med 1,7 % jämfört med Snittet för riket var 321 recept per 1000 invånare under

394 Upphandling och inköp En stor del av arbetet med att minimera klimat- och miljöpåverkan börjar vid upphandling och inköp av varor och tjänster. Då landstingets verksamheter använder stora mängder varor så medför det en betydande miljöpåverkan. Genom att ställa miljö- och sociala krav i upphandlingarna så tar landstinget ansvar för att upphandla mer hållbara varor och tjänster. Landstingets säkerhets- och miljöavdelning har ett tätt samarbete med upphandlingsenheten för att ställa relevanta miljökrav i landstingets upphandlingar. Under 2015 ställdes bland annat krav på: ökad energieffektivitet för skrivare förbud mot vissa kemikalier och färger effektiva avfallstransporter ökad materialåtervinning Säkerhets- och miljöavdelningen arbetar även aktivt i Varuförsörjningens miljögrupp för att utveckla de miljökrav som ställs i upphandlingar i Varuförsörjningens regi, vilka framförallt innefattar landstingets förbrukningsartiklar. Då det upphandlade sortimentet är stort så finns det inom vissa kategorier jämförbara varor med olika stor miljöpåverkan. Det kan exempelvis bero på att varorna är tillverkad i olika typer av material. Landstinget har påbörjat ett arbete för att underlätta för verksamheterna att göra bra miljöval utifrån upphandlade artiklar. Hösten 2015 initierades en uppföljning av bilvårdsprodukter som används av Ambulanssjukvården, Dalarna. Uppföljningens syfte var att analysera om produkterna som används överensstämmer med de kemikaliekrav som ställdes i upphandlingen. Resultatet visar att leverantören följer de kemikaliekrav som ställdes i upphandlingen. Folktandvården har under året genomfört ett utbyte av engångsmuggar av plast till pappersmuggar på samtliga arbetsplatser. Nästa steg är att även byta ut plastmuggar på offentliga platser som ex. toaletter till pappersmuggar. På detta sätt har den totala klimat- och miljöpåverkan minskat. 22

395 Klimatpåverkan Landstingets verksamheter orsakar utsläpp, främst koldioxid och lustgas, som bidrar till en uppvärmning av jorden. Därför är det av yttersta vikt att landstinget har tydliga mål och aktiviteter för att minimera de utsläpp som sker. Utsläpp av växthusgaser från olika källor (ton CO2-ekvivalenter) 3000 Totalt utsläpp CO2-ekvivalenter ton Utsläpp av koldioxid från landstingets fordon* Koldioxidekvivalenter från lustgasutsläpp (GWP 310) Utsläpp av koldioxid från oljeuppvärmning År Koldioxid från fossila bränslen Minskad energianvändning tillsammans med den höga andelen förnybara bränslen för uppvärmning av landstingets lokaler (96 %) ger relativt låga koldioxidutsläpp. Landstingets reservpannor har förbrukat 25 m 3 eldningsolja under 2014 vilket är en ökning jämfört med Ökningen beror på driftproblem i en pelletspanna vid en vårdcentral. 23

396 Lustgas Lustgasens uppvärmningseffekt i atmosfären är 310 gånger större än koldioxidens (GWP 310) vilket innebär att även en relativt liten lustgasanvändning ger stor miljöpåverkan. Därför följs användningen inom vården upp nationellt. Trots att lustgasen bidrar med en tredjedel av landstingets beräknade utsläpp av växthusgaser finns det inte något mål inom landstinget att minska användningen. Ett beslut togs i LS 2014 gällande destruering av lustgas från förlossningen men någon upphandling av reningsutrustning har inte genomförts. Utsläppen av klimatpåverkande koldioxid från landstingets användning av lustgas har ökat. Förbrukningen av lustgas under 2015 medförde ett utsläpp motsvarande ton CO 2. De aktiviteter som genomförs regelbundet gällande lustgas är till stor del fokuserade på att se till att det inte finns några läckor i gasledningarna så att lustgasen kommer till användning där det avses. Lustgas används fram för allt inom förlossningsvården men även inom barnhälsovård och tandvård. 24

397 Miljögifter Kvicksilver Inga amalgamfyllningar görs sedan förbudet trädde i kraft Amalgamavfallet utgör dock ett fortsatt stort miljöproblem. Amalgamhaltigt avfall uppkommer främst genom bortborrning av gamla amalgamfyllningar samt borttagna tänder med amalgamfyllningar i. Alla behandlingsstolar är anslutna till amalgamavskiljare för avskiljning av kvicksilver innan avloppsvattnet leds vidare till avloppsnätet. Kontroll av avskiljningsgraden genomförs genom årlig provtagning av avloppsvattnet. Både mängden höghaltigt amalgamavfall och låghaltigt amalgamavfall minskade under 2015 jämfört med Mängden höghaltigt amalgamavfall uppgick till 93 kg vilket är en minskning med drygt 5 kg. För låghaltigt amalgamavfall var minskningen hela 80 kg och uppgick till 42 kg för De årliga mängderna amalgamavfall varierar mycket på grund av nedläggningar och ombyggnationer som leder till omfattande saneringsåtgärder. PCB i byggnader Mora lasarett Vid Mora lasarett avslutades det planerade saneringsarbetet av PCB i samband med fönsterbyten på en fastighet. Det har dock framkommit att det kan finnas PCB i ytterligare en fastighet som inte varit med i den tidigare inventeringen. Det kommer att utredas under Falu lasarett Det har under ett par år pågått en utvändig och invändig PCB-sanering på Falu lasarett i samband med fönsterbyten, där PCB har funnits i fogmassorna. Under 2015 påbörjades fönsterbyte och PCB-sanering av hus 19 och när det arbetet är klart under början av 2016 så har samtliga byggnader på lasarettet sanerats. Det kommer dock finnas kvar mindre mängder PCB invändigt i några byggnader där åtgärderna har ansetts vara oproportionerliga mot nyttan. Den avvägningen har skett i samråd med Falu kommun. De fogar som varit öppna har täckts för med lister så att det inte går att komma i direktkontakt med PCB. Dessa områden är utmärkta på ritningar och i samband med renovering kommer även dessa områden att PCB saneras. 25

398 Inför Systematiskt miljöarbete Förnya miljöbedömningen av landstingets betydande miljöaspekter. Se över och utveckla miljöprocessen samt anpassning till ny miljöstandard ISO 14001:2015 och landstingets ledningssystem Genomföra ledningens genomgång Ta fram nya miljömål Påbörja arbetet med att revidera miljöpolicy Energi Öka andelen miljökontrakt Fortsätta arbetet med energieffektivisering i alla verksamheter Avfall Öka materialåtervinningsgraden av avfall i länet Öka samverkan med avfallsentreprenörer för att öka materialåtervinningen Fortsätta dialogen med Dalarnas kommuner om gemensam återbruksverksamhet för möbler och varor Utvärdera befintliga avtal gällande avfallshantering Resor och transporter Ställa krav i kommande upphandling av leasingbilar så att bilar som drivs med fossilfria bränslen kan tas in Livsmedel Öka andelen miljömärkta livsmedel Minska måltidssvinnet genom att sprida information, se över menyer och föra dialog med kunder Öka erfarenhetsutbytet mellan landstingens kök Kemiska produkter och läkemedel Fortsätta genomföra riskbedömningar Ta fram en substitutionslista för kemiska produkter Fortsätta arbetet med att minska förskrivningen av antibiotika. Upphandling och inköp Utveckla stödet till verksamheterna att kunna välja de mest miljöanpassade produkterna i upphandlat sortiment. Öka medvetenheten kring hållbar konsumtion Identifiera vilka upphandlingar som är prioriterade utifrån ett miljöperspektiv 26

399 27

400 28 Mer information om Landstinget Dalarnas miljöarbete finns på:

401 Dokumenttitel LD Miljöplan Utgåva/version 1 Upprättad av LD Miljörådet Fastställd av Landstingsdirektören Utgiven Sida (av) 1(5) Målområde Övergripande mål Uppföljning (mått/nyckeltal) Aktivitet Ansvar Klart Datum Miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 Certifierbart miljöledningssystem enl. ISO 14001:2004 används i alla LD verksamheter Andel av LD förvaltningar som har genomfört ledningens genomgång Andel av LD verksamheter som har upprättat miljömål och följer upp miljöarbetet, %. Resultat från ledningens genomgång. Andel verksamheter som har genomfört intern miljörevision enligt revisionsschema, %. Resultat från ledningens genomgång. Ledningens genomgång på landstings-, förvaltningsnivå och verksamhetsnivå Förvaltningar och verksamheter upprättar miljömål och aktiviteter Detaljerad miljöredovisning för LD Intern revision av miljöledningssystemet i LD verksamheter Landstingsdirektör, förvaltningschef, verksamhetschef Förvaltningschef / Verksamhetschef Minst 1 gg/år Årligen Miljöchef Mars Förvaltningschef Enligt plan Energi Energieffektivisering Andelen förnyelsebar el, och värme % Energianvändning värme och el, kwh/m 2 Ställa krav på förnyelsebar el och värme vid upphandling så att andelen från förnyelsebara källor bibehålls eller ökar. Alla verksamheter identifierar och genomför lämpliga energibesparande åtgärder Förv.chef Lfd Fortlöpande Förv.chef Lfd resp Verksamhetschef Fortlöpande Andel miljökontrakt för verksamheter som har möjlighet att teckna dessa, % De verksamheter som har möjlighet tecknar miljökontrakt med LFD Verksamhetschef

402 Dokumenttitel LD Miljöplan Utgåva/version 1 Upprättad av LD Miljörådet Fastställd av Landstingsdirektören Utgiven Sida (av) 2(5) Målområde Övergripande mål Uppföljning (mått/nyckeltal) Aktivitet Ansvar Klart Datum Avfall Förebygga uppkomst av avfall Total mängd avfall per vårdtillfälle och lasarett Mängd för utvalda avfallsfraktioner per vårdtillfälle och lasarett Materialåtervunnet exkl. matavfall, som andel (%) av total mängd avfall per lasarett Matavfall som andel (%) av total mängd avfall per lasarett Alla verksamheter identifierar och genomför insatser för att förebygga avfall. Återanvändning av möbler och utrustning Miljösamordnare, Verksamhetschef Miljöchef, Förvaltningschef, Verksamhetschef Fortlöpande Fortlöpande Allt avfall ska källsortering Alla inom LD Fortlöpande Samarbete med Varuförsörjningen och Upphandlingsenheten vid upphandling Säkerhets- och miljöavd, Förvaltningschef Fortlöpande

403 Dokumenttitel LD Miljöplan Utgåva/version 1 Upprättad av LD Miljörådet Fastställd av Landstingsdirektören Utgiven Sida (av) 3(5) Målområde Övergripande mål Uppföljning (mått/nyckeltal) Aktivitet Ansvar Klart Datum Resor och transporter Minska resors och transporters miljöpåverkan Andel miljöklassade fordon, % Andel fossilfria fordon Vid upphandling av fordon ska minskad miljöpåverkan vara ett tydligt område i kravspecifikationen. Landstingsdirektör Fortlöpande Tjänsteresornas (bil) utsläpp av koldioxid (kg CO2/årsarbetare) Antal km körda med leasingbilar och verksamhetsägda fordon Antal km körda i tjänsten med privat bil Öka möjligheten att närvara på möten via Lync, video och telefon Information i användandet av videoweb och telefon för distansmöten Alla inom LD Fortlöpande Förvaltningsgruppen för videokonferens Fortlöpande Främja kollektivt åkande i tjänsten Förvaltningschef Fortlöpande

