OPERATIONSSJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV DONATIONSOPERATIONEN en litteraturstudie

Transkript

1 Linnéuniversitetet Specialistsjuksköterskeprogrammet inom operation Kurs 4VÅ33E VT -12 Självständigt arbete 7,5p OPERATIONSSJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV DONATIONSOPERATIONEN en litteraturstudie Författare: Annelie Johansson

2 Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Operationssjuksköterskans upplevelse av donationsoperationen en litteraturstudie Annelie Johansson Specialistsjuksköterskeprogrammet operation Ingrid Johansson Annika Larsson Mauleon Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Donationsoperation, hjärndöd donator, litteraturstudie, operationssjuksköterska, upplevelse SAMMANFATTNING Bakgrund: Organdonation är av stor vikt för den enskildes hälsa och transplantationskirurgin har utvecklats snabbt och har under senare tid ökat. Donationsoperationen är en emotionellt påfrestande utmaning för operationssjuksköterskor och en ökad insikt och kunskap inför hur detta kan påverka kan få dem stå bättre rustade inför denna utmaning. Syfte: Syftet var att belysa operationssjuksköterskans upplevelse av donationsoperationen då donatorn förklarats hjärndöd. Metod: En kvalitativ undersökning utifrån kvalitativa artiklar, vilka har genomgått artikelgranskning. Artiklar har sökts i databaser som Cinahl och PubMed samt genom frisökning. Insamlad data har analyserats med kvalitativ innehållsanalys. De forskningsetiska kraven i de artiklarna som använts i resultatet är till viss del redovisat i artiklarna. Resultat: Operationssjuksköterskorna upplever stress, oro, tvivel och sorg och känner sig ofta tvungna att hyposensibilisera sig inför donationsoperationen för att orka med att delta. Samarbetet med transplantationsteamen upplevs svårt. Operationssjuksköterskorna upplever brist på förståelse av hjärndödsbegreppet och känner tvivel på att donatorn verkligen är död när operationen startar. De oroar sig även över att de närstående ska tycka att de utfört en avskyvärd handling. Slutsats(er): Donationsoperationen är en emotionell arbetsuppgift under tidspress vilket upplevs stressande. Det råder fortfarande oklarhet kring hjärndödsbegreppet och operationssjuksköterskorna upplever tvivel på att diagnosen är korrekt.

3 INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Möjligheten att få donera organ och möjligheten att få ta emot organ 1 Nuläget i Sverige 2 Donationsprocessen med en avliden donator 2 Diagnostisering av total hjärninfarkt 2 Donationsoperationen 3 Etiska aspekter för operationssjuksköterskan 3 Tidigare studier 4 TEORETISK REFERENSRAM 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 METOD 5 Datainsamling 5 Urval 6 Analys 6 Etiska överväganden 7 RESULTAT 7 Operationssjuksköterskans upplevelse i samband med donationsoperationen 7 Donationsoperationen och organisationen 7 Emotionella upplevelser i samband med donationsoperationen 8 Strategier för att klara av donationsoperationen 8 Begreppet hjärndöd 9 Operationssjuksköterskans upplevelse av samarbetet med transplantationsteamen 9 Bemötandet 9 Atmosfären i operationssalen 9 Operationssjuksköterskans oro för donatorn och dennes familj 10 Identifikation 10 Organdonationen 10 DISKUSSION 10 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 11 Slutsatser 13 REFERENSLISTA 14 Bilagor 1. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod 2. Sökschema 3. Artikelmatris

4 INLEDNING Som operationssjuksköterska kommer jag att vara delaktig i donationsoperationer då jag är en av deltagarna mellan organdonation och transplantation. Enligt min förförståelse kan donationsoperationen och tillvaratagandet av organ vara ett krävande och emotionellt påfrestande arbete vilket kan leda till att det uppstår etiska dilemman och konflikter. Detta kan i sin tur leda till ett minskat välbefinnande i min yrkesroll som operationssjuksköterska. Genom att medvetandegöra riskerna för de etiska dilemman som kan uppkomma i samband med donationsoperationen kan jag genom ökad insikt och kunskap stå bättre rustad inför denna utmaning. BAKGRUND Möjligheten att få donera organ och möjligheten att få ta emot organ Organdonation är av livsavgörande betydelse för den som är i behov av livsuppehållande vård. Möjligheten för organdonation finns angivet enligt transplantationslagen (SFS, 1995:831). Transplantationslagen innehåller bestämmelser om ingrepp för tillvaratagande av organ eller övrigt biologiskt material från en levande eller avliden människa för transplantation eller annat medicinskt ändamål. Lagen innefattar även vem som har uppdraget att besluta om ingrepp enligt denna lag. Enligt lagen ska sjukhus som utför organdonation ha tillgång till en donationsansvarig läkare och en kontaktansvarig sjuksköterska. Med organdonation menas donation av organ och vävnad för transplantation. Donation kan ske både från levande och avlidna donatorer. En av förutsättningarna för organdonation från en avliden är att personen dör med total hjärninfarkt under pågående andningsstöd med ventilator och med upprätthållande av hjärtverksamhet och cirkulation (SFAI, 2008). Lagen om kriterier för bestämmande av en människas död lyder: En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort. Döden skall fastställas av en läkare och ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet // När det har fastställts att döden har inträtt får medicinska insatser fortsättas, om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp eller, med avseende på en gravid kvinna som bär på ett livsdugligt foster, för att rädda livet på det väntade barnet (SFS, 1987:269) För vävnadsdonation krävs däremot inte att donatorn avlider under pågående respiratorbehandling, då vävnader kan doneras även om de inte är blodförsörjda. Därför kan alla som avlider vara möjliga vävnadsdonatorer. Vävnaderna måste dock omhändertas inom ett till två dygn efter avstannad cirkulation. Den avlidnes inställning utreds då på samma sätt som vid organdonation (Karolinska, 2012). En organdonation från en avliden ska bygga på patientens/den avlidnes dokumenterade samtycke eller muntligt uttalade vilja, uttryckt genom de närstående. Om detta ej är möjligt utgår man från presumerat samtycke, vilket innebär att man utgår från att den avlidne ställt sig positiv till organ och vävnadsdonation. Det ska ej heller finnas några medicinska hinder som gör den avlidne olämplig som donator (SFAI, 2008 ). Det finns ingen åldersgräns för att donera sina organ och vävnader efter sin död. Numera doneras och transplanteras organ som njurar, lever, hjärta, lungor och bukspottskörtel. Det går även att transplantera vävnader som hud, hornhinnor, hjärtklaff och benvävnad. Transplantationskirurgen utser vem som är 1

