För behandling av förmaksflimmer eller fladder hos vuxna och barn över 10 år

Transkript

1 PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Lanoxin 50 mikrogram/ml oral lösning. 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 ml innehåller: digoxin 50 mikrogram Beträffande hjälpämnen se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Oral lösning 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Hjärtinsufficiens. Reglering av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer, förmaksfladder eller paroxysmal supraventrikulär takykardi. 4.2 Dosering och administreringssätt 1 ml Lanoxin innehåller 0,05 mg digoxin och 0,2 ml innehåller 0,01 mg digoxin. Dosen måste avpassas individuellt beroende på patientens ålder, vikt och njurfunktion. Följande doseringsanvisningar kan användas som vägledning. Vuxna med kronisk hjärtsvikt utan supraventrikulär arytmi Snabbdigitalisering krävs ej. Den vanliga dosen är 0,125 till 0, 250 mg (2,5-5 ml) dagligen till patienter med normal njurfunktion. En lägre dos på 0,0625 mg (1,25 ml) skall övervägas till äldre patienter. För behandling av förmaksflimmer eller fladder hos vuxna och barn över 10 år Långsam digitalisering: 0,25-0,75 mg (5-15 ml) dagligen under en vecka följt av underhållsdosen. Kliniskt svar bör ses inom en vecka. Snabbdigitalisering: Vanligen ges 0,75-1,5 mg (15-30 ml) som engångsdos. I mindre akuta fall eller vid risk för toxiska effekter, t ex hos äldre, ska digitaliseringsdosen delas upp med 6 timmars mellanrum där ungefär halva dosen ges vid första doseringstillfället. Det kliniska svaret ska utvärderas innan ytterligare doser ges. Underhållsdos: Vanligen 0,125-0,25 mg (2,5-5 ml) dagligen. För patienter med nedsatt njurfunktion kan en dos på 0,0625 mg/dygn (1,25 ml) eller lägre vara tillräckligt. Barn upp till 10 år Nedanstående tabell kan vara vägledande för digitalisering och underhållsdosering.

2 Initial digitaliseringsdos mg/kg/dygn Underhållsdos mg/kg/dygn Prematura <1,5 kg 0,025 mg (0,5 ml) 0,005 mg (0,1 ml) Prematura 1,5 kg-2,5 kg 0,030 mg (0,6 ml) 0,006 mg (0,12 ml) Barn upp till 2 år 0,045 mg (0,9 ml) 0,010 mg (0,2 ml) Barn 2-5 år 0,035 mg (0,7 ml) 0,008 mg (0,16 ml) Barn 5-10 år 0,025 mg (0,5 ml) 0,00625 mg (0,125 ml) Digitaliseringsdosen delas upp på flera doseringstillfällen med halva dosen vid första doseringstillfället och resterande doser med 4-8 timmars intervall. Det kliniska svaret ska utvärderas innan ytterligare doser ges. Speciella patientgrupper Vid nedsatt njurfunktion (njursjukdom, äldre patienter) skall dosen reduceras i förhållande till glomerulusfiltrationen. Sänkt dos är motiverad vid hypotyreos och kan även vara motiverad vid akut hjärtinfarkt, hypokalemi, hyperkalcemi och till prematura barn. Koncentrationsbestämning av digoxin Det finns inga fasta riktlinjer för mest effektiva serumkoncentrationsintervall. Flera post hocanalyser av hjärtsviktspatienter i DIG-studien (Digitalis Investigation Group) tyder på att optimalt dalvärde för serumkoncentrationsnivå av digoxin ligger mellan 0,64 nanomol/l (0,5 nanogram/ml) och 1,28 nanomol/l (1,0 nanogram/ml). Toxicitet ses oftare vid digoxinnivåer överstigande 2,56 nanomol/l (2 nanogram/ml), men kan inträffa vid lägre serumkoncentrationer. I avgörandet om patientens symtom beror på digoxinbehandlingen ska kliniskt tillstånd tillsammans med kaliumnivåer i serum och tyroideafunktion beaktas. Blodprov för koncentrationsbestämning av digoxin bör tas 12 till 24 timmar efter senaste dos. 4.3 Kontraindikationer AV-block II eller III, särskilt vid anamnes på Stokes-Adamsattacker. Arytmi orsakad av hjärtglykosidförgiftning. Supraventrikulär arytmi med en accessorisk atrioventrikulär ledningsbana, t ex Wolff- Parkinson-White syndrom, såvida inte de elektrofysiologiska egenskaperna talar för behandling och eventuell ogynnsam effekt av digoxin kan uteslutas. Kontraindikation föreligger även vid bekräftad eller misstänkt accessorisk ledningsbana utan anamnes på supraventrikulär arytmi. Ventrikulär takykardi eller ventrikelflimmer. Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, såvida inte samtidigt förmaksflimmer eller hjärtsvikt föreligger. Försiktighet ska då iakttas. Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet, andra hjärtglykosider eller mot något hjälpämne. 4.4 Varningar och försiktighet Vid akut hjärtinfarkt, hypotyreos och Fallots tetrad ska försiktighet iakttas. Förhöjd känslighet föreligger vid hypokalemi, hyperkalcemi, hypomagnesemi, hypoxi och svår lungsjukdom. Används med försiktighet vid pågående koronar ischemi, myokardit och allvarlig ventrikulär arytmi samt vid nedsatt njurfunktion (njursjukdom, äldre patienter). Vid Wolf-Parkinson-White-syndrom ges digitalis endast efter expertbedömning.

