Haverikommissionen - Årsrapport 2003

Transkript

1 .. cp Katrin Kajrud RM 2525 maj 7, Fastställare Gerd Sjöholm EK/FA - Utredning av stegrad terminaltraktor på bilbåtsramp i Bilterminalen 12 februari 2003, rapportnr Olyckan inträffade vid ombordlastning av stål på 40' rolltrailer. Lasten bestod av tre flak med stålplåtar surrade ovanpå varandra och med en totalvikt på ca. 75 ton. Denna typ av last skall vanligtvis backas ombord. Föraren bestämde sig dock för att köra upp rolltrailern eftersom lasten var så hög och han tyckte sig inte kunna lita på surrningen. När rolltrailerns hjul var uppe på rampen, stegrade sig teminaltraktorn och reste sig 80 grader. Föraren stannade kvar i terminaltraktorn medan bakomvarande terminaltraktor tryckte på för att förhindra att ekipaget började röra på sig. Terminaltraktorn gick ner till 45 graders lutning och föll sedan rakt ner, studsade upp och ner igen. Föraren skadade sig kraftigt. På grund av lastens höga vikt och högt placerade tyngdpunkt var viktfördelningen sådan att terminaltraktorn fick för lågt axeltryck fram. Om ekipaget istället backats upp skulle denna risk ej förelegat. s kommentarer/uppföljning Arbete pågår med att ta fram rutiner för lastsäkring. Komplettering av befintlig tungdragningsanalys skall genomföras våren Enheterna skall skjutas ombord. Personalen har fått muntlig information om detta. Skaderapportnr Kostnaden för reparation av trucken uppgick till kr. Betalas av sektionen Utredning av brand i terminaltraktor på Baseport 18 april 2003, rapportnr

2 $ maj 7, Fastställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EK/FA Branden inträffade vid lastning av huvuddäck. Föraren som körde terminaltraktorn, backade in med en SECU-box på huvuddäck och såg samtidigt att det började ryka från avgassystemet. Föraren uppfattade inte att branden var så kraftig och fortsatte köra ut trucken från båten. Branden släcktes på 2-3 minuter med hjälp av 7 pulversläckare. All larmning utfördes och fungerade rutinenligt. Kalmar LMV har modifierat och monterat oljetrycksgivare. Denna har varit för tung och brustit, varvid motorolja har sprutat på turbon. I övrigt framkom att rutinerna för hantering av brandsläckare var mycket bristfällig. s kommentarer/uppföljning Teknik har påtalat bristen med givarna och dessa har demonterats från Baseports tungdragare. Rutiner för hantering av brandsäckare bör tas fram. Utbildning gällande brandsläckning planerad under våren Skaderapportnr Skadan ersattes av Länsförsäkringar med totalt självrisk 7000kr = Uppföljning kommer att ske i maj Utredning av kollission mellan grenslar i Containerterminalen 14 maj 2003, rapportnr A9 kom från fartyget och skulle in i P-parken för att hämta en enhet. Föraren hade backat ett par meter och skulle påbörja inkörningen mot rad 9. Samtidigt kom A48 från mottagningsparken, på väg till kylparken. A9 stod still och föraren gav tecken till A49 att han skall in i rad 9. Detta missuppfattades och A49 körde förbi. Vid omkörningen missbedömde föraren avståndet till A9 och körde in i A9 hytt. Glasrutor och hytt demoleras. Omkörningsförbud råder i gatan.

3 $ Ej följt trafikreglerna. Missbedömt avstånd. maj 7, Fastställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EK/FA Liknande tillbud med två grenslar inträffade i mottagningsparken den 28 april s kommentarer/uppföljning Ordentlig kontakt måste upprättas via radio om omkörning, trots förbud, skall ske. Information om gällande trafikregler, inträffade tillbud och skador på arbetsplatsträffar. Skaderapportnr Kostnaden för reparation av hytt uppgick till kr. Utredning av truckmotvikt på fot vid lastning till flak vid skjul juni2003, rapportnr Olyckan inträffade vid lastning av truckmotvikt till flak på stuffplan utanför 644. Truckföraren skulle placera motvikten på ett flak och "den skadade" stod på andra sidan flaket för att placera gummimattor under motviktens ytterkanter. När föraren påbörjade inkörningen mot flaket stod en medarbetare och väntade mitt emot. Föraren placerade motvikten på flaket och gummimattorna lades ut. När föraren tiltade gafflarna för att få loss vikten, gled de plötsligt iväg och åkte utanför kanten och ner på medarbetarens fot. Den skadade fick 3-4 ben avslagna i foten samt mjukdelsskador. Felaktig placering av medarebetaren. Felaktig hantering. Enligt instruktioner och utbildning. skall man aldrig lasta stål mot stål, dvs om stål skall lyftas skall truckgafflarna vara försedda med gummi. Samtliga inblandade har fått krisstöd s kommentarer/uppföljning Organisationen bör se över sin hantering och ta fram rutiner för hur återkommande gods skall

4 cp maj 7, Fastställare T]ställe Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EK/FA hanteras säkert. Riskanalys skall genomföras på samtlig verksamhet. Någon skriftlig instruktion finns ej och riskanalys har ej gjorts. SK/CFS kommer att utreda möjligheterna till lastningsstationer och stuff av osymmetrisk last med travellift. Arbetsmiljö diskuteras på arbetsplatsträffar, då skyddsombud bereds tillfälle till information. Uppföljning kommer att ske i maj Utredning av omkullkörning med följebuss i Ro/ro-terminalen 18 juni 2003, rapportnr Olyckan inträffade i samband med personbefordran vid bilkörning för Gent-trafiken. Föraren hade plockat upp tre passagerare från bilparken och körde mellan bilparkerna för att leta efter fler personer. Föraren fick syn på bilfolk i backspegeln och försökte att göra en U-sväng. Manövern var alltför kraftig för bussens hastighet och bussen gick upp på två hjul och välte ned på vänster sida. Hastigheten uppskattades till 40 km/h av medpassagerarna. Föraren och samtliga tre passagerare klarade sig utan allvarliga skador. Bussen fick mindre skador. Stora mängder bensin rann ut på marken och Räddningstjänst tillkallades. Föraren har gjort en alltför kraftig och olämplig manöver. Det finns inga avvikelser, tillbudsrapporter eller indikationer på att man på något sätt upplevt bussen som ostabil. Bussar servas efter varje 2000 mil. s kommentarer/uppföljning Det finns fastslagna interna körregler som skall följas. Arbetsledningen skall säkerställa att all personal väl känner till och följer dessa. Föraren omplacerades under en tidperiod. Diskussion och information om olyckan har varit uppe på arbetsplatsträffar och skyddsgruppmöten Försäkring

5 cp T]ställe Skaderapportnr Självrisk till Gatubolaget maj 7, F astställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EKJFA Utredning av kollission mellan gaffeltruck och följebuss i Ro/ro-terminalen 13 juni 2003, rapportnr Olyckan inträffade vid färdigkörning av lossen på Tor Scandia. Fartyget skulle lossas och sedan gå vidare till varv. MCR höll på att tömma båten på surmingsmaterial. Föraren från MCR hade löpande kontakt med produktionsledaren. Följebussen, som skulle upp med folk för billossen, stod stilla på rampen och inväntade klartecken. När MCRs förare körde över klacken till rampen, stannade plötsligt motorn och trucken började skena. All styr- och bromsverkan försvann. Trucken gjorde några häftiga slängar innan den träffade bussen med gaffeln rakt in genom framrutan och föste bussen framför sig längs ramprelingen. Två personer skadades och fördes till sjukhus. Nästan samtliga i bussen fick mindre blessyrer. Föraren från MCR klarade sig utan skador. Bussen erhöll omfattade skador i fronten och skrotades. Trucken skenade pga tekniskt fel. Vid kontroll visade det sig att motorn dog när gafflarna tiltades i fullt läge. Larmning och utryckning gick bra. Port 4 larmade ambulans. Polis anlände ca. en timme senare. Polis genomförde alkotest på bägge förarna. Krisstödsgruppen kontaktades dagen efter. s kommentarr/uppföljning s bedöming av olyckan är att den berodde på tekniskt fel på trucken. Skriftliga rutiner för simultan körning och för extern trafik ombord bör upprättas och fastställas. Samordningsrollen bör klargöras så att alla är införstådda med vad som gäller ang. samerkan och information.

6 $ maj 7, 2004 Fastställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EK/F A Beslut har tagits att det tillsvidare inte är tillåtet att externa firmor är ombord med vare sig truckar eller bilar samtidigt som produktion pågår. 5 PM om samordningsansvaret under utarbetande. Arbetsmiljöverket följer upp frågan om trucktillsyn på MCR. Skaderapportnr Inga kostnader för Hamnen Utredning av trailer som vält ombord vid lastning i Ro/ro-terminalen 20 augusti 2003, rapportnr Olyckan inträffade under lastning av Tor Flandria. Föraren skulle lasta trailern på huvuddäck. Inga enheter stod i vägen utan föraren hade full svängradie. Föraren noterade att enheten redan i början på svängen började att gunga och luta inåt och försökte att parera. Detta hjälpte inte utan trailern välte inåt dvs motsatt kraftriktningen. Trailern fick omfattande skador på lyftbord, ram, hytt, fästen, skärmbackar samt oljeläckage. Inga personskador. Vid besiktning av trailern efter olyckan konstaterades att godset var korrekt surrat. Lasten bestod mestadels av tompallar. På bilderna från videon vid inpassering i port 6, såg det ut som om pallarna buktar ut något mot kapellet. Vid omlastning i skjulet efter olyckan uppgav personalen att lasten var dåligt placerad med tunga plywoodskivor långt fram, ovanpå de lättare pallarna. Bidragande orsak till olyckan var truckens vinkel mot trailern, snedlast och den höga tyngdpunkten i kombination med en vek trailer och en plötslig inbromsning. s kommentarer/uppföljning Utvärdering av hanteringssättet måste göras i samråd med skyddsrepresentanter. Dessutom måste information om hanteringen och dess risker förmedlas till samtliga förare. PM har upprättats samt distribuerats till samtliga förare om riskerna. Försäkring Självrisk trailern (total kostnad 9700 Euro). Externa reparationskostnader för trucken

7 cp maj 7, Fhk F astställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EK/FA samt kostnader för omstuff. Självrisk kr - Utredning påkörning av stillastående grensle med grensle i Containerterminalen 20 oktober 2003, rapportnr Föraren av grensle A49 erhöll ett tekniskt fel i arbetsområdet vid kajplats Föraren parkerade trucken i arbetsområdet bakom kranspåret, en bit ifrån körgatan och kallade på verkstaden. Verkstadspersonalen gjorde ett försök att köra upp trucken till verkstaden med lyckades endast köra den en liten bit. Grenslen lämnades på plats och verkstaden åkte för att hämta hjälp. Grenslen blev stående något inne i körgatan. Inga blockeringar i datorn gjordes eftersom den inte stod i någon park, ej heller ansåg den utgöra någon fara. Maskinskötama var ej på plats och ingen kommunikation fanns mellan verkstaden och produktionen om att grenslen flyttats. Föraren som körde A13 var medveten om att maskinen stod stilla pga tekniskt fel. Han hade ställt av en container och körde sedan ut på gatan ifrån parken och körde då på A49 med höger frambalk. Föraren uppger att han kan ha blivit bländad. Han tillägger också att man har dålig kontroll på högersidan, men trodde att han skulle passera fritt. Bristande uppmärksamhet samt missbedömning Ingen alkotest gjordes och man har inte heller haft någon kontakt med krisstödsgruppen. s kommentarer/uppföljning anser att föraren har gjort en missbedömning i kombination med bristande uppmärksamhet. SK bör göra en utvärdering av behovet av repetitionsutbildning generellt och för berörd förare. Rutiner bör tas fram av TE och SK gemensamt, för hur reparationer i parker, bortforsling av fordon, information vid problem och ev. data-eller fysiska avspärrningar skall göras

8 maj 7, 2004 Fastställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm 7 EK/FA Föraren har fått repetitionsutbildning. En rutin för hur bärgning av maskiner från SK produktionsområden har tagits fram och fastställts. Uppföljning komme att ske i maj Försäkring Reparation A kr. Reparation A kr. Survey 8000 kr. Självrisk Utredning kollision grenslar i Containerterminalen 20 oktober 2003, rapportnr Föraren av A44 kom körande i Skandiagatan mot harpan. Samtidigt kom föraren av A8 uppifrån och skulle köra ut i Skandiagatan. A8 hade väjningsplikt, men körde ut i Skandiagatan och körde på bakre delen av A44. A44 svängde runt och träffade med högra bakre hjulet på kortsidan av raden av de avbärare som står runt elcentralen och välte. Vittnen uppger att när grenslens lutning var ca 45 grader, såg det ut som om föraren slungades ut från hytten och ner i marken. A8 fortsatte rakt fram i gatan i sydlig riktning. Förarna har inget minne av händelsen eller vad som hänt dessförinnan. Exakt vad som hänt går därmed ej att fastställa. Det går ej heller att få fram någon information om fart eller ev. inbromsningar från färdskrivarna enligt verkstaden och Kalmar LMV Larmningen gick bra. Ambulans var snabbt på plats. I förvirringen som uppstod tog ingen hand om föraren i A8, men han kunde sedan hjälpas ur hytten med hjälp av Räddningstjänstens sky lift. Personalen från verkstaden var snabbt på plats och stängde av A44 (brandrisk med olja och diesel på turbon). Det rann ut ca diesel samt 50 I hydraulolja, men inget har kommit ut i dagvattensystemet. Krisstödet fungerade bra. s kommentarer/uppföljning Föraren av A8 har brustit mot trafikreglerna och ej stannat vid väjningsplikt. Anledningen till detta är dock okänd och kan därav inte lämna någon specifik rekommendation. mm iii

9 cp maj 7, Fastställare Katrin Kajrud RM 2525 Gerd Sjöholm EK/FA Försäkring Skaderapportnr Självrisk för A8 samt för A44 (Länsförsäkringar) Självrisk skadad container Totalt: Godsskada kr Ersättning från Länsförsäkringar för A kr Ersättning från Scanport kr Kostnader för A kr Survey kostnader kr Sammanfattning Sammanfattningsvis kan kommissionen konstatera att olyckorna/tillbuden har ökat under Olyckorna har varit mycket allvarliga och personskador har förekommit i nästan samtliga fall. Kostnaden för egendomsskadorna har varit enorma, vilket avspeglat sig i höjda trafikförsäkringspremier. Kommissionen kan konstatera att trafik- och hanteringsinstruktioner ej har följts i några fall. Sanktioner har endast vidtagits i ett av dessa fallen mot inblandade. Alkotest skall enligt Personalhandboken göras vid varje olycka med personskada och/eller skada på maskin eller annan egendom som följd -samtliga inblandade skall testas. Det åligger ansvarig arbetsledare/chef att utföra testen tillsammans med ytterligare en arbetsgivarrepresentant och minst ett skyddsombud. Detta konstaterande finns med för tredje året och kommissionen kan konstatera att en förbättring skett. Kommissionen kan slutligen konstatera att man generellt arbetar mycket bra med arbetsmiljöfrågor i verksamheten. Bl.a utförs riskkartläggningar och riskanalyser i större omfattning än tidigare. mm iii

10 .. $ Katrin Kajrud RM maj 7, Fastställare 2525 Gerd Sjöholm EK/FA