404 Dokumenttitel LD Miljöplan Utgåva/version 1 Upprättad av LD Miljörådet Fastställd av Landstingsdirektören Utgiven Sida (av) 4(5) Målområde Övergripande mål Uppföljning (mått/nyckeltal) Aktivitet Ansvar Klart Datum Livsmedel Minska miljöpåverkan från livsmedel i LD Andelen miljömärkta livsmedel ska uppgå till 25 % senast år 2015 Uppföljning matsvinn från lasarettskök, % Krav på miljömärkta livsmedel vid upphandling och inköp Minska matsvinnet i alla verksamheter Upphandlare/ Kostansvariga Förvaltningschef Lsd Verksamhetschef Fortlöpande Fortlöpande Kemiska produkter och läkemedel Minska miljöpåverkan från kemiska produkter och läkemedel Dokumenterade riskbedömningar i Synergi Antal utfasade miljöfarliga kemiska produkter Genomföra riskbedömningar med avseende på hantering av faroklassade kemikalier i verksamheterna Fortlöpande Verksamhetschef med stöd av Säkerhetsoch miljöavdelningen Fasa ut och minska antalet Verksamhetschef Fortlöpande miljöfarliga kemiska produkter Förvaltning av KemRisk Miljöchef Fortlöpande Antal utbildade om läkemedels miljöeffekter bland personal som förskriver läkemedel Förbrukad mängd medicinska gaser (lustgas, andra anestesigaser) kg Utbildning av kemikalieregistratorer Identifiera farliga ämnen i byggnader och installationer och genomföra saneringsåtgärder Väga in miljöpåverkan vid rekommendation av läkemedel Utbilda personal som förskriver läkemedel om läkemedels miljöpåverkan Minska förbrukning och utsläpp av lustgas och andra anestesigaser. Miljöchef Förvaltningschef Lfd Läkemedelskommittén Läkemedelskommittén Vid behov Fortlöpande, fram till Fortlöpande Fortlöpande Förv.chefer Fortlöpande

405 Dokumenttitel LD Miljöplan Utgåva/version 1 Upprättad av LD Miljörådet Fastställd av Landstingsdirektören Utgiven Sida (av) 5(5) Målområde Övergripande mål Uppföljning (mått/nyckeltal) Aktivitet Ansvar Klart Datum Utbildning Öka anställdas och politikers miljökunskaper Miljökrav vid upphandlingar Bevakning av lagar och andra krav Ställa miljökrav vid upphandlingar Identifiera och bevaka lagar och andra krav inom miljöområdet Andel verksamheter där verksamhetschefen genomgått miljöutbildning under de senaste tre åren Andel anställda som genomgått e-utbildning miljö. Resultat följs upp vid ledningens genomgång. Antal upphandlingar utanför Varuförsörjningen där miljösamordnare deltagit vid framtagandet av förfrågningsunderlag Andel miljömärkta produkter som beställs av totala beställningen inom respektive produkgrupp Miljöutbildning för Miljöchef Fortlöpande verksamhetschefer, första linjens chefer och miljöombud Miljöombudsträffar Miljöchef, Årligen Miljösamordnare E-utbildning miljö Verksamhetschef Årligen Identifiera produkter och tjänster som har störst miljöpåverkan Ta fram en miljömärkning som syns vid beställning i Raindance. Beställ miljömärkta produkter där så är lämpligt. Aktivt deltagande i Varuförsörjningens miljögrupp där miljökrav ställs vid gemensamma upphandlingar Uppdatering av förteckning över lagar och andra krav Egenkontroll av efterlevnaden av miljölagar och andra miljökrav Miljöchef, Upphandlingschef Miljöchef, Upphandlingschef Verksamhetschef Miljöchef, Upphandlingsavdelningen Förvaltningschef Förvaltningschef Fortlöpande Fortlöpande Årligen Minst 2 gånger/år Fortlöpande

406 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Medicinsk enhet Dnr LD16/00329 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Svar på motion från Birgitta Sacrédeus (KD): Varudeklarera vården! Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Motionen avslås. Sammanfattning I en motion yrkar Birgitta Sacrédeus att alla behandlingsformer såsom mindfulness, yoga, kristen djupmeditation, bön med mera borde varudeklareras så att patienten får kunskap om behandlingens rötter, vad den syftar till och eventuella biverkningar. De behandlingsmetoder landstinget erbjuder inom hälso- och sjukvården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vissa av de metoder som beskrivs i motionen kan sorteras in i gruppen beprövad erfarenhet. Landstinget Dalarna är ett litet landsting och av naturliga skäl saknas resurser att göra de nödvändiga analyserna för att varudeklarera de behandlingsmetoder som motionen avser. Landstinget förlitar sig därför på de nationella bedömningar som finns och acceptera att den informationen inte helt varudeklarerar alla behandlingsmetoder. För de patienter som önskar mer information om behandlingarnas rötter får landstinget hänvisa till den rikliga informationen som finns på Internet. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Motionen Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget I en motion yrkar Birgitta Sacrédeus att alla behandlingsformer såsom mindfulness, yoga, kristen djupmeditation, bön med mera borde varudeklareras så att patienten får kunskap om behandlingens rötter, vad den syftar till och eventuella biverkningar. Svar De behandlingsmetoder landstinget erbjuder inom hälso- och sjukvården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vissa av de metoder Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Nordin Ulf Falun Falun Org.nr: Chefläkare ulfgoran.nordin@ltdalarna.se

407 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/00329 som beskrivs i motionen kan sorteras in i gruppen beprövad erfarenhet. Det betyder oftast att för dessa metoder finns det inte så många kvalitetsgranskade vetenskapliga studier. I Sverige är det Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) samt HTA-centra (Health Technology Assessment), exempelvis Camptö i Örebro, som via litteraturgenomgångar försöker värdera nyttan av behandlingsmetoderna. Dessa rapporter beskriver väl nyttoeffekten av behandlingen men inte alltid behandlingarnas rötter. För de patienter som önskar mer information om behandlingarnas rötter får landstinget därför hänvisa till den rikliga informationen som finns på Internet. På SBU:s hemsida kan var och en även föreslå ämnen för SBU att utvärdera. Att veta vad man inte vet är också viktigt. SBU arbetar därför med att identifiera kunskapsluckor inom hälso- och sjukvården. Kunskapsluckorna publiceras på SBU:s webbplats. Ett syfte är att ge forskare tips om var det saknas kunskap och identifiera var behovet av forskning är stort. Ett annat syfte är att ge de aktuella verksamheterna ett underlag för prioritering. Landstinget Dalarna är ett litet landsting och av naturliga skäl saknas resurser att göra de nödvändiga analyserna för att varudeklarera de behandlingsmetoder som motionen avser. Landstinget förlitar sig därför på de nationella bedömningar som finns och accepterar att den informationen inte helt varudeklarerar alla behandlingsmetoder. Patientperspektiv Patienter ska känna sig trygga i att behandlingsmetoder har en vetenskaplig grund eller görs enligt beprövad erfarenhet. Samverkan med fackliga organisationer Motionssvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Detta beslut behöver inte följas upp.

408

409

410 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Sida 1 (3) Division Psykiatri Dnr LD16/00832 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Länsövergripande samverkan inom missbruk- och beroendevård Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen 1. Länsöverenskommelsen om samverkan inom missbruk- och beroendevård mellan landstinget och kommunerna i Dalarna, enligt bilaga c), godkänns. 2. Överenskommelsen ersätter Gemensamma riktlinjer för missbruksoch beroendevård i Dalarna, fastställda av landstingsstyrelsen Sammanfattning Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende har utarbetat förslag till en länsöverenskommelse om samverkan inom missbruk- och beroendevård mellan landstinget och kommunerna i Dalarna. Syftet med överenskommelsen är att den ska ersätta Dalarnas Riktlinjer för missbruk och beroende från år 2008 och utgöra en gemensam grund för de lokala samverkansöverenskommelser som kommuner och landsting sedan år 2013 har lagstadgad skyldighet att upprätta. Överenskommelsen har godkänts av länsnätverket förvaltningschefer inom hälsa och välfärd och av rådet för värdfärdsutveckling. Region Dalarna rekommenderar landstinget och kommunerna i Dalarna att godkänna överenskommelsen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Sammanträdesprotokoll, Region Dalarnas direktion c) Länsöverenskommelsen om samverkan inom missbruk- och beroendevård mellan landstinget och kommunerna i Dalarna. Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende har utarbetat förslag till en länsöverenskommelse om samverkan inom missbruk- och beroendevård mellan landstinget och kommunerna i Dalarna. Syftet med överenskommelsen är att den ska ersätta Dalarnas Riktlinjer för missbruk Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Söderberg Per Falun Falun landstinget.dalarna@ltdalarna.se Divisionschef Psykiatri Org.nr: per.soderberg@ltdalarna.se

411 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/00832 och beroende från år 2008 och utgöra en gemensam grund för de lokala samverkansöverenskommelser som kommuner och landsting sedan år 2013 har lagstadgad skyldighet att upprätta. Överenskommelsen har godkänts av länsnätverket förvaltningschefer inom hälsa och välfärd och av rådet för välfärdsutveckling, Region Dalarna rekommenderar landstinget och kommunerna i Dalarna att godkänna överenskommelsen. Överenskommelsen är länsövergripande och ska brytas ner inom varje kommun, där lokala överenskommelser upprättas. Patientperspektiv Överenskommelsen kan förbättra samarbetet mellan hälso- och sjukvården och kommunens vård och omsorg för personer med missbruk och beroendeproblem. Ekonomi och finansiering Överenskommelsen pekar inte ut särskilda kostnader, men syftet med överenskommelsen är att förbättra vårdkvalitet som på kort sikt kan medföra vissa ekonomisk investeringar. Omvänt kan förbättrat samarbete ge synergieffekter som kan ge kostnadseffektiva lösningar. Likabehandling Överenskommelsen gör att vård och behandling kan bli mer jämlik i länet. Barnperspektiv Barnperspektivet lyfts särskilt upp i överenskommelsen, som kan stärka stöd, vård och behandling av utsatta barn och ungdomar. Juridik Enligt hälso- och sjukvårdslagen 8 b ska landstinget ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Folkhälsa Missbruk och beroendeproblem är ett område som tydligt riskerar att påverka folkhälsan. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum

412 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hälso- och sjukvård Dalarna Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/00832 Uppföljning Region Dalarna ansvarar för uppföljning och revidering av överenskommelsen.

413 Landstinget Dalarna LD16/00832

414 Landstinget Dalarna LD16/00832 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1(3) Handläggare Christina Wessman Datum Direktionen Diarienummer RD 2015/181 Länsövergripande överenskommelse om samverkan inom missbruks- och beroendevården DNR 2015/181 Förslag till beslut Arbetsutskottet föreslår Direktionen besluta rekommendera kommunerna och landstinget att godkänna länsövergripande överenskommelse om samverkan inom missbruks- och beroendevården. Beslut i berörda nämnder och styrelser ska återrapporteras till Region Dalarna. Sammanfattning av ärendet Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende fick i uppdrag av Region Dalarnas chefsgrupp att utarbeta en länsövergripande överenskommelse för missbruk och beroende mellan landstinget Dalarna och Dalarnas 15 kommuner. En arbetsgrupp med representanter från kommuner och landsting och berörda yrkeskategorier tillsattes för att genomföra uppdraget. Syftet med denna överenskommelse är att den ska ersätta Dalarnas Riktlinjer för missbruk och beroende från år 2008 och utgöra en gemensam grund för de lokala samverkansöverenskommelser som kommuner och landsting sedan år 2013 har lagstadgad skyldighet att upprätta. Bifogat förslag till överenskommelse har godkänts av länsnätverket förvaltningschefer inom hälsa och välfärd och av rådet för välfärdsutveckling som föreslår direktionen att rekommendera Region Dalarnas medlemmar att godkänna densamma.