3 Naturläkemedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum) bör inte användas under medicinering med Lanoxin p g a risk för minskade plasmakoncentrationer och minskad klinisk effekt av Lanoxin (se avsnitt 4.5). Lösningen innehåller socker, varför tänderna bör borstas med fluortandkräm två gånger dagligen. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: fruktosintolerans, glukos-galaktosmalabsorption eller sukras-isomaltasbrist. Digoxinförgiftning kan orsaka arytmier, varav en del liknar dem som läkemedlet förskrivs mot. Förmakstakykardi med varierande grad av AV-block kräver t ex särskild försiktighet eftersom hjärtrytmen kliniskt liknar förmaksflimmer. Många av de kliniskt fördelaktiga effekterna av digoxin kommer från en viss grad av AVblock. Då ofullständigt AV-block redan föreligger kan en snabb ökning av graden av blockad förväntas. Vid fullständigt hjärtblock kan den idioventrikulära slagrytmen undertryckas. I vissa fall av sinoatriell störning (t ex vid sick sinus syndrome) kan digoxin orsaka eller förvärra sinusbradykardi eller sinoatriellt block. Behandling med digoxin bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt associerad med hjärtamyloidos. Digoxin kan dock användas för att kontrollera kammarfrekvensen hos patienter med hjärtamyloidos och förmaksflimmer om annan behandling inte är lämplig. Digoxin utlöser i sällsynta fall vasokonstriktion och bör undvikas hos patienter med myokardit. Det kan hända att patienter med beriberi och hjärtsjukdom inte svarar adekvat på digoxinbehadling om inte den underliggande tiaminbristen behandlas samtidigt. Digoxin bör inte användas vid konstriktiv perikardit såvida det inte används för att kontrollera kammarfrekvensen vid förmaksflimmer eller för att förbättra systolisk dysfunktion. Digoxin förbättrar ansträngningstoleransen hos patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion och normal sinusrytm. Detta kan eventuellt åtföljas av förbättrad hemodynamisk profil. Fördelarna med digoxin hos patienter med supraventrikulär arytmi är mest påtaglig vid vila och mindre påtaglig vid ansträngning. Terapeutiska doser av digoxin kan förlänga PR-intervallet och sänka ST-segmentet i EKG. Digoxin kan ge falskt positiva förändringar av ST-T vid ansträngnings-ekg. Dessa elektrofysiologiska effekter återspeglar en förväntad effekt av läkemedlet och är inget tecken på toxicitet. Hos patienter som får diuretika, med eller utan en ACE-hämmare, kan utsättning av digoxin resultera i en klinisk försämring. I de fall där hjärtglykosider har intagits under de två närmast föregående veckorna bör den rekommenderade initialdosen omprövas och en lägre dos rekommenderas.

