1 RIKTLINJER FÖR PATIENTER RÖRANDE ÖVERFYLLNAD Vilka är de vanligaste tecknen och symtomen på IIPV?... 2

Transkript

1 Bilaga om IIPV Innehållsförteckning 1 RIKTLINJER FÖR PATIENTER RÖRANDE ÖVERFYLLNAD Vad är IIPV? Vilka är de vanligaste tecknen och symtomen på IIPV? Varför kan man råka ut för IIPV när man använder HomeChoice? Vad ska patienten göra om IIPV misstänks? Vilken är den maximala fyllnadsvolymen? ÖKAD INTRAPERITONEAL VOLYM (IIPV) RIKTLINJER för läkare Vilka programmerbara parametrar påverkar risken för IIPV? Hur kan de programmerbara fyllningsparametrarna påverka risken för IIPV? Hur kan de programmerbara tömningsparametrarna påverka risken för IIPV? Hur kan de programmerbara fyllningsparametrarna påverka risken för IIPV? Hur fastställer jag inställningen för Larmet för första tömning? Hur fastställer jag inställningarna för Tidal total UF och UF målvolym för sista manuella tömning? Vad är Tidalbehandling? Vad är Tidal peritonealdialys (TPD) med låg Residualvolym? Vilka är de normala inställningarna i procent för Tidal med låg Residualvolym? Hur fastställer jag inställningen för Tidal UF? Finns det något exempel på programmering av en Tidalbehandling med Låg Residualvolym? Kalkylblad för Tidal total UF Sida 1 av 22

2 1 RIKTLINJER FÖR PATIENTER RÖRANDE ÖVERFYLLNAD 1.1 Vad är IIPV? Ökad intraperitoneal volym (Increased Intraperitoneal Volume, IIPV), som även ofta kallas för överfyllnad, är ett tillstånd där överskottsvätska finns kvar i bukhålan på grund av överfyllnad eller OTILLRÄCKLIG TÖMNING under ett påsbyte vid peritonealdialys (PD). 1.2 Vilka är de vanligaste tecknen och symtomen på IIPV? Även om inte alla får några symptom är de symtom som oftast observerats bland annat följande: Mättnadskänsla, vara väderspänd eller överfylld Buksmärta eller obehag Utspänd eller hård buk Kräkningar eller kväljningar Lokal svullnad runt PD kateterutgången, naveln, ljumskarna eller det genitala området Vätskeläckage från PD kateterutgången Andningssvårigheter Att barn klagar på en "konstig känsla" i magen Gråt hos barn Oväntat förhöjt blodtryck 1.3 Varför kan man råka ut för IIPV när man använder HomeChoice PRO? * IIPV kan inträffa på grund av en eller flera av följande orsaker. Granska alla möjliga orsaker som beskrivs nedan* Larmet för FÖRSTA TÖMNING är programmerat för lågt. Systemet kan fortsätta till den första fyllningen innan patienten har tömts helt om: Patienten efter den senaste behandlingen hade kvar mer än sin normala Sista fyllnadsvolym Patienten inte utförde någon MANUELL TÖMNING Ett lågt flödestillstånd inträffar innan patienten har tömts helt Sida 2 av 22

3 Öka tillfälligt larminställningen vid första tömningen eller be patienten att göra en MANUELL TÖMNING för att garantera att den första tömningen blir fullständig. SISTA TÖMNING MANUELL är inställd på Nej, eller UF målet för den sista manuella tömningen är inställt för lågt. Detta kan leda till att den sista tömningen blir ofullständig. EN MANUELL TÖMNING som utförs under fyllning har stoppats eller förbigåtts. Detta kan leda till att systemet tillför en hel fyllning utöver den vätska som finns kvar i bukhålan. Någon tömningsfas förbigås, t.ex. FÖRSTA TÖMNING, DAGTÖMNING eller NATT TÖMNING. Detta kan leda till att systemet tillför en hel fyllning utöver den vätska som finns kvar i bukhålan. TÖMNING EJ KLAR, LÅG UF, OTILLRÄCKLIG TÖMNING eller OBS: NEGATIVA UF larm har förbigåtts. Detta kan leda till att systemet tillför en hel fyllning utöver den vätska som finns kvar i bukhålan. DAGFYLLNADSVOLYM, NATTFYLLNADSVOLYM eller SISTA FYLLNADSVOLYM har programmerats för högt. Detta kan leda till att patienten blir överfylld om volymen inte är lämplig för patientens kroppsstorlek. Se tabellen Maximal fyllnadsvolym i avsnitt 1.5 för ytterligare vägledning. Minsta tömningsvolym % är inställt för lågt. Detta kan leda till att tömningscyklerna avslutas för tidigt. Andra möjliga orsaker till IIPV hos patienter som får fyllnadsvolymer som understiger 1000 ml: Låg Fyllnads läge har inte programmerats för patienter vars fyllnadsvolymer är mindre än 1000 ml. Dessa patienter väger i allmänhet under 20 kg. I denna patientgrupp får den negativa UF gränsen inte höjas över 50 % och den minsta tömningsvolymen i % får inte sänkas under 85 % (standardvärde). Andra möjliga orsaker till IIPV hos patienter som får Tidalbehandling: Den totala UF volymen är för lågt inställd. Detta kan leda till att UF volymen gradvis byggs upp under behandlingen. Andra möjliga orsaker till IIPV: Patientenslangens längd är längre än 3,6 meter och larmet för första tömning är inställt under 30 ml. Detta kan leda till att den första tömningen avslutas för tidigt. Sida 3 av 22