415 Landstinget Dalarna LD16/00832 Beslutsunderlag Länsövergripande överenskommelse om samverkan inom missbruks- och beroendevården Utdrag ur minnesanteckningar från länsnätverk förvaltningschefer inom hälsa och välfärd Utdrag ur minnesanteckningar från rådet för välfärdsutveckling Ärendet Socialstyrelsens första nationella riktlinjer för missbruk och beroende som publicerades år 2007 och de Nationella riktlinjerna för hälsofrämjande insatser som publicerades år 2011 har haft stor betydelse för utvecklingen av riskbrukmissbruks- och beroendevården. I de lagändringar som har skett sedan dess och de nya nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende från år 2015 stärks kravet ytterligare på samverkan mellan landsting och socialtjänst och på brukar- och patientinflytande. En fortsatt implementering av barnkonventionen visar sig bland annat i att extra uppmärksamhet ska ges gravida med riskbruk/ missbruk och beroende, barn till föräldrar med missbruksproblem, och föräldrar med missbruksproblem. Andra målgrupper som är extra viktiga att uppmärksamma är personer med missbruk/beroende med psykisk sjukdom, neuropsykiatriska tillstånd med eller utan funktionsnedsättning och personer med dopingproblematik. Riktlinjerna innehåller nu också rekommendationer om insatser för barn och unga vuxna med missbruk/beroende, läkemedelsberoende, läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende och psykosociala stödinsatser. I överenskommelsen tydliggörs huvudmännens lagstadgade ansvarsområden inom respektive område och för olika målgrupper. I slutet av dokumentet finns en översiktlig tabell över ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. De nya riktlinjerna kräver också vissa gemensamma utbildningssatsningar som med fördel kan ske i samverkan med högskolan. Beslut i berörda nämnder och styrelser ska återrapporteras till Region Dalarna eftersom överenskommelsen inte träder ikraft innan den godkänts av samtliga parter. Därefter ska överenskommelsen implementeras lokalt mellan respektive kommun och landstinget. Överenskommelsen ska gälla i tre år från första månaden efter det att samtliga berörda parter har godkänt densamma och återrapporterat sitt beslut till Region Dalarna. Därför kan datum inte anges i den utskickade överenskommelsen. Rådet för välfärdsutveckling har i sitt beslut angett att startdatum bör vara senast 1 juli 2016 och parterna bör därför genomföra sina interna processer skyndsamt. Christina Wessman Enhetschef utveckling hälsa och välfärd

416 Landstinget Dalarna LD16/00832 Beslutet ska skickas till Samtliga kommuner i Dalarna Landstinget Dalarna Christina Wessman

417 Landstinget Dalarna LD16/00832 LÄNSÖVERGRIPANDE ÖVERENSKOMMELSE OM SAMVERKAN INOM MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRDEN Dokumenttyp: Länsövergripande samverkansöverenskommelse Giltigt från och med: xxxx-xx-xx Ansvarig för revidering: Region Dalarna Version: Version 1 Dokumentnamn: Länsövergripande överenskommelse om samverkan inom missbruks- och beroendevården Giltigt till och med: xxxx-xx-xx Antagen av och datum: Rspektive kommun och landstinget Godkänd av: Rådet för välfärdsutveckling Gunnar Barke Ordförande Dokumenthistorik: Version 1 Diarienummer: RD 2015/181 Myntgatan 2 SE Falun +46 (0) info@regiondalarna.se bg org nr

418 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning Inledning och bakgrund Syfte Mål Kvalitetsindikatorer Parter Övergripande samverkansstruktur för kommuner och landsting inom Dalarna Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende Lokala överenskommelser om samarbete Skyldighet att upprätta lokala överenskommelser De skriftliga lokala överenskommelserna bör innehålla: Kommunen respektive landstingets övergripande ansvar Gemensamma begrepp Kommunernas ansvar Insatser som kommunerna ansvarar för: Landstingets ansvar Insatser som landstinget ansvarar för: Gemensamt ansvar Ansvarsfördelning LVM Gemensamma utvecklingsområden Delaktighet - Brukare och anhöriga Individnivå: Verksamhetsnivå: Organisationsnivå: Att beakta i lokala samverkansöverenskommelser eller rutiner Ålder, genus och etnicitet Barn till föräldrar med missbruksproblem Barn år och unga vuxna med riskbruk, missbruk eller beroende Gravida med riskbruk, missbruk eller beroende Anhöriga Våld i nära relationer Samsjuklighet Smitta och smittskydd Suicidbedömning Sekretessbrytande bestämmelse FoU-verksamhet Samverkansproblem och tvister mellan parterna Arbetsgrupp Referenser Bilaga Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

419 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Sammanfattning Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende fick i uppdrag av Region Dalarnas chefsgrupp att utarbeta en länsövergripande överenskommelse för missbruk och beroende mellan landstinget Dalarna och Dalarnas 15 kommuner. En arbetsgrupp med representanter från kommuner och landsting och berörda yrkeskategorier tillsattes för att genomföra uppdraget. Syftet med denna överenskommelse är att den ska ersätta Dalarnas Riktlinjer för missbruk och beroende från år 2008 och utgöra en gemensam grund för de lokala samverkansöverenskommelser som kommuner och landsting sedan år 2013 har lagstadgad skyldighet att upprätta. Socialstyrelsens första nationella riktlinjer för missbruk och beroende som publicerades år 2007 och de Nationella riktlinjerna för hälsofrämjande insatser som publicerades år 2011 har haft stor betydelse för utvecklingen av riskbruk- missbruks och beroendevården. I de lagändringar som har skett sedan dess och de nya nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende från år 2015 stärks kravet ytterligare på samverkan mellan landsting och socialtjänst och på brukar- och patientinflytande. En fortsatt implementering av barnkonventionen visar sig bland annat i att extra uppmärksamhet ska ges gravida med riskbruk/ missbruk och beroende, barn till föräldrar med missbruksproblem, och föräldrar med missbruksproblem. Andra målgrupper som är extra viktiga att uppmärksamma är personer med missbruk/beroende med psykisk sjukdom, neuropsykiatriska tillstånd med eller utan funktionsnedsättning och personer med dopingproblematik. Riktlinjerna innehåller nu också rekommendationer om insatser för barn och unga vuxna med missbruk/beroende, läkemedelsberoende, läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende och psykosociala stödinsatser. I överenskommelsen tydliggörs huvudmännens lagstadgade ansvarsområden inom respektive område och för olika målgrupper. I slutet av dokumentet finns en översiktlig tabell över ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. De nya riktlinjerna kräver också vissa gemensamma utbildningssatsningar som med fördel kan ske i samverkan med högskolan. Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

420 Landstinget Dalarna LD16/ (21) 1. Inledning och bakgrund I Dalarna har Region Dalarna beslutat att utforma en länsövergripande samverkansöverenskommelse mellan Dalarnas 15 kommuner och landstinget Dalarna som är baserad på Nationella riktlinjer (NR) Vård och stöd vid missbruk och beroende (Socialstyrelsen, 2015) och Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 (Socialstyrelsen, 2011). Denna ersätter dokumentet Gemensamma riktlinjer för missbruk och beroende-vård i Dalarna från år Som ett komplement till samverkansöverenskommelsen utarbetas ett länsgemensamt vårdprogram. Ansvarsfördelning redovisas i bilaga Syfte Syftet är att stärka samverkan genom att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan parterna samt samverkansansvaret för riskbruk-, skadlig bruk/missbruk- och beroendevården. Syftet är också att tydliggöra behovet av länsgemensamma resurser för målgruppen. Föreliggande dokument ska vara ett underlag för lokala avtal/handlingsplaner mellan huvudmännen. 1.2 Mål Målet med överenskommelsen är att stärka samverkan mellan kommun och landsting för att tillgodose behovet av god vård, stöd och behandling för målgruppen i Dalarnas län i enlighet med de nationella riktlinjerna. Brukarinflytandet ska stärkas. GOD VÅRD OCH OMSORG God vård och omsorg innehåller sex dimensioner som är gemensamma för hälsooch sjukvård och socialtjänst utifrån respektive lagstiftning (SoL och HSL); Kunskapsbaserad. Vården och omsorgen ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygga på både vetenskap och beprövad erfarenhet. Säker. Vården och omsorgen ska vara säker. Riskförebyggande verksamhet ska förhindra skador. Verksamheten ska också präglas av rättssäkerhet. Individanpassad. Vården och omsorgen ska ges med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet. Individen ska ges möjlighet att vara delaktig. Effektiv. Vården och omsorgen ska utnyttja tillgängliga resurser på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Jämlik. Vården och omsorgen ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för alla. Tillgänglig. Vården och omsorgen ska vara tillgänglig och ges i rimlig tid och ingen ska behöva vänta oskälig tid på vård eller omsorg (Socialstyrelsen, 2014, sid 10). Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

421 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Kvalitetsindikatorer I de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende finns indikatorer som kan användas för uppföljning och utvärdering. Varje huvudman följer upp sin verksamhet utifrån det som gäller för respektive verksamhet. 2. Parter Offentlig kommunal verksamhet i samtliga kommuner i Dalarnas län Landstinget Dalarna 3. Övergripande samverkansstruktur för kommuner och landsting inom Dalarna Inom Region Dalarna finns det inrättat regionala utvecklingsgrupper för olika huvudområden varav missbruk och beroende är ett område. 3.1 Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende I den regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende finns representanter från landstingets primärvård och psykiatri och från socialtjänst som representerar Dalarnas 15 kommuner. Gruppen har som uppdrag att: tydliggöra en övergripande ansvarsfördelning för tidig upptäckt, förebyggande arbete, vård och behandling utifrån aktuella riktlinjer, föreskrifter och lagstiftning följa upp att överenskommelser mellan kommuner och landsting skrivs i länet stödja och utveckla kompetens- och kunskapsutvecklingen inom missbruk och beroende verka för att identifierade utvecklingsområden på länsövergripande nivå mellan huvudmännen och även internt inom respektive organisation blir belysta och föremål för utredning och åtgärd verka för användandet av system för uppföljning och utvärdering av missbruks- och beroendevården följa utvecklingen i länet med utgångspunkt från Socialstyrelsens Öppna jämförelser arbeta med att ta fram regionala kvalitetsindikatorer mottaga avvikelser och vid behov åtgärda Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

422 Landstinget Dalarna LD16/ (21) 3.2 Lokala överenskommelser om samarbete Skyldighet att upprätta lokala överenskommelser Landsting och kommuner har sedan 1 juli 2013 skyldighet att upprätta överenskommelser om samarbete avseende personer med missbruks- och beroendeproblematik (se nedanstående ruta). Dalarnas femton kommuner har alla olika förutsättningar och utvecklingsbehov och det är därför viktigt att varje enskild kommun tillsammans med landstingets lokala verksamheter formulerar egna överenskommelser som utgår från den länsövergripande samverkansöverenskommelsen och det länsövergripande vårdprogrammet. Lokala styrgrupper med företrädare för berörda verksamheter ska finnas i länets alla kommuner. Inventering av redan ingångna samverkansavtal mellan kommunen och landstinget bör därför ses över då dessa i många fall kan ligga till grund för den lagstadgade överenskommelsen. Länsöverenskommelsen berör både hälso- och sjukvården och socialtjänsten och det måste finnas ett gemensamt ansvar för att en fungerande och ändamålsenlig samverkan möjliggörs. Båda huvudmännen ska därför även tydliggöra ansvarsfördelningen inom den egna organisationen, då behov finns. Överenskommelsen rörande samverkan inom missbruk- beroendeområdet kan även inkludera andra aktörer, som till exempel polis eller skola. HSL 8 b Landstinget ska ingå överenskommelse med kommunen om att samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. SoL kap. 9 a Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen De skriftliga lokala överenskommelserna bör innehålla: Gemensamma mål: Ett klargörande av den lokala ansvarsfördelningen mellan kommunens och landstingets verksamheter för förebyggande verksamhet, tidiga insatser, vård och behandling- avseende personer som skadligt bruk/missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel Rutiner för utformandet av samordnande individuella planer (SIP) En beskrivning hur de berörda barnen uppmärksammas och ansvaret för dessa barn En plan för gemensam kunskapsutveckling inom området En struktur för införandet av nya metoder/insatser Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

