SKATTEUPPGIFTER OCH FÖRSÄKRAN

Transkript

1 SKATTEUPPGIFTER OCH FÖRSÄKRAN (TAXATION INFORMATION AND SELF CERTIFICATION) För investerare som är juridiska personer (For entity investors) Kryssa i vilket eller vilka OMI-bolag (Old Mutual International) nedan som intygandet gäller (Please indicate which of the Old Mutual International (OMI) entities below this self-certification relates to by ticking the relevant box(s).) Old Mutual International Isle of Man Limited Old Mutual International Trust Company Limited Old Mutual International (Isle of Man) Branch Limited Old Mutual International Ireland Limited Old Mutual International Guernsey Limited Old Mutual International (Guernsey) Branch Alla hänvisningar till OMI i detta dokument står för det/de ovanstående bolag som kryssats för. (Any reference to OMI in this document relates to one or more of the above firms as indicated.) Detta dokument granskades senast i maj Kontrollera med din försäkringsförmedlare att detta är det mest aktuella dokumentet för din produkt eller dina servicebehov. (This document was last reviewed in May Please confirm with your financial adviser that this is the most up-to-date document for your product or servicing needs.) Läs igenom nedanstående information innan du fyller i blanketten. Om intygandet gäller en fysisk person som är försäkringstagare, ska du använda formuläret Skatteuppgifter och intygande för investerare som är fysiska personer i stället för den här blanketten. (Please read the following information before completing this form. Where you are self-certifying on behalf of an individual applicant or policyholder, do not use this form but use the Taxation information and individual for individual investors.) INLEDNING (INTRODUCTION) OECD har antagit redovisningsnormen CRS (Common Reporting Standard), en global standard för automatiskt utbyte av skatteinformation. CRS baseras till stor del på metodiken i den amerikanska lagen FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), som kräver att finansinstitut världen över ska lämna uppgifter till USA om amerikanska skattebetalare som innehar tillgångar utanför landet. (The Organisation for Economic Cooperation and Development (OCED) has put in place a global standard for the automatic exchange of taxation information known as the Common Reporting Standards (CRS). The CRS draws extensively on the approach developed by the United States under the Foreign Account Tax Compliance Act, more commonly known as FATCA. This piece of legislation required world-wide financial institutions to provide information to the U.S. about its taxpayers holding overseas assets.) 1 av 9

2 Regeringen på Isle of Man har antagit regleringar om att alla finansinstitut på Isle of Man måste följa CRS och FATCA. Enligt dessa regleringar måste vi, OMI, inhämta och registrera vissa uppgifter om dig (i egenskap av försäkringstagare) och din skattestatus. Det kan också krävas att vi inhämtar och registrerar information om parter med kopplingar till dig som betecknas som styrespersoner ( Controlling Persons ) enligt CRS och FATCA. Vi kan vara tvungna att lämna dessa uppgifter till skattemyndigheten i det land där OMI är baserat, som sedan kan föra informationen vidare till skattemyndigheter i andra länder. (The Isle of Man Government has introduced regulations which require all Isle of Man Financial Institutions to comply with the CRS and FATCA. These regulations require us, OMI to collect and record certain information about you (as the policyholder) and your tax status. We may also have to collect and record information about parties linked to you, which are referred to as Controlling Persons under CRS and FATCA. We may have to provide this information to the the Tax Authority where OMI is based, who may share the information with overseas tax authorities.) Förutom dina personuppgifter måste vi också inhämta information om det land där du är skattskyldig och skatteregistreringsnummer. Båda förklaras närmare nedan. Vi måste också inhämta ditt intygande att dina lämnade uppgifter stämmer. (In addition to your personal details, we