Myndigheters arbete för att ta tillvara erfarenheter av händelser och övningar. Marianne Stålheim, MSB Tord Forsner, MSB

Transkript

1 Myndigheters arbete för att ta tillvara erfarenheter av händelser och övningar Marianne Stålheim, MSB Tord Forsner, MSB 1

2 Nationell risk- och förmågebedömning 2

3 Bedömningen utgör underlag till Regeringskansliet Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Samverkansområdena och arbetsgrupper 3

4 Nationell risk- och förmågebedömning, en syntes utifrån Risk och sårbarhetsanalyser (RSA) Landsting Länsstyrelser Centrala Myndigheter ( 10) Scenarioanalyser Årsredovisningar Utvärderingar t ex övningsutvärderingar Utredningar Erfarenheter från inträffade händelser Samverkan med beredskapsansvariga myndigheter 4

5 NRFB avseende övning och erfarenhetsåterföring Trots kraven på övning är övning eftersatt bland flera aktörer Det är fortfarande ett antal statliga myndigheter, landsting och kommuner som inte har en fastställd övningsplan Länsstyrelsernas sammantagna övningsverksamhet är hög, men det finns stora variation mellan länen. 5

6 NRFB avseende övning och erfarenhetsåterföring Aktörernas erfarenhetsåterföring från utbildning, övning och inträffade händelser är bristfällig Mycket av den kunskap som tas fram omsätts inte Syftet med utvärderingen inte tydlig och kan sakna en struktur och tydlig logik MSB:s bedömning MSB anser att aktörerna behöver fortsätta att utveckla sitt arbete med erfarenhetsåterföring Aktörerna behöver utveckla en systematisk övningsverksamhet som utgår från den beslutade övningsinriktningen 6

7 Uppdrag inom övning MSB inriktning och samordning omfattar: Tvärsektoriella övningar på nationell och regional nivå Svenskt deltagande i övnings verksamhet inom EU och internationellt 7

8 Nationellt forum för samordning och inriktning av övningar (NAFS) MSB leder arbetet med samordning, inriktning och erfarenhetshantering vid övningar. Årlig övningsinriktning för tvärsektoriella övningar på nationell och regional nivå. utvärderingsrapporter, utvecklingsområden och åtgärdsplaner efter genomförda övningar till MSB. 8

9 Övningar i Sverige, EU och internationellt 2017 RÖ Hubbe 2 Gränsövning Eldstorm RÖ RIS Auror a RÖ X-Stream RÖ Harriet Telö17 Namn Barents Rescue17 CMX17 CC17 NATO/EADRCC 2017 EDREX Organisation/Plats Ryssland NATO / Bryssel NATO / Bryssel NATO/PFF/BiH EU / Bryssel RLTÖ RÖ BränslE IPilot17 KKÖ Kalmar 9

10 Aktuella övningar Sverige, EU och internationellt 2018 RÖ Holger MR N Namn EU Adriatic 2018 EU MODEX NATO/EADRCC 2018 CC18 Cyber Europe 2018 Trident Juncture 2018 CMX18 FEMA National Level Exercise 2018 Organisation / Plats EU / Kroatien EU / Bryssel NATO/PFF/Serbien NATO / Bryssel EU / Bryssel NATO /Norge NATO / Bryssel FEMA / USA RÖ Vårsol MR V MR S RÖ Sonja BALEX 2018 MR M NISÖ 2018 RÖ Markus SAMÖ

11 Förmågehöjande Förberedande Framåtblickande Civilt försvar

12 Fyra aktörsgemensamma mål 1. Aktörerna har kunskap om regelverket samverkan och ledning under höjd beredskap 2. Aktörerna har förståelse för förhållningssätt och arbetssätt vid informationsdelning -robusthet och sekretess 3. Aktörerna har förståelse för hur de bidrar till, skapar och använder samlade lägesbilder och lägesanalyser 4. Aktörerna har förståelse för larmning och uppstart 12

13 Systematisk Övningsverksamhet en ständig pågående process 13

14 14 Analys av övningsutvärderingsrapporter 2017

15 Brister och utvecklingsområden Samverkan och ledning Samverkan utifrån framtagna planer och rutiner Alla aktörer fick inte larmet Modellen för samverkan i länet är inte känd Det saknas planer eller handledningar över utrymning Utveckling av krisplaner och arbetsmetodik Förtydligande av roller, ansvar och mandat Aktörsgemensamma former för samverkan Samverkanskonferenser Inriktnings- och samordningsfunktion (ISF) Informationsdelning Användning och delning av geografisk information WIS och Rakel Samlade lägesbilder Rutiner för att skapa en samlad lägesbild brister 15

16 Brister och utvecklingsområden, forts. Resurser Prioritering av resurser Kommunikation Informationssamordning kring budskap till allmänhet och medier eller internt Förmågan att ta fram underlag för gemensamma budskap och sprida dessa Samordnade budskap Begreppsförvirring Intern kommunikation Kommunikatörernas roll 16