4 (STOPP knappen, och därefter START knappen, trycks in under Tidaldialysstiderna under flera dialyscykler. Detta kan minska maskinens volymetriska noggrannhet under loppet av flera på varandra följande Tidala uppehållscykler.) Efter strömavbrott under FYLLER SLANGAR trycks START knappen in för att starta behandlingen utan att alla klämmor först stängs. Detta kan leda till ett fritt vätskeflöde från en påse till en annan och/eller till patienten när MONTERA SLANGSET visas på displayen. Luckan öppnas under ett larm eller systemfel, utan att alla klämmor först stängs. Detta kan leda till ett fritt vätskeflöde från en påse till en annan och/eller till patienten. Aggregatet ansluts till patientslangen innan ANSLUT PATIENT visas på displayen. Detta kan leda till att luft tillförs till bukhålan, vilket kan orsaka IIPV om patienten hade vätska i bukhålan före den FÖRSTA TÖMNINGEN. Vid start av FÖRSTA FYLLNING, om klämman på patientslangen öppnas först efter att larmet Kontrollera patientslang eller Kontrollera patientens läge visas på displayen, utan att MANUELL TÖMNING först startas. Detta kan leda till att luft tillförs till bukhålan, vilket kan orsaka IIPV om patienten hade vätska i bukhålan före den FÖRSTA TÖMNINGEN. START knappen trycks in i slutet av behandlingen innan alla klämmor har stängts och STÄNG ALLA KLÄMMOR visas på displayen. Detta kan leda till fritt vätskeflöde till patienten. Luckan öppnas i slutet av behandlingen innan alla klämmor har stängts. Detta kan leda till fritt vätskeflöde till patienten. IIPV kan leda till obehagskänsla i buken, allvarlig skada eller dödsfall. Sida 4 av 22

5 1.4 Vad ska patienten göra om IIPV misstänks? 1. Tryck omedelbart på STOPP och tryck sedan på PIL NED och starta en MANUELL TÖMNING. proceduren för MANUELL TÖMNING beskrivs nedan. 2. Kontakta sjukhuset så snart all vätska har tömts ut ur buken. 3. Kontakta sjukhuset omedelbart om NÅGRA besvär eller symptom på IIPV uppträder, inklusive de som anges ovan. 4. Om patienten behöver hjälp med de ovanstående stegen, ring PD sköterskan, dialysmottagningen eller sjukhusets vårdavdelning, enligt instruktion. 5. Om patienten inte kan nå PD sköterskan, dialysmottagningen eller sjukhusets vårdavdelning och patienten har symptom på IIPV ska han/hon ringa det vanliga medicinska akutnumret omedelbart eller åka till närmaste akutmottagning. Steg för att utföra MANUELL TÖMNING Aktuell Fyllningsfas visas på displayen, t.ex. FYLLNING 3 AV Tryck STOPP. På displayen anges att din fyllningsfas har stoppats. 2. Tryck PIL NED. På displayen visas den fyllnadsvolym som hittills har tillförts. 3. Tryck PIL NED. På displayen visas möjligheten att GÅ FÖRBI. (Välj inte detta alternativ). 4. Tryck PIL NED. På displayen visas möjligheten att ändra programmerade behandlingsinställningar. (ÄNDRA PROGRAM) 5. Tryck PIL NED. På displayen visas möjligheten att ändra justera övriga inställningar. ( GÖR ÄNDINGAR) 6. Tryck PIL NED. På displayen visas möjligheten att utföra en MANUELL TÖMNING. 7. Tryck ENTER för att välja alternativet MANUELL TÖMNING. På displayen visas att tömning nu pågår. På displayen visas också den volym som hittills har tömts ut. Systemet fortsätter tömningen tills inget flöde längre detekteras. 8. Tryck på START för att återgå till behandlingen. 9. Starta om MANUELL TÖMNING om denna stoppades under fyllning Sida 5 av 22

6 1.5 Vilken är den maximala fyllnadsvolymen? Följande tabell ska användas som vägledning för att minska förekomsten av IIPV incidenter på grund av en programmerad fyllnadsvolym som kan vara för hög. De flesta patienter ordineras en fyllnadsvolym som är lägre än de värden som anges i denna tabell. Förlita dig aldrig enbart på tabellen för att fastställa fyllnadsvolymen. Läkaren ska avgöra vilken fyllnadsvolym som är lämplig för varje patient. För en angiven patientvikt ger denna tabell den motsvarande fyllnadsvolym som normalt inte ska överskridas. Du använder tabellen över maximal fyllnadsvolym genom att identifiera raden med patientens vikt i kilogram och leta upp motsvarande rekommenderade fyllnadsvolymgräns. EXEMPEL: Om torrviken är 55 kg är fyllnadsvolymgränsen 2500 ml. Om patientens vikt ligger mellan de värden som anges på två intill varandra liggande rader väljer du raden med den lägre vikten och letar upp motsvarande rekommenderad fyllnadsvolymgräns. EXEMPEL: Om torrviken är 62 kg är välj fyllnadsvolymgränsen för 61 kg vilket motsvarar 2800 ml. Använd en fyllnadsvolymgräns på 3000 ml endast om patientens vikt är 66 kg eller mer. Om någon av de programmerade fyllnadsvolymerna per cykel (dagfyllning, nattfyllning, sista fyllning) överstiger värdet i tabellen för patientens vikt bör läkaren kontaktas innan behandlingen fortsätter. Av misstag kan en för hög fyllnadsvolym vara programmerad. Programmera inte bara den fyllnadsvolym som står bredvid patientens vikt. De flesta patienter ordineras en fyllnadsvolym som är lägre än de värden som anges i denna tabell. Förlita dig aldrig enbart på tabellen för att fastställa fyllnadsvolymen. Läkaren ska avgöra vilken fyllnadsvolym som är lämplig för varje patient. Vikt Fyllnadsvolymgräns Vikt Fyllnadsvolymgräns Pund (lbs) Kilogram (kg) Milliliter (ml) Pund (lbs) Kilogram (kg) Milliliter (ml) Fortsättning från den första kolumnen eller mer 66 eller mer 3000 Fortsättning i nästa kolumn Sida 6 av 22

