Välkomna till momentet klinisk farmakologi!

Transkript

1 Välkomna till momentet klinisk farmakologi!

2 Momentets övergripande mål Inhämta kunskap om läkemedel och läkemedelsbehandling I ett hållbart perspektiv kunna förskriva läkemedel till största nytta för patienten!

3 Hur kan du uppnå målen? Fristående moment i medicinkursen (se även kurswebben) Delvis integrerat med momentet åldrande Idag: Introduktionsföreläsningar Receptlära med primärvården Medtag gärna egen laptop! Kursvecka Fältstudie under VFU geriatrik/invärtesmedicin redovisning under kursveckan Momentet avslutas med en examination sök information reflektera diskutera

4 Utmaningar Ökande mängd nya läkemedel Liten kunskap om långtidseffekter vid snabb introduktion Stort informationsflöde Behov av information till patienten Krav på kostnadseffektivitet Etiska aspekter

5 Vad är klinisk farmakologi? Verktyg för rationell läkemedelsterapi farmakokinetik, farmakodynamik, TDM, rationell förskrivning, biverkningar, interaktioner, läkemedelsutveckling och klinisk prövning Therapeutics optimal behandling för specifika sjukdomar/tillstånd Therapeutics Generella Principer

6 Klinisk farmakologi i samhället Myndigheter: sv läkemedelsverket MPA, europeiska läkemedelsverket EMA, socialstyrelsen SoS, statens beredning för medicinsk utvärdering SBU, etikprövningsnämnd EPN, tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket TLV Läkemedelsutveckling: universiteten, läkemedelsindustrin, sjukvården Sjukvården: läkemedelskommittéer, fortbildning, kliniska prövningar, läkemedelsanalys, konsultationsservice Akademi: forskning, utbildning Eva Wikström Jonsson Klinisk Farmakologi Solna

7 Vad styr förskrivningsmönstret? Behov - demografi Marknadsföring LM-industri Efterfrågan Politiska beslut Producentobunden läkemedelsinfo Ekonomiska incitament 7

8 Hur ser läkemedelsföretagens marknadsföring ut?

9 Annat som styr Utbildning Erfarenhet Attityder Kollegor & opinionsbildare Ledarskap på kliniken Organisatoriska faktorer 9

10 Vilka läkemedel köper Stockholmarna? Statistik framtagen av leg. Apotekare Elin Dahlén, hälso- och sjukvårdsförvaltningen

11 Hälsotillstånd i Stockholm, år 77% bedömer sitt hälsotillstånd som gott 13% har svåra besvär av långvarig sjukdom 16% har svår värk i nacke, axlar, rygg, leder 28% har sömnbesvär 23% har besvär av ängslan, oro eller ångest 39% har BMI>25 15% röker dagligen 39% har besökt läkare senaste tre månaderna innan undersökningen Källa: ULF-undersökningen

12 Läkemedelscentrum 12

13 Hur många olika läkemedel fick Stockholmare 2014? Män Kvinnor 1% 2% 10% 26% 1 13% 22% 1 23% % % 16% % 22%

14 Fältstudie Läkemedelsgenomgång Utförs under VFU åldrandet eller invärtesmedicin geriatrisk patient med minst 10 ordinerade läkemedel Instruktioner se separat blad Redovisning med OH/powerpoint hösten 2015 förbered i god tid! Eva Wikström Jonsson Klinisk Farmakologi Solna

15 Läkemedelsgenomgång - fältstudie Grupparbete för 2-4 studenter med placering tillsammans på geriatrisk (VFU åldrandet) eller medicinsk klinik Powerpointpresentation Redogör för fallet och era slutsatser inför en grupp om kurskamrater samt handledare från geriatrik och klinisk farmakologi. Redovisning under den sammanhållna kursveckan inklusive en reflektion över ert grupparbete.

16 Läkemedelsgenomgång - fältstudie 1) Gör en inventering på avdelningen: Vilken typ av avdelning? Hur många patienter? Hur många läkemedel per patient (i genomsnitt)?