are also required to obtain information about your country of tax residence and Tax Indentification Number, both of which are explained in more detail below. We are also required to obtain a self-certification in respect of the information you have provided.) SKATTERÄTTSLIG HEMVIST (COUNTRY OF TAX RESIDENCE) Varje jurisdiktion har egna regler vad gäller fastställande av skatterättslig hemvist. Normalt sett betalar du skatt i det land där du bor och tillbringar största delen av din tid varje år. I vissa länder (exempelvis USA) kan dock en individ anses vara skattskyldig baserat på nationalitet eller medborgarskap. Eftersom din skatterättsliga hemvist bestäms av det eller de länder där du ska betala skatt, är det möjligt att vara skattskyldig i flera länder. Be din försäkringsförmedlare om hjälp att fastställa din skatterättsliga hemvist, eller ta hjälp av informationen på Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. Normally you are tax resident in the country where you live and spend the majority of your time each year. However, some countries (e.g. the United States) may also treat an individual as resident for taxation based on their nationality or citizenship. Because your tax residence is determined by the country or countries in which you pay tax, it is possible to be tax resident in more than one country at the same time. For help to work out where you are tax resident, please consult your financial adviser or the information at SKATTEREGISTRERINGSNUMMER (TAX IDENTIFICATION NUMBER (TIN)) Ditt skatteregistreringsnummer är en unik kod, tilldelad dig av myndigheterna, såsom ett personnummer, samordningsnummer eller ett nationellt försäkringsnummer. Detta nummer använder du normalt sett vid korrespendens med din skattemyndighet. Be din försäkringsförmedlare om hjälp med att fastställa ditt skatteregistreringsnummer om du är osäker, eller ta hjälp av informationen på Your TIN will be the unique code or an equivalent number assigned by a jurisdiction to identify you for the purpose of administering tax laws. This is normally the number you use when corresponding with your tax authority. This could be a specific tax identification number, your national insurance number or your national identity card number. If you are unsure about your TIN, please consult your financial adviser or the information at Uppgifterna du lämnar på denna blankett och ditt intygande kommer att förbli gällande tills omständigheterna ändras på ett sätt som påverkar informationen. Om vi mottar uppgifter som tyder på att din skatterättsliga hemvist har ändrats, kan vi be dig att fylla i ett nytt intygande. Du är skyldig att underrätta oss om omständigheterna ändras på ett sätt som gör detta formulär ofullständigt eller felaktigt. The information provided in this form and your self-certification will remain valid unless there is a change of circumstances which affects or alters that information. If we receive information which suggests your country of tax residence has changed we may ask you to complete another selfcertification. You must notify us if there is a change in circumstances that makes this form incorrect or incomplete. Använd ett formulär för varje försäkringstagare om det finns flera. Where there are more than two applicants/policyholders, please use a separate form. DEL I. ALLMÄNT (PART I GENERAL) AVSNITT 1. UPPGIFTER OM FÖRSÄKRINGEN/KONTOT (SECTION 1 DETAILS OF THE POLICY/BOND/ACCOUNT) Försäkringsnummer (om känt) (Policy/bond/account number (if known)) Produkttyp (om känd) (Product type (if known)) Namn på försäkringsförmedlare (Name of financial adviser) 2 av 9

