Tuberkulos i Sverige The Swedish Tuberculosis Index 1999

Transkript

1

2 Tuberkulos i Sverige 1999 The Swedish Tuberculosis Index 1999

3 Tuberkulos i Sverige 1999 The Swedish Tuberculosis Index 1999 Ansvarig utgivare: Björn Lilliehöök Redaktör: Victoria Romanus Registrering, kvalitetskontroll och bearbetning: Kristina Ohlsén Granskning: Berith Blom-Bülow och Gunnar Boman Dataprogram för statistisk bearbetning:lenvara, Lena Eklund Data AB Smittskyddsinstitutet Swedish Institute for Infectious Disease Control SE Solna, Sweden Tel Fax info@smi.ki.se' Hjärt-Lungfonden Swedish Heart Lung Foundation Riddargatan 18, S Stockholm Tel Fax info@hjart-lungfonden.se Tryck: Graphium Print & Distribution 2001 ISSN

4 Innehållsförteckning / Contents Svensk text: Förord... sid 5 Sammanfattning... sid 6 Övervakning av tuberkulos i Sverige... sid 7 Aktuell bakgrund...sid 8 Tuberkulos i Sverige. Trendanalys...sid 9 Tuberkulos i Sverige. Detaljredovisning sid 11 Diagnoskriterier och klassifikation...sid 17 Kommentar beträffande kriterier för diagnos och registrering... sid 18 Källa till folkmängdsuppgifter... sid 19 Text in English Foreword... page 21 Summary... page 22 Surveillance of tuberculosis in Sweden...page 23 Background situation...page 24 Tuberculosis in Sweden. Analysis of the trend...page 25 Tuberculosis in Sweden. Detailed report for page 26 Diagnostic criteria and classification...page 31 Comments on criteria applied for diagnosis and registration...page 32 Sources for population statistics...page 33 Tabeller / Tables och/and Figurer /Figures Table 1. Tuberculosis incidence and mortality in Sweden (since 1940). Table 2a. Tuberculosis incidence in Sweden, in total and by sex ( ). Table 2b. Tuberculosis incidence in Sweden, related to national origin and sex ( ). Table 3. Tuberculosis in Sweden, annual number of patients related to national origin and age ( ). Table 4. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, incidence in total population, classification and age. Table 5 Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, incidence in Swedish born population related to age and sex. Table 6. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, incidence in Table 7 foreign born population related to age and sex. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, incidence in different counties. Table 8. Tuberculosis diagnosed in Sweden, incidence during 1998 and 1999 related to continent of birth. Table 9. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, classification related to national origin and sex. Table 10. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, classification and bacillary findings. 3

5 Table 11.Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, percentage of patients with sputum smear positive and/ or culture confirmed diagnosis related to age Table 12. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, drug resistance among patients with culture confirmed M. tuberculosis. Figurer / Figures Figure 1a. Annual incidence of tuberculosis in Sweden, related to national origin ( ). Figure 1b. Annual incidence of tuberculosis in Sweden, related to national origin and sex ( ). Figure 2 Tuberculosis in Sweden, annual number of patients born in Sweden and born abroad, respectively ( ). Figure 3. Tuberculosis in Sweden. Age specific incidence during 1999, related to national origin. Figure 4. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, age and sex of patients born in Sweden. Figure 5. Tuberculosis diagnosed in Sweden during 1999, age and sex of patients born abroad. 4

6 Förord. Under 1999 uppgick antalet rapporterade fall av nyupptäckt tuberkulos till 493, vilket är en ökning med 12% jämfört med Samtidigt fördubblades antalet personer med någon form av behandlingsresistent tuberkulos. Häribland fanns sju personer med resistens mot de två viktigaste läkemedlen, d.v.s isoniazid och rifampicin (s.k. multiresistens). Totalt 22 personer rapporterades ha återinsjuknat trots att tidigare behandling avslutats så sent som under perioden Fyrtiotvå personer (8,5%) rapporterades ha avlidit och hos femton av dessa ställdes diagnosen först efter döden. Ökningen av resistent tbc och antalet patienter, som återinsjuknat efter tidigare behandling, samt den höga dödligheten bland tbc patienter i Sverige är allvarliga varningssignaler, som kan tyda på att behandling och uppföljning av patienter med tbc ej är optimal och att dessutom diagnosen alltför ofta ställs för sent i sjukdomsförloppet. Under 1990-talet har invandringen ökat från krigshärjade länder med hög tuberkulosförekomst bl.a. från länder i det forna Jugoslavien och från Afrikas Horn. Många har levt och lever i trångboddhet och med dålig näringstillförsel, vilka faktorer gynnar smittspridning och risk att insjukna i tuberkulos. Det är angeläget att prioritera hälsokontroll/undersökning avseende tuberkulos i dessa befolkningsgrupper både vid ankomsten till Sverige och även senare i samband med olika kontakter med mödrahälsovård, barn- och skolhälsovård samt företagshälsovård och allmän sjukvård För en förbättrad tuberkuloskontroll i Sverige behöver vi klarlägga smittvägar och urskilja i vilken utsträckning det sker en pågående smittspridning inom landet. Molekylärepidemiologisk typning av bakteriestammarna är ett modernt och viktigt verktyg i en sådan epidemiologisk kartläggning. Noggrann uppföljning av att behandling genomförs enligt givna instruktioner är nödvändig för att förhindra utveckling och spridning av behandlingsresistent tbc. Direkt observerad behandling kan i flera fall vara nödvändig för att garantera gott behandlingsresultat. Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal samt information till allmänheten på olika språk är viktiga led för att vidmakthålla kunskap om tuberkulos, en sjukdom som idag är relativt sällsynt i Sverige, men som globalt och i näraliggande länder fått en allvarlig utbredning. Solna och Stockholm, januari 2001 Ragnar Norrby Generaldirektör Smittskyddsinstitutet Björn Lilliehöök Generalsekreterare och VD Hjärt-Lungfonden 5