17 ..men vad är det egentligen som utvärderas? Det är svårt att utläsa orsaker till bristerna, vilket i de flesta fallen beror på att det är svårt att spåra resultatet till en analys. Har det genomförts en analys? Utvärderingsrapporterna har mer karaktären av sammanställningar. I flera fall ligger fokus på utvärdering av övningen som metod Hur planeringsprocessen upplevdes och fungerade. Flera fall har också en ny övning som utvecklingsområde. Men där emellan? Hur sker erfarenhetshantering, lärande och utbildning så att inte samma brister visas igen? 17

18 Erfarenhetshantering från inträffade händelser

19 Tidigare Regleringsbrevsuppdrag Erfarenheter Olyckor Allvarliga händelser Kommunal nivå Nationell nivå Regional nivå Öka lärandet från inträffade olyckor och kriser Handling, Åtgärder, beslut Följa upp och redovisa hur erfarenheter från olyckor och andra allvarliga händelser (kriser) tas till vara på kommunal, regional och nationell nivå i syfte att öka lärandet från inträffade kriser och olyckor

20 Lärkedjan (Lindberg 2010)

21 Skillnaden i reglering/styrmedel påverkar olycksutvecklingen I de fall tydlig målstyrning tillämpas och tillräckliga resurser avsätts för systematiskt lärande, kan i många fall en positiv skadeutveckling påvisas. Arbetsmiljö Transporter Kemikaliehantering Sjukvård Blandformer: SHK, LSO Mindre reglerat: Hem och fritidsmiljö (utsatta grupper)

22 Lag (2003:778) om skydd mot olyckor, kommunen utreder 3 kap 10 När en räddningsinsats är avslutad skall kommunen se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts.

23 Lag (1990:712) om undersökning av olyckor, SHK utreder Exempel på områden för utredning är luftfart, sjöfart, spårbunden trafik, vägtrafik, gruvdrift, bränder, ras, farliga utsläpp, kärnteknisk och medicinteknisk verksamhet. Förutsättningarna för när SHK ska utreda en händelse är reglerade i olika författningar och varierar från ett utredningsområde till ett annat. I vissa fall är en utredning obligatorisk

24 Andra krav kopplat till erfarenhetsåterföring I kommunöverenskommelsen finns preciserade uppgifter kopplat till erfarenhetsåterföring. Statliga myndigheter har också krav på sig att ha rutiner för att lära av inträffade incidenter som kan påverka säkerheten i myndighetens informationshantering

25 Asymmetri I Sverige finns både lagstadgade undersökningskrav och en flora av tillämpade metoder för att utreda olyckor, men det saknas både lagkrav och metodik för att följa upp kriser. Både initieringen av en krisutredning och systematiken för hur den genomförs sker därför tämligen ad hoc inom ramen för Statens offentliga utredningar på regeringens uppdrag. Stämmer bilden?

26 Utredningsmetodik De metoder som används för att utreda olyckor har tagits fram för att utreda orsaker till olyckor som har en begränsad utsträckning i tid, rum och involverade aktörer. Felträdsanalys, STEP, MTO-analys, Accimap, Barriäranalys, Avvikelseanalys, Dream, m.fl.

27 Metoder för utredning av kriser Olycksutredningsmetoder torde ha en begränsad tillämpbarhet vid analys av mer komplexa händelser med diffusa och sammansatta orsakssamband och hanteringsprocesser som innefattar samverkan mellan många och olika typer av aktörer. Uppdrag: Kartlägg hur det ser i andra länder med liknande samhällsstruktur (och värdera om metodiken är tillämpbar för svenska förhållanden)

28 Studiens syfte och mål Syftet med föreliggande studie är att studera metodologiskt tillvägagångssätt i undersökningar som genomförts efter olika typer av kriser i olika länder. Målet med studien är att tillhandahålla: en systematisk redovisning av de metodologiska redogörelser som återfinns i ett urval undersökningsrapporter en analys av utredares erfarenheter och upplevelser från att ha arbetat med undersökningar efter inträffade kriser en reflektion på det potentiella utvecklingsbehov som återfinns för undersökningar av inträffade kriser 28

29 Resultatet från två empiriska studier om metodologiskt tillvägagångssätt för att undersöka kriser Rapportstudie En systematisk redovisning av de metodologiska redogörelser som återfinns i åtta rapporter från kriser i Norden och Storbritannien. Intervjustudie Intervjuer med utredare i Norden kring deras erfarenheter och upplevelser från att ha arbetat med undersökningar efter kriser 29