4 Serumelektrolyter och njurfunktion (serumkreatinin) bör kontrolleras med jämna mellanrum. Den kliniska bilden avgör hur ofta denna kontroll ska ske. Bestämning av digoxinkoncentrationen i serum kan vara till hjälp vid beslut om fortsatt behandling, men ska användas utifrån klinisk bedömning och med beaktande av andra faktorer. Dessa faktorer inkluderar risken för falskt-positivt resultat till följd av korsreaktion med andra andra glykosider eller kroppsegna digoxinliknande substanser samt risken för ökad känslighet för, eller resistens mot, effekten av digoxin. Vid hypertyreos är känsligheten för digoxin minskad, varför en högre dos kan vara nödvändig. Allteftersom behandlingen av tyreotoxikosen ger effekt ska digoxindosen minskas. Patienter med malabsorptionssyndrom eller rekonstruerad mag-tarmkanal kan kräva högre doser av digoxin. Elkonvertering Risken för farliga arytmier vid elkonvertering är kraftigt förhöjd vid digitalisförgiftning och står i direkt proportion till den använda konverteringsenergin. Digoxin bör sättas ut 24 timmar innan elkonvertering genomförs. Vid akuta situationer, t ex hjärtstillestånd, bör man använda den lägsta effektiva spänningsnivån. Elkonvertering är olämpligt vid behandling av arytmier som misstänks vara orsakade av hjärtglykosider. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Digoxin är ett substrat till transportproteinet P-glykoprotein och kan därför genomgå kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner med substanser som är kända hämmare eller inducerare av P-glykoprotein såsom förklaras nedan. Interaktioner kan orsakas av effekter på renal elimination, vävnadsbindningsgrad, plasmaproteinbindningsgrad, distributionsvolym, absorptionsförmåga och känslighet för digoxin. Den bästa försiktighetsåtgärden är en bedömning av interaktionsrisken när man planerar att kombinera behandlingar. Vid tveksamheter rekommenderas kontroll av digoxinkoncentration i serum. Digoxin kan öka den atrioventrikulära överledningstiden vid samtidig behandling med betablockerare. Substanser som orsakar hypokalemi eller intracellulär kaliumbrist kan medföra att känsligheten för digoxin ökar; dessa innefattar vissa diuretika, litiumsalter, kortikosteroider och karbenoxolon. Patienter som står på digoxin är mer mottagliga för effekterna av suxametoninducerad hyperkalemi. Kalcium kan, särskilt vid snabb intravenös administrering, leda till allvarliga arytmier hos patienter som står på digoxin (se avsnitt 4.4).

5 Serumnivåerna av digoxin kan påverkas av ett antal andra substanser. Nedan följer exempel på substanser som har rapporterats öka respektive minska serumnivåerna av digoxin. Dessa utgör inte en fullständig lista. Även andra substanser kan påverka serumnivåerna av digoxin. Serumnivåerna av digoxin kan ÖKA vid samtidig administrering av följande substanser: - substanser som försämrar njurfunktionen såsom ACE-hämmare (t ex kaptopril), ARB (angiotensinreceptorblockerare), NSAID (t ex indometacin, ibuprofen), COX-2- hämmare. Andra substanser som också kan öka nivåerna genom ett flertal olika mekanismer inkluderaralprazolam, amiodaron, atorvastatin (endast hög dos), ciklosporin, diltiazem, eplerenon, epoprostenol (övergående) felodipin, flekainid, gentamicin, itrakonazol, karvedilol, kinidin, kinin, makrolidantibiotika (t ex erytromycin och klaritromycin), nefazodon, nifedipin, prazosin, propafenon, propantelin, proteashämmare (ritonavir), spironolakton, telitromycin,tetracyklin (och eventuellt även andra antibiotika), trimetoprim, verapamil. Serumnivåerna av digoxin kan MINSKA vid samtidig administrering av följande substanser: - adrenalin, akarbos, antacida, vissa bulkmedel, vissa cytotoxiska medel mot cancer samt helkroppsstrålning, vissa enzyminducerande antiepileptika såsom fenobarbital, fenytoin och karbamazepin, johannesört (Hypericum perforatum), kaolinpektin, kolestyramin, metoklopramid, neomycin, penicillamin, rifampicin, salbutamol, sulfasalazin. Nedan följer utförligare information för vissa av ovanstående interaktioner: Akarbos I ett väldokumenterat fall utvecklades subterapeutiska plasmakoncentrationer av digoxin vid samtidig behandling med akarbos. Fyndet har bekräftats i en experimentell studie på försökspersoner. Mekanismen är sannolikt minskad absorption av digoxin. Amiodaron Koncentrationen av digoxin i plasma ökar (kan dubbleras) när amiodaron insätts. Såväl renalt som extrarenalt clearance av digoxin tycks minska. Amiodaron har en extremt lång halveringstid (ca 50 dagar), vilket innebär att interaktioner kan inträffa lång tid efter utsättning av preparatet och kvarstå i flera månader efter utsättning av amiodaron. Ett fall av amiodaronutlöst torsade de pointes har publicerats där man misstänkt att digoxininteraktion spelat en roll. Ciklosporin Ciklosporin minskar digoxins distributionsvolym och renala clearance med drygt 50% med stigande plasmahalter som följd. Interaktionen har utlöst digoxinintoxikation. Vid kombinationsbehandling bör digoxinhalterna i plasma följas noggrant. Eplerenon Systemisk exponering (AUC) av digoxin ökar med 16% (90% CI: 4% - 30%) vid samtidig behandling med eplerenon. Försiktighet bör iakttas när digoxin doseras nära den övre gränsen av det terapeutiska fönstret. Indometacin