3 AVSNITT 2. DINA UPPGIFTER (SOM JURIDISK PERSON SOM ÄR FÖRSÄKRINGSTAGARE) (SECTION 2 YOUR DETAILS (AS THE ENTITY APPLICANT/POLICYHOLDER) FÖRSÄKRINGSTAGARE (APPLICANT/POLICYHOLDER) Namn på den juridiska personen (Legal Name of Entity/Branch) Jurisdiktion för den juridiska personen (Jurisdiction of Incorporation/Organisation/Establishment) Säte (Registered Address) Postadress (om annan än sätesadressen) (Mailing Address (if different from above)) DEL II. UPPGIFTER ENLIGT FATCA (PART II US FACTA) AVSNITT 3. JURIDISKA PERSONER I USA (SECTION 3 US PERSONS) Markera (a) eller (b) och fyll i tillämpliga uppgifter: (Please tick either (a) or (b) and complete as appropriate:-) (a) (b) Den juridiska personen är en Specified US Person enligt FATCA och har följande amerikanska skatteregistreringsnummer (US TIN): ( The entity is a Specified US Person and the entity s US federal taxpayer identifying number (US TIN) is as follows) Den juridiska personen är amerikansk men inte en US Specified Person enligt följande undantag: (The entity is a US Person that is not a US Specified Person and the relevant exemption for not this is as follows) Fyll i avsnitt 4 om den juridiska personen inte är amerikansk. (If the entity is not a US Person, please complete section 4.) AVSNITT 4. FATCA-KLASSIFICERING FÖR JURIDISKA PERSONER UTANFÖR USA (SECTION 4 FATCA CLASSIFICATION FOR NON-US ENTITIES) 4.1 Om den juridiska personen är ett registrerat finansinstitut hos den amerikanska skattemyndigheten IRS: markera en av kategorierna nedan och ange den juridiska personens GIIN (Global Intermediary Identification Number) vid (If the entity is a Registered Financial Institution with the IRS, please tick one of the categories below, and provide the entity s Global Intermediary Identification Number (GIIN) at 4.1.1) (a) (b) (c) Finansinstitut under jurisdiktionen Isle of Man eller partnerjurisdiktion enligt IGA ( Isle of Man or IGA Partner Jurisdiction Financial Institution) Icke-amerikanskt finansinstitut som betecknas som Registered Deemed Compliant enligt FATCA (Registered Deemed Compliant Foreign Financial Institution) Icke-amerikanskt finansinstitut under FFI-avtal (Participating Foreign Financial Institution) GIIN: 3 av 9

4 4.2 Om den juridiska personen är ett finansinstitut men inte kan ange ett GIIN: markera en orsak nedan. (If the entity is a Financial Institution but unable to provide a GIIN, please tick one of the reasons below) (a) Den juridiska personen betecknas som Sponsored Financial Institution (vilket inkluderar beteckningarna Sponsored Investment Entity och Sponsored Closely Held Investment Vehicle ) enligt FATCA, och har ännu inte tilldelats ett GIIN men sponsras av en annan juridisk person som har registrerats som Sponsoring Entity. Ange den sponsrande juridiska personens namn och GIIN nedan: ( The entity is a Sponsored Financial Institution (including a Sponsored Investment Entity and Sponsored Closely Held Investment Vehicle) and has not yet obtained a GIIN but is sponsered by another entity that has registered as a Sponsoring Entity. Please provide the Sponsoring Entities name and GIIN below:) Namn på Sponsoring Entity : (Sponsoring Entity s Name:) GIIN för Sponsoring Entity : (Sponsoring Entity s GIIN:) (b) Den juridiska personen betecknas som Trustee-Documented Trust enligt FATCA. Ange förtroendemannens/förvaltarens namn och GIIN nedan: ( The Entity is a Trustee Documented Trust. Please provide your Trustee s name and GIIN below:) Namn på Sponsoring Entity : (Sponsoring Entity s Name:) GIIN för Sponsoring Entity : (Sponsoring Entity s GIIN:) (c) Den juridiska personen betecknas som Certified Deemed Compliant eller annat icke-amerikanskt finansinstitut utan redovisningsplikt enligt FATCA (inklusive icke-amerikanskt finansinstitut som betecknas som Deemed Compliant enligt bilaga II i ett IGA-avtal, förutom Trustee- Documented Trust och Sponsored Financial Institution ). Ange tillämpligt undantag: ( The Entity is a Certified Deemed Compliant, or other non-reporting Foreign Financial Institution (including a Foreign Financial Institution deemed compliant under Annex II of an IGA, ecept for a Trustee Documented Trust or Sponsored Financial Institution). Please indicate the relevant exemption:) (d) (e) Den juridiska personen är ett finansinstitut som betecknas som Owner-Documented enligt FATCA. (The Entity is an Owner Documented Financial Institution.) Den juridiska personen är ett icke-amerikanskt finansinstitut som betecknas som Non-Participating enligt FATCA. (The Entity is a non-participating Foreign Financial Institution) 