17 Läkemedelsgenomgång - fältstudie 2) Läkemedelsgenomgång för en patient med minst 10 ordinerade läkemedel Beräkna patientens kreatininclearance och tag reda på vilka diagnoser patienten har. Tag reda på vilka läkemedel patienten tar (granska journal och läkemedelslista och komplettera med en läkemedelsanamnes från patienten). Redogör för följande för vart och ett av patientens läkemedel: Farmakologisk verkningsmekanism Dos (är den rimlig?) Indikation? (fortfarande aktuell?) Behandlingsmål? Planerad behandlingstid

18 Läkemedelsgenomgång - fältstudie Granska hela patientens läkemedelslista ur följande perspektiv: Har patienten några symtom som skulle kunna utgöra biverkningar av läkemedlen? Vilka interaktioner hittar ni med hjälp av interaktionstjänsten Sfinx på Vilken klinisk relevans har dessa interaktioner? Jämför läkemedelslistan med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling till äldre (tillgängligt på PingPong)! Har patienten några olämpliga läkemedel? Föreslå åtgärder för att förbättra kvaliteten på patientens läkemedelsbehandling? (bör något/några läkemedel sättas ut eller in, behövs dosjusteringar? etc.)

19 Läkarens roll i läkemedelssäkerhetsarbetet Behandlingsnytta > behandlingsrisk Individualisera läkemedelsbehandlingen Tydliga instruktioner och ordinationer Monitorera effekter och biverkningar Informationsöverföring i vårdkedjan

20 Enkel läkemedelsgenomgång vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför styrka och dosering vilka av dessa läkemedel patienten använder vilka övriga läkemedel patienten använder hantering och följsamhet Är läkemedelsbehandlingen ändamålsenlig och säker? 75 år och äldre Oavsett ålder Besök hos läkare i öppenvården Påbörjad hemsjukvård Inskrivning i slutenvård Inflyttning i SÄBO Vid behov

21 Efter enkel läkemedelsgenomgång Individuellt anpassad information En uppdaterad läkemedelslista

22 Fördjupad läkemedelsgenomgång Vid kvarstående läkemedelsrelaterade problem - eller vid misstanke om sådana - efter en enkel läkemedelsgenomgång. Minst en gång per år: Samtliga patienter efter påbörjad hemsjukvård efter inflyttning i särskilt boende för äldre 75 år och äldre med dosförpackade läkemedel 75 år och äldre med 3 kroniska diagnoser inom primärvården

23 Fördjupad läkemedelsgenomgång Uppdaterad läkemedelslista (enkel läkemedelsgenomgång) Symtomskattning Provsvar Blodtryck, puls och vikt Beräknad njurfunktion Interaktionskontroll Fallrisk

24 Fördjupad läkemedelsgenomgång För varje läkemedel Indikation Läkemedelseffekt Lämpligt läkemedel? Rätt dosering med hänsyn till beräknad njurfunktion? Nytta > risk för biverkningar? Icke farmakologiskt alternativ? Anpassa beredningsformen!

25 Fördjupad läkemedelsgenomgång För läkemedelsbehandlingen i sin helhet: Rekommendationer och vårdprogram Handhavande/kunskap hos patienten Behövs extra stöd med läkemedelshantering Underbehandling Interaktioner

26 Läkemedelsberättelse - vid utskrivning från slutenvård Vilka ordinationer har ändrats? Andra vidtagna åtgärder avseende läkemedelsbehandlingen Orsak till vidtagna åtgärder Mål för läkemedelsbehandlingen Vad ska följas upp? När? Vilken vårdgivare/vårdenhet ansvarar för uppföljningen?

27 Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelse Patienten Uppdaterad läkemedelslista Nästa vårdgivare

28 Exempel: Patient som vårdats 7 dygn pga lunginflammation samt förvärrad hjärtsvikt Läkemedelsberättelse (del av utskrivningsinformation) - Impugan har ökats från 1 till 2 tabletter dagligen pga ökad hjärtsvikt - Tillägg av Spironolakton på grund av tendens till lågt kaliumvärde - Tillägg av Doxyferm pga lunginflammation för ytterligare en veckas behandling - Laktulos har bytts till Importal pga illamående - Tramadol har tagits bort pga minskad ryggvärk - Lanacristdosen sänks pga för höga serumkoncentrationer Läkartidningen 2004;101(40):2875

29 Antal DDD/ 1000 invånare och dag Läkemedel på recept per ålder och kön i SLL Männ Kvinnor '0-6 '7-14 '15-44 '45-64 '65-74 '75-84 '85-w Ålder

30 Förskrivning per specialitet i SLL 2014 Allmänmedicin Allmänpsykiatri Allmän internmedicin Kardiologi Primärkommunala institutioner (SÄBO) Gynekologi MVC Ögonkirurgi Endokrinologi Fysiologi Reumatologi Njurmedicin Barnmedicin Neurologi Ungdomsmottagning Allmänkirurgi Geriatrik Onkologi Lungmedicin Ortopedi Miljoner DDD

31 SLL-kostand (miljoner kr) Förskrivning av läkemedel per atc1 i SLL

32 Läkemedel som flest stockholmare köpte ut på recept under 2014 Paracetamol Fenoximetylpenicillin Omeprazol Naproxen Metoprolol Simvastatin ASA (lågdos) Mometason (nasalt) Zopiklon Kodein kombinationer Desloratadin Levotyroxinnatrium Cocillana-Etyfin Enalapril Cyanokobalamin (B12) Amlodipin Mollipect Mjukgörande krämer Makrogol komb. (bulkmedel) Kalcium+ vitamin D Antal patienter

33 Antal recept/1000 invånare Antibiotikaförskrivning per kommun/stadsdel i SLL

34 Antal förpackningar Mest sålda receptfria läkemedel i SLL

35 Hur vet vi att läkemedel fungerar och är säkra

36 Varför behövs Kliniska Prövningar? För att på ett systematiskt sätt värdera läkemedels effekter och biverkningar Krävs för registrering av ett läkemedel

37 Helsingforsdeklarationen The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new method should be tested against those of the best current prophylactic, diagnostic, and therapeutic methods. This does not exclude the use of placebo, or no treatment, in studies where no proven prophylactic, diagnostic or therapeutic method exists

38 Information till patienten Bakgrund & syfte Studiens längd & antal patienter Behandlingsalternativ Försöksprocedurer Patientens ansvar Risker & fördelar Frivillighet & rätt att avbryta Försäkringar Ersättning/kostnader Direkt tillgång till journal Konfidentialitet Biobank och PUL

39 Informerat samtycke Lämnas av patient/försöksperson Skall få skriftlig och muntlig information Skall ha tid att överväga sitt deltagande Skall ha fått chans att ställa frågor Skall känna att de förstått vad som sagts/skrivits Om de då vill vara med i studien skriver de på ett informerat samtycke I princip det viktigaste dokumentet i hela studien Informerat samtycke skall noteras i journalen

40 Vad är en Klinisk Prövning? Systematisk tillförsel av läkemedel (vanliga läkemedel, radioaktiva läkemedel, naturläkemedel) eller användning av en medicinteknisk produkt eller ett hjälpmedel, i syfte att att upptäcka eller bekräfta dess effekter, biverkningsmönster, farmakokinetik m.m. Lemne C, Handbok för Kliniska Prövare

41 Regelverk Helsingforsdeklarationen Personuppgiftslagen Sekretesslag ICH-GCP EU-direktiv Läkemedelslagen Biobankslag Läkemedelsverkets föreskrifter Etikprövningslagen Sjukvårdens regelverk

42 GCP (Good Clinical Practice) En samling rekommendationer, regler och riktlinjer om hur god klinisk forskning skall bedrivas Syftet är att: skydda deltagande patienters intressen säkerställa att klinisk forskning bedrivs högkvalitativt I stort sett gemensamma för Europa, Amerika och Japan Styr allt man gör i en klinisk prövning Det mesta handlar dock om sunt förnuft!