7 2 ÖKAD INTRAPERITONEAL VOLYM (IIPV) RIKTLINJER FÖR LÄKARE Läkaren bör först läsa avsnittet Riktlinjer för patienter rörande överfyllnad för att förstå vilka patientåtgärder som kan bidra till en ökad risk för ökad intraperitoneal volym (IIPV). Det är viktigt att notera att flera programmerbara behandlingsparametrar kan öka risken för IIPV om de används på fel sätt. 2.1 Vilka programmerbara parametrar påverkar risken för IIPV? Önskvärda behandlingsresultat uppnås bäst på HomeChoice PRO APD system om de ordinerade behandlingsparametrarna programmeras på ett korrekt sätt. Riktlinjerna i detta dokument får aldrig ersätta god klinisk praxis. De tillhandahålls endast för att hjälpa läkaren att programmeralämpliga fyllnings och tömningsvolymer för att minska sannolikheten för oavsiktliga resultat under programmeringen av behandlingen. Den ordinerade peritonealdialysen måste skräddarsys efter den enskilda patientens behov, vilka fastställs av läkaren Hur kan de programmerbara fyllningsparametrarna påverka risken för IIPV? Flera programmerbara parametrar påverkar mängden vätska som tillförs patienten. Det är bland annat fyllnadsvolym, dagfyllnadsvolym, nattfyllnadsvolym och sista fyllnadsvolym. För att säkerställa att HomeChoice PRO APD system tillför önskad vätskevolym under fyllningscyklerna måste programmeringen av dessa parametrar ske med noggrannhet. Om en fyllnadsvolym som är för stor för en viss patient programmeras kan detta leda till en IIPV situation. Därför är det nödvändigt att vara noggrann med att säkerställa att patienten får korrekt fyllnadsvolym. Termerna och definitionerna av dessa fyllningsparametrar är de följande: FYLLNADSVOLYM Fyllnadsvolym avser den volym per cykel som bör befinna sig i bukhålan i början av varje nattlig dialyscykel, i milliliter (ml). Vid CCPD behandling är detta den mängd vätska som ska fyllas på under varje cykel. Vid Tidalbehandling är fyllnadsvolymen den målvolym som ska vara kvar i bukhålan i början av varje nattlig dialyscykel. Den första Fyllningscykeln i en Tidalbehandling tillför hela den programmerade fyllnadsvolymen. Vid de efterföljande fyllningsfaserna tillförs en procentandel av den totala fyllvolymen. Detta medför att summan av residualvolymen som finns kvar efter föregående cykel och den partiella fyllningen tillsammans uppgår till den programmerade fyllnadsvolymen. Se avsnitt 2.4 för mer information om Tidalbehandling DAGFYLLNADSVOLYM Dagfyllnadsvolym avser den vätskevolym som ska tillföras i varje Dagfyllningscykel, i milliliter (ml). Detta kan programmeras som ett värde som motsvarar fyllnadsvolymen eller inte. Denna parameter används endast vid högdosbehandlingar NATTFYLLNADSVOLYM Nattfyllnadsvolym är detsamma som fyllnadsvolym, vilket beskrivs ovan. Vid högdosbehandlingar skiljer HomeChoice PRO APD system mellan dag och natt fyllningscykler. Vid behandlingar utan dagliga fyllningscykler visar HomeChoice PRO APD system endast den fyllnadsvolym som motsvarar nattfyllningscykler SISTA FYLLNADSVOLYM Sista fyllnadsvolym är den vätskevolym som ska tillföras vid den sista nattfyllningen, före frånkoppling från HomeChoice PRO APD system. Denna kan programmeras till samma volym som den inställda fyllnadsvolymen, eller inte. För patienter som är torra hela dagen kan den sista fyllnadsvolymen ställas in på noll. Kontrollera att inställningen för första tömningslarm återspeglar residualvolymen i bukhålan enligt inställningen av sista fyllnadsvolym. Se beskrivningen i följande avsnitt programmerbara tömningsparametrar förknippade med IIPV. Sida 7 av 22

8 2.1.2 Hur kan de programmerbara tömningsparametrarna påverka risken för IIPV? Under tömningsfasen vid APD försöker HomeChoice PRO APD system att tömma patienten för att uppnå nödvändiga förhållanden för att kunna gå vidare till nästa fyllning. Det finns flera programmerbara parametrar som kan påverka hur länge systemet fortsätter att försöka tömma patienten, innan det går vidare till nästa cykel. För att säkerställa att HomeChoice PRO APD system avlägsnar önskad vätskevolym under tömningscyklerna måste dessa parametrar programmeras med noggrannhet. HomeChoice PRO APD system har kontroll på uppskattad vätskemängd i patientens bukhåla vid varje given tidpunkt under behandlingen. Systemet förutsätter att ingen vätska finns kvar i bukhålan när vissa villkor är uppfyllda, oftast i slutet av den Första tömningen eller i slutet av varje Fullständig tömning. Systemet utgår emellertid också ifrån att ingen vätska finns kvar i bukhålan om man väljer att GÅ FÖRBI i en tömningsfas under ett larm, detta leder till att en fullständig fyllnadsvolym tillförs patienten vid nästa Fyllningscykel. Att GÅ FÖRBI ett larm i tömningsfasen om patienten inte är tom kan leda till IIPV. Systemet utgår ifrån att eventuell volym som inte tömts ut har absorberats av kroppen, såvida inte tömningen förbigicks utan något larm. Följande programmerbara parametrar måste ställas in korrekt för att säkerställa att systemet upprätthåller korrekt redovisning av volymen i patientens bukhåla. De begrepp som visas på programmeringsskärmen och deras definitioner är de följande: FÖRSTA TÖMNINGSLARM Första tömningslarm, eller 1:a TÖMN. LARM, är det tröskelvärde som avgör när ett larm ska ljuda för patienten på grund av att otillräcklig vätskemängd tömts ut under den första tömningen. Detta är också tröskelvärdet för att påbörja den första fyllningsfasen utan att larma. När HomeChoice PRO APD system når ett villkor för tom detektion under första tömning kontrollerar det om en volym tömts ut som är lika med eller större än inställningen för första tömningslarm. Om volymen för det satta 1:a TÖMN. LARMET har uppnåtts, utgår systemet automatiskt ifrån att ingen vätska finns kvar i bukhålan och påbörjar den första fyllningsfasen. Om det når villkoren för tom detektion under den Första tömningen och den volym som tömts ut är mindre än den programmerade inställningen för första tömningslarm visar systemet OTILLRÄCKLIG TÖMNING. Om larmet för första tömning är inställt på AV avslutas den Första tömningsfasen så snart villkoren för att Inget flöde föreligger, oavsett uttömd vätskevolym. HomeChoice PRO APD system nollställer alltid uppskattad patientvolym i slutet av den första tömningen, även om denna har förbigåtts. ANMÄRKNING: Om patienten har vätska i bukhålan i början av en behandling, antingen på grund av den sista fyllnadsvolymen vid föregående behandling eller på grund av ett byte utanför systemet, ska dennes 1:a TÖMN. LARM inte ställas in på noll (0) eller Av. Rekommenderad praxis är att ställa in första tömningslarmet på minst % av den sista fyllningen eller % av den sista fyllnadsvolymen utanför systemet beroende på vilken typ av lösning som tillfördes vid den sista fyllningen. Se 1: TÖMN tabellen för att få hjälp med att beräkna lämplig inställning för 1:a TÖMN. LARM. Om du ställer in 1:a TÖMN. LARM på noll (0) eller Av kan detta vara förknippat med en högre risk för IIPV på grund av risken för att en ofullständig tömning följs av en fullständig fyllnadsvolym. Sida 8 av 22

9 Bild 1: Fastställa startlarm för 1:a TÖMNING I det diagram som visas i Bild 1 ovan för en CCPD behandling beräknas startlarmet för 1:a TÖMN. på följande sätt: Anta att denna patient använder Extraneal vid den sista fyllningen. Den långa uppehållsperioden visas som 14 timmar. Den sista fyllnadsvolymen visas som 2000 ml. I 1:a TÖMN. tabellen visas att för en Uppehållstid efter en sista fyllning på 8 16 timmar med användning av Extraneal är rekommenderad startpunkt för inställning av 1:a TÖMN. LARM 70 % av den sista fyllnadsvolymen. Sjuttio procent av 2000 ml är 1400 ml. Inställningen för 1:a TÖMN. LARM:et ställs in på 1400 ml MINSTA TÖMNINGSVOLYM Minsta tömningsvolym i % är det tröskelvärde som fastställer när ett larm ska ljuda för patienten på grund av att otillräcklig vätskemängd tömts ut. Detta gäller under samtliga tömningar förutom den Första tömningen. På liknande sätt är detta också tröskelvärdet för att gå vidare till nästa behandling utan att larm uppstår. ANMÄRKNING: Standardvärdet för MINSTA TÖMN: VOL. är 85 %. Om patienten normalt har ultrafiltrerat i varje Tömningscykel bör det övervägas att ändra denna parameter till ett högre värde. Om MINSTA TÖMN: VOL. sätts på mindre än 85 % kan detta medföra en högre risk för IIPV på grund av att en residualvolym byggs upp under loppet av flera tömningscykler. När HomeChoice PRO APD system når ett villkor för tom detektion under tömning kontrollerar det om det har tömt ut en volym som är lika med eller större än MINSTA TÖMN: VOL. (plus UF per cykel vid Tidalbehandling). Om systemet når ett villkor för tom detektion under tömning och den procentandel som tömts ut är mindre än den programmerade inställningen för MINSTA TÖMN: VOL. i %, visar HomeChoice PRO APD systemet larmet OTILLRÄCKLIG TÖMNING. Om villkoren för tom detektion uppnås under tömning och den volym som tömts ut är större än programmerad MINSTA TÖMN: VOL. i %, nollställer HomeChoice PRO APD system automatiskt den uppskattade patientvolymen och fortsätter till nästa fas i behandlingen. Sida 9 av 22

10 Bild 2: Effekter av inställningen MINSTA TÖMN.VOL: % I Bild 2 ovan syns en CCPD behandling MINSTA TÖMN.VOL: % har programmerats till 85 %. Fyllnadsvolymen är 2000 ml. Den beräknade volym som måste tömmas ut vid varje Tömningscykel är 85 % av 2000 ml, vilket är 1700 ml. Diagrammet visar att under tömning 1 tömdes endast 1200 ml innan flödeshastigheterna började minska på grund av en delvis tilltäppt patientslang. Då den uttömda mängden, 1200 ml, var mindre än 1700 ml, utlöstes ett larm för OTILLRÄCKLIG TÖMNING. Patienten ändrade läge och tömningen gick vidare. Vid tömning 2 tömde HomeChoice PRO APD system ut 1900 ml innan tomt tillstånd detekterades, trots att en liten residualvolym fortfarande fanns kvar. Eftersom 1900 ml är mer än minimigränsen 1700 ml fortsatte systemet med Fyllning 3 utan larm för OTILLRÄCKLIG TÖMNING. Notera att den intraperitoneala volymen är högre än 2000 ml i cykel 3, eftersom 2000 ml tillfördes i fyllning 3 utöver UF volymen och residualvolymen. Om Minsta tömningsvolym % ställs in lägre än 85 % finns det risk för en ännu större intraperitoneal volym på grund av en större residualvolym. Detta kan då leda till en IIPV situation SISTA TÖMNING MANUELL och UF-MÅL SISTA TÖMNING MANUELL och UF mål är relaterade parametrar som är avsedda att se till att patienten töms mer fullständigt innan den sista fyllnadsvolymen tillförs. Dessa parametrar används vid samtliga behandlingstyper. I vilken Tömningscykel som helst är det möjligt för systemet att anta att bukhålan är tom, trots att vätska fortfarande finns kvar i bukhålan. Anledningen till detta är ett antal olika skäl (kateterblockering, en delvis vikt patientslang, patientens läge eller andra förhållanden), vilket kan leda till IIPV. Inställningen SISTA TÖMNING MANUELL ger därför patienten ytterligare en möjlighet att göra en mer total tömning om en otillräcklig UF volym har uppnåtts. Så snart SISTA TÖMNING MANUELL ställts in på JA, finns ytterligare två inställningar att programmera: UF mål (ml) och Larm (JA/NEJ). Om SISTA TÖMNING MANUELL ställs in på JA, avbryter HomeChoice PRO APD system behandlingen och avger larmet LÅG UF i slutet av den sista tömningen om UF MÅLET inte har uppnåtts. UF MÅLET ska baseras på minsta förväntade UFvolym för hela behandlingen. Larmet UF MÅL kan tystas (endast visas) genom att ställa in LARM NEJ, eller slås på genom att ställa in LARM JA. Patienten kan då utföra en SISTA TÖMNING MANUELL för att försöka tömma ut mer vätska innan den sista fyllnadsvolymen tillförs, baserat på inställt UF mål. Om SISTA TÖMNING MANUELL ställs in på Nej föreligger en ökad risk för IIPV. Sida 10 av 22

11 TIDALVOLYM % Tidalvolym % avser den procentandel av den programmerade nattfyllnadsvolymen som ska fyllas vid varje Tidalcykel (partiellfyllnadsscykel) efter att den första fullständiga fyllnadscykeln har slutförts. Det motsvarar också den procentandel av nattfyllnadsvolymen som ska tömmas ut vid varje Tidal tömningscykel. Utöver att tömma ut en Tidalvolym som en procentandel av fyllnadsvolymen kan även HomeChoice PRO APD system också tömma ut en UF vid varje Tömningscykel. Mängden UF per cykel beräknas genom att dividera Totalt UF mål med antalet cykler. Ett högre värde för Tidalvolym % innebär att systemet tömmer ut mer vätska vid varje partiell Tömningscykel, och fyller därefter på mer vätska i nästa partiella Fyllningscykel. Ju närmare 100 % som Tidalvolymen är, desto mer liknar en Tidalbehandling en CCPD behandling. En Tidalinställning på 5 % (standardinställningen) ger inte en adekvat PDbehandling om den programmeras över en lång tidsperiod. Den är därför önskvärd endast för ett begränsat antal patienter. I detta fall utväxlas endast en liten mängd färskt dialysat vid varje cykel. Tidalbehandlingar kan vara förknippade med högre risk för IIPV under vissa omständigheter. Patientens ackumulerade behandlings UF kan tillåtas byggas upp under loppet av flera cykler, särskilt om fullständiga tömningar inte har aktiverats. En mer detaljerad förklaring av Tidalbehandlingar finns i avsnittet Tidalbehandling i detta brev TIDAL Total UF Total UF är endast lämplig att använda vid Tidal behandling. Total UF representerar en förväntad UF för hela behandlingen, inte en förväntad UF för en cykel. Total UF står för den extra volym som ska tömmas utöver ordinerad Tidalvolym%. Målet för Total UF divideras med antalet cykler och anges som UF per cykel. Rekommenderad praxis är att ställa in Total UF på minst % av det normala genomsnittliga dagliga UF värdet, baserat på ett UF genomsnitt från åtminstone de senaste 7 dagarna. Se avsnittet Tidalbehandling i detta brev för ett detaljerat kalkylblad och en diskussion om Tidalparametrar. Det är viktigt att ställa in ett värde för Total UF som liknar patientens genomsnittliga dagliga UF. Om patienten kraftigt överskrider sitt rekommenderade dagliga vätskeintag en viss dag kan han eller hon behöva öka sin Totala UF eller programmera en eller flera TIDALA TOTALA TÖMNINGAR i sin Tidalbehandling för att minska risken för IIPV. ANMÄRKNING: Att Total UF ställs in för lågt eller på noll kan också innebära ökad risk för IIPV. Om Total UF ställs in på noll och den faktiska UF:en för Tidalbehandlingen är mycket högre, fortsätter patientens intraperitoneala volym att öka för varje Tidal Fyllningscykel och ackumuleras över tiden. Sida 11 av 22

12 Bild 3: Effekterna av TIDAL VOL: % och Total UF I Bild 3 för en Tidalbehandling har Tidalvolym % programmerats till 85 %. Fyllnadsvolymen är 2000 ml. Total UF har programmerats till 800 ml. Om det är 4 cykler blir beräknad UF per cykel = 200 ml per cykel. Vid den första Fyllningscykeln tillförs den fullständiga fyllnadsvolymen på 2000 ml. Varje Tidal Fyllningscykel tillför därefter Tidalvolymen 85 % av den programmerade fyllnadsvolymen, vilket blir 1700 ml. Varje Tidal Tömningscykel tömmer ut Tidalvolymen 1700 ml plus en beräknad UF per cykel, 200 ml, dvs. totalt 1900 ml. Den sista Tömningscykeln är en TOTAL TÖMNING, och tömmer ut 2200 ml ur patienten. Observera att för samma patient som i Bild 3 ovan gäller, att om Total UF programmerades till noll när faktisk Total UF var 800 ml skulle varje Tömningscykel endast tömma ut Tidalvolymen på 1700 ml. Patienten skulle i detta fall ackumulera 200 ml extra i UF volym i var och en av de 4 cyklerna och den intraperitoneala volymen fortsätta att öka. I slutet av uppehåll 1, 2, 3 och 4 skulle patienten ha 2200 ml, 2400 ml, 2600 ml respektive 2800 ml kvar i bukhålan. Detta skulle kunna leda till en IIPV situation. Detta visas i Bild 4. Sida 12 av 22

13 Bild 4: Effekt av inställd Tidal Total UF med 0 ml, faktisk UF är 800 ml TIDALA TOTALA TÖMNINGAR Att programmera TIDALA TOTALA TÖMNINGAR kan minska risken för IIPV. Om Totala Tömningar har inaktiverats och Total UF ställts in för lågt eller på noll i slutet av den sista dialysfasen, kan patientens intraperitoneala volym bestå av fyllnadsvolymen samt en UF volym vilket kan motsvara den totala UF mängden för hela behandlingen. Detta kan leda till en IIPV situation. Detta framgår av Bild 4. För att minska sannolikheten för IIPV ska TIDALA TOTALA TÖMNINGAR ställas in på JA. Detta instruerar systemet att utföra en fullständig (ej Tidal) tömning var X:e cykel, där X är det antal som anges vid Fullständiga Tömningar var X cykel. På så sätt kan patienten få en eller flera Fullständiga Tömningar under sin Tidalbehandling för att minska ansamlingen av UF under Tidalbehandlingens gång. Volym i bukhålan Fyllning 2000 ml Tömning 1850 ml Fyllning 1600 ml Tömning 2250 ml FYllning 2000 ml Tömning 1850 ml FYllning 1600 ml Tömning 2250 ml Sista fyllning 2000 ml Långt uppehåll Bild 5: Effekt av Tidala Fullständiga tömningar Sida 13 av 22