6 Indometacin reducerar clearance av digoxin på barn (med öppenstående ductus arteriosus). Halvering av digoxindosen och täta kontroller av digoxin i plasma har rekommenderats. I en studie på vuxna patienter med hjärtinkompensation resulterade behandling med indometacin i att digoxinkoncentrationen i plasma steg med drygt 40%. Itrakonazol Fallrapporter visar att insättning av itrakonazol till patienter behandlade med digoxin kan resultera i kraftigt förhöjda (ca 50%) digoxinhalter i plasma med symtom på digoxinintoxikation. Mekanismen är minskad renal clearance av digoxin, sannolikt via hämning av P-glykoprotein, som svarar för digoxins aktiva sekretion. Om samtidig behandling med de två medlen är nödvändig måste digoxinhalterna i plasma följas noggrant. Johannesört Serumnivåerna av digoxin kan minska vid samtidig användning av naturläkemedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum). Detta beror på att johannesört inducerar läkemedelsmetaboliserande enzym och/eller P-glykoprotein. Naturläkemedel som innehåller johannesört bör därför inte kombineras med Lanoxin. Den inducerande effekten kan kvarstå i åtminstone 2 veckor efter avslutad behandling med johannesört. Om en patient redan tar johannesört skall digoxinnivåerna kontrolleras, innan behandling med johannesört avslutas. Digoxinnivåerna kan öka efter avslutad behandling med johannesört. Digoxindosen kan därför behöva justeras. Kalcium Ökad risk för digitalistoxicitet vid hyperkalcemi. Kinidin Koncentrationen av digoxin i plasma ökar (kan dubbleras) när kinidin insätts. Detta beror delvis på minskad renal och biliär utsöndring. Interaktionen är dokumenterad i flera oberoende studier. Aktuella studier talar för att interaktionsmekanismen innefattar en hämning av P-glykoprotein som aktivt transporterar digoxin transcellulärt. När kinidin sätts in bör digoxindosen (som en tumregel) halveras och koncentrationen av digoxin i plasma kontrolleras oftare än vanligt. Denna rekommendation gäller under förutsättning att digoxinhalten i plasma ligger inom terapeutiskt intervall innan kinidin sätts in. Kinin Kinin (300 mg/dygn) kan minska clearance av digoxin med upp till 50%-ig ökning av plasmahalten som följd. Mekanismen innefattar hämmad biliär utsöndring av digoxin. Kolestyramin Kolestyramin adsorberar digoxin och bryter dess enterohepatiska recirkulering. Medlen bör ges med flera timmars mellanrum. Loop-diuretika Inducerad hypokalemi kan förstärka digitaliseffekten (intoxikationsrisk). Makrolidantibiotika Fallrapporter tyder på att samtidig behandling med erytromycin eller klaritromycin kan ge en upp till 3-faldig ökning av digoxinhalten i plasma. Makrolidantibiotika kan dels minska metabolismen av digoxin i tarmarna och dels hämma transportproteinet P-glykoprotein och