7 Sammanfattning Under 1999 rapporterades 493 patienter med nyupptäckt tbc (253 män och 240 kvinnor) d.v.s. 5,6 nya fall per invånare. Detta är en 12%-ig ökning jämfört med 1998, då incidensen var 5,0 per invånare. Bland utrikes födda personer rapporterades fler tbcfall under 1999 än under 1998, medan antalet tbcfall i den svenskfödda befolkningen var i stort sett oförändrat. Andelen utrikes födda tbcpatienter ökade från 60% under 1998 till 65% under Bland 319 utrikes födda var 73% under 45 år. Bland 174 i Sverige födda patienter var 67% äldre än 64 år. Antalet barn (under 15 år) med tbc minskade från 30 under 1997 till 20 under 1998 och vidare till 11 under Sex barn var födda utrikes, tre var födda i Sverige av utländska föräldrar och två var födda i Sverige av svenska föräldrar. Lung-tbc, med eller utan symtom från andra organ, konstaterades hos 343 patienter (70%). Allvarlig form av generaliserad tbc (miliaris och/eller meningit) konstaterades hos 21 patienter (4%). Åtta av dem avled. Tbc-diagnosen var odlingsverifierad hos 414 patienter (84%). Mycobacterium bovis identifierades hos två patienter och M. tuberculosis hos 412 personer Tjugosex procent (128/493) visade tecken på hög smittsamhet dvs positiv direktmikroskopi från sputumprov. Antalet personer med resistent tbc nästan fördubblades under 1999 jämfört med Resistens mot ett eller flera av de vanliga läkemedlen mot tbc rapporterades hos 59 patienter (14,3%), varibland 7(1.7%) med allvarlig form av resistens d.v.s. mot både isoniazid och rifampicin s.k. multiresistens. Drygt hälften av patienterna med resistent tbc kom från Afrikas Horn, de flesta från Somalia. Tbcdiagnosen ställdes först efter döden hos totalt 15 patienter (3%). Ytterligare 23 patienter (5%) rapporteras ha avlidit inom tre månader från diagnos/ behandlingsstart, medan fyra rapporterades avlidna 6-18 månader senare. Tbc uppgavs vara direkt dödsorsak hos 17 av de 42 tbc patienter, som avlidit. Drygt en tredjedel av tuberkulospatienterna (35%) hörde hemma i storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö), där andelen utrikes födda uppgck till 79% jämfört med 57% i övriga delar av landet. 6

8 Övervakning av tuberkulos i Sverige Det centrala tuberkulosregistret grundlades 1911 av dåvarande Svenska Nationalföreningen mot Tuberkulos (nuvarande Hjärt-Lungfonden). Alla tuberkulospatienter, som vårdades på sanatorium eller kontrollerades vid tuberkulosdispensär, infördes i ett centralt register. Lagstiftning med syfte att förhindra spridning av tuberkulos har funnits sedan Allmän anmälningsplikt för alla former av aktiv tuberkulos infördes År 1989 överfördes det centrala tuberkulosregistret från Nationalföreningen till Statens Bakteriologiska Laboratorium (från och med juli 1993 Smittskydds-institutet). Smittskyddsinstitutet samarbetar med Hjärt- Lungfonden beträffande det centrala tuberkulosregistret. Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare insända anmälan av patient med nyupptäckt tuberkulos till smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet. Anmälan skall insändas senast dagen efter den dag då läkaren fått vetskap om att den undersökte har smittats. Sedan 1969 har dessutom rapport med utvidgad klinisk och epidemiologisk information sänts till det centrala tuberkulosregistret. Från 1983 har det skett en parallell rapportering från de mikrobiologiska laboratorierna till Smittskyddsinstitutet av patienter med fynd av mykobakterier tillhörande M. tuberculosiskomplexet. Från och med 1997 är denna rapportering lagstadgad, liksom även rapportering av tuberkulosdiagnos som ställs i samband med histopatologisk undersökning och/eller obduktion. Anmälningsplikt gäller både för läkare vid mikrobiologiskt laboratorium och för läkare vid patologavdelning. Uppgifter om påvisad resistens mot de fem vanliga tuberkulosläkemedlen (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol och streptomycin) insamlas genom parallell rapportering från de fem laboratorierna med tuberkulosdiagnostik (Göteborg, Linköping, Malmö, Stockholm och Umeå). Från och med 1997 gäller även skyldighet för smittskyddsläkaren att föra register över alla tuberkulospatienter och efter uppgift från behandlande läkare avföra patienterna från registret när de upphört att föra smitta, avlidit eller flyttat utomlands, SOSFS 1997:7 (M). Information om behandling, duration och resultat, fylls i av behandlande läkare tillsammans med kompletterande epidemiologiska uppgifter och insändes efter avslutad behandling till Smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet. En central uppföljning av behandlingsresultat gewnomförs från och med år Det centrala tuberkulosregistret har till uppgift att dokumentera tuberkulosutvecklingen i landet. Genom registret kan effekterna av de tuberkulosförebyggande åtgärderna analyseras och olika högriskgrupper identifieras. 7

9 Uppgifter om tuberkulos i Sverige lämnas årligen till Världshälsoorganisationens tuberkuloskontrollprogram. Sverige deltager dessutom sedan 1995 i ett EU-projekt för standardiserad övervakning av tuberkulos i Europa. Aktuell bakgrund Enligt världshälsoorganistationens (WHOs) senaste beräkningar utgör tuberkulos ett fortsatt enormt och allvarligt problem i världen, i huvudsak pga bristande kontroll i Sydostasien, Afrikanska länder söder om Sahara och i Östeuropa. Enligt WHO ökade antalet nya tuberkulosfall i världen från 7,5 miljoner under 1990 till 8,8 miljoner under 1995 och förväntades uppgå till cirka 8,4 millioner under år Mortaliteten beräknades uppgå till i genomsnitt 32 dödsfall per invånare under 1997 och letaliteten (antalet döda av antalet personer med nyupptäckt tbc) uppskattades till cirka 23%. HIV-epidemin har kraftigt präglat tuberkulossituationen i främst Afrika och Sydostasien. Vid mitten av 1990-talet beräknades 6 miljoner människor vara dubbelinfekterade med tuberkulos och HIV, varibland 4 miljoner söder om Sahara i Afrika och 1,4 miljoner i Sydostasien. För 1997 beräknades i genomsnitt 8% av antalet tbc patienter lida av dubbelinfektion med HIV, i Afrikanska länder söder om Sahara är motsvarande siffra 32%. Det största antalet personer med dubbelinfektion av tbc och HIV återfinns dock i Indien. Under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet observerades i ett flertal industrialiserade länder en stagnation eller viss ökning av en tidigare stadigt nedåtgående tuberkulosincidens, t.ex. i USA och flera europeiska länder såsom Danmark, Nederländerna, Storbritanien och Sverige. I flera länder i Central- och Östeuropa samt i det forna Sovjetunionen har en stigande tuberkulosincidens rapporterats sedan början av 1990-talet. Särskilt allvarlig är den ökade spridningen av multiresistent tuberkulos bl.a. i Baltikum och Ryssland, men även i t.ex. Indien och Kina. Under de senaste åren har kommit upprepade larmrapporter om den katastrofala spridningen av behandlingsresistent tbc bl.a. i fängelser i Ryssland. Bland länder i Europa med högst rapporterad incidens av tbc under 1998 (varierande mellan 74 och 126 fall per invånare), återfanns Bosnien- Herzegovina, Lettland, Litauen, Rumänien och Ryssland samt Georgia, Kazakstan Kyrgystan och Turkmenistan. Sverige var ett av de nio länder i Europa med tbc incidens understigande 10 fall per invånare under Referenser: 1.Dye et al. Consensus statement. Global Burden of Tuberculosis. JAMA 1999;282: ) 2. WHO Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/ CDS/ CPC/ TB/