14 I diagrammet i Bild 5 för en Tidalbehandling har Tidal volym % programmerats till 80 %. Fyllnadsvolymen är 2000 ml. Total UF har programmerats till 1000 ml. TIDAL TOTAL TÖMNING: är inställd på JA och har programmerats till Total tömning var annan cykel. Vid 4 cykler blir beräknad UF per cykel = 250 ml per cykel. Vid den första Fyllningscykeln tillförs hela fyllnadsvolymen på 2000 ml. Vid varje Tidal Fyllningscykel tillförs Tidalvolymen 80 % av den programmerade Fyllnadsvolymen, vilket blir 1600 ml. Vid varje Tidal Tömningscykel töms Tidalvolymen på 1600 ml plus en beräknad UF per cykel på 250 ml, totalt 1850 ml. Eftersom TIDAL TOTAL TÖMNING är aktiverat (JA) och inställt på att en TOTAL TÖMNING ska utföras varannan cykel, töms patienten helt varannan cykel. Av detta skäl är cykel 1 en delvis tömning, cykel 2 en total tömning, cykel 3 en delvis tömning och cykel 4 en total tömning. Eftersom både Tömning 2 och den sista Tömningscykeln är fullständiga tömningar töms hela volymen 2250 ml ut ur patienten vid dessa cykler Hur kan de programmerbara fyllningsparametrarna påverka risken för IIPV? FÖRSTA TÖMNINGSTID Att programmera korrekt FÖRSTA TÖMNINGSTID kan minska risken för IIPV. Första tömningstid, eller 1:a TÖMN. tid, är endast tillämpligt vid behandlingar med Låg Fyllnadsläge. Detta är den minsta tid som måste ägnas åt första tömning innan systemet övergår till nästa behandlingsfas på grund av ett villkor för tom detektion. Både 1:a TÖMN. tiden och villkoren för 1:a TÖMN. LARM måste vara uppfyllda innan HomeChoice PRO APD system avslutar den Första tömningen MINSTA TÖMNINGSTID Att programmera korrekt MINSTA TÖMNINGSTID kan minska risken för IIPV. Minsta tömningstid är endast tillämpligt vid behandlingar med Låg Fyllnadsläge. Detta är vanligen den minsta tid som måste ägnas åt varje tömningsfas, utom vid första tömning och innan systemet övergår till nästa behandlingsfas på grund av ett villkor för tom detektion. Vanligtvis måste villkoren för både Minsta tömningstid och Minsta tömningsvolym % vara uppfyllda innan HomeChoice PRO APDsystem avslutar en tömningsfas förutom i den Första tömningen. Tömningsfasen kan dock avslutas innan MINSTA TÖMNINGSTID utgår om större delen av 100 % eller MINSTA TÖMNINGSVOLYM % av fyllnadsvolymen har tömts NEGATIV UF-GRÄNS % Negativ UF gräns % är endast tillämpligt vid behandlingar med Låg Fyllnadsläge. (Vid behandlingar i standardläge är den negativa UF gränsen alltid 50 % av fyllnadsvolymen och går inte att programmera.) Denna parameter styr hur mycket ackumulerad negativ ultrafiltration som är tillåten i slutet av en tömningsfas innan ett larm utlöses. Ett negativt UFtillstånd föreligger när den ackumulerade mängd som tömts ut är mindre än den ackumulerade mängd som fyllts på. Detta liknar Minsta tömningsvolym %, förutom att Minsta tömningsvolym % är larmtröskelvärdet för den minsta procentandel som måste tömmas ut i varje cykel. Negativ UF gräns % är däremot den största procentandel av fyllnadsvolymen som får vara kvar under hela behandlingens gång. Det är möjligt att tömma ut standardvärdet 85 % av fyllnadsvolymen i varje cykel och under flera cykler innan ett Negativt UF larm utlöses. Vid behandlingar i Låg Fyllnadsläge kan den Negativa UF gränsen ställas in mellan % av fyllnadsvolymen. Lägre inställningar rekommenderas i allmänhet, eftersom systemet utlöser ett Negativt UF larm när bukhålan innehåller en mindre kvarvarande volym. Om du ställer in en Negativ UF gräns som är större än 50 % kan detta vara förknippat med en högre risk för IIPV på grund av att en större residualvolym byggs upp under loppet av flera tömningscykler innan det Negativa UF larmet utlöses. Sida 14 av 22

15 2.2 Hur fastställer jag inställningen för Larmet vid Första Tömning? Följande tabell ska användas som vägledning för att minska förekomsten av IIPV situationer på grund av en programmerad Första Tömningsvolym som kan vara för låg. Baxter rekommenderar att patientens Första tömningslarm ställs in på minst % av den sista volym som fyllts på i patientens bukhåla. Detta är oftast den Sista fyllnadsvolym som programmerats för maskinen. Om patientens senaste fyllning utfördes som ett Manuellt Dialysbyte med hjälp av tyngdkraften innan behandlingen med HomeChoice PRO APD systemet startades, är rekommenderad inställning för det Första Tömningslarmet minst % av den volym som fylldes på manuellt med hjälp av tyngdkraften. Förlita dig aldrig enbart på tabellen för att fastställa din patients Första Tömningslarmvolym. Du som läkare ska avgöra vilken första tömningsvolym som är lämplig för din patient. Tabell över Första tömningslarm baserat på % av Sista fyllnadsvolym Sista 70% 75% 80% 85% 90% 95% fyllnads volym (ml) fortsättning i nästa kolumn Sista fyllnads volym (ml) 70% 75% 80% 85% 90% 95% fortsättning från den första kolumnen Sida 15 av 22

16 2.3 Hur fastställer jag inställningarna för Tidal Total UF och UF målvolym för Sista Manuella Tömning? Följande tabeller ska användas som vägledning för att minska förekomsten av IIPV situationer på grund av en programmerad Total UF (Tidalbehandlingar) eller UF målvolym för SISTA MANUELL TÖMNING som kan vara för låg för din patient. När man ändrar behandlingstyp från CCPD till Tidal återgår Total UF till standardinställningen noll, vilket kan leda till en IIPV situation. Nedanstående utgör riktlinjer för inställning av patients Tidala Totala UF: En Total UF volym som är för högt inställd kan leda till ett ökat antal larm med OTILLRÄCKLIG TÖMNING. Sjuttio procent (70 %) av din patients normala Natt UF är en god utgångspunkt för att fastställa en optimal Total UF. Se nedanstående tabell för att få hjälp med att omvandla 70 % av förväntad Total Behandlings UF till ett värde som kan programmeras som Total UF för en Tidalbehandling. Om patienten använder en annan dialyslösning vid Tidalbehandlingen än den lösning som användes vid hans eller hennes tidigare behandling kan Total UF behöva justeras baserat på den nya lösningens koncentration. Inställningen av UF mål vid SISTA MANUELL TÖMNING kan användas för vilken behandlingstyp som helst för att säkerställa att patienten uppnår en Total Tömning innan den Sista Fyllningen startar eller behandlingen avslutas. Baxter rekommenderar att JA väljs för SISTA TÖMNING MANUELL. Om SISTA TÖMNING MANUELL är inställt på JA måste även ett UF mål och UF larm ställas in. UF MÅL kan användas för att ställa in en minsta mängd UF som måste tömmas ut innan alternativet SISTA TÖMNING MANUELL aktiveras. En god utgångspunkt för att ställa in UF målet för din patients SISTA MANUELL TÖMNING är 70 % av förväntad Total UF. Om UF är mindre än UF målet i slutet av den sista tömningen i behandlingen stoppas systemet och larmet Låg UF visas på displayen. Ibland kan kateterspetsen befinna sig i en position som inte är optimal. Detta kan leda till ofullständig tömning av dialyslösningen när patienten ligger ned. Med hjälp av alternativet SISTA TÖMNING MANUELL kan patienten ändra läge innan den sista fyllningen utförs av systemet. Med hjälp av nedanstående tabeller kan du fastställa: Inställningen för Total UF volym för en Tidalbehandling eller Inställningen för UF målvolym för den Sista manuella tömningen baserat på olika procentandelar av uppskattad Total UF volym. Du använder tabellerna genom att identifiera raden med patientens förväntade Totala UF volym och leta upp kolumnen med önskad Total UF volym i procent (%) för att hitta rekommenderad inställning för Total UF volym. EXEMPEL 1: Om Förväntad Total UF volym för behandlingen är 1300 ml och du vill programmera patientens Tidala totala UF volym till 70 % ska du använda en inställning för Total UF volym på 910 ml. Om förväntad Total UF volym ligger mellan de värden som anges på två intill varandra liggande rader väljer du raden med den lägre Totala UF volymen och letar upp motsvarande rekommenderade inställning för UF målvolym. EXEMPEL 2: Om Förväntad Total UF volym för behandlingen är 1300 ml och du vill programmera patientens UFmålvolym för den sista manuella tömningen till 70 %, är inställningen för UF målvolym 900 ml. Sida 16 av 22

17 Hur fastställer jag inställningarna för Tidal Total UF och UF målvolym för SISTA MANUELL TÖMNING baserat på % av Förväntad total UF volym? Tidal Total UF volyminställning (ml) Sista manuella tömning Inställd Total UF målvolym (ml) Förväntad Total UF (ml) 70% 75% 80% 85% 90% 95% Förväntad Total UF (ml) 70% 75% 80% 85% 90% 95% Sida 17 av 22

18 Inställningar för Tidal Total UF och UF målvolym för SISTA MANUELL TÖMNING baserat på % av Förväntad total UFvolym (fortsättning) Tidal Sista manuella tömning Total UF volyminställning (ml) Inställd Total UF målvolym (ml) Förväntad 70% 75% 80% 85% 90% 95% Förväntad 70% 75% 80% 85% 90% 95% Total UF (ml) Total UF (ml) Sida 18 av 22

19 2.4 Vad är Tidalbehandling? Tidal peritonealdialys (TPD) är en automatisk behandling som medger delvis tömning och påfyllning av fyllnadsvolymen. Vid TPD bibehålls en residualvolym (reserv) i bukhålan under dialysbehandlingens gång genom att endast en del av dialysatet byts ut. Vid en form av TPD (50 60 %) används större behandlingsvolymer och mer frekventa cykler i ett försök att göra PD behandlingen mer adekvat. Denna form av TPD har emellertid visat sig minska clearance av små molekyler jämfört med den som erhålls vid andra APD behandlingar 1. Tidalbehandling identifieras normalt genom den procentandel av fyllnadsvolymen som ska tömmas ut från patienten. 60 % TPD betyder att endast 60 % av fyllnadsvolymen byts ut vid varje cykel, och att en Residualvolym eller residualvolym på 40 % lämnas kvar i bukhålan Vad är Tidal peritonealdialys (TPD) med Låg Residualvolym Det är mer vanligt att Tidalbehandling (TPD) med Låg Residualvolym används, en form av TPD där Residualvolymen i bukhålan är liten. En mycket mindre residualvolym lämnas kvar i bukhålan (oftast ml). TPD med Låg Residualvolym kan vara bra för patienter som får ont i slutet av tömningen. Den kan också minimera långsamma tömningstider och därmed optimera uppehållstiden i cyklerna. En normal ordination av TPD med Låg Residualvolym är %, vilket skapar en residualvolym på % ( ml baserat på en fyllnadsvolym på 2000 ml). Som framgår av exemplet med 85 % Tidal (Bild 6) är fyllnadsvolymen vid den första cykeln 2000 ml. Därefter töms 1700 ml plus uppskattad UF volym per cykel för det första utbytet ut under cykel 1. Patienten har då kvar 300 ml residualvolym. Fyllnadsvolymen vid cykel 2 och senare fyllningar är 1700 ml, och denna volym, kombinerat med residualvolymen, blir en nettovolym på 2000 ml. Bild 6: Tidal med Låg Residualvolym ANMÄRKNING: När TPD önskas måste ytterligare två ordinationsparametrar fastställas och programmeras: Tidalvolym angivet i % samt ett Totalt UF mål. 1 Khanna, R. Krediet R. Nolph and Gokal's Textbook of Peritoneal Dialysis. Third Edition. New York, NY: Springer Science+ Business Media, LLC 2009 Sida 19 av 22