30 Olika typer av samhällskriser 30

31 Sammanfattande reflektion på rapportstudiens resultat Utvärderingar som ofta saknar utvärderings-egenskaper Syftet, förväntad nytta och målgrupp beskrivs i svepande och allomfattande termer effekter av det för ett lärande. Används överhuvudtaget rapporterna och till vad? Slående hur lite utrymme som ges till att redovisa tillämpat tillvägagångssätt försvårar kunskapsspridning om framgångsrikt förfarande och kritisk granskning Valet av utredare eller hens kunskaper om systematisk datainsamling, analys och hur händelsen idealt borde ha hanterats får effekter på kvalitén och tillämpbarheten. 31

32 Datainsamling: Svårigheter att tillgå fakta Väldigt mycket finns inte dokumenterat över huvud taget. Vi vet vad vi får berättat för oss och vi vet också att saker och ting faktiskt har hänt, men vi hittar ingen dokumentation på det [ ] Ingen kommer ihåg [ ] och ingen kan svara på hur och varför. [ ] När man sedan intervjuar folk så tror de att de berättar sanningen. Det är absolut inte så att de sitter och ljuger. Det är ytterst sällan jag har upplevt att man ljuger medvetet. Ibland kanske man förskönar sanningen litegrann [ ] undanhåller information. Man vill inte blotta sig [ ] Man vill gärna skydda sig själv eller sin organisation [ ] man efterrationaliserar sitt eget beslut. 32

33 Analys: Finns ingen passande metod för helheten Vi hittade ingen metod som skulle kunna funka på hela den här stora insatsen [ ] som man kunde följa det till punkt och pricka. Så det blev ett lite hitte-på [ ] man får plocka lite här och lite där. Orsaken är väldigt många gånger är totalt ointressant [i en undersökning av en kris] Det är scenariot, det är händelsen, konsekvenserna, det drabbade sammanhanget som är intressant. Då hjälper det inte mycket att använda en felträdsanalys [ ] Det finns så många andra mjuka faktorer i sammanhanget som får betydelse. I princip alla de metoderna [ ] bygger på att du har en hel mängd fakta. Du måste ha en hel massa indata i systemet. Är det någonting som är väldigt karaktäristiskt för de här kriserna är det att det finns väldigt lite data. Det finns väldigt, väldigt mycket uppgifter som inte är dokumenterade någonstans [ ] 33

34 Sammanfattande reflektion på intervjustudiens resultat Det finns inte någon tillämpbar metodik som förmår fånga helheten. Valet av tillvägagångssätt beror på tillgängligt underlag och dess bredd, djup och omfång - ofta bristfälligt eller så saknas det helt! Det ofta saknas systemteorier och modeller att värdera utfallet emot. Avsaknaden av grundläggande förutsättningar i systemet: ett utpekat ansvar att initiera och befogenheter att utföra undersökningar. De ramar som ges för uppdraget (resurser och utgångspunkter). Syftet och tänkt målgrupp påverkar såväl utformning, utförande och redovisning. Den förväntade nyttan möta kritik och förväntningar snarare än att få till stånd lärande och erfarenhetsåterföring. Valet av utredare och hens sak- och metodkunskaper påverkar. Se över de juridiska möjligheterna att samla in erforderlig information och säkerställa informanternas källskydd. Utveckla olika former av praktiskt stöd (utbildning, vägledningar). Säkra tillgången till kompetent och oberoende utredningsexpertis. 34

35 När något händer Inledningsvis vet ingen att det är en kris (Deverell) Dokumentation saknas Minnen sviktar Det är inte brist på möjlighet att dokumentera, -möjligen vana Vem lär? Personer eller organisationen?

36 Andra lärmetoder, reflektera och ifrågasätt på en djupare nivå Enkel-loop lärande Vanligaste lärstilen, att»fixa«problemen inom ramen för existerande praxis Antaganden, mentala modeller - Varför vi gör det vi gör Strategier och praxis - Det vi gör Resultat - Det utfall vi får Dubbel-loop lärande Denna lärstil går på djupet och ifrågasätter underliggande antaganden, värderingar och övertygelser som ligger bakom det vi gör

37 Vi ser samma sak men från olika perspektiv

38 När flocken tänker lika tänker ingen särskilt mycket Gruppen kan förvisso diskutera sig fram till en massa bra saker. Men dess samlade klokskap i sin renaste form kommer man sällan åt om personerna i gruppen blivit påverkade av varandra vilket för det mesta är fallet Lika barn leka bäst, men olika barn presterar mest 1 + 1= 3

39 AAR-metoden är enkel och systematisk 1. Vad förväntades hända? Vad var det ursprungliga målet? Vad skulle vi rädda? 2. Vad var det som faktiskt hände? Vad blev det faktiska resultatet? Vad räddade vi? 3. Varför blev det som det blev? Fokus på VAD, inte vem! 4. Vad kan förbättras och hur? Fokus på det vi faktiskt kan påverka 5. Vad kan vi sprida vidare? - Kan andra lära av detta? - Vem/vilka? - Hur ska vi sprida vidare? Fortsätta göra Sluta göra xxx xxx xxx Börja göra