423 Landstinget Dalarna LD16/ (21) En plan för systematisk uppföljning/utvärdering inom området Rutiner för samverkan på både chefs- och handläggarnivå - Rutiner för brukarmedverkan Samverkan med övriga aktörer Rutiner vid tvångsinsatser enligt LVM, LVU, LOB Insatser för särskilda grupper som ska uppmärksammas Rutiner för avvikelser och eventuella tvister kring ansvarsfrågor 4. Kommunen respektive landstingets övergripande ansvar Kommunen har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän (SoL 2001:453, 2 kap. 1). Hälso- och sjukvård är åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (HSL 1982:763, 1, PL 5 ). Målet är god hälsa och en vård på lika villkor i befolkningen (HSL; 1982:763 2,). Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (HSL; 1982:763 2,). 4.1 Gemensamma begrepp Det är viktigt att personalen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården som arbetar med missbruks- och beroendevård kan kommunicera och samarbeta på ett professionellt sätt. En förutsättning är att man använder samma terminologi, definitioner och skattnings- och bedömningsinstrument för att underlätta kommunikationen mellan verksamhetsområdena. ICD-10 är det officiella diagnossystemet. I dokumentet används begreppet skadligt bruk synonymt till missbruk. DSM-IV och DSM-5 används som hjälpmedel inom psykiatrisk diagnostik. DSM och ICD diagnoserna för missbruk och beroende är i stort sätt kompatibla. Riskbruk, är ett bruk av alkohol som kan bli skadligt, men där skadligt bruk/missbruk eller beroende inte föreligger. Skadligt bruk (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth revision (ICD-10). - Missbruk (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV (DSM- IV), motsvarar skadligt bruk. Beroende enligt ICD-10, DSM- IV innebär fysisk, psykisk och/eller socialt beroende. Medicinsk diagnos. Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

424 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Missbruk enligt Socialtjänstlagen är ingen medicinsk diagnos. Inom socialtjänsten används resultat från fråga om missbruk vid ASI-intervju för bedömning av missbrukets allvarlighetsgrad. Substanssyndrom (DSM-5), varje substans, t.ex. alkohol syndrom, amfetaminsyndrom. Ersätter missbruk och beroende. Lindrigt Medelsvårt Svårt 2-3 kriterier 4-5 kriterier >5 kriterier Abstinensbehandling, är den korrekta benämningen för det som tidigare kallats avgiftning. Samsjuklighet, är missbruk/beroende av läkemedel, alkohol eller narkotika med samtidig psykisk sjukdom eller störning, psykisk sjukdom eller störning med samtidigt missbruk beroende av alkohol eller narkotika och i förekommande fall även somatisk sjukdom. Dopning, med dopning menas missbruk av hormonpreparat och andra läkemedel som finns med i Lagen om förbud mot vissa dopningsmedel (SFS1991:1 969), med avsikt att öka musklernas styrka och volym. 4.2 Kommunernas ansvar Socialtjänsten ska aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket och den ska planeras och genomföras i samförstånd med den enskilde och noga följas upp (SoL 5 kap. 9). Kommunen ska ha insatser för barn och unga för att främja en gynnsam fysisk och social utveckling, och bland annat aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel (SoL 5 kap. 1). Insatserna som erbjuds enligt SoL är frivilliga med undantag för insatser som är reglerade i tvångslagstiftning såsom Lagen om vård av missbrukare, LVM (1988:870) och Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU (1990:52). Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn- och unga som far illa får det stöd och skydd, som de behöver (SoL 5 kap). För att socialtjänsten ska kunna ta detta ansvar finns en anmälnings- och uppgiftsskyldighet för offentligt anställda enligt SoL 14 kap. 1 andra och fjärde stycket Insatser som kommunerna ansvarar för: information och rådgivning förebyggande verksamhet utredning av hjälpbehov jämlikt SoL (se vårdprogrammet) psykosocial utredning (se vårdprogrammet) psykosocialt stöd (se vårdprogrammet) Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

425 Landstinget Dalarna LD16/ (21) psykosocial behandling (se vårdprogrammet) anhörigstöd till personer med missbruk, beroende anhörigstöd med särskild uppmärksamhet på barnen våld i nära relationer (SOSFS 2014:4 1-7 och 9 kap.) Utredning orosanmälan (SoL 14 kap.) Utredning LVM (Lagen om vård av missbrukare, LVM; 1988:870) Utredning LVU (Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU 1990:52) Insatser enligt LSS (Lagen om stöd och service till funktionshindrade, LSS 1993:387) 4.3 Landstingets ansvar Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård (HSL 1982:763 2 a). Detta innebär att den ska vara av god kvalitet, av god hygienisk kvalitet, tillgodose patienterna behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (HSL 1982:763 2 a). Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt och om det inte är uppenbart obehövligt snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. (HSL 1982:763 2). Vården som ges ska vara av god kvalitet och stå i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (PL 7). Primärvården i länet står för första linjens hälso- och sjukvård. Som sådan är vårdcentralerna strategiskt placerade för screening och tidiga interventioner vid riskbruk, skadlig bruk/missbruk av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Personer med ett riskbruk, skadligt bruk/missbruk och beroende ska upptäckas i hela sjukvården, men primärvården har ett särskilt ansvar. Behandling av skadligt bruk/missbruk och beroende kan ske inom både primärvård och psykiatri utifrån art och grad, komplexitet och samsjuklighet. Ansvaret för abstinensvård i slutenvård hör till psykiatrin. Sjukhusens samtliga kliniker möter emellertid personer med riskbruk, skadligt bruk/missbruk och beroendetillstånd och kunskap inom området och samverkan inom landstinget och med kommunerna bör därför inkludera dessa enheter. Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

426 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Insatser som landstinget ansvarar för: Skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i SoL 2001: kap.1, HSL 2 f. hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med, 1. har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning 2. allvarlig fysisk sjukdom eller skada 3. missbrukar alkohol eller beroendeframkallande medel eller 4. oväntat avlider (HSL 2 g) och patientsäkerhetslagen (PsL 2010:659, 6 kap. 5) våld i nära relationer (SOSFS 2014:4 (M och S) 1, 2, 8 och 9 kap.) gäller även verksamhet som omfattas av tandvårdslagen förebyggande arbete och tidiga interventioner vid riskbruk och skadligt bruk/missbruk screening, diagnostik och behandling i enlighet med befintligt vårdprogram abstinensbehandling i öppen- och slutenvård alkohol- och drogkontroller inom ramen för medicinsk behandling somatisk utredning och behandling psykiatrisk utredning och behandling läkemedelsbehandling vid olika beroendetillstånd läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende nedtrappning och läkemedelsassisterad behandling vid opioidanalgetikaberoende anhörigstöd- med särskild uppmärksamhet på barnen inledande vård på sjukhus vid behov i samband med LVM-vård Landstinget har ett särskilt ansvar gällande personer med missbruk/beroendeproblematik som de kommer i kontakt med. Om någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM, att genast anmäla till socialnämnden. Läkarundersökning LVM på begäran från socialnämnd (LVM 9 och 24) 4.4 Gemensamt ansvar Psykosocial behandling, dels var för sig men det kan också ske gemensamt. Psykosociala stödinsatser inom ramen för var och ens ansvarsområde. Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

427 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Kompetensutveckling inom detta område bör ske gemensamt för att uppnå bästa resultat för den enskilde. Samordnad individuell plan SIP, HSL 3 f och SoL 5 kap. 9 a. Regional överenskommelse. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (Samordnad vårdplanering SVPL, SOSFS 2005:27 M och S). Vid institutionsbehandling HVB se regional överenskommelse. Våld i nära relationer (SOSFS 2014:4 1, 2, 9 kap. och 3 kap. 8 och 8 kap. 4 om samverkan via upprättande av individuell plan (SIP) enl. SoL 2 kap. 7 och HSL 3 f och 3 kap. 9 och 8 kap. 6 samverka med andra externa partners. Se även Våld Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer (Socialstyrelsen, 2015). Hantering avvikelser: Vid avvikelser från samverkansöverenskommelsen ska dessa lämnas till chef inom respektive huvudman. Kopia på avvikelsen till ordförande i Regionala utvecklingsgruppen för missbruk/beroende (RUG). Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Ansvarsfördelning LVM Lag om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, är avsedd att komplettera socialtjänstlagen när frivillig vård bedöms vara otillräcklig. Socialtjänsten beslutar om läkarundersökning För detta krävs samarbete med hälsooch sjukvården. Läkarintyg i samband med LVM-utredning utfärdas i första hand av primärvård om inte behandlingskontakt är inledd inom annan hälso- och sjukvård gällande beroendet. Det bör framgå av lokala överenskommelser hur detta skall hanteras. 4.5 Gemensamma utvecklingsområden I resultat från bland annat den tidigare genomförda regionala GAP-analysen och de nya nationella riktlinjerna 2015 framträder nedanstående områden som angelägna att i länsövergripande samverkan utveckla i länet; Kompetensutveckling avseende psykosocial behandling Barn<18 år och unga vuxna Äldre Utveckla/implementera behandlingsmetoder för personer med olika kognitiva svårigheter Tillnyktringsplatser (TN) Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

428 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Gemensam landsting- socialtjänst enhet i beroendevården Integrerade mottagningar Beroendeenheter Riskbruk/ missbruk inom primärvården Dopning Samarbetet mellan Socialtjänst, BUP och Vuxenpsykiatrin behöver utvecklas för att förbättra vården gällande unga med missbruk och beroende Hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver förstärkt kunskap om män och kvinnors olika utgångspunkter och behov av insatser 5. Delaktighet - Brukare och anhöriga 5.1 Individnivå: Både i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen står det att den enskilde ska ha möjlighet att påverka sin livssituation och den vård och det sociala stöd som behövs. Vården för den enskilde väljs och utformas i samarbete mellan individen och behandlaren. Din skyldighet att informera och göra patienten/klienten delaktig Till patienten: Min guide till säker vård Verksamhetsnivå: möjligheten till delaktighet i beslut i en verksamhet, till exempel en klinik eller inom socialtjänsten. Detta kan ske genom till exempel fokusgrupper med brukare, brukarråd, brukarrevisioner eller genom brukarenkäter. 5.3 Organisationsnivå: påverkan på organisations- eller systemnivå, exempelvis vid utarbetande av policyprogram eller politisk påverkan. Brukarorganisationer ska erbjudas möjlighet att vara del i styr- och arbetsgrupper. Se även: Att ge ordet och lämna plats vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. Anhöriga: här gäller skyldigheter enligt de Nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende, vårdprogrammet, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

