Dokumentnamn Årsrapport Haverikommissionen Ingår i Flik Utskick nr

Transkript

1 (5) Ka'sa Asker ROÄ 2234 Fastställare Katrin Ka'rud RM 2525 Uppföljning 4/11-04: Rutin har tagits fram i samråd med Green Cargo. Skylt "fri från kätting" som skall sättas på tågsetet när arbetet är klart, har beställts men ej ännu levererats. Klassad kätting finns nu på plats och används till dessa jobb. Riskanalys har ej gjorts. Utredning av kollision mellan grenslar i Containerterminalen 7 maj, rapport nr X befann sig med A2 i L29 och höll på att flänsa en 40' från LL till LL Vid flänsningen så är containern i grenslens högsta läge, varvid hytten skyms och föraren har ingen sikt bakåt. Y körde in med A20 i L28 för att hämta en container. X visste inte att Y befann sig i raden och såg honom inte heller när han backade till angiven plats. Y höll på att greppa en container samtidigt som han tittade nedåt och såg inte att X var på väg mot honom. X körde med A2s ok på hytten på A20. Att upprepande backa utan någon som helst sikt är ej acceptabelt. SK måste ta fram en lösning, förslagsvis kameror, som gör att föraren kan se bakåt. Tills denna lösning är på plats, bör någon form av rutin säkerställa att kontakt mellan förarna i samma park upprättas. Enligt mötet fanns fler orosmoment i parken, så hela verksamheten i mottagningsparken bör ses över, förslagsvis genom en riskanalys. Uppföljning 4/11-04: En kamera för test har beställts för att monteras på Al 9. Al 9 kommer att köras av fyra testförare i mottagningsparken. Kameran kommer att överlappa ordinarie backspeglars synfält och ha en display som tänds när backväxeln läggs i. Riskanalys angående backning har gjorts och den har resulterat i beslut om nya rutiner. Diskussioner pågår om hur dessa rutiner skall vara utformade. SK håller också på med en översyn om radiokanal 5 (säkerhetskanal), så att alla grenslar kan vara kontaktbara på samma kanal. Olycka då tåg körde på truck den 8 juli, rapport nr X lossade med en 45-tons truck aluminiumstavar från järnvägsvagn med uppgift att placera dessa på en mafivagn som stod uppställd intill jämvägsspåret. X måste backa trucken över jämvägsspåret för att med truckens hjälp rätta till så godset kom på rätt plats. När trucken åter passerade spåret blev den påkörd av tåget. X hade inte uppfattat att det var ett tåg som nalkades på spåret. Enligt uppgift från både Y och Z förutsatte de att truckföraren var observant på att det kom ett tåg och fortsatte därför i oförminskad takt att framföra tåget tills det var c:a 10 meter kvar till trucken då båda hoppade av tåget och slog till nödbromsarna. Haverikommissionens bedömning

2 $ (5) Fastställare Kajsa Asker ROÄ 2234 Katrin Ka'rud RM 2525 Green Cargo måste se till sin tekniska utrustning såsom färdskrivare. Tågets hastighet måste anpassas till det tillåtna. Ingen person f'ar förutsätta att alla inom ett arbetsområde skall se och uppfatta att det kommer ett tåg. Med de risker som förekommer då människor, maskiner och fordon skall samverka på en gemensam arbetsplats, är det av största vikt att verkligen säkerställa så att alla inblandade är medvetna om vilka trafikrörelser som sker på arbetsplatsen. I detta fallet borde järnvägspersonalen vidtagit åtgärder för att göra truckföraren uppmärksam på ett annalkande tåg. Även personal som arbetar i eller i närheten av järnvägsspår måste vara nogsamma och försöka hålla uppsikt i arbetsområdet. Tydliga och klara instruktioner för jämvägstrafiken inom Göteborgs Hamn:s område måste klarläggas. Trafiksäkerhetsinstruktionerna för industrispår vid Göteborgs Hamn AB måste ses över och även förmedlas till berörda. Då det tidigare har inträffat allvarliga tillbud med tåg och personal från Göteborgs Hamn, är detta sammantaget en orsak till att snarat göra en riskanalys med tillhörande åtgärdspaket utöver det åtgärder som redan har genomförts. Trailer och truck som vält vid transport på BasePort-plattan i Ro/ro-terminalen 8 september, rapport nr X hade hämtat enheten på väderdäck och kört ner för rampen (motorbromsade på 3:ans automatväxel). När han körde ut från rampen och började att svänga vänster, kände han att trailern svajade till och för att försöka att räta upp den så tog han ut svängen. Detta gick dock inte utan trucken och trailern välte snett in mot SECU-boxarna och blev liggande mot en box. Kapellet höll lasten inne. Lasten strippades vid bärgningen. Vid kontroll efteråt kunde konstateras att bägge slangarna var kopplade, både truck och trailer hade bromsverkan, bommen var normalt upphissad på ca 30 cm och inget annat fel på trucken hittades (servad 26/8). X uppger att han hade samma fart som han brukar. Bedömningen är att olyckan i första hand orsakades av att lasten var helt osurrad, samt placeringen av godset i kombination med trailerns konstruktion (kapelltrailer). Förstärkningar i kapellet är ej att betrakta som lastsäkring. Farten är också av avgörande betydelse. Eftersom man inte vet vad som finns i lasten, måste man alltid köra med största försiktighet. Föraren har alltid föraransvar. Repetitionsutbildning för förare är viktigt. Det är också viktigt att tillbud rapporteras, för att kunna förhindra att liknande olyckor inträffar. Ledningen bör ta ett beslut om kurvan. Haverikommissionen anser dock att förarna bör anpassa hastighet och körsätt till rådande betingelser. En större kurvradie ökar risken för högre hastigheter. För att öka säkerheten och stabiliteten bör man också tänka på att köra på rätt växel, använda

3 $ llamnab (5) Ka saasker ROÄ 2234 Fastställare Katrin Ka"rud RM 2525 fotbroms för att få bromsverkan på trailern, fylla luft i systemet (körläge) samt att inte påbörja svängen förrän hela ekipaget har lämnat rampen (alla hjul i marken). Importbil som kördes ut från ramp i Ro/ro-terminalen 6 oktober, rapport nr Vid lossningen av Tor Primula körde X ner på rampen från övre hängdäcket till nedre hängdäcket. När han sen skulle köra ner på huvuddäck, körde han rätt fram och utför kanten där för tillfället ingen ramp fanns, ett fall på ca 2,30 m. Bilen tog med taket i rampen över, vilket gjorde att den inte slog runt utan landade på fronten. Airbagen löste ut. Man hade tidigare vid lossningen använt bägge ramperna. När man började att lossa och återlasta XC90 på huvuddäck, hissades styrbords ramp upp. Billossningen från övre hängdäck fortsatte via den övre rampen på styrbords sida. Den på babord användes ej då last stod under rampen. Inga avkörningsskydd eller mantåg fanns uppsatta. X visste att rampen var uppe, men glömde för några sekunder av det. Man kan inte se att rampen inte är på plats när man sitter i en bil. Enligt svensk lagstiftning skall på platser där fordon oavsiktligt kan rasa ner, finnas avkörningsskydd om minst 30 cm uppsatta. A vkörningsskydden skall vara konstruerade så att de förhindrar nedstörtning. Skydden skall också vara vamingsmarkerade. Mantåg eller räckverk skall finnas där skydd mot nedstörtning behövs till skydd för gångtrafik. Rederiet måste omgående ombesörja så att korrekt skyddsutrustning finns på plats. I produktionsområdet ombord är hamnen (förman) samordningsansvarig. Förman måste alltid säkerställa att arbetsplatsen är säker innan arbete får påbörjas. Nedslagen container från Arthur Maersk i Containerterminalen 22 oktober, rapport nr X hade med kranen hämtat upp 2 st 20'container som hängde i oket över fartyget, i väntan på att grenslarna skulle plocka bort de containrar som stod bakom kranen. När han sedan körde trallan mot land för att lyfta iland enheterna, lyfte han inte tillräckligt högt utan stötte i den containern som stod längst ut på däcket (bay 38) närmast land. När han försökte att få trallan att gå in över båten för att förhindra att den slog i igen, löste kranen ut. Containern som stod och gungade efter första stöten fick en stöt till och föll via kranbalken ner på centerlocket som låg mellan kranbenen. Däcket hade lossats av ett tidigare skift. Containern skulle inte lossas, men tvistlocken var upplåsta i förkant och låsta i akterkant. MSKU s vikt var ca 10 ton och den sammanlagda vikten på twinlyftet var mellan ton. Smällen uppfattades inte av någon som kraftig.

4 (5) Ka sa Asker ROÄ 2234 Fastställare Katrin Ka.rud RM 2525 Kommissionens bedömning är att detta är en olyckshändelse. Kranföraren är mycket erfaren. Lyft över andra enheter görs hela tiden. Risken för liknande olyckor kan minimeras genom att yttersta containrarna (om istapel) lyfts iland. Viktigast är att alltid tillse att inga personer uppehåller sig under kranen vid hängande last. Sammanfattning: Självriskerna för ovan olyckor uppgår totalt till kr (utbetalt/reserverat kr). I nästan samtliga av årets fall har olyckan berott på den mänskliga faktorn d v s tillfällig ouppmärksamhet eller obetänksamhet. Det är därför viktigt med kontinuerlig information om risker och rutiner vid arbetsplatsträffar eller dylikt samt att man försäkrar sig om att personalen har förstått och vet vad som gäller i olika situationer. Behovet av repetitionsutbildning bör regelbundet utvärderas. Det har också kommit mycket ny personal och behovet av bra information är stort. Man f'ar inte heller glömma av blixtpersonalen, som inte är med på ordinarie arbetsplatsträffar. Man bör också kommunicera vikten av att alltid köra med största försiktighet på utsatta platser. Lastsäkringen av godset i enheterna är ofta bristfällig. Detta är inget vi kan se eller åtgärda, men vi har ändå ett föraransvar när vi hanterar enheterna. Alkotest genomförs oftare än förut, men fortfarande inte alltid enligt fastställd rutin. Krisstödsgruppen har varit inkallade vid två av olyckorna. Hur detta fungerar skall dokumenteras bättre i kommande haveriutredningar. Ambulans skall alltid tillkallas vid allvarliga personolyckor. Vid flera tillfällen har arbetskompisar skjutsat upp skadade till sjukhuset. Detta bör undvikas då komplikationer kan tillstöta under transporten. Green Cargo har varit inblandade vid några olyckor och tillbud under senare tid. Ett nödvändigt arbete för att reda ut vilka regler som skall gälla pågår i samarbete mellan Green Cargo och hamnen (GHAB är samordningsansvarig).

5 . cp (5) Ka saasker ROÄ 2234 F astställare Katrin Ka rud RM 2525 FL, Skyddskommitten, Haverikommissionen Haverikommissionen - årsrapport 2004 Under år 2004 inträffade 7 olyckor som föranledde utredning av Haverikommissionen: Fallolycka vid anläggning av oljeavskiljare 16 februari, rapport nr Rör skulle lyftas med ok på plats och sammanfogades med taljor. Olyckan inträffade när sjunde röret skulle sättas ned, men inte riktigt gick att få på plats. Man beslutade då att ta en skopa på grävmaskinen och trycka röret på plats. Oket ställdes då av ovanpå röret. När röret var på plats, satte X stegen mot röret för att klättra upp och sätta fast oket igen. Troligtvis var det oket som låg löst som fick stegen att röra sig och X att falla bakåt ner på skopan. X hade hjälm på som dock trillade av i fallet, han slog förmodligen även huvudet (hjälmen) i oket. Olyckan berodde främst på att X själv var obetänksam. Det åligger alltid arbetsledningen att tillse att arbetet kan utföras på ett säkert sätt. Även om leverantörer tillhandahåller hanteringsmaterial, bör en riskbedömning göras av arbetsgruppen inför varje ny typ av jobb. På arbetsplatsträffar bör arbetsmiljö finnas med på agendan och frågor såsom rutiner, åtgärder vid riskfyllda arbeten etc diskuteras. Personolycka då en kätting brast vid dragning av tåg i Storaskjulet 31 mars, rapport nr För att slippa att köra långa sträckor och klämma rullarna för mycket, dras tågsetet när första vagnen har tömts ut en bit, så att nästa vagn hamnar närmast SECUn. Vid detta tillfället så hade tågoperatören skjutit ihop vagnarna och satt en stoppsko mot hjulen, där den kilats fast. Man försökte då att dra vagnen åt andra hållet dvs trycka ihop setet, så att skon kunde lossas. X stod på andra sidan spåret för att hålla koll på Y och se om och när han fick loss den. De konstaterade att det inte gick och det var när X skulle gå upp till truckföraren för att meddela detta, som kättingen gick av (ca 0,5 m från trucken) och träffade X över bröstet. Överläggning med Green Cargo måste göras för att säkerställa att hanteringsmetodema är de mest lämpade med tanke på säkerhet för människor och egendom. Skriftliga rutiner skall tas fram i samverkan om hur hanteringen skall gå till. Om drag av tågset skall göras måste erforderlig kätting införskaffas. En riskanalys över de moment som ingår i hantering av järnvägsvagnar bör göras.