4.3 Ange den juridiska personens FATCA-status nedan om den juridiska personen inte är ett finansinstitut: ( If the entity is not a Financial Institution please confirm the entity s FATCA status below:-) (a) Betecknas som Exempt Beneficial Owner enligt FATCA Ange status nedan: (The Entity is an Exempt Beneficial Owner. Please indicate status below:) (b) (c) Betecknas som Active Non-Financial Foreign Entity enligt FATCA (vilket inkluderar Excepted NFFE ) (The Entity is an Active Non-Financial Foreign Entity (including an Excepted NFFE)) Betecknas som Passive Non-Financial Foreign Entity enligt FATCA (The Entity is a Passive Non-Financial Foreign Entity) i. Om den juridiska personen betecknas som Direct reporting NFFE enligt FATCA: ange GIIN-numret nedan: (i. If the Entity is a Direct reporting NFFE, please provide the Entity s GIIN below:)) ii. Om den juridiska personen betecknas som Sponsored Direct Reporting NFFE enligt FATCA: ange den täckande juridiska personens namn och GIIN nedan: (ii. If the Entity is Sponsored Direct Reporting NFFE, please provide the Sponsoring Entity s Name and GIIN below:) Namn på Sponsoring Entity : (Sponsoring Entity s Name:) GIIN för Sponsoring Entity : (Sponsoring Entity s GIIN:) Om du har angett att den juridiska personen betecknas som Passive Non-Financial Foreign Entity enligt FATCA anger du uppgifter om kontrollerande personer genom att fylla i del IV på den här blanketten. (If you have confirmed that the Entity is a Passive Non-Financial Foreign Entity please provide details of the controlling Persons by completing Part IV of this form.) 4 av 9

5 DEL III. UPPGIFTER ENLIGT CRS (PART III THE COMMON REPORTING STANDARDS) AVSNITT 5. FÖRSÄKRAN OM SKATTERÄTTSLIG HEMVIST (SECTION 5 DECLARATION OF TAX RESIDENCE) Ange landet där den juridiska personen är skattskyldig. Om den juridiska personen är skattskyldig i flera jurisdiktioner anger du uppgifter om samtliga jurisdiktioner och tillhörande skatteregistreringsnummer för var och en. (Please indicate the Entity s place of tax residence. If resident in more than one jurisdiction please detail all jurisdictions and associated Tax Identification Numbers (TINs) for each jurisdiction.) SKATTERÄTTSLIG HEMVIST (JURISDICTION OF TAX RESIDENCE) SKATTEREGISTRERINGSNUMMER (TIN) Om skatteregistreringsnummer saknas anger du en funktionell motsvarighet (exempelvis ett registreringsnummer för verksamheten/företaget eller liknande form av ID-nummer). Om det saknas skatteregistreringsnummer och funktionell motsvarighet för någon av de angivna jurisdiktionerna anger du varför (exempelvis att jurisdiktionen inte utfärdar sådana nummer) nedan: (If a TIN is not available, please provide a functional equivalent (such as a business or company registration number or other similar form of identification). If no TIN or functional equivalent is available for any of the jurisdictions listed, please advice the reason why (such as the jurisdiction does not issue such numbers) below:-) Mer information om regler för utfärdande av skatteregistreringsnummer och deras format finns på OECD:s AEOI-portal: (Further information on the issuance rules for TINs and their format can be found on the OECDs AEOI portal:) AVSNITT 3. CRS-KLASSIFICERING (SECTION 6 CRS CLASSIFICATION) Markera tillämpliga rutor för den juridiska enhetens CRS-klassificering nedan. Obs! Den juridiska enhetens CRS-klassificering kan vara annorlunda än dess klassificering enligt den amerikanska lagen FATCA. (Please provide your CRS classification by ticking the corresponding box(es) below. Please note, an Entity s CRS Classification may not necessiarily be the same as its classification for US FATCA purposes.) 