10 Tuberkulos i Sverige -Trendanalys Under första hälften av 1900-talet var tuberkulos en lika vanlig sjukdom i Sverige som den idag är i många utvecklingsländer t.ex. i Afrika. Idag hör Sverige till de länder i världen, som har lägst tuberkulosförekomst. Sedan 1940 har tuberkulosincidensen i Sverige sjunkit från 289 nya sjukdomsfall per invånare och år till mindre än 8 (Tabell 1 och Tabell 2a). Under 1990-talet har det årliga antalet nya fall av tbc varierat mellan 619 (7,1 per invånare under 1993) och som lägst 446 (5,0 per invånare under 1998). Medan antalet nyinsjuknade i den svenskfödda befolkningen successivt har minskat har det skett en ökning av antalet och andelen utrikes födda personer med tbc. I den svenskfödda befolkningen har tbcincidensen per invånare nästan halverats från 4.2 under 1990 till 2.2 under Bland utrikes födda har incidensen under samma period varit i genomsnitt tio gånger högre, med variation under olika år mellan 28 och 43 nya fall per invånare, 32,9 per invånare under Andelen utrikes födda bland personer med nyupptäckt tbc i Sverige har samtidigt ökat från 41% under 1990 till 65% under Bland utrikes födda tbc patienter dominerade under åren 1992 och 1993 personer från det forna Jugoslavien med drygt 100 fall per år, motsvarande 17% av alla nya tbcfall i Sverige. Under senare hälften av 1990-talet ökade istället andelen tuberkulospatienter med ursprung från Afrikas horn, omfattande i genomsnitt 24% av alla nya tbc fall i Sverige under perioden Endast ett fåtal tbcfall (1-4 per år) med ursprung från Baltikum eller Ryssland har rapporterats under 1990-talet. Könsfördelningen har under större delen av 1990-talet visat en viss övervikt av män bland i Sverige födda personer med nyupptäckt tbc. Det gäller även bland utrikes födda tbc patienter under början av 1990-talet. Under senare år observeras dock ingen tydlig könsskillnad. Åldersfördelningen har under 1990-talet uppvisat stora skillnader mellan svenskfödda och utrikes födda tuberkulospatienter (Tabell 3, 5 och 6 samt Figur 3, 4 och 5). Majoriteten av tuberkulospatienter i den svenskfödda befolkningen är äldre. Under 1999 observerades dock en viss förskjutning från den äldsta åldersgruppen mot yngre åldrar mellan 25 och 65 år. I åldersgruppen under 45 år är tuberkulos sällsynt i den svenskfödda befolkningen. Bland utrikes födda är däremot den största andelen tuberkulospatienter unga vuxna i barnafödande åldrar. Detta innebär att barn i invandrarfamiljer från länder, där tuberkulos är vanlig, löper en ökad risk att utsättas för tuberkulossmitta här i Sverige. 9

11 Antalet personer med någon form av resistent tbc har varierat mellan 30 och 50 per år motsvarande i genomsnitt 8% av antalet fall av odlingsverifierad tbc. Under 1999 rapporterades en ökning till 59 fall (14,3%). Multiresistens (dvs samtidig resistens mot isoniazid och rifampicin) är fortfarande sällsynt i Sverige och har under 1990-talet diagnostiserats hos i genomsnitt 1% av patienter med nyupptäckt odlingsverifierad tuberkulos, under ,4% och under ,7% (Tabell 12). HIV-epidemien har inte märkbart präglat tuberkulosutvecklingen i Sverige under och 1990-talet. Andelen HIV-infekterade bland personer med nyupptäckt tbc beräknades under 1999 till drygt 2%. Under 1990-talet registrerades i genomsnitt 38 dödsfall per år orsakade av tuberkulos enligt dödsorsaksregistret. Mortaliteten har varierat mellan 0,5 och 0,2 per invånare och år (Tabell 1). Letaliteten (case fatality ratio) är hög i den äldre svenskfödda befolkningen. Bland personer med nyupptäckt tbc under 1999 rapporterades totalt 8,5% ha avlidit. I åldersgruppen över 74 år var motsvarande siffra 25% (26/102). 10