429 Landstinget Dalarna LD16/ (21) 6. Att beakta i lokala samverkansöverenskommelser eller rutiner 6.1 Ålder, genus och etnicitet I de lokala överenskommelserna måste olika behov utifrån ålder, genus och etnicitet beaktas för att kunna erbjuda effektiva insatser. 6.2 Barn till föräldrar med missbruksproblem Barn som far illa- anmälningsskyldigheten Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter (SoL 2001:453, 14 kap. 1). I den regionala överenskommelsen som antogs av Välfärdsberedningen ( ), har länets 15 kommuner och landstinget Dalarna träffat en överenskommelse för att stärka utsatta barn. 6.3 Barn år och unga vuxna med riskbruk, missbruk eller beroende I avsnitt 4.2 i denna samverkansöverenskommelse redogörs för kommunens ansvar för barn och unga avseende att förebygga och motverka missbruk enligt SoL 5 kap. 1. Landstingets ansvar att medicinskt förebygga, utreda och behandla skador och sjukdomar avser hela befolkningen. I primärvården finns ungdomsmottagningar och samtalsmottagningar som tar emot barn och unga vuxna för samtal. Den specialiserade vården sker inom BUP och vuxenpsykiatrin. 6.4 Gravida med riskbruk, missbruk eller beroende Inom landstinget finns ett antaget vårdprogram för perioden till som gäller för kvinnosjukvården, primärvården, psykiatrin, barnhälsovården och barnkliniken i Dalarna. I det vårdprogrammet ingår skadligt bruk/ missbruk/ beroende. Samarbete med psykiatri, primärvård och socialtjänst ska ske beroende på arten av skadligt bruk/missbruk. I vissa fall bör anmälan till socialtjänsten övervägas redan under graviditet, anmälnings-skyldighet gäller först när barnet är fött. För gravida definieras allt alkoholbruk som riskbruk enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

430 Landstinget Dalarna LD16/ (21) 6.5. Anhöriga Anhöriga som vårdar eller stödjer personer med missbruk och boendeproblem med eller utan funktionsnedsättning har rätt till stöd från socialtjänsten enligt SoL 2001:453 5 kap (19) Enligt HSL 1 och PL 5 har hälso- och sjukvården ett ansvar att förebygga ohälsa i befolkningen. Detta innebär bland annat att upplysa personer om förebyggande metoder för att förhindra ohälsa hos närstående till personer med missbruk eller beroende. 6.6 Våld i nära relationer Socialstyrelses föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2014:4, Våld i nära relationer, trädde i kraft den 1 oktober 2014 och ska tillämpas av kommuner och vårdgivare. En handbok, Våld Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer Socialstyrelsen, 2015, ( kompletterar och ger stöd i arbetet. I 1 kap. 1 i föreskrifterna och de allmänna råden står det att de ska tillämpas vid arbete med barn och vuxna som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp av närstående och barn som har bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående (barn som bevittnat våld). Det ges även allmänna råd för våldsutövare enl. 4 kap. 1 SoL. Landstinget Dalarna har sedan år 2011 Riktlinjer för våld i nära relationer och sedan år 2013 ett Vårdprogram vid omhändertagande av patienter utsatta för våld i nära relation. Inom Länsstyrelsen Dalarna görs en enklare revidering av den länsgemensamma överenskommelsen upprättad 2010 utifrån det nya i SOSFS 2014:4, för att invänta den nationella strategin. Länsstyrelsen Dalarna har publicerat en rapport om mäns våld mot kvinnor i Dalarna som är en uppföljning att det arbete som skett i Dalarna sedan år Länsgemensam överenskommelse som finns inom området. Det finns också behov att lokalt utarbeta rutiner för målgruppen mellan huvudmännen. Hälso- och sjukvården ska hjälpa den våldsutsatta till kontakt med socialtjänsten. 6.7 Samsjuklighet Det är viktigt med tidig upptäckt av samsjuklighet, dvs. att personen har två eller fler diagnoser (skadligt bruk/missbruk/beroende och annan psykisk störning/sjukdom eller somatisk sjuklighet eller en funktionsnedsättning) eftersom det kan innebära större svårigheter för personen att tillgodogöra sig behandling och psykosocialt stöd. Personer med samsjuklighet har ofta en multiproblematik och behov av behandling Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

431 Landstinget Dalarna LD16/ (21) och insatser från flera olika huvudmän samtidigt. Gällande ungdomar så är samsjuklighet mycket vanligt förekommande. Insatserna för de båda tillstånden bör ske samtidigt vilket innebär att det särskilt viktigt att samordnade individuella planer (SIP) upprättas för dessa personer. Det är också av stor vikt att utreda om personen har en funktionsnedsättning och omfattas av rätten till stöd enligt LSS. Länsövergripande överenskommelse om samverkan för kommuner och landstinget i Dalarna för personer med psykisk funktionsnedsättning finns för både vuxna och barn-ungdom. 6.8 Smitta och smittskydd Behov finns av motivationsarbete liksom information och rådgivning när det gäller smittspridning av infektionssjukdomar hos personer med alkohol och drogproblematik. Det är angeläget att utveckla och bibehålla ett nära samarbete mellan beroendevård, infektionsvård, socialtjänst och kriminalvård för att skapa fungerande rutiner kring hur smittspridning kan förhindras. 6.9 Suicidbedömning Får socialtjänsten kännedom om att en person är suicidal eller har suicidtankar skall kontakt tas med hälso- och sjukvården, suicid-bedömningar har högsta prioritet inom hela sjukvården. Inom landstinget Dalarna finns ett vårdprogram antaget 2007, hur arbetet med suicidnära patienter ska bedrivas. LVM och LPT kan vara indicerad om suicidrisken bedöms som hög och patienten är negativ till psykiatrisk kontakt. 7. Sekretessbrytande bestämmelse Sekretessen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården hindrar inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Det samma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet, (25 kap. 12, OSL 2009:400, 26 kap. 9, OSL). 8. FoU-verksamhet Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 26 b ska landstinget och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdsområdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete och samverka med högskolor och universitet. Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

432 Landstinget Dalarna LD16/ (21) 9. Samverkansproblem och tvister mellan parterna Oenighet om tolkningsfrågor får inte leda till att individen inte får sina behov säkerställda. Tvister som rör verksamhets- och kostnadsansvar förutsätts lösas på verksamhetsnivå utan deltagande av berörd brukare/närstående. Verksamhetsansvarig ansvarar för att den personal som för dialog också har kompetens och mandat för uppdraget. Beslut dokumenteras i respektive verksamhetssystem och utgör en del av SIP (samordnad individuell plan). Vid brister i samverkan ska avvikelserapportering skrivas så att förbättring kan ske. Avvikelserapporten bedöms, analyseras och åtgärdas enligt de gällande rutinerna. Avvikelserapport skickas till: Berörd chef inom landstinget/kommun MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen gällande HSL frågor Respektive kommun för hantering enligt ordinarie rutin, vid ansvarsfrågor, betalningsansvar eller liknande Kopia på avvikelserapporter till ordförande Regionala utvecklingsgruppen för missbruk och beroende Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

433 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Arbetsgrupp Ewa Kjell Borlänge kommun Åsa Johansson Falu kommun Silja Salimäki Ludvika kommun Malou Larsson Vansbro kommun Ulrika Gräfnings Rättviks kommun Paulina Karlsen Borlänge kommun Helen Kastemyr Landstinget Dalarna Stefan Tungström Landstinget Dalarna Henrik Wolgast Landstinget Dalarna Ingrid Davstad Landstinget Dalarna Ann-Marie Mohlin Region Dalarna Anki Rickardsson Region Dalarna Sten Eriksson Region Dalarna Referensgrupp: Eva Nyåkers Samir Siraj Anders Tavo Landstinget Dalarna Borlänge kommun brukarrådet, Borlänge Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

434 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Referenser Att ge ordet och lämna plats vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. Hämtad Din skyldighet att informera och göra patienten/klienten delaktig. Hämtad DSM-IV. Mini-D. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. American Psychiatric Association. Stockholm: Pilgrim Press; DSM-5. Mini-D 5. Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. American Psychiatric Association Stockholm: Pilgrim Press; Gemensamma riktlinjer för missbruk och beroendevård i Dalarna: Dalarna; Region Dalarna; HSL. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. ICD-10. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth revision. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem1997. Svensk version. Stockholm: Socialstyrelsen; LSS. SFS 1993:387. Lagen om stöd och service till funktionshindrade. LVM. SFS 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall. LVU. SFS 1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga. Min guide till säker vård. Socialstyrelsen. Hämtad Mäns våld mot kvinnor i Dalarna. Hämtad OSL. SFS 2009:400. Offentlighets- och sekretesslag. PL. SFS 2014:821 Patientlag. PsL. SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen. Regional överenskommelse HVB. SFS 1991:1969 om förbud mot vissa dopningsmedel. Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruk och beroende. Stockholm. Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Stockholm. Socialstyrelsen (2014). Öppna jämförelser 2014, missbruks- och beroendevården, resultat, metod och indikatorer pdf Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

435 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stockholm. SoL. SFS 2001:453. Socialtjänstlag. SOSFS 2005:27 (M och S). Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsen. SOSFS 2014:4 (M och S). Våld i nära relationer. Socialstyrelsen. Våld Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer. Hämtad Bilagor Bilaga 1 Landsting och kommun ansvarsfördelning Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

436 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

437 Landstinget Dalarna LD16/ (21) Bilaga 1 Alkohol, läkemedel, narkotika, blandmissbruk Primärvård: VC, inkl privata VC UM, SBU Somatiska kliniker Psykiatrisk vård inkl beroendevård, VUP, BUP, Socialtjänst: försörjning, barn och familj, missbruk, beroende, äldre, funktionshinder, socialpsykiatri Gemensam landstingsocialtjänst enhet i beroendevård Tidig upptäckt och förebyggande arbete enligt vårdprogrammet x x x x Utredning missbruk, beroende Medicinsk Medicinsk Psykosocial Medicinsk+ psykosocial Diagnos, missbruk, beroende x x x Abstinensvård x x x Nedtrappning beroendeframkallande läkemedel x x x x Läkemedels-behandling, alkoholberoende x x x Läkemedels-behandling, narkotika x x x Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende x x Psykosocial behandling x x x x Psykosocial behandling, HVB x x Psykosocialt stöd x x x Anhörigstöd, information, råd, stöd x x x x x Barns rätt till information, råd, stöd x x x x x Anhörigbehandling till barn med missbrukande förälder x x x x x Orosanmälan barnsocialtjänsten enligt 14 kap. 1 Socialtjänstlagen x x x x Länsövergripande överenskommelse om samverkan, riskbruk missbruk beroende/version 1/ 2014-xx-xx

438 Landstinget Dalarna LD16/00832 MINNESANTECKNINGAR Sida 1(1) Handläggare Christina Wessman Datum Utdrag ur minnesanteckningar från länsnätverk förvaltningschefer inom hälsa och välfärd Förslag till beslut Länsövergripande överenskommelse om samverkan inom missbruks- och beroendevården Synpunkter framkommer om att dokumentet är för långt och att det borde vara mer kortfattat och stringent. Efter diskussion kommer man dock överens om att efter smärre redigeringar kan dokumentet godkännas. Redigeringarna redovisas i bilaga till minnesanteckningarna Ärendet ska sedan till välfärdsrådet och direktionen. Beslut: Förslaget godkänns med de redigeringar som bifogas minnesanteckningarna.