43 Säkerställa hög kvalitet på data Genom... En tydlig beskrivning av målet med studien En väl genomtänkt studiedesign Ett i detalj dokumenterat sätt att genomföra studien En korrekt analys av studiedata En noggrann rapportering av data och biverkningar

44 Den Kliniska Prövningens faser Fas I Fas II Fas III Fas IV

45 Fas I Första stadiet av tester på människa Vanligen ett litet antal friska, frivilliga försökspersoner (10-50 st.) Vanligen inneliggande på prövningsenhet Studerar säkerhet, tolerabilitet, farmakokinetik, farmakodynamik Används ibland också för dose-ranging (hitta rätt dos) SAD (single ascending dose). Ökande doser ges till olika grupper till fördefinierade mål nås, eller biverkningar ses

46 Fas II Större studier med deltagare (försökspersoner eller patienter) Här studeras doseringsstrategi (doseranging) samt hur väl läkemedlet förefaller fungera Fas IIa dose-ranging -studier Fas IIb Hur väl fungerar läkemedlet (positiva effekter, biverkningar)

47 Fas III Stora (ofta) multicenter studier ( patienter) Vanligen randomiserade och kontrollerade (placebo alt. bästa tillgängliga behandling) Definitiva studierna för att visa att läkemedlet i aktuell dos och patientpopulation är mer effektivt/lika effektivt som behandlingen det jämförs med Beroende på terapiområde kan studiernas längd variera från veckor till något år Många patienter följs under lång tid => komplicerade & dyra

48 Fas IV Efter godkännande Säkerhetsstudier Självständigt På uppdrag från myndigheter (EMEA, FDA, TLV) Studier att använda i marknadsföringen

49 Vilka ger tillstånd? Läkemedelsverket Etikprövningsnämnden Lokala biobanksföreträdare Strålskyddskommittén (i tillämpliga fall) Datainspektionen (i tillämpliga fall)

50 Läkemedelsverket Granskar produkten & prövningen ur ett säkerhetsperspektiv med patienten/försökspersonen i fokus Kvalitet (tillverkning) Säkerhetsdata (prekliniska & humandata) Värderar risker och väger risk mot nytta Val av jämförelsebehandling & doser Studiens design (produkt & patienter) Studien i förhållande till riktlinjer & regelverk Godkänner inte prövningar som inte genererar ny information

51 Etikprövningsnämnden Forskningshuvudmannen (huvudprövaren) är sökande Prövar om studien uppfyller de etiska kraven i Helsingforsdeklarationen Är studien vetenskapligt hållbar? Räcker prövarens kompetens för att genomföra studien? Står riskerna i proportion till den potentiella nyttan? Väljs patienterna/försökspersonerna ut och informeras på ett korrekt sätt? OBS! Projektet får endast utföras av sökande forskare

52 Biobankslagen Tillämpas för alla prover som tas i klinisk prövning Primär provsamling inom hälso- & sjukvård Sekundär provsamling på ev. företag Avtal för hantering av prover i kliniska prövningar (utlämnande till företag)

53 Hur många läkemedel kan man välja bland? Ca 1200 substanser i FASS Ca 8000 preparat i FASS Kloka Listan omfattar ca 250 substanser 100-listan En läkare ordinerar normalt <50 olika lm

54 Nya och gamla läkemedel Hur lätt är det att få en rättvisande information? Vilken tillgång har sjukvården till genomförda kliniska studier vid godkännandet av ett nytt läkemedel?

55 Konsekvenser av publikationsbias Felaktig bild av effektstorleken Effekt, trots att den saknas Felaktig bild av biverkningsspektrum Negativa studier upprepas av andra forskare/företag

56 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landstings expertorgan i läkemedelsfrågor

57 2015 Stockholms läns läkemedelskommitté 1996 Lag om läkemedelskommittéer 1 I varje landsting skall det finnas en eller fler läkemedelskommittéer. 3 En läkemedelskommitté skall genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. 4 Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att av hjälpa bristerna. Stockholms läns läkemedelskommitté

58 2015 Stockholms läns läkemedelskommitté Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Stockholms läns läkemedelskommitté

59 Stockholms läns läkemedelskommitté ska bland annat: Utarbeta rekommendationer för tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning Kloka Listan samt policies och rekommendationer för introduktion och uppföljning av nya läkemedel. Ansvara för förslag till landstingets policy i viktiga läkemedelsfrågor. Stimulera utveckling av uppföljning och kvalitetsarbete kring läkemedel. Verka för kommunikation av ny kunskap. Medverka till att tydliggöra alternativa behandlingar till läkemedel, som t ex förändrade levnadsvanor, inom vården. Stockholms läns läkemedelskommitté 2015

60 Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd Allmänmedicin Analgetika och reumatologiska sjukdomar Anestetika, vätsketerapi och nutrition Endokrinologiska och metabola sjukdomar Gastroenterologiska sjukdomar Geriatriska sjukdomar Hjärt-kärlsjukdomar Hud- och könssjukdomar Infektionssjukdomar Luftvägs- och allergisjukdomar Medicinska njursjukdomar Neurologiska sjukdomar Obstetrik och gynekologi Onkologiska och hematologiska sjukdomar Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Psykiatriska sjukdomar Radiologiska läkemedel Särläkemedel Urologi Vaccinationer Ögonsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté 2015

61 Expertrådens uppdrag Rekommendationer och riktlinjer Fortbildning Omvärldsanalys/nya läkemedel Kontakter med läkemedelsindustrin Stockholms läns läkemedelskommitté 2015

62 Expertrådens sammansättning Expertrådet skall vara allsidigt sammansatt och besitta god klinisk, vetenskaplig, farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk och farmacevtisk kompetens inom terapiområdet. Stockholms läns läkemedelskommitté 2015

63 Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. 2015

64 Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan Stockholms läns läkemedels-kommittés 21 expertråd ger förslag på rekommenderade läkemedel inom sina respektive terapiområden. Expertrådens förslag presenteras för läkemedelskommittén som fastställer läkemedels-rekommendationerna. 2015

65 Läs mer på Stockholms läns läkemedelskommitté 2015

66 Läkemedelsbiverkning - definition en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel som inträffar vid doser som normalt används vid profylax, diagnos, behandling av sjukdomar eller för att påverka fysiologiska funktioner Läkemedelsverkets författningssamling, 1996:17

67 3. LVFS 2012:14 biverkning: en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel allvarlig biverkning: leder till döden livshotande nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård leder till bestående eller allvarlig aktivitetsbegränsning eller funktionsnedsättning medfödd missbildning eller defekt

68 LVFS 2012:14 Rapportering från hälso- och sjukvården 19 Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras. Rapporterna ska lämnas elektroniskt på av Läkemedelsverket anvisat sätt. Rapporterna kan även i undantagsfall lämnas på annat sätt. Även de eventuella ytterligare uppgifter som behövs för utvärderingen av biverkningsrapporterna ska på begäran tillhandahållas Läkemedelsverket.

69 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Märkning i FASS-text, bipacksedel och produktresumé Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs nyligen godkänd aktiv substans biologiska läkemedel, begränsad erfarenhet villkorligt godkännande, exceptionella förhållanden beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter godk.

70 Vilka organ drabbas av biverkningar? Rapporteringsfrekvens för biverkningsrapporter till LV: 1. Huden 2. Allmänsymtom (trötthet, yrsel, feber etc.) 3. Blod- och benmärg 4. Centrala och perifera nervsystemen 5. GI-kanalen 6. Psykiatriska /psykiska symtom 7. Levern 8. Hjärta-kärl, muskler leder mm.

71 och sjukvård/rapportera biverkningar /rutiner/ biverkningsrapportering fakta för förskrivare/blanketter Blanketter via TC