12 Tuberkulos i Sverige - Detaljredovisning 1999 Nationellt ursprung, kön och ålder (Tabell 2-6; Figur 2-6) Under 1999 rapporterades totalt 493 nya fall av tuberkulos. Tuberkulosincidensen i hela befolkningen beräknades till 5,6 per invånare d.v.s. en ökning med 12% från Bland män ökade tuberkulosincidensen med 16% till 5,8 per och bland kvinnor med 6% till 5,4. Antalet i Sverige födda personer med nyupptäckt aktiv tuberkulos uppgick under 1999 till 174 d.v.s 2,2 nya fall per invånare,. vilken nivå är oförändrad jämfört med Bland män beräknades tuberkulosincidensen till 2,4 per och bland kvinnor till 2,0. Andelen män ökade från 51% 1998 till 54% under Andelen utrikes födda patienter med tuberkulos diagnostiserad i Sverige ökade från 60% under 1998 till 65% under Antalet utrikesfödda med tuberkulos ökade under 1999 till 319, motsvarande 32,9 nya tbc fall per utrikes födda. Bland män ökade motsvarande incidens till 34,0 och bland kvinnor till 31,9. Andelen män ökade från 47% under 1998 till 50% under Åldersfördelningen visar, liksom under tidigare år, stora skillnader mellan svenskfödda och utrikes födda tuberkulospatienter. Jämfört med 1998 sågs i den svenskfödda befolkningen en viss förskjutning från den äldsta åldersgruppen mot yngre åldrar mellan 25 och 65 år. I åldersgruppen över 64 år återfanns 67% av svensk födda tuberkulospatienter och 14% av de utrikes födda. I åldersgruppen år återfanns 13% av i Sverige födda tuberkulospatienter och 52% av utrikes födda. Antalet barn med tuberkulos minskade från 30 under 1997 till 20 under 1998 och vidare till 11 under Andelen barn under 15 års ålder uppgick till 3% av svenskfödda (5/174) och 2% (6/ 269) av utrikes födda tuberkulospatienter. Geografisk fördelning (Tabell 7) Under de senaste åren har den högsta tuberkulosincidensen registrerats i storstäderna. Under 1999 återfanns 35% av tuberkulospatienterna i storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö). Andelen utrikes födda uppgick till 79% bland patienter med nyupptäckt tuberkulos i storstäderna jämfört med 57% i övriga delar av landet. Motsvarande siffror under 1998 var 81% respektive 49%. Andelen utrikes födda tuberkulospatienter utanför storstäderna har således ökat. 11

13 Under 1999 varierade tuberkulosincidensen i länen mellan 1,7 (Gotland) och 13,2 (Stockholm stad) per invånare. Jämfört med 1998 rapporterade fem län/ landstingsområden en ökad incidens. I fem områden observerades en minskning, medan incidensen var i stort sett oförändrad i elva områden. Födelseland (Tabell 8) Under 1999 ökade antalet och andelen tuberkulospatienter från utomnordiska länder i Europa (främst det forna Jugoslavien) och Asien (främst Filippinerna, Irak, Thailand och Vietnam), medan antalet patienter med ursprung från Afrika (de flesta från Afrikas horn) var i stort sett oförändrat jämfört de närmast föregående åren. Somalia är sedan fyra år tillbaka det vanligaste ursprungslandet bland utrikes födda tbc patienter. Tuberkulosincidensen bland utrikes födda från Afrika beräknades under 1999 till 252 per invånare och bland utrikes födda från Somalia till 616, vilken siffra är lägre än under Uppgift om tidpunkt för ankomsten till Sverige lämnades för 82% av utrikes födda tuberkulospatienter. Fyrtiotre procent (111/261), av dessa hade kommit till Sverige under den senaste fem-årsperioden ( ). Hos 21% ställdes diagnosen inom två år från ankomsten till Sverige. Tjugotre procent av utrikes födda personer med nyupptäckt tuberkulos hade kommit till Sverige mer än tio år innan diagnosen ställdes (1989 eller tidigare). Dessutom registrerades två personer, vilka redan påbörjat tuberkulos behandling utomlands före ankomsten till Sverige. Symtomgivande organ (Tabell 9) Lungtuberkulos utan annan organlokalisation rapporterades hos 298(60%), lungtuberkulos och samtidig extrapulmonell tuberkulos hos 45 patienter (9%) samt enbart extrapulmonell lokalisation hos 150(30%). Extrapulmonella lesioner med eller utan samtidigt focus i lungorna återfanns hos i genomsnitt 40% av patienterna, men var påtagligt vanligare bland utrikes födda (45%) än hos i Sverige födda patienter (28 %). Extrapulmonella lesioner var vanligare bland kvinnor än bland män, både bland svenskfödda och utrikes födda tbcpatienter. 12

14 Särskilt allvarliga former av tuberkulos rapporterades hos 21 patienter (4%). Disseminerad/miliär tuberkulos diagnostiserades hos 17 patienter (varav en med meningit). Meningit/intracerebralt tuberkulom konstaterades hos ytterligare fyra personer, vilka hade normal lungröntgen. Bland totalt 21 personer med miliär/meningeal tuberkulos var 7 män och 14 kvinnor. Åtta var födda i Sverige och 13 var födda utrikes. Tio patienter var i ålder år ( varav 7 avled) och 11 var i ålder år( varav en avled). Lymfkörteltuberkulos, vilken var den vanligaste extrapulmonella formen, konstaterades hos 17% (86/493), 9% av svenskfödda och 22% av utrikes födda. Tuberkulös pleurit rapporterades hos 6%, skelett/ledtuberkulos hos 6% samt urogenital tuberkulos hos 2% (Tabell 9). Symtom från andra organ rapporterades hos totalt 31 patienter (6%): buk/tarm/peritoneum (16 patienter), abscess i mjukdelar på rygg/thorax/retroperitonealt (11), hud (2) samt os mastoideum (1). En patient med lungtbc uppgavs ha haft erythema nodosum. Diagnostik Lungröntgen Kavern påvisades hos 20% av patienter med lungtuberkulos (67/343). Uppgift om resultat av lungröntgen saknades för 15 patienter med lungtuberkulos och för 14 patienter med extrapulmonell TB. Bakteriefynd (Tabell 10-12) Direktmikroskopi av sputum. För att bedöma eventuell smittsamhet är påvisande av tuberkelbaciller i sputum viktig. "Positivt direktprov", d.v.s. mikroskopiskt påvisande av tuberkelbaciller i upphostningsprov, innebär hög smittsamhet. Uppgift om smittsamhetsbedömning genom direktmikroskopi av sputumprov lämnades för 232 patienter (47%). Syrafasta stavar och positiv mykobakterieodling från sputum påvisades hos 26% av alla patienter (128/493) och hos 104 var undersökningen negativ. Den största andelen patienter med positivt direktprov från sputum återfanns i åldersgrupperna 7-44 år. Inget barn under 7 år var direktpositivt (Tabell 12). Av utrikes födda män var 34% direktpositiva, jämfört med 18% av utrikes födda kvinnor. I den svensk födda befolkningen var det mindre skillnad, 28% av männen och 24% av kvinnorna var direktpositiva. Resultat av utförd sputummikroskopi redovisas inte alltid i den kliniska anmälan enligt smittskyddslagen. Bland patienter med lungtuberkulos hade sputum-mikroskopi ej utförts hos 18% (61/343) och för ytterligare 14% (48/343) saknades uppgift om smittsamhetsbedömning utförts. 13