5 lämpligast som mottagare på väntelistan. Akut dödssjuka prioriteras då alternativ behandling saknas. Även hur länge en person väntat på transplantation spelar in (Donationsrådet, 2012). Nuläget i Sverige En opinionsundersökning av Synovate genomfördes i november 2008 och visade på en god kännedom ibland allmänheten om möjligheten att donera organ och vävnader. Åtta av tio kunde tänka sig att donera organ- och vävnader och de som var yngre och högutbildade var mest positiva. Hälften kände till att man kunde fylla i donationskort och kvinnorna hade bättre kunskaper än män om på vilka olika sätt man kan göra sin vilja känd. Främst är det yngre kvinnor och högutbildade som tagit ställning till donation. Ställningen tillkännagavs genom donationskort eller genom donationsregistret. Drygt fyra av tio känner till sina närståendes vilja och det i större utsträckning bland de med högre utbildning (Donationsrådet, 2012). I Sverige genomförs omkring 600 organtransplantationer och 800 vävnadstransplantationer varje år. Då varje donator kan donera flera organ möjliggjordes år transplantationer ifrån 111 avlidna. Under samma tidsperiod år 2010 genomfördes 368 transplantationer. Njurar och lever står för den största delen av transplantationerna, därefter kommer hjärtan. Av 435 transplanterade njurar kom 184 från levande donatorer, av transplanterad lever kom fyra av 156 ifrån levande donatorer. Antal genomförda hjärttransplantationer var under samma tidsperiod 51 stycken (Donationsrådet, 2012). En organdonation, exempelvis njurdonation, bidrar även till samhällsekonomisk vinst då dialysbehandling av en person kostar ca kr om året livet ut. En njurtransplantation kostar ca kr första året inklusive kontroller och läkemedel. Patienten kan dessutom oftast återgå till arbetet efter operationen, vilket sällan dialyspatienten kan (Donationsrådet, 2012). Donationsprocessen med en avliden donator När en patient under pågående intensivvård utvecklar total hjärninfarkt är det intensivvårdens uppgift att möjliggöra organdonation. Donationsprocessen kan delas in i tre faser. I fas ett ges livsuppehållande vård fram tills att total hjärninfarkt fastställts. Då det är fastställt att patientens liv ej går att rädda tas kontakt med transplantationsenheten för att kontrollera om patienten är lämplig som organdonator. I fas två inriktas vården för att skapa förutsättningar för bästa möjliga organfunktion efter transplantation. Efter det att döden är fastställd söker man efter den avlidnes ställningstagande i donationsfrågan. Sökning i donationsregistret efter den avlidnes vilja får endast utföras efter att dödsfallet konstaterats. Om dennes vilja ej är känd ställs frågan om donation till de närstående. Donationsregistret förvaltas av donationsrådet och sökningen får endast göras av personer som fått speciell behörighet som transplantations- och vävnadskoordinatorer. Fas två är inte avslutad i och med att fas tre inleds, utan fortsätter med en uppföljning av dödsfallet då de närstående informeras om resultatet av transplantationen via ett uppföljningssamtal. Fas tre består av uttagsoperationen. Ansvariga för operationen är donatorsjukhusets anestesi- och intensivvårdsläkare. Uttagsoperationen utförs av transplantationsenhetens operationsteam. Optimala resurser och operationsmöjligheter måste då ställas till transplantationsenhetens förfogande. Fas tre avslutas med att protokollet Avlidna på IVA fylls i (SFAI, 2008). Diagnostisering av total hjärninfarkt Total hjärninfarkt ska diagnostiseras av specialistutbildad läkare som är väl förtrogen med tillvägagångssättet. Total hjärninfarkt diagnostiseras genom två separata kliniska neurologiska undersökningar med minst två timmars mellanrum enligt specifikt protokoll för bestämmande 2

6 av människans död. Enligt protokollet undersöks medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta. Avsaknad av spontana ögonrörelse eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg. Ljusstela, oftast vida, pupiller. Bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (s.k. doll s-eye movements). Opåverkad hjärtrytm vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus. När dessa kriterier är uppfyllda ska ett apnétest göras vid varje klinisk neurologisk undersökning för att bekräfta upphävd spontanandning och arteriell blodgas kontrolleras före och efter apnétest. Dessa kriterier ska vara fastställda vid båda undersökningarna. Undersökningarna får göras av samma läkare. Dessa kliniska neurologiska undersökningar bekräftas med en 4- kärlsangiografi med 30 minuters mellanrum om; hjärnfunktionen är metabolisk eller farmakologiskt påverkad, hypotermi, under 33 grader, samt då orsaken till hjärnskadan är okänd (SOSFS, 2005:10). Donationsoperationen Vilket organ som ska doneras är förutbestämt men det slutgiltiga beslutet tas dock inte förrän operatören inspekterat organen i samband med operationsingreppet. Narkosläkare och narkossköterska måste övervaka och bevara organens cirkulation till det ögonblick då genomspolning och kylningen av organen börjar och respiratorn stängs av. Trots att anestesimedel inte behövs måste andra läkemedel ha samma tillgänglighet som vid andra större operationer och det är viktigt att vården fortsätter utan avbrott eller kvalitetsförlust för att säkra bästa möjliga organfunktion. Det är viktigt att känna till att segmentella spinala reflexer kan ge upphov till spontana rörelser i extremiteter, andningsliknande rörelser i skulderpartiet och muskeltänjningsreflexer. Vid operation ses också viscerosomatiska eller vegetativa reaktioner med kontraktioner i bukmuskulatur, svettning, rodnad, plötsliga takykardier och blodtryckstoppar (OFO, 2012). Allt måste gå snabbt efter att organen är urplockade och nedkylda. Transplantationskoordinatorn är den som ser till att organen kommer rätt. Ett hjärta måste vara transplanterat inom fyra timmar, en lever inom 14 timmar och en njure inom cirka ett dygn (Donationsrådet, 2012). Etiska aspekter för operationssjuksköterskan Patientens värdighet och integritet ska bevaras genom hela den perioperativa vården och det är operationssjuksköterskans ansvar att säkerställa detta (Riksföreningen för svensk operationssjukvård och sjuksköterskeförening, 2011). Den preoperativa vården sammanfaller för operationssjuksköterskans del ofta med den intraoperativa fasen, genomförandefasen, vilken inleds när patienten tas emot på operationsavdelningen och avslutas när patienten överlämnas postoperativt (Lindwall & Post, 2008). När en vårduppgift känns svår att genomföra kan operationssjuksköterskan uppleva ett etiskt dilemma. Detta kommer sig av att hur sjuksköterskan än gör så kommer det inte att kännas bra, eftersom hon tvingas välja mellan två onda ting. Etiska dilemman kan även uppkomma av nedskärningar i vården och genom att vara tvungen att prioritera på grund av ekonomi. Om patientens värdighet kränks eller när sjuksköterskan förhindras att ge patienten en så god vård som hon eftersträvat kan även en värdekonflikt uppstå. Likaså om operationssjuksköterskan upplever en konflikt mellan plikten att göra gott och plikten att göra rätt, eller när det uppstår oenighet om vilken princip som är rätt. Ytterligare faktorer som kan påverka operationssjuksköterskan och leda till att värdekonflikter uppstår är om hon är osäker på om det finns ett informerat samtycke och om hon måste delta i operationer som inte stämmer överrens med den egna moralen. Detta leder till att sjuksköterskan mot sin vilja blir delaktig i en kränkande vård. Etiska konflikter tar mycket kraft och leder till en känsla av dåligt samvete, skuld och skam (Lindwall & Post, 2008). 3

7 Tidigare studier En studie om det organisatoriska kring donationsprocessen av Page, Heenan och Pilgrim- Stark (1998) talar om att donationsoperationen upplevs som stressande för operationssjuksköterskan. Inte bara på grund av omständigheterna kring en ofta tragisk händelse, utan även för att operationen är tidskrävande, långdragen och stressfylld. Page et al. (1998) menar vidare att donationsoperationen kan vara en givande upplevelse, snarare än skrämmande, om vårdprocessen är förståelig. Operationen kan då leda till ett mer önskvärt resultat. I Lilly och Langleys (1999) studie framkommer att operationssjuksköterskorna kan känna frustration över de inkommande teamen, vilka ofta är främlingar för dem och som dessutom är främmande inför deras operationsmiljö. Operationssjuksköterskorna upplever sig sorgsna över den till synes meningslösa döden, speciellt om donatorn tidigare genomgått en misslyckad livräddande åtgärd, och de sörjer med familjen. Det talas även om den kusliga tystnaden som uppstår då de andnings- och cirkulationsuppehållande åtgärderna ej längre behövs och ventilatorn stängs av och att sjuksköterskorna kan känna sig upprörda över att behöva delta i en process de varken förstår eller vilken de kanske ej heller stödjer. Vid denna tidpunkt kan det vara svårt för operationssjuksköterskan att komma ihåg att patienten faktiskt inte dog på operationssalen som det kan verka. Det kan även vara svårt att komma ihåg att man handlat enligt önskemål från den avlidne och/eller dennes närstående och att man spelat en roll i livets gåva. Det finns väldigt få studier utförda på hur operationssjuksköterskan upplever donationsoperationen både från Sverige och från andra länder. Det finns däremot rikligt med studier att hitta om hur IVA-sjuksköterskor upplever donationsprocessen. I en studie av Flodén, Persson, Rizell, Sanner och Forsberg (2011) angående IVA-sjuksköterskors attityder, uppfattningar, erfarenheter och förhållningssätt till donationsprocessen, påvisas det att tilltron till diagnostiken av total hjärninfarkt utan kompletterande cerebral angiografiundersökning, var mindre än hälften, 48 %. Det framkom även att IVA-sjuksköterskorna strävade efter att skydda och uppfylla den potentiella organdonatorns vilja och önskningar och de upplevde ett krav av att ta ansvar för situationen genom att visa respekt, bevara värdighet och genomföra donationsprocessen på ett korrekt sätt. Organdonation sågs som en naturlig del i arbetet och att ta hand om organdonatorn krävde ett helt annat känslomässigt engagemang än vid vården av den vanliga IVA-patienten. För IVA-sjuksköterskorna upplevdes det viktigt att uppvisa ett professionellt förhållningssätt. Att respektera den avlidnes önskan sågs som självklart och en god kontakt med familjen beskrevs som central. Medvetenheten om sin egen uppfattning rörande total hjärninfarkt och organdonation ansågs ytterst viktig på grund av att sjuksköterskan kommer att handla i enlighet med denna uppfattning, medvetet eller omedvetet. Avhandlingen visade även att IVA-sjuksköterskorna upplevde en brist på tydlig organisation då det rörde organdonation. Det fanns ett behov av riktlinjer att använda genom donationsprocessen, då det uppfattades att identifiering av möjliga donatorer inte ägde rum på grund av brist på struktur och riktlinjer. TEORETISK REFERENSRAM Den teoretiska referensramen i litteraturstudien kommer att utgå ifrån sjuksköterskan Virginia Hendersons teori. Enligt Henderson (1982) ska människan betraktas som självständig och aktiv och sjuksköterskan ska hjälpa människan att utföra de åtgärder som främjar hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död. Sjuksköterskan ska med hjälp av patientens och anhörigas förtroende visa förståelse för deras behov och då är det viktigt för sjuksköterskan att veta vad 4

8 hälsa, eller en god död innebär för patienten och de anhöriga. Det är sjuksköterskans ansvar att stödja patienten och anhöriga i deras behov och respektera det autonoma beslut som fattats angående vården. Organdonation sker efter patientens vilja, och om inte denna vilja är känd efter de anhörigas vilja (SFAI, 2008). I Hendersons anda betraktar operationssjuksköterskan människan som unik och respekterar dennes rätt att fatta autonoma beslut (Henderson, 1982). Operationssjuksköterskan uppgift är att stödja och respektera patientens och i vissa fall även de anhöriga i deras beslut angående vården i enlighet med autonomiprincipen. Autonomiprincipen handlar om människans rätt till självbestämmande ska respekteras och att det kan överlåtas på någon närstående eller annan förespråkare under tiden man är sjuk. Autonomiprincipen gäller även efter att man har dött, i och med att det alltid är den avlidnas kända vilja som skall följas (SHSTF, 1991). PROBLEMFORMULERING Organdonation sker efter patientens vilja och om inte denna vilja är känd enligt de anhörigas vilja (SFAI, 2008). I samband med donationsoperationen ansvarar operationssjuksköterskan för att bevara patientens värdighet och integritet (Riksföreningen för svensk operationssjukvård och sjuksköterskeförening, 2011) och om operationssjuksköterskan förhindras att upprätthålla detta kan det leda till att etiska konflikter uppstår, vilka tar mycket kraft och leder till en känsla av dåligt samvete, skuld och skam (Lindwall & Post, 2008). Detta arbete vill ge ökad insikt och kunskap för hur operationssjuksköterskan upplever donationsoperationen, vilket i sin tur kan vara en hjälp inför de etiska dilemman och konflikter som kan förväntas uppstå vid operationen. SYFTE Syftet var att belysa operationssjuksköterskans upplevelse av donationsoperationen då donatorn förklarats hjärndöd. METOD Den hermeneutiska vetenskapsteorin utgjorde grunden för studien då det var författarens ambition att i litteraturstudien få kunskap som kunde beskriva operationssjuksköterskans upplevelse av donationsoperationen. Litteraturstudien har utgått från ett urval av kvalitativa artiklar, vilka har genomgått kvalitetsgranskning (bil. 1). Inom den hermeneutiska vetenskapsteorin ses människan som en tänkande varelse där upplevelser, tankar, erfarenheter och känslor kan användas för att på så sätt få fram ny kunskap. Den kvalitativa ansatsen har varit passande då det var operationssjuksköterskans upplevelse som skulle studeras. Datainsamling En kvalitativ undersökning baserad på litteratur i form av artiklar har utförts. Insamlad data har analyserats med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa manifesta innehållsanalys. Detta då författaren önskat få fram en konkret beskrivning, som stått de inkluderade kvalitativa artiklarnas resultat nära, vilket därigenom har gett underlag till användbar kunskap om operationssjuksköterskans upplevelse av donationsoperationen. 5

9 Urval Artiklar har sökts i databaser som Cinahl och PubMed med hjälp av sökorden organ donation, organ procurement, experiences, nursing och perioperative i olika kombinationer (bil. 2). Artiklar har sökts från år 1996 och framåt. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska, svara mot syftet och vara tillgängliga i fulltext. Artiklar som ej svarat mot syftet exkluderades. Efter artikelsökningen lästes rubriker och abstract ifrån de artiklar med intressanta rubriker igenom för en första bedömning. Därefter granskades de artiklar som var mest intressanta utifrån syftet för att sedan komma att användas eller förkastas. Då det varit svårt att få fram artiklar i fulltext har Google använts för frisökningar. Frisökningarna har utgått från rubriker och referenslistor på artiklar som hittats i Cinahl och PubMen men ej gått att få fram i fulltext. Artiklar med resultat från studier med levande donatorer exkluderades. Samtliga artiklar genomgick kvalitetsgranskning enligt Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2006) modell, där bedömningen dålig, medel eller god kvalitet användes (bil. 3). Totalt inkluderades fem artiklar i resultatet och bedömningen föll ut som bra för två av artiklarna (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Regehr, Kjerulf, Popova & Baker, 2004), medel för en av artiklarna (Wang & Lin, 2009) samt dålig för två av artiklarna (Clay & Crookes, 1996; Levvy, 2006). Analys Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa manifesta innehållsanalys valdes som analysmetod. Texten lästes igenom upprepade gånger för att få en helhetsförståelse, därefter markerades textstycken som innehöll information om operationssjuksköterskans upplevelse av donationsoperationen. Dessa meningsbärande textenheter koncentrerades/kondenserades ner till mindre stycken utan att förlora sitt innehåll. Den kondenserade texten kodades och liknande koder sammanfördes, namngavs och skapade därmed nya subkategorier, vilka sedan slogs samman till ett nytt resultat av kategorier. Tabell 1. Exempel på analysgången: Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori Upplevd oro för att ha deltagit i donatorns död och undrade om donatorn skulle överlevt om inte organen tagits ur. Svårt att lita på diagnosen hjärndöd och en korrekt ställd diagnos. Tvivel över korrekt diagnos Begreppet hjärndöd Upplevelser i samband med donationsoperationen. Upplevelsen av att kirurgerna beter sig som om de befann sig i en affär och att konkurrensen leder till viss aggression och vässade armbågar. Upplevd respektlöshet, både mot donatorn och operationssjuksköterskan. Respektlöshet Bemötandet Upplevelse av samarbete med transplantationsteamen. 6

10 Undran över familjens samtycke och en oro över att familjen skulle tycka att de utfört en avskyvärd handling. Oro över att inte ha handlat enligt familjens samtycke/godtycke. Oro och undran över donationen. organdonationen Oro för donatorn och dennes familj. Etiska överväganden. Offentligt publicerade vetenskapliga artiklar har genomgått forskningsetisk granskning och därför behövs inget ytterligare tillstånd sökas för denna litteraturstudie ifrån forskningsetisk kommitté. Några av de artiklar som använts i resultatet (bil. 3.) är uppfyllda i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008), då urvalet av informanter, datainsamlingens tillvägagångssätt och analyseringen av resultatet är redovisat. Dessa studier är forskningsetiskt godkända; informerat samtycke har inhämtats från informanterna och information har delgivits informanterna angående studien. Informanterna har även informerats om skyddet av känsliga personuppgifter. I litteraturstudien har det engelska språket i artiklarna har översatts så exakt som möjligt. Egna tolkningar har undvikits då detta kunnat leda till förvrängda och missvisande resultat. RESULTAT Litteraturstudiens resultat grundades på fem studier (bil. 3). Resultatet i litteraturstudien redovisas utifrån syftet och presenteras i de kategorier som framkom vid dataanalysen. I resultatet framkom det tre olika kategorier med subkategorier. De tre huvudkategorierna är: operationssjuksköterskans upplevelse i samband med donationsoperationen, operationssjuksköterskans upplevelse av samarbetet med transplantationsteamen samt operationssjuksköterskans oro för donatorn och dennes familj. Operationssjuksköterskans upplevelse i samband med donationsoperationen Donationsoperationen och organisationen Att donationsoperationerna ofta inträffar när personalnivån är på minimum och då det är begränsad kompetens på plats, är en viktig fråga för operationssjuksköterskor. Detta då allt sker inom en kort period och inte lämnar någon tid för föregående diskussion eller mental förberedelse, vilket även kompliceras av det faktum att organdonation är en sällsynt händelse på många sjukhus (Clay & Crookes, 1996). Detta bekräftas i Regehr et al. (2004) studie där operationssjuksköterskorna talar om att donationsoperationerna oftast inträffade nattetid då det var lägre bemanning och donationsoperationen upplevdes som en mycket stressande och störande upplevelse. De faktorer som spelade in var ett snabbt tempo, lång operationstid med små möjligheter till raster. Wang och Lin (2009) talar om att utöver detta krävs kunskap i donationsprocessen för att bevara organen i bästa skick under transplantationen, vilket leder till extra prestationskrav och effektivitet. Levvey (2006) menar i sin studie att en effektiv och snabb kommunikation samt tillhandahållande av ytterligare resurser och personal kan minimera ytterligare stress när man planerar för en organdonation. 7

11 Emotionella upplevelser i samband med donationsoperationen Operationssjuksköterskor i Wang och Lins (2009) studie uppgav att donationsoperationen var en skrämmande upplevelse och inte något som kunde föreställas utan personlig erfarenhet. De upplevde spänningskänslor vid sin första donationsoperation, vilket förknippades med okunnighet inför situationen. De uppgav vidare att om de fått tillräckligt bra handledning så skulle inte situationen behöva vara så svår utan istället utbildande. I Regehr et al. (2004) studie upplevdes den första donationsoperationen vara mycket traumatisk och av många så stressande att de valde att inte delta igen. Den upplevda stressen och oron förvärrades av det snabba tempot och den långa proceduren vilket ledde till en känslomässig dränering både fysiskt och psykiskt. Operationssjuksköterskorna upplevde ett rollbyte från sin vanliga roll vid donationsoperationen och uppgav att det kändes som att de ej gjorde det de utbildats till, det vill säga att de ej kunde bidra till att rädda liv (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Vissa operationssjuksköterskor upplevde det svårt att delta i donationsoperationen då den inte ledde till någon nytta för patienten. De upplevde även oro och den största anledningen till oron var bristen på visad omtanke och respekt för donatorn (Clay & Crookes, 1996). De upplevde processen som skoningslös, grym och hjärtlös och operationen framkallade känslor av att vara en slaktare. Det var svårt för dem att undvika att känna medlidande och oro för donatorn och det uppstod etiska konflikter mellan moral och arbetsplikt. Även detta lämnade sköterskorna psykiskt dränerade (Wang & Lin, 2009). Trots att man på en intellektuell nivå insåg att donatorn var död fanns det svårigheter att acceptera det känslomässigt (Clay & Crookes, 1996). Operationssjuksköterskorna upplevde sorg då andnings- och cirkulationsstödet stängdes av och anestesipersonalen lämnade salen, de uppgav att de kände det som att kampen var över innan den ens hade börjat. Skuldkänslor var vanliga om donatorn nyligen varit där som levande patient (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Avslutandet av andnings- och cirkulationsstödet upplevdes gripande och känslor av misstro och ilska förekom och operationssjuksköterskorna kunde inte längre låtsas att patienten var en ibland alla andra som skulle tillbaka till avdelningen (Clay & Crookes, 1996). Känslor som ilska, sorg och hjälplöshet förstorades upp i situationer vid operationer av yngre donatorer samt om donatorns dödsfall hade omgetts av ovanliga omständigheter. Många menade att omständigheterna kring dödsfallet påverkade dem mer än det faktiska avlägsnandet av organen. Känslor av nedstämdhet och hjälplöshet var vanliga efter det att organen tagits bort och kroppen lämnats som ett tomt skal (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Strategier för att klara av donationsoperationen Inför donationsoperationen valde de flesta sjuksköterskorna att förbereda sig genom en känslomässig avskärmning från själva händelsen (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Regehr et al.). Att donatorn var kopplad till slangar och tuber underlättade för operationssjuksköterskorna att avskärma sig då de istället kunde intala sig att donatorn bara var en patient som alla andra (Carter-Gentry & McCurren, 2004; Clay & Crookes, 1996). I Carter-Gentry och McCurrens (2004) studie uppges att sjuksköterskorna höll fokus på uppgiften och gjorde vad som var tvunget att göras. De uppgav att de jobbade på som robotar, uppgiftsinriktade och ytliga. Vanligtvis var de så upptagna att de inte hade tid att ta itu med sina känslor. Att se donatorns ansikte vid operationen undveks då detta gjorde det emotionellt mycket svårare. Att bevittna donatorns död upplevdes sorgset men operationssjuksköterskorna uppgav samtidigt att de tyckte att organdonation var en underbar sak. De kände att den sanna meningen av organdonationen var att ge nytt hopp till någon och 8

12 tyckte att det var rörande att lämna över ett hjärta som i princip var slående (Wang & Lin, 2009). Begreppet hjärndöd Operationssjuksköterskorna oroade sig och kände tvivel på att donatorn verkligen varit död då operationen startade (Regehr et al., 2004; Wang & Lin, 2009). En del av sjuksköterskorna upplevde att det fanns en gråzon i hjärndödsbegreppet. De ifrågasatte vad anestesipersonalen injicerade i donatorn och hoppades att operationsteamet inte var de som tagit död på patienten och frågade sig själva: Are we really doing the right thing, could this person have survived?... I mean everything has been checked out, but sometimes they re not, so you get a little queasy (Regehr et al., 2004, s. 433). Sjuksköterskorna i Wang och Lins (2009) studie upplevde även frågetecken mellan en naturlig död och begreppet hjärndöd. Bristen på förståelse för hjärndödsbegreppet tas även upp i Clay och Crookes (2006) studie där operationspersonal inte upplevde hjärndöd som synonym till hjärtdöd utan de ansåg istället att döden inträffat på operationssalen. Detta sågs som en vanlig identifierbar orsak till stress. Operationssjuksköterskorna i Carter-Gentry och McCurrens (2004) studie menade att de var hjälpta av att fullt ut förstå begreppet hjärndöd. Operationssjuksköterskans upplevelse av samarbetet med transplantationsteamen Samarbetet med de okända transplantationsteamen som kom in upplevdes som något av det svåraste och ledde ibland till tekniska problem och utanförskapskänslor (Regehr et al., 2004). Detta på grund av att teamen ofta hade sin egna utrustning och sina egna assistenter med sig. Operationssjuksköterskorna fick då arbeta med både okänd utrustning och okänd personal under tidspress (Clay & Crookes, 1996). Bemötandet Att arbeta med okänd utrustning och okänd personal under tidspress ledde till känslor av stress och otillräcklighet. Särskilt om transplantationsteamen samtidigt visade brist på förståelse och var nedlåtande och respektlösa (Clay & Crookes, 1996; Regehr et al., 2004). Även Levvey (2006) talar om upplevd stress i samband med spända relationer och arbete under tidspress med de kirurgiska teamen. Operationssjuksköterskorna i Wang och Lins (2009) studie uppgav att om allt inte var tillräckligt förberett och om sköterskan inte visste vad som krävdes under operationen, tog operatörerna ut sin ilska på operationssjuksköterskan vilket ledde till att de kände sig mycket spända. Förutom respektlöshet mot operationssjuksköterskorna menar Clay och Crookes (1996) att det även visades respektlöshet mot donatorn i form av olämpliga samtal och kommentarer om donatorns kroppsstorlek, vilket för operationssjuksköterskan var ytterligare en stressfaktor. Vid urplockning av organen upplevdes brist på visad värdighet för donatorn (Regehr et al., 2004) och operationssjuksköterskorna i Wang och Lins (2009) studie funderade på om brist på visad respekt för donatorn endast berodde på att donatorn redan var död. Atmosfären i operationssalen Operationssjuksköterskan upplevde att teamen ville göra allt på en gång. En sjuksköterska uppgav att hon fick lugna ner stämningen då det låg en spänning i luften, vilket gav känslan av vässade armbågar i en butik. Andra sjuksköterskor i studien berömde besökande kirurger och uppgav att de visade respektfullhet mot donatorn, de var omtänksamma och behandlade donatorn som en vanlig patient. Dessa sjuksköterskor uppgav även att beteendet och atmosfären hade förbättrats de senaste åren sedan de fått hjälp och stöttning av 9

13 donationskoordinatorn, medan andra sjuksköterskor menade att situationen försämrats då efterfrågan på organ hade ökat (Regehr et al., 2004). Operationssjuksköterskans oro för donatorn och dennes familj Identifikation Donationsoperationen väckte många personliga tankar och känslor (Carter-Gentry & McCurren, 2004) och operationssjuksköterskorna kände sympati för donatorn (Regehr et al., 2004). Operationssjuksköterskorna reflekterade över hur donatorns liv hade sett ut, dennes familjesituation, kvalitéer och relationer och hur livet skulle ha gestaltat sig för donatorn om inte detta hade hänt. Sympatin de kände sporrades av att tänka på sorgen i donatorns familj och genom att de personifierade händelsen (Carter-Gentry & McCurren, 2004). Clay och Crookes (1996) menar också att vid identifiering med donatorn och/eller dennes familj, förstärks de emotionella känslorna, vilket leder till ökat lidande och/eller obehag. Detta då operationssjuksköterskorna insåg att det lika gärna kunde drabba dem. An experience of one of the authors was that of a 7-year old organ donator who was sent to theatre with his teddy bear. This caused several theatre nurses distress as they had young children of their own. The teddy bear made the donor into a real person, and had reminded staff of their own small children (Clay & Crookes, 1996, s. 402) Organdonationen I Regehr et al. (2004) studie funderade operationssjuksköterskorna över familjens samtycke, om familjen fick veta vart organen gått och om de kommit till god nytta. För att visa respekt mot donatorn och dennes familj och för att de inte ville att familjen skulle tycka att de utfört något avskyvärt, tog operationssjuksköterskorna efter donationsoperationen god tid på sig att iordningsställa kroppen efteråt så att den blev presentabel. Operationssjuksköterskor i Clay och Crookes studie (1996), menade att den allra sista omvårdnaden tillät dem att visa respekt mot donatorn och dennes släktingar samt att de själva fick utlopp för sina känslor och sin eventuella sorg. DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att belysa operationssjuksköterskans upplevelser av donationsoperationen då donatorn förklarats hjärndöd. Resultatet visar att donationsoperationen påverkar operationssjuksköterskan emotionellt under hela den intraoperativa vården och att hon påverkas av flertalet faktorer. Faktorer som grundar sig på oron för donatorn och dennes familj, samarbetet med transplantationsteamen och känslor som till viss del även uppstår utifrån organisatoriska frågor. Metoddiskussion Litteratursökning utfördes i Cinahl och PubMed då de är databaser som innehåller artiklar inom omvårdnad. Att endast två databaser genomsökts vid artikelsökningen kan ses som en brist i studien. Sökperioden av artiklar har även fått utökas från år 2000 till 1996 då det varit svårt att hitta artiklar som svarat mot syftet. För att öka tillgången på artiklar i fulltext har även frisökning efter de artiklar som hittats, och ej gått att få fram i fulltext i Cinahl och PubMed, eftersökts på Google. Frisökning i Google har även skett utefter använda artiklars referenslistor. Artiklarna har hållit varierande kvalitet och samtliga har bedömts enligt protokoll för kvalitetsbedömning (bil. 1) där de har bedömts som bra, medel och dåliga. På grund av att det varit svårt att få fram passande artiklar är två av de fem artiklar som använts i resultatet icke vetenskapliga. Dessa har ändå tagits med i resultatet då de bedömts svarat mot 10

14 syftet. Detta är en stor brist i studien och minskar dess tillförlitlighet. Att resultatet även baseras på en äldre, vetenskapligt publicerad artikel från 1996, motiveras med att den presenterat ett rikt och omfattande resultat som styrks i nyare studier. Samtliga artiklar som använts är publicerade efter att hjärndödsbegreppet trätt i kraft. Att textmaterialet från artiklarna granskats av endast en person kan ses som ytterligare en svaghet i studien. Då det råder stor brist på studier i ämnet, samt då det inte tycks finnas någon studie i ämnet i Sverige, vore en alternativ metod till litteraturstudien att utföra en kvalitativ intervjustudie med svenska operationssjuksköterskor som respondenter. En intervjustudie är ett bra alternativ för att få en förståelse för operationssjuksköterskors upplevelser, och materialet skulle därefter kunna analyseras med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Resultatdiskussion För att kunna hantera den stressfyllda och emotionellt krävande situationen framkommer det i resultatet att operationssjuksköterskorna hyposensibiliserar sig inför och under donationsoperationen. De upplever sig stressade på grund av tidspress, att arbeta med okända team, att ej kunna upprätthålla donatorns värdighet samt stress på grund av upplevd respektlöshet. Detta leder till uppkomst av etiska frågor och dilemman och lämnar operationssjuksköterskorna känslomässigt dränerade. En tänkbar orsak till tidspressen under donationsoperationen kan vara att allt måste gå snabbt efter att organen är urplockade och nedkylda. Organen har begränsad hållbarhet efter att de är urplockade fram till dess att de blir transplanterade. Trots tidspress och stress ska den avlidne behandlas med värdighet och respekt, vilket inte alltid sker. Då patientens värdighet inte respekteras blir operationssjuksköterskan mot sin vilja delaktig i en kränkande vård, vilket leder till att hon utsätts för etiska värdekonflikter, vilket i sin tur kan leda till stor emotionell belastning, minskat välbefinnande och känslomässig dränering för sjuksköterskan. Då donationsoperationen är så känslomässigt dränerande och då många etiska frågor uppstår väcks tanken på behov av regelbunden handledning. Handledning för att kunna ge operationssjuksköterskan strategier inför hur hon ska klara av donationsoperationen rent emotionellt och på så vis uppnå ett ökat välbefinnande. Yrkesmässig handledning leder till att säkerställa och vidareutveckla kvaliteten i omvårdnaden genom att sjuksköterskorna tar upp dagliga situationer till granskning tillsammans med sina kollegor. Handledningen ger stöd genom bearbetning av situationen genom egen reflektion och kollegial granskning (Svensk sjuksköterskeförening & Riksföreningen för yrkesmässig handledning i omvårdnad, 2008). Behovet av handledning lyfts även fram i Flodén, Berg och Forsbergs (2011) studie av intensivvårdssjuksköterskor som vårdar donatorer. Behov av handledning finns oavsett om vården upplevs som negativ eller ej. Resultatet i studien visar att operationssjuksköterskornas upplevelse av stress till viss del är en organisatorisk fråga som vid förändring skulle kunna leda till minskad upplevelse av stress och ett ökat välbefinnande. En organisationsförändring med tillhandahållande av ytterligare resurser kan ses som ett ökat behov då organdonationerna tendera att öka. Detta skulle kunna minimera ytterligare stress när man planerar för en organdonation. Detta kan jämföras med erfarenheter ifrån intensivvårdssjuksköterskorna, vilka önskar en organisationsförändring (Floden, Berg & Forsberg, 2011) då det saknas struktur och riktlinjer. Likaså finns det ifrån intensivvårdssjuksköterskorna önskemål om en beskrivning av de olika faserna i 11

15 organdonationsprocessen, i synnerhet klyftan mellan förklaringen om hjärndöd och själva donationen. I studiens resultat framkom att operationssjuksköterskorna upplevde en brist på förståelse av hjärndödsbegreppet och tvivel på att donatorn verkligen var död när operationen startade. Liknande känslor talas det även om i Flodén et al (2011) studie där IVA-sjuksköterskornas tilltro till diagnostiken av total hjärninfarkt var 48%. Det tycks därför finnas ett behov av att informera och utbilda såväl operationssjuksköterskor som intensivvårdssjuksköterskor om hjärndödsbegreppet och donationsprocessen då sjuksköterskorna medvetet eller omedvetet handlar utifrån sina uppfattningar av begreppet. Sjuksköterskans ansvar är att respektera det autonoma beslut som fattats angående vården och, i enlighet med Hendersons (1982) teori, se till att bistå människan i vad som för denne är liktydigt med en god och fridfull död. Att visa respekt, bevara värdigheten för donatorn och att upprätthålla ett professionellt förhållningssätt i sitt arbete är gemensamt för både operationssjuksköterskor och IVA-sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005), och kan upplevas vara svårt i den stressade situationen. Detta kan leda till att sjuksköterskorna mot sin vilja blir delaktig i en vård som upplevs kränkande, och som i sin tur leder till känslor av dåligt samvete, skuld och skam. I Flodén och Forsbergs (2009) studie framkommer det att även intensivvårdssjuksköterskor var av den uppfattningen att det är sjuksköterskans skyldighet att lindra lidande på alla nivåer och i situationer av liv och död. Olika perspektiv på lindring av lidande framkom såsom bevarande av patientens värdighet och visad respekt för den avlidne, dess familj och för potentiella mottagare. Detta kan jämföras med operationssjuksköterskornas upplevelser i Regehr et al. (2004) studie där sjuksköterskorna talar om visad respekt för både den avlidne och dess familj, då det lades extra omsorg på att iordningsställa kroppen efter donationsoperationen. Detta helt i enlighet med Hendersons (1982) teori som menar att sjuksköterskan ska veta vad en fridfull död innebär för de anhöriga. Vissa av operationssjuksköterskorna i resultatet talade om att de kände att den sanna meningen av organdonation var att ge nytt hopp till någon och tyckte det var rörande att lämna över ett hjärta som i princip var slående. I Flodén och Forsbergs (2009) studie betraktas organdonation som ett resultat av dagens teknik, vilken gör det möjligt att rädda många människors liv. Att som intensivvårdssjuksköterska involveras i donationsprocessen sågs som positivt och sjuksköterskornas erfarenhet var att donatorns anhöriga upplevde organdonationen meningsfull då organen kom till användning helt enligt donatorns önskemål. Att både som operationssjuksköterska och intensivvårdssjuksköterska involveras i donationsprocessen och uppleva att man ger nytt hopp om hälsa och tillfrisknande är helt i enlighet med Hendersons (1982) teori. Likaså att visa förståelse för de anhörigas och donatorns önskemål om organdonation. Det har inte funnits många studier att hitta som beskriver hur operationssjuksköterskan upplever donationsoperationen från en hjärndöd donator, men de studier som hittats pekar alla på att det är en stark emotionell upplevelse vilket resultatet av de granskade artiklarna bekräftat. Trovärdigheten i studiens resultat är bristfällig då två av fem använda artiklar i resultatet ej varit vetenskapligt publicerade (bil. 3). En använd artikel (Clay & Crookes, 1996) i resultatet är av äldre datum men har ändå tagits med då det varit svårigheter att få fram artiklar samt då artikelns resultatdel varit omfattande och styrkts av nyare publicerade artiklar. Resultatet från 12

16 den äldre artikeln kan trots visst överrensstämmande resultat med nyare studier, inte jämföras med dessa, då det hänt mycket inom området de senaste 16 åren. Det skulle vara intressant att utföra en intervjustudie utifrån svenska förhållanden om operationssjuksköterskors upplevelse av donationsoperationer. Andra tänkbara studieområden inom ämnet kan vara hur den emotionella påverkan av donationsoperationen skulle kunna förändras genom organisationsförändringar samt i hur stor utsträckning operationssjuksköterskorna upplever tveksamhet till om donatorn är hjärndöd eller inte. Slutsatser Donationsoperationen är en emotionell arbetsuppgift under tidspress vilket upplevs stressande. Det råder fortfarande oklarhet kring hjärndödsbegreppet och operationssjuksköterskorna upplever tvivel på att diagnosen är korrekt. Personalen är därför i behov av information och utbildning av hjärndödsbegreppet. De är även i behov av information och utbildning av donationsprocessen i sig för att få förståelse för varför det är så tidspressat i operationssalen. Även organisationsändringar i form av utökade resurser och bättre planering inför donationsoperationerna skulle behövas för att minimera sjuksköterskans upplevelse av stress. Operationssjuksköterskorna skulle behöva handledning för att bättre kunna möta den känslomässiga utmaning som donationsoperationen är och på så vis uppnå ett ökat välbefinnande. 13

17 REFERENSLISTA Carter-Gentry, D. & McCurren, C. (2004). Organ procurement from the perspective of perioperative nurses. AORN Journal, 80(3), 417. Clay, J. & Crookes, P. (1996). Implications of transplantation surgery for theatre nurses: 1. British Journal of Nursing, 5(7), Donationsrådet. (2012). Hämtad Flodén, A., Berg, M. & Forsberg, A. (2011). ICU nurses perceptions of responsibilities and organization in relation to organ donation A phenomenographic study. Intensive and Critical Care Nursing, 27, Flodén, A. & Forsberg, A. (2009). A phenomenographic study of ICU-nurses perseptions of and attitudes to organ donation and care of potential donors. Intensive and Critical Care Nursing, 25, Flodén, A., Persson, L-O., Rizell, M., Sanner, M. & Forsberg, A. (2011). Attitudes to organ donation among Swedish intensive ICU nurses. Journal of Clinical Nursing, 20(21-22), Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, Helsingforsdeklarationen. (2008). Hämtad Henderson, V. (1982). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Stockholm: Liber Yrkesutbildning. Karolinska. (2012). Hämtad Levvey, B. (2006). Nursing challenges associated with non heart beating organ donation. Australian Nursing Journal, 13(9), 43. Lilly, KT. & Langley, VL. (1999). The perioperative nurse and the organ donation experience. AORN Journal. 69(4), , , Lindwall, L. & Von Post I. (2008). Perioperativ vård att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur AB. OFO - Organisationen för organdonation. (2012). Hämtad

18 Page, K., Heenan, B. & Pilgrim-Stark, S. (1998). Function and impact of an OR donortransplant committee operating room. AORN Journal. 58, Riksföreningen för svensk operationssjukvård och svensk sjuksköterskeförening. (2011). Regehr, C., Kjerulf, M., Popova, S. & Baker, A. (2004). Trauma and tribulation: the experiences and attitudes of operating room nurses working with organ donors. Journal of Clinical Nursing, 13(4), SFAI, (2008). Hämtad Riktlinjer för donation av vävnader och organ. SFS, (1987:269). Om kriterier för bestämmande av en människas död. Hämtad SFS, (1995:831). Lag om transplantation m.m. Hämtad SHSTF. (1991). Etik i praktiken en yrkesetisk idéskrift. Stockholm : Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund. Socialstyrelsen, (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad _ pdf SOSFS, (2005:10). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död. Hämtad Svensk sjuksköterskeförening & Riksföreningen för yrkesmässig handledning i omvårdnad, (2008). Hämtad Wang, Y-J. & Lin, C. (2009). The experience of Perioperative Nurses Involved in Organ Procurement. Journal of Nursing Research. 17(4), Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. 15