7 därmed digoxins tubulära sekretion. Vid kombinationsterapi bör digoxinhalten i plasma kontrolleras. Propafenon När propafenon insättes på patienter behandlade med digoxin stiger plasmakoncentrationen av digoxin med upp till 50% p g a minskad digoxinclearance. Stor interindividuell variation i interaktionsgrad p g a stora interindividuella, genetiskt betingade skillnader i metabolismen av propafenon. Rifampicin Vid samtidig behandling med rifampicin minskar den orala biotillgängligheten av digoxin med drygt 50%. Mekanismen innefattar sannolikt induktion av P-glykoprotein som orsakar en efflux av digoxin från enterocyterna. Spironolakton Spironolakton hämmar den tubulära sekrektionen av digoxin, vars koncentration i plasma därför stiger vid oförändrad dosering. Telitromycin Vid samtidig behandling med telitromycin ökar plasmakoncentrationen av digoxin, C max med 73% och AUC med 37%. Plasmakoncentrationen av digoxin bör följas vid behandling med denna kombination. Tiazider, tiazidbesläktade diuretika Inducerad hypokalemi kan förstärka digitaliseffekten (intoxikationsrisk). Tyreoideahormoner Reducerad digitaliseffekt vid tyreotoxikos. Mekanismen dock oklar. Verapamil Koncentrationen av digoxin i plasma kan öka med upp till 70% när verapamil sätts in. Verapamil minskar framförallt biliärt clearance av digoxin. Vid kombinationsterapi bör digoxinhalten i plasma kontrolleras. 4.6 Graviditet och amning Fertilitet Det finns inga data angående digoxins inverkan på human fertilitet eller eventuella teratogena effekter. Graviditet Användning av digoxin är inte kontraindicerat under graviditet, dock kan det vara svårare att dosera till gravida än till icke gravida kvinnor. Vissa gravida kvinnor kan behöva en högre dos under graviditeten. Användning under graviditet ska endast övervägas då den förväntade kliniska fördelarna överväger eventuella risker för fostret. Se även avsnitt 4.9. Trots omfattande prenatal exponering av digitalispreparat har inga signifikanta biverkningar observerats hos foster eller nyfödda då moderns digxoinkoncentrationer legat inom normalvärden. Dock har det spekulerats i att en direkt effekt av digoxinpåverkan på myometrium kan ge relativ prematuritet och låg födelsevikt. Att den underliggande

8 hjärtsjukdomen kan ha en bidragande roll kan dock inte uteslutas. Digoxin administrerat via modern har använts för behandling av takykardi och kronisk hjärtinsufficiens hos fostret. Amning Digoxin passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Eftersom påverkan på centrala nervsystemet och synstörningar har rapporterats hos patienter som får digoxin, bör försiktighet iakttas innan man kör bil, använder maskiner eller deltar i riskfyllda aktiviteter. 4.8 Biverkningar Uppträdande av biverkningar är nästan alltid tecken på överdosering, men kan även bero på tillfälligt hög serumkoncentration p g a snabb absorption. Sådana symtom är anorexi, illamående och kräkningar, men dessa försvinner vanligen inom några timmar efter det att läkemedlet intagits. Risken för biverkningar ökar vid koncentrationer över 2,56 nanomol/l. Även vid lägre koncentrationer kan biverkningar förekomma, bland annat vid elektrolytrubbningar. Biverkningarna nedan är klassificerade efter organsystem och frekvens. Frekvenserna är definierade som; vanlig (>1/100, <1/10), mindre vanlig (>1/1000, <1/100) och mycket sällsynt (<1/10 000). Organsystem MedDRA Blodet och lymfsystemet Metabolism och nutrition Psykiska störningar Biverkningar Mycket sällsynt: Trombocytopeni, eosinofili. Mycket sällsynt: Anorexi. Mindre vanlig: Depression. Mycket sällsynt: Psykos, apati, förvirring. Centrala och perifera nervsystemet Vanlig: CNS-rubbningar, yrsel Mycket sällsynt: Huvudvärk Ögon Hjärtat Vanlig: Synrubbning (dimsyn eller gulgrönseende). Vanlig: Arytmi, överledningsrubbning, bigemini, trigemini, PR-prolongering, sinusbradykardi, bradyarytmi. Mycket sällsynt: Supraventrikulär takyarytmi, förmakstakykardi (med eller utan block),