15 Mykobakterieodling Mykobakterieodling från sputum och/eller annat provmaterial var positiv hos 414 patienter med fynd av mykobakterier tillhörande M. tuberculosiskomplexet ( 84% av alla 493) och negativ hos 54 personer (11%). Andelen odlingspositiva var lägre bland i Sverige födda tuberkulospatienter (80%) jämfört med utrikes födda (86%), (Tabell 11). Uppgift om mykobakterieodling saknades för 25 patienter (5%) Artbestämning. Mycobacterium tuberculosis identifierades hos 412 patienter. M. bovis konstaterades hos två män, en svensk i 80 års åldern och en 30 åring från Sydamerika. Resistens mot de vanliga tuberkulosläkemedlen (Tabell 12) Resistens mot minst ett av de vanliga tuberkulosläkemedlen (isoniazid, rifampicin, etambutol, streptomycin eller pyrazinamid) registrerades hos 14,3% (59/412) patienter med odlingsverifierad M. tuberculosis under 1999 jämfört med 7,7% under Resistens mot isoniazid var vanligast och konstaterades hos 42 personer (10,2%), följt av streptomycin hos 22 (5,3%), rifampicin 9(2,2%), pyrazinamid hos 13(3,2%) och mot etambutol hos 3(0,7%). Hos 41 (10%) patienter konstaterades resistens mot endast ett läkemedel (isoniazid 24, streptomycin 8 och pyrazinamid 7, rifampicin 2). Vid ett laboratorium utfördes testning mot streptomycin ej rutinmässigt, utan först efter särskild begäran. Det verkliga antalet och andelen patienter med resistens mot streptomycin kan därför vara högre än vad som rapporterats här ovan. Resistens mot två eller flera medel förelåg hos 18 patienter, varibland sju (1,7%) med samtidig resistens mot isoniazid och rifampicin (s.k. multiresistens). Tre av dessa hade nyupptäckt tuberkulos medan 4 patienter behandlats tidigare (en person behandlades utomlands 1998, och tre hade behandlats i Sverige i olika omgångar under perioden ). Multiresistens konstaterades således hos fyra (12,1%) av totalt 33 patienter med odlingsverifierad tbc, vilka tidigare behandlats för tbc någon gång under perioden Tuberkulinprov Uppgift om tuberkulinreaktionens storlek lämnades för 198 patienter (40%). För 174 patienter med positiv reaktion uppgavs följande resultat:18 med mm i diameter, 112 med mm samt 37 med reaktion 6-14 mm. För sju uppgavs reaktionen som positiv utan uppgift om storlek. Hos 24 patienter rapporterades utebliven reaktion eller reaktion understigande 6 mm i diameter. 14

16 Misstänkt, ej odlingsverifierad tuberkulosdiagnos Odlingsverifikation saknades för 79 patienter (16%). I dessa fall baseras diagnosen på kliniska fynd såsom lungröntgen, tuberkulinreaktion eller histologiska fynd. Hos totalt 10 patienter med lungtuberkulos har diagnosen ställts enbart på basen av klinisk förbättring efter insatt antituberkulosbehandling ( ex iuvantibus ). I två fall baserades diagnosen enbart på fynd av syrafasta stavar i sputum respektive urin, medan mykobakterieodling var negativ. Sätt för upptäckt 92% av patienterna upptäcktes i samband med utredning av sjukdomssymtom, 4,5% i samband med omgivningsundersökning och 3,8% vid olika hälsokontroller eller rutinundersökningar. Information om tidigare eller aktuell tbc hos hushållsmedlem, nära släkting eller vän uppgavs för 60 patienter (12%) Tidigare vård eller behandling pga tuberkulos Andelen patienter, som uppgavs ha haft tuberkulos tidigare i livet, uppgick under 1999 till 11% (54/493), 16%(28/174) av i Sverige födda och 8% (26/319) av utrikes födda patienter. Femton patienter (3%) hade haft tuberkulos före 1950 och 39 (8%) patienter hade haft tbc 1950 eller senare (8 under perioden , 9 under och 22 under perioden ). Diagnosen var odlingsverifierad hos 33 av de patienter som haft tbc 1950 eller senare, varav 14 födda i Sverige och 19 utrikes födda. Predisponerande faktorer Underliggande kronisk sjukdom (med undantag av HIV eller drogmissbruk), rapporterades hos 30 (6%) patienter. Sex kvinnor, varav fem utrikes födda och en svenskfödd, uppgavs ha varit gravida vid diagnostillfället. Ytterligare en kvinna insjuknade fem dagar efter kejsarsnitt. Kvinnorna var i ålder år. Tuberkulos uppgavs vara AIDS-diagnostiskt kriterium hos 19% (13/68) av patienter med AIDS- diagnos under 1999 (uppgift från anmälningar av HIV och AIDS enligt smittskyddslagen. Detta motsvarar 2.6% (13/493) av patienter med nyupptäckt tbc under 1999, 3,8% (12/319) av utrikes födda och 0,6% (1/174) i Sverige födda tbc patienter. 15

17 Mortalitet och letalitet Mortalitet. Statistik från dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen beträffande dödsfall orsakade av tuberkulos under 1999 är ännu inte tillgänglig. Under 1997 registrerades 39 dödsfall och under dödsfall, vilket motsvarar 0.4 dödsfall i tuberkulos per invånare och år. Uppgift om dödsorsak saknades för elva personer. Statistik från dödsorsaksregistret för perioden återfinns i Tuberkulos i Sverige 1996, tabell 15. Letalitet. I det centrala tuberkulosregistret är uppgifterna om dödsfall ofullständiga både beträffande antalet avlidna och beträffande direkt dödsorsak hos dem som rapporterats ha avlidit. Information om att patienten avlidit lämnas ibland på anmälan enligt smittskyddslagen eller insändes senare i form av en avregistrering. Andelen patienter, som rapporterades ha avlidit under samma kalenderår som tuberkulos diagnostiserats, uppgick till 38 (7,7%) av patienter införda i tuberkulosregistret Ytterligare 4 patienter (0,8%), avregistrerades såsom avlidna under påföljande kalenderår (2000). Hos 15 (3%) ställdes tuberkulosdiagnosen först efter döden. Ytterligare 23 patienter (4,7%) avled inom tre månader från diagnos, medan två avled 6-18 månader senare. Totalt 17 personer (3,4%) uppgavs ha avlidit pga tbc, 14 avled av annan sjukdom och för 11 saknades uppgift om dödsorsak. Eftersom avregistrering pga dödsfall ej görs konsekvent bör siffrorna betraktas som minimisiffror 16

18 Diagnoskriterier och klassifikation Aktiv tuberkulos definieras såsom sjukdomssymtom orsakade av: Mycobacterium tuberculosis, M. africanum eller M. bovis. Klassifikation sker efter A. Organlokalisation och resultat från direktmikroskopi av sputumprov B. Uppgift om tidigare behandling mot tuberkulos. A. Organlokalisation 1. Lungtuberkulos: Tuberkulos i lungparenkym och tracheo/bronkialsystem Direktpositiv: Syrafasta stavar påvisade i minst 2 sputumprover vid direktmikroskopi eller syrafasta stavar påvisade i ett sputumprov i förening med röntgenologiskt påvisade lungförändringar förenliga med aktiv tuberkulos eller syrafasta stavar påvisade i ett prov i förening med odlingsverifierad M. tuberculosis. Direktnegativ: Syrafasta stavar ej påvisade vid direktmikroskopi av sputum,röntgenologiskt påvisade lungförändringar förenliga med aktiv tuberkulos i förening med beslut att behandla patienten och/eller direktnegativt sputumprov från vilket M. tuberculosis verifierats genom odling 2. Extrapulmonell tuberkulos: Histologiska och/eller kliniska tecken förenliga med aktiv extrapulmonell tuberkulos i förening med beslut att behandla patienten mot tuberkulos och/eller odlingsverifierad tuberkulos. Pleura: pleurit, med eller utan exsudat. Lymfkörtel: intrathorakal eller extrathorakal lymfatisk lokalisation. Tuberkulos i lungparenkym och intrathorakal lymfkörtlar klassificeras både såsom lungtuberkulos och intrathorakal lymfkörtel tuberkulos. Skelett/led: ryggrad eller annan skelett/ ledlokalisation. Centrala nervsystemet (CNS): meningit eller CNS annan än meningit. Urogenital: njure, uretär, urinblåsa och genitalia Peritoneal/gastrointestinal: peritoneum med eller utan ascites och magtarmkanalen. Annan extrapulmonell : annan lokalistion med uppgift om organ. Disseminerad tuberkulos inkluderar tuberkulos i mer än två organ eller miliär tuberkulos. Miliär tuberkulos med lungparenkymförändringar skall klassificeras som lungtuberkulos och disseminerad tuberkulos. Om bakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet isolerats från blod, skall sjukdomen klassificeras som disseminerad. 17

19 B. Uppgift om tidigare tuberkulosbehandling: Patient, som någon gång tidigare har erhållit antituberkulosbehandling under mer än en månad, har ökad risk att ha ådragit sig en terapiresistent tuberkulos. Anamnes beträffande tidigare behandling är viktig inför valet av läkemedel vid förnyad behandling. Nya fall: Ingen tidigare behandling under längre tid än en månad. Recidiv: Tidigare behandlad och friskförklarad, men återinsjuknad i odlings-verifierad tuberkulos. Behandlingssvikt: Fortfarande direktpositiv i sputum efter mer än fem månaders antituberkulosbehandling eller efter ofullständig behandling, som avbrutits efter en till fem månader. Kroniska smittbärare. Patient, som förblir direktpositiv efter att, under över-vakning, ha fullföljt ny behandling. Referens: Rieder H et al. Surveillance of Tuberculosis in Europe.Recommendations of a Working Group of the WHO and the European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) for uniform reporting on tuberculosis cases. European Respiratory Journal 1996; 9: Kommentar beträffande kriterier för registrering Statistiken omfattar endast patienter hos vilka diagnosen aktiv tuberkulos ställts i Sverige. Patienter, som påbörjat tuberkulosbehandling utomlands och som vid ankomsten ej företer kliniska tecken på aktiv tuberkulos t.ex. positiv odling och/eller aktivitetstecken på lungröntgen, registreras såsom "inflyttade med känd tuberkulos diagnostiserad i utlandet". Dessa ingår ej i den årliga statistikens totalsiffra. År för registrering i det centrala tuberkulosregistret. Den årliga tuberkulosstatistik, som redovisas från det centrala tuberkulosregistret överensstämmer inte helt med den statistik, som redovisas i Smittskyddsinstitutets löpande rapport månadsvis och årsvis. Smittskyddsinstitutets statistik gäller det år då anmälan kom till institutet. I det centrala tuberkulosregistret har patienterna hänförts till det kalenderår under vilket diagnosen ställts och behandling inletts. Vid årsskifte då patienten provtagits för odling under det ena året och behandling inletts nästa år har patienten (med enstaka undantag) hänförts till år för behandlingsstart. Av de 493 patienter som ingick i 1999 års statistik hade 22. provtagits för odling under 1998 (oktober-december), men ej inlett behandling förrän under Två personer, som påbörjat behandling under 1998 hänfördes till 1999 års statistik pga försenad registrering. 18

20 Geografisk tillhörighet. Patienten har hänförts till det län där han/hon bor/vistas vid tidpunkt för provtagning/diagnos och/eller vid behandlingsstart. Organlokalisation. Från och med 1991 har den svenska tuberkulosstatistiken övergivit begreppen primär och postprimär tuberkulos och övergått till WHO s klassifikation baserad på organlokalisation. Fortfarande förekommer dock viss diskrepans gentemot WHO s rekommendationer. Intrathorakal/mediastinal lymfkörteltuberkulos, kan ha blivit registrerad antingen som lungtuberkulos eller som extrapulmonell lymfkörtel-tuberkulos. Uppgift om lungparenkymförändringar blivit påvisade vid lungröntgenundersökning framgår inte alltid i anmälan. Under diagnosen miliär tuberkulos återfinns patienter med miliär lungtuberkulos samt patienter med disseminerad tuberkulos, dvs lesioner i mer än två olika organ eller isolat av M. tuberculosis-komplexet från blododling men utan påvisbara lungparenkymförändringar. Enligt WHO skall patienter med miliär tbc som har lungförändringar sorteras under lungtuberkulos, alternativt under diagnos: lungtuberkulos och extrapulmonell tuberkulos (detta senare alternativ gäller i den svenska tuberkulosstatistiken Bland icke odlingsverifierade fall med diagnos annan form återfinns bl.a. patienter med kryptogen tuberkulos, dvs patienter, som efter aktuell tuberkulos-exposition eller vid annan kontroll uppvisat en mycket kraftig tuberkulinreaktion, och där man, trots avsaknad av påvisbara lungröntgenförändringar eller andra kliniska fynd, valt att ge full tuberkulosbehandling. Den kliniska bedömningen varierar dock: en del patienter med likartad bild har erhållit enbart profylaktisk regim och blir därvid ej registrerade såsom tuberkulos. Folkmängdsuppgifter Befolkningsstatistik del Statistiska centralbyrån, Sveriges officiella statistik. Folkmängd den 31 december 1998 Tabell 1.3 Folkmängd efter födelseland. Tabell 2.2 Folkmängd efter kön, ålder, civilstånd och födelseland i hela riket. Tabell 2.8 Utrikes födda i hela riket efter födelseland och invandringsår. Tabell 3.6 Utrikes födda efter födelseland i län och storstadsområden. Befolkningsstatistik del Statistiska centralbyrån, Sveriges officiella statistik. Folkmängd den 31 december 1997 Tabell 2.8 Utrikes födda i hela riket efter födelseland och invandringsår. 19

21 20

22 Foreword During 1999 the number of new cases of TB in Sweden amounted to 493, which is an increase with 12% compared to 1998 and the number of patients with drugresistant TB almost doubled. Multi-drugresistant TB was found in seven persons. In total 22 persons relapsed after having been treated as late as during the period Fatal outcome was reported in fortytwo persons (8.5%) and in 15 of them the diagnosis of TB was not made until after death. The observed increase of resistant TB and the relatively high number of relapses after treatment during recent years, as well as the high death rate are serious warning signs, which may indicate that treatment and follow up of TB patients is inadequate and that the diagnosis in several cases might have been delayed. During the 1990s immigration to Sweden has increased from countries devasted by war and with high incidence of tuberculosis such as the former Yugoslavia and the Horn of Africa. The living conditions, with overcrowding and bad nutrition, have promoted the spread of infection and increased the risk for those infected to develop disease. Therefore, it is most important that health control with regard to TB is accessible for immigrants and refugees coming from these countries, not only on their arrival in Sweden, but also later on when visiting maternal health care, child health care, school health care and at employment and also at other occasions when they are seeking medical care. In Sweden there is a need to identify the chains of transmission and to disclose in what extent there is an ongoing transmission of TB within the country. Molecular typing of the M.tuberculosis-strains is an important tool in such an epidemiological mapping. Adequate treatment and follow up of the outcome is necessary to prevent the development and spread of drug resistant TB strains. Direct observed therapy might be justified in many cases. Education of medical staff and information to the general public in different languages are important to maintain the knowledge of tuberculosis, a disease which today is relatively rare in Sweden, but which is extending globally and in nearby countries with an immense impact on the well-being. Solna and Stockholm, January 2001 Ragnar Norrby Director General Swedish Institute for Infectious Disease Control Björn Lilliehöök Secretary-General and CEO Swedish Heart Lung Foundation 21

23 Summary During 1999, 493 new cases of TB were reported (253 males and 240 females), or 5.6 new cases per population, which is. an increase with 12 percent from During 1999 there was an increase of TB in the foreign-born population, while the number of TB cases in those born in Sweden was mainly unchanged. The proportion of foreign-born TB patients increased from 60% during 1998 to 65% during Of the 319 foreign-born TB patients, 73% were under 45 years of age. Of the 174 Swedish-born TB patients, 67% were older than 64 years of age. The number of TB cases among children under 15 years of age decreased from 30 during 1997 to 20 during 1998 and further to 11 during Of these latter mentioned there were 6 foreign-borns. Three children were born in Sweden to foreign parents and two children were born in Sweden to Swedish parents. Pulmonary TB, associated with or without symptoms from other organs, was diagnosed in 343 patients (70%). Particularly serious generalized TB (miliary and/or meningeal TB) was diagnosed in 21 patients (4%). Eight of them died.. The TB diagnosis was confirmed by culture in 84%. Mycobacterium bovis was identified in two patients and Mycobacterium tuberculosis in 412. Sputum smear positivity for acid fast bacilli, was indicated in 26% of all patients. Resistance against one or more of the common antituberculosis drugs was almost doubled from 7,7% during 1998 to 14,3% of patients with culture confirmed diagnosis of M.tuberculosis during 1999, including 1.7% with resistance against both isoniazid and rifampicin ( multidrugresistance ). More than half of the patients with any drug resistance came from the Horn of Africa. The diagnosis was not established until after death in 15 patients (3%). Another 23 patients (5 %) died within three months from the diagnosis of TB, and four patients died 6-18 months later. TB was reported to be the main reason for death in 17 of the total 42 fatal cases. More than one third of the TB patients (35%) resided in the big cities (Stockholm, Göteborg and Malmö), in which areas the proportion of foreign born TB patients amounted to 79% compared to 57% of the TB patients in the remaining areas of Sweden. 22

24 Surveillance of tuberculosis in Sweden. Since 1911 all tuberculosis patients treated in sanatoria or supervised at tuberculosis dispensairies in Sweden have been filed in a central tuberculosis index by the Swedish National Association Against Tuberculosis (presently the Swedish Heart Lung foundation). Measures to prevent transmission of tuberculosis were regulated by law from In 1939 tuberculosis, including all forms of tuberculosis, became a notifiable disease. The central tuberculosis register was kept at the Swedish National Association Against Heart and Chest Diseases through 1988 and from 1989 onwards at the Swedish Institute for Infectious Disease Control (SIIDC) in Stockholm. The SIIDC and the Swedish Heart Lung Foundation cooperate with regard to the Central Tuberculosis Register. According to the Communicable Disease Act all patients with newly diagnosed active tuberculosis are to be reported by the consulting physician to the county medical officer and to the Swedish Institute for Infectious Disease Control. Forms with specific information on tuberculosis (including the diagnostic criteria, site of disease, mode of detection and country of birth) are also given separately by the consulting physicians to the central tuberculosis register. From the year 2000 these forms also include information on duration and outcome of treatment. In parallel, since 1983 the bacteriological laboratories in Sweden, involved with mycobacterial diagnosis, report currently to SIIDC all patients from whom mycobacteria are bacteriologically confirmed. The laboratory reports are compared with the clinical reports. Missing clinical reports of patients with culture confirmed tuberculosis are requested for completion of the register. Patients with disease due to M.bovis-BCG or atypical mycobacteria are not included in the statistics of tuberculosis. Since 1997 the reports from the bacteriological laboratories and also from the departments of pathology are obligatory according to law. Information on resistance against the five common antitbdrugs (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol and streptomycin) are reported directly from the laboratories to SIIDC. Statistics on tuberculosis incidence in Sweden is reported annually to the WHO Global Tuberculosis Control Program. Sweden also participates in a European Union project on standardized supervision of tuberculosis in Europe. 23