439 Landstinget Dalarna LD16/00832 MINNESANTECKNINGAR Sida 1(1) Handläggare Christina Wessman Datum Tid kl Plats Närvarande Förhinder Region Dalarna, Koppången Gunnar Barke (s), Lena Reyier (c), Irene Homman (s) Clas Jacobsson (m), Marie Olsson (s) 4. Länsövergripande samverkansöverenskommelse inom missbruks- och beroendevården Rådet tycker att överenskommelsen är mycket angelägen men påpekar vikten av att de lokala överenskommelser som ska upprättas blir avgörande för genomförandet av det gemensamma arbetet. Beslut: Rådet för välfärdsutveckling föreslår Region Dalarnas direktion rekommendera samtliga kommuner i länet och landstinget Dalarna att godkänna överenskommelsen. Samtliga beslut bör vara klara så att överenskommelsen kan träda ikraft

440 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Ledningsenhet C-fv Dnr LD16/01194 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Forskningsprojekt angående genomförandet av förändringsarbetet i Landstinget Dalarna i samband med beslutad struktur- och förändringsplan Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Projektbudget, totalt 2,4 Mkr enligt bilaga c), godkänns för att genomföra forskningsprojekt enligt bilaga b), om förändringsarbetet i Landstinget Dalarna i samband med beslutad struktur- och förändringsplan. 2. Kostnader för 2016 (0,4 Mkr) hanteras inom anvisad budgetram. I budget utökas budgetramen för Centrum för Klinisk Forskning Dalarna med totalt 2,0 Mkr. 3. Resultatet av undersökningen återrapporteras till landstingsstyrelsen genom en delrapport första halvåret 2018 och en slutrapport andra halvåret Sammanfattning I samband med det pågående förändringsarbetet i Landstinget Dalarna föreslås en vetenskaplig studie som följer alla faser av arbetet med fokus på två frågeställningar: 1) Hur gick beslutsprocessen vid framtagningen av struktur- och förändringsplanen till? 2) Hur har de förändringar som beslutades om genomförts i praktiken? Studien genomförs under 3 år med start hösten 2016 genom att framför allt använda dokumentstudier och intervjuer av nyckelpersoner på olika nivåer i landstingets organisation. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Projektplan c) Projektbudget Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstinget Dalarna står inför en svår ekonomisk situation. Under 2015 beslutades den struktur- och förändringsplan som ska vägleda det nödvändiga förändringsarbetet. Genom de beslutade förändringarna beräknas hälso- och sjukvårdskostnaderna minska med 700 miljoner kronor Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Wallin Lars Falun Falun Org.nr: FoU-chef lars.wallin@ltdalarna.se

441 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/01194 till och med 2019 och skapa förutsättningar för en hållbar och balanserad ekonomi från och med De ekonomiska åtstramningar som pågår i Landstinget Dalarna är bara ett exempel på den utveckling som skett inom flertalet landsting och regioner under de senaste decennierna. Trots att de flesta accepterar att prioriteringar av hälso- och sjukvårdstjänster är nödvändiga har det visat sig vara svårt att genomföra dem i praktiken. Sjukvård ses som en självklar rättighet i välfärdsstaten i mångas ögon. Besluten och deras genomförande försvåras av att det finns en mängd aktörer med olika intressen och utgångspunkter för vad som bör göras, där politiker, tjänstemän, professioner, patienter och medborgare utgör centrala aktörer. Att genomföra prioriteringar och rationaliseringar inom hälso- och sjukvården är en svår uppgift och väcker frågor om rättvisa och jämlikhet i fördelning av resurser och hälsa. Därför är det intressant att undersöka hur man går tillväga för att genomföra så stora förändringar som beslutats i Landstinget Dalarna. Hur väljer man inom vilka områden åtgärder ska vidtas och vilka involveras i beslutsprocessen? Vad krävs av personalen för att kunna genomföra prioriteringarna? En studie av denna typ är inte bara intressant för Landstinget Dalarna utan också för andra landsting och regioner. Ökad kunskap om prioriteringsprocessen, från att ett behov är konstaterat till genomförandet i verksamheten, kan bidra till att skapa gynnsammare förutsättningar för framtida förändringsarbeten. Syftet med det forskningsprojekt som här föreslås är att undersöka hur storskaliga prioriteringar och rationaliseringar beslutas och genomförs i en komplex organisation med många aktörer. Av särskilt intresse är hur beslutsfattare på olika nivåer arbetat för att skapa intern legitimitet (hos exempelvis vårdpersonal) och extern legitimitet (gentemot befolkning och patienter) för den föreslagna struktur- och förändringsplanen. Detta görs genom att ingående följa förändringsarbetet i Landstinget Dalarna utifrån följande huvudfrågeställningar: 1) Hur gick beslutsprocessen vid framtagningen av struktur- och förändringsplanen till? 2) Hur har de förändringar som beslutades om genomförts i praktiken och hur arbetar man med den prioriteringsmodell som utvecklats av PrioriteringsCentrum i Linköping? Studien följer förändringsarbetet under tre år med start hösten 2016, framför allt genom dokumentstudier och intervjuer av nyckelpersoner på olika nivåer i landstingets organisation. Ansvarig för studien är Ulrika Winblad, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Winblad, docent i socialmedicinsk forskning, har en bakgrund som förvaltningsforskare med stor erfarenhet av att bedriva projekt om styrning och organisation i kommun och landsting.

442 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/01194 Patientperspektiv, Likabehandling och Folkhälsa Hälso- och sjukvårdens verksamhet utgör ungefär 90 procent av landstingens och regionernas kostnader. I ett långsiktigt perspektiv är det nödvändigt att landstingets ekonomi är i balans för att kunna erbjuda befolkningen i Dalarna en jämlik och högkvalitativ vård. Ökad kunskap om prioriteringsprocessen förbättrar förutsättningarna att genomföra sunda prioriteringar vilket också ökar förutsättningarna för en kunskapsbaserad och jämlik vård. Ekonomi och finansiering Total kostnad för forskningsprogrammet är 2,4 miljoner kronor och pågår under tre år, september 2016 t.o.m. september Forskarledaren, Ulrika Winblad som innehar en lektorstjänst, kommer att arbeta 20 procent i projektet (dock med annan finansiering). Forskare Mio Fredriksson, kommer att arbeta 50 procent i projektet. Dessutom kommer en forskningsassistent från Högskolan Dalarna/Landstinget Dalarna att anställas och arbeta 50 procent i projektet. Flera personer från den övriga forskargruppen i Hälsooch sjukvårdsforskning vid Uppsala universitet kommer, beroende på sin speciella kompetens, att ingå i utvalda delar av programmet. Medel för konferenser, resor och externa seminarier kommer att sökas separat. Kostnader för 2016 (0,4 Mkr) hanteras inom anvisad budgetram. I budget utökas budgetramen för Centrum för Klinisk Forskning Dalarna med totalt 2,0 Mkr. Anslagna medel för projektet allokeras via Centrum för Klinisk Forskning Dalarna. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Resultatet av undersökningen återrapporteras till landstingsstyrelsen i skriftlig och muntlig form. Dels genom en delrapport första halvåret 2018, dels en slutrapport andra halvåret Dessutom planeras tre nationella workshops där resultaten från projekten presenteras för nationella aktörer. Studien kommer också att rapporteras i 1-2 vetenskapliga artiklar.

443 Forskningsprojektplan Ulrika Winblad, Uppsala Universitet Förändringsarbetet i Landstinget Dalarna i samband med beslutad struktur- och förändringsplan Vägen till ett välvårdat Dalarna Landstinget Dalarna står inför en svår ekonomisk situation. Under 2014 hade hälso- och sjukvården ett underskott på 280 miljoner kronor (dt.se). För att vända den negativa utvecklingen fick landstingsdirektören i uppdrag att utreda och ta fram en struktur- och förändringsplan för den vård som ska bedrivas på de olika vårdcentralerna och sjukhusen i Dalarna. Målsättningen var att skapa en patientsäker, högkvalitativ och hållbar hälso- och sjukvård. Under 2015 beslutades den struktur- och förändringsplan som ska vägleda det nödvändiga förändingsarbetet. Planen har två delar. Den första delen beslutades av landstingsfullmäktige den 1 juni 2015 och omfattar prioriteringar som innebär en centralisering av hälso- och sjukvårdsverksamheten och rör specifika vårdområden, såsom ambulansverksamet, habilitering och kirurgi. Den andra delen beslutades av landstingsfullmäktige den 24 november 2015 och omfattar exempelvis nedstängning av vårdplatser på sjukhus runtom i Dalarna, så kallad rationalisering. Genom de beslutade prioriteringarna beräknas hälso- och sjukvårdskostnaderna minska med 700 miljoner kronor till och med 2019 och skapa förutsättningar för en hållbar och balanserad ekonomi från och med 2016 (ltdalarna.se). Struktur- och förändringsplanen syftar till att få kontroll på kostnaderna och utgör det första steget i prioriteringarbetet i Landstinget Dalarna. För att uppnå målet om en hållbar hälso- och sjukvård är det dock viktigt med ett mer långsiktigt förändringsarbete där verksamheterna kontinuerligt arbetar med frågor som rör planering, budgetering och prioriteringar. För att underlätta det arbetet har Landstinget Dalarna valt att använda sig av en prioriteringsmodell som är framtagen av PrioriteringsCentrum i Linköping. Kortfattat kan modellen beskrivas som ett verktyg för att organisera arbetet med prioriteringar och innehåller fyra övergripande steg: definiera vilka områden som ska bli föremål för prioriteringar, identifiera de prioriteringsobjekt som ska rangordnas, samla in fakta om svårighetsgrad och patientnytta, samt göra en sammanvägning av fakta och rangordning. Modellen är inte statisk utan är tänkt att anpassas efter lokala förutsättningar (PrioriteringsCentrum 2007). Prioriteringar av begränsade resurser Hälso- och sjukvårdens verksamhet utgör ungefär 90 procent av landstingens och regionernas kostnader (SKL 2014). Hur landstingen och regionerna arbetar med hälso- och sjukvårdens resurser är en viktig fråga för att de ska klara målet att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. De ekonomiska åtstramningar som pågår i Landstinget Dalarna är bara ett exempel på den utveckling som skett inom flertalet landsting och regioner under de senaste decennierna. Som ett svar på ändrade samhällsekonomiska förhållanden i början av 1990-talet kom den ekonomiska situationen inom hälso- och sjukvården att uppmärksammas alltmer och uppmaningar att skära ner verksamheten genom olika prioriteringar framfördes på nationell nivå. Som ett led i detta fattade riksdagen 1997 beslut om att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från de etiska principer som idag återfinns i hälso- och sjukvårdslagen; människo-, behovs och solidaritets- samt kostnadseffektivitetsprincipen (Prop. 1996/97:70). Trots att de flesta accepterar att prioriteringar av hälso- och sjukvårdstjänster är nödvändiga har det visat sig vara svårt att genomföra dem i praktiken. Rätten till sjukvård ses som en 1

444 Forskningsprojektplan Ulrika Winblad, Uppsala Universitet självklar del i välfärdsstaten i mångas ögon. Att prioritera (dvs. rangordna) och rationalisera (utesluta eller ransonera vård som tidigare varit tillgänglig för alla) är således en känslig fråga som många finner upprörande och som även kan uppfattas som påfrestande av dem som ska genomföra besluten. Dessutom försvåras besluten ytterligare av att det inom hälso- och sjukvården finns en mängd aktörer med olika intressen och utgångspunkter för vad som bör göras, där politiker, tjänstemän, professioner, patienter och medborgare utgör centrala aktörer. Inte sällan ställs dessa aktörers intressen mot varandra vilket kan försvåra förutsättningarna att genomföra de mest effektiva prioriteringarna (Bennich-Björkman 2004). Olika aktörer är dock ansvariga för olika typ av prioriteringsbeslut. Horisontella prioriteringar görs främst inom den politiska sfären, till exempel val mellan patientgrupper, verksamhetsområden, vårdcentraler eller kliniker. Vertikala prioriteringar görs däremot främst av hälso- och sjukvårdspersonal och innebär professionella val mellan patientgrupper inom t.ex. en klinik eller en sjukdomsgrupp. Att genomföra prioriteringar och rationaliseringar inom hälso- och sjukvården är således en svår uppgift och väcker frågor om rättvisa och jämlikhet i fördelning av resurser och hälsa. Mot bakgrund av detta är det intressant att undersöka hur man i en specifik landstingsorganisation går tillväga för att genomföra så stora prioriteringar som beslutats i Landstinget Dalarna. Hur väljer man inom vilka områden åtgärder ska vidtas och vilka involveras i beslutsprocessen? Vad krävs av personalen för att kunna genomföra prioriteringarna? En studie av denna typ är inte bara intressant för Landstinget Dalarna utan också för framtida prioriteringsarbeten i andra landsting och regioner. Flera landsting, regioner och kommuner står inför liknande utmaningar som Landstinget Dalarna. En ökad kunskap om prioriteringsprocessen, från att ett behov är konstaterat till genomförandet i verksamheten, kan således bidra till att skapa gynnsamma förutsättningar för framtida priortieringsarbeten. Syfte och frågeställningar Syftet med forskningsprojektet är att undersöka hur storskaliga prioriteringar och rationaliseringar beslutas och genomförs i en komplex organisation med många aktörer. Av särskilt intresse är hur beslutsfattare på olika nivåer arbetat för att skapa intern legitimitet (hos exempelvis vårdpersonal) och extern legitimitet (gentemot befolkning och patienter) för den föreslagna struktur- och förändringsplanen. Detta görs genom att ingående följa förändringsarbetet i Landstinget Dalarna; dels genom att kartlägga hur beslutsprocessen vid framtagningen av struktur- och förändringsplanen gick till, dels genom att undersöka hur de faktiska förändringarna genomförts i praktiken och hur man arbetar med den prioriteringsmodell som utvecklats av PrioriteringsCentrum i Linköping. Konkret innebär det att vi genomför en bakåtblickande studie där undersöker den del av processen som ledde fram till att struktur- och förändringsplanen beslutades, och en framåtblickande studie där vi studerar den faktiska implementeringen av den beslutade planen. Utifrån syftet har vi formulerat följande huvud- respektive delfrågeställningar: 1. Hur gick beslutsprocessen vid framtagningen av struktur- och förändringsplanen till? Hur definierades vilka sjukvårdsområden som skulle bli föremål för prioriteringar? Hur identifierades de åtgärder som skulle genomföras? Hur resonerade man kring de beslut som fattades? (metoder, strategier, principer) Hur såg beslutsgången ut och vilka aktörer var involverade i beslutsprocessen? 2

445 Forskningsprojektplan Ulrika Winblad, Uppsala Universitet På vilket sätt rådgjorde man med intressegrupper och hur såg deras inflytande ut i praktiken (medborgare, fackförbund, professioner)? 2. Hur har de förändringar som beslutades om genomförts i praktiken? Vilka av besluten har genomförts och hur sker återkoppling om detta till beslutsfattare? Hur använder Landstinget Dalarna den s.k. prioriteringsmodellen i det faktiska förändringsarbetet? Vilka åtgärder vidtas för att implementera prioriteringsmodellen (tex utbildning, information etc) och i vilket avseende kan de förändringar som genomförs härledas till modellen? Finns det beslut som inte genomförts? I så fall varför? Vidtas sanktioner? Vilka skäl kan förklara avvikelser från struktur- och förändringsplanen? (synpunkter från allmänheten, svårigheter använda prioriteringsmodellen, inflytande från patientorganisationer och/eller professionen) Metod I projektets första delstudie kommer vi att kartlägga beslutsprocessen fram till struktur- och förändringsplanen. För att besvara frågeställning 1 kommer vi att noggrant studera och analysera de underlag som finns dokumenterade under beslutsprocessen. Materialet kommer exempelvis att utgöras av fullmäktigebeslut, styrelsebeslut, protokoll från ledningsmöten samt internt arbetsmaterial. Utöver det kommer vi att göra intervjuer med nyckelpersoner som framkommer i dokumentstudien för att få en djupare kunskap om hur beslutsprocessen gick till. I den andra delstudien kommer vi att studera implementeringen av de politiska beslut som togs. För att besvara frågeställning 2 kommer vi inledningsvis att studera års-, tertial- och verksamhetsberättelser för att ta reda på vilka beslut som genomförts och om det finns beslut som ännu inte har genomförts. Därefter kommer intervjuer att göras med de fyra divisionscheferna i Landstinget Dalarna för få information om processen och varför vissa beslut eventuellt inte genomförts. Om det finns beslut som ännu inte genomförts kommer intervjuer dessutom att göras med verksamhetscheferna för de verksamheterna. För att få kunskap om användningen av priorteringsmodellen och dess roll i det faktiska förändringsarbetet kommer intervjuer att genomföras med verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal vid ett antal kliniker och vårdcentraler i länet. Referenser Bennich-Björkman, L. (2004). Förutsättningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård: en jämförelse mellan landstingen i Östergötland och Uppsala. Linköping: PrioriteringsCentrum, Landstinget i Östergötland. Landstinget i Östergötland. PrioriteringsCentrum (2007). Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård [Elektronisk resurs]. Linköping: PrioriteringsCentrum, Landstinget i Östergötland

446 Forskningsprojektplan Ulrika Winblad, Uppsala Universitet Socialstyrelsen (2007). Prioriteringar i hälso- och sjukvården - Socialstyrelsen analys och slutsatser utifrån rapporten Vårdens alltför svåra val?. Stockholm: Socialstyrelsen. 4

447 Projektbudget 2015 forskningsbidrag Projektets namn: Förändringsarbetet i Landstinget Dalarna Forskarens namn: Ulrika Winblad Bidragsgivare: Landstinget Dalarna Antal år: 3 Kostnadssammanställning År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Totalt Löner Material och utrustning Resekostnader Övriga kostnader (Ej lokalhyra) OH LTK Totalt Indirekta kostnader i procent (OH + LTK) 35,00%

448 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hjälpmedel Landstinget Dalarna Datum Sida 1 (3) Hörsel och Syn Dalarna Dnr LD16/00803 Uppdnr 1371 Landstingsbidrag till glasögon och kontaktlinser Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen 1. Landstingsbidrag till glasögon och kontaktlinser för barn 0-7 år höjs från 290 kr/öga till 400 kr/öga och bidraget får nyttjas till del av båge, enligt bilaga c) och d). 2. Landstingsbidrag till glasögon och kontaktlinser för barn 8-19 år (t.o.m. det år man fyller 19) fastställs till 800 kr, enligt bilaga e). Sammanfattning Enligt riksdagsbeslut den 4 februari 2016 gäller en ny Lag om bidrag för glasögon till vissa barn och unga (SFS 2016:35) med tillhörande förordning (SFS 2016:36). Den nya lagen omfattar barn och unga från 8 år till och med det år de fyller 19 år. Lagen omfattar även asylsökande samt papperslösa. Landstingsbidraget till glasögon och kontaktlinser föreslås därför fastställas till 800 kr för denna åldersgrupp. I och med den nya lagen halkar den lägsta ersättningsnivån i Landstingsbidraget till glasögon och kontaktlinser för barn 0-7 år efter. Den lägsta ersättningsnivån för glasögon till barn t.o.m. 7 år föreslås därför justeras från 290 kr/öga till 400 kr/öga samt att bidraget även får nyttjas till del av båge. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Regeringsbeslut c) Landstingsbidrag till glasögon för barn 0-7 år d) Landstingsbidrag till kontaktlinser för barn 0-7 år e) Landstingsbidrag till glasögon och kontaktlinser för barn och unga 8-19 år Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Org.nr: Knöös Sofia Verksamhetschef sofia.knoos@ltdalarna.se

449 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hjälpmedel Landstinget Dalarna Datum Dnr Sida 2 (3) LD16/00803 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Glasögonbidrag 8-19 år Enligt riksdagsbeslut den 4 februari 2016 gäller en ny Lag om bidrag för glasögon till vissa barn och unga (SFS 2016:35) med tillhörande förordning (SFS 2016:36). Den nya lagen omfattar barn och unga från 8 år till och med det år de fyller 19 år. Lagen omfattar även asylsökande enligt lag (2008:344) om hälsooch sjukvård åt asylsökande m.fl. samt papperslösa enligt lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Lagen innebär att barn och unga från 8 år till och med det år de fyller 19 år har rätt till ett bidrag på minst 800 kr/person till glasögon eller kontaktlinser. Lagen trädde i kraft I Dalarna är det Syncentralen som administrerar bidraget. Glasögonbidrag 0-7 år Under 2013 arbetade Syncentralen fram ett nytt Landstingsbidrag på uppdrag av förvaltningschef med fler differentierade ersättningsnivåer som är baserade på prisbasbelopp. Bidraget började gälla I och med den nya lagen halkar den lägsta ersättningsnivån i Landstingsbidraget efter vilket gör att en 6 åring får 580 kr i bidrag för samma par glasögon som en 8 åring får 800 kr i bidrag för. Den lägsta ersättningsnivån för glasögon till barn t.o.m. 7 år bör därför justeras från 290 kr/öga till 400 kr/öga samt tillåta att bidraget får nyttjas till del av båge. På så vis överensstämmer Landstingsbidraget bättre med den nya lagen. Nedanstående justeringar i Landstingsbidragen görs också till följd av den nya lagen. Egenansvar för avståndsglas till barn över 8 år ändras till ungdomar från och med det år de fyller 20 år. Ersättning för grav myopi/hyperopi till barn och ungdom t.o.m. 19 år med styrka över ±8.00 D tas bort då det täcks av den nya lagen. Ekonomi och finansiering Glasögonbidrag 8-19 år Det nya bidraget finansieras via riktat statsbidrag där Landstinget Dalarna erhåller 3,4 Mkr för bidragsdelen samt administrativ hantering.

450 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Hjälpmedel Landstinget Dalarna Datum Dnr Sida 3 (3) LD16/00803 Glasögonbidrag 0-7 år Den ökade kostnaden beräknas uppgå till ca kr per år från ca kr till kr, baserat på statistik från 1 mars 2015 till 30 april Likabehandling I och med den nya lagen halkar den lägsta ersättningsnivån i Landstingsbidraget (glasögonbidrag 0-7 år) efter vilket gör att en 6 åring får 580 kr i bidrag för samma par glasögon som en 8 åring får 800 kr i bidrag för. Det följer inte Människovärdesprincipen, att alla människor är lika mycket värda och har rätt till vård oavsett ålder, kön, utbildning, social eller ekonomisk ställning. Därför höjs även bidragen till glasögon och kontaktlinser för barn 0-7 år. Barnperspektiv Syftet med förslaget är att införa ett bidrag för att möjliggöra för barn mellan 8 och 19 år, oavsett bakgrund eller funktionsförmåga, att kunna delta på egna villkor i såväl skola som på fritiden. Det bidrar till att barn och unga kan leva och växa upp under goda förhållanden. Juridik Enligt riksdagsbeslut den 4 februari 2016 gäller en ny Lag om bidrag för glasögon till vissa barn och unga (SFS 2016:35) med tillhörande förordning (SFS 2016:36). Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Idag administrerar Syncentralen glasögonbidraget 0-7 år. Det utökade glasögonbidraget, 8-19 år, medför en viss ökad arbetsbörda för Syncentralen. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Uppföljning av de både bidragen görs i samband med årsbokslutet.

451 Bilaga 4

452 Bilaga 4

453 Bilaga 4

454 Rubrik ISO-kod Diarienummer LANDSTINGSBIDRAG TILL GLASÖGON LD16/00803 HOS LEG. OPTIKER Version Sida nr (av) 1.0 1(2) Dokumentnamn Fastställd datum Landstingsbidrag till glasögon för barn 0-7 år Framtagen av Leg. optiker Frida Helghe Godkänd och fastställd av Giltig från Reglerna gäller hos legitimerade optiker i Dalarna. Bidrag kan utgå vid utlämning av glasögon hos leg. optiker utanför länet på grund av skol- eller arbetssituation. Landstingsbidrag utgår för att täcka merkostnader för glasögon och kontaktlinser och är ej momspliktigt. PERSONER BERÄTTIGADE TILL BIDRAG FÖR GLASÖGON PÅ MEDICINSK INDIKATION För att få bidrag skall Du vara folkbokförd i länet. För att få bidrag krävs ett aktuellt recept från ögonläkare, optiker eller ortoptist som är landstingsanställd eller ögonläkare med vårdavtal. Kategori Ersättningsnivå Barn t.o.m. 7 år Bidrag utifrån korrektion, Typ 1-4 Prismaglas Enstyrke glas oavsett prismats storlek, Typ 2 Bifokala/Progressiva/Trifokala glas med prisma över 3prd/glas: Vid första ordination: Typ 2 Om byte inom ett år från senaste ordination: Typ 3 eller Typ 4 Om patienten behöver bifokala glas med limmat segment pga olika prisma på avstånd och nära ges bidrag enligt TYP 4. 3prd/glas eller mindre ges ej Landstingsbidrag då det inte innebär någon merkostnad för patienten. Lästillägg till icke presbyoper Typ 3 eller Typ 4 (under 35 år) Om patienten inte behärskar multifokalaglas ges bidrag till läsglas. Avståndsglas är egenansvar. Filterglas p.g.a. ljuskänslighet Typ 1 EJ fotokromatiska glas. Egenansvar: Avståndsglas till ungdomar från och med det år de fyller 20 år. Bifokala/trifokala/progressiva glas till presbyoper 35 år och äldre. Fotokromatiska glas är inte tillräckligt avbländande för att hjälpa patienter som är medicinskt ljuskänsliga. Arbetsanpassade/terminal glasögon är arbetsgivarens ansvar. Bidrag till borttappade glasögon eller reservglasögon utgår ej.

455 Rubrik ISO-kod Diarienummer LANDSTINGSBIDRAG TILL GLASÖGON LD16/00803 HOS LEG. OPTIKER Version Sida nr (av) 1.0 2(2) Dokumentnamn Fastställd datum Landstingsbidrag till glasögon för barn 0-7 år Framtagen av Leg. optiker Frida Helghe Godkänd och fastställd av Giltig från BIDRAG TILL GLASÖGON PÅ MEDICINSK INDIKATION Typ Ersättning per öga 1. Enstyrke glas ± 6.00 D och/eller cyl 400 kr D standardglas 2. Enstyrke glas > ± 6.00 D och/eller cyl 580 kr > D och/eller prisma 3. Bifokala glas 760 kr 4. Progressiva/ Trifokala glas 1420 kr Bidraget reduceras till den verkliga kostnaden om denna understiger schablonbidraget. Kostnaden som överstiger bidraget betalas direkt till optikern i butik. Bidrag utgår högst 1 gång/år med undantag för täta refraktionsändringar. Med täta refraktionsändringar menas en ändring som sker inom ett år från senaste ordination: En ändring i synskärpan med minst tre tiondelar enligt Snellen om synskärpan är över 0,5 eller en tiondel enligt Snellen om synskärpan är under 0,5. En ändring av prisma med minst 0,75 prd/glas horisontellt eller totalt 0,50 prd vertikalt. För afaka icke presbyoper (under 35 år) gäller schablonbidraget även för läsglas i samband med kontaktlins. För barn t.o.m. 7 år utgår bidrag till byte av repat/skadat glas om optiker i butik bedömer att skadan inverkar menligt på synförmågan. Recept krävs ej då man byter till ett likvärdigt glas.

456 Rubrik ISO-kod Diarienummer LANDSTINGSBIDRAG TILL KONTAKTLINS OCH LD16/00803 MEDICINSK KONTAKTLINS HOS LEG. OPTIKER Version Sida nr (av) 1.0 1(1) Dokumentnamn Fastställd datum Landstingsbidrag till kontaktlinser för barn 0-7 år Framtagen av Leg. optiker Frida Helghe Godkänd och fastställd av Giltig från Reglerna gäller hos legitimerade optiker i Dalarna. Bidrag kan utgå vid utlämning av kontaktlinser hos leg. optiker utanför länet på grund av skol- eller arbetssituation. Landstingsbidrag utgår för att täcka merkostnader för glasögon och kontaktlinser och är ej momspliktigt. För kontaktlinstillpassning krävs att leg. optiker har kontaktlinsbehörighet. PERSONER BERÄTTIGADE TILL BIDRAG FÖR MEDICINSKA KONTAKTLINSER För att få bidrag till medicinska kontaktlinser skall Du vara folkbokförd i länet och ha en diagnos från ögonläkare. För att få bidrag krävs ett aktuellt recept från ögonläkare, optiker eller ortoptist som är landstingsanställd eller ögonläkare med vårdavtal. Kategori Barn t.o.m. 7 år Keratokonus Övriga medicinska skäl: Ex. Afaki Anisometropi över 2,50 D Färgade linser p.g.a. skada eller ljuskänslighet Sjögrens syndrom Ersättning utgår: Oavsett styrka Som kräver halvårslins, klacklins eller stabillins Som kräver kontaktlins BIDRAG TILL MEDICINSKA KONTAKTLINSER Typ Ersättning utgår: Ersättning per öga: 1. Mjuka endagars och månadslinser Högst 2 ggr/år 400 kr/öga 2. Mjuka 3-6 månaders linser Högst 2 ggr/år 710 kr/öga 3. Korneala och semisklerala Högst 1 ggr/år 980 kr/öga stabila linser 4. Sklerala linser Högst 1 ggr/2 år 4300 kr/öga Bidraget reduceras till den verkliga kostnaden om denna understiger schablonbidraget. Kostnaden som överstiger bidraget betalas direkt till optikern i butik. Vid nytillpassning av medicinska kontaktlinser ges dubbelt bidrag vid ett tillfälle. För afaka icke presbyoper (under 35 år) gäller schablonbidraget även för läsglas i samband med kontaktlins. Bidrag till borttappade kontaktlinser eller reservlinser utgår ej.

457 Rubrik ISO-kod Diarienummer LANDSTINGSBIDRAG TILL GLASÖGON ELLER LD16/00803 KONTAKTLINSER FÖR BARN OCH UNGA 8-19 ÅR Version Sida nr (av) 1.0 1(1) (t.o.m. det år man fyller 19 år) HOS LEG. OPTIKER Dokumentnamn Landstingsbidrag till glasögon och kontaktlinser för barn och unga 8-19 år Framtagen av Godkänd och fastställd av Leg. optiker Frida Helghe Fastställd datum Giltig från Reglerna gäller hos legitimerade optiker i Dalarna. Bidrag kan utgå vid utlämning av glasögon hos leg. optiker utanför länet på grund av skol- eller arbetssituation. Landstingsbidrag utgår för att täcka merkostnader för glasögon eller kontaktlinser och är ej momspliktigt. För att få bidrag krävs ett aktuellt recept från privat optiker. Recept från ögonläkare, optiker eller ortoptist som är landstingsanställd eller ögonläkare med vårdavtal krävs endast vid medicinsk indikation. Bidrag utgår även till asylsökande och papperslösa*. Bidrag utgår med 800 kr/år oavsett styrka Bidraget reduceras till den verkliga kostnaden om denna understiger schablonbidraget. Kostnaden som överstiger bidraget betalas direkt till optikern i butik. Bidrag till borttappade glasögon/kontaktlinser eller reservglasögon/kontaktlinser utgår ej. Återbetalning och återkrav (SFS 2016:36) 5 Den som har tagit emot bidrag enligt denna förordning är återbetalningsskyldig, om 1. mottagaren genom att lämna oriktiga uppgifter eller på något annat sätt har förorsakat att bidraget har lämnats felaktigt eller med för högt belopp, 2. bidraget av något annat skäl har lämnats felaktigt eller med för högt belopp och mottagaren borde ha insett detta, 3. bidraget inte har använts för det ändamål som det har beviljats för. Landstinget får besluta att helt eller delvis kräva tillbaka ett bidrag om någon är återbetalningsskyldig enligt första stycket. *Enligt Lag om bidrag för glasögon till vissa barn och unga (SFS 2016:35)

458 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ekonomienhet Dnr LD16/01136 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Svar på revisorernas granskning av landstingets likviditetsplanering Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Svar till revisorerna, enligt bilaga c), godkänns. Sammanfattning På uppdrag av Landstinget Dalarnas revisorer har PwC genomfört en kvalitativ utredning av finansfunktionens likviditetsplanering och tillhörande stödprocesser. PwC har i sin rapport uppmärksammat områden med förbättringspotential. Landstingsstyrelsen delar inte revisorernas samlade bedömning att likviditetsplaneringen utgör en allvarlig riskfaktor för Landstinget Dalarna. Landstingsstyrelsen delar dock uppfattningen att det finns en förbättringspotential i flertalet av de enskilda avvikelserna, vilket kommer att beaktas inom det pågående arbetet med centralisering av ekonomifunktionen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Revisionsrapport c) Svar till revisorerna Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingets Dalarnas revisorer har under 2015 genomfört en granskning av landstingets likviditetsplanering. Rapporten redovisar endast de områden där PwC identifierat en förbättringspotential. Landstinget har redan i rapporten gett kommentarer till observationerna. Rapportens observationer graderas med hjälp av trafikljus. I rapporten finns totalt 6 observationer varav 3 är gröna, två är grön/gul och en är gul. Ingen röd observation finns. Landstingsstyrelsen delar inte revisorernas samlade bedömning att likviditetsplaneringen utgör en allvarlig riskfaktor för Landstinget Dalarna. Finansplan, budget samt verksamhetsplan utgör en enhet, och likviditeten påverkas som en konsekvens av dessa. Likviditetsplanering kan således inte göras separerat (förutom lån och placering av överskott) utan hänger Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Sjölund Margareta Falun Falun Org.nr: ekonomisekreter margareta.r.sjolund@ ltdalarna.se

459 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD16/01136 direkt samman med ovanstående. Ytterst sett är det alltså den ekonomiska situationen som är riskfaktorn, och likviditeten är en konsekvens av denna. Ekonomidirektören kommer att kommunicera med landstingsstyrelsen för att hitta rätt nivå och frekvens på rapporteringen. Utgångspunkten är att den rapportering som efterfrågas produceras. PwCs förslag på rapporteringsmodell är informativ och bör vara en bra utgångspunkt vid förändring av de nuvarande rapporterna. Stora delar av informationen i PwCs modell rapporteras redan till ekonomidirektören, och vidarebefordras sedan till landstingsstyrelsen vid behov. Den gula observationen avser avsnitt 3.3 rutinbeskrivningar avseende likviditetsplanering saknas. Landstingsstyrelsen bedömer att rutinbeskrivningar finns men att de bör utvecklas genom att sammanställas till en övergripande processbeskrivning för likviditetsplanering, där även ansvaret för de olika delmomenten tydliggörs. Landstingsstyrelsen delar uppfattningen att det finns en förbättringspotential i flertalet av de enskilda avvikelserna, vilket kommer att beaktas inom det pågående arbetet med centralisering av ekonomifunktionen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Förslaget är positivt för medarbetarna då rollerna blir tydligare och personberoendet minskar. Uppföljning Rutiner, ansvarsfördelning och rapportering ska uppdateras i samband med planerad omorganisation av ekonomienheten.

460

461

462