20 2.4.2 Vilka är de normala inställningarna i procent för Tidal med Låg Residualvolym? För att fastställa ett procenttal för Tidal behandling med Låg Residualvolym måste det fastställas vilken Residualvolym som ska vara kvar i bukhålan. I nedanstående tabell finns en lista över vanliga volymer i procent, fyllnings och residualvolymer vid Tidalbehandling med Låg Residualvolym: Tabell över volym i procent vid Tidalbehandling med Låg Residualvolym Fyllnadsvolym 1500 ml Nattfyllnadsvolym 2000 ml Nattfyllnadsvolym 2500 ml Nattfyllnadsvolym 3000 ml Nattfyllnadsvolym Tidal % Tidal Reserv Tidal Reserv Tidal Reserv Tidal Reserv 95% 1425 ml 75 ml 1900 ml 100 ml 2375 ml 125 ml 2850 ml 150 ml 90% 1350 ml 150 ml 1800 ml 200 ml 2250 ml 250 ml 2700 ml 300 ml 85% 1275 ml 225 ml 1700 ml 300 ml 2125 ml 375 ml 2550 ml 450 ml 80% 1200 ml 300 ml 1600 ml 400 ml 2000 ml 500 ml 2400 ml 600 ml Hur fastställer jag inställningen för Total UF? En inställning för Totalt UF mål är nödvändig för att säkerställa att ultrafiltration ingår i varje cykel och inte kvarhålls tills behandlingen är klar. Detta programmeras som Total UF i HomeChoice PRO APD systemet i menyn Ändra program. Om Total UF ställs in för lågt kan en avsevärd residual UF volym bli kvar i slutet av behandlingen. Om Total UF ställs in högre än faktisk UF kan patienten få ont vid tömningen. Utvärdering av tidigare behandlingar, inklusive tömningshistorik, är viktigt för att fastställa en adekvat Total UF. En god startpunkt skulle vara att som ett minimum granska tömningshistoriken under de senaste sju behandlingsdagarna. Den totala mängden UF under dessa sju dagar skulle sedan läggas ihop och divideras med sju för att få fram en genomsnittlig daglig UF (se kalkylbladet). Om patientens genomsnittliga UF är 600 ml är UF målet 600 ml. För att få fram UF per cykel divideras målet 600 ml med antalet cykler. Vid varje cykel töms en bestämd mängd UF ut från patienten (se Tabellen till höger). UF mål Cykel ml 4 cykler 150 ml Vissa läkare föredrar att ställa in Total UF något lägre än genomsnittlig daglig UF. Se tabellen Total UF i avsnitt 2.3 för att beräkna % av genomsnittlig daglig UF. Den totala UF inställningen bör utvärderas regelbundet, eftersom överskattning kan orsaka att Tidalvolymen töms ut helt under behandlingen. Om patienten till exempel fortfarande har ont vid tömning efter programmering av en TPD med Låg Residualvolym kan behandlingen behöva justeras. Total UF kan behöva sänkas, Cykel 2 Cykel 3 Cykel ml 150 ml Total tömning Tidalvolym i procent kan behöva minskas (genom att t.ex. öka Residualvolymen), eller också kan båda dessa justeringar behöva göras. Det motsatta gäller om Total UF har ställts in för lågt. Patienten behåller då överskott av UF volym i bukhålan och kan klaga över att han/hon känner sig överfylld. I så fall ska inställningen för Total UF utvärderas på nytt. Sida 20 av 22

21 2.4.4 Finns det något exempel på programmering av en Tidalbehandling med Låg Residualvolym? Ordination av TPD med Låg Residualvolym kräver att Behandlingstid, Behandlingsvolym, Fyllnadsvolym, Tidalvolym i % samt Total UF anges. Se nedanstående tabell för ett exempel på en ordination. Tabell med exempel på en ordination av TPD med Låg Residualvolym Total behandlingstid: 9 timmar Fyllning 1 = 2000 ml Total behandlingsvolym: ml 2 Fyllning 2, 3 och 4 = 1700 ml Fyllnadsvolym: 2000 ml Sista fyllning = 2000 ml Tidalvolym i procent: 85% Total tillförd volym = 9100 ml Total UF: Sista fyllnadsvolym: 600 ml 2000 ml ANMÄRKNING: Som vid alla ordinationsändringar ska behandlingen övervakas för att kontrolleras att dialysen är adekvat. Dessutom ska patientens UF kontinuerligt utvärderas för att undvika en "underskattning" eller "överskattning" som kan orsaka överfyllnad 3 eller tömningssmärta. Om patienten upplever smärta vid inflöde eller utflöde, eller känner sig överfylld, ska ändringarna av behandlingen utvärderas på nytt. 2 Tillförd behandlingsvolym med lågdos TPD blir endast 9100 ml. 3 Detta kan vara förknippat med en ökning av den intraperitoneala volymen. Sida 21 av 22

22 2.4.5 Kalkylblad för Tidal total UF Så här fastställer du Total UF för en Tidalbehandling med Låg Residualvolym 1. Granska patientens hemjournaler och registrera de sista sju behandlingsdagarnas UF: Dag Ett Dag Två Dag Tre Dag Fyra Dag Fem Dag Sex Dag Sju ml ml ml ml ml ml ml 2. Lägg ihop de sju dagarnas UF för att få fram total UF för veckan: 3. Dividera veckans UF med sju för att få fram genomsnittlig daglig UF: Total UF för veckan: ml 7 = Genomsnittlig UF per dag: ml Total UF för veckan: ml 3 Programmera Total UF i HomeChoice PRO APD systemet med genomsnittlig UF per dag. Om mindre än 100 % av genomsnittlig UF önskas kan du programmera Total UF till % av genomsnittlig UF, så som visas i tabellen Total UF. 4. Utför följande beräkningar för att fastställa uttömd UF volym vid varje cykel: Genomsnittlig UF per dag: ml Antal cykler: = UF per cykel: ml Totalt antal ordinerade cykler: Sida 22 av 22