25 Background situation The WHO Global Surveillance Project from 1997 states the facts that "the global burden of tuberculosis remains enormous, mainly because of poor control in Southeast Asia, sub-saharan Africa, and eastern Europe and because of high rates of M.tuberculosis and HIV coinfection in some African countries." According to the WHO global statistics the estimated number of new cases of TB increased from 7.5 million in the whole world during 1990 to 8.8 million during 1995, and the forecast for 2000 has been approximated at 8.4 million new cases. The global TB death rate was estimated at 32 per population in 1997 and the case fatality rate was 23%. The HIV-epidemic has had a major impact on the tuberculosis situation, mainly in Africa and Asia. The dually infected population is approximated at 6 million people, 4 million of them residing in Sub Saharan Africa and 1.4 million in South East Asia, according to estimates during the middle of the 1990s. In 1997 the proportion of new TB cases coinfected with HIV was approximated at 8%, in sub-saharan Africa 32%. Since the end of the 1980s the previously declining incidence of tuberculosis have levelled off or temporary increased in many of the industrialized countries such as USA, United Kingdom, the Netherlands, Denmark and Sweden. During the 1990 s tuberculosis situation in the nearby Baltic countries and in other parts of Central and Eastern Europe has worsened. Most alarming is the large proportion of multidrug resistant tuberculosis among patients in these countries and also in other countries e.g. India and China. Attention has also been paid to the alarming spread of multidrug resistant TB in prisons in Russia. During 1998 the highest incidence of TB in Europe (between 74 and 126 new TB cases per population) was reported from Bosnia-Herzegovina. Latvia, Lithuania. Romania and Russia and also from Georgia, Kasakhstan, Kyrgystan and Turkmenistan. Sweden was one of the nine countries in Europe with incidence of TB lower than 10 cases per population References: 1.Dye et al. Consensus statement. Global Burden of Tuberculosis. JAMA 1999;282: ) 2. WHO.Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/ CDS/ CPC/ TB/

26 Tuberculosis in Sweden - Analysis of the trend During the early 20th century tuberculosis was as common in Sweden as it is nowadays in many of the developing countries. Since 1940 the annual incidence of tuberculosis in Sweden has declined from 289 cases per population to less than 8 during the last decade (Table 1 and 2a) During the 1990s tuberculosis incidence in the whole population has declined from 6.5 per population (1990) to 5.6 (1999) and in the Swedishborn population from 4.2 (1990) to 2.2 (1999). In the foreign born population there were variations during different years between 28 and 43 cases per population, and finally 32.9 during 1999, (Table 2b and Figure 1a). The proportion foreign born tuberculosis patients increased from 41% during 1990 to 65% during 1999 (Figure 2). During 1992 and 1993 more than 100 TB patiens were of Yugoslavian origin, comprising about 17% of all new cases of TB. Thereafter the number of TB patients with origin from the Horn of Africa increased, comprising about 24% of all new TB cases in Sweden during the period Only a few patients with origin from the Baltics or Russia have been reported during the 1990s (1-4 patients per year). During the 1990s the incidence of TBhas been slightly higher in males than in females in the Swedish born population. However, the predominance of TB in foreign born males compared to females, which was observed during the early 1990s, has levelled off during the last six years. Age distribution shows big differences between the Swedish born and foreign born populations (Table 3, 5 and 6 and Figure 3,4 and 5). In the Swedish born populations most TB patients are elderly, while most foreign born TB patients are young adults in childbearing ages. This means that children in families from countries with high prevalence of TB are running a high risk of exposure to TB. Drugresistance against at least one of the five common antitb drugs (isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide or streptomycine) has beeh reported in about 8% of patients with culture confirmed M.tuberculosis during the 1990s. However, this figure almost doubled during Resistance against at least isoniazid and rifampicin (i.e. multidrug resistant tuberculosis) was diagnosed in about 1% of patients during the 1990s, 1.4% during 1998 and 1.7% during

27 The HIV-epidemic has not influenced the tuberculosis situation in Sweden during the 1980s and the 1990s. Information is not complete, but the proportion of tb patients with dual infection of HIV and TB is approximated to at least 2%. The reported mortality due to tuberculosis varied during the 1990s between 0.2 and 0.5 per population according to Causes of Death, Official Statistics Sweden. The reported case fatality rate amounted to 8.5% (42/493) of all new cases during 1999, and of patients older than 74 years it was 26% (27/103). Tuberculosis in Sweden- Detailed report for 1999 National origin, sex and age (Table 2-6 and Figure 2-6) During 1999 the number of patients with newly diagnosed tuberculosis amounted to 493. Tuberculosis incidence in the whole population was estimated at 5.6 per i.e. an increase with 12% compared to Tuberculosis incidence among males was 5.8 per and among females 5.4. The number of Swedish born tuberculosis patients was 174 corresponding to 2.2 per population i.e. unchanged compared with Fiftyone percent (54%) were males. Tuberculosis incidence among Swedish born males was estimated at 2.4 per and among females at 2.0 The proportion of foreign born patients increased from 60% during 1998 to 65% during The number of patients born abroad was 319 during 1999 corresponding to 32.9 per population a slightly higher level than during Tuberculosis incidence among foreign born males was estimated at 34.0 per and among females at Age distribution shows, like previous years, big differences between the Swedish born and the foreign born tuberculosis patients. During 1999, the proportion of the Swedish born patients older than 64 years was 67%, compared to only 14% of patients born abroad. Only 13% of the Swedish born patients were found in the age group years, compared to 52% of those born abroad. Children below 15 years of age amounted to 3% of the Swedish born patients (5/174) and to 2% of those born abroad (6/319). Among the total 11 children reported during 1999, there were two children born to Swedish parents, three were born in Sweden to foreign parents and 6 were born abroad. 26