9 nodal takykardi, ventrikulär arytmi, prematur kammarkontraktion, ST-sänkning, takyarytmi. Magtarmkanalen Vanlig: Illamående, kräkning, diarré. Mycket sällsynt: Intestinal ischemi, intestinal nekros. Hud Reproduktionsorgan och bröstkörtel Allmänna symtom och symtom vid administreringsstället Vanlig: Hudutslag, av urtikaria- eller scharlakansfeberkaraktär, vilken kan åtföljas av uttalad eosinofili. Mycket sällsynt: Gynekomasti vid långtidsbehandling. Mycket sällsynt: Trötthet, olust, svaghet. Ovan angivna kardiovaskulära effekter är vanliga hos intoxikerade patienter. Stor försiktighet krävs då samma typ av arytmier, vilka är föremål för behandling med digoxin, kan uppträda vid digitalisintoxikation. Hjärttoxicitet kan även förekomma vid terapeutiska doser hos patienter med förändrad känslighet för digoxin (se avsnitt 4.4). Barn Biverkningarna av digoxin hos spädbarn och barn avviker i flera avseenden från dem som ses hos vuxna. Även om digoxin kan ge effekter som anorexi, illamående, kräkning, diarré och CNS-påverkan hos unga patienter, är dessa sällan tidiga tecken på överdosering. Förekomst av hjärtarytmi inklusive sinusbradykardi är däremot tecken på överdosering hos barn. Hos barn kan användning av digoxin orsaka alla typer av arytmier. De vanligaste är överledningsstörningar eller supraventrikulär takyarytmi, såsom förmakstakykardi (med eller utan block) och nodal takykardi. Ventrikulär arytmi är mindre vanlig. Arytmi eller förändringar i hjärtverksamheten hos barn som intar digoxin ska antas bero på digoxin tills ytterligare utredning bevisar motsatsen. 4.9 Överdosering Toxicitet Den toxiska effekten av olika hjärtglykosider är principiellt likartad, skillnader hänför sig till variationer i farmakokinetik. Den toxiska effekten kan potentieras av samtidig behandling med tiaziddiuretika och av hyperkalcemi. Åldringar är speciellt känsliga. Toxisk dos och toxisk plasmakoncentration kan variera kraftigt. Hypokalemi och hypothyreos predisponerar för digitalisförgiftning. Förloppet är olikartat vid akut massiv respektive kronisk intoxikation och yngre hjärtfriska personer reagerar annorlunda än hjärtsjuka patienter. Biverkningar hos fostret har rapporterats vid digitalisförgiftning hos modern. Letal dos för vuxen 5-10 mg. Koncentrationer: <2,6 nanomol/l lätt-ingen intoxikation. 2,6-4,0 nanomol/l måttlig och >4,0 nanomol/l vanligen allvarlig intoxikation. De individuella