6.1 Kryssa här om enheten är ett finansinstitut och välj typ av finansinstitut nedan: (If the Entity is a Financial Institution please tick this box and specify the type of Financial Institution below:) Depositionsinstitution (Depository Institution) Depåinstitut (Custodial Institution) Investeringsorgan ( Investment Entity ) enligt definitionen i avsnitt VIII, A.6(a) av CRS (Investment Entity within the meaning of Secton VIII, A.6(a) of the CRS) Administrerat investeringsorgan ( Managed Investment Entity ) enligt definitionen i avsnitt VIII, A.6(b) av CRS ( Managed Investment Entity within the meaning of Section VIII, A.6(b) of the CRS) Specificerat försäkringsbolag ( Specfified Insurance Company ) enligt CRS (Specfified Insurance Company) Om du har kryssat för alternativ och den juridiska personen är skattskyldig i en jurisdiktion utan avtal om att följa CRS, kommer den juridiska personen att behandlas som en Passive Non-Financial Institution. Ange i så fall uppgifter om styrespersoner genom att fylla del IV på den här blanketten. (If you have ticked the box at and the Entity is resident in a Non-Participating Jurisdiction the Entity will be treated as a Passive Non-Financial Institution therefore please provide details of the Controling Persons by completing Part IV of this form.) 5 av 9

6 6.2 Finansinstitut utan redovisningsplikt enligt CRS Ange typ av institut nedan: (Non-Reporting CRS Financial Institution. Please specify the type below:) Myndighetsorgan (Governmental Entity) Internationell organisation (International Organisation) Centralbank (Central Bank) Broad Participation Retirement Fund enligt CRS (Broad Particpation Retirement Fund) Narrow Participation Retirement Fund enligt CRS (Narrow Particpation Retirement Fund) Pensionsfond för ett myndighetsorgan, en internationell organisation eller en centralbank (Pension Fund of a Government Entity, International Organisation or Central Bank) Exempt Collective Investment Vehicle enligt CRS (Exempt Collective Investment Vehicle) Trustee-Documented Trust enligt CRS (Trustee Documented Trust) Kvalificerad kreditkortsutfärdare (Qualified Credit Card Issuer) Annat organ som enligt amerikansk lagdefinition sannolikt inte kommer att användas för skatteflykt (Other Entity efined under domestic law as low risk of being used to evade tax) Ange typ av institut nedan: (Please specify the type below:) 6.3 Kryssa här om den juridiska personen är en Active Non-Financial Entity (If the Entity is an Active Non-Fianancil Entity please tick this box) 6.4 Kryssa här om den juridiska personen är en Passive Non-Financial Entity (If the Entity is a Passive Non-Financial Entity please tick this box) AVSNITT 7. FÖRSÄKRAN OCH ÅTAGANDEN (SECTION 7 ENTITY DECLARTION AND UNDERTAKINGS) Som behörig undertecknare eller ansvarig företrädare för den juridiska enheten, försäkrar jag på heder och samvete att informationen som lämnats på denna blankett är sann och fullständig. Om omständigheterna skulle ändras på något sätt som gör att någon del av informationen på denna blankett blir oriktig eller ofullständig, åtar jag mig att snabbt underrätta mottagaren och lämna ett uppdaterat intygande inom 30 dagar. Jag godtar härmed att mottagaren lämnar denna information till tillämpliga skattemyndigheter om lagen kräver det. (I declare (as the authorised signatory or responsible officer of the Entity) that the information provided in this for is, to the best of my knowledge and belief, accurate and complete. I undertake to advise the recipient promptly and provide an updated Self-Certification form within 30 days where any change in circumstances occurs which causes any of the information contained in this form to be inaccurate or incomplete. Where legally obliged to do so, I hereby consent to the recipient sharing this information with the relevant tax authorities.) Behörig(a) undertecknare: (Authorised Signatorie(s):) Befattning/titel: (Postion(s)/Title(s):) Datum (dd/mm/åååå) (Date (dd/mm/yyyy)) 6 av 9

7 DEL IV. STYRESPERSONER (PART IV CONTROLLING PERSONS) Fyll i all information om varje styresperson i nedanstående avsnitt. (Please complete the following section in full for each controlling person.) AVSNITT 8. UPPGIFTER OM STYRESPERSONER (SECTION 8 IDENTIFICATION OF CONTROLLING PERSON) NAMN PÅ STYRESPERSON 1 (NAME OF CONTROLLING PERSON 1) NAMN PÅ STYRESPERSON 2 (NAME OF CONTROLLING PERSON 2) Fullständigt namn (Full name) Nuvarande bostadsadress (Current Residence Address) Postadress (om annan än) (Mailing Address (if different)) Födelsedatum (dd/mm/åååå) (Date of birth (dd/mm/yyyy)) Födelseort (Town/City of birth) Födelseland (Country of birth) AVSNITT 9. FÖRSÄKRAN OM SKATTSKYLDIGHETSLAND (SECTION 9 DECLARATION OF TAX RESIDENCE) Ange landet där varje styresperson är skattskyldig. Om styrespersonen är skattskyldig i flera jurisdiktioner anger du uppgifter om samtliga jurisdiktioner och tillhörande skatteregistreringsnummer för var och en. (Please indicate each Controlling Person s place of tax residence. If resident in more than one jurisdiction, please detail all jurisdictions and associated Tax Identification Number (TIN) for each jurisdiction.) STYRESPERSON 1 (CONTROLLING PERSON 1) STYRESPERSON 2 (CONTROLLING PERSON 2) Skattskyldighetsland 1 (Country of tax residence 1) Skatteregistreringsnummer 1* (Tax Identification Number (TIN) 1*) Skattskyldighetsland 2 (Country of tax residence 2) Skatteregistreringsnummer 2* (Tax Identification Number (TIN) 2*) * Om styrespersonen saknar skatteregistreringsnummer anger du en funktionell motsvarighet, t.ex. ett socialförsäkringsnummer, nationellt försäkringsnummer, personnummer, personligt ID-nummer eller invånarregistreringsnummer. * Om styrespersonen saknar både skatteregistreringsnummer och funktionell motsvarighet anger du orsaken här och vilket av de angivna länderna ovan som berörs. (*If you do not have a TIN, please provide a functional equivalent such as a social security, national insurance, citizen, personal identification or a resident registration number. If no TIN or equivalent is available please provide below the reason for no TIN being available indicating which of the countries specified above it applies to.) SKATTSKYLDIGHETSLAND (COUNTRY OF TAX RESIDENCE) ORSAK TILL ATT SKATTEREGISTRERINGSNUMMER SAKNAS (REASON FOR NO TIN BEING AVAILABLE) Skatteregistreringsnummer utfärdas inte till invånare i det berörda landet (The country does not issue TINs to its residents) Styrespersonen kan inte få ett skatteregistreringsnummer utfärdat av andra skäl**(you are otherwise unable to obtain a TIN**) ** Förklara nedan varför styrespersonen inte kan få skatteregistreringsnummer utfärdat.(**please explain below why you are unable to obtain a TIN.) Mer information om regler för utfärdande av skatteregistreringsnummer och deras format finns på OECD:s AEOI-portal: (Further information on the issuance rules for TINs and their format can be found on the OECDs AEOI portal:) 7 av 9

8 AVSNITT 10. TYP AV STYRESPERSON (SP) (SECTION 10 TYPE OF CONTROLLING PERSON (CP)) Kryssa för tillämplig typ av styresperson nedan: (Please provide the status of the controlling persons shown above by ticking the relevant box below:-) CP1 CP2 (a) SP för en juridisk person styr genom ägande (CP of a Legal Person Control by Ownership) (b) SP för en juridisk person styr på annat sätt (CP of a Legal Person Control by Other Means) (c) SP för en juridisk person högre chefstjänsteman (CP of a Legal Person Senior Managing Official) (d) SP för en fond stiftare (CP of a Trust Settlor) (e) (f) SP för en fond förtroendeman/förvaltare (CP of a Trust Trustee) SP för en fond beskyddare (CP of a Trust Protector) (g) SP för en fond förmånstagare (CP of a Trust Beneficiary) (h) SP för en fond annat (CP of a Trust Other) (i) (j) (k) (l) SP för ett juridiskt avtal (ej stiftelse) motsvarande stiftare (CP of a Legal Arrangement (Non-Trust) Settlor Equivalent) SP för ett juridiskt avtal (ej stiftelse) motsvarande förtroendeman/förvaltare (CP of a Legal Arrangement (Non-Trust) Trustee Equivalent) SP för ett juridiskt avtal (ej stiftelse) motsvarande beskyddare (CP of a Legal Arrangement (Non-Trust) Protector Equivalent) SP för ett juridiskt avtal (ej stiftelse) motsvarande förmånstagare (CP of a Legal Arrangement (Non-Trust) Beneficiary Equivalent) (m) SP för ett juridiskt avtal (ej stiftelse) motsvarande annat (CP of a Legal Arrangement (Non-Trust) Other Equivalent) AVSNITT 7. FÖRSÄKRAN OCH ÅTAGANDEN FRÅN STYRESPERSON (SECTION 11 CONTROLLING PERSON DECLARATION AND UNDERTAKINGS) Jag förstår att mottagaren inhämtar och bearbetar de uppgifter jag lämnar för att uppfylla kraven enligt gällande lagar och regleringar. Jag godtar att uppgifterna på denna blankett om styrespersoner och eventuella redovisningspliktiga konton kan lämnas till skattemyndigheten i jurisdiktionen för varje konto och utbytas med skattemyndigheter i andra jurisdiktioner där jag eller styrespersonerna kan vara skattskyldiga, enligt internationella avtal om informationsutbyte gällande finanskonton. Jag intygar att jag är styresperson, eller behörig att underteckna å styrespersons vägnar, för alla konton som tillhör den juridiska person som anges på denna blankett. Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna som lämnats på denna blankett är sanna, riktiga och fullständiga. Jag åtar mig att underrätta mottagaren om alla eventuella ändrade omständigheter som berör skattskyldighetsländer för mig och andra personer som anges på denna blankett eller som gör att uppgifterna inte längre stämmer. Jag åtar mig att skicka en tillämpligt uppdaterad försäkran och intygande till mottagaren vid sådana ändrade omständigheter. (I understand that the information supplied by me is collected and processed by the recipient to comply with its legal and regulatory obligations. I acknowledge that the information provided in this form and regarding the Controlling Persons and any Reportable Account(s) may be reported to the tax authorities of the jurisdiction in which this account is maintained and exchanged with tax authorities of another jurisdiction in which I or the Controlling Person(s) may be tax resident pursuant to International Agreement to exchange financial account information. I certify that I am a Controlling Person, or am authorised to sign for the Controlling Person, of all the account(s) held by the Entity Account holder to which this form relates. I declare that all of the statements made in this declaration, to the best of my knowledge and belief, are true, correct and complete. I undertake to advise the recipient of any change in circumstances which affects my tax residency status and that of any other individuals detailed in this form, or which causes the information to become incorrect, and to provide the recipient with a suitably updated self-certification and declaration in the event of such change of circumstances.) FÖRSÄKRINGSTAGARE/STYRESPERSON (APPLICANT/POLICYHOLDER/CONTROLLING PERSON) FÖRSÄKRINGSTAGARE/STYRESPERSON (APPLICANT/POLICYHOLDER/CONTROLLING PERSON) Namnteckning (Signature) Namnteckning (Signature) Namnförtydligande (Print name) Namnförtydligande (Print name) Datum (dd/mm/åååå) (Date (dd/mm/yyyy)) Datum (dd/mm/åååå) (Date (dd/mm/yyyy)) Roll (Capacity) Roll (Capacity) 8 av 9

9 Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0) Fax: +44 (0) Licensed by the Isle of Man Financial Services Authority. Old Mutual International Isle of Man Limited is a member of the Association of International Life Offices. Old Mutual International is registered in Ireland as a business name of Old Mutual International Ireland Limited. Old Mutual International (Guernsey) Limited, registered office: Albert House, South Esplanade, St Peter Port, Guernsey, GY1 1AW (reg. no. 2424) and is licensed to write long term insurance business under the Insurance Business (Bailiwick of Guernsey) Law 2002 by the Guernsey Financial Services Commission. Old Mutual Guernsey is the trading name of Old Mutual Life Assurance Company (South Africa) Limited, Guernsey Branch. Old Mutual Guernsey, whose principal place of business is Albert House, South Esplanade, St Peter Port, Guernsey, GY1 1AW, is a branch of Old Mutual Life Assurance Company (South Africa) Limited, which is incorporated in South Africa (reg no. 1999/04643/06). Registered Office: Mutualpark, Jan Smuts Drive, Pinelands, Cape Town, South Africa. Old Mutual Guernsey is licensed by the Guernsey Financial Services Commission under The Insurance Business (Bailiwick of Guernsey) Law, 2002 to carry on long term insurance business. Old Mutual Life Assurance Company (South Africa) Limited is a registered long-term insurer and a licensed financial services provider. SK12690/INT /June av 9