10 variationerna är dock stora. 0,5-0,75 mg till 2-3-åringar gav lindrig, 0,75 mg till 10-månaders barn samt 0,75-1,75 mg till 2-åring gav måttlig intoxikation. 4 mg till 14-åring gav allvarlig intoxikation (S-digoxin 23,5 nanomol/l efter 3 timmar). 5 mg till vuxen gav allvarlig (Sdigoxin 14,3 nanomol/l) och 10-12,5 mg till 17-åring gav mycket allvarlig intoxikation (Sdigoxin 36,0 nanomol/l efter 3 timmar). Symtom Symtomdebut vid akut intoxikation efter några till flera timmar. Extrakardiella effekter: Illamående, kräkningar, huvudvärk, trötthet, förvirring, förändrad medvetandegrad, delirium, hallucinationer, kramper. Dimsyn, rubbat färgseende. Rubbad kaliumbalans. Akut massiv förgiftning kan leda till hyperkalemi. Kronisk förgiftning kan orsakas av eller förvärras av kalium- och/eller magnesiumbrist. Arytmier: Flertalet kända arytmier torde kunna förekomma, ingen är patognomon. Hos barn och hjärtfriska främst bradyarytmier: SA-block och överledningsrubbningar (AV-block I-III). Det sjuka hjärtat reagerar oftast mot digoxinförgiftning med stegrad automatik: Sinustakykardi, prematura kammarslag, VES, ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer, nodala arytmier, A-V dissociation, förmakstakyarytmier (speciellt i kombination med AV-block). Hjärtsvikt, kardiogen chock. Allvarlig och ovanlig komplikation är tarmgangrän till följd av vasokonstriktion. Eventuell trombocytopeni (kronisk förgiftning). Behandling Om befogat ventrikeltömning, kol i upprepade doser. Kontinuerlig EKG-övervakning, om möjligt bestämning av S-digoxin. Kontroll av elektrolyt- och syra-basstatus. Justering av kaliumnivån väsentlig. Hypokalemi korrigeras till normokalemi. Vid normokalemi tillförs ej kalium. Vid svår hyperkalemi, eventuellt aktiv kaliumsänkande terapi (även dialys). Observera viss risk att ge kalcium. Antidot: Digitalisspecifika antikroppsfragment (Antidigoxin Fab, preparat Digitalis-Antidot Boehringer Mannheim), är indicerade vid bl a livshotande takyarytmier, uttalade bradyarytmier och block, hjärtsvikt och chock, utveckling av hyperkalemi, samt till barn vid progredierande CNS-symtom och hjärtsymtom. Information om dosering etc kan erhållas via Giftinformationscentralen. Symtomatisk behandling av arytmier: Vid bradykardi och AV-block atropin, vid AV-block II- III dessutom pacemaker. Vid supraventrikulär takykardi metoprolol (alternativt atenolol). Vid ventrikulära extraslag och ventrikeltakykardi lidokain mg i.v. initialt, därefter 1-3 mg/min via infusion (vuxendoser) alternativt fenytoin. Magnesiumsulfat kan prövas vid svåra kammararytmier. Vid ventrikelflimmer defibrillering. Vid cirkulationsstillestånd kan återupplivningsåtgärder under flera timmar vara befogat. 5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Digitalisglykosider ATC-kod: C01AA05 Lanoxin innehåller digoxin, en kristallin glykosid renframställd ur bladen från Digitalis lanata.

11 Digoxin ökar hjärtats kontraktionskraft, minskar hjärtfrekvensen bl a genom vagusstimulering och genom att förlänga överledningstiden i AV-knutan. Med terapeutiska doser blir härigenom det insufficienta hjärtats arbete mera effektivt. 5.2 Farmakokinetiska uppgifter Absorption Digoxin är ett substrat till p-glykoprotein. Som effluxprotein på enterocyters apikala membran kan p-glykoprotein begränsa absorptionen av digoxin. När digoxin intas efter måltid sänks absorptionshastigheten men den totala mängden absorberat digoxin är vanligtvis oförändrad. Vid intag i samband med måltid med högt fiberinnehåll kan dock mängden som absorberas från en oral dos vara reducerad. Den gastrointestinala absorptionen av digoxin från Lanoxin uppvisar stor individuell variation, men är genomsnittligt 75% för lösningen. Distribution I plasma föreligger en fraktion om ca 25% av digoxin bundet till albumin. Vid peroral snabbdigitalisering uppnås jämviktskoncentration i plasma samt optimal effekt inom ett dygn. Långsam peroral digitalisering ger jämviktskoncentration i plasma och optimal effekt efter ca 1 vecka (se avsnitt 4.2). Elimination Digoxin utsöndras till stor del genom glomerulär filtration, huvudsakligen i oförändrad form, vilket innebär en risk för ökad exponering hos patienter med nedsatt njurfunktion. Patienter med nedsatt njurfunktion skall därför behandlas med lägre doser. Njurclearance av digoxin är i stort sett parallell med kreatininclearance. P-glykoprotein i renala proximala tubuli förefaller vara en viktig faktor i den renala elimineringen av digoxin (se avsnitt 4.5). Halveringstiden i serum är timmar hos vuxna med normal njurfunktion. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Inga data finns tillgängliga beträffande mutagena eller carcinogena effekter av digoxin. 6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen etanol (96%) sackaros 0,3 g/ml metylparahydroxibensoat (konserveringsmedel E 218) kinolingult (färgämne E 104) propylenglykol vattenfritt dinatriumfosfat citronsyramonohydrat lime (smakämne) renat vatten 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant.

12 6.3 Hållbarhet 3 år. 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras vid högst 30 C. 6.5 Förpackningstyp och innehåll 60 ml glasflaska med mätpipett. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Inga särskilda anvisningar. 7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING GlaxoSmithKline AB Box Solna 8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE / DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN