Sammanträde med hälso- och sjukvårdsnämnd 4 den 27 mars 2014

Transkript

1 1 (3) Föredragningslista Sammanträde med hälso- och sjukvårdsnämnd 4 den 27 mars 2014 Plats: Fars Hatt, Kungälv Tid: Kl (Fika serveras från 08:30) Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Anmälan om jäv Beslutsärenden Med eventuella underrubriker 1. Tillkommande och utgående ärenden Diarienummer HSN Remiss förslag på regional folkhälsomodell/anna Lagerquist. Diarienummer HSN Närområdesplan Öckerö 2014 Diarienummer: HSN Närområdesplan Tjörn 2014 Diarienummer HSN Avtal med Stenungsunds kommun om ungdomsmottagning 2014 Diarienummer HSN Avtal med Tjörns kommun om ungdomsmottagning 2014 Diarienummer HSN Remiss regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri Diarienummer HSN Upphandling av mödrahälsovård och specialistgynekologi Diarienummer HSN Årsredovisning 2013 (Återremitterat från ) Diarienummer HSN Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

2 Föredragningslista från hälso- och sjukvårdsnämnd 4, (3) 10. Remissvar informationssäkerhet Diarienummer HSN Delegeringsärenden Diarienummer HSN Anmälningsärenden Diarienummer HSN Informationsärenden A. Uppföljningsrapport beställd Primärvård 2013 B. Uppföljningsrapport sjukskrivningsmiljarden 2013 C. Migrationshälsa och ansökan från Röda Korset D. Uppföljning 2013 folkhälsoavtal E. Uppföljning av avtal och överenskommelse tandvård 2014 F. Utveckling av sjukhusvården i Göteborgsområdet G. Uppföljning av överenskommelse om sjukhusvård mellan HSN 4, 5, 7, 11 och 12 och Sahlgrenska universitetssjukhuset H. CAN-enkäten 2013 I. Förlängning av avtal med Mobilitetscenter i Göteborg (Beslut i HSN 5) J. Återkoppling från nämnden på politikerenkäten K. Mål och inriktningsdokument L. Reviderad Komplettering av TÖK mellan HSN 4 och KS avseende ekonomibilagor M. Aktuell information N. Folkhälsa Jan-Åke Simonsson Ordförande

3 Föredragningslista från hälso- och sjukvårdsnämnd 4, (3) Tänk på miljön Res gärna kollektivt (

4 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Anna Lagerquist Telefon: E-post: Till hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Ale, Kungälv, Stenungsund, Tjörn, Öckerö Förslag på regional folkhälsomodell Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. Remissvaret godkänns. 2. Paragrafen justeras omedelbart Sammanfattning av ärendet Hälso- och sjukvårdsnämnderna har beretts möjlighet att lämna synpunkter på förslag på regional folkhälsomodell. Fördjupad beskrivning av ärendet I regionfullmäktiges budget 2011 fick regionstyrelsen i uppdrag att i samverkan med kommunerna utforma ett förslag till modell för folkhälsoarbetet i VGR. Uppdraget lämnades vidare från regionstyrelsen till folkhälsokommittén. Uppdraget att utforma ett förslag till modell för folkhälsoarbetet i VGR har en nära koppling till två andra uppdrag i regionfullmäktiges budget Det ena var att utvärdera regionens folkhälsoarbete, vilket avrapporterades till regionstyrelsen i november Det andra uppdraget innebar att ta fram en handlingsplan för jämlik hälsa som antogs av regionfullmäktige i september 2013 under namnet Samling för social hållbarhet åtgärder för en jämlik hälsa i Västra Götaland. Förslaget till modell för folkhälsoarbetet i VGR vill förbättra organisering och samverkan med syftet att få ett effektivare folkhälsoarbete i VGR. Förslaget är framarbetat av en tjänstemannagrupp med representanter från folkhälsokommitténs sekretariat, hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli och tre av kommunerna i Västra Götaland. I sitt brev till remittenterna listar Folkhälsokommittén fyra frågor som de vill ha svar på. Det är dessa frågor som nämndens svar främst utgår från. Beredning Remissyttrandet har beretts i samarbete mellan de fyra olika kontoren som utgör hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

5 Datum Diarienummer HSN (2) Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilaga 1. Förslag på regional folkhälsomodell remissyttrande 2. Förslag på regional folkhälsomodell remissbrev 3. Förslag till regional folkhälsomodell 4. Sändlista Beslutet skickas till Folkhälsokommitténs sekretariat, anne.m.svensson@vgregion.se

6 1 (2) Remissyttrande Datum Diarienummer HSN Ert diarienummer FHK Folkhälsokommittén Förslag på regional folkhälsomodell Övergripande synpunkter Hälso- och sjukvårdsnämnden vill poängtera att det är viktigt att bibehålla och förstärka det goda arbete som redan görs i samverkan med kommunerna utifrån ett helhetsperspektiv. Dialog mellan kommunerna och hälso- och sjukvårdsnämnderna, tvärsektoriellt arbete och strukturerade avtal finns redan idag men kan i vissa delar behöva utvecklas. I VGRs folkhälsopolitiska policy finns området livslångt lärande och trygga och goda uppväxtvillkor med. Utifrån dessa perspektiv behöver samverkan med elevhälsan och skolan som arena i folkhälsoarbetet utvecklas. En långsiktig utveckling av folkhälsoarbetet måste utgå från lokala förutsättningar och behov med stöd från central nivå vilket också lyfts i förslaget. Avtalen om lokalt folkhälsoarbete ska även i framtiden slutas mellan de parter som har befolkningsansvar: kommuner och hälso- och sjukvårdsnämnderna. Processen i VGR med att ta fram underlag kring befolkningens levnadsvillkor och hälsa samt uppföljning och utvärdering måste ske samordnat. Samverkan behöver ske mellan olika huvudmän och förvaltningar när det gäller datainsamling, sammanställning av data och analys. Underlaget om befolkningens levnadsvillkor och hälsa ska tillsammans med de lokala förutsättningarna vara styrande i planeringen av i folkhälsoarbetet. 1. Utvärderingen framhåller att det behövs ett förtydligande av folkhälsokommitténs mandat och uppdrag. Anser ni att det är relevant och att förslaget kan leda till det? Hälso- och sjukvårdsnämnden tycker att det är viktigt att folkhälsokommitténs roll tydliggörs. Förslaget är inte tillräckligt konkret. Ett fortsatt arbete krävs för att kunna få till önskvärda förändringar. Ett perspektiv i ett sådant arbete är se till vad som händer nationellt med arbete och organisering av folkhälsoarbetet. Ett förslag för att stärka folkhälsofrågorna skulle kunna vara att skapa ett folkhälsoutskott med regionråd (5-7 ledamöter) med ett mindre kansli. Ett viktigt perspektiv på en sådan förändring är att det lokala arbetet kan stärkas med ytterligare resurser. 2. Utvärderingen framhåller att det behövs en ökad samverkan mellan folkhälsokommittén och hälso- och sjukvårdsnämnderna. Anser ni att förslaget kan leda till en ökad samverkan och ett effektivare folkhälsoarbete? Hälso- och sjukvårdsnämnden delar uppfattningen att samverkan mellan folkhälsokommittén och hälso- och sjukvårdsnämnderna behöver utvecklas. För att det ska kunna ske måste roller och uppdrag vara tydliga. Parterna måste också vara formellt vara överens om formerna för samverkan. Dessutom måste förutsättningarna för en bra kommunikation utvecklas. För att detta ska bli verklighet krävs ett fortsatt arbete i dialog. Det är viktigt att regionen i externa kontakter framstår som en gemensam aktör. Så är inte alltid fallet idag. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

7 Remissyttrande från Hälso- och sjukvårdsnämnden 4, (2) Det som är positivt i förslaget är tankarna om att inrätta en grupp på tjänstemannanivå inom VGR. I förslaget benämns denna grupp som styrgrupp. Nämnden vill föreslå att gruppen istället benämns som samverkansgrupp. Genom samverkansgruppen kommer folkhälsofrågorna och folkhälsokommitténs sekretariat på så sätt naturligt in i regionens linjeorganisation vilket även kan bidra till att folkhälsokommitténs roll blir tydligare. Samverkansgruppen bör ha ett övergripande strategisk uppdrag för att säkerställa VGRs hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande uppdrag, befolkningsinriktat folkhälsoarbete och hälsofrämjande sjukvård i sin helhet. Till samverkansgruppen skulle beredningsgrupper kunna var kopplade för att hantera olika områden. 3. Regionstyrelsen beredning för hållbar utveckling arbetar med strategiska frågor för långsiktig utveckling av Västra Götaland. Anser ni att folkhälsoområdet bidrar till den strategiska utvecklingen av Västra Götaland? Hälso- och sjukvårdsnämnderna har ett ansvar att utveckla det lokala samarbetet tillsammans med kommunerna. Grunderna för detta regleras i avtal mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna och respektive kommun. Utvecklingen av det lokala arbetet går mot att folkhälsofrågorna i allt större utsträckning prioriteras som ett strategiskt viktigt område där den jämlika hälsan är den övergripande frågan. För nämnden är det lokala folkhälsoarbetet prioriterat. Det är där de konkreta insatserna och mötena med invånarna sker. Det är viktigt att regionen kan ge ett samlat stöd för den lokala utvecklingen. Samverkansparter måste känna att VGR har en röst. VGR är en stor organisation som har möjligheter att samla strategisk spetskompetens inom folkhälsoområdet. Här borde det finnas stora utvecklingsmöjligheter, där folkhälsokommittén/motsvarande har en viktig roll. 4. Samverkan mellan Västra Götalandsregionen och externa samverkansparter såsom samordningsförbud och idéburna sektorn gynnar folkhälsoområdet. På vilket sätt gynnas folkhälsoarbetet i Västra Götaland av en ökad strukturerad samverkan mellan parterna? En ökad strukturerad samverkan med externa samverkansparter utanför VGR kan bidra till att bredda kraften i folkhälsoarbetet. Frivilligorganisationer, samordningsförbud och andra bidrar inte minst med viktiga arenor för att nå befolkningen. För hälso- och sjukvårdsnämnden är samverkan med kommunerna prioriterat. De avtal som finns med respektive kommun ger förutsättningarna för samverkan, med goda möjligheter till utveckling. I samverkan med övriga aktörer är det viktigt att folkhälsokommittén och hälso- och sjukvårdsnämnderna gör insatser tillsammans eller tydligt informerar varandra. Det är först då som VGR kan agera som en samlad organisation och samverka så effektivt som möjligt. Hälso- och sjukvårdsnämnden 4 Ale, Kungälv, Stenungsund, Tjörn, Öckerö Jan-Åke Simonsson Ordförande

8 1 (3) Datum Diarienummer FHK REMISS Förslag på regional folkhälsomodell Remisstid: 10 februari till den 4 april. I regionfullmäktiges budget 2011 fick regionstyrelsen i uppdrag att ta initiativ till att utforma en regional folkhälsomodell i samverkan med kommunerna. Uppdraget lämnades vidare från regionstyrelsen till folkhälsokommittén. Bakgrund Västra Götalandsregionen har ett väl förankrat folkhälsoarbete sedan många år. Synen på folkhälsoarbete och vad som påverkar befolkningens hälsotillstånd har dock förändrats sedan regionen bildades. En trend är att folkhälsoarbetet har gått från fokus på levnadsvanor till två starka perspektiv, levnadsvanor och livsvillkor. WHO:s hälsostrategi Hälsa 2020 beskriver detta och betonar vikten av en ändamålsenlig ledning, styrning och samverkan mellan centrala samhällsaktörer. Flera styrdokument som har koppling till Västra Götaland och folkhälsa beskriver också vikten av en bred samverkan, t.ex. det nationella folkhälsomålet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen, Västra Götalandsregionens vision Det goda livet, Västra Götalands folkhälsopolitiska policy, utvärderingen Organisering för folkhälsa, utförd av Göteborgs universitet och Samling för social hållbarhet åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland. Västra Götalandsregionen har i kraft av att vara en region, med ansvar för flera områden där befolkningens hälsotillstånd kan påverkas, potential att nyttja möjligheterna inom så väl det offentliga som det civila samhället. Förslaget på regional folkhälsomodell syftar till att förbättra organisering och samverkan för att på så sätt få ett effektivare folkhälsoarbete. Arbetet med modellförslaget startade när utvärdering av folkhälsoarbetet presenterades hösten Vid samma tillfälle hölls runda-bords-diskussioner om hur folkhälsoarbetet skulle kunna se ut i framtiden, detta för att få inspel till modellarbetet. Deltog gjorde representanter från hälso- och sjukvårdsnämnderna, kommunala politiker och tjänstemän, folkhälsokommittén, folkhälsoplanerare, hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli och folkhälsokommitténs sekretariat. Sammanställning ifrån mötet i november skickades ut för synpunkter till folkhälsoplanerarna i kommunerna. Arbetsgruppen, som bestått av tjänstemän från hälso-och sjukvårdsnämndernas kansli, folkhälsoplanerare i kommunerna och folkhälsokommitténs sekretariat, har därefter arbetat vidare. Förslaget på regional folkhälsomodell har föregåtts av de två regionfullmäktigeuppdrag från VGR:s budget 2011, som båda lämnats över till folkhälsokommittén; att utvärdera Postadress: Regionens Hus Mariestad Besöksadress: Drottninggatan 1 Mariestad Telefon: Webbplats: E-post: anne.m.svenssont@vgregion.se

9 2 (3) regionens folkhälsoarbete och att ta fram en handlingsplan för jämlik hälsa. 1 Samling för social hållbarhet åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland antogs av regionfullmäktige i september 2013 och därefter har modelluppdraget kunna slutföras. Syftet Denna remiss syftar till att få svar på om samarbetsparter inom folkhälsoområdet i Västra Götaland anser att detta förslag på regional folkhälsomodell ökar tydligheten för samverkan och skapar effektivare folkhälsoarbete. Remissen Vi ber er att besvara nedanstående frågor. 1. Utvärderingen framhåller att det behövs ett förtydligande av folkhälsokommitténs mandat och uppdrag. Anser ni att det är relevant och att förslaget kan leda till det? 2. Utvärderingen framhåller att det behövs en ökad samverkan mellan folkhälsokommittén och hälso- och sjukvårdsnämnderna. Anser ni att förslaget kan leda till en ökad samverkan och ett effektivare folkhälsoarbete? 3. Regionstyrelsen beredning för hållbar utveckling arbetar med strategiska frågor för långsiktig utveckling av Västra Götaland. Anser ni att folkhälsoområdet bidrar till den strategiska utvecklingen av Västra Götaland? 4. Samverkan mellan Västra Götalandsregionen och externa samverkansparter såsom samordningsförbud och idéburna sektorn gynnar folkhälsoområdet. På vilket sätt gynnas folkhälsoarbetet i Västra Götaland av en ökad strukturerad samverkan mellan parterna? FOLKHÄLSOKOMMITTÈN Jan Alexandersson Ordförande Yttrande över remissen sänds senast den 4 april till: anne.m.svensson@vgregion.se 1 Rapporterna Organisering för folkhälsa och Samling för social hållbarhet åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland finns på

10 3 (3) Upplysningar Anne Svensson, utvecklingsledare folkhälsokommitténs sekretariat, tel Elisabeth Rahmberg, folkhälsochef, tel Bilaga 1. Remisshandling Förslag på Regional folkhälsomodell för Västra Götaland 2. Sändlista

11 FHK Förslag till regional folkhälsomodell Bilaga 2 Sändlista Västra Götalandsregionens 12 Hälso- och sjukvårdsnämnder Länets 49 kommuner Länets 16 samordningsförbund Västra Götalands Bildningsförbund Västsvenska Idrottsförbundet Västergötlands Idrottsförbund Länsnykterhetsförbundet i Västra Götaland Länets 3 NTF förbund För kännedom: Folkhälsoplanerarna (motsv) i länets 49 kommuner

12 Västra Götalandsregionen 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Anna Kahn Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Reviderad Närområdesplan Öckerö kommun 2014 Enligt Krav- och kvalitetsboken ska förändringar i Närområdesplan meddelas och godkännas av Västra Götalandsregionen. Närområdesplanen ska vara undertecknad av samtliga i närområdet samverkande vårdcentraler. Närområdesplanen ska godkännas av berörd Hälso- och sjukvårdsnämnd. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 beslutar: 1. Godkänna föreliggande närområdesplan för Öckerö kommun Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli/göteborg Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilaga Reviderad närområdesplan Öckerö kommun 2014 Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

13

14

15

16

17

18

19 Västra Götalandsregionen 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Anna Kahn Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Reviderad Närområdesplan Tjörn kommun 2014 Enligt Krav- och kvalitetsboken ska förändringar i Närområdesplan meddelas och godkännas av Västra Götalandsregionen. Närområdesplanen ska vara undertecknad av samtliga i närområdet samverkande vårdcentraler. Närområdesplanen ska godkännas av berörd Hälso- och sjukvårdsnämnd. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 beslutar: 1. Godkänna föreliggande närområdesplan för Tjörn kommun Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli/göteborg Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilaga Reviderad närområdesplan Tjörn kommun 2014 Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Håkan Mannelqvist Telefon: E-post: hakan.mannelqvist@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Avtal om Ungdomsmottagning i Stenungsunds kommun Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 godkänner avtal med Stenungsunds kommun avseende samverkan vid Ungdomsmottagningen i Stenungsunds kommun för Sammanfattning av ärendet Ärendet avser ett avtal med Stenungsunds kommun om ungdomsmottagningen i Stenungsund för perioden Stenungsunds kommun kommer fortsatt att vara vårdgivare och utförare av Ungdomsmottagning i Stenungsund. Fördjupad beskrivning av ärendet Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 har sedan 2008 ett avtal med Stenungsunds kommun om samverkan vid Ungdomsmottagningen i Stenungsund. Avtalet går inte att förlänga ytterligare. Ett nytt avtal har tagits fram för perioden med möjlighet att förlänga avtalet ytterligare ett år fram till och med 31 december Stenungsunds kommun är fortsatt villiga att vara vårdgivare och utförare av verksamheten Ungdomsmottagning på Stenungsund. Detta avtal reglerar uppdrag och ekonomiska förutsättningar för ungdomsmottagningen i relation till de samverkande parterna Stenungsunds kommun och Hälso- och sjukvårdsnämnd 4. Avtalet följer i väsentliga delar det gemensamma dokumentet Inriktningsdokument för ungdomsmottagningar i Västra Götaland Avtalet är uppdaterat för att följa den avtalsstruktur som Västra Götalandsregionen tillämpar. Finansiering Hälso- och sjukvårdsnämndens kostnad för ungdomsmottagningen år 2014 är kr. Kostnaderna för ungdomsmottagningen belastar posterna Privat primärvård övrigt och Offentlig primärvård övrigt. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

34 Datum (2) Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilaga 1. Avtal mellan Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale och Stenungsunds kommun avseende samverkan vid Ungdomsmottagningen i Stenungsunds kommun Beslutet skickas till Torbjörn Ericsson, Stenungsunds kommun. torbjorn.ericsson@stenungsund.se

35 Dnr: HSN Avtal mellan Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale och Stenungsunds kommun avseende samverkan vid Ungdomsmottagningen i Stenungsunds kommun

36 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 AVTALSPARTER AVTALSTID AVTALETS SYFTE VÅRDGIVARE UTGÅNGSPUNKTER OCH INRIKTNING VERKSAMHETENS INNEHÅLL Rådgivning, undersökning och behandling Utåtriktat och uppsökande arbete Samverkan Tillgänglighet och öppettider Jämlik vård Valfrihet Bemanning och kompetens Verksamhetschef och medicinskt ansvarig ÖVRIGA KOSTNADER OCH PATIENTAVGIFTER Läkemedel Medicinsk service Tolkkostnader Patientavgifter MEDICINSK KVALITET RAPPORTERING, UPPFÖLJNING ERSÄTTNING AVTALSVILLKOR Ändring och tillägg i avtalet Hävning av avtalet Tvist UNDERSKRIFTER... 9 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Inriktningsdokument för Ungdomsmottagningar i Västra Götaland Uppföljning

37 1 Avtalsparter Avtalsparter är Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale, org. nr (nedan kallad HSN) och Stenungsunds kommun, org. nr, nedan kallad kommun. 2 Avtalstid Avtalet gäller 1 januari december Förlängning kan göras med ytterligare maximalt tolv månader efter överenskommelse mellan parterna. Vid utnyttjande av förlängning ska parterna vara eniga senast 30 juni Avtalets syfte Avtalet avser verksamheten vid Ungdomsmottagningen i Stenungsunds kommun och har som syfte att beskriva inriktning, gemensamma utgångspunkter, åtaganden, organisation för ungdomsmottagningen samt den ekonomiska fördelningen mellan HSN och kommunen. 4 Vårdgivare Stenungsund kommun är vårdgivare och tillika utförare av ungdomsmottagningsverksamheten i Stenungsunds kommun. HSN är samverkanspartner och delfinansiär. 5 Utgångspunkter och inriktning Verksamheten vid ungdomsmottagningen ska utgå från styrdokument från såväl HSN som kommunen. Verksamheten ska följa intentionerna i det för regionen och kommunen gemensamma dokumentet, Inriktningsdokument för Ungdomsmottagningar i Västra Götaland (Bilaga 1). Styrdokument som ungdomsmottagningen ska följa är; Budget Västra Götalandsregionen Budget HSN 4 Budget Stenungsunds kommun Övergripande dokument och riktlinjer från Regionfullmäktige och Kommunfullmäktige Utifrån ovanstående dokument kan parterna i dialog prioritera och fokusera på vissa mål under en viss tid. 6 Verksamhetens innehåll Ungdomsmottagningen är en basverksamhet som ska ses som ett komplement till övrig hälsooch sjukvård och till kommunens hälsofrämjande och förebyggande arbete. Ungdomsmottagningen ska genom ett salutogent förhållningssätt främja en god fysisk och psykisk hälsa samt stärka, stödja och motivera ungdomar i övergången mellan ungdom och 3 (9)

38 vuxenliv. Ungdomarna ska ges förutsättningar för att kunna göra hälsosamma val av levnadsvanor. Ungdomsmottagningen ska kännetecknas av hög kvalitet, god tillgänglighet, gott bemötande och valfrihet. Verksamheten vänder sig till ungdomar och unga vuxna år. Ungdomsmottagningen ska erbjuda följande verksamhetsformer och insatser: Öppen mottagning Individuella besök Gruppverksamhet Telefonrådgivning Utåtriktat arbete Informationsarbete Samverkan med andra verksamheter i närområdet Samverkan i individärenden 6.1 Rådgivning, undersökning och behandling Ungdomsmottagningen ska arbeta med hälsofrågor som kan hänföras till ungdomstiden och en förberedelse för vuxenlivet. Arbetet på ungdomsmottagningen ska omfatta både fysisk hälsa, psykisk hälsa och sexuell hälsa. Ungdomsmottagningen är inte en remissinstans för utredning. Huvudregeln är att utredning av läkare, undantaget STI, ska ske på aktuell vårdenhet som gynekologisk mottagning, barn- och ungdomsmedicin eller vårdcentral. Ungdomsmottagningen ska fokusera på följande: Uppmärksamma och medvetandegöra riskfyllda levnadsvanor Erbjuda adekvat kunskap om sexualitet Stärka ungdomar i deras naturliga nyfikenhet kring sexualiteten samt stödja deras självkänsla och integritet Erbjuda preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel Tillhandahålla subventionerade eller kostnadsfria preventivmedel Förebygga och ge stöd vid oönskad graviditet samt vid abortsituation Förebygga, erbjuda provtagning, behandla och smittspåra sexuellt överförbara infektioner (STI) Arbeta med ungdomars fysiska och psykiska utveckling samt kroppsuppfattning och självbild Tidigt upptäcka, ge råd, stöd och behandling vid sociala problem, psykisk ohälsa samt risk och missbruk Lotsa ungdomar till annan aktör/vårdgivare vid behov 6.2 Utåtriktat och uppsökande arbete Ungdomsmottagningen ska arbeta utåtriktat tillsammans med skolor där även särskolorna omfattas. Andra kontaktpunkter kan vara föreningar och fritidsgårdar. Målsättningen är att alla åttonde- eller niondeklasser i upptagningsområdet ska ha besökt eller ha kännedom om ungdomsmottagningen. 4 (9)

39 Syftet med det utåtriktade arbetet är att ungdomar dels ska få ökad kunskap om grundläggande hälsofrågor som hör till ungdomstiden dels vetskap om var och hur de kan få stöd och hjälp. 6.3 Samverkan Ungdomsmottagningen ska utveckla och stärka samverkan med viktiga aktörer som exempelvis skolor, det lokala folkhälsoarbetet, primärvård och habiliteringen. Ungdomsmottagningen ska medverka med sin kunskap om ungdomar för att öka kompetensen bland personalen i dessa verksamheter när det gäller sex- och samlevnadsfrågor. 6.4 Tillgänglighet och öppettider Alla ungdomar ska ha god tillgänglighet till ungdomsmottagningen. Ungdomsmottagningen är en så kallad "lågtröskelverksamhet", vilket innebär att det är lätt att söka och få hjälp. Ungdomarna ska ha möjlighet att boka tid utanför skoltid eller kunna komma till ungdomsmottagningen utan att ha bokat en tid. Mottagningen ska öppen mottagning på fasta tider samt telefonrådgivning och möjlighet för tidsbeställda besök. Kvällsmottagning en kväll per vecka, utifrån ungdomarnas behov av tillgänglighet. Mottagningens öppettider ska vara minst 40 timmar per vecka. Under semestertider kan mottagningen, i samverkan med andra ungdomsmottagningar, stänga mottagningen högst fyra veckor och hänvisa till annan närliggande mottagning. Information om öppettider, telefontider mm ska vara lätt för ungdomarna att hitta via Internet. Informationen ska finnas på UMO.se/Ungdomsmottagningen på nätet. 6.5 Jämlik vård Alla ungdomar ska uppleva att de bemöts och behandlas på ett likvärdigt sätt och får likvärdig tillgång till ungdomsmottagningen oavsett kön, ålder, sexuell identitet, funktionshinder, social ställning, etnicitet eller religiös tillhörighet. Att arbeta jämlikt innebär dels att erbjuda generella insatser till samtliga ungdomar i upptagningsområdet, men också att anpassa insatserna på ett sådant sätt att de motsvarar olika ungdomars olika behov och förutsättningar. 6.6 Valfrihet Det ska råda valfrihet för ungdomar att välja den ungdomsmottagning de önskar besöka inom Västra Götaland oavsett huvudman. I det fall det finns andra verksamheter som kan tillgodose den unges behov är det den unge själv som väljer vilken verksamhet hon/han vill vända sig till. 6.7 Bemanning och kompetens Kommunen förbinder sig att tillhandahålla personal med erforderlig kompetens för uppdraget. Bemanningen på ungdomsmottagningen ska vid avtalets ingång vara barnmorskor (9)

40 procent av heltidstjänst samt barnmorska 10 procent avseende ungdomar fån Tjörn, kuratorer 125 procent samt läkare 10 procent. Barnmorsketjänsterna finansieras av HSN genom särskilt avtal med extern barnmorskeverksamhet. Verksamheten ska arbeta utifrån metoder grundade på forskning eller beprövad erfarenhet. Specifik kompetens om ungdoms- och genusperspektiv, biologiska, psykologiska, och sociala aspekter för tonårsutveckling, sexualitet och sexuell identitet där bland annat HBTQ-frågor ingår ska finnas. Fortbildning och handledning bekostas av respektive arbetsgivare för sin personal. 6.8 Verksamhetschef och medicinskt ansvarig Ungdomsmottagningen ska ledas av chef som har motsvarande uppdrag som anges i socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård SOSFS 1997:8. Verksamhetschefen för ungdomsmottagningen har det samlade ledningsansvaret, vilket också innefattar det medicinska ledningsansvaret. Verksamhetschefen får uppdra åt sådan befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter som det medicinska ledningsansvaret. Den medicinske rådgivaren ska biträda verksamhetschefen där det gäller frågor som medicinska rutiner, medicinsk säkerhet med mera. 7 Övriga kostnader och patientavgifter 7.1 Läkemedel Vid förskrivning av läkemedel ska ungdomsmottagningen följa Västra Götalandsregionens läkemedelsrekommendationer och medicinska riktlinjer. På VGR:s hemsida finns information och stöd till förskrivarna. Vid förskrivning ska recept förses med arbetsplatskod. Rutin för elektroniska recept ska utvecklas. Kostnader för subventionerade preventivmedel, förbrukningsmaterial i samband med provtagning och annan medicin finansieras av HSN4 via avtal med extern barnmorskeverksamhet. 7.2 Medicinsk service Respektive utförare ansvarar för och bekostar erforderliga laboratoriemedicinska och röntgendiagnostiska undersökningar för de patienter som behandlas på mottagningen. Undantaget är undersökningar som avser samhällsfarlig sjukdom. De bekostas av Västra Götalandsregionens Smittskyddsverksamhet genom separat överenskommelse. 7.3 Tolkkostnader HSN ska tillhandahålla auktoriserad tolk till ungdom som inte förstår eller kan uttrycka sig på svenska språket. Ungdomsmottagningen ska i första hand anlita Tolkförmedling Väst, som Västra Götalandsregionen har avtal med, Ersättningen betalas utifrån faktiska kostnader och regleras parterna emellan vid årets slut. Regionen svarar för tolkservice för döva, dövblinda, gravt hörselskadade och talskadade personer, kommunen rekvirerar kostnadsfritt denna service genom regionens tolkcentraler. 6 (9)

41 7.4 Patientavgifter Ungdomsmottagningen ska följa Västra Götalandsregionens regler och rutiner gällande patientavgifter och debitera patientavgift med de belopp som regionen fastställer. Ungdomsmottagningen behåller patientavgifterna. 8 Medicinsk Kvalitet Ungdomsmottagningen ska erbjuda vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen samt i enlighet med vad som gäller inom specialiteten vad avser bl.a. kvalitetskrav och medicinsk praxis. Ungdomsmottagningen ska anpassa undersöknings- och behandlingsmetoder till utvecklingen på området liksom till övergripande inriktningsbeslut som kan komma att tas inom regionen och som generellt berör den typ av vård som upphandlingen avser. Ungdomsmottagningen ska bedriva ett fortlöpande, systematiskt och dokumenterat arbete med kvalitets- och verksamhetsutveckling så att hälso- och sjukvårdslagens krav på god kvalitet i hälso- och sjukvård tillgodoses. Arbetet ska uppfylla de krav på kvalitetssystem och kontinuerligt utvecklingsarbete som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) uppfylls. 9 Rapportering, uppföljning Ungdomsmottagningen ska årligen lämna verksamhetsberättelse senast 1 mars året efter verksamhetsår. De uppgifter som ska lämnas framgår av bilaga 2 Ungdomsmottagningen ska delta i och rapportera resultat från verksamheten till regionala och nationella samarbeten som syftar till statistik, verksamhetsjämförelser och kvalitetsuppföljning. Ungdomsmottagningen ska till berörd patientnämnd lämna de uppgifter som nämnden behöver för att fullgöra sitt uppdrag, samt informera regionen om fall som anmälts enligt Lex Maria samt om ärenden där patientnämnden eller hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) begärt uppgifter. 10 Ersättning Verksamheten vid ungdomsmottagningen samfinansieras av HSN och kommunen med fördelningsprincipen att HSN svarar för 60 procent av kostnaderna och kommunen för 40 procent. Kostnader för tolk delas mellan HSN och kommunen enligt samma fördelningsprincip som ovan. Budgeten för Ungdomsmottagningen i Stenungsund är kr Stenungsunds kommun fakturerar HSN enligt detta avtal med ett belopp på kr avseende läkarinsatser. 7 (9)

42 Ersättningsnivån justeras årsvis med indexuppräkning enligt nedanstående tabell. Parterna kan i samråd komma överens om annan uppräkning. Samverkansavtal UM, Stenungssund Ersättning 2014 Grundförutsättningar Enl modell Utöver modell Indexuppräkning Ansvarig UM, Kuratorstjänst mm Omsorgsprisindex Kommun UM, övriga kostnader Omsorgsprisindex Kommun Läkarinsater 4 tim/v (NH) Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 BM insatser 60 tim/v Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 Läkemedel, prevmedel, förbrukn mtrl (rörlig) Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 S:A totalt ** Vårdprisindex (VPI)- föregående års indexsiffra används. För 2014 används VPI 2013, för 2015 används VPI Avtalsvillkor För att bli gällande ska detta avtal godkännas av både HSN och kommunen Ändring och tillägg i avtalet Om det under avtalsperioden skulle inträffa väsentliga förändringar i förutsättningarna för ingånget avtal äger endera parten rätt att begära förhandlingar om ändringar och tillägg i avtalet. Sådana väsentliga förändringar kan vara nya lagar, förordningar, politiska beslut som ingen av parterna kan råda över eller ändring av medicinsk praxis avseende den vård som avtalet omfattar. Ändringar och tillägg till detta avtal ska för att vara gällande skriftligt godkännas av parterna Hävning av avtalet Vardera parten äger rätt att med sex månaders varsel häva avtalet om den andra parten i väsentligt hänseende inte utför sina åtaganden och rättelse inte sker utan dröjsmål eller skriftlig erinran Tvist Tvist mellan parterna rörande tillämpning och tolkning av detta avtal ska i första hand avgöras i förhandling mellan parterna och först därefter i allmän domstol. 8 (9)

43 12 Underskrifter Detta avtal med tillhörande bilagor, är upprättat i två likalydande exemplar där parterna tagit var sitt original. Stenungsund Göteborg För Stenungsunds kommun Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale, Ordförande Jan-Åke Simonsson Ordförande 9 (9)

44 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Håkan Mannelqvist Telefon: E-post: hakan.mannelqvist@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Avtal om Ungdomsmottagning i Tjörns kommun Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 godkänner avtal med Tjörns kommun avseende samverkan vid Ungdomsmottagningen i Tjörns kommun för Sammanfattning av ärendet Ärendet avser ett avtal med Tjörns kommun om ungdomsmottagningen på Tjörn för perioden Tjörns kommun kommer fortsatt att vara vårdgivare och utförare av Ungdomsmottagning på Tjörn. Fördjupad beskrivning av ärendet Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 har sedan 2008 ett avtal med Tjörns kommun om samverkan vid Ungdomsmottagningen på Tjörn. Avtalet går inte att förlänga ytterligare. Ett nytt avtal har tagits fram för perioden med möjlighet att förlänga avtalet ytterligare ett år fram till och med 31 december Tjörns kommun är fortsatt villiga att vara vårdgivare och utförare av verksamheten Ungdomsmottagning på Tjörn. Detta avtal reglerar uppdrag och ekonomiska förutsättningar för ungdomsmottagningen i relation till de samverkande parterna Tjörns kommun och Hälsooch sjukvårdsnämnd 4. Avtalet följer i väsentliga delar det gemensamma dokumentet Inriktningsdokument för ungdomsmottagningar i Västra Götaland Avtalet är uppdaterat för att följa den avtalsstruktur som Västra Götalandsregionen tillämpar. De förändringar som föreslås är att kuratorsuppdraget utökas från 75 till 90 procent av heltidstjänst och barnmorskeuppdraget minskas till 75 procent. Dessutom föreslås att tolkkostnader betalas utifrån faktiska kostnader. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

45 Datum (2) Diarienummer HSN Finansiering Hälso- och sjukvårdsnämndens kostnad för ungdomsmottagningen år 2014 är kr. Kostnaderna för ungdomsmottagningen belastar posterna Privat primärvård övrigt och Offentlig primärvård övrigt. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilaga 1. Avtal mellan Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale och Tjörns kommun avseende samverkan vid Ungdomsmottagningen i Tjörns kommun Beslutet skickas till Lena Gilbertsson Thylén, Tjörns Kommun. lena.gilbertsson.thylen@tjorn.se

46 Dnr: HSN Avtal mellan Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale och Tjörns kommun avseende samverkan vid Ungdomsmottagningen i Tjörns kommun

47 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 AVTALSPARTER AVTALSTID AVTALETS SYFTE VÅRDGIVARE UTGÅNGSPUNKTER OCH INRIKTNING VERKSAMHETENS INNEHÅLL Rådgivning, undersökning och behandling Utåtriktat och uppsökande arbete Samverkan Tillgänglighet och öppettider Jämlik vård Valfrihet Bemanning och kompetens Verksamhetschef och medicinskt ansvarig ÖVRIGA KOSTNADER OCH PATIENTAVGIFTER Läkemedel Medicinsk service Tolkkostnader Patientavgifter MEDICINSK KVALITET RAPPORTERING, UPPFÖLJNING ERSÄTTNING AVTALSVILLKOR Ändring och tillägg i avtalet Hävning av avtalet Tvist UNDERSKRIFTER... 9 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Inriktningsdokument för Ungdomsmottagningar i Västra Götaland Uppföljning

48 1 Avtalsparter Avtalsparter är Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale, org. nr (nedan kallad HSN) och Tjörn kommun, org. nr , nedan kallad kommun. 2 Avtalstid Avtalet gäller 1 januari december Förlängning kan göras med ytterligare maximalt tolv månader efter överenskommelse mellan parterna. Vid utnyttjande av förlängning ska parterna vara eniga senast 30 juni Avtalets syfte Avtalet avser verksamheten vid Ungdomsmottagningen i Tjörns kommun och har som syfte att beskriva inriktning, gemensamma utgångspunkter, åtaganden, organisation för ungdomsmottagningen samt den ekonomiska fördelningen mellan HSN och kommunen. 4 Vårdgivare Tjörn kommun är vårdgivare och tillika utförare av ungdomsmottagningsverksamheten i Tjörns kommun. HSN är samverkanspartner och delfinansiär. 5 Utgångspunkter och inriktning Verksamheten vid ungdomsmottagningen ska utgå från styrdokument från såväl HSN som kommunen. Verksamheten ska följa intentionerna i det för regionen och kommunen gemensamma dokumentet, Inriktningsdokument för Ungdomsmottagningar i Västra Götaland (Bilaga 1). Styrdokument som ungdomsmottagningen ska följa är; Budget Västra Götalandsregionen Budget HSN 4 Budget Tjörns kommun Övergripande dokument och riktlinjer från Regionfullmäktige och Kommunfullmäktige Utifrån ovanstående dokument kan parterna i dialog prioritera och fokusera på vissa mål under en viss tid. 6 Verksamhetens innehåll Ungdomsmottagningen är en basverksamhet som ska ses som ett komplement till övrig hälsooch sjukvård och till kommunens hälsofrämjande och förebyggande arbete. Ungdomsmottagningen ska genom ett salutogent förhållningssätt främja en god fysisk och psykisk hälsa samt stärka, stödja och motivera ungdomar i övergången mellan ungdom och 3 (9)

49 vuxenliv. Ungdomarna ska ges förutsättningar för att kunna göra hälsosamma val av levnadsvanor. Ungdomsmottagningen ska kännetecknas av hög kvalitet, god tillgänglighet, gott bemötande och valfrihet. Verksamheten vänder sig till ungdomar och unga vuxna år. Ungdomsmottagningen ska erbjuda följande verksamhetsformer och insatser: Öppen mottagning Individuella besök Gruppverksamhet Telefonrådgivning Utåtriktat arbete Informationsarbete Samverkan med andra verksamheter i närområdet Samverkan i individärenden 6.1 Rådgivning, undersökning och behandling Ungdomsmottagningen ska arbeta med hälsofrågor som kan hänföras till ungdomstiden och en förberedelse för vuxenlivet. Arbetet på ungdomsmottagningen ska omfatta både fysisk hälsa, psykisk hälsa och sexuell hälsa. Ungdomsmottagningen är inte en remissinstans för utredning. Huvudregeln är att utredning av läkare, undantaget STI, ska ske på aktuell vårdenhet som gynekologisk mottagning, barn- och ungdomsmedicin eller vårdcentral. Ungdomsmottagningen ska fokusera på följande: Uppmärksamma och medvetandegöra riskfyllda levnadsvanor Erbjuda adekvat kunskap om sexualitet Stärka ungdomar i deras naturliga nyfikenhet kring sexualiteten samt stödja deras självkänsla och integritet Erbjuda preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel Tillhandahålla subventionerade eller kostnadsfria preventivmedel Förebygga och ge stöd vid oönskad graviditet samt vid abortsituation Förebygga, erbjuda provtagning, behandla och smittspåra sexuellt överförbara infektioner (STI) Arbeta med ungdomars fysiska och psykiska utveckling samt kroppsuppfattning och självbild Tidigt upptäcka, ge råd, stöd och behandling vid sociala problem, psykisk ohälsa samt risk och missbruk Lotsa ungdomar till annan aktör/vårdgivare vid behov 6.2 Utåtriktat och uppsökande arbete Ungdomsmottagningen ska arbeta utåtriktat tillsammans med skolor där även särskolorna omfattas. Andra kontaktpunkter kan vara föreningar och fritidsgårdar. Målsättningen är att alla åttonde- eller niondeklasser i upptagningsområdet ska ha besökt eller ha kännedom om ungdomsmottagningen. 4 (9)

50 Syftet med det utåtriktade arbetet är att ungdomar dels ska få ökad kunskap om grundläggande hälsofrågor som hör till ungdomstiden dels vetskap om var och hur de kan få stöd och hjälp. 6.3 Samverkan Ungdomsmottagningen ska utveckla och stärka samverkan med viktiga aktörer som exempelvis skolor, det lokala folkhälsoarbetet, primärvård och habiliteringen. Ungdomsmottagningen ska medverka med sin kunskap om ungdomar för att öka kompetensen bland personalen i dessa verksamheter när det gäller sex- och samlevnadsfrågor. 6.4 Tillgänglighet och öppettider Alla ungdomar ska ha god tillgänglighet till ungdomsmottagningen. Ungdomsmottagningen är en så kallad "lågtröskelverksamhet", vilket innebär att det är lätt att söka och få hjälp. Ungdomarna ska ha möjlighet att boka tid utanför skoltid eller kunna komma till ungdomsmottagningen utan att ha bokat en tid. Mottagningen ska öppen mottagning på fasta tider samt telefonrådgivning och möjlighet för tidsbeställda besök. Kvällsmottagning en kväll per vecka, utifrån ungdomarnas behov av tillgänglighet. Mottagningens öppettider ska vara minst 28 timmar per vecka. Under semestertider kan mottagningen, i samverkan med andra ungdomsmottagningar, stänga mottagningen högst fyra veckor och hänvisa till annan närliggande mottagning. Information om öppettider, telefontider mm ska vara lätt för ungdomarna att hitta via Internet. Informationen ska finnas på UMO.se/Ungdomsmottagningen på nätet. 6.5 Jämlik vård Alla ungdomar ska uppleva att de bemöts och behandlas på ett likvärdigt sätt och får likvärdig tillgång till ungdomsmottagningen oavsett kön, ålder, sexuell identitet, funktionshinder, social ställning, etnicitet eller religiös tillhörighet. Att arbeta jämlikt innebär dels att erbjuda generella insatser till samtliga ungdomar i upptagningsområdet, men också att anpassa insatserna på ett sådant sätt att de motsvarar olika ungdomars olika behov och förutsättningar. 6.6 Valfrihet Det ska råda valfrihet för ungdomar att välja den ungdomsmottagning de önskar besöka inom Västra Götaland oavsett huvudman. I det fall det finns andra verksamheter som kan tillgodose den unges behov är det den unge själv som väljer vilken verksamhet hon/han vill vända sig till. 6.7 Bemanning och kompetens Kommunen förbinder sig att tillhandahålla personal med erforderlig kompetens för uppdraget. Bemanningen på ungdomsmottagningen ska vid avtalets ingång vara barnmorska 75 procent av heltidstjänst, kurator 90 procent samt läkare 5 procent. Kuratorstjänsten är till 25 procent 5 (9)

51 av heltid, även samordnare för verksamheten. Därutöver ersätts ungdomsmottagningen i Stenungsund med kurator och barnmorska på 4 tim/ vecka för Tjörnungdomar. Barnmorsketjänsten finansieras av HSN4 genom särskilt avtal med extern barnmorskeverksamhet. Verksamheten ska arbeta utifrån metoder grundade på forskning eller beprövad erfarenhet. Specifik kompetens om ungdoms- och genusperspektiv, biologiska, psykologiska, och sociala aspekter för tonårsutveckling, sexualitet och sexuell identitet där bland annat HBTQ-frågor ingår ska finnas. Fortbildning och handledning bekostas av respektive arbetsgivare för sin personal. 6.8 Verksamhetschef och medicinskt ansvarig Ungdomsmottagningen ska ledas av chef som har motsvarande uppdrag som anges i socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård SOSFS 1997:8. Verksamhetschefen för ungdomsmottagningen har det samlade ledningsansvaret, vilket också innefattar det medicinska ledningsansvaret. Verksamhetschefen får uppdra åt sådan befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter som det medicinska ledningsansvaret. Den medicinske rådgivaren ska biträda verksamhetschefen där det gäller frågor som medicinska rutiner, medicinsk säkerhet med mera. 7 Övriga kostnader och patientavgifter 7.1 Läkemedel Vid förskrivning av läkemedel ska ungdomsmottagningen följa Västra Götalandsregionens läkemedelsrekommendationer och medicinska riktlinjer. På VGR:s hemsida finns information och stöd till förskrivarna. Vid förskrivning ska recept förses med arbetsplatskod. Rutin för elektroniska recept ska utvecklas. Kostnader för subventionerade preventivmedel, förbrukningsmaterial i samband med provtagning och annan medicin finansieras av HSN4 via avtal med extern barnmorskeverksamhet. 7.2 Medicinsk service Respektive utförare ansvarar för och bekostar erforderliga laboratoriemedicinska och röntgendiagnostiska undersökningar för de patienter som behandlas på mottagningen. Undantaget är undersökningar som avser samhällsfarlig sjukdom. De bekostas av Västra Götalandsregionens Smittskyddsverksamhet genom separat överenskommelse. 7.3 Tolkkostnader HSN ansvarar för och ska tillhandahålla auktoriserad tolk till ungdom som inte förstår eller kan uttrycka sig på svenska språket. Ungdomsmottagningen ska i första hand anlita Tolkförmedling Väst, som Västra Götalandsregionen har avtal med, Ersättningen betalas utifrån faktiska kostnader och regleras parterna emellan vid årets slut. 6 (9)

52 Regionen svarar för tolkservice för döva, dövblinda, gravt hörselskadade och talskadade personer, kommunen rekvirerar kostnadsfritt denna service genom regionens tolkcentraler. 7.4 Patientavgifter Ungdomsmottagningen ska följa Västra Götalandsregionens regler och rutiner gällande patientavgifter och debitera patientavgift med de belopp som regionen fastställer. Ungdomsmottagningen behåller patientavgifterna. 8 Medicinsk Kvalitet Ungdomsmottagningen ska erbjuda vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen samt i enlighet med vad som gäller inom specialiteten vad avser bl.a. kvalitetskrav och medicinsk praxis. Ungdomsmottagningen ska anpassa undersöknings- och behandlingsmetoder till utvecklingen på området liksom till övergripande inriktningsbeslut som kan komma att tas inom regionen och som generellt berör den typ av vård som upphandlingen avser. Ungdomsmottagningen ska bedriva ett fortlöpande, systematiskt och dokumenterat arbete med kvalitets- och verksamhetsutveckling så att hälso- och sjukvårdslagens krav på god kvalitet i hälso- och sjukvård tillgodoses. Arbetet ska uppfylla de krav på kvalitetssystem och kontinuerligt utvecklingsarbete som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) uppfylls. 9 Rapportering, uppföljning Ungdomsmottagningen ska årligen lämna verksamhetsberättelse senast 1 mars året efter verksamhetsår. De uppgifter som ska lämnas framgår av bilaga 2 Ungdomsmottagningen ska delta i och rapportera resultat från verksamheten till regionala och nationella samarbeten som syftar till statistik, verksamhetsjämförelser och kvalitetsuppföljning. Ungdomsmottagningen ska till berörd patientnämnd lämna de uppgifter som nämnden behöver för att fullgöra sitt uppdrag, samt informera regionen om fall som anmälts enligt Lex Maria samt om ärenden där patientnämnden eller hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) begärt uppgifter. 10 Ersättning Verksamheten vid ungdomsmottagningen samfinansieras av HSN och kommunen med fördelningsprincipen att HSN svarar för 60 procent av kostnaderna och kommunen för 40 procent. Kostnader för tolk delas mellan HSN och kommunen enligt samma fördelningsprincip som ovan. Budgeten för Ungdomsmottagningen på Tjörn år är kr 7 (9)

53 Tjörns kommun fakturerar enligt detta avtal HSN med ett belopp på kr avseende läkarinsatser och licenser. Ersättningsnivån justeras årsvis med med indexuppräkning enligt nedanstående tabell. Parterna kan i samråd komma överens om annan uppräkning. Samverkansavtal UM, Tjörn Ersättning 2014 Grundförutsättningar Enl modell Utöver modell Indexuppräkning Kostnads ansvarig UM, Kuratortjänst mm Omsorgsprisindex Kommun UM, Kuratorstimmar S-sund Omsorgsprisindex Kommun UM, Övriga kostnader Omsorgsprisindex Kommun Läkarinsater 2 tim/v (NH) Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 Support/licens Omsorgsprisindex HSN 4 BM insatser 36 tim/v Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 BM insatser 4 tim/v Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 Läkemedel, prevmedel, förbrukn mtrl (rörlig) Vårdprisindex (VPI) ** HSN 4 S:A totalt ** Vårdprisindex (VPI)- föregående års indexsiffra används. För 2014 används VPI 2013, för 2015 används VPI Avtalsvillkor För att bli gällande ska detta avtal godkännas av både HSN och kommunen Ändring och tillägg i avtalet Om det under avtalsperioden skulle inträffa väsentliga förändringar i förutsättningarna för ingånget avtal äger endera parten rätt att begära förhandlingar om ändringar och tillägg i avtalet. Sådana väsentliga förändringar kan vara nya lagar, förordningar, politiska beslut som ingen av parterna kan råda över eller ändring av medicinsk praxis avseende den vård som avtalet omfattar. Ändringar och tillägg till detta avtal ska för att vara gällande skriftligt godkännas av parterna Hävning av avtalet Vardera parten äger rätt att med sex månaders varsel häva avtalet om den andra parten i väsentligt hänseende inte utför sina åtaganden och rättelse inte sker utan dröjsmål eller skriftlig erinran Tvist Tvist mellan parterna rörande tillämpning och tolkning av detta avtal ska i första hand avgöras i förhandling mellan parterna och först därefter i allmän domstol. 8 (9)

54 12 Underskrifter Detta avtal med tillhörande bilagor, är upprättat i två likalydande exemplar där parterna tagit var sitt original. Tjörn Göteborg För Tjörns kommun Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale, Ordförande Jan-Åke Simonsson Ordförande 9 (9)

55 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Peter Svensson Telefon: E-post: Till Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Remissyttrande avseende förslag Regional utvecklingsplan vuxenpsykiatri (RS ) Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna remissyttrande från HSNK avseende Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri. Sammanfattning av ärendet Ett förslag till Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri har arbetats fram multidisciplinärt i tolv arbetsgrupper. Den Regionala utvecklingsplanen syftar till att ge ett underlag med ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser för önskvärd framtida utveckling av vård och stöd till personer med psykisk ohälsa med behov av specialistpsykiatrin i VGR. Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 har möjlighet att lämna synpunkter på förslaget. HSNK har lämnat ett förvaltningsgemensamt remissyttrande med synpunkter på övergripande områden som är väsentliga ur ett beställarperspektiv. Efter avstämning med presidiet HSN 4 framkom följande kompletterande synpunkter: I utvecklingsplanen behövs en tydlig analys av hela vårdkedjan och samverkansstrukturer såsom SIMBA, Västkom och Socialmedicinska mottagningar Åtgärdsförslag som utgår från Missbruksutredning (SOU 2011:35) bör kunna redovisas för psykiatrin i VGR Nämnden efterlyser tydlighet gällande positiva och negativa konsekvenser av den ökande subspecialiseringen inom psykiatrin samt i vilken utsträckning subspecialiseringen ger regionala skillnader hur befolkningens vårdbehov blir tillgodosett Nämnden vill att utvecklingsplanen presenterar fler åtgärdsförslag till förbättringar inom äldrepsykiatrin och för vårdplanering inom ätstörningsvården. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

56 Datum Diarienummer HSN (2) Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilagor Motionsyttrande från HSNK Remissutgåva Regional utvecklingsplan vuxenpsykiatri Uppdragshandling (RS ) Expedieras till Regionkansliet Kunskapscentrum för psykisk hälsa

57 Remissyttrande från Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Remissyttrande Datum Diarienummer HSNX-XX-ÅÅÅÅ Ert diarienummer 1 (2) Kunskapscentrum för psykisk hälsa Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatrin Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli ser att förslaget till regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatrin bygger på ett omfattande arbete i olika delgrupper. För att planen ska få en större kraft i att styra vuxenpsykiatrin mot målet att motverka psykisk ohälsa behöver den dock förtydligas, utvecklas och kompletteras. Övervägande Eftersom remisstiden har varit starkt begränsad är HSNK:s yttrande fokuserat på några övergripande områden som är väsentliga ur ett beställarperspektiv. Planens avgränsning försvårar en helhetssyn Uppdraget till regionens kunskapscentrum för psykisk hälsa har varit att ta fram en utvecklingsplan begränsad till vuxenpsykiatrins verksamheter. För många av de psykiska diagnosområden som behandlas i planen delas vårdansvaret med primärvården. För ungdomar/unga vuxna finns också en överlappning mellan vuxenpsykiatrin och BUP. I flera avsnitt berörs primärvården men avgränsningen till vuxenpsykiatrin gör att det saknas en analys av hur hela vårdkedjan fungerar. Ur ett befolkningsperspektiv är detta naturligtvis bristfälligt. Planen behöver en tydligare struktur Arbetet med att ta fram utvecklingsplanen har bedrivits i 12 arbetsgrupper med många deltagare under stor tidspress. Grupperna har utgått från en gemensam mall men när deras redovisningar sammanfogats i planen är resultatet svåröverskådligt och av skiftande karaktär. Ibland saknas redovisning av evidensläget för redovisade behandlingar. Vi anser att utvecklingsplanen skulle bli mer slagkraftig om den kondenseras och underlagen från arbetsgrupperna redovisas i bilagor. Mål- och åtgärdsförslag behöver prioriteras I utvecklingsplanen presenteras ett stort antal mål och drygt 60 åtgärdsförslag av varierande omfattning. I flera fall anser vi att målen behöver preciseras. Många gånger saknas också en värdering av hur åtgärderna kan genomföras och vilka resurser de kräver. Man behöver, med detta som grund, göra en prioritering mellan mål- och åtgärdsförslag. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

58 Remissyttrande från Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli 2 (2) Uppföljningsindikatorer bör ha större fokus på behandlingsresultat I utvecklingsplanen ger arbetsgrupperna förslag på ett stort antal uppföljningsindikatorer. De flesta av dessa mäter processer och produktion snarare än behandlingsresultat. Det skulle vara värdefullt att i större utsträckning söka hitta indikatorer som relaterar till kriterier för remission eller funktionsförmåga. Regionala skillnader behöver tydliggöras Genomgående beskriver utvecklingsplanen att det finns regionala skillnader i den vård som ges till diagnosgrupperna. Sällan är man i planen tydlig med vilken sjukhusgrupp som avviker och man analyserar inte heller vilka konsekvenserna är. Ett undantag, som vi vill framhålla, är den del som handlar om personlighetsstörningar. Här har man på ett konkret sätt belyst vad man anser behöver göras för att få en vård som är mer jämställd över ytan i VGR. Ur ett beställarperspektiv är det naturligtvis viktigt att klargöra var i regionen brister finns och vad som bör göras för att motverka dem. Planen skulle genom detta få en större styrkraft. Hälsoekonomiska effekter bör belysas mer I planen redovisas hälsoekonomi genom ett enstaka exempel. Årskostnaderna kan tyckas små men de bör ses ur ett livstidsperspektiv då psykisk ohälsa oftast sträcker sig över många år. Man borde därför istället redovisa livstidskostnader för att också ställa dessa i relation till ibland kostsamma interventioner. De förhållandevis höga livstidskostnaderna understryker behovet av tidiga insatser och att förhållandevis mycket resurser satsas initialt. Brukarorganisationernas medverkan bör lyftas fram I arbetet med utvecklingsplanen är det positivt att företrädare för brukarorganisationer har medverkat. De har också lämnat synpunkter på utkasten till arbetsgruppernas redovisningar. Vi anser att man i planen bör redovisa och kommentera dessa. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDERNAS KANSLI Ralph Harlid Beställardirektör Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

59 REGIONAL UTVECKLINGSPLAN för vuxenpsykiatri Kunskapscentrum för psykisk hälsa

60 Förord Arbetet med den Regionala utvecklingsplanen för psykiatri (RUP) har skett multidisciplinärt i tolv arbetsgrupper utgående från både diagnosbaserade undergrupper och kompetensområden med representation från de specialistpsykiatriska klinikerna, primärvård, hälsooch sjukvårdskanslierna samt patient och brukarorganisationer. Arbetsgruppernas arbete har utgjort stommen, men är inte identiskt med de skrivningar som återfinns i detta dokument. Alla ordföranden i de tolv arbetsgrupperna har utsetts i vuxenpsykiatrins sektorsråd och i några av arbetsgrupperna har ett flertal representanter deltagit som utsetts i sektorsråd allmänmedicin. RUP syftar till att ge ett underlag med ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser för önskvärd framtida utveckling av vård och stöd till personer med psykisk ohälsa med behov av specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen (VGR). RUP presenterar också olika behovsgrupper och angelägna utvecklingsområden för att säkerställa att ny kunskap och metoder kommer behövande tillgodo samt ett antal förslag till åtgärder som är nödvändiga, för att förverkliga visionen "En psykiatri i framkant". Visionen ska vara en plattform för arbetet att stärka VGR som en attraktiv region att både bo och verka i. Arbetet med RUP har engagerat många med olika uppgifter inom i regionen och denna aktiva medverkan i arbets, referens och styrgrupper har redan medverkat till förbättrad samverkan och strävanden att förbättra vården för människor med psykisk ohälsa och sjukdom. Under arbetets gång med RUP har också avstämningar skett och synpunkter tagits in från regionens fackliga grupp. Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) vill varmt tacka samtliga medverkande i arbetet. Jag vill tacka Mia Harty, utvecklingsledare vid KPH, som tålmodigt och engagerat fört arbetet framåt och varit skrivare i sammanställningen. Lise Lotte Risö Bergerlind Enhetschef Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) 1 (76)

61 Innehållsförteckning Förord... 0 Sammanfattning... 6 Bakgrund/uppdrag... 6 Mål och syfte... 6 Avgränsningar... 7 Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR... 7 Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer... 8 Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom... 9 Vårdkonsumtion heldygnsvård (HDV) Öppen vård Öppen och heldygnsvård Öppen och heldygnsvård/hsn Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Beroende/missbruk/riskbruk basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) (76)

62 Förstämningssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Personlighetsstörning och självskadebeteende basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Psykostillstånd basfakta kring tillståndet inkl epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR/GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Suicidalitet basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser: diagnoser i HDV och dödsorsaker, Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Ångest och tvångssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi (76)

63 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Äldrepsykiatri basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Ätstörningar basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Nya områden att utveckla vidare Sexualmedicin Samsjuklighet stress och psykisk sjukdom Andra angelägna utvecklingsområden Patientsäkerhetsarbete Forskning Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Uppföljning och framtida kunskapsutveckling inom området psykisk ohälsa och sjukdom Projektorganisation Styrgrupp Referensgrupp Arbetsgruppernas sammansättning (utifrån diagnos och kompetensområden): (76)

64 Bilagor Referenser (76)

65 Sammanfattning Personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet. Idag uppfylls inte dessa krav inom regionen. Personal och kompetensbehoven i psykiatrin är stora. I Socialstyrelsens utvärdering framkommer dessutom oroväckande skillnader i hälsa, dödlighet och levnadsförhållanden för personer med psykisk ohälsa. För att tillgodose befolkningens behov avseende insatser från specialistpsykiatrin behöver området kontinuerligt utvecklas för att ge fullgod kvalitet och kvantitet. Följande åtgärder krävs: Utveckla omhändertagandet efter olika diagnosgruppers behov Säkra kunskapsinhämtning så att personal på alla nivåer arbetar utifrån den mest aktuella kunskapen och tillämpar de lämpligaste behandlingsmetoderna där nationella riktlinjer och regionala vårdprogram/rmr är vägledande i arbetet Förändra heldygnsvården för en bättre evidens, kompetens, bemötande, större inflytande för patienter och närstående samt vårdmiljö. Nutida psykiatri förutsätter också rätt kompetens bland personalen. Därför behövs det, utöver en generellt högre kompetensnivå med t ex specialistsjuksköterskor bland annat fler arbetsterapeuter och psykologer inom heldygnsvården Främja den kroppsliga hälsan inom specialistpsykiatri, för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Av vikt att bedöma patientens totala sjukdomsbild och vårdbehov Utveckla samverkan med patienter och närstående på olika organisatoriska nivåer Kraftfull och långsiktig satsning på kompetensförsörjning av flera personalgrupper inom psykiatrin I RUP presenteras önskvärd framtida utveckling inom specialistpsykiatrin utifrån dels olika psykiatriska diagnoser/kompetensområden och dels mer specifika områden att utveckla vidare. Bakgrund/uppdrag Regionfullmäktige beslutade 2005 om en Regional utvecklingsplan för psykiatri (RUP). Planen innehöll en målbild för utvecklingen som sammanfattades i en vision för år februari 2010 beslutade hälso och sjukvårdsutskottet att ge hälso och sjukvårdsdirektören i uppdrag att följa upp planen och göra en omvärldsanalys över vad som har hänt inom psykiatrin sedan 2005 såväl regionalt som nationellt. Ett utkast till RUP 2011 togs fram som dock inte bifölls och uppdraget skrevs således om, se bifogad uppdragshandling (bilaga 1). Mål och syfte VGR:s specialiserade psykiatri ska bedrivas i enlighet och motsvara förväntningarna på God vård, dvs. att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt ges inom rimlig tid. Uppdragets mål och syfte är att utifrån hälso och sjukvårdsutskottets uppdrag, regionfullmäktiges budget 2012 och pågående nationell och regional utveckling följa upp och revidera RUP 2005 utifrån "best practice" och patientperspektiv med fokus på jämlik vård och hälsa inom VGR. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR), regionala riktlinjer och andra nationella kunskapsdokument ger stöd och vägledning om vilka behandlingar/metoder som vi bör kunna erbjuda. 6 (76)

66 Förslag ska lämnas som beskriver önskvärd framtida utveckling, kommande utmaningar, vad som behöver göras för att möta dessa och en handlingsplan sammanställs för dessa med utgångspunkt i RUP Pågående relevanta utvecklingsprojekt, rapporter och utredningar ska redovisas. Ett samarbete ska också finnas med VG primärvårdskontor, Läkemedelskommittén och i övrigt ska samverkan ske med angränsande projekt i regionen. Avgränsningar Uppdraget omfattar endast vård/behandling av vuxna individer och ungdomar som har behov av vuxenpsykiatriska insatser. Uppdraget inkluderar således inte den vård som bedrivs inom kommunens ansvar, primärvården, rättspsykiatrin eller barn och ungdomspsykiatrin. Uppdraget omfattar inte heller vård och behandling av barn och ungdomar där vårdbehoven bättre tillgodoses hos vårdgrannar. Dock omfattar uppdraget i förekommande fall samverkan mellan allmänmedicin och specialistpsykiatrin utifrån den regionala medicinska riktlinjen (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri; fastställd av hälso och sjukvårdsdirektören (HSD D ). Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR Vision En psykiatri i framkant Psykiatrin i VGR vill vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant. Värdegrund/kärnvärden Våra insatser bygger på respekt för individen, medmänsklighet, patienters och närståendes delaktighet i behandlingen och skapande av framtidstro. Vi bemöter patienter och närstående med respekt och empati, och vi ska verka för god tillgänglighet och professionellt omhändertagande. Den vård vi ger ska skapa trygghet och vara säker. Vår verksamhet ska präglas av delaktighet. Vi respekterar patienter och närståendes upplevelser och känslor. Vår kunskap och vår professionalitet ska ge våra patienter de bästa möjligheterna till psykisk hälsa genom hela livet. Vi uttrycker oss så att patienter och närstående, studenter, medborgarna och andra kan ta till sig den information vi lämnar och den kunskap vi vill förmedla. Alla arbetsplatser präglas av delaktighet, öppenhet och tillåtande klimat. Vi visar respekt, lyssnar och väger in ståndpunkter. Vi bortser inte från någon. Verksamhetsidé Vi erbjuder alla medborgare i VGR, med behov av specialistpsykiatrins resurser, god psykiatrisk vård med hög medicinsk kvalitet utan onödiga väntetider. Vi samverkar med vårdgrannar och brukarorganisationer för bästa möjliga vård. Arbetssätt Vi tar till oss ny kunskap och bidrar till att ny kunskap skapas. Vi ska skapa optimala förutsättningar för att integrera kliniskt arbete, forskning och utbildning inom psykiatrin. 7 (76)

67 Vi är en del av regionen och använder dess samlade kompetens och resurser så att olika delar drar fördel av varandra. Vi stimulerar och tar tillvara medarbetares initiativ, engagemang och kreativitet för att förbättra kvalitet och effektivitet. Vi utvecklar det vardagliga arbetets processer vilket är grundläggande för att nå en högre kvalitet i verksamheten. Den verksamhet vi bedriver är ekonomiskt och miljömässigt ansvarsfull och långsiktig. De resurser som invånarna genom skatter ställer till vårt förfogande använder vi på ett genomtänkt sätt. Psykiatrin i VGR ska vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant. Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer Människor med avvikande beteende har fängslat mänskligheten i alla tider. I Sverige var vården av psykiskt sjuka länge en statlig angelägenhet och de äldsta vårdanstalterna kallades hospital. Hospitalen tjänade främst som asyler, en fristad, och i mindre grad som en sjukvårdsinrättning. Sinnessjukvård var fram till 1959 den officiella termen för omhändertagandet av psykiskt sjuka människor. Byggandet av nya sinnessjukhus, senare mentalsjukhus (bättre klang än sinnessjukhus) och utbyggnad av den slutna vården fortsatte in på 1960 talet. Termen ersattes sedan av mentalvård, som slopades 1966, och sedan dess heter det psykiatrisk vård. Utveckling av psykiatrin var liktydigt med ökat antal sängplatser på sjukhusen och enligt vissa forskare fick Sverige världsrekord i att kunna erbjuda psykiatriska vårdplatser övertar landstingen huvudmannaskapet för den psykiatriska vården i landet (23 mentalsjukhus med cirka slutenvårdsplatser). Under 1960 talet började det talas om att avveckla mentalsjukhusen, men tyngdpunkten fortsatte att vara en storsatsning på sluten vård med mål att varje somatiskt sjukhus skulle ha psykiatrisk klinik. Under 1970 talet ökade kritiken och ifrågasättandet av den anstaltsbundna psykiatriska vården och den vårdform som praktiserats i mer än hundra år kom nu att förkastas. Inriktningen mot reduktion av slutenvårdsplatser till förmån för mer öppen vård startade. Under 1980 talet börjar landets mentalsjukhus läggas ner och ersätts av mer öppna vårdformer och decentraliserad vård genomförs den s.k. Psykiatrireformen som samtliga politiska partier ställde sig bakom. Ett stort ansvar och ekonomiska medel fördes över från psykiatrin till socialtjänsten inom kommunerna. Begreppet mentalsjukdom ersattes av psykiskt funktionshinder och i med reformen skulle kommunernas ansvar för de psykiskt funktionshindrade förtydligas. Kommunerna fick ansvar för boende, meningsfull sysselsättning/dagverksamhet, omvårdnad samt sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå, medan landstingen svarar för diagnostik, behandling och medicinsk rehabilitering. De lagar som i huvudsak reglerar ansvarsfördelningen är hälso och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, lag om stöd och service till vissa funktionshindrade och betalningsansvarslagen. I samband med denna förändring genomfördes en skatteväxling som innebar att i genomsnitt 15 procent av psykiatrins resurser och verksamheter fördes över till kommunerna. Psykiatrin har använt metoder som idag anses kontroversiella, exempelvis; svänggungor, långbad, sömnkurer, diverse chockbehandlingar (insulinchocker, isbad, falluckor under promenad) och lobotomi kom det stora genombrottet för psykiatrin som genererade förutsättningar till förändringar inom den slutna vården. Klorpromazinets eller neuroleptikans introduktion i psykiatrin brukar jämföras med penicillinets betydelse för behandlingen av infektioner. Det som hände var inget mindre än en revolution eftersom de s.k. stormavdelningarna blev överflödiga. Flertalet personer, som närstående trodde skulle få leva resten av sitt liv på mentalsjukhuset, kunde (faktiskt) skrivas ut. Ett andra genombrott kan den nya generationen antidepressiva läkemedel anses vara, 8 (76)

68 som introducerades i slutet av 1980 talet och som anses ha räddat ett stort antal liv genom att antalet självmord minskat. Även om psykosvården efter "revolutionen" inte sett någon lika genomgripande förbättring har den utvecklats på många sätt. Behandlingen av schizofreni och bipolär sjukdom är föremål för intensiv forskning. Bättre läkemedel har kommit. Andra behandlingar; psykoterapeutiska, pedagogiska och sociala metoder liksom praktiska hjälpmedel (mot t ex kognitiva svårigheter) har utvecklats. Liksom inom övrig sjukvård innebär behandling i allt högre utsträckning en kombination av olika åtgärder som optimerar behandlingsresultatet. Patientens ställning har stärkts. Synen på patienten har succesivt ändrats från passiv åtlydnad av ordination, till samarbete och aktivt deltagande i behandlingen där expert, patient och närstående samverkar på ett helt nytt sätt. Begreppet medskapande patienter används idag för att beskriva detta. Under psykiatrins utveckling har olika förklaringsmodeller (skolor) varit mer eller mindre framträdande. De senaste decennierna har psykiatrins samtliga vetenskapsområden genomgått en snabb kunskapsutveckling som driver mot integrering och ett fruktbart utbyte mellan de olika skolorna. Idag är de medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsvetenskaperna accepterade som grund i en psykiatrisk verksamhet som kännetecknas av en helhetssyn på patienten. Psykiatrin befinner sig i en kunskapsexplosion med möjlighet till en mer exakt diagnostisering och behandling av psykiska tillstånd/sjukdomar, samt utvärdering av gjorda insatser. Den psykiatriska vården ska vila på evidensbaserade metoder samt beprövad erfarenhet. Utmaningen är att finna former för att omsätta och tillämpa den nya kunskapen inom psykiatrin med ett specialiserat omhändertagande och fördjupad kompetens. Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom Flertalet rapporter visar att den psykiska ohälsan ökar och utgör idag ett av de stora hälsoproblemen. Psykisk ohälsa är ett mångfacetterat begrepp. Det innefattar allt från att uppleva psykiska besvär som mer eller mindre stör det psykiska välbefinnandet och som påverkar ens dagliga liv, till allvarlig psykisk störning och psykisk sjukdom. Nedsatt psykiskt välbefinnande Psykiska funktionshinder Psykiska störningar eller sjukdomar Psykisk ohälsa kan innebära ett stort lidande och är den enskilt vanligaste orsaken till sjukskrivning bland svenska arbetstagare. Antalet långvariga sjukskrivningar (pågått i mer än 90 dagar) till följd av psykisk ohälsa ökar sedan Kvinnor är mest utsatta. Ökningen avser inte endast självrapporterad psykisk ohälsa utan antalet akutsökande och vårdtillfällen pga depression, ångest, oro och sömnbesvär som återspeglas i ökad föreskrivning av antidepressiva och lugnande läkemedel. Däremot ligger de allvarligare psykiska sjukdomarna, till exempel schizofreni, på en relativt konstant nivå över tid och någon reell ökning de senaste åren kan inte fastställas. 9 (76)

69 I början av 00 talet utmärkte Sverige sig som ett land med stor ohälsa. Mellan åren 1998 och 2002 nästan fördubblades sjukdagarna. Idag ligger antalet sjukskrivna under personer. Antal personer * Siffran för 2012 avser sista oktober. Källa: Försäkringskassan Antal sjukskrivna, pågående sjukfall Hämtat: Av de nya sjukfall som godkändes 2010 och 2011 hade 30 procent av kvinnorna och 16 procent av männen en psykisk diagnos. Det är vanligare med stressdiagnoser hos kvinnor än hos män, som istället oftare får diagnoserna depression och ångest. De tre vanligaste diagnoserna för båda könen är förstämningssyndrom, reaktion på svår stress och ångestsyndrom. De yrkesgrupper där andelen med långvarig sjukfrånvaro med psykiska diagnos är som högst återfinns inom områdena: vård, skola och omsorg. Risken att drabbas av långvarig psykisk ohälsa är lägst i Stockholm och högst i Västra Götaland och Blekinge visar en ny rapport från AFA Försäkring. I denna rapport är nedanstående graf hämtad, som visar andel av psykiska diagnoser av alla diagnosticerade långa sjukfall i Sverige fördelat på kön och insjuknande år inom avtalsgruppsförsäkring (AGS) och avtalsgruppsförsäkring kommun/landsting (AGS KL). Källa: AFA försäkring 10 (76)

70 Vårdkonsumtion heldygnsvård (HDV) Den psykiatriska heldygnsvårdens förutsättningar påverkas mycket av tillgången på och kvaliteten i den öppna vården och vice versa. Följande grafer (källa: VEGA) visar på dels vårdtid för alla diagnosgrupper och dels på vårdtid för några av de ofta förekommande diagnosgrupperna inom specialistpsykiatrin i VGR. Vårdtid, alla diagnoser inom specialistpsykiatri, ålder >17år. Permissioner ingår i vårdtiden. VGR KS NU SkaS SU SÄS total 2010 Vårdtillfälle Vårdtid i dagar Medelvårdtid Vårdtillfälle Vårdtid i dagar Medelvårdtid Vårdtillfälle Vårdtid i dagar Medelvårdtid Vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum och med vårdtillfälle menas vårdkontakt i heldygnsvård. Antalet vårdtillfällen kan dels påverkas av antalet sjuka i regionen, men även av hur väl den psykiatriska öppna vården och den kommunala psykiatriska vården/stödet fungerar. Medelvårdtiden har, trots att permissioner ingår i ovanstående tabell, blivit kortare. 10 i Topp registrerade huvuddiagnoser vid vårdtillfällena inom specialistpsykiatri, ålder >18 år Diagnoser Antal vårdtillfällen Antal personer F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol F32 Depressiv episod F31 Bipolär sjukdom F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F41 Andra ångestsyndrom F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress F60 Specifika personlighetsstörningar F33 Recidiverande depressioner F20 Schizofreni F25 Schizo affektiva syndrom (76)

71 Öppen vård 10 i Topp registrerade huvuddiagnoser vid besök inom specialistpsykiatri, ålder >18 år Diagnoser Antal besök Antal personer F11 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol F31 Bipolär sjukdom F41 Andra ångestsyndrom Z00 Allmän undersökning och utredning av personer utan besvär eller utan att diagnos registrerats F20 Schizofreni F33 Recidiverande depressioner F60 Specifika personlighetsstörningar F90 Hyperaktivitetsstörningar F32 Depressiv episod Öppen och heldygnsvård Befolkning Besök Vårdtillfälle Besök per tusen invånare VTF* per tusen invånare Ålder Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man VGR *VTF är förkortning för vårdtillfälle Öppen och heldygnsvård/hsn Befolkning Besök Vårdtillfälle Besök per tusen invånare VTF per tusen invånare HSN Kvinnor Män Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Okänd Gbg VGR (76)

72 Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling Hälsoekonomiska studier om depression, bipolär sjukdom och schizofreni baserat på svenska data publicerades I denna framkommer att den årliga samhällskostnaden för exempelvis en depressionspatient i psykiatrin var kr, men hela 88 procent kunde tillskrivas så kallade indirekta kostnader som orsakas av att de drabbade inte kan deltaga i arbetslivet. Samhällskostnaden under ett år för exempelvis en person med bipolärt syndrom var kr och även här kunde 75 procent hänföras till indirekta kostnader. Läkemedelskostnaden svarade för 2 procent, öppen vård för 8 procent och heldygnsvård för 13 procent av den totala samhällskostnaden för bipolär sjukdom. Dessa studier visar att även små förbättringar av patienternas funktionsnivå och därmed högre deltagande i arbetslivet kan få betydande positiva samhällsekonomiska effekter. Olika psykiatriöverenskommelser mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) som slutits för åren , har varit strategiska långsiktiga satsningar för att uppmuntra, stärka och intensifiera landstingens och kommunernas utvecklingsarbete för personer med psykisk ohälsa. Aktiviteterna som påbörjats måste fortsätta och intensifieras till de grupper som särskilt riskerar att drabbas av psykisk ohälsa samt insatser för att förbättra situationen och bidra till återhämtning för personer med psykisk ohälsa. Regeringen beslutade därför den 25 maj 2012 om en plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa (PRIO), som gäller fram till 2016 och ingick med SKL en överenskommelse med stimulansmedel om riktade insatser inom ovannämnda område. Avtalet syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera utvecklingsarbetet i landstingen och kommunerna. Inriktningen på de insatser som görs inom PRIO är att långsiktigt förstärka och utveckla ordinarie strukturer och inte bedrivas som tillfälliga. Merparten av medlen fördelas genom en prestationsbaserad modell där förvaltningarna erhåller medel direkt till sin verksamhet om grundoch prestationskraven uppfylls. Förutsättningarna för att de statliga medlen ska kunna användas effektivt påverkas naturligtvis av hur den resursfördelning görs som gäller för summan av landstingens och statens medel till hälsooch sjukvården, varav psykiatrin är en del. Psykiatrin tycks ha svårigheter att konkurrera om de ekonomiska resurserna med andra medicinska specialiteter. Trots att psykiatrin varit både nationellt och regionalt ett prioriterat område, har resursutvecklingen varit starkare inom både primärvård och somatisk vård. Detta har fördröjt den utveckling som har varit efterfrågad. Nedan visas grafer med jämförelse mellan landstingen och inom VGR. 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Procentuell förändring av nettokostnader Primärvård Somatik Psykiatri 13 (76)

73 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% Årlig procentuell förändring av nettokostnader i VGR, Primärvård Somatik Psykiatri Källa: Sveriges kommuner och landsting 14 (76)

74 Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård Antalet vårdplatser i förhållande till befolkningsmängd varierar kraftigt med Kungälvs sjukhus (KS) som högst och Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) som lägst. Det finns ett flertal faktorer som påverkar antalet vårdplatser. Det speglar delvis en ojämnt utbyggd öppenvård. Vårdmiljö och personaltätheten varierar och hur avdelningarna är bemannade. Det finns en stor brist på specialistutbildade sjuksköterskor och tillgången till s k paramedicinsk kompetens; psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter är i stort sett obefintlig. Detta gör att vårdtiden i heldygnsvården inte kan utnyttjas optimalt. Inom flertalet kliniker har personalen en hög medelålder vilket kräver att nyrekryteringar kommer att behöva göras inom de närmaste åren. I en del verksamheter finns ett strategiskt tänkande kring personalbemanningen, men det saknas på alltför många platser. Kompetensen hos befintlig personal är givetvis också av största vikt. Hur välutvecklad och konsekvent kompetensutveckling som finns, varierar stort i regionen. Således behov av ett regionstrategiskt tänkande kring vårdmiljö, bemanningsstruktur och kompetens. Psykiatrisk heldygnsvård (ofta kallad slutenvård) innebär att patienten är inlagd inom specialistpsykiatrin. Antalet vårdplatser (vpl) inom psykiatrisk heldygnsvård (HDV) har succesivt minskat under de senaste 15 åren. Däremot har inte antalet patienter som vårdas i HDV eller antalet vårdtillfällen inte minskat i samma takt, utan det är vårdtiderna som blivit kortare. Tidigare fanns vpl med uppdrag av vård under längre tid med ett rehabiliterande inslag. Numera är alla vpl inom VGR att beteckna som specialistpsykiatrisk akutsjukvård med medelvårdtid 15 dagar (i denna summa ingår permissioner). I januari 2010 enligt nationell kartläggning i VGR, fanns inom allmänpsykiatrin totalt 685 vpl = 0,44 vpl per 1000 invånare om man räknar på hela befolkningen. KS (46 vpl), NU sjukvården (128 vpl), SkaS (102 vpl), SU (343 vpl) och SÄS (66 vpl). I januari 2013 finns inom allmänpsykiatrin i VGR totalt 622 vpl: KS (46 vpl), NU sjukvården (104 vpl), SkaS (90 vpl), SU (316 vpl) och SÄS 66 vpl). SÄS har haft en mycket ansträngd vårdplatssituation som präglat kliniken de senaste åren och en om och tillbyggnad av psykiatrihuset med ett utökat antal vpl, som det fattats beslut om är efterlängtad. Till januari 2013 har en reduktion med 63 vpl skett i regionen jämfört med I och med det minskade antalet vpl är nu de som vårdas i heldygnsvården mycket allvarligt sjuka och har ett stort psykiatriskt omvårdnads eller skyddsbehov under dygnets alla timmar. Tvångsvård sker med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsvård är i vissa lägen nödvändig för så väl patienten själv som för omgivningen och ska kunna användas när det behövs. Samtidigt måste alla åtgärder som är möjliga göras för att behovet av tvångsvård ska vara så litet som möjligt. Den vård som ges mot någons vilja måste vara av högsta kvalitet. Varje patient ska ha en vårdplan som grund för behandlingen. Andelen tvångsvård inom HDV varierar från 10 procent på KS till 30 procent på SÄS. Exempel på stora målgrupper som vårdas inom psykiatrisk HDV är depressioner med självmordsrisk, akut psykotiska patienter, maniska patienter, patienter med svår självskadeproblematik samt patienter med behov av sjukhusbunden abstinensbehandling/avgiftning, se tabell nedan. 15 (76)

75 Andel vårddagar efter huvuddiagnos och kön fördelat per förvaltning från oktober 2012 september 2013 KS NU SkaS SU SÄS Diagnos kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man F31 Bipolär sjukdom 11,3% 16,5% 10,7% 10,7% 11,1% 10,1% 18,6% 12,0% 13,6% 11,6 % F32 Depressiv episod 20,1% 12,2% 9,3 % 10,4% 15,8 % 11,6% 10,7% 12,3% 14,5% 15,3 % F33 Recidiverande 16,3% 11,5% 11,4% 5 % 8,2 % 4,1 % 7,5 % 5,8 % 7,9 % 4,6 % depressioner F20 Schizofreni 3,5 % 4,8 % 6,9 % 11,1% 8,7 % 11,7% 10,5% 23,4% 7,9 % 16,4 % F25 Schizo affektiva 4,1 % 2,1 % 7,9 % 4,2 % 10,1% 5,6 % 11,1% 9,5 % 7,6 % 7 % syndrom F10 Psykiska störningar och 4,7 % 15,1% 5,2 % 10,8% 5,0 % 16,2% 0,4 % 1,7 % 1,7 % 8,5 % beteendestörningar orsakade av alkohol F60 Specifika personlighetsstörningar 1,7 % 0,0 % 5,9 % 3,9 % 7,7 % 1,8 % 6,5 % 0,8 % 18,1% 2,6 % Källa: VEGA Kommentar till variation/differenser; oftast är det en samlad bild av tillgång till specialistläkare, vårdplatser, behandlingstradition och gränssnitt till kommun som har betydelse för medelvårdtider och nyttjande av vårdperioden. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna På vårdavdelningarna består bemanningen främst av sjuksköterskor och skötare. Det medicinska ledningsansvaret har en läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Till avdelningarna är också knutna kuratorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykologer men svårt att få en klar bild över hur många som arbetar i HDV. Detta beror till viss del på att de är anställda i psykiatrisk öppenvård med uppdrag att även till viss del arbeta i HDV och hur ofta detta sker går inte att få fram uppgifter om. Dock finns det skäl att tro att det är mycket sällan. Det finns i nuläget också kompetensskillnader i regionen avseende tillgången till specialistläkare och specialistsjuksköterskor i psykiatri. Forskningen när det gäller psykiatrisk vårdmiljö inom HDV är begränsad. Vårdmiljön har dock betydelse dels för hur patienter upplever vården och dels för personalen i egenskap av arbetsmiljö. Väl utformad vårdarkitektur bidrar också till att stress och aggressionsnivå reduceras och minskar antalet hot och våldsincidenter inom HDV. Dock är vårdavdelningar inom regionen av varierande grad anpassade till modern psykiatrisk HDV. Det finns fortfarande avdelningar med 4 salar och brist på samtalsrum. Inom allmänpsykiatrin ges LPT vård på alla avdelningar inom VGR och därför är avdelningarna mestadels låsta och säkerhetsklassade enligt säkerhetsklass 3 enligt Socialstyrelsens anvisningar. Tvångsvården ska bedrivas med stor hänsyn till patientens integritet och av personal med mycket goda psykiatriska kunskaper samt rörande tvångsvård och tvångsåtgärder. En procentuellt stor del av de vårddagar som produceras i VGR sker i form av tvångsvård. 16 (76)

76 Andel vårddagar okt 2012 t.o.m sept 2013 (exkl LRV) KS NU SkaS SU SÄS Frivillig psykiatrisk vård Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT Källa: VEGA Kommentar: När det gäller fördelningen mellan vård enligt HSL respektive LPT i diagram ovan, så har SU över 60 procent av vårddagarna inte angivet detta på ett sätt som återspeglas i vårddatabasen VEGA. Det finns heller inga enkla samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och pressad platssituation eller andel tvångsvård utan verkar mer samspela med hur välutvecklad den öppna psykiatriska vården och kommunens insatser är. Den samordnade vårdplaneringen (SVPL) är av stor vikt för att många patienter inom HDV ska kunna skrivas ut på ett patientsäkert sätt. Den samordnade vårdplanen ska säkerställa ett individuellt anpassade stöd till patienten för ett så självständigt liv som möjligt utanför heldygnsvården. Det är den behandlande läkaren i HDV som ansvarar för bedömningen om en patient efter utskrivningen kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst/hälso och sjukvård och från primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Den samordnade vårdplanens betydelse och vikt av att utföras enligt gällande regelverk och i god anda med vårdgrannar kan inte nog betonas. Det är inte helt enkelt att visa på antalet SVPL som genomförts fullt ut då skälen till avbruten SVPL kan vara flera. Däremot kan antalet påbörjade vårdplaneringar av alla SVPL ärenden vara en mer rättvisande siffra då denna visar att vårdgivarna har kontaktat varandra. Av det totala antalet SVPL per förvaltning i procent ger detta: KS 55 procent, NU sjukvården 78 procent, SkaS 73 procent, SU 39 procent och SÄS 31 procent. Med hänsyn till dessa siffror finns det anledning till att poängtera vår skyldighet att bidra med följsamhet till gällande regelverk och bygga upp en god organisation för detta. Önskat läge i VGR Det ska finnas tillräckligt med vpl för att täcka befolkningens behov av psykiatrisk heldygnsvård. Här finns inte några nationella eller regionala riktlinjer om vilket antal vpl som bedöms som lämpligt kopplat till befolkningsunderlag. Detta är en komplex fråga där tillgång till psykiatriska öppenvårdsinsatser, kommunens förmåga att erbjuda insatser till psykiskt funktionshindrade m.m. i allra högst grad påverkar vårdplatsbehovet. På vårdavdelningarna ska finnas personal med en hög psykiatrisk kompetens att vårda personer med ett behov av akutpsykiatrisk vård, tvångsvård och användandet av tvångsåtgärder. Beträffande tvång har det skett en kompetenshöjning i regionen genom att flera avdelningar under de senaste åren deltagit i Bättre vård mindre tvång, regeringens och SKL:s 3 årssatsning från 2010 för att minska tvångsåtgärder inom HDV. Detta arbete kan användas som en bas i en regiongemensam mall för kompetenshöjning inom området tvångsvård och tvångsvårdsinsatser. 17 (76)

77 Det ska vara både en hög andel av sjuksköterskor med specialistkompetens inom psykiatri och även skötare med hög kompetens inom området akutpsykiatrisk vård. Behovet av övriga professionella kompetenser in i HDV kan variera i storleksgrad beroende på diagnos. Exempelvis behövs fler arbetsterapeuter på en psykosavdelning och lite mindre av psykolog och tvärtom på affektiva vårdavdelningar. Generellt: 1 psykolog + 1 arbetsterapeut + 1 socionom + 1 sjukgymnast på 2 avdelningar. Målet med dessa kompetenser är ett förändrat arbetssätt till ett standardiserat och strukturerat omhändertagande från första dag med de olika yrkeskategorierna som ett team. GAP analys De senaste decenniernas fokus på öppenvård har gått ut över resurser i HDV. Innehåll och vårdmiljö i heldygnsvården varierar stort inom regionen. Det gäller såväl de insatser som patienter erbjuds under vårdtiden som den fysiska miljön på avdelningen och personalens kompetens. Visserligen finns det avdelningar med väl genomtänkta strategier kring såväl omvårdnad som medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Då många patienter är svårt sjuka vid inläggning är det naturligt att omvårdnad och läkemedelsbehandling står i fokus initialt. Samtidigt finns det allt för många exempel på att den tid patienterna är inlagda inte utnyttjas optimalt och uppfattas som väntan på att läkemedel ska få effekt. Tiden i HDV skulle kunna utnyttjas till såväl noggranna medicinska, psykologiska och sociala utredningar som patientutbildning och miljöterapeutiska åtgärder. Därav vikten av tillgång till psykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast, pedagog, dietist med flera yrkeskategorier som kan berika utbudet av både behandlings, rehabiliterings och livskvalitetshöjande insatser i specialistpsykiatrisk HDV. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Framtagande av kompetensutvecklingsplan i HDV då det finns mycket ny kunskap som ännu inte implementerats. Ett differentierat utbud av insatser med tydlig knytning till aktuell kunskap och som tar till vara patienterna och deras närståendes egna resurser behöver utvecklas generellt inom HDV i regionen. Alla avdelningar förstärks med för patientgruppen lämpad personal såsom psykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast, specialpedagog, dietist med flera. Tillgång till kompetent personal är en nyckelfråga för en välfungerande HDV. Genomföra ett pilotprojekt inom HDV på två av regionens förvaltningar där, för psykiatrin nya personalkategorier tillförs, exempelvis specialpedagog En regiongemensam policy avseende personalmix såsom andel sjuksköterskor i förhållande till skötare på en vårdavdelning, andel sjuksköterskor med specialistbehörighet kontra allmänutbildade sjuksköterskor på en vårdavdelning och krav på att anställd grundutbildad sjuksköterska ska inom 2 3 år genomgå specialistutbildning. Att ha en tydlig gemensam policy är främjande för kompetensförsörjning på sikt och ökar kraftfullt attraktionskraften. Alla läkare som är lämpade att arbeta inom psykiatrin, ska erbjudas ST tjänst tills långsiktig balans avseende läkarförsörjningen har uppnåtts Regiongemensam standard för att säkra den fysiska vårdmiljön inom specialistpsykiatrisk HDV t ex enkelrum, samtalsrum, tillgång till hälsofrämjande aktiviteter, läkande utemiljöer. Viktigt att psykiatrin inte hamnar i bakvattnet pga andra byggplaner. Kartläggning av patienter med hög konsumtion av HDV bör ske per förvaltning. Detta kan vara patienter med långa vårdtider alternativt patienter med en stor mängd vårdtillfällen. Begreppet undvikbar HDV finns i dagsläget inte beskrivet för psykiatrin. 18 (76)

78 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Mediantid för diagnosgrupp per förvaltning Beläggningstal för diagnosgrupp per förvaltning Antal SVPL per förvaltning Antal avvikelser per förvaltning i MedControl PRO rörande SVPL Andelen grundutbildade sjuksköterskor jämfört med sjuksköterskor med specialistkompetens inom HDV per förvaltning Regelbunden uppföljning av antalet genomförda tvångsåtgärder per förvaltning ned till avdelnings/enhetsnivå 19 (76)

79 ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi 3 4 procent av den vuxna befolkningen och 5 procent av barn och ungdomar beräknas ha ADHD. För autismspektrumstörningar är motsvarande siffra för både vuxna och barn knappt 1 procent. Båda tillstånden ger i varierande grad svårigheter att hantera det dagliga livet och att kunna arbeta. Behovet av utredningar har ökat oerhört och andelen individer i VGR som besökt specialistpsykiatrin har ökat 2,5 respektive 2 ggr mellan Antalet utredningar som görs i förhållande till befolkningsmängden variera kraftigt och samsyn kring utredningsindikationer måste nås i kommande revidering av regionalt vårdprogram. Förskrivningen av farmaka till målgruppen ökar kraftigt och kommer troligen att fortsätta att öka framåt. Tillgången till icke farmakologisk behandling och hjälpmedel behöver förbättras. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Prevalensen för ADHD hos vuxna beräknas till 3 4 procent och bland svenska barn uppskattas prevalensen till 5 procent (SBU). Kärnsymtom vid ADHD är genomgripande koncentrations och uppmärksamhetsproblem. De flesta har också en överaktivitet och impulsivitet. Symtomen ger funktionsnedsättning i flera vardagssammanhang. Svårigheter med exekutiva funktioner innebär problem med att planera, organisera och styra beteendet mot uppställda mål. Det ger svårigheter att planera, passa tider, sköta hem och ekonomi i vardagen. Den nedsatta förmågan till känsloreglering leder ofta till en försenad eller nedsatt mognad när det gäller att hantera och uttrycka känslor. Vanliga konsekvenser är sviktande förmåga att upprätthålla stabila relationer privat och i arbetslivet samt ett ologiskt beslutsfattande. Det finns en mycket hög grad av samsjuklighet i gruppen med ADHD. Ungefär 80 procent av vuxna med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos. Förutom psykiatrisk samsjuklighet är risken för kriminalitet och missbruk avsevärt förhöjd. Det Regionala vårdprogrammet ADHD, som skrevs 2010 kommer efter att RUP fastställts att revideras. De nedan föreslagna åtgärderna innefattas av revideringen. Autismspektrumtillstånd (AST) innefattar autistiskt syndrom, Aspergers syndrom och atypisk autism (eller autismliknande tillstånd). Prevalensstudier i Europa och Nordamerika visar att 0,6 1,0 procent av befolkningen har AST. AST finns i nästan samma omfattning bland vuxna som bland barn. AST är en samlad benämning för tillstånd med begränsad förmåga till socialt samspel och ömsesidig kommunikation samt med repetitiva och stereotypa beteendemönster och begränsade intressen. Ofta finns också avvikelser i hur sinnesintryck upplevs och bearbetas. Problemen innebär en betydande funktionsnedsättning. De finns ofta med från barndomen men kan vid Aspergers syndrom bli tydliga först i tonåren. AST hos vuxna är ett tillstånd som inte är behandlingsbart, varken farmakologiskt eller psykoterapeutiskt. Behandling riktar sig mot psykiatrisk samsjuklighet som ångest, depression, tvångssyndrom, bipolärt syndrom, psykotiska symtom mm. AST är en komplicerande faktor vid behandling av dessa tillstånd och kräver vanligtvis specialistpsykiatrins insatser. Behandling vid AST måste ges med samtidig hänsyn till det bestående funktionshindret för att nå effekt. Psykopedagogiska och arbetsterapeutiska insatser ger personen med AST bättre möjlighet att tillämpa vardagsstrategier som minskar de negativa effekterna av funktionshindret. Anpassning av miljön kan påtagligt minska psykiska symtom och väsentligt förbättra vardagsfunktionen. 20 (76)

80 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Utredning En stor del av de neuropsykiatriska utredningarna görs på sedvanliga öppenvårdsmottagningar, där det ofta finns särskilda utredningsteam, men det finns också i alla förvaltningar team där särskild utredningskompetens samlats kring neuropsykiatriska frågeställningar, som stöttar övriga enheter i komplicerade fall och också till stor del samlar utredning av AST. Oavsett frågeställning används samma KVÅ koder för att markera neuropsykiatrisk utredning. En fördubbling av registrerade utredningar har skett mellan 2009 och Utifrån registrerade KVÅ koder har KS mött flest personer för utredning per invånare, mer än tre gånger så många som SU. NU har kodat mer än dubbelt så många utredningar per invånare som SU. Det finns skäl att tro att registreringen inte är helt tillförlitlig. Andelen personer som påbörjar neuropsykiatrisk utredning inom 90 dagar efter beslut om utredning varierar mellan procent under KS klarar vårdgarantin alla månader och SU nästan alla månader. SkaS, SÄS och NU ligger lägre i måluppfyllelse samtliga månader. SkaS har haft svårast att klara vårdgarantin. Ser vi på antal personer per tusen invånare med besök med ADHD som huvuddiagnos, finns även här väsentliga skillnader. KS har högsta andelen med 6.3 per tusen invånare, NU 5,4, SkaS 5,1 och SÄS samt SU 3,9 personer per tusen invånare. Om man ser till antal personer per HSN ligger HSN 2,3 och 4 högst och HSN 5 lägst. Det finns ännu ingen tendens att den ökade efterfrågan och behovet av utredning skulle plana ut. ADHD Under den senaste femårsperioden har antalet personer som besökt specialistpsykiatrin i VGR med ADHD som huvuddiagnos har ökat med ca tusen personer per år från Antal unika individer med ADHD som besökt specialistpsykiatri i VGR, Antal unika individer Källa: VEGA Antal individer med diagnos ADHD per förvaltning, SU SÄS NU SkaS KS Antal individer Källa: VEGA 21 (76)

81 AST Kompetensen kring diagnostik av AST har ökat i VGR de senaste åren. Antalet personer med AST som haft kontakt med specialistpsykiatrin har fördubblats mellan Ökningen var störst mellan , 325 personer Antal unika individer med AST som besökt specialistpsykiatrin i VGR, Antal unika individer Källa: VEGA Antal unika individer med AST som besökt specialistpsykiatri per förvaltning, Unika individer med diagnos AST 0 SU SÄS NU SkaS KS Källa: VEGA Det finns en spridning mellan förvaltningarna i antal personer med AST som huvuddiagnos under KS har mött flest, 1,79 per tusen invånare och SU lägst antal 1,22 per tusen invånare, SkaS, NU och SÄS jämt fördelade däremellan. Det är inte självklart så att förvaltningar med högt antal har en större tillgänglighet och det är inte klarlagt vilket flöde som är optimalt och detta kan också variera med omvärldsfaktorer. Om övriga stödinsatser finns lätt tillgängliga och miljöanpassning kan ske genom samverkan på ett effektivt sätt borde en del patienter snabbare kunna lämna specialistpsykiatrin och därigenom ge ett lägre värde. Personer med AST har ofta behov av habiliterande insatser. Idag finns samarbete med Habilitering och Hälsa i olika grad i regionen, men området habiliterande insatser för gruppen är otillräckligt utvecklat. Läkemedel Läkemedelsförskrivningen inom vuxenpsykiatrin har ökat under åren vilket gett en kostnadsökning från tkr 2009 till tkr Vuxenpsykiatrin förskriver från 2009 en större mängd läkemedel än BUP, men BUP förskriver mer per invånare i aktuell åldersgrupp. Ökningen av antalet dygnsdoser är parallell mellan BUP och vuxenpsykiatri. I vuxenpsykiatrin ses också en ökad överremittering från BUP av patienter med läkemedelsbehandling av ADHD. 22 (76)

82 Definierad dygnsdos (DDD)/tusen invånare (TIN) i VGR DDD / TIN DDD / TIN DDD / TIN DDD / TIN VUP BUP Källa: VEGA Läkemedel vid ADHD, DDD per förvaltning och år utifrån fördelning per HSN SU SÄS 6 8 NU SkaS 9 10 KS 4 Källa: VEGA En jämförelse av kostnader för läkemedelsbehandling per invånare visar en ganska jämn kostnad mellan förvaltningarna förutom för SÄS som har en lägre kostnad än övriga. I jämförelsen mellan HSN ses att kostnader för HSN 5 ligger betydligt högre än övriga. HSN 5 har samtidigt minst antal personer med ADHD som besökt vuxenpsykiatrin vilket leder till frågeställning om förskrivning sker av annan vårdgivare än VGR. I en nordisk studie som jämförde användningen av ADHD läkemedel i norden sågs en utplaning av läkemedelsanvändning på Island på en betydligt högre nivå än den förskrivningsnivå som uppnåtts i VGR. I de siffror som tagits fram i samband med utvecklingsplanen ses ingen utplaning vare sig när det gäller utredning, läkemedelsförskrivning eller antal individer som besökt psykiatrin med diagnos ADHD. Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling samt hjälpmedel: Olika former av behandling i både grupp och individuellt prövas och får en allt större evidensgrund för samtliga dessa diagnoser. Exempelvis gavs för några år sedan en engångsutbildning i KBT vid ADHD, som byggde på att personal hade tidigare KBT kompetens. Då flera av de som utbildades har slutat skulle ytterligare en utbildningsomgång behövas. Denna typ av utbildningar, ihop med anpassning av patientens miljö, borde alltid vara ett erbjudande att pröva innan patienten föreslås medicinering. För människor med neuropsykiatriska funktionshinder finns i dag ett stort utbud av hjälpmedel. Dessa kan underlätta det dagliga livet, leda till höjd funktionsnivå och ibland möjliggöra en plats i arbetslivet. Kunskapen om detta finns framför allt hos arbetsterapeuter. Dock sprids kunskapen inte inom psykiatrin i takt med vad som är rimligt, varför allt för få patienter får tillgång till dessa. Utveckling Den starka kunskapsutvecklingen kring neuropsykiatriska tillstånd tillsammans med intresset i samhället kring neuropsykiatriska funktionshinder har lett till att både professionella och allmänheten i högre grad uppmärksammar behov av utredning. Psykiatrin har haft och har svårigheter att hantera den ökade efterfrågan framför allt på utredningssidan men även när det 23 (76)

83 gäller uppföljning av insatta läkemedel som kräver resurser inom befintliga ramar. Detta har bland annat lett till olikheter i tolkningen av begreppet signifikant funktionsnedsättning. Önskat läge i VGR Alla som upplever besvär som inger misstanke om ADHD/AST får en första bedömning inom Primärvården. Efter bedömning av remiss från primärvården får alla med misstanke om neuropsykiatriskt tillstånd tillgång till en fördjupad bedömning inom specialistvården (nivå 1 enligt regional riktlinje för utredning). Ansvaret för neuropsykiatrisk utredning ligger fortsatt helt inom specialistpsykiatrin. Ställningstagande till utredning grundas på symtom och besvärsbild av avgörande betydelse för den enskilda individen. Tillgängligheten begränsas inte av att personen har en hög funktion inom ett avgränsat livsområde, t ex klarar att behålla ett arbete. Efter beslut om utredning påbörjas denna inom 3 månader. En fortsatt utveckling mot att utredningar ska vara sammanhållna i tid vilket leder till att 70 procent av påbörjade utredningar slutförs inom 3 månader. Alla med ADHD diagnos erbjuds behandling i enlighet med vårdprogrammet inom 3 mån efter diagnos. Vårdprogram för behandling av psykiatrisk samsjuklighet vid AST finns och alla med AST och psykiatrisk samsjuklighet erbjuds behandling för detta inom 3 mån. Kompetensutveckling kring behandling av samsjuklighet vid AST sker kontinuerligt. Vårdprogram AST habilitering för vuxna finns gemensamt för Habilitering & Hälsa och specialistpsykiatri, alternativt samordnade separata vårdprogram. Utvecklade IT stöd som medger uppföljning av tid från remiss till diagnostiskt ställningstagande och av följsamhet till regionalt vårdprogram. GAP analys Tillgänglighet till bedömning i Primärvården bedöms som god, men kompetensutveckling kring förstabedömning och värdering av utfall av screening behövs kontinuerligt. Begreppet kliniskt signifikant funktionsnedsättning behöver utvecklas mot högre grad av tydlighet och samstämmighet för att ge en mer jämlik tillgång till neuropsykiatrisk utredning och behandling inom regionen och inom förvaltningarna. Variationen i tillgänglighet till neuropsykiatrisk utredning utifrån det material som tagits fram är stor i VGR. Väntetider till första utredningsbesök efter beslut om utredning är för lång vid SÄS, NU och SkaS. Det ökade söktrycket har i de psykiatriska verksamheterna hanterats utifrån olika svårigheter. Samtidigt som efterfrågan på utredning ökat har utfasning av hyrläkare skett vilket inneburit ökade behov av prioritering. Bara KS klarar att hålla vårdgarantin utan att dra åt gränsen för graden av besvär för att tas emot. Tillräcklig tillgång på både läkare och psykologer är avgörande för tillgänglighet till utredning. Här finns också andra konsekvenser. När en allt större del av psykologresurserna går till neuropsykiatrisk utredning innebär det en undanträngning av andra patientgrupper med behov av utredning eller samtalsbehandling hos psykolog. Det finns ingen möjlighet till uppföljning av hur sammanhållna utredningarna är i tid. En utredning som är alltför utdragen innebär oftast en klar kvalitetssänkning och blir otydlig för patienten. Dessutom dröjer behandlingsinsatser. Det finns generellt en farhåga att en del av utredningarna idag inte färdigställs inom rimlig tid. 24 (76)

84 En utveckling av behandlingsinsatser för patienter med ADHD har skett utifrån det regionala vårdprogrammet. Alla insatser är dock inte tillgängliga i tillräcklig omfattning för att motsvara vårdprogrammet och en fortsatt kompetensutveckling behövs. Vårdprogram för AST finns inte. Personer med AST behöver ofta habiliterande insatser. Ofta blir behoven tydliga under den neuropsykiatriska utredningen. För god patientnytta är en ändamålsenlig rollfördelning och samarbete mellan specialistpsykiatri, vuxenhabilitering och kommun av största vikt. Harmoniserade eller gemensamt vårdprogram för AST saknas. Vid psykiatrisk samsjuklighet behöver habiliterande moment integreras i behandlingen för att göra den tillgänglig för personer med AST. Här behövs kompetensutveckling inom specialistpsykiatrin Psykologutredningen är grundläggande i den neuropsykiatriska utredningen. Idag styr behandlingsgarantin psykologresurser till dessa utredningar och effekten är på många håll idag en undanträngning av andra patientgrupper från behandling och utredning hos psykologer. Risken för detta är störst i de områden där det är svårast att rekrytera psykologer, t ex i delar av SkaS och i norra Bohuslän där det finns en konkurrenssituation mot Norge. En farhåga finns att ökad rekrytering av psykologer till primärvården kommer att innebära ytterligare svårigheter att bemanna med psykologer i specialistpsykiatrin kom ett regionalt vårdprogram för ADHD. Vårdprogrammet beskriver en rad insatser. Med befintliga IT system skulle det innebära en ökad mängd administration för att följa graden av följsamhet till vårdprogrammet om det ens vore möjligt. Det kvalitetsregister som är aktuellt, BUSA, erbjuder i nuläget inte heller möjlighet till utvärdering av vårdprogrammet för VGR som helhet. Däremot finns lokal uppföljning av valda delar i vårdprogrammet utifrån lokal verksamhetsutveckling. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Uppdatera RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri för dessa diagnosgrupper Uppdatera Regional riktlinje för neuropsykiatrisk utredning Uppdatera Regionalt vårdprogram ADHD Utveckla regionalt vårdprogram, eller vårdprocess för patienter med AST. Utforma modell för uppföljning av tid från vårdåtagande för utredning till diagnostiskt ställningstagande, dvs slut på diagnostisk utredning Åtgärder riktade mot förbättrade möjligheter till rekrytering av psykologer och läkare, framför allt där det är stora brister Begreppet kliniskt signifikant funktionsnedsättning, som är ett av kriterierna för att påbörja neuropsykiatrisk utredning enligt VGR:s riktlinjer behöver förtydligas och utvecklas Utvecklat IT stöd för ökade möjligheter att följa upp vårdprocesser och väntetider utan ökad resursåtgång för administration och med större motståndskraft mot avvikelser Fortsatt samarbete och samverkan med kommuner för att utveckla kompetens kring miljöanpassning Krav på fortsatt utveckling av innehåll och återrapportering av utdata ur kvalitetsregister Nya metoder för effektivare utredning eller behandling bevakas och prövas via forskning eller verksamhetsutveckling (FoU) när det bedöms lämpligt Inventering av vilka icke farmakologiska behandlingsmetoder som vilar på bäst evidens samt utbildning/implementering av dessa vid samtliga psykiatriska förvaltningar. 25 (76)

85 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Ur kvalitetsregister BUSA Färre symptom i symptomskattning Förbättring i behandlarskattning Ur VEGA eller andra IT system Tid från accepterad vårdbegäran/beslut om utredning till avslutad utredning/diagnostiskt ställningstagande Tid från diagnos till påbörjad behandling, oavsett val av behandling Fortsatt uppföljning av ökning av antal individer, både AST och ADHD utifrån resursperspektiv. Uppföljning gentemot vårdprogram, kräver utveckling av IT stöd. 26 (76)

86 Beroende/missbruk/riskbruk basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Beroende/missbruk är ett problem som ger stora konsekvenser för hela samhället och för att arbeta med detta krävs samverkan mellan landsting, kommuner och frivilligorganisationer samt folkhälsoinsatser. Sjukvården i form av primärvård och specialistsjukvård har olika viktiga roller i detta; prevention, tidig upptäckt och behandling. Dessa roller och samverkansytor kommer att tydliggöras när två av Socialstyrelsens NR; för sjukdomsförebyggande metoder och för missbruks och beroendevård omsätts i regionsuppdrag med start Det kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av de nationella riktlinjerna för missbruk och beroendevård under I VGR finns ca personer med olika former av riskabel alkoholkonsumtion, från lättare tillstånd till svårt beroende. Av dessa kan de med uttalat missbruk/beroende av alkohol uppskattas till personer, varav kvinnor och män (baserat på regionala data). Det finns dock en stor skillnad mellan storstad och övriga VG regionen där konsumtionen av alkohol är ca 50 procent högre i Göteborg. Alkoholkonsumtionen har sjunkit, från en mycket hög nivå, hos ungdomar sedan början av 2000 talet och hos vuxna sedan ungefär Det gäller båda könen. Även alkoholrelaterad död har minskat. Trots detta är alkohol den tredje främsta orsaken till sjukdom och död för män och den sjunde för kvinnor. Antalet tunga narkomaner i regionen beräknas vara ca 5 000, (8 000 i värsta scenariot). Personer som vårdas inom sjukvården för skadligt bruk eller beroende av hypnotika, sedativa och analgetika uppgår till totalt i landet. För VGR blir det drygt personer; men totala antalet personer med sådana problem antas vara minst Många av dessa är liksom flertalet med alkoholproblem, socialt etablerade personer som inte alltid nås av, eller vill söka hjälp i den ordinarie beroendevården. En, till antalet, mindre grupp med svåra beroendeproblem, nås av vården till ca 50 procent, medan endast ca 10 procent av den större gruppen, med begränsade problem (oftast alkoholproblem), gör det. Psykisk ohälsa är ofta kopplad till missbruk och beroende i bägge grupperna, dels som en följd av missbruket, dels som en bakomliggande riskfaktor. Hög grad av somatisk samsjuklighet föreligger vid allt missbruk/beroende. Laboratoriemedicin En stor del av sjukvårdens provtagning av missbruksmedel i urin och alkoholmarkörer sker på de olika klinikernas enheter och avdelningar. Provtagning sker även hos primärvård och privatläkare. Kommunal omsorg använder sig främst av sjukvårdens provtagningscentraler. Användning av snabbstickor har ett större mått av osäkerhet än analyser utförda av laboratorier. Laboratoriemedicin inom SÄS, NÄL, SU och Unilabs är ackrediterade för missbruksanalyser. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Primärvården Delar av det arbete som beskrivs här kommer att bli en integrerad del av primärvårdens omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens Nationella riktlinjer sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss t.o.m. mitten av januari Vårdcentralerna i VGR har en stor spridning i aktivitet, inklusive användning av AUDIT formulär och MI liknande arbetssätt. Riskbruksarbetet har till växlande del integrerats med andra livsstilsfaktorer. Alkohol och drogfrågor är viktiga i primärvården för tidig upptäckt och intervention samt behandling av patienter med missbruk och beroende enligt RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Mödra och barnhälsovården utgör en särskilt viktig del av primärvården när det gäller sjukdomsförebyggande insatser för gravida, nyblivna föräldrar och barn. 27 (76)

87 SkaS har en specialiserad avdelning för beroendepatienter med 16 ordinarie vårdplatser, som ofta överbeläggs. Huvuduppdraget är abstinensbehandling och samsjuklighet. Enheten samverkar med socialtjänsten i samtliga kommuner som hör till upptagningsområdet. Psykiatriska insatser för samsjukliga sköts inom allmänpsykiatrisk öppenvård i samverkan med socialtjänsten. SkaS har en substitutionsmottagning för opiatmissbruk i anslutning till beroendeavdelningen där det arbetar två sjuksköterskor. Enheten arbetar än så länge som en satellitmottagning till substitutionsverksamheten i Göteborg. NU sjukvården har en beroendeavdelning med 14 ordinarie platser, som ofta överbeläggs. Avdelningen är inriktad på abstinensbehandling vid huvudsakligen alkoholberoende men även narkotika och tablettberoende. I öppenvården finns personal specialiserad mot beroende vid de flesta mottagningarna. Personalen jobbar främst med narkomaner inom substitutionsbehandling, men också med en del bensodiazepin nedtrappningar. Även NU sjukvården har en substitutionsmottagning med ca 40 patienter och bedöms vara för få i relation till förväntat behov. Alkoholprevention/behandling när ingen psykiatrisk komorbiditet finns hänvisas till primärvården och/eller till socialtjänsten. SÄS har en beroendeavdelning med 16 vårdplatser för abstinensbehandling och vård av patienter med psykiatrisk samsjuklighet. Det finns också en beroendemottagning med ansvar för dubbeldiagnoser med uppdrag för Borås/Bollebygd. Den s k LARO mottagningen (Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende), en del av beroendemottagningen och startade Den har nu cirka 65 patienter. Basuppdraget rörande beroendesjukdomar och dubbeldiagnoser har den lokala psykiatrin som är representerade i de flesta kommunerna, totalt 10 styck. Kungälv finns en avdelning med 10 vårdplatser, med inriktning mot psykiatrisk beroendevård. Psykiatriska beroendeteamet (PBT) är en specialiserad poliklinisk utredningsenhet som utreder psykiatrisk samsjuklighet vid beroendetillstånd,(enheten bedriver inte behandling). Öppenvårdsbehandling av missbruk/beroende sker inom respektive kommun i samverkan mellan psykiatrisk öppenvård. Inom de flesta av kommunerna finns socialmedicinska mottagningar där medicinsk kompetens (såsom t ex sjuksköterska, konsultläkare) tidigare funnits att tillgå från primärvården. Där har tidigare viss poliklinisk alkoholabstinensbehandling genomförts. SU Beroende, är ett eget psykiatriskt verksamhetsområde som har tillgång till olika samordnade vårdkedjor med öppen och sluten differentierad vård för olika behovsgrupper och i nära samverkan med socialtjänst, kriminalvård och primärvård (barn och mödrahälsovård för personer med missbruksproblem). Många enheter är samverksamheter med framför allt socialtjänstens behandlingsverksamheter. Vården är organiserad efter komplexiteten i beroendeproblematiken, där en nivå är beroende utan framträdande psykiatrisk problematik (vanligen mer socialt fungerande personer med alkoholberoende), och en annan för de med omfattande psykiatrisk samsjuklighet. Beroendekliniken har också en ungdomsvårdkedja och en vårdkedja för substitutionsbehandling. Båda med visst regionalt ansvar. Inom heldygnsvården finns åtta regionala platser. De senaste åren har kliniken sett en mycket stor ökning (upp till ca 50 procent) av sökande, främst till klinikens psykiatriska öppenvårdsenheter. Sprutbytesverksamhet, vilket visat sig minska förtida död, saknas i VGR. Önskat läge i VGR Av avgörande betydelse för hur utvecklingen kommer att ske inom detta område, är två av Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR); dels NR för sjukdomsförebyggande metoder där ett förslag till regionuppdrag nu är ute på remiss samt revideringen av NR för missbruk och beroende där en preliminär version beräknas vara klar april Dessa två NR kommer att påverka hela hälso och sjukvårdens arbete med dessa frågor samt den kommunala sektorn. De flesta åtgärder kommer att 28 (76)

88 kräva ett väl utvecklat samarbete mellan dessa organisationer. De förslag som ställs nedan får läsas med det förbehåll att de kan komma att påverkas av detta. Primärvården tar ansvaret enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Psykiatrins beroendevård tar ansvar för akut behandling av abstinens och psykisk sjukdom samt utredning och långsiktig behandling av personer med beroende och psykiatrisk samsjuklighet i samverkan med socialtjänst. Mobila specialiserade öppenvårdsteam utanför SU för utredning och behandling alternativt subspecialisering av särskild personal inom varje allmänpsykiatrisk mottagning Förstärkta behandlingsinsatser för patienter med läkemedelsassisterad behandling. Från några sjukhus uttrycks långsiktig önskan att ta över vård av de metadonpatienter, som nu sköts av SU:s regionala enhet. Regional heldygnsvårdsenhet för analgetikaberoende patienter med komplicerad abstinensbehandling och nedtrappning samt samverkan med smärtenheter vid okomplicerad nedtrappning. Förbättrat omhändertagande för patienter med spelmissbruk. Alla enheter deltar i kvalitetsregistren Svenskt beroenderegister (SBR) och LAROS där 2018 minst 80 procent av de vid enheterna aktuella patienterna med identifierad beroendeproblematik är registrerade. Vård för patientgrupper med särskilda behov Mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för blivande föräldrar med missbruks och beroendeproblem. Barnhälsovården erbjuder frivillig uppföljning av barnet för nyblivna föräldrar med missbruk/beroende. Uppföljning sker i samverkan med beroendepsykiatri och socialtjänst. Regionala specialiserade öppenvårdsenheter/team för kvinnor utanför SU (samarbete med kommunerna). Regionövergripande elektiv heldygnsvårdenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov Ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen. Brukar och närståendemedverkan Patienter och anhöriga deltar aktivt i planering och utformning av vård. Alla patienter ska ha en individuell vårdplan som de medverkat i att ta fram och godkänt. (Undantag tvångsvård), om flera vårdgivare i form av en samordnad individuell vårdplan s k SIP eller SVPL. Patienters upplevelse av vården och eventuella resultat, följs regelbundet. Närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem, erbjuds alltid stöd. Brukarråd med medverkan av organisationer inbjuds att delta i utvecklingsarbete och diskussioner kring strategiska frågor inom beroendevården, på central och lokal nivå. Brukarrevisioner sker vid beroendeverksamheter. GAP analys Primärvården är av särskild betydelse när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention eftersom det är en verksamhet som har bred kontaktyta gentemot den vuxna befolkningen i allmänhet. Det är också i den generella befolkningen som flertalet personer med riskbruk, missbruk eller beroende finns, vilka i dag inte nås av vården, och som de största hälsomässiga vinsterna kan göras genom adekvata insatser. Gruppen med missbruk/beroende har stor komorbiditet även med den del och med de sjukdomar som kommer att dyka upp och behöva hanteras i primärvården. Arbetet med riskbruk/missbruk varierar stort mellan de enskilda vårdcentralerna. Då målsättningen med arbetet kring RUP har varit den specialiserade psykiatrins 29 (76)

89 utbud till befolkningen har fördjupning i PV:s arbetssätt inte skett men kommer att aktualiseras i samband med arbetet med regionuppdrag kring tidigare nämnd revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. Psykiatrisk beroendevård SU kan genom sin volym, subspecialisera och differentiera utbudet samt har lättare att skapa egna vårdkedjor inom en subspecialiserad beroendepsykiatrisk klinik/verksamhetsområde. Mindre sjukhus i regionen har subspecialisering av slutenvård för beroende, akutvård, utredning etc. men den psykiatriska öppenvården för beroendepatienter sker oftast vid lokala allmänpsykiatriska enheter i samverkan med socialtjänst. Viss subspecialisering finns även, på några håll, vad gäller utredningsteam, eller särskilt specialiserad personal vid allmänpsykiatriska enheter. Substitutionsbehandling bedrivs i öppna former vid alla sjukhus. SkaS enhet är dock en satellitmottagning till SU:s substitutions verksamhet. Eftersom beroendevården har en annan avgränsning gentemot socialtjänsten än annan psykiatri behövs en tät samverkan och gemensam utveckling av insatser och samverkande enheter med kommunernas specialiserade vård. Diskussionen om den framtida missbruks och beroendevården måste ske gemensamt. Detta kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende under Laboratoriemedicin vad gäller provtagning och Klinisk kemi saknas idag tydliga gemensamma riktlinjer och gemensamt utbildningsupplägg gentemot sjukvården inom regionen. Endast ackrediterade laboratorier ska användas. Klinisk kemi inom SU har en koppling till Center for Education and Research on Addiction (CERA). Brukar och närståendemedverkan Det återstår mycket vad gäller att utveckla samverkan med de brukarorganisationer som finns inom detta område t.ex. Länkarna, AA och NA, ALANON, RFMH. Dels vad gäller brukarråd/fokusgrupper etc. som kan hjälpa till med utveckling och förändring av vårdens innehåll och organisation. Dels vad gäller involvering av enskilda brukare och deras anhöriga i behandlings och stödupplägg. Vad gäller barn, behövs fortsatt fokus på deras situation och tillskapande/länkning till stödverksamheter och socialtjänst. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan För att driva utvecklingen vidare mot en mer enhetlig och jämlik vård kan en samordnad planering av beroendevården vara av värde. Diskussionen kring detta bör kunna ske inom ramen av vuxenpsykiatriskt sektorsråd och med stöd av framtida kunskapsmatris (se avsnitt längre fram i RUP). Primärvård - Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring tidig upptäckt kring alkohol och droger och motiverande samtal vid riskbruk. - Utreda behov av regional mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för mödrar/föräldrar med missbruks och beroendeproblem. Psykiatrisk beroendevård - Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring tidig upptäckt kring alkohol och droger och motiverande samtal vid riskbruk. 30 (76)

90 - Skapa/förstärka, specialiserade öppenvårdsenheter för beroendepsykiatrisk vård alternativt ha specialiserad personal vid allmänpsykiatriska mottagningar. - Förstärkt substitutionsbehandling regionalt. - Utveckla regionövergripande slutenvårdsmottagning för analgetikaberoende, i samspel med smärtmottagningar/centra. - Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i arbetet med SVPL - Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i metoder att erbjuda närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem stöd. - Framtagande av regionsgemensam enkät för att mäta patienters upplevelse av vården och dess resultat. - Utreda behovet av: 1. en regional mottagning/enhet för patienter med spelberoende 2. specialiserade öppenvårdsenheter för kvinnor utanför SU 3. regionövergripande elektiv slutenvårdsenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov 4. enhet ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen 5. öppenvårdsenheter (Mini Maria) i regionen utanför Göteborg 6. eventuell sprutbytesverksamhet och hur detta skulle organiseras - Utökad och förstärkt samverkan inom regionen och mellan vårdgivare diskuteras som en följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. Den preliminära versionen är att vänta under våren 2014 (prel. april) och kommer att tas hand om inom VGR på sedvanligt sätt och i samverkan med kommunerna. Laboratoriemedicin - Tillskapande av en regiongemensam policy för screenings och verifieringsanalyser av droger. Utbildningsinsatser för utveckling av goda, gemensamma laboratorierutiner och laboratoriesvar. - Endast ackrediterade laboratorier skall användas. - Stöd till forskning av nya analysmetoder i samspel med de psykiatriska klinikerna och CERA Kompetensförsörjning - Etablering av specialisttjänster för psykologer med inriktning mot beroende inom psykiatrin - Ökat antal PTP tjänster för psykologer inom psykiatrisk beroendevård - Fler ST läkartjänster i regionen inriktade mot beroende - Förstärkt samverkan med CERA för regiongemensam kompetensutveckling, rådgivning, riktlinjer och forskning (se bilaga 2) Brukar och närståendemedverkan - Pilotprojekt med brukarråd vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar. - Pilotprojekt med brukarrevision vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) I Socialstyrelsens kommande NR för missbruk och beroende kommer ett kapitel att finnas som inbegriper de utarbetade indikatorer som ska användas för att utvärdera vårdens innehåll. Det kommer att finnas generella indikatorer (t ex dödlighet bland vårdade för missbruk/beroende), indikatorer som berör farmakologi (t ex medicinering vid abstinensbehandling), behandling (t ex andel med KBT, 12 stegsbehandling, psykodynamisk behandling) och användning av bedömnings 31 (76)

91 instrument (t ex AUDIT/DUDIT). I första hand bör dessa indikatorer användas för att utvärdera vårdens innehåll, med tillägg av några egna utarbetade regionala indikatorer: Täckningsgrad i Kvalitetsregister SBR samt LAROS. Mål 2018 minst 80 procent Användning av screeninginstrument AUDIT vid allmänpsykiatriska mottagningar och psykiatriska akutmottagningar vid nybesök mål 2018 minst 80 procent Andel genomförda samordnade vårdplaner/antal patienter hos patienter med huvuddiagnos beroende/missbruk med målsättningen att de ska öka Personalsammansättning: Finns fulltaliga psykiatriska team som de definieras inom övrig psykiatrisk öppenvård? Har de adekvat utbildning för arbete med riskbruk, missbruk och beroende? (enkät till verksamhetschef) 32 (76)

92 Förstämningssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Depression är ett vanligt tillstånd, upp till 30 procent av kvinnor och drygt 20 procent av män beräknas komma någon gång att drabbas under sin livstid. Svårighetsgraden varier mycket från lindriga, men livskvalitets nedsättande, symtom till total oförmåga att klara sin egen ADL. De lindriga till medelsvåra tillstånden sköts inom primärvården med behov av konsultationer från specialistpsykiatrin. Dock är möjlighet till konsultation ännu inte tillräckligt tillgodosedd. Bipolär sjukdom drabbar mellan 1 2,5 procent av befolkningen med debut efter tonåren och med ett livslångt förlopp i skov. Dessa sjukdomar förorsakar stort lidande och stora samhällskostnader i form av sjukskrivningar. Behandlingen är en kombination av olika åtgärder; farmaka, ECT, psykoterapi, psykopedagogiska insatser och fysisk aktivitet. Tillgången till och kvaliteten i dessa behandlingar är ojämnt fördelad i regionen. Således behöver utbudet utvecklas och systematiseras. Socialstyrelsens NR ångest och depression utkom 2010 har lett till ett regionuppdrag som antogs Många, men inte alla, av de påtalade bristerna omhändertas i den handlingsplan som är framtagen i detta. Förstämningssyndrom kallas även affektiva syndrom. De kännetecknas av sjukliga och funktionsbegränsande förändringar av stämningsläget i depressiv eller manisk riktning. Till denna grupp psykiatriska diagnoser hör depressionssjukdomen (unipolära depressioner) och manodepressiv sjukdom (bipolära syndrom). Skälet att skilja på unipolära och bipolära syndrom är främst att behandlingen skiljer sig åt. Depressionssjukdomen är brett definierad och därför vanlig. Exakt hur vanlig beror på vilken definition som använts. I den svenska Lundbystudien har man beräknat att den teoretiska livstidsrisken upp till 99 års ålder att någon gång insjukna i depression är 30,7 procent för kvinnor och 22,5 procent för män. Cirka personer hade under 2012 kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR pga en depressionssjukdom. Depressionsdiagnosen är vid och rymmer såväl milda och övergående som kraftigt funktionshindrande och kroniska tillstånd. Tillstånd med mild/måttlig nedstämdhet drabbar personer med sårbarhet men kan också ofta kopplas till individens psykosociala miljö. Dessa fall hanteras i primärvården och det finns effektiv behandling i form av läkemedel och/eller psykologisk behandling. Depressionsdiagnosen innefattar även djupa återkommande depressioner som kräver specialistpsykiatri och ibland psykiatrisk heldygnsvård. För dessa fall används en bredare arsenal av läkemedel och även elbehandling; psykologisk behandling används som komplement. När en person inte bara insjuknar i depressioner utan också i skov med manier talar man om manodepressiv sjukdom eller bipolära syndrom. Vid bipolärt syndrom typ 1 har individen någon gång insjuknat i en mani som är ett allvarligt sjukdomstillstånd som oftast behöver sjukhusvård. Vid bipolär sjukdom typ 2 har individen förutom depressioner även drabbats av hypomanier med vilket avses en period med klart förhöjt stämningsläge men som varken har krävt sjukhusvård eller medfört psykotiska symptom. Livstidsprevalensen av bipolära syndrom har internationellt beräknats till 1 procent för typ 1 och 2 sammantaget. Om även subsyndromala (dvs perioder med alltför få eller alltför lindrigt uttalade symtom för att de sammantaget uppfyller kriterier för affektiva sjukdoms eller syndromepisoder enligt DSM IV) bipolära tillstånd inkluderas stiger siffran till 2,4 procent. Behandling av depressionssjukdomar var föremål för en SBU rapport som publicerades Slutsatserna var att det finns psykologisk behandling och läkemedelsbehandling som är effektiv vid milda och måttliga depressioner. Läkemedel och elbehandling (ECT) har bäst effekt vid svåra depressioner. Under 2012 har totalt 545 personer erhållit ECT enligt nedanstående tabell. 33 (76)

93 ECT, utifrån KVÅ koderna DA006, DA024, DA025, >17år (vårdkontakter avser detsamma som besök eller vårdtillfälle) HSN KS NU SkaS SU SÄS VGR Personer Personer Personer Personer Personer Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Okänd Gbg Personer VGR Vidare framhålls att såväl fortsatt läkemedelsbehandling och/eller fortsatt gles psykoterapeutisk kontakt efter tillfrisknande minskar risken för återinsjuknande. Behandlingen av bipolär sjukdom har varit föremål för ett flertal internationella riktlinjer. Under 2014 kommer Svenska psykiatriska föreningen (SPF) att ge ut kliniska riktlinjer. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom och Litium prioriterades i denna NR (revidering av dessa påbörjas 2014). Även i Socialstyrelsens Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni har litium en särställning vid profylax av bipolära syndrom. Det har dessutom en betydande suicidpreventiv effekt som andra förebyggande läkemedel saknar. Det är därför ett mål att så många bipolära patienter som möjligt erbjuds litium. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom (revidering av dessa påbörjas 2014). I riktlinjerna rankades psykologisk behandling med KBT vid lindriga och medelsvåra tillstånd av depression/ångestsyndrom högt och huvudparten av dessa patienter behandlas inom primärvården. Organisation Det är av yttersta vikt att behandlingen av förstämningssyndrom är optimalt organiserad eftersom det finns effektiv behandling. Vården av bipolära syndrom kräver speciell kompetens eftersom i) tillståndet är livslångt och kräver kontinuitet, ii) läkemedelsbehandlingen är komplicerad, iii) det krävs ett särskilt omhändertagande med hög tillgänglighet, iv) det finns särskilda psykologiska och pedagogiska program framtagna för patientgruppen och v) det är vanligt med samsjuklighet. Patientgruppen löper större risk än normalbefolkningen att drabbas av olika somatiska sjukdomar. Dessutom är prognosen att tillfriskna från en somatisk sjukdom ofta sämre om personen samtidigt har en depression. På flera håll i landet har därför specialiserade affektiva mottagningar inrättats som ofta ingår i en vårdkedja för bipolära syndrom. Till fördelarna med en subspecialiserad vård för bipolära syndrom hör: - expertkompetens både vad gäller läkemedel och psykologisk behandling - kvalitetsarbete och tillämpning av vårdprocesser underlättas - kontinuiteten förbättras - det finns resurser och underlag för att starta olika former av psykoedukativa insatser 34 (76)

94 - möjliggör forskning - underlättad rekrytering av personal, framförallt läkare - bättre förutsättningar att strukturera utredning och behandling Till nackdelarna med subspecialisering hör: - gränsdragningsproblem vid osäkerhet kring vilken diagnos som är kliniskt dominant - eventuellt fördröjt vårderbjudande till patienten eller en känsla av att patienter hamnar fel eller faller mellan stolarna - närhetsprincipen går förlorad och patienten behöver lämna sin bostadsort för att ta sig till mottagningen - arbete mot vårdgrannar blir en större utmaning eftersom man får fler kontaktytor De geografiska förutsättningarna gör att organisationen ser olika ut, men även vid de icke subspecialiserade mottagningarna måste personal med expertkompetens inom området finnas för denna målgrupp. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Under 2012 hade personer med bipolär diagnos kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR. VGR:s befolkning över 18 år var 2012: personer (SCB) vilket gör att punktprevalensen för personer som har kontakt med vuxenpsykiatrin för bipolärt syndrom var 0,38 procent i VGR år Detta är något lägre än vad som kan förväntas från epidemiologiska studier och kan tyda på att det fortfarande föreligger en underdiagnostik av bipolära syndrom. Behandling Inom ramen för specialistpsykiatrin är läkemedels, psykologisk och psykopedagogisk behandling högt prioriterade insatser. Huvuddragen i riktlinjer och vilken behandling som är effektiv är kända inom förvaltningarna. Kunskapen inom det medicinska fältet utvecklas dock snabbt och det är nödvändigt med mer kontinuerlig vidareutbildning för läkare än vad idag är fallet. Läkemedelsbehandling och uppföljning kräver dock tillgång till psykiatriker och ett betydande hinder för att överhuvudtaget få tillgång till vård för depression är att flera av psykiatertjänsterna är vakanta inom regionen. Förutsättningarna att kunna erbjuda alla de rekommenderade insatserna dvs psykopedagogiska och psykoterapeutiska (beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi eller psykodynamisk terapi), patient och närståendeutbildning (som med fördel ges i gruppform), varierar i regionen. En kartläggning kring detta har inte varit möjlig inom ramen av arbetet med RUP. Enligt Socialstyrelsens NR utgör primärvården första linjens psykiatri och detta innebär fortsatt utveckling av ökad tillgänglighet och god kontinuitet för patienter med depression. Om patienten inte blir återställd efter relevant utredning/behandling ska samverkan ske med specialistpsykiatrin utifrån den fastställda RMR Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri (Dnr RS ). Riktlinjen är under implementering och ännu inte fullt ut etablerad i alla upptagningsområden. Inom allmänpsykiatrin i VGR förekommer subspecialisering för vård till personer med förstämningssyndrom men utbudet är varierande och olika organiserat. I Borås (men inte i de andra kommunerna i SÄS upptagningsområde) finns en affektiv öppenvårdsmottagning som riktar sig till människor med bipolära syndrom och recidiverande depressioner samt heldygnsvård med 16 vpl. NU sjukvården har en avdelning inriktad mot affektiva sjukdomar men ingen subspecialisering i öppenvården. SU har subspecialiserad vård för bipolära syndrom inom både öppen och heldygnsvård. Bipolärmottagningen svarar för all öppenvård till personer med bipolära syndrom typ 1 och 2. Heldygnsvården sker på två avdelningar med totalt 28 vpl. SkaS och Kungälv har inte någon subspecialiserad vård för förstämningssyndrom. 35 (76)

95 Önskat läge i VGR Tillgänglighet Regionens största utmaning för patienter med depression är tillgänglighet. Det är oacceptabelt svårt att få tid till bedömning hos behandlare i VGR:s öppenvårdspsykiatri. Vid förstagångsinsjuknande i depression finns motstånd att söka hjälp och om inte primärvården och psykiatrin välkomnar patienter får det svåra konsekvenser. Viktigt att optimera de resurser som redan finns. Det måste bli lättare att få ny och återbesök till framförallt läkare men även till andra behandlare i psykiatrin. Det behövs fler psykiatrer och ansträngningar för att tillsätta vakanta tjänster är viktiga. Antalet patienter som blir bedömda i specialistpsykiatrin efter remiss från primärvården bör bli högre. Den fastställda RMR Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri som är under implementering måste både följas upp kontinuerligt och revideras vid behov. Förslag till åtgärder för effektivt omhändertagande i första linjens vård finns i ett regionuppdrag från Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni pekade på vikten av kontakt med öppenvården efter utskrivning från heldygnsvården. Målet är att minska antalet återinskrivningar genom snar kontakt i öppenvården efter utskrivning. Behandling Behandlingen ska styras av evidensläget och som kunskapsstöd finns bland annat SBUrapporter och Socialstyrelsens NR. Behandlingen individanpassas i dialog mellan behandlare och patient. Vården av depressionssjukdomar i VGR bör inte skilja sig från övriga landet och det finns inte skäl att lägga tid och resurser på ett regionalt vårdprogram. Regionstyrelsen beslutade att godkänna Regionuppdrag NR för vård vid depression och ångestsyndrom Regionuppdraget innehåller en rad åtgärder för att införa och tillämpa de förslag som gavs i Socialstyrelsens NR för vård vid depression och ångestsyndrom I regionuppdraget beskrivs "önskat läge" såväl vad gäller behandlingar som behöver spridas och öka i användning som behandlingar som bör utmönstras med anledning av Socialstyrelsens rapport. I tillägg till de åtgärder som finns beskrivna i regionuppdraget bör: behandlingar följas upp bättre genom återbesök hos läkare. Frågor som bör ställas är om diagnosen är korrekt, om behandlingen är effektiv eller om det finns skäl att byta litiumbehandlingen inte minska i användning sekundärprevention genom psykoedukativa program öka, framförallt vid bipolära syndrom rutiner skapas för tidig upptäckt av somatisk ohälsa med syfte att minska den somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa (se särskilt avsnitt i RUP) Subspecialisering För att nå målet jämlik vård bör alla patienter med bipolära syndrom ha kontakt med subspecialiserad affektiv enhet alternativt med subspecialiserad personal vid sin hemmottagning. GAP analys Tillgänglighet Tillgången till specialistutbildad hälso och sjukvårdspersonal varierar stort inom regionen. Det råder framförallt en brist på specialiserade psykiatrisjuksköterskor inom heldygnsvården och många specialistläkartjänster är vakanta. Det sistnämnda medför brister i läkarkontakten efter utskrivning/behandlingsuppföljning. Antalet psykologer i primärvården är begränsat. Tillgängligheten för psykopedagogiska och psykoterapeutiska behandlingar varierar också stort inom regionen. Psykologer/psykoterapeuter finns men kan behöva kompletterande utbildning. I dagsläget är det också oklart vilka moment som ingår i patient och närståendeutbildning, ångestskola, sömnskola med flera psykoedukativa insatser. Personalen behöver härvidlag kompetensutveckling. I regionuppdraget finns en kompetensoch finansieringsplan för att öka tillgången till psykologisk behandling i form av KBT, IPT, KBT i grupp, 36 (76)

96 Text och internetbaserad KBT, EMDR samt patient och närståendeutbildning samt att ta fram koncept för gruppbehandling kring sömn, ångest och stress. Subspecialisering Vården av patienter med bipolära syndrom är i VGR subspecialiserad på vissa kliniker men inte på andra. Detta är inte förenligt med jämlik vård. Subspecialiserad kompetens bör finnas inom hela regionen i en omfattning som möjliggör att alla patienter kan erbjudas en subspecialiserad vård. Å andra sidan råder olika förutsättningar i storstaden och på landsbygden. Befolkningsunderlaget medför att det är mer naturligt att subspecialisera verksamheter i storstäder men inte i övrigt. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan En åtgärd, för att öka tillgängligheten och förbättra vården för patienter med förstämningssyndrom, är framtagandet av en regional processmodell/standardiserat arbetssätt med målet att öka effektiviteten, höja den medicinska kvaliteten samt öka patientnöjdheten. Kompetens och kunskap det behövs en konkret åtgärdersplan för att säkerställa kompetensförsörjningen vad gäller psykiatrer och psykiatrisjuksköterskor. Industrin har inte längre någon roll i fortbildningen av läkare. Det behövs därför en konkret plan för hur kontinuerlig fortbildning av läkare säkerställs i VGR. Ansvarig att leda det arbetet bör psykiatrins studierektor inom ramen av VG:s medicinska utvecklingsråd (MUR) vara. Subspecialisering storstadens och landsortens olika förutsättningar för subspecialisering kan överbryggas i regionalt samarbete genom konsultativa insatser. Förslag på hur detta skulle kunna ske bör utredas inom vuxenpsykiatrins sektorsråd. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Tillgänglighet MÅL: Öka antalet patienter som bedöms i specialistpsykiatrin på remiss från Primärvården - Mått: Antal remisser som returneras tillbaka till PV utan att patienten är bedömd personligen, genom totalt antal inkommande remisser från PV per sjukhusförvaltning/per område. Måltal: För 2014 tas mått/förvaltning fram i samråd mellan vuxenpsykiatrins och allmänmedicins sektorsråd. Lika mål för alla förvaltningar fastställs för MÅL: Säkerställa läkarkontakt efter utskrivning - Mått: Andel patienter som erhåller tid till läkare inom 4/8 veckor efter ett vårdtillfälle. Måltal: 90 procent - Mått: Andel patienter som erhåller tid till öppenvårdsmottagningen inom 4 veckor efter avslutat vårdtillfälle. Måltal: 90 procent - Mått: andel patienter med förstämningssyndrom som återinskrivits i heldygnsvård inom 12 veckor. Måltal: För 2014 tas måltal/förvaltning fram och för tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. Behandling MÅL: Uppmärksamma den förhöjda somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa, skapa rutiner för tidig upptäckt av somatisk ohälsa (se även eget avsnitt i RUP) - Mått: För bipolära patienter, genomsnittligt BMI från kvalitetsregistret BipoläR samt andel som ökat mer än 7 procent i vikt sedan föregående mättillfälle. Måltal: Nulägesdata från kvalitetsregistret, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. 37 (76)

97 MÅL: Säkerställa att bipolära patienter erbjuds litium. - Mått: Andel patienter med bipolär sjukdom som behandlas med litium. Källa kvalitetsregistret BipoläR. Måltal: 70 procent. Kvalitetssäkring MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera. - Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret för ECT, måltal: 80 procent Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret BipoläR, måltal: 80 procent 38 (76)

98 Personlighetsstörning och självskadebeteende basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Ungefär 10 procent av befolkningen beräknas ha en personlighetsstörning. Den vanligaste inom psykiatrin och mest problemskapande personlighetsstörningen är emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) även kallat borderline. Dubbelt så många kvinnor som män har diagnosen. Självskadebeteende förekommer som ett av flera symtom. Suicidrisken i denna patientgrupp är 50 gånger högre än i resten av befolkningen. VGR har sedan 2011 deltagit i ett nationellt projekt med medel från SKL och som kommer att fortgå även under En regional kartläggning visar på både ojämn diagnostisering och ojämnt fördelad möjlighet till evidensbaserad behandling. Dagvård har visat sig mycket effektivt för en del av patienterna, men finns i dagsläget bara inom en av de fem förvaltningarna. Utbildningsinsatser har påbörjats, men fleråriga fortsatta insatser behövs för en ökad möjlighet till behandling inom regionen. Tillgången till utbildare och handledare måste säkras. Personlighetsstörningar är vanliga och epidemiologiska undersökningar visar på en prevalens kring ca 10 procent i den vuxna befolkningen, men är högre inom psykiatrisk vård. Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) eller borderline personlighetsstörning är den vanligast förekommande personlighetsstörning bland allmänpsykiatriska öppen och heldygnsvårdspatienter med en prevalens på ca 10 procent i öppen vård och 25 procent i heldygnsvård. Dubbelt så många kvinnor som män uppskattas vara drabbade. Svårighetsgraden varierar. Historiskt sett har dessa patienter med personlighetsstörning ofta betraktats som en svårbehandlad grupp då interaktionen med omgivningen ofta blir problematisk och konfliktfylld. Personlighetsstörningsproblematiken leder många gånger till funktionella svårigheter i livet, känsla av utanförskap och subjektivt lidande. Inte minst gäller det patienter med EIPS, där även risken för självskadebeteende och suicid är hög, vilket varit ytterligare en faktor till fokusering på denna personlighetsstörning. Diagnosen EIPS är ett försök att beskriva ett beteendemönster. Det handlar om mönster av påtaglig impulsivitet och självdestruktivitet, instabilitet i sättet att förhålla sig till framför allt närstående, osäkerhet kring identitet och värderingar, kraftiga pendlingar mellan olika känslolägen och ofta mycket starka känsloupplevelser samt ofta en tendens att skada sig själv som ett sätt att handskas med dessa känslor. Tillståndet ger upphov till stort lidande och funktionsstörning inte bara för den enskilde patienten utan även för dess närstående och nätverk. Självskada kan ses som ett symtom inom EIPS, eller som en "diagnos" och kan förekomma inom alla psykiatriska diagnoser. Diagnostisering i regionen är ojämn både mellan och inom förvaltningarna och det kan dels kopplas till graden av specialiserade bedömningsteam och dels tillgång till behandling. Idag finns självskadebeteende enbart med som ett delsymtom i en enda psykiatrisk diagnos i DSM IV; borderline personlighetsstörning, varför prevalens är svår att säkerställa när det gäller självskadebeteende. Dessutom förekommer självskadebeteende utan att diagnoskriterierna för EIPS är uppfyllda. Störningen karakteriseras av hög samsjuklighet, svår funktionsnedsättning och hög sjukvårdskonsumtion både inom psykiatrisk och somatisk specialistsjukvård. Tvångsvård och tvångsåtgärder inom psykiatrisk heldygnsvård hos framför allt kvinnor mellan 18 och 25 år med diagnos EIPS är vanligt förekommande. Självskadehandlingar är vanliga och risken att dö i suicid är upp till 50 gånger högre än för övriga befolkningen. Var femte kvinna som avlidit till följd av suicid har vårdats för personlighetsstörning inom en femårsperiod. Vid en nationell konferens i Stockholm hösten 2012 redovisade professor Lars Gunnar Lund evidensläget. Mest studier finns kring framför allt DBT men även om MBT, varför dessa metoder rekommenderas som behandlingsformer. Båda behandlingarna baseras på att behandlaren ingår i ett team för att säkerställa metodtrohet och säkerställa stöd till behandlaren, då 39 (76)

99 utbrändhet är vanligt vid behandling av patienter med denna problematik. Båda metoderna innefattar individualterapi och gruppbehandling utifrån given manual. Vid studie och jämförelse av medelvårdtider (3 år) synes att ett väl utbyggt arbetssätt med dialektisk beteendeterapi (DBT) eller mentaliseringsbaserad terapi (MBT) medför kortare medelvårdtider. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Då EIPS är vanligare i yngre åldrar samt att vissa behandlingsenheter idag har ett samarbete mellan Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatri kring de äldre tonåringarna, har BUP tagits med i nedanstående nulägesbeskrivning för beprövade metoder för människor med EIPS och/eller självskadebeteende enligt ovan. KS NU SkaS SU SÄS Befolkningsunderlag ca inv ca inv ca inv ca inv ca inv DBT 5 behandlare 10 behandlare som arbetar ca 50 procent 10 behandlare som arbetar ca 40 procent 2 behandlare på heltid 14 behandlare som arbetar ca 50 procent i tre team 5 behandlare på heltid, i DBTbaserad dagvård MBT behandlare på heltid 11 behandlare som arbetar ca 50 procent i två team DBT/MBT inom BUP 1 DBT behandlare som arbetar ca 45 procent 7 DBT behandlare som arbetar heltid behandlare som arbetar ca 50 procent i två team Öppenvårdsbehandling med DBT eller MBT är således ojämnt fördelat inom VGR. Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT finns bara tillgängligt på SÄS det finns allt mer stöd för denna modell inom DBT forskningen. Akutmottagnings och heldygnsvårdspersonal på SÄS har utbildats i omgångar, vilket förbättrar bemötandet men ett specifikt behandlingsprogram har inte utarbetats. Det finns idag en enhet inom VGR (SU/Psykiatri Affektiva II) som utarbetat ett program inom heldygnsvården och som nu också börjat användas av Psykiatri Affektiva I. Inom Nationella självskadeprojektet har setts ett ökat behov av kompetens inom metoderna för att få ett mer professionellt bemötande, förbättrad vård, möjligen förkortade vårdtider och som också tros minska behov av tvångsåtgärder. I detta projekt utbildas också personal från somatisk akutsjukvård i EIPS och självskadebeteende för att förbättra bemötandet då dessa patienter söker vård efter suicidförsök eller självskada. Närståendeutbildning/behandling finns tillgängligt inom de förvaltningar som bedriver DBT, även om NU sjukvårdens BUP verksamhet utmärker sig genom att ha rullande familjeband med omedelbar tillgänglighet för närstående till patienter med ett allvarligt självskadebeteende. Behovet är dock större än tillgängligheten. Önskat läge i VGR Inom VGR är ett önskat läge "tillräcklig" tillgänglighet till evidensbaserad behandling i öppenvård, dagvård och heldygnsvård för att s k stepped care i fyra nivåer ska kunna ges till denna målgrupp: 40 (76)

100 Nivå 1 a) Underhållstödjande insatser i form av egenvårdsstöd, självhjälps och livsstrategigrupper (metodutveckling). Specialistpsykiatrins roll är ett generöst och offensivt förhållningssätt för att stödja och handleda dessa initiativ. Dessa insatser ligger på kommunalnivå, primärvårdsnivå och elevhälsa. b) Kontinuerlig utbildning av personal inom somatisk akutsjukvård i syfte att främja bemötande. Nivå 2 a) Emotional Regulation Group Therapy (ERGT)är en gruppbehandling med fokus på känsloreglering. Studier påbörjas under hösten 2013 kring ERGT, en ny metod från USA, och där validering av metoden pågår i Sverige. SÄS och Kungälv deltar i studien kring ERGT. b) Öppenvårdsbaserad standard DBT och MBT. c) Välutbildad personal på akutmottagningarna, som bemöter och coachar patienter att använda färdigheter samt att bedöma aktuellt skyddsbehov. Nivå 3 Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT. Specialiserat aktivt omvårdnadsarbete med bland annat suicidnära patienter (metodutveckling). Nivå 4 Kompetens och attraktionsmässigt ny och förbättrad psykiatrispecialiserad heldygnsvård för målgruppen. Det innebär en tillräcklig tillgänglighet med hög kvalitet d.v.s. färdighetskompetent personal och ett boostande vårdinnehåll med omvårdnad, med DBT/KBT tekniker, som kontext med fokus på fortsatt vård inom öppen vård. Personal inom heldygnsvården ska erbjudas egen färdighetsträning då denna också är personalvårdande och främjar vårdmiljön. Möjlighet till planerad och säkrad inläggning, gynna funktionell inläggning. Däremot kan vi inte heldygnsvårda "bort" patienter med långvarig suicidrisk och/eller självskadebeteende. Till dessa patienter då våra behandlingsmetoder inte är till fyllest och där patienterna blir extrema högkonsumenter av heldygnsvård, ska ett ACT liknande arbetssätt tillsammans med kommunen tillämpas. Önskat läge inom VGR är att det finns en tillräcklig behandlingstillgänglighet d.v.s. ett DBT team och ett MBT team per invånare. Ett dagvårdsteam per invånare och ERGT (om studien faller ut positivt) tillgängligt vid samtliga psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Närståendeutbildning i form av s.k. Familjebandsutbildning ska finnas tillgängligt inom en snar tid efter att en patient med EIPS eller ett allvarligt självskadebeteende uppmärksammats. Akutmottagningar och heldygnsvård ska ha behandlingsprogram som minskar behov av psykiatrisk heldygnsvård, som undviker regression och ett eskalerat självskadebeteende. När tillräcklig behandlingskapacitet för EIPS byggts upp inom VGR måste behandlingsmodeller för patienter med andra personlighetstörningstyper skapas. I exempelvis England utvecklas modeller för patienter inom kluster C (räddhågade personer), vilket bör utprovas och erbjudas inom VGR på sikt. Generellt behöver forskning och metodutveckling inom området förstärkas. GAP analys Kungälv och SÄS är i nivå med målen vad gäller öppenvård, dock bör Kungälv också kunna erbjuda målgruppen MBT och dagvård. Vi vill dock poängtera att även om detta sätts som mål innebär det väntetider utöver det önskvärda varför målet inte är högt satt. 41 (76)

101 SU behöver öka sin DBT kompetens så att 7 DBT team samt 6 MBT team arbetar med denna målgrupp plus 3 4 dagvårdsenheter. BUP bör också bygga ut med 4 DBT team och 2 3 dagvårdsverksamheter. SkaS BUP bör bygga 2 DBT team och VUP bör kunna erbjuda MBT och dagvårdsprogram NU BUP är i nivå med målen, men VUP bör bygga 2 DBT team och 2 MBT team och dagvårdsprogram. All psykiatrisk akutverksamhet ska ha kompetens att möta patienter på ett professionellt sätt och bidra till att förstärka den öppna vårdens arbete. Varje klinik ska ha ett slutenvårdsprogram som förstärker öppenvårdens behandlingsprogram. Allvarlig brist på intern kompetens inom utbildning och handledning, vilket vi måste omhänderta. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Nationella självskadeprojektet d.v.s. självskadenodens utbildningsprogram genomförs och uppföljning och vidmakthållande av denna satsning sker inom ramen av virtuell kompetensnod Utbyggnad av behandlingskapacitet i DBT, MBT och ERGT enligt ovan. Strategisk kompetensutveckling på utbildnings och handledningssidan Utveckling av metod för att följa upp antalet självtillfogade skador som inte syftar till suicid Utveckling av skattningsskala för bedömning av risk att självskada (DSHI 9, DIPQ, Core) Punktprevalensstudier då dessa ger en interventionseffekt i sig Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Antal besök/capita med behandling DBT/MBT Antal vårdtillfällen och vårdtider i heldygnsvård. Antal tvångsåtgärder per diagnos/förvaltning vid LPT vård Antal diagnossatta/invånare 42 (76)

102 Psykostillstånd basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Den vanligaste och allvarligaste formen av psykos är schizofreni, som drabbar ungefär 0.8 procent av befolkningen. Det är också här kunskapen är störst om vilka åtgärder som kan förbättra sjukdomsförloppet. Sjukdomen drabbar lika ofta män som kvinnor. Insjuknandet hos män sker ofta i årsåldern, medan det hos kvinnor är vanligare att insjukna i åldern år. Tillståndet blir oftast livslångt. Kognitiva funktionsnedsättningar påverkar både den dagliga livsföringen och arbetsförmågan. Endast ca 30 procent av patienterna beräknas komma i remission med hittillsvarande metoder kom Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och 2012 motsvarande kring farmakologisk behandling. Dessa rekommendationer visar på en rad verksamma metoder som inte används i vården och möjligheter till förbättrad farmakabehandling. Ett regionuppdrag med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna blev fastställt januari Dess GAP analys pekar på ett ojämnt vårdutbud med både kvalitativa och kvantitativa brister. Ett åtgärdsprogram för att förbättra detta finns i regionuppdraget. Benämningen schizofreni och schizofreniliknande tillstånd betecknar de psykostillstånd som inte framför allt påverkar stämningsläget. Schizofreni är en psykossjukdom som innebär en förändrad verklighetsuppfattning, nedsatt social och kognitiv förmåga, till följd därav ofta en försämrad funktionsförmåga. Schizofreniliknande tillstånd omfattar även olika blandtillstånd som schizofreniform psykos, schizo affektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom, akuta och övergående psykotiska syndrom samt ospecificerad icke organisk psykos. Diagnostiken av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är komplicerad och etiologin inte klarlagd. Dock är den genetiska komponenten betydande och det finns en samvariation i ärftligheten, så att personer med psykostillstånd i familjen har större sannolikhet att insjukna i en psykos oavsett vilken typ. Det finns troligen således gemensamma genetiska komponenter hos personer som drabbas av olika psykostillstånd. Mest kunskap och forskning finns kring schizofreni, som är den vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar och allvarligaste. De riktlinjer som finns kring behandling är giltiga för alla dessa tillstånd, men måste anpassas efter de symtom och psykiska funktionshinder som finns hos den enskilde patienten. Sjukdomsdebuten för schizofreni sker vanligen runt år för män och något senare för kvinnor. Det är ovanligt att insjukna efter 45 års ålder och tillståndet förekommer i princip inte före puberteten, även om kognitiva funktionshinder kan debutera tidigt. Vanföreställningssyndrom (paranoida sjukdomar) kan debutera senare och dessa patienter har vanligen inte så uttalad social nedsättning, utan klarar oftare eget boende och arbete. Schizofreni drabbar ungefär 0,8 procent av befolkningen och ungefär 15 personer i en befolkning på invånare insjuknar årligen i schizofreni. Symtom/förlopp Symtomen är av allvarlig karaktär med en förvrängd verklighetsuppfattning. Positiva symtom som vanföreställningar och hallucinationer är ofta framträdande. Vanligt är också negativa symtom med apati, förlust av drivkraft och engagemang. Den kognitiva nedsättningen kan vara mycket uttalad och drabbar framförallt minnet och den exekutiva förmågan (förmåga att planera/organisera sitt beteende i förhållande till tid och rum i syfte att förverkliga mål och intentioner), som medför stora svårigheter att klara av ett arbete, eget boende och mellanmänskliga relationer. Många av de som drabbats av schizofreni kommer att vara beroende av sjukvårdens och socialtjänstens stöd under större delen av sina liv. Omkring 10 procent av patienterna har arbete, och många behöver stöd i sitt boende. 43 (76)

103 Medellivslängden för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är cirka år kortare jämfört med befolkningen i övrigt. Orsaken till detta är bland annat att förbättringen av levnadsvanor och tillgången till god somatisk vård inte når dessa människor. Dödsfall i suicid är runt 7 procent. Remission av symtomen uppnås endast i cirka 30 procent av fallen, återfall med psykotiska symtom är vanliga och följsamhet till behandling är ofta dålig. I början av sjukdomsprocessen kan det vara svårt att ställa en korrekt diagnos då symtomen kan förväxlas med andra psykiska sjukdomar. Det finns dock en tendens att diagnostiken tar allt längre tid, även beroende på det sociala stigma som schizofreni innebär. Det är belagt att personer som får behandling tidigt i förloppet efter att de psykotiska symtomen debuterat, har en bättre prognos. Det är således av vikt att diagnostiken förbättras och eventuell stigmatisering motarbetas. Närstående till personer med schizofreni har ofta ett stort lidande och de lägger mycket av sin tid på den sjuke. Behandling Vården av personer med schizofreni inkluderar en betydande grad av samverkan med andra myndigheter och även hjälp och stöd till anhöriga. I de fall patienter har egna barn, är deras situation mycket viktig att uppmärksamma. Läkemedelsbehandling av schizofreni med antipsykotiska läkemedel har varit den vanligaste behandlingsmetoden sedan 1950 talet. Nya antipsykotiska läkemedel introducerades i mitten av 1990 talet, men verkningsmekanismen bakom alla på marknaden förekommande läkemedel är idag i stort sett likadan. Läkemedlen är en viktig del av behandlingen, men måste kombineras med andra insatser såsom olika psykosociala insatser, likväl som fokus på organisationsmodeller av psykiatrin och socialtjänsten i samverkan. De modeller som aktivt arbetar med psykopedagogiska metoder för att säkerställa ett gemensamt beslutsfattande med patienten visar god effekt. I VGR finns runt patienter med schizofreni. Vanligen används begreppet psykossjukdomar för att beteckna dels schizofreni, men även andra tillstånd som schizo affektiv sjukdom och paranoida sjukdomar. Det totala antalet patienter med psykossjukdom är således fler när alla aktuella diagnoser räknas in. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna 2011 publicerade Socialstyrelsen NR för psykosociala insatser vid schizofreni och liknande tillstånd. En SBU rapport utgavs 2012 om Schizofreni, läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Under 2013 kom Socialstyrelsen med en preliminär version av NR för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och även Läkemedelsverket har under hösten 2013 kommit med behandlingsrekommendationer rörande läkemedel vid schizofreni. Under hösten 2013 arbetade en grupp inom VGR fram ett förslag till s k Regionuppdrag för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med utgångspunkt från dessa nationella styrdokument. I december 2013 fattades beslut i Hälso och sjukvårdsutskottet i enlighet med förslaget (Dnr RS ). I de nationella rekommendationerna och det regionuppdrag som beslutats i VGR lyfts följande områden fram som centrala i den bemärkelsen att de bedöms leda till ekonomiska och organisatoriska konsekvenser: Samordnade åtgärder Psykospatienter har ofta insatser från både socialtjänst och hälso och sjukvård, varför det många gånger behövs samordning för bästa resultat. Case management (CM) rekommenderas för att stötta patienten att nå sina mål utifrån individuella förutsättningar på bästa sätt. Denna modell kan organiseras på olika sätt men har bäst resultat då CM finns i ett team som erbjuder hög tillgänglighet och arbetar aktivt uppsökande. För de allra svårast sjuka patienterna, med 44 (76)

104 komplexa behov och hög vårdkonsumtion rekommenderas intensiv CM enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT), en modell som även rekommenderas för nyinsjuknade patienter. Familjeinterventioner rekommenderas till nyinsjuknade men är även av stor vikt för samtliga patienter. För patienter som har barn kan det krävas anpassat stöd i föräldraskapet. De familjeinterventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande. Psykologisk behandling den psykoterapiform som rankas högt i NR är individuell KBT. Insatsen ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Om inte verbala metoder fungerar kan musikterapi rekommenderas. Arbetslivsinriktad rehabilitering individanpassat stöd till arbete och studier enligt en särskild modell rekommenderas; Supported Employment (SE) enligt Individual Placement and Support metoden (IPS metoden). Läkemedelsbehandling kan utifrån de nya rekommendationerna sammanfattas enligt följande: 1. Bäst effekt på psykotiska symtom har klozapin, olanzapin och risperidon 2. Olanzapin och risperidon är förstahandsval 3. För unga nyinsjuknade rekommenderas även aripiprazol med tanke på det läkemedlets mildare biverkningsmönster 4. Klozapin har bäst effekt på överlevnad och har effekt på självmordsbeteende hos patienter med schizofreni 5. Uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel är en angelägen fråga för psykiatrin. 6. Behandlingsföljsamhet är en viktig faktor, och i behandlingsupplägget måste hänsyn tas till såväl val av administrationsform av läkemedel som till psykosociala insatser för att förbättra följsamheten. I VGR finns det drygt 70 separata vårdavdelningar och mottagningar som är helt inriktad mot patienter med psykossjukdomar. På flera av de större orterna finns subspecialiserad öppen vård och på mindre orter finns vanligen utvalda personer i de ordinarie teamen med specialkunskaper om tillståndet. Inom psykiatrisk HDV är det betydelsefullt med subspecialisering, då personer med schizofrenidiagnos står för en hög andel av beläggningen, cirka 50 procent. På SU finns all psykosvård samlad inom ett verksamhetsområde, inom övriga förvaltningar har man organiserat psykosvården inom ett allmänpsykiatriskt verksamhetsområde. Arbetet i förvaltningarna med moderna behandlingsmetoder En statlig satsning startades under 2012, Bättre psykosvård. I regionen har en processledare för detta projekt haft som mål att kartlägga hur verksamheterna arbetar med NR och att hjälpa till med implementeringssatsningar. En enkät har distribuerats ut till samtliga förvaltningar i VGR. Inom ramen av det statliga projektet Bättre vård Mindre tvång har ett flertal förbättringsförslag genomförts med syfte att minska tvångsåtgärder inom HDV. En del av de insatser som rekommenderas i de NR har direkt koppling till HDV, exempelvis åtgärden att personlig kontakt mellan öppenvård och HDV sker innan patienten skrivs ut. I stort sett alla enheterna i regionen uppger att de genomför detta för att säkerställa att uppföljning och behandling sker med kontinuitet. Samtliga förvaltningar har ett underlag för hur vårdprocessen för patientgruppen ska se ut och vad den ska innehålla, men graden av implementering av NR varierar. Dubbelt så många av de subspecialiserade enheterna, jämfört med övriga enheter anger att psykospatienterna erbjuds de 45 (76)

105 insatser som är högprioriterade i NR, även om flera om enheterna anger att tillgång till metoderna finns. Modeller som erbjuder samverkan med socialtjänsten i strukturerad form har implementerats på flera ställen, och delregionala avtal finns som närmare definierar samverkan. Av verksamheterna i regionen anger cirka 54 procent att de erbjuder CM enligt resursmodellen, som är den prioriterade CM modellen i riktlinjerna. 26 procent av enheterna i regionen uppger att de kan erbjuda intensiv CM enligt ACT helt eller delvis. En klar majoritet (72 procent) anger att de gör krisinterventioner i hemmet vid behov. I VGR är det cirka 31 procent som säger sig erbjuda insatsen ACT för nyinsjuknade. En klar majoritet av dem är subspecialiserade öppenvårdsmottagningar, men även i något fall i HDV. Familjeinterventioner erbjuds av endast hälften av regionens enheter (54 procent) och en klar majoritet av dessa är öppenvårdsmottagningar. Anpassat stöd i föräldraskapet erbjuds av 46 procent av enheterna. Ett annat viktigt område är utbildning om sjukdomen och i första hand är det utbildning till patienten tillsammans med närstående som visat sig ge bäst resultat. En stor andel av verksamheterna, oavsett inriktning på enheten (64 procent) säger sig erbjuda detta. Ett stort fokus i dagens sjukvård ligger på patientens delaktighet och en metod för det finns beskriven i schizofreniriktlinjerna. I regionen anger endast 36 procent av enheterna att de arbetar utifrån metoden delat beslutsfattande helt eller delvis. För att ökad livskvalitet och befrämja återhämtning är social färdighetsträning en rekommenderad insats. En klar majoritet (74 procent) i VGR anger att de använder metoden ett självständigt liv (ESL), medan den strukturerade manualbaserade modellen IMR (Illness Management and Recovery, med fokus på återhämtning) i stort sett inte alls används. Modellen Integrerad Psykiatri har däremot implementerats på flera enheter i regionen och är mycket lik IMR. Patienter med schizofreni har kognitiva funktionshinder och den högst prioriterade metoden i NR för att förbättra den kognitiva förmågan är; IPT k (Integrerad Psykologiskt Terapi kognitiv träning), erbjuds endast i mycket låg utsträckning (18 procent) i regionen. 74 procent av enheterna anger att de erbjuder KBT, men endast 10 procent anger att de kan erbjuda musikterapi. I NR lyfter man fram individanpassat stöd till arbete och studier enligt en särskild modell, ES enligt IPS metoden (Individual Placement and Support). Endast 21 procent av enheterna i regionen som svarat på enkät rörande vilka insatser som erbjuds uppger att psykospatienterna får stöd enligt denna modell. Önskat läge i VGR/GAP analys I princip alla insatser som är högt prioriterade finns i viss utsträckning tillgängliga inom samtliga förvaltningar, men implementeringen till alla verksamheters enheter har inte genomförts. Alla förvaltningar kommer under våren 2014 att ha genomfört GAP analyser. Av de hitintills inkomna tycks det gemensamma vara ett ökat behov av personal som kan utföra insatserna och det behovet inskränker sig inte enbart till utbildning. Personal finns inom alla förvaltningar med både kunskap och som kan utbilda andra. Dock kring de insatser som är mindre kända behövs ytterligare utbildning och även här finns utbildare inom regionen. Att höja ambitionsnivån för behandling av patientgruppen kräver en ökad resurs av personal, framförallt i ett inledande skede när utbildningar och förändrade arbetssätt ska startas. För att kunna erbjuda insatserna såsom KBT individuellt och SE till en större grupp patienter krävs en ökad psykolog och arbetsterapeutresurs. Många anger att de erbjuder utbildning till patient tillsammans med närstående. I en mer ingående gapanalys på enhetsnivå visar att det är vanligare med individuell utbildning till 46 (76)

106 enbart patienten. Det mest sannolika är att det finns en förbättringspotential, att alltid rutinmässigt erbjuda utbildning till patient och närstående tillsammans. Delat beslutsfattande och Case Management fler behöver använda dessa metoder. ACT är en arbetsmodell som rekommenderas för två grupper av patienter; för nyinsjuknade och för patienter med komplexa och sammansatta behov. Ett ACT team arbetar aktivt uppsökande med få patienter per case manager, är tillgängligt dygnet runt och håller i all behandling och all samverkan som en enskild patient har behov av så länge det behovet finns. Att rakt av implementera ACT modeller från USA eller UK, där den mesta forskningen har gjorts, direkt till Sverige har inte visat sig vara framgångsrikt. Anpassade ACT modeller som tar hänsyn hur det svenska samhälls och sjukvårdssystemet ser utbehöver tas fram inom regionen Vården av allvarligt sjuka patienter med komplexa behov är viktig, naturligtvis för att det mänskliga lidandet är stort i denna grupp men även då en förbättring av funktionsnivå även av måttlig grad hos dessa ofta svårt handikappade människor är en samhällsekonomisk vinst. Särskilda modeller behöver tillskapas för att se till denna grupps behov i större omfattning än vad som görs idag. Familjeinterventioner ges i allt för liten utsträckning. Vanligt att stöd och krishjälp erbjuds men strukturerade metoder för till exempel problemlösning och kommunikationsträning ges inte. De interventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande, och insatser behöver göras framöver för att sprida dessa metoder. Arbetsinriktad rehabilitering saknas i stort sett helt inom ramen för sjukvården, trots att IPSmodellens ursprungligen används inom just sjukvården (inte kommunen i första hand) Social färdighetsträning används i hög utsräckning men inte alltid enligt manual. Här bör verksamheterna granska arbetssättet och även undersöka möjligheten att i större utsträckning ge denna insats i samverkan med socialtjänsten KBT erbjuds men det är oklart hur många behandlare som har korrekt handledning att tillgå och om insatsen ges på rätt indikation och till rätt patientgrupp. Insatsen rekommenderas som högt prioriterad i NR och ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Observera att en del åtgärder som är markerade med * nedan återfinns i det regionuppdrag som beslutats i VGR och där medel är avsatta. Ett regionalt vårdprogram behöver tas fram som kombinerar rekommendationerna från NR för psykosociala insatser med NR för läkemedelsbehandling. Detta bör uppmärksamma den somatiska ohälsan och hänvisa till separat riktlinje kring insatser för somatisk hälsa Anpassade ACT modeller behöver införas för de med svårast sjukdom och för de som är nyinsjuknade* En plan behöver göras för att tillförsäkra regionen fortsatta utbildningar kring CM och Integrerad psykiatri, samt hur handledning ska säkras kring dessa metoder* Aktivt arbete med metoder för delat beslutsfattande (shared decision making). Detta kräver utbildningsinsatser och handledning* Familjeinterventioner behöver införas överallt. Detta kräver utbildningsinsatser och handledning. Förmodligen behöver särskilda personer anställas med riktat ansvar för att familj och närstående perspektivet beaktas. Barnperspektivet behöver uppmärksammas tydligare* 47 (76)

107 Utbildningar i SE enligt IPS metoden. Framförallt arbetsterapeuter behöver utbildas och förmodligen behöver fler arbetsterapeuter anställas* Förbättringsarbeten bör genomföras lokalt på verksamhetsområden för att tillförsäkra programtrohet för de metoder som används i hög utsträckning men kanske inte alltid enligt manual KBT ska kunna erbjudas alla patienter med kvarstående symtom (vilket kan beräknas röra cirka 70 procent av alla patienter). Här behövs utbildning, handledning och nyrekrytering av legitimerade terapeuter i KBT* Många enheter i regionen har inte möjlighet att erbjuda alla insatser, varje förvaltning bör se över organisationens möjligheter att samarbete kring vissa insatser för att möjliggöra jämlik vård Olika insatser behöver göras för att förbättra den kroppsliga hälsan inom patientgruppen. Här krävs en satsning på olika forsknings och utvecklingsprojekt då kunskapen om vad som är mest effektivt att göra inte är klarlagd. Däremot är det klarlagt att patientgruppen har en försämrad tillgång till vanlig kroppssjukvård och detta bör kunna förbättras genom årliga hälsosamtal och åtgärder kring hälsokontroller och ett förbättrat samarbete med somatiken. Läs mer om detta problem under egen rubrik i detta dokument. Läkemedelsbehandlingen behöver förbättras och rutiner tas fram. Inom framförallt följande områden behöver regionens olika förvaltningar göra insatser: För patienter som är nyinsjuknade och för patienter med långvarig sjukdom bör en högre andel av de läkemedel som används vara de som är högst rekommenderade i NR. Användningen av klozapin bör öka för patienter med svårbehandlade symtom och framförallt för patienter med suicidalt beteende. Nästan 1 av 5 patienter har behandlats med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar; detta behöver minska. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera. Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret PsykosR, måltal: 80 procent MÅL: Öka läkemedelsbehandling med klozapin för personer med diagnosen schizofreni och suicidalt beteende och/eller svårbehandlade symtom Mått: : Andel personer med svårbehandlade symtom som behandlats med klozapin, Måltal: Nulägesdata från område läkemedel/hsa, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. MÅL: Öka uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel, då viktuppgång är vanliga och viktökning kan i sin tur leda till ökad risk för diabetes och förhöjda blodfetter (metabola syndromet). Det är därför viktigt att även det allmänna hälsotillståndet följs upp regelbundet. Mått: Andel enheter inom psykiatrin som följer upp patienter minst 1 gång/år med ett förebyggande hälsosamtal enligt RMR för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Samma resultatmått som i nästkommande avsnitt. 48 (76)

108 Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Socialstyrelsen visade i en rad rapporter 2011 att personer med psykisk sjukdom och samtidig somatisk ohälsa (allt från metabola syndrom till cancer), underbehandlas och inte får lika god somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta resulterar i en förkortad medellivslängd på år samt ett stort lidande. Arbetssättet inom specialistpsykiatrin respektive primärvård varierar kraftigt. I VGR ska detta förbättras, för att på sikt jämnas ut, genom ett standardiserat omhändertagande i psykiatrin kring de kroniska patienterna med syfte att förebygga och tidigt upptäcka somatiska varningssignaler. Dessa patienter måste sedan genom ett anpassat omhändertagande få sin vård för dessa sjukdomar inom primärvård och/eller specialiserad somatisk vård. Patienter inom primärvården med långvariga psykiska besvär måste också regelbundet få sin somatiska hälsa bedömd. Socialstyrelsen konstaterar i en rad rapporter Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom cancer, diabetes och stroke 2011 att personer med psykisk sjukdom tenderar att underdiagnostiseras, underbehandlas och får inte lika god somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta får som följd en starkt förkortad medellivslängd. Rökning, övervikt, låg fysisk aktivitet och dålig kosthållning är vanligare bland personer med psykisk sjukdom. Läkemedel för behandling av psykossjukdom ger ökad risk för övervikt samt försämrad glukostolerans och försämrade blodlipider. Dessutom har dessa patienter kognitiva svårigheter, vilket gör att de har svårt att klara kontakten med vården och att fullfölja behandlingsplaner. Enligt Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. För att vården ska kunna vara på lika villkor krävs således att den anpassas efter människors olika behov och förutsättningar. Socialstyrelsens definition av jämlik vård innebär att vård och behandling ska erbjudas med gott bemötande och på lika villkor oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning etc. Ett arbete mot en förbättrad somatisk hälsa för personer som drabbats av långvarig psykisk sjukdom är därmed ett steg för en ökad jämlikhet i vården. Samtidigt ges möjlighet att extra notera och bearbeta de könsskillnader och ojämlikheter som finns konstaterad i litteraturen. I sammanställning, gjord av Kunskapscentrum för jämlik vård (KJV), av ett urval rapporter på temat ojämlikheter kopplat till metabol sjukdom och ohälsa, framgår att överdödlighet eller sämre behandling är mer uttalad hos kvinnor än män och för utrikesfödda jämfört med födda i Sverige. 49 (76)

109 I Socialstyrelsens öppna jämförelser uppmärksammas sjukligheten och överdödligheten i somatiska sjukdomar hos personer som vårdats för en psykiatrisk diagnos. I Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar redovisas dödligheten för personer som vårdats för depression, bipolär, ångestsyndrom och schizofreni. Ovan och nedanstående grafer är några exempel hämtade ur denna rapport. Dödlighet i hjärtinfarkt är högre hos personer med psykos än hos övriga personer. Personer med psykisk sjukdom som får stroke hämtar i mindre utsträckning ut blodproppsförebyggande läkemedel och genomgår i mindre utsträckning halskirurgi. För människor med diagnosen diabetes och psykisk sjukdom hämtas läkemedel ut i mindre utsträckning. Rökning och övervikt är ökad och risk för amputation är större. Särskilt kvinnor med diabetes och samtidig depression har en förhöjd risk för hjärtinfarkt jämfört med enbart diabetes. Kvinnor med psykossjukdomar och cancer riskerar också en sämre hälsa och ökad dödlighet. Sannolika skäl är att de i lägre utsträckning deltar i screeningsprogram än övriga, vilket medför försenad diagnostik och väl inom somatisk vård får de inte lika tillgång till vårdåtgärder som övriga. Ekonomisk utsatthet kan också vara en försvårande omständighet pga att screeningundersökningen är förenad med en patientavgift. Även patienter med lätt till måttlig psykisk ohälsa med kontakt med Primärvården har förkortad medellivslängd. Således behövs olika strategier för att säkerställa att personer med psykisk sjukdom får lika vård på lika villkor för att minska somatisk sjuklighet och överdödlighet. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Vid tre av de fem psykiatriska specialistklinikerna i regionen genomförs ett årligt screeningprogram bestående av hälsosamtal samt en grundläggande hälsoundersökning. Screeningen inriktas främst på riskfaktorer för utvecklande av hjärt och kärlsjukdom samt diabetes typ 2. Hälsoarbetet sker både 50 (76)

110 individuellt och i grupp med fokus på fysisk aktivitet, kost, rökning och alkohol. En klinik deltar i en studie där man undersöker om en målinriktad insats med MI samt KBT insatser kan ge resultat på upplevd livskvalitet och fysiska mått. Två kliniker saknar systematiserade rutiner. Patienter som behandlas med litium eller vissa antipsykosläkemedel genomgår särskilda kontroller beroende på vilken behandling som är aktuell. Förebyggande av cancer/tidig upptäckt finns inte som en rutin vid någon psykiatrisk verksamhet. På vårdcentralerna finns i dag inte något systematiserat program för att ta hand om dessa patientgrupper utan individuella bedömningar görs för varje patient. Önskat läge i VGR Alla patienter med kronisk psykisk sjukdom erbjuds ett årligt hälso och läkarbesök enligt standard i fastställd i RMR (behöver tas fram) där syftet är att tydliggöra psykiatrins roll i att förebygga och screena för kroppsliga sjukdomar. Vid behov av somatisk vård ska patienten remitteras enligt en av tre tillvägagångssätt: 1) sedvanlig remiss 2) vid kognitiv svikt och/eller psykosociala problematik erbjuds patienten följeslagare från sin psykiatriska öppenvårdsmottagning (ÖVM) eller från kommunens personal 3) För patienter med omfattande kognitiva svårigheter och/eller psykosocial problematik finns utsedd allmänläkare med uppdrag att besöka ÖVM minst en gång per termin. Är ÖVM stor, besöker utsedd allmänläkare mottagningen flera gånger per termin och träffar aktuella patienter tillsammans med personal från ÖVM ( omvänd konsultationsmodell ). Om patienten inte kan motiveras till besök på VC, så förutsätts närvaro av utsedd allmänläkare på ÖVM så ofta som patientens tillstånd kräver. Syftet med allmänläkarens besök på ÖVM ska vara att om möjligt integrera patientens vård i ordinarie primärvårds arbete. Alla patienter med lätt/medelsvår psykisk ohälsa och kontakt med Primärvården erbjuds minst en gång per år screening för metabolt syndrom, riktade frågor angående cancer och uppföljning om patienten har genomgått program för cancerscreening Alla patienter med cancer och psykisk sjukdom handläggs i samråd med psykiatrin i samband med cancerbehandling Alla patienter med psykisk sjukdom deltar i screeningsprogram avseende cancer i samma grad som resten av befolkningen GAP analys Saknas regionala standarder för dessa ovanstående tre grupper. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Framtagande av RMR standardiserat återbesök/förebyggande hälsosamtal inom psykiatrin, se första punkten under önskat läge. Revidering av aktuell RMR om behandling av depression där vikten av kontroll av somatisk ohälsa framgår Framtagande av RMR om ångestbehandling där vikten av kontroll av somatisk ohälsa framgår Revidering av RCC:s regionala riktlinjer så att psykiatrisk specialistkompetens blir en del av vårdkedjan för patienter med allvarlig psykisk sjukdom och cancer En studie för att kartlägga frekvensen av cancerscreening hos kvinnor med psykisk sjukdom Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Processmått Framtagande/revidering av ovanstående dokument 51 (76)

111 Resultatmått: Andel enheter inom psykiatrin som följer upp patienter minst 1 gång/år med ett förebyggande hälsosamtal enligt RMR för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa Ökat deltagande för personer med psykisk sjukdom i screeningsprogram avseende cancer Andel personer med psykisk sjukdom som har en fast vårdkontakt/vårdcentral 52 (76)

112 Suicidalitet basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi I Sverige dör ca 1400 personer varje år genom suicid. Det är den vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna år och den näst vanligaste för kvinnor. Den enskilt största gruppen som suiciderar är män år. Siffrorna har sjunkit sedan 70 talet men legat still under de senaste åren. Antalet suicid i VGR är lägre än i riket. Det finns en mycket stark koppling mellan psykisk sjukdom och suicid därför är tillgänglighet till vård av god kvalitet och kontinuitet av största vikt. Där finns fortfarande stora brister. Samverkan mellan primärvård och psykiatri i form av konsultationer måste ske regelbundet enligt antagen RMR. Personalens kunskaper inom både primärvård och specialistpsykiatri måste förbättras regionalt genom kontinuerligt pågående utbildningsinsatser. Samarbete inom sjukvården och med räddningstjänsten måste utvecklas. Lärandet genom händelseanalyser med alla berörda organisationer måste regionalt förbättras. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) tar ca en miljon människor i världen sina liv varje år. Suicid är att betrakta som ett stort folkhälsoproblem eftersom det är den vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna år och den näst vanligaste bland kvinnor i motsvarande ålder. I Sverige dör över 1400 personer varje år genom suicid vilket innebär också ett stort antal närstående som drabbas av denna traumatiska förlust. Generellt ses en minskning av antalet suicid sedan 1970 talet och enligt 2012 års statistik var suicidtalet för Sverige i sin helhet (för personer 15 år och över) 19.2/ Talet är något högre än för 2011, men förändringen kan vara inom slumpmarginalerna. Totalt registrerades 1523 dödsfall under När man tittar på åldersgrupper så utmärker sig gruppen år med 409 fall bland männen och 197 fall bland kvinnorna. Motsvarande siffror för gruppen unga och unga vuxna (15 24 år) är för män 106, och för kvinnor 41. Andelen suicid var lägre i VGR än i Sverige. År 2012 begick 193 personer suicid i VGR. Diagram: Antal vårdtillfällen till följd av självdestruktiva handlingar per invånare, respektive antal suicid per invånare, fördelat på kön i Västra Götaland och i Sverige. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser: diagnoser i HDV och dödsorsaker, Det är svårt att uppskatta antalet suicidförsök eftersom långt ifrån alla söker vård, men vi kan i alla fall konstatera att cirka 9000 personer vårdas på sjukhus i Sverige efter ett (eller flera) suicidförsök varje år. Vårdtillfällen till följd av självdestruktiva handlingar är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. Västragötalänningar heldygnsvårdades i något högre grad till följd av självdestruktiva 53 (76)

113 handlingar jämfört med svenskar som helhet. År 2012 förekom vårdtillfällen bland kvinnor och 760 vårdtillfällen bland män för självdestruktiva handlingar i VGR. Det finns en mycket stark koppling mellan psykisk sjukdom och suicid. De flesta som avslutar sina egna liv i Sverige har en pågående psykisk störning. Oftast är det frågan om depression. Alkohol missbruk/beroende är den näst vanligaste diagnosen vid fullbordat suicid. De flesta som lider av dessa tillstånd begår aldrig suicid, och identifiering och hantering av hög suicidsrisk utgör en stor utmaning för hälso och sjukvården. VGR har en nollvision för suicid, vilket understryker behovet av riktade interventioner för suicidnära individer. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Det finns i nuläget inom VGR inga gemensammma riktlinjer för utredning och vård av suicidala patienter. Dock har samtliga förvaltningar utarbetade lokala riktlinjer för suicidsförebyggande arbete men ett av problemen är att vården inte alltid tillämpar de lokala riktlinjerna på ett optimalt sätt. Det finns olikheter i tillgänglighet när det gäller vård av personer som är akut suicidnära. Vid telefonrådning, om kontakt redan är etablerad, är tillgång till personal som känner patienten av stor vikt, då både bedömningen och omhändertagandet vinner på detta. Vid fyra av de fem psykiatriska specialistklinikerna i regionen kommer patienterna i direktkontakt med sin öppenvårds och/eller akutmottagning. Direktkontakt, tillgänglighet, kontinuitet och en individanpassad vård är viktigt för denna grupp. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer utgör primärvården första linjens psykiatri. Om patienten inte blir återställd efter relevant utredning/behandling ska samverkan ske med specialistpsykiatrin utifrån den fastställda regionala medicinska riktlinjen (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri. Riktlinjen är under implementering och ännu inte fullt ut etablerad överallt i alla upptagningsområden. Eftersom alla suicid som äger rum i anknytning till vården rapporteras enl Lex Maria, kan anmälningarna utgöra ett sätt att få ett kvantitativt mått på förekomst av suicid i de olika förvaltningarna. Patientsäkerhetsenheten vid hälso och sjukvårdsavdelningen har under perioden granskat innehållet i de Lex Maria beslut som inkommit till VGR och sammanställt dessa. Syftet med sammanställningen är bland annat att få kunskap om vilka brister i vården som kan ha förevarit och kan ha bidragit till fullbordat suicid. Granskningen omfattar 86 beslut. Enstaka av dessa kan beröra samma patient pga. att anmälningar gjorts av två olika förvaltningar (vård har getts både inom primärvården och vid en specialpsykiatrisk enhet). Rapporterade fall ska inte omedelbart betraktas som "fel" begångna inom vården då samtliga SUicid anmäls. Vid granskningen framkom verksamhetsbrister i 53 beslut och de fyra vanligaste orsaksområdena som bristerna kunde hänföras till var: Rutiner och riktlinjer (38 beslut) dvs brister främst i genomförandet och dokumentationen av suicidriskbedömningen (26 beslut). Brister i denna kategori sågs också när det gäller upprättande av behandlingsplaner och samordnad vårdplanering (8 beslut), och vid identifiering och uppföljning av riskfaktorer som är förknippade med suicid (5) Kommunikation och samverkan (26 beslut) sågs brister framför allt när det gäller samverkan inom team (6 beslut), mellan specialistpsykiatri och primärvård (6 beslut) respektive kommunal hälso och sjukvård/omsorg (6 beslut). Samverkansbristerna avser framför allt fördelning av roller/ansvar mellan aktörer, vilket också inbegriper ofullständig överföring av väsentlig information som rör vården av patienten (kommunikation) Spårbarhet och dokumentation (19 beslut) 54 (76)

114 Personal och kompetens (10 beslut) Att bedöma suicidrisk är en av psykiatrins viktigaste och svåraste uppdrag. I många fall kan det inte fastställas huruvida ovanstående systembrister (upptäckta av det team som genomfört händelseanalyserna), har på ett betydande sätt bidraget till att suicid kunnat fullbordas. På uppdrag av HSU pågår ett utvecklingsarbete med att ta fram ett webbaserat kunskapsstöd för suicidprevention. Kunskapsstödet har tagits fram i nära samarbete med somatiken, vuxenpsykiatrin, barn och ungdomspsykiatrin, Habiliteringen och hälsa samt primärvården inklusive BVC/MVC. Innehållet i Kunskapsstödet bygger på ingående verksamheters befintliga rutiner/riktlinjer och innefattar en gemensam del samt verksamhetsspecifika delar. Kunskapsstödet är en regiongemensam modell för utredning av suicidnära patienter och riktlinjer som guidar vårdpersonal vid akuta situationer som exempelvis vid suicidavsikt förmedlad via telefon, suicidförsök eller fullbordat suicid på vårdavdelning/i hemmet. Kunskapsstödet innefattar också originaldokument och länkar till myndigheter och kommer sannolikt att vara klart för implementering under våren Patientcentrerade insatser (arbetssätt och vårdinnehåll) som patienter erbjuds under vårdtiden och vårdpersonalens attityder till närståendes delaktighet i patientens vård varierar inom regionen. Enligt resultatet av de nationella patientenkäterna ger patienterna goda omdömen för de flesta områden inom hälso och sjukvården. Dock inom psykiatrins öppen och heldygnsvård upplever patienterna inte samma nöjdhet som inom somatiken med bemötande, delaktighet och informationen om sitt tillstånd. Detta gäller främst under sin vistelse i heldygnsvården. En andel av dem som svarat är under pågående tvångsvård och detta påverkar upplevandet av både delaktighet och tillfredsställelse med vården. Önskat läge i VGR Alla medarbetare arbetar utefter ett regionalt utbildnings och vårdprogram/rmr för utredning och behandling av suicidala patienter. En patientcentrerad organisation bedrivs inom samtliga förvaltningar där tillgänglighet till aktuell vårdgivare prioriteras. Alla patienter ska vid telefonrådning ha tillgång till personal som känner patienten. Säkerställd dokumentation har införts inom regionen enhetliga sökord/begrepp (typ "suicidalt beteende"). Eftersom tidigare suicidförsök är den starkaste kända riskfaktor för död genom suicid är det viktigt att denna typ av information kommer behandlaren till kännedom. Regional kompetensutveckling infört inom samtliga förvaltningar. Vi räddar liv genom att öka kunskaperna om psykisk ohälsa, psykiska sjukdomar, suicidförsök och suicid hos alla personalgrupper inom hälso och sjukvård. Det ger också förutsättningar för att minska tabueringen i ämnet. Samtliga medarbetare ska kunna göra en basal värdering av suicidrisk (såsom man förväntar sig att personal inom somatiken kan känna igen tecken på en hjärtinfarkt eller stroke) och att de kan agera på ett ändamålsenligt sätt för att befrämja patientsäkerheten. Att suicidnära patienter som bedömts i specialistpsykiatrin efter remiss från Primärvården har blivit högre. Att patienter efter suicidförsök erbjuds uppföljning inom specialistpsykiatrin minst 6, helst 12 månader. Patientens delaktighet och medbestämmande i vård och behandling är en självklarhet. Verksamheterna har sett över och anpassat sina rutiner så att alla som besöker psykiatrin omfattas av ett patientcentrerat arbetssätt för ökad patient/närståendes delaktighet. De närstående får medverka i vården så snart som möjligt (värdefull information) och ses som 55 (76)

115 en viktig samarbetspartner i samband med vårdplanering efter ett suicidförsök/allvarlig depression med suicidtankar. Att strukturerad suicidriskbedömning sker kontinuerligt under hela vårdtillfället eller pågående öppenvårdskontakt samt att det dokumenteras i journal. GAP analys Det finns en ambition att bedriva vården för målgruppen i enlighet med Socialstyrelsens kunskapsöversikt, men det är inte alltid så att befintliga riktlinjer som idag finns inom samtliga förvaltningar följs. Detta kan bero på bristande möjligheter till snabb tid för återbesök efter ett suicidförsök, bristande kontinuitet eller bristande kompetens när det gäller suicidriskbedömning och hantering. Det saknas regionala standarder och det finns ett behov av olika strategiska insatser inom regionen, se nedanstående förslag. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Framtagande av: Regionalt vårdprogram/rmr för utredning och behandling av suicidnära patienter. Regionala enhetliga sökord/klassifikationssystem vid dokumentation. De enhetliga termerna ska vara lämpliga att "tankas över" i kvalitetsregister. Regional webbaserad utbildning i bedömning av suicidalitet och patientsäkerhet i exempelvis modulerna: suicidologi, risk och skyddsfaktorer och skattningsinstrument. Certifiering sker efter genomgångna moduler. Utbildningen ska vara obligatorisk för samtliga medarbetare inom specialistpsykiatri och primärvård. Utbildningsinsatser genomförs så att ett patientcentrerat arbetssätt med ökad delaktighet finns i samtliga verksamheter. Patient/närstående medverkar i vården och ses som en viktig samarbetspartner i samband med planering av vården vid ett suicidförsök eller annan allvarlig suicidalitet (depression med uttalade suicidtankar). Närstående ska alltid, om inte patienten motsätter sig, erbjudas möjlighet att ihop med patienten träffa behandlingspersonalen före utskrivning eller vid allvarlig försämring i öppenvård. Utöka samarbete/samverkan med andra involverade myndigheter och organisationer (SOS Alarm, Räddningstjänst, Polis och ambulanssjukvård s k blåljusarbete ) i regionen. Behov av att identifiera befintliga strukturer och bygga vidare på dessa. Initiera pilotstudier i en mindre skala och med hjälp av pilotstudien kontrollera om upplägget av arbetet är fungerande innan det genomförs i full skala. Enhetliga handläggningsrutiner inom regionen så att händelseanalyser kommer till reell användning och återkopplas till vårdgivarna. Vid eventuella systembrister i verksamheten är det av vikt för en förändrad praxis i verksamheten. En retroperspektiv genomgång (där all insamlad fakta kring dödsfallet kan presenteras) för all inblandad personal har ett stort pedagogiskt värde. Förbättrad kommunikation/samverkan med primärvården genom än mer konkretisering av vem som ska kontaktas vid psykiatrisk konsultation. Systematiserat regionalt utbyte av händelseanalyser, så att förändrad praxis inom en förvaltning kan implementeras på övriga förvaltningar inom regionen. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Antal vårdade i samband med suicidförsök (antal vårdtillfällen samt antal individer) Antal suicid i regionen enligt dödsorsaksregistret Uppföljning av tid/förvaltning för att följa om patienter efter suicidförsök erbjuds uppföljning inom specialistpsykiatrin minst 6, helst 12 månader. 56 (76)

116 Ytterst svårt att konstruera kvalitetsindikatorer och de föreslagna processindikatorerna efter inträffat suicidförsök behöver prövas, när ett enhetligt sökord/klassifikationssystem vid dokumentation införts i regionen: Suicidriskbedömning finns dokumenterad i journalen, där bedömning inkluderar även tidigare suicidalt beteende. Att det i journalen framgår att en vårdplan för uppföljning har tagits fram och att man vid senare uppföljning kan konstatera att planen har genomförts Att det i journalen framgår att närstående erbjudits att vara delaktiga i vårdplanen, under förutsättning att patienten givit sitt medgivande därtill Andel certifierade medarbetare dvs som genomgått samtliga moduler i den webbaserade utbildningen i bedömning av suicidalitet och patientsäkerhet Ovanstående skulle då kunna granskas fortlöpande via markörbaserad journalgranskning av t ex alla som vårdas i samband med suicidförsök. 57 (76)

117 Ångest och tvångssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Ungefär 25 procent av Sveriges befolkning drabbas någon gång i livet av ett ångestsyndrom. Besvären är långvariga och nedsätter livskvalitén och ofta även arbetsförmågan. Tvångssyndrom är inte lika vanligt, återfinns hos cirka 2 procent av befolkningen. Hos 30 procent är tillståndet svårartat med omfattande och varaktiga symtom som ger allvarlig funktionsnedsättning och kan leda till suicidförsök. Behandlingen för båda tillstånden består av olika delar; fysisk aktivitet, farmaka och evidensbaserad psykoterapi. Många av dessa patienter behandlas i primärvården och behovet av konsultinsatser från psykiatrin är större än vad som nu kan erbjudas. I fråga om dessa syndrom behöver kunskapsnivån inom både primärvård och psykiatri öka. Inom specialistpsykiatrin skulle en regional behandlingsenhet kring dessa patientgrupper kunna bidra till ett stärkt kunskapsläge. Ångest Uppskattningsvis drabbas 25 procent av befolkningen någon gång i livet av ett ångestsyndrom. Punktprevalensen, dvs. andelen individer som under en 12 månadsperiod har lidit av något ångesttillstånd varierar mellan 12 och 17 procent. Personer med generaliserat ångestsyndrom har dålig kontroll över sin oro och ängslan vilket är påtagligt i alla aspekter av livet. Besvären är långvariga och orsakar svårigheter att sköta arbeten och fungera socialt. Många går med sina problem i flera år och undviker att söka hjälp. För de personer som diagnostiserats med ångestsyndrom är tillståndet oftast medelsvår med flera varaktiga symptom och syndromet kan ge långvarig funktionsnedsättning. Om personen inte får adekvat behandling finns risk för självmordshandlingar och för insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom. Det saknas kunskap om optimal behandling av samsjuklighet vid depression och ångestsyndrom. Dessutom kan ett samtidigt missbruk av exempelvis alkohol försvåra såväl bedömning som behandling. Personer med ångestsyndrom har oftast samtidigt smärtproblematik och löper även större risk än normalbefolkningen att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Merparten söker vård inom första linjens vård. Tvångssyndrom kallas också Obsessive Compulsive Disorder (OCD) och prevalensen för OCD uppskattas till 2 procent. OCD innebär att en person har tvångstankar eller utför tidskrävande tvångshandlingar som är plågsamma eller påverkar funktionsförmågan negativt. Hos cirka 30 procent av patienterna kan tillståndet vara svårt med omfattande och varaktiga symptom. Om tankarna och handlingar helt tar över blir det ett stort hinder. Vid utebliven adekvat behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning, längre varaktighet och självmordshandlingar. Patienter med OCD är ofta en patientgrupp som lider i tysthet. Samsjuklighet med andra psykiska funktionshinder som t ex autism, psykos, ångest och depression är hög. Det kan ta flera år till patienter få rätt diagnos, många söker inom första linjens vård för kroppsliga eller psykiska besvär. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Utifrån epidemiologiska data borde det finnas drygt patienter med ångestsyndrom och ca patienter med tvångssyndrom inom VGR. Merparten av patienterna med ångest och tvångsproblematik söker inom primärvården. Huvudansvar för generaliserad ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi och tvångssyndrom ligger rimligtvis i primärvården utifrån antal patienter och sökväg (RMR HSD D ). Dock pga samsjuklighet finns även många patienter inom specialistpsykiatrin och generellt är gränssnittet nog skarpare i storstaden jämfört med resten av regionen. I fråga om tvångssyndrom finns det ingen subspecialiserad enhet t ex OCD mottagning inom specialistpsykiatrin i hela VGR. 58 (76)

118 Primärvården har ett ansvar för upptäckt och bedömning. Kompetensen om ångest och tvångssyndrom bedöms vara mycket varierande mellan olika vårdcentraler inom primärvården i VGR och även möjligheten att få evidensbaserad behandling varierar mycket. Jämfört med riket ligger VGR högst gällande förskrivning av lugnande läkemedel, bensodiazepiner, som används i ångestlindrande syfte. Önskat läge i VGR Att primärvården har stor tillgänglighet så att personen snabbt kan få en första bedömning har enligt Socialstyrelsen visat goda effekter. Kontinuitet i vården för vuxna personer med depression och ångestsyndrom ökar behandlingarnas effektivitet. Enligt Krav och kvalitetsboken för VGPV (vårdvalsenheterna) ska alla vårdgivare kunna erbjuda samtalsbehandling med specificerade krav på terapeutens formella kompetens, däremot finns i nuläget inga krav på tillgänglighet till sådan behandling inom viss tidsram eller något nyckeltal för volym som t ex årsarbetare/ listade. Regelbundna återbesök för utvärdering av pågående antidepressiv läkemedelsbehandling har god effekt. Enligt nationella riktlinjer bör följande behandlingsformer erbjudas vid ångestsyndrom: snar förnyad kontakt, aktiv exspektans råd om egenvård i form av fysisk aktivitet råd om egenvård i form av självhjälpslitteratur och textbaserad behandling med behandlarstöd psykologisk behandling med KBT läkemedelsbehandling antidepressiva tillämpad avspänning som tillägg till sin vanliga behandling vid paniksyndrom Följande behandlingsformer har låg prioritet: Läkemedelsbehandling med lugnande medel, bensodiazepiner Psykologisk psykodynamisk korttidspsykoterapi KBT har mycket god effekt på symptom och funktionsförmågan vid tvångssyndrom hos vuxna och äldre. Långtidseffekter finns dokumenterade. Antidepressiv läkemedelsbehandling har god symptomreducerande effekt på akuta tvångstankar eller tvångshandlingar. OBS! samtidigt påbörjad behandling, kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling med KBT har obetydlig effekt utöver effekten av behandlingar givna var för sig. GAP analys Tillgängligheten i primärvården bedöms som god, utbudet är dock mycket varierande så det krävs kompetensutveckling. Primärvårdens roll beskrivs i den regionala medicinska riktlinjen (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri; och är bl. a att upptäcka och bedöma. Här saknas ofta kunskap kring icke farmakologiska behandlingsformer. Lindriga ångeststörningar måste behandlas snabbt på primärvårdsnivå via t ex brief intervention (standardiserad kort KBT insats), internetbaserad behandling och psykoedukativa insatser som t ex ångestskola mm. Tvångssymtom diagnostiseras sent på grund av samsjuklighet med psykiska och somatiska sjukdomar. Utbildningsbehovet anses som stor såväl inom primärvården och i specialistpsykiatrin. 59 (76)

119 Ett regionalt vårdprogram saknas som vägleder de olika aktörer gällande mer standardiserad diagnostik med hjälp av skattningsinstrument och standardiserad behandling. Konsultationsmodellen kommer att förbättra samarbete mellan primärvård och specialistpsykiatrin. Samarbetsformen är dock under uppbyggnad och inte fullt etablerad överallt men kan i framtiden leda till snabb diagnos. Högspecialiserad vård för patienter med svåra tvångssyndrom med svårt funktionshinder t ex i form av en högspecialiserad center för tvång för hela VGR saknas. Läkarbrist i psykiatrin och allmänmedicin men även brist på psykologer och specialistsjuksköterskor äventyrar patient behandlare kontinuiteten som anses vara en viktig faktor i behandlingen. Användning av bemanningsföretag löser inte detta problem. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Utveckla regionalt vårdprogram för tvångssyndrom. Införandet av ett sådant vårdprogram kan med fördel kombineras med utbildningsinsatser. Ett regionalt vårdprogram underlättar införandet standardiserade diagnos och behandlingsmetoder skattningsinstrument. Basutbildning för nyanställd personal, fördjupad utbildning gällande tvångssyndrom. Fortsätta att förbättra samarbete mellan första linjens vård (Primärvården) enligt ansvarsfördelningen och etablera och förbättra konsultationsmodellen. En VGR övergripande specialistenhet för patienter med svåra tvångssyndrom med svår funktionshinder skulle kunna drivas ihop med BUP och ansvara för högspecialiserad vård och vara motor i den s.k. virtuella kompetensnoden. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Generella indikatorer utifrån NR för depression och ångestsyndrom 2010, som innehåller rekommendationer om effektivt omhändertagande, diagnostik, uppföljning och olika behandlingar som KBT, antidepressiva läkemedel och ECT: Andel självmord i befolkningen Överdödlighet för patienter med ångestsyndrom Antal döda totalt under 1 år i patientgruppen som vårdas med ångestdiagnos (F 40 45) per personer, relaterat till den totala dödligheten i befolkningen motsvarande år Somatisk heldygnsvård för patienter med ångestsyndrom Antal personer under ett år med ångestdiagnos som heldygnsvårdats med specificerade somatiska diagnoser (t.ex. astma, diabetes eller hjärtsvikt), relaterat till den totala befolkningen som heldygnsvårdats för motsvarande diagnoser Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen ångestsyndrom Läkemedelsbehandling och diagnossättning vid ångestsyndrom Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan Kontinuitet i läkarkontakten. Telefon eller besök för patienter med ångestsyndrom Internetbaserad KBT behandling med behandlarstöd för patienter med paniksyndrom eller social fobi Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Förskrivning av lugnande medel i VGR Följa köpt vård för denna patientgrupp 60 (76)

120 Äldrepsykiatri basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Antalet äldre ökar fram till Nya levnadsvanor exempelvis genom riskfylld alkoholkonsumtion hos 27 procent av 70 åriga män och 10 procent av kvinnorna, ger äldrevården oavsett specialitet nya utmaningar. Psykiska besvär är vanliga och depressiva symptom finns hos 15 procent av alla över 65 år. Orsakerna är både biologiska, psykologiska och sociala. Utbudet av behandling inom den specialiserade vården till denna målgrupp är mycket olika organiserad i både öppen och heldygnsvård t ex avseende kliniktillhörighet. Under 2014 beräknas äldrepsykiatri bli en egen psykiatrisk specialitet och det bör i VGR finnas tillgång till multidisciplinära subspecialiserade team/enheter. Samarbetet med primärvården kring patientgruppen måste utvecklas. Äldrepsykiatri är inget väl avgränsat område. I vid mening innefattar det all psykisk ohälsa hos den äldre befolkningen. Då kognitiv nedsättning till följd av neurodegeneration är vanligast hos äldre är det inom psykiatrin mest adekvat att omhänderta dessa tillstånd inom äldrepsykiatrin. Kompetens att göra detta finns dock även inom till exempel geriatrik och neurologi, vilket avspeglas i att demensvårdkedjorna är placerade inom olika specialiteter på olika håll. I detta kapitel är fokus huvudsakligen lagt på de mer renodlade psykiatriska sjukdomstillstånden, som till följd av allvarlig art eller grad blir aktuella för specialistpsykiatrin. Avgränsningen mot kognitiva störningar är dock inte helt tydlig då tillstånden symtommässigt ofta överlappar varandra och ofta förekommer parallellt. Antalet personer i åldrarna beräknas öka från 1,9 miljoner 2012 till 2,1 miljoner 2020 enligt SCB. I högre åldrar finns ofta kognitiva störningar av olika grad samtidigt med psykiska symptom. De psykiska sjukdomar som debuterar hos äldre kan orsakas av neurodegenerativa förändringar och psykiska symtom kan ibland uppträda innan de kognitiva symtomen är märkbara vid begynnande demenssjukdom. Andra bakomliggande faktorer kan ofta vara sorg, isolering, kroppslig sjukdom och nedsatt autonomi, t ex depression är dubbelt så vanlig vid kroppslig sjukdom. Riskfyllda nivåer av alkoholkonsumtion är vanligt och förekommer hos cirka 27 procent av 70 åriga män och 10 procent av kvinnorna. Behandling med många olika läkemedel är vanligt hos äldre och biverkningar av dessa kan också ge psykiska och kognitiva symtom. Vanliga psykiska sjukdomar är depression, olika ångesttillstånd och psykotiska tillstånd. Depressiva symptom finns hos ca 15 procent av alla över 65 år. Frekvensen ökar med stigande ålder, så t.ex. lider 8 procent av 85 åringar av egentlig depression. Mer symtomfattiga depressiva bilder s.k. minor depression är ännu vanligare och orsakar också lidande. Drygt 500 av äldre över 75 år tar sitt liv varje år och den största riskgruppen är äldre män. Ångest är vanligt både med och utan depression, t.ex. 10,5 procent av 85 åringar lider av ett ångestsyndrom. Schizofreni är en kronisk sjukdom och de flesta äldre har haft sjukdomen under lång tid men schizofreniliknande sjukdom debuterar också i hög ålder. Psykotiska symtom förekommer också vid flera andra tillstånd inklusive somatisk sjukdom och cirka procent av de med demens och 20 procent av äldre med svår egentlig depression kan ha dessa symtom. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Äldre personer med inslag av psykisk sjukdom utgör en stor grupp. Till följd av att den psykiska sjukdomen ofta föreligger tillsammans med annan sjukdom finns dessa personer inom stora delar av sjukvården. Nationella genomgångar av Socialstyrelsen pekar på att äldre personer med psykisk sjukdom i lägre andel än yngre behandlas inom specialistpsykiatrin. Förutom kontakt med primärvård tyder nationella data från patientregister på att äldre personer med psykisk sjukdom får denna behandlad primärt via annan specialiserad vård än psykiatri, i relativt hög andel. Behandlingsutbudet inom specialiserad psykiatri skiljer sig åt mellan olika åldersgrupper där äldres behandling är mer 61 (76)

121 farmakologiskt inriktad. Hur väl detta avspeglar situationen i VGR är inte klarlagt, men sannolikt utgör inte regionen något betydande undantag. Äldre personer med psykisk sjukdom får jämfört med jämnåriga lägre tillgång till evidensbaserade behandlingsmetoder för olika former av kroppslig sjukdom. Gruppen har också en förhöjd mortalitet generellt och vid flera specifika kroppsliga sjukdomstillstånd ses en kraftigt förhöjd mortalitet vid samtidigt förekommande depression. Avseende subspecialiserad äldrepsykiatri är utbudet varierande inom VGR och organiserat på olika sätt. Särskilda heldygnsvårdsenheter för såväl demensrelaterade tillstånd som allmänpsykiatri för äldre finns på SkaS inom medicinklinik, på KS är demensvårdkedjan placerad på geriatrik rehab och den allmänpsykiatriska delen för äldre sköts inom reguljär allmänpsykiatri avseende såväl öppensom heldygnsvård. Inom NU sjukvården finns en vårdavdelning inriktad på individer över 65 års ålder inom psykiatrin. Öppenvården för denna grupp tas om hand inom vuxenpsykiatrin. SÄS har en heldygnsvårdsenhet för äldrepsykiatri inklusive demensrelaterade tillstånd samt ett öppenvårdsteam för äldre, över 70 års ålder, med nyetablerad specialistpsykiatrisk kontakt, organiserat inom psykiatrin. På SU är äldrepsykiatrin inklusive utredning/behandling på specialistnivå för demensrelaterade tillstånd organiserad inom ett eget verksamhetsområde inom psykiatrin med såväl öppen som heldygnsvård. Inom denna klinik bedrivs forskning framför allt inom områdena demens och epidemiologi. Utbudet av heldygnsvårdsplatser med subspecialiserad inriktning för äldre med psykisk sjukdom varierar påtagligt mellan förvaltningarna. Exakta jämförelser är dock vanskliga att göra då uppdrag för såväl enheterna som angränsande verksamheter skiljer sig åt. I dagsläget är äldrepsykiatrisk kompetens inte särskilt väldefinierat och jämförelser avseende tillgång till sådan är därför svår att göra även avseende öppenvård. Det bedöms föreligga en risk att äldrepsykiatriska patienter ansvarsmässigt faller mellan stolarna, bland annat till följd av en förekommande uppdelning utifrån om demensdiagnos föreligger eller ej. Önskat läge i VGR Subspecialiserad äldrepsykiatrisk kompetens bör finnas inom hela regionen i en omfattning som möjliggör konsultativa insatser, utbildning för vårdgrannar samt utredning och behandling för individer med komplicerade tillstånd eller behandlingssvikt vid behandling i första linjen. Det behövs inom regionen även en enhet med utvecklad forskning inom det äldrepsykiatriska fältet och ett övergripande utbildnings och utvecklingsansvar. Organisatorisk tillhörighet bedöms inte avgörande för att säkra ett adekvat omhändertagande av äldre personer med psykisk ohälsa. Med andra ord bedöms det inte angeläget att likrikta de organisatoriska förutsättningarna för de äldrepsykiatriska vårdkedjorna mellan förvaltningarna inom VGR. Det finns dock en klar risk att äldrepsykiatriska patienter ansvarsmässigt faller mellan stolarna, bland annat till följd av en förekommande uppdelning utifrån om demensdiagnos föreligger eller ej. Ett av områdets karaktäristika är den höga frekvensen av multisjuklighet. Följaktligen kommer många individer med även avancerad psykisk sjukdom i hög ålder ha sin huvudsakliga vårdkontakt inom primärvård eller annan specialiserad sjukvård än psykiatri. Detta pekar på vikten av samordning mellan inblandade aktörer. Det innebär att en hög konsultativ tillgänglighet och fokus på kunskapsspridning bedöms vara avgörande faktorer för att maximera nyttan av äldrepsykiatrisk kompetens och uppnå förutsättningar för jämlik vård. Den höga frekvensen psykisk sjukdom hos äldre medför att vårdpersonal inom alla specialiteter som behandlar äldre kommer handha personer med samtidig psykisk sjukdom. Primärvårdens helhetssyn utan organisatorisk uppdelning mellan kroppsliga och psykiska sjukdomstillstånd utgör en naturlig bas för omhändertagandet av äldre med psykisk sjukdom. En vidareutveckling av en specialiserad äldrepsykiatri, med stöd av föreslagen tilläggsspecialitet till geriatrik och psykiatri för läkare, behövs också för att implementera känd kunskap inom området och sprida denna till övriga delar av sjukvården. 62 (76)

122 GAP analys Som anfört visar nationella data på stora brister i tillgång till specialiserad psykiatri och därmed brister i omhändertagande av såväl psykisk som kroppslig sjukdom för äldre med psykisk sjukdom. Detta är förenat med bland annat förhöjd mortalitet. Tillgången till subspecialiserad äldrepsykiatri är varierande och generellt sannolikt låg. Detta medför brister i implementering och spridning av känd kunskap, utveckling av förbättrade behandlingsmetoder och möjligheter att möta en demografisk utveckling med en växande befolkning i de högre åldersgrupperna. Skillnader i behandlingsinnehåll relaterat till ålder, där till exempel psykoterapi ges i mycket begränsad omfattning till äldre personer, antyder att det finns ett gap mellan behandlingsutbud och rekommendationer i nationella och regionala riktlinjer för de vanligaste psykiatriska tillstånden. Äldrepsykiatri är föreslaget bli en egen tilläggsspecialitet, i dagsläget oklart när denna blir införd, men mest sannolikt inom den tidsram denna utvecklingsplan tar sikte på. Den höga prevalensen av psykisk sjukdom hos äldre och sjukdomarnas förlopp och behandlingsbehov innebär att vården bör kunna erbjudas nära individen. Detta medför att det behöver finnas en i regionen spridd subspecialiserad äldrepsykiatrisk kompetens. Det finns i nuläget inte detaljerade kunskapsdokument, som ger underlag för målvärden att sikta mot i en gapanalys. Generellt kan sägas att det föreligger betydande behov av utveckling av äldrepsykiatrin i termer av volym/tillgänglighet samt utjämning av inomregionala skillnader. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Multidisciplinära subspecialiserade äldrepsykiatriska enheter/team bör, i linje med tillskapandet av tilläggsspecialiteten äldrepsykiatri, utvecklas inom samtliga sjukhusområden Utarbetande/utveckling av arbetsformer för konsultativa insatser gentemot primärvård och somatisk specialistsjukvård Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Valida kvalitetsindikatorer är bristfälligt utvecklade inom området. Indirekta data talar för kvalitetsbrister inom bland annat farmakologisk behandling för äldre med psykisk sjukdom där data tyder på såväl under som överbehandling. Likaså förefaller äldre med psykisk sjukdom vara nedprioriterade avseende tillgång till specialiserad psykiatrisk vård. Ett viktigt utvecklingsområde är just framtagande av kvalitetsindikatorer, som ger underlag för utvärdering av behandlingsinsatser. Kvalitetsindikatorer, som det i nuläget finns utgångsvärden på och som kan följas, är till exempel andel äldre med tre eller fler psykofarmaka samt användning av lämpliga sömnmedel till äldre. Dessa indikatorer är dock svårvärderade då det saknas målvärden som på ett tillförlitligt vis avspeglar kvalitet i behandlingen. Det bör även vara möjligt att få fram åldersuppdelad statistik avseende regelbunden användning av sömnmedel och lugnande medel. Strukturella mått som förekomst av specialiserade äldrepsykiatriska enheter inom öppen respektive heldygnsvård per förvaltning samt antal specialister i äldrepsykiatri, antal psykoterapeuter och så vidare i förhållande till invånarantal är ytterligare indikatorer som bedöms vara av värde att följa, även om det inte finns definierade målvärden. 63 (76)

123 Ätstörningar basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Ätstörningar är allvarliga sjukdomar med livshotande fysiska och psykologiska komplikationer som ofta debuterar tidigt. Dessa är ofta en följd av kräkningar och av laxermedelsanvändning, men även av svältens effekter på kroppen. En av fem som dör suiciderar. Många fler kvinnor än män drabbas. Behandling av ätstörningar gäller både att normalisera vikten med syfte att förhindra allvarliga kroppslig tillstånd och att behandla den underliggande psykologiska störningen. Ofta behandlas hela familjen i familjeterapi. En revision av det regionala vårdprogrammet pågår och beräknas bli klart under Det kommer att leda till behov av utbildningsinsatser. Vårdutbudet i VGR är bristfälligt och ojämnt fördelat, med olika organisatoriska åldersgränser. Detta har resulterat till en stor andel köpt vård, som i sig ger bristande kontinuitet och ibland inte är kvalitativt god. Det har till följd att den unga personen tas ur sin kontext under en period i livet där detta har stora negativa konsekvenser samt genererar stora kostnader. Här föreslås en utbyggnad i regionen av både heldygnsvård och öppenvård. Ätstörningar är allvarliga sjukdomar med livshotande fysiska och psykologiska komplikationer. Ätstörningar skiljer sig från andra psykiatriska tillstånd genom att de oftast går med en påtaglig somatisk påverkan. Den kliniska utredningen ska i och med det omfatta en bedömning av det somatiska tillståndet utöver bedömning av psykopatologi, psykologiska faktorer och den sociala situationen. Bedömning av en ätstörning inriktas i huvudsak mot tre huvudgrupper av symtom: 1. Somatiskt tillstånd där det primärt är att bedöma svältpåverkan och effekter av kompensatoriska beteenden som t ex kräkningar. 2. Ätbeteenden och psykologiska symptom relaterade till ätstörningen; stark önskan att gå ned i vikt och intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt (viktfobi), kompensatoriska beteenden (kräkning, överdrivet motionerande, bruk av laxermedel eller diuretika), extrem fixering av vikt och kroppsform, självkänslan stark kopplad till kropp och vikt, episoder av hetsätning samt upplevelse av kontrollförlust under episoder av hetsätning. Menstruationsbortfall och överdrivet motionerande är också symtom som kan vara typiska (specifik psykopatologi). 3. Övriga symptom som inte är specifika för ätstörning men ofta förekommer samtidigt hos personer med ätstörning; en negativ självbild, perfektionism, bristande autonomi, rädsla för psykobiologisk mognad, impulsivitet, bristfälliga sociala/interpersonella relationer, traumatiska erfarenheter (t ex sexuella övergrepp), kognitiva dysfunktioner och ångest inför sociala situationer (generell psykopatologi). Ätstörningar är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. 90 procent som får en ätstörningsdiagnos är kvinnor. Flickor i tonåren utgör 40 procent av alla identifierade fall och löper störst risk att utveckla anorexia nervosa (AN). Enligt det nationella kvalitetsregistret för ätstörningsdiagnoser (RiksäT), utgör ätstörning UNS 40 procent, AN 29 procent och bulimia nervosa (BN) 25 procent. En liten grupp, 6 procent diagnostiseras och registreras som hetsätning. Den totala prevalensen för unga kvinnor har de senaste åren varit stabil, cirka 0,2 0,4 procent. Hetsätningsstörning infördes som egen diagnos i DSM 5 i maj I syfte att minska gruppen ätstörning UNS, har kriterierna för AN och BN vidgats. Detta kommer att medföra en ökning av både förekomst och fördelning av ätstörningsdiagnoser. Många patienter med ätstörningsdiagnos har också andra psykiatriska diagnoser. Samsjukligheten hos vuxna är 65 procent och de vanligaste diagnoserna är ångest, depression, missbruk, bipolär sjukdom, personlighetsstörning och vissa typer av neuropsykiatriska tillstånd. 64 (76)

124 Ätstörning kan leda till allvarliga kroppsliga tillstånd som kan bli livshotande. Även samsjuklighet i annan psykiatrisk diagnos bidrar till hög dödlighet. En av fem som avlidit har begått självmord. AN är inte så vanlig i befolkningen, men risken för dödlig utgång har i tidigare studier visat sig vara 5,1 dödsfall/1000 individer men sedan specialiserade enheter kommit till stånd, har man kunna se minskad dödlighet till följd av AN hölls den första konsensuskonferensen om ätstörningsvården i Sverige, anordnad av Medicinska Forskningsrådet (MRF) och Sjukvårdens och socialvårdens planerings och rationaliseringsinstitut (SPRI). Detta blev startpunkten för utveckling mot en enhetlig inriktning av behandlingen. Beträffande kliniska riktlinjer för behandling, finns vetenskapligt stöd för familjebehandling av unga med AN. Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller Interpersonell terapi (IPT) individuellt eller i grupp är verksamt för patienter i övre tonåren och äldre med hetsätningssymtom. Vid AN har dessa metoder dock svagt vetenskapligt stöd. Svenska Psykiatriska Föreningen förordar i sina kliniska riktlinjer från år 2005 att behandling av ätstörningar skall utföras av specialister i tvärprofessionella team med erfarenhet av problematiken. Ett nära samarbete mellan psykiatri och somatisk vård bör också etableras för en utvecklad ätstörningsvård. Regionala medicinska riktlinjer (RMR) är under utarbetande och beräknar vara klara första halvåret RMR för ansvarsfördelningen mellan specialistpsykiatri och primärvård 2012 beskriver kortfattat en uppdelning efter Body Mass Index, dvs vikt i relation till längd. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Patienter med ätstörningar utreds och behandlas inom både barn och vuxenpsykiatri, barn och ungdomsmedicin samt primärvård. Vården sker dels hos regionens egna vårdgivare och dels genom att patienten på eget initiativ, via det fria vårdvalet söker vård på behandlingshem utanför regionen. I VGR finns åtta öppenvårdsenheter som arbetar mer specialiserat med ätstörningar. För att öka kontinuiteten i vården av unga vuxna med ätstörning har åldersspannet på en del enheter inom barnpsykiatrin utökats och omfattar åldersgruppen år i både öppen och heldygnsvård. Här redovisas därför enheter inom både BUP och VUP. Heldygnsvård: Anorexi Bulimienheten, BUP, Göteborg 7 regionala vårdplatser(de flesta >18 år). Allmänpsykiatrisk vårdavdelning vid SU, Göteborg Avd. 366 heldygnsvård >18 år, 4 vårdplatser (övriga 9 vårdplatserna för bipolär sjukdom). Allmänpsykiatrisk vårdavdelning vid SÄS, Borås 2 vårdplatser för ätstörning >18 år i samarbete med Ätenheten, SÄS, Borås. BUP akutavdelning vid SU, Göteborg 1 vårdplats disponeras för ätstörning år. Slottis behandlingsenhet 1 vårdplats disponeras för ätstörning, barn. Barnpsykiatrisk avdelning, Skövde ungdomar <18 år med behov av heldygnsvård i Skaraborg. Öppenvård Anorexi Bulimienheten, BUP, Göteborg dagvård 6 platser år. Anorexi Bulimienheten, BUP, Göteborg öppenvård <25 år. Anorexi & Bulimi, Mottagning för vuxna, SU Göteborg öppenvård > 25 år. Ätenheten vid SÄS, Borås specialiserad dagvård >18 år, i samarbete med allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar inom VUP. Vågen Närhälsan, Borås öppenvård >15 år (de flesta år). Ätstörningsenheten, Uddevalla öppenvård >18 år. S:ta Helena Anorexi & Bulimimottagning, Skövde öppenvård >11 år. AB Mando, Alingsås öppenvård för alla åldrar 65 (76)

125 Åldersfrågan är komplicerad. För barn och unga betonas familjeperspektivet och barns speciella behov. Dessa måste tillgodoses oavsett var åldersgränsen sätts. I landet pågår processer kring avgränsningen av ätstörningsvård och man har tagit olika ställning. Vid SU debatteras för närvarande intensivt om hur gränserna bäst speglar olika behov och det är därför svårt att föregripa utgången av denna. Ställningstagande i nuläget är att om åldersadekvat vård erbjuds så är åldersgränserna mer en organisatorisk smaksak. Dock bör det inom regionen vara enhetliga åldersgränser. Det finns åtta enheter i VGR som är anknutna till det nationella kvalitetsregistret RiksäT. Sedan 2005, efter att registreringen kommit igång, har i genomsnitt 260 individer nyregistrerats per år på dessa enheter. Totalt finns ca individer med ätstörningsdiagnos registrerade i VGR. En betydande andel av vården för patienter med ätstörning i VGR sker via avtal om valfrihetsvård. Framför allt gäller detta heldygnsvård på behandlingshem i Varberg, Mora och Stockholm. Den stora andelen köpt valfrihetsvård skapar problem att upprätthålla en vårdkedja med tätt samarbete mellan heldygnsvård och öppenvård. Det geografiska avståndet, olika behandlingsstrategier och svaga samband mellan organisationerna skapar hinder för effektiv vård för målgruppen. Erfarenhet från de specialiserade enheterna talar för att långtidsresultaten inte är så bra som de kunde bli. Den samlade kostnadsbilden är svår att ta fram ur centrala system eftersom ansvaret för avtalen övergått från HSN till sjukhusen i regionen Exempel från HSN 6 och 8 visar dock att valfrihetsvården 2011 uppgick till 14 mnkr dvs 46 procent av totalkostnaden för ätstörningsvården i HSN 6 och 8 och SUs kostnader för valfrihetsvård uppgick 2012 till 11,5 mnkr. Önskat läge i VGR I Konsensuskonferensen för ätstörningar i Sverige 2003 beskrevs vikten av att uppdragen till primärvård och specialistvård är tydliga. Slutsatserna var att: Primärvården ansvar för basutredning, diagnostik och behandling av okomplicerad ätstörning. Tillgång till KBT/IPT, internetbehandling och familjestöd. Tillgång till kompetensutveckling och konsultation från specialistpsykiatrin. Länssjukvården har specialistenheter för patienter med allvarlig ätstörning i hela vårdkedjor med differentierat utbud av heldygnsvård, dagvård, mobila team och öppenvård för olika åldersgrupper. Samarbete med internmedicin vid akutvård. Det finns sålunda ett behov av att ge ätstörningsvården i VGR än tydligare struktur i kommande RMR. Närhet till somatisk vård bör eftersträvas eftersom en del patienter får svåra kroppsliga komplikationer. Ett utvecklat samarbete med medicinska akutvårdsavdelningar där gemensamma riktlinjer styr behandlingen ryms därför i ett önskat läge för patienter med sådana komplikationer. Patienter med ätstörning har ofta vårdbehov som växlar mellan öppen, dag och heldygnsvård. En tät koppling mellan specialiserade enheter är därför nödvändig. I ett önskat läge ingår också att patienter med ätstörning får tillgång till behandling i enlighet med ett kommande regionalt vårdprogram (för både barn och vuxna) och tillgänglig evidens. I ett önskat läge ingår också ett fortsatt arbete kring kunskaps och kompetensutveckling kring denna målgrupp i den s.k. kompetensnoden, se särskilt stycke i RUP. GAP analys Kompetens i KBT, IPT och familjeterapi finns ännu inte i tillräcklig omfattning. Internetbaserad behandling för ätstörningsproblematik behöver utvecklas och implementeras brett i regionen. För den yngsta målgruppen skulle mobila resurser ge möjlighet att göra insatser i patientens hem och som involverar hela familjen i behandlingen, men detta saknas. 66 (76)

126 Familj eller närstående erbjuds alltid utbildning om ätstörningen. Det saknas tillräckligt antal specialiserade vårdplatser för heldygnsvård för vuxna vid samtliga förvaltningar i VGR. Behovet avspeglas i omfattningen av köpt vård enligt avtalet om valfrihetsvård. Den totala omfattningen av behovet i hela VGR behöver utredas närmare. För SUs del uppskattas behovet till ytterligare minst 8 vårdplatser för personer >18 år. Tillräckligt antal specialiserade vårdplatser för heldygnsvård i regionen kan sannolikt ersätta stora delar av den idag köpta valfrihetsvården och dessutom förväntas ett bättre resultat av behandlingen. Nya vårdplatser i regionen skapar möjligheter till ett tätt samarbete i vårdkedjan, kortare vårdtider, samsyn kring behandlingen och utveckling av ny metodik för växlingar mellan öppen och heldygnsvård under behandlingstiden. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Regionalt vårdprogram för ätstörningsvård med förtydligade uppdrag till respektive vårdnivå pågår Utökade möjligheter till specialiserad heldygnsvård för ätstörningar inom regionen utreds i ett regionalt uppdrag som kan tydliggöra behovet och ta fram förslag. En del av finansieringen skulle kunna tas från de kostnader för köpt valfrihetsvård och som bedöms vara en följd av bristen på specialiserade vårdplatser. Utredning pågår inom SU inför 8 nya vårdplatser för heldygnsvård inom ramen för den samlade ätstörningsvården på SU Fortsatt satsning på utbildning i KBT/IPT och familjeterapi till personal inom såväl specialistvård som närsjukvård. Fortsatt årlig satsning under hela perioden till 2018 för hela regionen. Nya mobila team med tre medarbetare vardera, kopplade till specialiserad öppenvård för den yngsta målgruppen <18 år behöver utvecklas inom de flesta nämndområden. Beträffande internetbehandling finns inte tillräcklig evidens ännu men används på olika håll i landet och beforskas. Har även prövats på BUP för bulimiker men befunnits svår att använda då målgruppens behov var svåra att tillgodose i den formen. Bedömningen är att behandlingsformen lämpar sig bäst i primärvården och bör fortsatt beforskas. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT system) Täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera i RiksäT Andel registrerade som ändrat diagnos till ätstörning UNS Andel registrerade som ändrat diagnos till ingen ätstörningsdiagnos 67 (76)

127 Nya områden att utveckla vidare Sexualmedicin Sexuella avvikelser, som till exempel pedofili och sado masochism, kan leda till sexualbrott av olika slag. Profylaktisk vård är nödvändig for att minska risken. Det finns idag ytterst få behandlare i VGR som har kompetens inom detta område och det sexualmedicinska centrat (primärvården i Göteborg) har en ytterst begränsad resurs för att möta detta behov. Centrat har en vidare målgrupp än potentiella sexualförbrytare och här finns ingen uttalad psykiatrisk kompetens. Således ett angeläget utvecklingsområde att genom en utredning kartlägga behovet av vård och föreslå en stärkt satsning på en specialiserad mottagning för målgruppen. Samsjuklighet stress och psykisk sjukdom Revidering av RMR utmattningssyndrom pågår vid framtagandet av RUP och beräknas vara klar för beslut under senvåren Då den stressrelaterade ohälsa ökar (se avsnitt sjukskrivning) och ofta har psykiatrisk tilläggsdiagnos, vilket enligt denna RMR är ett av kriterierna för remiss från primärvård till specialistpsykiatrin, kommer den psykiatriska öppenvården att få ta emot en allt större andel av dessa patienter. För de mest långdragna och svårbehandlade föreslås inrättande av en specialistenhet för personer med svårare stressrelaterad psykisk ohälsa inom psykiatrin i nära samarbete med Institutet för stressmedicin. Andra angelägna utvecklingsområden Förbättra rapporteringen av KVÅ koder i journal till PAS. Vårddagar per lagrum HSL/LPT/LRV inom psykiatrin är en av de svåraste uppgifterna för förvaltningarna att få fram, liksom andelen tvångsåtgärder. Dock vårdas majoriteten av patienterna inom heldygnsvården frivilligt enligt HSL. Ur rättssäkerhetssynpunkt och för att verkligen tillförsäkra patienter som vårdas i tvångsvård god och jämlik vård måste rapporteringen kring tvångsvård förbättras väsentligt. Förbättra rapportering/täckningsgrad till de nationella psykiatriska kvalitetsregistren: BipoläR, ECT, PsykosR, BUSA (register för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD), LAROS (Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende), RiksäT (register för ätstörningsbehandling) SBR (Svenskt beroenderegister), Kvalitetsstjärnan (kvalitetsregister för uppföljning av psykiatrisk vård). Basutredning inom öppen vård för de patienter med behov av specialistpsykiatrins kompetens. Regional riktlinje om vad som bör ingå i denna behöver tas fram. Utbildning och kompetens. Ett strategiskt tänkande kring personalbemanning (oavsett profession) och rekryteringsinsatser behövs. Inom flertalet kliniker har personalen en hög medelålder vilket innebär att många nyrekryteringar kommer att behöva göras inom de närmaste åren. Kontinuerligt samarbete på regional nivå där HR driver arbetet ihop med förvaltningarna. De mest omvårdnadskrävande patienterna har ofta en samsjuklighet med t ex begåvningshandikapp, neuropsykiatrisk störning, missbruk, självskadebeteende eller ätstörning. I samarbete med kommunerna måste boendesituationen för de med högt omvårdnadsbehov förbättras. Vid sidan av att specialistpsykiatrin erbjuder behandling i öppen eller dagsjukvård behövs också boendepersonal med erforderlig kunskap. Därmed utökas möjligheterna för att dessa patienter får den hjälp och stöd som behövs i det dagliga livet i sitt boende. 68 (76)

128 Patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhetsarbete syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. Personer med psykisk ohälsa/psykiska sjukdomar vårdas i alla vårdformer, inte bara inom den psykiatriska specialistsjukvården. Sjukdomsbilden medför ibland att patienten inte själv förmår vara delaktig i sin vård och ibland är frivillig vård inte möjlig, vilket ställer särskilt höga krav på patientsäkerhet och kvalitet i omhändertagandet. Patientsäkerhet för personer med omfattande eller komplicerade psykiatriska problem kan innebära att: få en korrekt diagnos slippa hamna mellan stolarna i vårdkedjan samverkan/samarbete sker med såväl patientens närstående som olika instanser/vårdgrannar i samhället ha tillgång till vård på rätt nivå när den behövs bli behandlad av hälso och sjukvårdspersonal med tillförlitlig kompetens få rätt mediciner få sin somatiska hälsa uppmärksammad vårdens resultat säkerställs genom kontinuerlig uppföljning Patientsäkerhet inom psykiatrin handlar också om att patienter inte får skadas av behandlingen de får eller bli kränkta, och om att förhindra att patienter tar sina liv eller skadar sig själv eller andra. Den allvarligaste vårdskadan inom specialistpsykiatrin utgörs av suicid. Avvikelsehanteringen för vårdskador och tillbud registreras i MedControl PRO. Samtliga psykiatriska förvaltningar bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och utvärderar kontinuerligt sin vårdkvalitet. I enlighet med den nya patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659) dokumenterar alla verksamheter sitt patientsäkerhetsarbete i en s k patientsäkerhetsberättelse, som beskriver vilka åtgärder verksamheten har gjort för att så långt som möjligt reducera riskerna i vården och för att minska antalet tillbud/negativa händelser. Ett regionalt samarbete kring de brister som finns på mer än en av de psykiatriska förvaltningarna borde vara ett resurseffektivt sätt att arbeta. Forskning Psykiatrisk forskning, utveckling och utbildning (FoUU), är en förutsättning för förbättrad förståelse av psykiatriska tillstånd som främjar kunnande, attraktionskraft och tillväxt. Ett övergripande mål är att förbättra kvalitet och effektivitet i vården. Systematisk patientnära/verksamhetsnära forskning och utveckling är av stor betydelse för att kunna erbjuda patienterna nya diagnostiska metoder och att nya behandlingar snabbt ska komma vården till del. Patientnyttan ska vara vägledande för såväl kliniskt inriktad medicinsk forskning och vårdforskning som utbildning och utvecklingsarbete. Vidare ska vi verka för att all verksamhet inom forskning, utbildning och utvecklingsarbete tillförs ett tydligt genusperspektiv och att jämställdhetsaspekter ska integreras i alla beslut som fattas. Med tydliga mål och strategier kan vi alla dra åt samma håll, åstadkomma bästa möjliga resultat och använda de resurser vi har till vårt förfogande på bästa möjliga sätt. Inom den kliniska verksamheten kan personer med forskningserfarenhet göra viktiga bidrag genom undervisning, handledning, och utformning och genomförande av nya FoU projekt. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Den psykiatriska forskningen är livaktig inom VGR. I januari 2013 invigdes Centrum för psykiatrisk forskning och undervisning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskare vid Göteborgs universitet bedriver projekt med fokus på ett stort antal diagnosgrupper: beroendetillstånd, bipolär sjukdom, kognitiva sjukdomar, demens och andra psykiatriska tillstånd hos äldre, depression och suicid, 69 (76)

129 psykosomatiska tillstånd och schizofreni. Nya tvärvetenskapliga satsningar, centrumbildningar, inkluderar Kognitiv medicin, beroendefrågor (CERA), och äldre och hälsa (AGE CAP). För tredje omgången ges under med stöd av Vetenskapsrådet den nationella forskarskolan i psykiatri i Väst och Sydsverige. Syftet är att stärka intresse för psykiatrisk forskning hos klinisk verksamma personer inom samtliga professioner inom det psykiatriska fältet. I nuläget är det osäkert om Forskarskolan kan komma att ges i framtiden då finansieringen saknas. Önskat läge i VGR Säkring av unga forskare genom fortsatt stöd till Forskarskolan Säkring av unga forskare genom utveckling av en karriärstege för klinisk verksamma personer med forskningsintresse Förstärkning av kliniska lärartjänster/handledare inom psykiatri Inom de medellånga vårdutbildningarna ska handledarna i möjligaste mån påverka val av ämnen för uppsatser med relevans för verksamhetsområdet En starkare länk mellan akademin och sjukvården för att underlätta kliniska studier Nya behandlingsformer behöver testas. Det görs små pilotstudier rund om i landet men det är mindre vanligt med stora studier som kan visa om (och hur!) våra behandlingar fungerar. Denna typ av forskning är ofta kostsam och mycket tidskrävande. Det behövs samarbetsprojekt som involvera flera sjukhus. Detta gör det möjligt för oss att testa behandlingar på en större skala Ett flertal Kunskapscentra inom VGR med aktiv forskning och utvecklingsarbete, som stödjer och uppmuntrar utvecklingsprojekt och förbättringsarbeten, som inte behöver vara start för ett avhandlingsarbete Möjliggöra fast FoU tid inom ordinarie arbetstid för disputerade medarbetare Stimulera till forsknings och utvecklingsprojekt som skapar patientnytta och som bidrar till evidensbaserad vård GAP analys När det gäller behandlingsforskning görs små pilotstudier runt om i regionen men det är mindre vanligt med stora studier som kan visa om (och hur!) våra behandlingar fungerar. Ordet behandlingar syftar här inte bara på medicinska behandlingar utan alla typer av behandlingar som erbjuds på våra sjukhus och öppenvårdsmottagningar. Det saknas forskning kring nya behandlingsformer, där utfallsmått inte snävt fokuserar på symtombörda och enkla livskvalitetsmättningar utan där patients och närståendeperspektiv utgör centrala utfallsmått. Det behövs mer forskning kring responsprediktorer, så att vi kan ge rätt behandling till rätt patient. Vidare saknas en långsiktig plan när det gäller rekrytering och stimulering av karriärer för forskningsintresserade klinisk verksamma personer. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal struktur handlingsplan Säkra tillväxten genom fortsatt stöd för Nationella forskarskolor i psykiatri. För verksamheternas del betyder detta att forskarskolsstudenter får ledighet från klinisk tjänstgöring för att delta i forskarskolan Skapa flera halvtidstjänster för klinisk verksamma doktorander/disputerade psykiatriker/paramedicinare. Detta för att säkra underlag för framtidens lärare/akademiska handledare/psykiatriforskare. Öronmärk medel för kliniska samarbetsprojekt som involverar flera kliniker inom regionen. 70 (76)

130 Förslag på uppföljningsindikatorer Antal kliniska doktorander med halvtidskontroll Antal kliniska doktorander med disputationer Antal kombinationstjänster Antal peer reviewed artiklar publicerade i internationella tidskrifter Antal abstracts presenterade vid internationella konferenser Antal övriga publikationer Uppföljning och framtida kunskapsutveckling inom området psykisk ohälsa och sjukdom För att uppnå den utveckling detta dokument syftar till kommer ett arbete inom de fem psykiatriska klinikerna, kopplad till respektive förvaltning, att behöva äga rum. Detta arbete föreslås samordnas och faciliteras med stöd av Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) i de fallen mer än en klinik är berörd. Syftet är att optimera resursutnyttjandet, minimera kostnaderna och dra nytta av den stora organisationens fördelar. I de fall ett utvecklingsuppdrag enbart berör en klinik ansvarar kliniken själv för att arbetet bedrivs enligt plan. KPH föreslås även få i uppdrag att göra en årlig uppföljning av utvecklingstakten kopplat mot utvecklingsplanen/handlingsplanen med start Årsrapporterna ska vara klara senast 31/3 året efter. För att ta tillvara ny kunskap och driva utvecklingen vidare föreslås en virtuell kunskapsmatris tillskapas. Den bör ha de områden representerade som finns med i utvecklingsplanen och till den knyts minst en medarbetare från respektive klinik samt primärvården. Grupperingarna träffas minst en gång/termin för att gå igenom utvecklingen inom sitt område kopplat mot utvecklingsplanen/handlingsplanen samt lyfta in eventuell ny kunskap som tillkommit i efterhand. Behovet av kompetensutveckling kopplat mot detta ska alltid gås igenom och vid behov ska samordnade utbildningsinsatser föreslås. KPH får i uppdrag att tillse att denna mötesstruktur fullföljs samt bistå vid behov med minnesanteckningar, lokalbokning mm. 71 (76)

131 Projektorganisation Styrgrupp Martin Rödholm, specialist i psykiatri, verksamhetschef, sektorsråd VUP Mats Möller, planeringsledare, Hälso och sjukvårdskanslierna Peter Svensson, planeringsledare, Hälso och sjukvårdskanslierna Ulf Svensson, medicinsk rådgivare, sektorsråd allmänmedicin Stephan Ehlers, medicinsk rådgivare, HSA, KPH Lise Lotte Risö Bergerlind, specialist i psykiatri, ordförande, KPH Mia Harty, utvecklingsledare, KPH Referensgrupp Hannes Qvarfordt, RSMH livet, Göteborg Henrik D Ragnevi, Attention, Göteborg Mats Elm, medicinsk rådgivare, Vårdvalskontoret, HSA Mats Nilsson, FusiG (Föreningen utbrända och stressutsatta), Göteborg John Karlsson, område läkemedel, HSA Lise Lotte Risö Bergerlind, specialist i psykiatri, ordförande, KPH Mia Harty, utvecklingsledare, KPH Arbetsgruppernas sammansättning (utifrån diagnos och kompetensområde): ADHD/AST Eva Blixt, verksamhetschef, NU sjukvården Sig Britt Jutblad, leg psykolog, KS Anette Hjern Jegerås, vårdenhetschef, NU sjukvården Carin Augustsson, specialist i neuropsykiatri, SU/Psykiatri Affektiva I Peter Söderstrand, leg psykolog, SÄS Camilla Larsson, Attention, Göteborg Beroende/Missbruk Sven Erik Ahlborn, verksamhetssamordnare, SU/Beroende Peter Svensson, planeringsledare, Hälso och sjukvårdskanslierna Gunnar Gunnarsson, specialistsjuksköterska, SÄS Per L Persson, överläkare, NU sjukvården Hanna Katoaka, ST läkare, KS Catrin Rönnbäck, specialist i psykiatri, KS Göran Eriksson, distriktsläkare, Primärvården FOU Marie Lööv, specialistsjuksköterska, SkaS Mats Ohlson, kemist, SU/Klin kem. Vetenskaplig referensgrupp/cera (Center for Education and Research on Addiction): Bo Söderpalm, professor, Inst. för klinisk neurovetenskap GU/Beroendekliniken SU Claudia Fahlke, professor, Psykologiska inst. GU/Beroendekliniken SU Fredrik Spak, docent, Inst. för socialmedicin/primärvårdens FoU Kristina Berglund, docent, Psykologiska inst. GU 72 (76)

132 Förstämningssyndrom Mikael Landen, professor, specialist i psykiatri Alina Karanti, specialist i psykiatri, SU/Psykiatri Affektiva I Caroline Thiel, leg psykolog, NU sjukvården Julia Hine, leg psykolog, SÄS Magnus Janson, leg psykolog, KS Marie Rusner, forskningsledare, fil dr, SÄS Monica Ericson Sjöström, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin Mia Harty, utvecklingsledare, KPH Heldygnvårdsuppdraget inkl. tvångvård Kent Storm, verksamhetschef, NU sjukvården Frances Hagelbäck Hansson, verksamhetschef, SU/Rättspsykiatri Bengt Arne Andersson, verksamhetschef, SÄS Mats Möller, planeringsledare, Hälso och sjukvårdskanslierna Personlighetsstörningar med tonvikt på EIPS Tobias Nordin, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Affektiva I Bengt Arne Andersson, verksamhetschef, SÄS Magnus Skog, enhetschef, SÄS Jerry Bergström, enhetschef, SU/Psykiatri Affektiva I Maria Svensson, vårdenhetschef, SÄS Karin Karlsson, representant från Shedo Kent Inge Perseius, specialistsjuksköterska, Med Dr, Högskolelektor, Röda Korset Antonio Gonzalez, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva I/SU Åse Zethelius, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU José Rodriguez Cruz, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU Bodil Persson, specialist i psykiatri, SÄS Psykostillstånd Pia Rydell, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Psykos Zophia Mellgren, processledare för projektet Bättre Psykosvård Självskadebeteende Tobias Nordin, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Affektiva l Bengt Arne Andersson, verksamhetschef, SÄS Magnus Skog, enhetschef, SÄS Jerry Bergström, enhetschef, SU/Psykiatri Affektiva I Maria Svensson, vårdenhetschef, SÄS Karin Karlsson, representant från Shedo Kent Inge Perseius, specialistsjuksköterska, Med Dr, Högskolelektor, Röda Korset Antonio Gonzalez, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva I/SU Åse Zethelius, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU José Rodriguez Cruz, specialist i psykiatri, Psykiatri Affektiva II/SU Bodil Persson, specialist i psykiatri, SÄS Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabola tillstånd och cancer Ulf Svensson, medicinsk rådgivare, sektorsråd allmänmedicin Claes Jönsson, överläkare, Regionalt Cancercentrum Väst Shirin Bartholdsson, folkhälsoplanerare, Regionalt Cancercentrum Väst Malena Lau, utvecklingsledare, HSA/KJV 73 (76)

133 Anna Carlsson, specialistsjuksköterska, SÄS Karin Leifland, Unilabs Lise Lotte Risö Bergerlind, specialist i psykiatri, KPH Suicidalitet Margda Waern, professor, specialist i psykiatri Else Marie Törnberg, verksamhetschef, Suicidprevention i Väst Ingela Heimann, specialist i psykiatri, medicinsk rådgivare, HSA Thomas Brezicka, medicinsk rådgivare, HSA/Patientsäkerhet Lars Paulsson, utvecklingsledare, Folkhälsokommitténs kansli Monica Ericson Sjöström, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin Marianne Bäckvall, skötare, SU/Psykiatri Affektiva II Mia Harty, utvecklingsledare, KPH Ångest och tvångssyndrom Andreas Leschinger, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SkaS Karin Rignér, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin Karin Holmgren Melin, specialistsjuksköterska, SU Mats Johansson, enhetschef, SkaS Piotr Wysota, ST läkare, SkaS Äldrepsykiatri Johan Sandelin, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Neuropsykiatri Thomas Floxmo, specialistsjuksköterska, SÄS Monica Radeberg, chefläkare, sektorsråd allmänmedicin Svante Östling, specialist i psykiatri, SU/Neuropsykiatri Ätstörningar Martin Rödholm, Med.Dr, specialist i psykiatri, verksamhetschef, SU/Psykiatri Affektiva II Eva Hellqvist, verksamhetssamordnare, SU/Psykiatri Affektiva II Berit Hansson, specialist i psykiatri, SU/Psykiatri Affektiva II Katarina Andersson, verksamhetschef, KS Lisbeth Åkerstedt, verksamhetschef, SkaS Maria Svensson, specialistsjuksköterska, SÄS Suzanna Lundblad, enhetschef, SU/Psykiatri Affektiva II Tomas Hermander, enhetschef, SU/Anorexi Bulimimottagning Karin Nenzén, specialistsjuksköterska, SkaS Anette Nilsson, enhetschef, NU sjukvården Catarina Wallén, leg psykolog, SkaS Gunilla Paulson Karlsson, kurator på BUP i Göteborg som hjälpt till med evidensfrågor Bilagor Bilaga 1: Uppdragshandling för att ta fram regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri, dnr: RS Bilaga 2: Förstärkt samverkan med CERA för regiongemensam kompetensutveckling, rådgivning, riktlinjer och forskning Bilaga 3: Statistik från analysenheten 74 (76)

134 Referenser AFA Försäkring, Rapport psykisk ohälsa, 2013: Stockholm, Sverige. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), Drogutvecklingen i Sverige 2011, 2012: CAN rapport 130 Ekman M, Granström O, Omerov S, Jacob J, and Landén M, The societal cost of depression: evidence from 10,000 Swedish patients in psychiatric care. J Affect Disord, (3): p Ekman M, Granström O, Omerov S, Jacob J, and Landén M, The societal cost of bipolar disorder in Sweden. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, (10): p Ekman M, Granström O, Omerov S, Jacob J, and Landén M, The societal cost of schizophrenia in Sweden. J Ment Health Policy Econ, (1): p Göteborgs Stad, Social resursförvaltning, Kartläggning av tungt narkotikamissbruk i Göteborg 2011, Kunskapskällar n, 2012: Göteborg, Sverige. Rapport 2012:1 Högberg G, Werner B, Cederblad M, and Wrangsjö B, Riktlinjer för vård av unga med ångest och depression bör revideras. Läkartidningen, (45): p ; discussion Göteborgs Stad, Social resursförvaltning, Skolelevers drogvanor 2013, Kunskapskällar n, 2013: Göteborg, Sverige. Rapport 2013:1 Läkartidningen, Nr 47, Vol 102, 2005, Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, Munk Jorgensen P, and Bhugra D, First incidence depression in the Lundby Study: A comparison of the two time periods and J Affect Disord, (2 3): p Merikangas K.R, et al., Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry, (3): p Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), S., Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk litteraturöversikt. 2004, Stockholm, Sweden: SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering, Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. 2012, Stockholm, Sverige, SBU; SBU rapport nr 213. Statistiska centralbyrån (SCB) Sveriges officiella statistik Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av alkohol och narkotikaproblem. En systematisk litteraturöversikt. 2001, Stockholm, Sverige, SBU; SBU rapport nr 156 I II. ISBN Socialdepartementet, Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35 Socialstyrelsen, God Vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso och sjukvården (SOSFS 2005:12), Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård, 2007, Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010, 2010: Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Vård av patienter med depression och ångest, en nulägesrapport. 2010: Stockholm, Sverige. 75 (76)

135 Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom cancer. 2011: Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes. 2011: Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke. 2011: Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd stöd för styrning och ledning, 2011: Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indiktorer och underlag för bedömningar. 2013: Stockholm, Sverige. Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Svenska Psykiatriska föreningen, Suididnära patienter kliniska riktlinjer för utredning och vård. 2013: Stockholm, Sverige. Söderström, A. and M. Johansson, Regionuppdrag nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010, 2013: Hälso och sjukvårdsavdelningen, VGR. Söderström, A. and M. Johansson, Regionuppdrag nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011, 2013: Hälso och sjukvårdsavdelningen, VGR. 76 (76)

136

137

138

139

140

141

142 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Anna Karlsson Telefon: E-post: Till hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale Reviderad Årsredovisning 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: Reviderad Årsredovisning 2013 godkänns. Sammanfattning av ärendet Årsredovisningen behandlades vid nämndens sammanträde den 30 januari 2014 varvid ärendet återremitterades. En revidering av årsredovisningen har därefter gjorts. Årsredovisningen tas åter upp för beslut vid nämndens sammanträde den 27 mars Årsredovisningen syftar till att ge regionfullmäktige, regionstyrelse och invånarna i nämndens geografiska område en redovisning av det gångna året. Viktiga händelser beskrivs och resultat redovisas. Vid nämndens Planeringskonferens den 25 februari lyfte hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli områden från årsredovisning 2013 som särskilt behöver beaktas i nämndens Mål- och Inriktning Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Hilmér Hälso- och sjukvårdschef Bilaga 1. Reviderad Årsredovisning 2013 Beslutet skickas till Regionstyrelsen, adress: rapport@vgregion.se Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

143 Diarienummer HSN Årsredovisning 2013 Beställningsunderlag Hälso- och sjukvårdsnämnd Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale V

144 Sida 1(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Årsredovisning 2013 Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale. Numreringen i dokumentet är kopplad till en regiongemensam mall där alla Västra Götalandsregionens verksamheter ingår. I budgeten redovisas endast de kapitel och mål som är relevanta för hälso- och sjukvårdsnämnden, varför vissa avsnittsnummer saknas. Beskrivning av mätarnas status för de sammanfattande bedömningarna i denna årsrapport se bilaga Sammanfattning och slutsats När 2013 har gått kan det konstateras att arbetet, enligt de avtal och överenskommelser som tecknats mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och dess motparter i stort sett fullföljts. De avvikelser som konstaterats gentemot avtal och överenskommelser är exempelvis Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SU) halvering av BUP verksamheten på Öckerö under ca fyra månader på våren Vare sig Kungälvs sjukhus eller SU klarar målen för väntetider och genomloppstider på akutmottagningarna. Beställd Primärvård når ej uppsatta mål vad gäller tillgängligheten på Nämnden konstaterar ett ekonomiskt underskott motsvarande -47 mnkr för år Den överenskommelse som träffats mellan nämnderna i göteborgsområdet om lokal riskdelning gör att nämnden trots konstaterat underskott redovisar ett nollresultat, vilket är i nivå med budget. Nämnden erhåller 47,0 mnkr i den lokala riskdelningen, vilket är 30,2 mnkr högre än det budgeterade behovet på 16,8 mnkr. Under 2013 har en hög kostnadsutveckling avseende sjukhusvård kunnat konstateras. Till följd av detta har nämndens behov av medel i den lokala riskdelningen ökat mer än vad som budgeterats. Nämndens andel av totala ersättningen av sjukhusvård har ökat de senaste åren. Trots höjning av budget med 70,0 mnkr räckte det inte för att täcka kostnadsökningen och nämnden visar även 2013 en negativ budgetavvikelse på 50,8 mnkr. Ökningen kan till största delen kopplas till nämndens sjukhusvård på SU. Nämndens övergripande mål och ansvar är att verka för en god hälsa och att säkerställa att befolkningens behov av hälso- och sjukvård på lika villkor tillfredsställs på ett bra sätt. Analys och prognos av befolkningens behov av hälso- sjukvård samt förebyggande och hälsofrämjande insatser är viktiga underlag i det politiska arbetet. Befolkningens behov av hälso- och sjukvård bestäms i hög grad av befolkningens sammansättning. Faktorer som spelar in är ålder, kön, sjuklighet och socioekonomiska faktorer. Folkmängden inom nämndområdet uppgick den 1 november 2013 till invånare varav ca en femtedel 65 år och äldre. Enligt regionens befolkningsprognos kommer andelen 80 år och äldre att öka mycket kraftigt fram till 2020 (år 2010 totalt och år 2020 prognostiseras 7 360, en

145 Sida 2(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, ökning med 35 procent). Nämndens geografiska område är dessutom mycket attraktivt vilket gör att befolkningen totalt kommer att öka kraftigt de närmsta fem till tio åren. Befolkningen i nämndområdet har fortsatt ett stort behov av hälsofrämjande och förebyggande insatser för att höja den hälsorelaterade livskvaliteten, reducera sjukligheten och den förtida dödligheten samt förebygga antalet skador bland barn och äldre. I alla överenskommelser som nämnden tecknat för år 2013 med vårdgivare och samverkansparter finns hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder angivna som uppdrag för motparten. Nämnden har tecknat avtal med samtliga kommuner i sitt geografiska område om lokalt folkhälsoarbete för hela mandatperioden. Nämndledamöter ingår som aktiva medlemmar i folkhälsoråden i kommunerna. Både Kungälvs sjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) har kvalitetsindikatorer kopplade till målrelaterad ersättning. Utfallet för dessa återrapporteras till nämnden vid två tillfällen per år. Resultatet för Kungälvs sjukhus år 2013 blev en reducering av den målrelaterade ersättningen med 325 tkr. Den målrelaterade ersättningen till SU på totalt 200 mnkr utbetalades i sin helhet. Måluppfyllelsen för SU kommer att redovisas för nämnden först i mars nästa år (2014). Alla patienter ska erbjudas vård inom de fastställda garantitiderna. Nämnden följer utfallet av vårdgarantin månadsvis för aktuella vårdgivare. Tillgängligheten till Kungälvs sjukhus är god. Sjukhuset klarar i princip måluppfyllelsen avseende vårdgarantigränserna för planerad specialiserad vård, för både besök och behandlingar under Inga vuxna patienter har fått vänta längre än vårdgarantigränser för neuropsykiatrisk utredning. Tillgängligheten till BUP har ökat under hösten för besök. Måluppfyllelsen uppfylls för både fördjupad utredning och behandling och vårdgarantin hålls även inom de två neuropsykiatriska teamen för barn och ungdomar. SU når ej upp till till de fastställda garantitiderna för planerad specialiserad vård, vare sig för besök eller till behandling under Hälso- och sjukvårdsnämndens presidium var tillsammans med presidiet i styrelsen för Kungälvs sjukhus kallade till överläggningar med Ägarutskottet den 25 februari för att diskutera åtgärder för att få sjukhusets ekonomi i balans på kort och lång sikt. Ärendet har därefter förelagts Regionstyrelsen den 26 mars och Regionfullmäktige den 16 april. Beslutet blev att Kungälvs sjukhus tilldelas 20 mnkr år 2013 och 10 mnkr år 2014 från regionala medel. Närvårdsarbetet utvecklas vidare inom både SIMBA området och på Öckerö. Under våren har planen för Den Nära Vården inom SIMBA området med tillhörande handlingsplan reviderats för att svara upp mot nationella och regionala överenskommelser med bäring på SIMBAs verksamhetsområde. Den reviderade planen antogs av den politiska Samrådsgruppen den 30 maj och av hälso- och sjukvårdsnämnden den 17 juni.

146 Sida 3(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Samverkansprocesser pågår kontinuerligt bland politiker och tjänstemän med företrädare för de fem kommunerna Tjörn, Stenungsund, Kungälv, Ale och Öckerö. 2. Verksamhetens övergripande uppdrag Nämnden har ett ansvar för att säkerställa att befolkningens behov av hälso- och sjukvård tillfredsställs på ett bra sätt. Befolkningens behov av hälso- och sjukvård bestäms i hög grad av befolkningens sammansättning. Faktorer som spelar in är ålder, kön, sjuklighet och socioekonomiska faktorer. Folkmängden inom nämndområdet uppgick den 1 november 2013 till invånare (en ökning från 1 november 2012 med 829 invånare) varav ca en femtedel är 65 år och äldre).

147 Sida 4(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Medborgar-/Patient-/Kundperspektivet Nämnden har inför 2013 träffat avtal och i de flesta fall tvååriga överenskommelser ( ) om hälso- och sjukvård samt tandvård för sina invånare. Nämnden har ansvar för att föra dialog med medborgarna om förutsättningar för och om de beslut som nämnden fattar. Nämnden fattade vid sitt nämndsammanträde i mars månad beslut om en Informations- och kommunikationsplan som ska gälla för åren Nämnden har som informationsmål att: Nämndens uppdrag och ansvar ska förtydligas för befolkningen i Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund och Ale Medborgarna ska hjälpas att välja rätt vårdnivå Medborgarna ska få ökad kunskap om vårdutbud, regler och rättigheter Nämnden har som kommunikationsmål att: Nämnden ska ta fram en strategi för hur man ska arbeta med kommunikation över hela mandatperioden. Nämnden ska ge invånarna möjlighet att ställa frågor och framföra synpunkter om hälso- och sjukvården i nämndområdet Nämnden ska utveckla sin dialog med medborgarna Dialogen med organisationer, råd och föreningar ska bibehållas och utvecklas Dialogmöten med handikapp och patientföreningarna sker två gånger per år. Nämndens hemsida uppdateras kontinuerligt. På hemsidan läggs bland annat information från nämndens senaste sammanträde, aktuella handlingar och olika styrdokument som nämnden fattat beslut om. 3.1 Verksamheternas mål i medborgar-/patient-/kundperspektivet Hälso- och sjukvårdsnämndens vision och nämndmål : Vision En god hälsa, en god vård genom hela livet på lika villkor för befolkningen Hälso- och sjukvårdsnämndens uppgift är att främja hälsa och förebygga ohälsa samt erbjuda befolkningen/medborgarna en god offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt tandvård efter behov, och på lika villkor. Nämnden ska erbjuda en hälso- och sjukvård som är säker, trygg, patientfokuserad, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, jämlik, jämställd, ges i rätt tid och är effektiv. De invånare som är i störst behov av hälso- och sjukvård ska i första hand få ta del av hälsooch sjukvårdens resurser.

148 Sida 5(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Nämndens mål Vården ska ha ett tydligt genusperspektiv, all statistik ska vara könsuppdelad Vården ska vara fri från fördomar och diskriminering. Behövlig kunskap för att uppnå detta mål ska finnas i hälso- och sjukvårdens verksamheter Samverkan mellan Hälso- och sjukvårdsnämnd och Kunskapscenter för jämlik vård ska fördjupas I samverkan med kommunerna förbättra den självuppskattade psykiska hälsan bland barn och ungdomar med 30 procentenheter från år 2011 fram till år I samverkan med kommunerna medverka till attitydförändring till droger genom att motverka och stoppa nyrekrytering till missbruk. Minska barnfetman inom nämndområdet med 10 procentenheter från år 2011 fram till år Våld i nära relationer ska synliggöras och motverkas. Primärvårdens ansvar för folkhälsoarbetet ska tydliggöras. Kvaliteten inom länssjukvården ska vara hög. Följsamheten till gällande vårdprogram och nationella riktlinjer ska öka. Vidareutveckla vården med syfte att förbättra livskvalitén för de mest sjuka äldre. Oplanerade inläggningar på sjukhusen ska minska. Förstärkta vårdkedjor för rehabilitering. Vidareutveckla vården inom specialistpsykiatrin både inom barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Stärka vårdkedjan för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Familjecentraler ska finnas i nämndområdets samtliga kommuner. Säkerställa att vårdenheterna uppfyller sina åtaganden enligt närområdesplanerna. Rätt läkemedel till rätt person vid rätt tillfälle. Förebygga sjukdomsrelaterad undernäring bland äldre En god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Utjämna inomkommunala skillnader vad gäller förekomsten av karies bland barn. Vårdkedjan med förebyggande tandvård, munhälsobedömning och nödvändig tandvård ska ges med integritet och kontinuitet till personer i särskilda boenden Personer med funktionsnedsättning ska ha full tillgång till samtliga specialiteter, utöver habiliteringsverksamhet, inom länssjukvården. Vård enligt de fastställda vårdgarantitiderna Omsättning av nämndens mål i beställning Förebygga skador bland barn och unga Inom ramen för folkhälsbudgeten ska medel öronmärkas för fallskadeprevention för äldre I det förebyggande arbetet bland barn och unga ha fortsatt fokus på Alkohol, Narkotika, Droger och Tobak. Verka för att projekt Mötesplatsen utvidgas till fler kommuner i nämndområdet. Utvidga metoden Runda barn projektet att omfatta hela nämndområdet Inom ramen för Folkhälsorådens uppdrag tydliggöra primärvårdens ansvar

149 Sida 6(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Uppdra åt Folkhälsoråden att genomföra seminarier kring våld i nära relationer Sjukhusen ska i nationella mätningar minst uppnå riksgenomsnitt. Genom närsjukvårdsarbetet förstärka samverkan med patienten i centrum. Satsa på multiprofessionellt hemrehabteam för strokepatienter. Satsa på mobila specialistenheter. Samordnande funktion inom psykiatrin så kallad case manager. Förbättra vårdkedjan och samverkan med kommunerna för patienter med dubbeldiagnos missbruk/psykisk sjukdom. Sammanhållen vård om mest sjuka äldre, t ex genom: - öppen retur på sjukhusen. - direktinläggning på vårdavdelning slippa åka via akutintaget. Utred möjligheten att på Öckerö pröva samverkande vård utanför sjukhuset som en del av närsjukvården genom ökad samverkan mellan primärvård, sjukvårdsrådgivning, kommun och den pre-hospitala länssjukvården (ambulanssjukvården). Bevaka att en ändrad beställning sker 2013 vad avser slutenvård för barn och ung-domar i Ale kommun, från NU sjukvården till Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). I samverkan med kommunerna utreda möjligheten att stärka vårdkedjan för barn och ungdomar med psykisk ohälsa, där elevhälsovården är en viktig del. Särskilt följa upp samverkan inom närområdesplanerna I samverkan med samtliga kommuner i nämndområdet påbörja arbetet med att få igång en familjecentral i respektive kommun. Följa upp att läkemedelsgenomgångar genomförs inom primärvården. Riktade insatser på postnummernivå inom barntandvården i de områden där särskilt behov finns. Riskidentifiering utifrån bakterieprov av kariesframkallande munbakterie. Fluorlackning årskurs ett till fem två gånger per läsår. Hälsosamtal med föräldrar och barn Säkerställa att den uppsökande tandvården till personer i särskilda boenden ges med integritet och kontinuitet. I överenskommelserna med SU och Kungälvs sjukhus säkerställa full tillgång till samtliga specialiteter, utöver habiliteringsverksamhet, inom länssjukvård för personer med funktionsnedsättning Säkerställa att vårdgivarna klarar att ge vård inom fastställda vårdgarantitider.

150 Sida 7(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Folkhälsa Förebygga skador bland barn och unga Resultatet mäts genom skador registrerade i VEGA. Antal barn 0-17 år, invånare i nämndens geografiska område med skadediagnos registrerad i Vega på vårdcentral, barnmottagning eller SU har minskat från 2012 (4 867 barn) till 2013 (4 630 barn). Eftersom målet inte finns med i folkhälsorådens verksamhetsplaner för 2013 görs heller ingen särskild uppföljning Inom ramen för folkhälsbudgeten ska medel öronmärkas för fallskadeprevention för äldre Resultatet mäts genom skador registrerade i VEGA. Antalet registrerade fallskador hos invånare 65 år eller äldre i nämndens geografiska område har ökat något från 2012 (1 223 fallskador) till 2013 (1 258 fallskador). Alla medel i nämndens folkhälsobudget är uppbundna i avtal som löper över flera år. Om medel till fallskadeprevention ska kunna öronmärkas i nämndens folkhälsobudget behöver ekonomiska medel tillföras. Inom folkhälsoråden pågår flera förebyggande insatser för äldre. Några av kommunerna har under året arrangerat specifika seniordagar. Flera folkhälsoråd är också med och finansierar så kallade hem fixare, som arbetar i hemmen för att bland annat förebygga fallolyckor I det förebyggande arbetet bland barn och unga ha fortsatt fokus på Alkohol, Narkotika, Droger och Tobak Resultatet mäts genom Hälsa på lika villkor år 2015, Drogvaneundersökningar bland ungdomar genomförs kontinuerligt i samråd med kommunerna. Samtliga kommuner har genomfört drogvaneundersökningar under 2013, vars resultat kommer att ligga till grund för det förebyggande arbetet i kommunerna. Stenungsund, Tjörn och Öckerö deltog i den drogvaneundersökning som CAN (Centralförbundet för Alkohol och Narkotika upplysning) genomförde i 47 av 49 kommuner i Västra Götaland under Denna visade bl.a. att i åk 2 på gymnasiet var andelen flickor som intensivkonsumerade alkohol och även andelen som svarade att de någon gång använt narkotika högre i de tre kommunerna Tjörn, Stenungsund och Öckerö än regiongenomsnittet.

151 Sida 8(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Det regionala genomsnittet för narkotikaanvändning bland flickor är 13 procent och för intensivkonsumtion av alkohol 27 procent. När det gäller pojkar i samma åldersgrupp var andel intensivkonsumenter av alkohol och narkotikaanvändare i de tre kommunerna snarare under regiongenomsnittet som är 20 procent för narkotikaanvändning och 32 procent för intensivkonsumtion av alkohol. Andel i åk 9 som röker ligger i de tre kommunerna ungefär på regiongenomsnittet, vilket är 14 procent för flickor och 11 procent för pojkar. Alla kommuner inom nämndens geografiska område har kommunalt anställda personer som arbetar specifikt med ANDT (alkohol, narkotika, doping, tobak) mot bland annat barn och ungdomar. Dessa personer är kopplade till respektive folkhälsoråd. Några av kommunerna arbetar med konceptet Ren Träning vars syfte är att öka medvetenheten om skadliga preparat och kunskapen om hälsosam träning. I krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård anges att vårdenheten på individ- och gruppnivå systematiskt ska arbeta med hälsofrämjande och förebyggande åtgärder, ge råd om egenvård samt arbeta för tidig upptäckt av hälsorisker. Vårdenheternas insatser ska särskilt riktas mot tobak, alkohol/droger och övervikt/fetma. Vårdenheten ska följa upp och dokumentera rutiner och metoder. Att detta sker följs upp av Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli (HSNK) i samband med årliga möten med vårdcentralerna. Vårdcentralerna deltar i folkhälsoarbetet i olika arbetsgrupper som bland annat avser alkohol, narkotika, droger, tobak och bidrar här men sina kunskaper och erfarenheter. Någon fördjupad uppföljning om de olika vårdcentralernas rutiner och metoder har inte genomförts Verka för att projekt Mötesplatsen utvidgas till fler kommuner i nämndområdet Mäts genom antalet Mötesplatser i nämndområdet Idag finns en mötesplats Mötesplats Tjörn som nämnden är med och finansierar genom separat avtal. Utgångspunkten för nämndens arbete med förebyggande och hälsofrämjande insatser är befolkningens behov. Diskussionen i folkhälsoråden och eventuell planering av mötesplatser sker utifrån de behov som respektive kommuns befolkning har. Idag finns Mötesplats Tjörn som nämnden är med och finansierar genom separat avtal. I övrigt finns flera andra typer av mötesplatser inom ramen för folkhälsorådens verksamhet, bland annat Måndagscafé för seniorer i Stenungsund och olika mötesplatser för föräldrar.

152 Sida 9(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Utvidga metoden Runda barn projektet att omfatta hela nämndområdet. Antalet barn per kommun som får tillgång till behandling för övervikt/fetma Under år 2013 var antalet barn och unga inskrivna vid BUM med diagnosen fetma fördelat per kommun; Tjörn 20 barn, Öckerö 27 barn, Kungälv 40 barn, Stenungsund 40 barn och Ale 45 barn. Barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna (BUM) följer regionens beslutsstöd för övervikt och fetma och är målinstans för barn och ungdomar med ISO BMI (=ålderskorrigerad BMI) fetma och övervikt. Alla enheter har fetmateam. BUM skall inte behandla/utreda övervikt enligt beslutstödet, utan här är skolhälsovården en viktig resurs. Tidiga insatser inom Barnhälsovården (BVC) räddar också barn ur en överviktsproblematik, här spelar barnläkaren en viktig roll. Registrering sker på alla enheter i kvalitetsregistret Boris men alla har inte 100 procentig registrering, längst fram ligger mottagningarna Kungälv/Stenungsund, Tjörn samt Mölndal. Behandlings- och utredningsinsatser sker enligt beslutsstödet och vissa enheter har ytterligare riktade insatser i kommunsamverkan. Vid uppföljning har 50 procent av barn med fetma en positiv BMI utveckling efter insats. Bättre data kommer efter hand då registrering i Boris blir heltäckande. Barn med fetma är en heterogen och svårbehandlad grupp där multimodalt tänkande och bred kompetens är viktig, inte bara specifikt kring övervikt utan kring närliggande tillstånd som sociala missförhållanden, psykisk ohälsa, utvecklingsstörning, genetiska tillstånd, neuropsykiatriska funktionshandikapp. Sådan problematik är vanligt förekommande vid fetma och måste hanteras för att nå framgång Inom ramen för Folkhälsorådens uppdrag tydliggöra primärvårdens ansvar På folkhälsoråden informerar kansliet regelbundet om innehållet i Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård och vårdcentralernas ansvar för att delta aktivt i det lokala folkhälsoarbetet. Även inom övrig primärvård ska verksamheterna aktivt delta i det befolkningsinriktade och samhällsinriktade folkhälsoarbetet och folkhälsoinsatser. I alla kommuner medverkar vårdcentralerna i olika insatser och samverkansgrupper kopplat till respektive folkhälsoråd. I Stenungsund och på Öckerö finns representanter från vårdcentralerna med i folkhälsorådet. I Kungälv och Ale deltar representanter från vårdcentralerna i den strategiska grupp som är kopplad till rådet. I Krav- och kvalitetsbokens avsnitt om hälsofrämjande förhållningssätt och sjukdomsförebyggande insatser anges att vårdenheten ska medverka i befolkningsinriktat hälsofrämjande och förebyggande arbete inom närområdet i samverkan med kommun och

153 Sida 10(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, andra aktörer. I uppdraget ingår att delta via närområdesplanering i de lokala folkhälsoråden i kommunerna eller i dess arbetsgrupper och att aktivt delta i gemensamma planerade aktiviteter. I detta arbete har vårdcentralerna att tydliggöra och fullgöra primärvårdens ansvar i enlighet med Krav- och kvalitetsboken. Någon mera detaljerad uppföljning om hur detta har genomförts har inte skett. Närhälsan har i vårdöverenskommelsen 2013 ett ansvar att aktivt delta i det befolkningsinriktade och samhällsinriktade folkhälsoarbetet och folkhälsoinsatser. Dessa insatser regleras genom tilläggsåtagande och ersätts med folkhälsomedel i särskild ordning Uppdra åt Folkhälsoråden att genomföra seminarier kring våld i nära relationer Våld i nära relationer är en fråga som finns på agendan i alla fem folkhälsoråd. Föreläsningar och utbildningar har genomförts under året i alla kommuner. Kungälv, Stenungsund och Tjörn samt Orust har gemensamt ansökt om medel från Länsstyrelsen till projektet Kärleken är fri. Projektet syftar till förebyggande insatser mot hedersrelaterat våld och förtryck för elever på högstadiet och gymnasiet. Medel har beviljats och arbetet kommer att genomföras I maj bjöd Tjörn och Stenungsund tillsammans med Orust in till en halvdag om våld i nära relationer, med fokus på barnperspektivet Länssjukvård och högspecialiserad vård Sjukhusen ska i nationella mätningar minst uppnå riksgenomsnitt Mäts årligen genom Öppna Jämförelser. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet publicerades i december Resultaten som redovisas innehåller jämförelser mellan landsting och mellan sjukhus. Västra Götalandsregionens resultat ligger ofta på ett nationellt medelvärde. Jämförelser med utfallet i Öppna jämförelser 2013 som baseras på resultat från 2012 eller tidigare mätningar visar att Kungälvs sjukhus och SU för en del indikatorer inte uppnår riksgenomsnittet men i andra fall ligger över riksgenomsnittet. Vårdöverenskommelserna med Kungälvs sjukhus och SU följer regionens riktlinjer. De målrelaterade ersättningarna för båda sjukhusen är kopplade till kvalitetsindikatorer i överenskommelserna och fastställda utifrån regionala måltal. För Kungälvs sjukhus sattes måltalen även utifrån sjukhusets preliminära utfall i april. I samband med att regionen fastställer målnivåer för respektive kvalitetsindikator beaktas

154 Sida 11(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, riksgenomsnittet. Den målrelaterade ersättningen är kopplad till mål och processmått som innebär upprättande, genomförande och uppföljning av handlingsplaner för att nå uppsatta mål. De målrelaterade kvalitetsindikatorerna för båda sjukhusen följs upp vid två tillfällen per år (vår och höst) varpå måluppfyllelsen redovisas till hälso- och sjukvårdsnämnden. För Kungälvs sjukhus visade uppföljningen per april 2013 att måluppfyllelsen för ett antal kvalitetsindikatorer inte uppnåtts och behövde förbättras inför helårsuppföljningen. Resultatet per november visar på en klar förbättring, men sjukhuset uppnår inte måluppfyllelsen fullt ut för alla kvalitetsindikatorerna. Sjukhuset har i enlighet med vårdöverenskommelsen inkommit med åtgärdsplaner för att kunna erhålla den målrelaterade ersättningen. Resultatet för år 2013 blev en reducering av den målrelaterade ersättningen med 325 tkr. För SU kommer måluppfyllelsen för kvalitetsindikatorerna 2013 att redovisas till nämnden i mars 2014, det sker i samband med uppföljningen av överenskommelsen om sjukhusvård Genom närsjukvårdsarbetet förstärka samverkan med patienten i centrum Mäts genom minskat inflöde till sjukhusen. Antal besök av invånare i nämndens geografiska område inom akutverksamheten på regionens sjukhus har ökat från besök, 2012 till besök, Under 2013 gjordes besök inom akutverksamheten på Kungälvs sjukhus och på SU besök. Antalet inskrivningsbesök inom akutverksamheten i regionen för invånarna i nämndområdet var under 2013, det är en minskning jämfört med 2012 då det var inskrivningsbesök. Under 2013 gjordes inskrivningsbesök inom akutverksamheten på Kungälvs sjukhus och på SU besök. Kungälvs sjukhus deltar aktivt i SIMBA-samverkan i enlighet med vårdöverenskommelsen. I SIMBA:s närvårdsarbete ingår AVH-teamet (Avancerad vård i hemmet) vars driftansvar utgör en del av Kungälvs sjukhus åtaganden. AVH-teamet har varit i drift i fem år och teamets arbetsinsatser ökar kontinuerligt. Många av AVH-teamets patienter behöver inte längre åka in till sjukhuset utan får sin vård i hemmet. Trots svåra sjukdomar upplever patienterna en oerhörd trygghet att få vara hemma och få stöd från både hemtjänst, hemsjukvård och AVH-teamet. I samverkan med kommunerna och primärvården i SIMBA-området har arbetet kring de mest sjuka äldre intensifierats genom två projekt på Kungälvs sjukhus: - Undvikbar slutenvård förstärkt hemgång på avdelning 5 och 6 (geriatrikavdelningar), där målet är att reducera risken för återinskrivningar genom att säkra upp utskrivningsprocessen.

155 Sida 12(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Screening av skörhet hos äldre på akutmottagningen, har som mål att reducera risken för återinskrivningar genom att identifiera sköra äldre och i ett tidigt skede erbjuda vård och stöd på rätt nivå. Redovisning av dessa projekt görs i delårsuppföljningen I närvårdsarbetet ingår också att utveckla samarbetet mellan verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Inom SIMBA-området och på lokal nivå fortsätter utvecklingen kring samverkansformer. Inom respektive kommun i SIMBA-området träffas BUP, socialtjänst, skolan, barn- och ungdomsmedicin samt barn- och ungdomshabilitering kontinuerligt. Riktlinjerna Ett utvecklat samarbete riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder är under revidering och förväntas vara klara innan årets slut. Samtidigt revideras riktlinjerna för ansvarsgränserna för neuropsykiatriska utredningar. Under våren 2014 planeras en implementeringsprocess av de två riktlinjerna. I vårdöverenskommelsen med SU för ingår att sjukhuset ska samverka med primärvård, kommun och andra sjukhus i frågor som rör framtagandet och utvecklandet av gemensamma vårdprocesser. De vårdbehov som rör stora patientgrupper och är vanligt förekommande behöver tillgodoses nära patienten. Detta ska ske genom bred samverkan över specialitetsgränser. SU deltar i den socialpsykiatriska vård-/stödmodell som startat på Öckerö. Under 2013 har det tillkommit nya medarbetare som introducerats i vårdmodellen, vilket påverkat möjligheterna att arbeta fullt ut enligt plan. Arbetet med att etablera kontakter med samverkanspartners för att mötesplatserna ska fungera enligt modellen har påbörjats. Möten på enhetsnivå och lokal chefsgrupp kommer att starta under våren 2014 när socialtjänstens chefer är tillsatta. Ett NOSAM möte genomfördes under hösten 2013 med syftet att planera inför vårens verksamhet NOSAM gruppen har planerat för en heldag 2014 där de olika verksamheternas uppdrag och organisation kommer att genomlysas för att uppnå en ökad medvetenhet om hur de kan påverka samverkansarbetet. Ytterligare planering behövs sedan med temadagar och samverkansträffar för att utveckla modellen ytterligare. Vårdenheternas arbetssätt inom VG Primärvård ska präglas av sammanhållna vårdprocesser vilket innebär krav på ett fördjupat och gränsöverskridande samarbete mellan vårdgivare med olika organisatorisk tillhörighet för att undersökning, diagnos, behandling och efterföljande rehabilitering ska ske i ett sammanhang. Vårdcentralerna som deltar i SIMBA har här ett särskilt ansvar.

156 Sida 13(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Satsa på multiprofessionellt hemrehabteam för strokepatienter Målet ska mätas med genom antal strokepatienter som fått rehabilitering i hemmet. Mätning som redovisar antal strokepatienter som fått rehabilitering i hemmet av länssjukvårdskaraktär kommer inte kunna sammanställas i denna årsredovisning. De nationella riktlinjerna för strokevården förordar bland annat tidig utskrivning från slutenvård och aktiv rehabilitering i hemmet samt att alla patienter med TIA ska vårdas och observeras inneliggande. Hemrehabteam för strokepatienter startas upp vid Kungälvs sjukhus inom SIMBA-området i samarbetet mellan Kungälvs sjukhus, primärvården och kommunernas hälsooch sjukvård. Förberedelser har pågått ett par månader. Ett informationsmöte för alla berörda verksamheter inom SIMBA-området hölls den 9 december SU arbetar enligt modellen tidig understödd hemgång för strokepatienter. Tidig understödd hemgång innehåller cirka procent av patientgruppen. Arbetssättet syftar till att vara ett komplement till strokerehabiliteringen inom primärvård och kommun och innebär specialistkompetenta team som vid behov fortsätter rehabiliteringen i hemmet och kan optimera behandlingen i patientens hemmiljö. Det innebär att överlämningen av den fortsatta omvårdnaden och rehabiliteringen sker utan glapp i vårdkedjan. Hälso- och sjukvårdsavdelningen och regionens sjukhus reviderade i januari 2013 en uppföljningsrapport som tidigare tagits fram avseende effekter och erfarenheter av tidig understödd hemgång för strokepatienter. I uppföljningsrapporten beskrev strokeenheterna på SU en kvalitetshöjning av strokevården och såg understödd hemgång som ett bra komplement till övrig strokerehabilitering. Resultaten i rapporten visade på ett tryggare omhändertagande, ökade möjligheter att identifiera dolda funktionsnedsättningar, optimerad rehabilitering i hemmiljön, förbättrad samordning av insatser och en förbättrad vårdkedja. Det fanns dock inte några säkra effektiviseringsvinster med arbetssättet. Satsningen fortsätter på SU som ett riktat uppdrag Satsa på mobila specialistenheter Målet ska mätas genom minskat antal inläggningar på sjukhusen. Antal besök av invånare i nämndens geografiska område inom akutverksamheten på regionens sjukhus har ökat från besök, 2012 till besök, Under 2013 gjordes besök inom akutverksamheten på Kungälvs sjukhus och på SU besök. Antalet inskrivningsbesök inom akutverksamheten i regionen för invånarna i nämndområdet var under 2013, det är en minskning jämfört med 2012 då det var inskrivningsbesök. Under 2013 gjordes inskrivningsbesök inom akutverksamheten på Kungälvs sjukhus och på SU besök.

157 Sida 14(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Den satsning som görs på Kungälvs sjukhus avseende mobila specialistenheter är en kontinuerlig vidareutveckling av AVH-teamet och satsningen på ett hemrehabteam för strokepatienter som startas i januari SU använder sig av hembesök som en viktig arbetsform inom flera vårdområden, som tillexempel inom barn- och äldresjukvården. Läkare och sjuksköterskor gör hembesök till barnpatienter med cancer i terminalt skede och inom neonatalverksamheten. Inom äldrepsykiatriska mottagningen sker nybesök i form av hembesök om det finns svårigheter att motivera patienten att besöka mottagningen. Se även och SU:s arbetssätt med tidig understödd hemgång för strokepatienter Samordnande funktion inom psykiatrin så kallad case manager En lokal satsning gjordes inom psykiatrin vid Kungälvs sjukhus förra året på utbildningsinsatser på temat Vård och stödsamordnare, case manager, integrerad psykiatri och resursgruppsarbete. Arbetsmodellen med Vård- och stödsamordnare innebär att personer som är i behov av stöd från både psykiatrin och socialtjänsten erbjuds två vård- och stödsamordnare, en från vardera håll. Tillsammans kartlägger man systematiskt personens situation och sätter personliga mål. En resursgrupp av närstående/vänner och professionella finns med i arbetet. Ett gemensamt avtal mellan sjukvård och kommun reglerar arbetssätt och åtaganden som säkrar att arbetssättet kan fullföljas. Arbetet pågår i alla SIMBA-kommunerna. 31 personer har erbjudits vård- och stödsamordnare, i nuläget har 24 personer detta stöd. SU arbetar enligt konceptet inom såväl allmän psykiatri som beroende- och psykosvård. Arbetssättet benämns integrerad psykiatri.

158 Sida 15(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Förbättra vårdkedjan och samverkan med kommunerna för patienter med dubbeldiagnos missbruk/psykisk sjukdom I vårdöverenskommelsen med Kungälvs sjukhus finns inskrivet att det är viktigt att vårdkedjan förbättras för patienter med missbruk och psykisk sjukdom. Psykiatrin vid Kungälvs sjukhus deltar aktivt i SIMBA-arbetet, både lokalt och på strategisk nivå, med utgångspunkt från målområde 4 Psykiatri i SIMBA:s reviderade närvårdsplan. Det finns lokala handlingsplaner för missbruks- och beroendefrågor, som stöd i samverkan kring denna patientgrupp. Handlingsplanerna har under våren 2013 reviderats i samtliga kommuner och fungerar väl. Enligt Krav- och kvalitetsboken har vårdcentralen ansvar för riskbruk, missbruk/skadligt bruk och beroende. Uppdraget omfattar tidig upptäckt och kort rådgivning/motiverande samtal, behandling av lindriga former av ospecifik alkoholabstinens som kan behandlas i öppenvård och som inte kräver specialistpsykiatrins insatser. Se även och SU:s deltagande i den socialpsykiatriska vård-/stödmodell som startat på Öckerö Sammanhållen vård om mest sjuka äldre, t ex genom: öppen retur på sjukhusen, direktinläggning på vårdavdelning slippa åka via akutintaget På Kungälvs sjukhus akutklinik genomförs många åtgärder för att korta väntetiderna bland annat med att förbättra vårdkedjor såsom direktinläggningar på vårdavdelningar och andra effektiva handläggnings-/vårdprocesser. Sjukhuset har sedan flera år direktinläggningar av patienter till rätt vårdavdelning för följande grupper: höftfrakturer, stroke och för vissa definierade patienter över 80 år. På sikt är målet att ytterligare patienter ska kunna kommer direkt från triagering/ambulans till rätt vårdavdelning. Öppen retur används på sjukhuset för vissa kända patientgrupper, i huvudsak cancerpatienter. Öppen retur används inom SU framförallt inom cancersjukvården och det rör sig om små volymer. På flera områden har rutiner utvecklats så att patienter som inte behöver akutmottagningens resurser kan komma direkt till vårdavdelning. Inom SU finns 12 etablerade så kallade snabbspår som gör det möjligt för patienter att komma direkt till en vårdavdelning. Antalet patienter som kommer till sjukhuset den här vägen beräknas utgöra cirka per år. Arbetssättet AMBitiÖS på SU omfattar patienter som inkommer via ambulans till Östra sjukhuset och innebär att ambulanspersonalen bedömer att patienten är i behov av slutenvård. När det är verifierat av läkare eller sjuksköterska på akutmottagningen så kan patienten direktinläggas. När det gäller SU så finns det en rutin med tillhörande remiss för direktinläggning som gäller för medicin/geriatrik verksamheter inom sjukhuset. Ett arbete som genomförts inom projektet In- och utskrivningsklar patient vårdkedjan för de mest sjuka äldre i Temagrupp Äldre inom Ledningsgrupp för samverkan (LGS). Rutinen innehåller en

159 Sida 16(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, avstämning mellan primärvårdsläkare och läkare inom SU där vissa förhållanden ska vara uppfyllda. Ansvarig sjukhusläkare beslutar om patienten ska direktinläggas eller hänvisas till akutmottagning. Syftet är att det ska vara enkelt för äldre patienter att komma direkt till vårdavdelning om de har behov av slutenvård, men också att de inte ska komma till sjukhus om de inte behöver det. Arbetssättet innebär att kommun, primärvård och sjukhus gemensamt skapar rutiner och samverkan. För SU planeras särskild uppföljning under 2014 i enlighet med överenskommelsens uppföljningsplan Utred möjligheten att på Öckerö pröva samverkande vård utanför sjukhuset som en del av närsjukvården genom ökad samverkan mellan primärvård, sjukvårdsrådgivning, kommun och den pre-hospitala länssjukvården (ambulanssjukvården) Återkoppling till nämnden för målet planeras Bevaka att en ändrad beställning sker 2013 vad avser slutenvård för barn och ungdomar i Ale kommun, från NU sjukvården till SU Vårdöverenskommelsen för med SU innehåller uppdraget att erbjuda vård för barn och ungdomar boende i Ale kommun som har behov av sluten psykiatrisk vård. Uppdraget har överförts från NU-sjukvården till SU.

160 Sida 17(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Primärvård

161 Sida 18(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, I samverkan med kommunerna utreda möjligheten att stärka vårdkedjan för barn och ungdomar med psykisk ohälsa, där elevhälsovården är en viktig del Resultat för barn och ungdomar från 16 år mäts genom Hälsa på lika villkor år Resultat för barn och ungdomar upp till 16 år mäts genom barnhälsoindex som tas fram av Folkhälsokommittén Folkhälsokommittén har ännu inte slutfört arbetet med barnhälsoindex. Inom SIMBA området sker en utveckling av samarbetet mellan de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Implementering av de reviderade ansvarsgränserna och Västbus riktlinjer har skett under året medan arbetet med att säkerställa att en dokumenterad, samordnad, individuell vårdplan (SIP) pågår. En fortsatt utveckling av konsultationsmodellen pågår i samverkan med BUP (Barn- och ungdomspsykiatri), barnoch ungdomsmedicin (BUM), Barn- och ungdomshabiliteringen och kommunernas socialtjänst och elevhälsa. BUM Närhälsan i Västra Götaland har i uppdrag att i SIMBA-området (Tjörn, Stenungsund, Kungälv och Ale) samverka med BUP vid Kungälvs sjukhus samt barn- och ungdomshabiliteringen. Uppdraget är att utveckla former för samverkan utifrån regionens riktlinjer Ett utvecklat samarbete riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder. Vidare skall vårdgivaren ta aktiv del i regionens genomförandeplan för implementering samt i arbetet att ta fram en delregional genomförandeplan för dessa riktlinjer. Avseende Öckerö kommun ges vårdgivaren ett uppdrag att i samverkan med BUP vid SU utveckla former för samverkan. Primärvårdschef samt medicinsk rådgivare för BUM är aktiva deltagare i regiongemensamma samverkansgrupper. På lokal nivå är mottagningarna aktivt drivande i att samverka med skolhälsovård, vårdcentraler, BVC, socialtjänst, habilitering samt BUP. I riktlinjerna ett utökat samarbete tar företrädarna för BUM ett stort ansvar. I krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård anges att vårdenheten på individ- och gruppnivå systematiskt ska arbeta med hälsofrämjande och förebyggande åtgärder, ge råd om egenvård samt arbeta för tidig upptäckt av hälsorisker. Insatserna ska särskilt riktas mot tobak, alkohol/droger och övervikt/fetma. Insatser ska följas upp och rutiner och metoder ska dokumenteras. Vårdenheten ska uppmärksamma de psykosociala faktorernas betydelse för den fysiska och psykiska hälsan och särskilt beakta tidig upptäckt av barn som far illa. Vårdenheternas åtagande gäller barn, ungdomar och vuxna med psykisk ohälsa, sjukdom och funktionshinder som inte behöver vuxenpsykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk specialistkompetens. I uppdraget ingår exempelvis lättare till medelsvåra barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd. Vårdenheten ska samverka med kommunen kring barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik och följa gemensamma riktlinjer upprättade mellan kommuner och Västra Götalandsregionen. I samband med uppföljningarna hösten 2013 fanns en öppen fråga kring hur vårdcentralen

162 Sida 19(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, ombesörjer vården till barn- och ungdomar. Svaren från vårdcentralerna är att de är angelägna att vården för barn- och ungdomar fungerar optimalt och då särskilt insatser kring psykisk ohälsa. Flertalet av vårdcentralerna påtalar vikten av ett förbättrat samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin. Utöver detta har ingen mera detaljerad uppföljning kring denna fråga skett inom VG Primärvård Särskilt följa upp samverkan inom närområdesplanerna. Följs upp via årliga uppföljningsmöten med VG Primärvårdsenheterna. Samverkan inom närområdesplanerna följs upp av HSNK i samband med årliga möten med vårdcentralerna eller när allvarliga brister uppstår. I de flesta fall framhåller vårdcentralerna att samverkan fungerar väl utifrån vad som anges i närområdesplanen. Närområdessamverkan i kommunerna Ale, Stenungsund, Tjörn och Kungälv följs kontinuerligt genom SIMBA såväl på politisk och på förvaltningsnivå som på verksamhetsnivå. I den politiskt beslutade SIMBA-planen fastslås att Närområdesgrupperna (SIMBA NO-grupper) utgör basen för det medborgar- och patientinriktade samverkansarbetet medan SIMBA samordningsgrupp ansvarar för de övergripande strategiska samverkansfrågorna mellan vårdgivarna. Samordningsgruppen ansvarar för att koordinera, följa upp, utveckla och fatta inriktningsbeslut i frågor som är gemensamma samverkansfrågor. SIMBA politiska samrådsgrupp har till uppgift att föra en regelbunden politisk dialog kring gemensamma närsjukvårdsfrågor och att skapa förutsättningar för politiskt samförstånd för att tillgodose invånarnas och patienternas behov av en väl fungerande närvårdssamverkan. Vid händelse att det anses råda oklarheter kring samverkan inom närområdesplanerna VG- Primärvård så görs i första hand klargöranden från HSNK eller Vårdvalsenheten. Om inte detta är tillräckligt tillämpas avsnitt 6.5 Ekonomiska sanktioner i Krav- och kvalitetsboken I samverkan med samtliga kommuner i nämndområdet påbörja arbetet med att få igång en familjecentral i respektive kommun Antalet familjecentraler i nämndområdet. I dagsläget finns en familjecentral i Kungälvs kommun (Ytterby). Nämndens presidium för dialog med kommunerna i nämndområdet angående samverkan kring start av familjecentraler. I dagsläget finns en familjecentral i Kungälvs kommun (Ytterby). I Ale kommun pågår uppstart av en familjecentral i Bohus. I Stenungsunds kommun finns långt framskridna planer på att starta en familjecentral under 2014.

163 Sida 20(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Följa upp att läkemedelsgenomgångar genomförs inom primärvården Mäts genom inrapporterad data till VIP (Vårdcentralernas Infilsportal). I december 2013 är genomsnittet genomförda avstämningar 56,8 procent för vårdcentralerna i nämndområdet och 10 av 15 vårdcentraler når upp till det regionala snittet 49,5 procent. Läkemedelsavstämning ska enligt Krav- och kvalitetsboken göras minst en gång per år för patienter som är 75 år eller äldre samt för patienter, oavsett ålder, med många läkemedel. Läkemedelsavstämningar är en målrelaterad kvalitetsindikator och följs bland annat via SPEAR (regionalt uppföljningsverktyg) Tandvård Riktade insatser på postnummernivå inom barntandvården i de områden där särskilt behov finns Mäts via inrapportering av tandhälsodata (EPI) en gång per år. Andelen kariesfria 6-åringar har ökat över tid i nämndens geografiska område. Från 74,5 procent år 2006 till 83,4 procent år Det är viktigt att notera att täckningsgraden har ökat över tid. Det innebär vissa svårigheter att tolka förändringen, men senare års siffror beskriver helheten bättre än tidigare. I vårdöverenskommelsen fick folktandvården ett specifikt uppdrag att identifiera 3-åringar med förhöjd risk för dålig tandhälsa och erbjuda riktade insatser. Familjer med barn som identifieras med förhöjd risk för dålig tandhälsa blir erbjudna ett utökat hälsosamtal enskilt eller i grupp. Projektet kommer att pågå även under Familjefokuserade insatser i form av grupp och enskilda samtal testades i pilotform 2013, det innebar att tre familjer träffades vid två tillfällen. Under hösten 2013 startade identifiering av barn till projektet och vid årsskiftet 2013/2014 hade totalt 23 barn som var 3-år med karies eller risk för karies rapporterats från klinikerna. Av dessa har cirka hälften tackat ja till att delta i projektet som kommer att fortsätta under Riskidentifiering utifrån bakterieprov av kariesframkallande munbakterie Redovisa antal utförda bakterieprov. Under första halvåret 2013 testades 788 tvååringar i nämndens geografiska område för kariesframkallande munbakterie, av dessa barn bedömdes 63 (8 procent) ha en förhöjd kariesrisk.

164 Sida 21(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Folktandvården har i vårdöverenskommelsen i uppdrag att riskidentifiera nämndområdets samtliga 2-åringar med provtagning av kariesframkallande munbakterier. Statistik för helår finns inte framtagen ännu utan redovisas vid kommande avtalsuppföljning Fluorlackning årskurs ett till fem två gånger per läsår Redovisa antal fluorlackningar. Statistik för 2013 är inte rapporterad ännu utan redovisas till nämnden vid kommande avtalsuppföljning. Folktandvården har i vårdöverenskommelsen fortsatt det specifika uppdraget att utföra fluorlackningar av elever i årskurs 0-5. Täckningsgraden på fluorlackning brukar ligga på en hög nivå. Det finns inga indikationer på en försämring under 2013 men aktuell statistik redovisas för nämnden vid kommande avtalsuppföljning Hälsosamtal med föräldrar och barn. Redovisa antal hälsosamtal. Statistik för 2013 är inte rapporterad ännu utan redovisas till nämnden vid kommande avtalsuppföljning. Hälsosamtal i samband med undersökning på tandvårdsklinik genomförs regelmässigt inom barn- och ungdomstandvården. Som ett led i ett tidigt främjande arbete genomför folktandvården ett strukturerat hälsosamtal med föräldrarna i samband med att barnet vid cirka ett års ålder får en munhälsobedömning Säkerställa att den uppsökande tandvården till personer i särskilda boenden ges med integritet och kontinuitet Andel uppsökta patienter/anhöriga som på årlig enkät, med betoning på bemötandeperspektivet, förklarat sig nöjda med vården. Under 2013 har det inte genomförts bemötandeenkät för den uppsökande tandvården. I avtal för den uppsökande verksamheten och munhälsobedömningar finns särskilda formuleringar om hur integriteten ska tillvaratas och exempel formulerade kring känsliga situationer som kan uppstå. Där finns även rutiner beskrivna för hur respekten för individens självbestämmande ska tillvaratas.

165 Sida 22(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2,

166 Sida 23(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Funktionsnedsättning I överenskommelserna med Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Kungälvs sjukhus säkerställa full tillgång till samtliga specialiteter, utöver habiliteringsverksamhet, inom länssjukvård för personer med funktionsnedsättning Mäts genom antal besök, per person, på sjukhusen Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Kungälvs sjukhus av patienter registrerade inom Habiliteringen. Under 2013 gjordes besök på Kungälvs sjukhus och besök på SU av invånare i nämndens geografiska område som även besökt Habilitering & Hälsa. Det var en minskning med 554 besök jämfört med I Kungälvs sjukhus uppdrag ingår att ge invånarna i HSN 4 länssjukvård inom de specialiteter som finns tillgängliga på sjukhuset till alla patienter oavsett om patienten har en funktionsnedsättning eller ej. Sjukhuset har kontinuerliga kontakter med ledningen för Habilitering och Hälsa. I överenskommelsen för med SU framgår att alla patienter ska få vård inom de specialiteter som finns tillgängliga på sjukhuset. Sjukhuset har regelbundna möten med ledningen för Habilitering och hälsa där också frågan om adekvat tillgång till specialiteter tas upp Vårdgaranti Säkerställa att vårdgivarna klarar att ge vård inom fastställda vårdgarantitider. Mäts månatligen genom lägesrapport Väntetider & Tillgänglighet. Vårdgarantigränserna för cancersjuka för barn och vuxna följs upp särskilt. Vårdgarantigränserna för neuropsykiatriska utredningar och behandling för barn och vuxna, följs upp särskilt. Kungälvs sjukhus och SU I Kungälvs sjukhus och SU:s uppdrag ingår att ge vård inom fastställda vårdgarantitider, i enlighet med vårdöverenskommelsen. Uppföljning görs vid kontinuerliga dialogmöten mellan HSNK och sjukhusledningen samt per månad genom den regionala rapporteringen. På Kungälvs sjukhus följs väntetiden upp specifikt för neuropsykiatriska utredningar för barn och ungdomar några gånger per år och redovisas till hälso- och sjukvårdsnämnden i juni, oktober och i samband med helårsrapportering i januari. Tillgängligheten till Kungälvs sjukhus är god. Sjukhuset klarar i princip måluppfyllelsen avseende vårdgarantigränserna för planerad specialiserad vård, för både besök och behandlingar under 2013.

167 Sida 24(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Sjukhuset klarar även kömiljardgränserna för både besök och behandling. Inga vuxna patienter har fått vänta längre än vårdgarantigränsen för neuropsykiatrisk utredning. Tillgängligheten till BUP har ökat under hösten för besök. Måluppfyllelsen uppfylls för både fördjupad utredning och behandling. Vårdgarantin hålls även inom de två neuropsykiatriska teamen för barn och ungdomar. Måluppfyllelsen beträffande den nationella vårdgarantin på Kungälvs sjukhus för andelen patienter som väntat högst 90 dagar på besök var 96 procent per sista november vilket är tre procentenheter lägre jämfört motsvarande period föregående år. Medan motsvarande andel på SU var 78 procent, en försämring med tolv procentenheter. För NU-sjukvården var andelen 88 procent, även det en försämring jämfört med för ett år sedan (minus 6 procentenheter). Måluppfyllelsen gällande andelen vårdgarantipatienter som väntat högst 90 dagar på behandling, var på Kungälvs sjukhus 100 procent vilket är identiskt jämfört samma period föregående år. Motsvarande andel på SU var 74 procent vilket är två procentenheter lägre jämfört med samma period föregående år 76 procent. I NU-sjukvården var andelen 88 procent, en försämring med 3 procentenheter. Överbeläggningar: SU hade per sista november 3,1 överbeläggningar per 100 disponibla somatiska vårdplatser, Kungälvs sjukhus hade 3,7 vilket ligger över det nationella genomsnittet (2,3). SU låg under medelvärdet i VGR (3,6) medan Kungälvs sjukhus hamnade strax över. Motsvarande siffror för psykiatrin är för SU 1,1, vilket är under det nationella genomsnittet (2,9) och under medelvärdet i VGR (4,0). Motsvarande värde för Kungälvs sjukhus var 9,8. Utlokaliseringar är när en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. SU hade per sista november 0,2 utlokaliserade patienter per 100 disponibla vårdplatser vilket ligger under nivåerna nationellt (0,9) som för VGR (1,2). Motsvarande värde för Kungälvs sjukhus var 1,6. Andel patienter med välgrundad misstanke om cancer som erhöll tid för förstabesök i specialistvård inom 14 dagar var på Kungälvs sjukhus sista november 100 procent. Motsvarande andel på SU var 93 procent och på NU 88 procent. Medelvärdet i regionen var 91 procent. Måluppfyllelsen beträffande andelen vårdgarantipatienter inom BUP som erhöll förstabesök inom 30 dagar, sista november var på Kungälvs sjukhus 91 procent. Motsvarande andel på SU var 89 procent och på NU 88 procent. Medelvärdet i regionen var 90 procent. Andelen vårdgarantipatienter inom BUP som sista november väntat högst 30 dagar på fördjupad utredning var på Kungälvs sjukhus 100 procent. Motsvarande andel på SU var 92 procent och på NU 39 procent. Medelvärdet i regionen var 31 procent.

168 Sida 25(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Andelen vårdgarantipatienter inom BUP som erhöll behandling inom 30 dagar var på Kungälvs sjukhus sista november 100 procent. Motsvarande andel på SU var 97 procent och på NU 59 procent. Medelvärdet i regionen var 42 procent. Det totala antalet individer som väntat högst 30 dagar på behandling inom BUP per sista november var 90 stycken (exklusive de 39 som själva valt att vänta). Andelen vuxna vårdgarantipatienter som erhöll tid för förstabesök inom 90 dagar för neuropsykiatrisk utredning är för Kungälvs sjukhus stadigt på 100 procent. Motsvarande andel på SU var 100 procent och på NU 56 procent. Medelvärdet i regionen var 52 procent. Närhälsan I överenskommelsen med Närhälsan i Västra Götaland barn- och ungdomsmedicin (BUM) finns krav på att alla patienter skall erbjudas vård inom de fastställda garantitiderna samt följa regionens riktlinjer. Barn och ungdomsmedicinska mottagningar har under år 2013 visat en markant produktionsökning både av totala antalet direkta patientkontakter samt också med besök till olika yrkeskategorier. Generellt har efterfrågan varit mycket hög under år 2013 med ökat remissinflöde. Uppfyllande av vårdgarantin har legat nära 100 procent sammantaget för BUM. Akuta remisser och brådskande fall erbjuds den tid som behovet kräver. Samtliga mottagningar är anslutna till Tele-Q, de föräldrar som tagit kontakt blir uppringda samma dag. Tillgängligheten till rehabiliteringsverksamheten inom beställd primärvård förbättrades under året, genom att möjligheten till tidsbokning via webben infördes sjukvårdsrådgivningen Andelen telefonsamtal till sjukvårdsrådgivningen som besvarats inom 3 min ska enligt målet vara lägst 90 procent. I VGR var andelen 49,5 procent i snitt under året. Medel i riket var 48,3 procent. VG Primärvård Två gånger per år mäts besökstillgängligheten vid vårdcentralerna i nämndområdet genom att registrera samtliga nybesök och mäta hur stor andel som kan tas emot inom 7 dagar. Vid senaste mätningen i oktober 2013 togs i genomsnitt 91,9 procent av nybesöken emot inom 7 dagar. Detta kan jämföras med genomsnittet för VGR som är 88,3 procent. Tandvården Vid Folktandvårdens allmäntandvårdskliniker är väntetiderna för nya vuxenpatienter generellt sett bra inom nämndområdet men det finns en klinik som har väntetider över 12 månader, vilket förklaras av bemanningssituationen. Inom specialisttandvården varierar väntetiderna mellan specialiteterna och mellan specialisthusen.

169 Sida 26(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Inom pedodonti (specialiserad barntandvård), käkkirurgi och sjukhustandvård har kraven på tillgänglighet skärpts i överenskommelsen och målrelaterad ersättning utgår för väntetid om max 3 månader för prioritet A (patienter med prioriterat tandvårdsbehov). Tillgänglighet specialisttandvård, väntetid antal månader Göteborg Mölndal Prio A Prio B Prio A Prio B Bettfysiologi Endodonti Käkkirurgi Sjukhustandvård Parodontologi Pedodonti Protetik Radiologi Sjukhustandvård Kungälv, Prio A: 1 månad Habilitering & Hälsa Tillgängligheten till Habilitering & Hälsas verksamheter är god. Alla mottagningar har registrerats i tillgänglighetsdatabasen. Kontakter med mottagningarna kan ske via telefon, e-post, sms. Hörsel- och synverksamheterna klarade den nationella vårdgarantin till 100 procent. Hörselverksamheten klarade dessutom måltalet för den förkortade väntetiden på 60 dagar och kvalificerar sig därmed till kömiljarden. Habiliteringsverksamheten klarade vårdgarantin till 95 procent. Habiliteringsverksamheten klarade också den förstärkta vårdgarantin för barn (30 dagar) enligt reglerna för BUP-miljonerna. Reglerna i vårdgarantin kan inte tillämpas för Tolkverksamheten som i stället arbetar utifrån Tolkverksamhetens prioriteringsgrunder. Tolkverksamheten har utfört 95,6 procent och Taltjänst har utfört 98,7 procent av beställda uppdrag. Verksamheten klarade därmed målet att minst 92 procent av alla beställda uppdrag ska utföras. Ungdomsmottagningen Tillgängligheten i form av väntetid till besök på ungdomsmottagningarna varierar mellan kommunerna från 2-3 veckor till barnmorska, och 4-8 veckor till gynekolog. Inom mödrahälsovården är väntetiden 1-2 veckor för ett första besök hos barnmorska och 1-2 veckor för besök hos gynekolog.

170 Sida 27(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Insatser för kommunikation Hälso- och sjukvårdsnämnden: har vid fyra tillfällen under året sammanträtt med pensionärsrådet har vid två tillfällen haft dialogmöten med brukarorganisationerna för regelbunden dialog med vårdgivarna i nämndområdet och träffar företrädare för kommunerna och samverkanspartners fortsätter att arbeta med sin hemsida som ett forum för invånare att lära sig mer om nämndens arbete och göra det möjligt för invånare att kontakta nämndens representanter har skickat ut en folder med information om nämndens uppdrag samt kontaktuppgifter till nämndens presidium. Foldern skickades ut till samtliga hushåll i nämndens geografiska verksamhetsområde har utvecklat sin tidigare Informationsplan till en Informations- och kommunikationsplan (DNR: HSN ) med fokus på medborgardialog. 3.3 Rättighetsfrågor Rättighetsperspektivet genomsyrar all verksamhet enligt visionen Det goda livet. Prioriterade mål ska alltid genomföras utifrån detta perspektiv. Särskild uppmärksamhet måste ägnas utsatta grupper och uppföljningar måste göras av hur barns rättigheter beaktas inom nämndens verksamhetsområde. I arbetet med barn och unga ska verksamheterna ta utgångspunkt i FN:s barnkonvention. Barn och unga ska mötas med respekt och ges möjlighet till delaktighet och inflytande, vilket fastslås i avtal och överenskommelser med utförarna. Barnperspektivet ska även beaktas i beredningen av de tjänstemannaunderlag som ligger till grund för hälso- och sjukvårdsnämndernas beslut. För att kunna genomföra en jämställdhetsintegrering i enlighet med regionfullmäktiges intentioner, är det grundläggande att ta del av fakta och synliggöra kvinnors och mäns olika villkor. Skillnader måste analyseras och omotiverade skillnader åtgärdas. I avtal och överenskommelser framgår att vården ska vara fri från fördomar och diskriminering. Behövlig kunskap för att uppnå detta mål ska finnas i vårdens verksamheter. Samverkan mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och Kunskapscenter för jämlik vård ska fördjupas. Utförarna ska följa Västra Götalandsregionens (VGR) riktlinjer för fysisk tillgänglighet och tekniskt stöd för personer med funktionsnedsättning. Samtliga verksamheter ska särskilt beakta de behov som personer med funktionsnedsättning har. Verksamheterna ska finnas registrerade i Västra Götalandsregionens tillgänglighetsdatabas.

171 Sida 28(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Exempel på hur arbetet med rättighetsfrågor bedrivs är Habilitering & Hälsa som i sin överenskommelse med hälso- och sjukvårdsnämnderna har i uppdrag att under avtalsperioden analysera synverksamhetens förskrivning av hjälpmedel ur ett jämställt/ jämlikhetsperspektiv. Uppföljning sker i årsredovisningen I överenskommelsen med SU ingår det att sjukhuset åtar sig att årligen analysera minst två patientgruppers vård och behandling utifrån ett genusperspektiv, det vill säga att undersöka om kvinnor och män får behandling efter behov och på lika villkor. Omotiverade skillnader måste analyseras och åtgärdas samt följas upp. Om uppföljningen av åtgärderna visar att de inte haft önskad effekt, ska nya åtgärdsplaner tas fram och redovisas. En arbetsmetod som ska förbättra kvaliteten på genusanalyserna prövas på SU i samarbete med Kunskapscentrum för jämlik vård för två vårdområden Se även Regionfullmäktiges prioriterade mål under rubriken: Allt utvecklingsarbete inom hälsooch sjukvården ska innehålla ett normkritiskt perspektiv.

172 Sida 29(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Verksamhets-/Processperspektivet Nämnden har under året haft fyra sammanträden med nämndens pensionärsråd (LPR). Vid dessa sammanträden behandlades bl a statistik över vårdsökande i nämndområdet, nämndens årsredovisning 2012, VG primärvårdsfrågor, Vårdval Rehab i Västra Götalandsregionen, resursfördelningsmodellen, Statliga stimulansmedel, en Vård värd samverkan (pensionärsorganisationernas upprop till samverkan mellan äldrevård och äldreomsorg) samt Läkemedel och Apotek. Nämnden har under året haft två dialogmöten med handikapp- och patientföreningarna i nämndområdet. Vid dessa tillfällen har bl a överenskommelsen med Habilitering & Hälsa, uppföljning av VG Primärvård samt information om brukarorganisationernas verksamheter behandlats. Nämnden har också haft kommundialogmöten på presidienivå med kommunerna Öckerö, Tjörn, Kungälv, Stenungsund, Ale under vår och höst. Vid dessa möten processades samverkansfrågor såsom barn- och ungdomars psykiska hälsa, familjecentralsfrågan, vårdval Rehab, VG Primärvårdsfrågor, nya avtal avseende Ungdomsmottagningsverksamhet, Socialmedicinska mottagningar m.m. Samverkansprocesser pågår kontinuerligt både bland politiker och tjänstemän med företrädare för de fem kommunerna Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund och Ale. Exempel på gemensamma frågor som processas är närsjukvård, familjecentraler, ungdomsmottagningar, uppsökande tandvård, förändringar av utbudspunkter, eventuella gemensamma satsningar kommande år m m. Närsjukvårdsarbetet i SIMBA-området bedrivs på en strategisk nivå och leds av en Samordningsgrupp (tjänstemän från berörda parter). Till samordningsgruppen finns även en politisk Samrådsgrupp kopplad. I den ingår presidierna för berörda kommuner/styrelser i kommunerna och i regionen. Den politiska samrådsgruppen träffas två gånger per år. Nämnden ingår som en part i Samordningsförbundet Kungälv, Ale, Stenungsund, Tjörn. De övriga parterna är Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Kungälvs sjukhus I Regionstyrelsens beslut om Detaljbudget för 2013 (RS ) ingick följande uppdrag: Ge hälso- och sjukvårdens beställare och utförare i uppdrag att i samråd med ägarutskottet inom ramen för de tvååriga överenskommelserna gemensamt arbeta fram åtgärder eller förslag för att uppnå målen om tillgänglighet inom givna budgetramar samt återrapportera uppdraget till regionstyrelsen. Berörda sjukhus är Kungälvs sjukhus, NUsjukvården och Södra Älvsborgs Sjukhus.

173 Sida 30(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Under januari och februari 2013 genomfördes ett gemensamt arbete på tjänstemannanivå avseende Kungälvs sjukhus, HSNK och regionkansliet. Avstämningar gjordes med presidiet i HSN 4, vid ett extra insatt presidiemöte. Presidiet i HSN 4 var tillsammans med beställardirektören och presidiet i styrelsen för Kungälvs sjukhus och sjukhusdirektören kallade till överläggningar med Ägarutskottet den 25 februari och senare Regionstyrelsen. Vid dessa överläggningar redovisade sjukhuset och hälso- och sjukvårdsnämnden en samstämmig bild av sjukhusets situation och diskussioner fördes om åtgärder för att få en ekonomi i balans på kort och på lång sikt. Ärendet togs upp i regionstyrelsen den 26 mars och regionfullmäktige den 16 april. Beslutet blev att Kungälvs sjukhus tilldelas 20 mnkr år 2013 och 10 mnkr år 2014 från regionala medel. 4.1 Verksamheternas mål i verksamhets-/processperspektivet Hälso- och sjukvårdsnämnden har inga egna mål att redovisa i verksamhets- /processperspektivet. 4.2 God Vård I vårdöverenskommelsen med Kungälvs sjukhus kapitel 5 GOD VÅRD, ställs krav på att sjukhuset ska följa regionens Handlingsprogram för God Vård. Kapitel 5 är indelat i sju underkapitel, de sex områdena i God Vård samt hälsofrämjande hälso- och sjukvård. I varje underkapitel finns preciserat sjukhusets åtagande. Delar av detta följs upp i samband med uppföljningen av vårdöverenskommelsen och de målrelaterade kvalitetsindikatorerna. Sjukhuset har PM, riktlinjer och direktiv som följer kraven i vårdöverenskommelsen för GOD VÅRD. Vårdöverenskommelsen mellan SU och hälso- och sjukvårdsnämnderna fokuserar i ett avsnitt på God Vård och de sex områden om ingår i begreppet. För varje delområde preciseras sjukhusets åtagande. Verksamheten följs upp genom den uppföljningsplan som är beslutad. Som en del av uppföljningsplanen ingår 43 av de kvalitetsindikatorer som regionen har fastställt. Verksamheterna inom beställd primärvård är ålagda att bedriva sin verksamhet utifrån målområden i God Vård. Genom vårdöverenskommelsen ställs krav från beställaren inom områden såsom till exempel tillgänglighet, patientbemötande och kompetens. Uppföljning regleras i specifika kriterier, och sker såväl skriftligt som i dialogform. I processarbetet inom Habilitering & Hälsa ska de olika områdena i god vård beaktas (vården ska vara patientfokuserad, kunskapsbaserad, jämlik, effektiv, säker och ges i rimlig tid). I patientfokuserade processer bör patienter vara delaktiga i utveckling och förbättring av flöden.

174 Sida 31(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, För att nå bästa möjliga vård inom VG Primärvård krävs ett systematiskt arbete för att säkerställa vårdens kvalitet. De sex områden som lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjer God vård följs årligen upp av Vårdvalsenheten och HSNK. I alla upphandlingar följs uppföljningsmallen som utgår från de sex områdena i God Vård. 4.3 Vårdgaranti - tillgänglighet Se Vårdgaranti. 4.4 Prestationer Se bilaga 3A-3I. Omfattande förändringar i inrapporteringssättet av prestationer för öppenvården på sjukhusen har gjorts, vilket omöjliggör en jämförelse mellan åren. Budgeten för 2013 är lagd enligt det tidigare sättet att redovisa och kan därför inte jämföras med 2013 års utfall. För de förändrade posterna redovisas enbart värden i kolumnerna utfall och prognos i bilaga 3A. Alla jämförelser görs mellan utfallet 2013 och utfallet Nämndinvånarnas totala konsumtion av offentlig sjukhusvård har minskat marginellt jämfört med föregående år. Slutenvård sjukhus: Inom den somatiska vården har det totala antalet vårdtillfällen (VTF) minskat med 5 procent (860 VTF) jämfört med På Kungälvs sjukhus har antalet vårdtillfällen minskat med 421 VTF (4 procent) och på SU har antalet vårdtillfällen minskat med 545 VTF (8 procent). En ökad konsumtion av slutenvård har dock noterats vid NU-sjukvården med 79 VTF (7 procent). Den sammantagna medelvårdtiden har ökat med 4 procent (0,2 vårddagar/vtf) och uppgår därmed till 5,5 vårddagar/vtf. Inom Kungälvs sjukhus förefaller de ökade medelvårdtiderna vara den främsta orsaken till färre vårdtillfällen. Enligt SU är den lägre slutenvårdskonsumtionen till viss del ett resultat av det arbetet som skett inom sjukhuset mot ökad poliklinisering, d.v.s. överföring mellan vårdformer från sluten- till öppenvård. Till följd av de lägre vårdvolymerna har även ett lägre antal DRG-poäng noterats. Den genomsnittliga vårdtyngden per VTF (CMI-case mix index) visar på marginellt högre utfall jämfört med tidigare, vilket innebär att en något mer resurskrävande vård har bedrivits. Inom vuxenpsykiatrin har ett lägre antal inskrivningar konstaterats med 9 procent (73 inskrivningar) medan medelvårdtiden har ökat med 1,0 vårddagar/inskrivning och uppgår

175 Sida 32(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, därmed till 16,7 vårddagar/inskrivning. Antalet vårddagar inom BUP har ökat med 25 procent (150 vårddagar) jämfört med samma period föregående år. Länssjukvård, exkl. sjukhus och VGPV: Ett minskat antal besök har noterats med 1 procent (500 besök) jämfört med föregående år. Det minskade konsumtionen har framför allt skett inom Habilitering & Hälsa, men även inom Närhälsan där gynekologiska polikliniska operationer har upphört att utföras. VG Primärvård: Det totala antalet besök har minskat med 4 procent ( besök). Inom offentlig VG Primärvård har konsumtionen minskat med 9 procent ( besök) medan en ökad konsumtion inom privat VGPV har noterats med 2 procent (3 900 besök). Den lägre konsumtionen har framför allt noterats vid Närhälsans vårdcentraler på Tjörn och i Solgärde. Ökningen inom privat VGPV förklaras främst av uppstart av en ny vårdcentral (Almö Läkarhus). Primärvård övrigt: En ökad konsumtion av antalet besök har noterats med sammantaget 3 procent (ca besök). Ökningen har framför allt skett inom den privata mödrahälsovården samt sjukgymnastiken. En förskjutning vad gäller konsumtion av läkar- och övriga besök skett inom mödrahälsovård, innebärande en lägre konsumtion av läkarbesök samt en högre konsumtion avseende övriga besök. Utomregional vård: Konsumtionen av den utomregionala vården är betydligt högre jämfört med föregående år. Jämförelsen är dock inte relevant p.g.a. felrapportering under Miljömål Förvaltningen har inga egna miljömål utan arbetar med de uppsatta målen i det miljöpolitiska programmet. Förvaltningen har en miljögrupp som består av fyra personer, en miljösamordnare och lokala miljöombud.

176 Sida 33(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Medarbetarperspektivet 5.1 Verksamheternas mål i medarbetarperspektivet Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli (HSNK) bildades i mars 2012 efter en sammanslagning av fyra tidigare självständiga Hälso- och sjukvårdskanslier. Sammanslagningen innebar att fyra olika kulturer skulle förenas för ökad samordning i beställningsarbetet. I anslutning till sammanslagningen ålades det nya kansliet ett sparbeting på 15 Mnkr motsvarande ca 15 procent av den totala budgeten. Detta har uppnåtts genom att inte tillsätta vakanta tjänster, minska de administrativa kostnaderna samt att sluta med annonsering i Eniros blå sidor har det nybildade kansliet haft som målsättning att löneskillnaderna mellan män och kvinnor ska minska, heltid ska vara norm vid tillsvidareanställning, lönestrukturen inom HSNK ska analyseras, en kartläggning av kompetensförsörjning ska påbörjas samt att ansvar och befogenheter inom förvaltningen ska tydliggöras. Kansliet har genomfört planerade aktiviteter under 2013 och nått de uppsatta målen. Löneskillnaden mellan män och kvinnor innebär att den genomsnittliga lönen för kvinnor utgör 87,8 procent av den genomsnittliga lönen för män. En BAS-värdering för samtliga medarbetare har genomförts och ligger till grund för lönestrategi 2014 och framåt. Heltidsanställning erbjuds alltid vid rekrytering. En satsning på ledarskaps- och ledningsgruppsutveckling har genomförts. Hösten 2013 genomfördes en bred utbildning av medarbetare till dialogstödjare som en del av medarbetarskapsutveckling och ett långsiktigt arbete startade i december 2013 med syfte att öka delaktigheten och förbättra målkvaliteten inom HSNK. Det är de områden som fallit ut som förbättringsområden i den medarbetarenkät som genomfördes hösten Personalstruktur Personalstrukturen är oförändrad i jämförelse med tidigare.

177 Sida 34(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Personalvolym Som framgår av nedanstående redovisning uppgick antalet anställda till 146 personer, vilket innebär en ökning med två personer i jämförelse med läget Dessa siffror utgör emellertid ögonblicksbilder som inte beskriver faktiskt bemanningsläge eller egentliga personalförändringar under en längre tid. De 146 anställda består dels av 17 personer som arbetar som lokala folkhälsoplanerare i Skaraborg dels av 129 personer som vid det senaste årsskiftet var anställda vid HSNK. Antalet årsarbetare exklusive folkhälsoplanerarna i Skaraborg har under året uppgått till 116. Av dessa har knappt sex årsarbetare varit visstidsanställda. Heltidsanställning utgör norm vid kansliet. Det finns inga ofrivilligt deltidsanställda vid HSNK. Anställda per personalgrupp Antal Andel Antal Andel Sjuksköterskor, barnmorskor Undersköterskor m.fl. Läkare Tandläkare Tandsköterskor, -hygienister m.fl. Läkarsekreterare Rehabilitering och förebyggande Sjukhustekniker/labpersonal Utbildning, kultur och fritid Teknik, hantverkare Kök, städ, tvätt Administration % % Summa % %

178 Sida 35(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Sjukfrånvaro Sjukfrånvaron 2012 respektive 2013 framgår av nedanstående tabell. Sjukfrånvaron har minskat från 4,25 procent år 2012 till 3,67 år 2013, och ligger på en fortsatt låg nivå. Andelen långtidssjukskrivna av den totala sjukskrivningssiffran har också minskat, från 62,68 till 60,49 procent. Sjukfrånvaro, procent av ordinarie arbetstid Kvinnor 4,33 % 4,78 % Män 1,46 % 2,38 % Totalt 3,67 % 4,25 % Andel långtidssjukfrånvaro (60 dagar eller mer) Kvinnor 63,21 % 62,16 % Män 33,36 % 66,37 % Totalt 60,49 % 62,68 %

179 Sida 36(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Jämställdhet och mångfald Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli omfattas av den Jämställdhets- & Mångfaldsplan som gäller för de centrala kanslierna inom Västra Götalandsregionen. Av denna plan framgår vilka aktiviteter och åtgärder som avses genomföras och hur innehållet i planen ska följas upp. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli har under 2013 genomfört en översyn av alla BASvärderingar inom förvaltningen för att på detta sätt få samsyn och en gemensam grund för lönestrategi Kansliet arbetar aktivt med att det inte ska förekomma några osakliga löneskillnader mellan kvinnor och män. En person i förvaltningens ledning har genomgått utbildning i genuskompetent ledarskap. Jämställdhetsindexet JÄMIX består av 9 nyckeltal, vilka ska redovisas av förvaltningar och bolag med minst 50 anställda. JÄMIX-resultatet kommer att vara klart först i slutet av januari, och kommer därför att redovisas i särskild ordning. 6. Övrigt Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde i december 2012 en plan för hur en god intern styrning och kontroll skulle utformas för år Enligt denna ska en uppföljning ske och resultatet redovisas till nämnden i årsbokslutet. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli har genomfört en uppföljning utifrån de krav och förutsättningar som angavs i planen. Samtliga kontrollmoment har genomförts enligt plan utan avvikelser. Årets verksamhet har därmed följt fastställd plan.

180 Sida 37(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Ekonomiperspektivet Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisar efter riskdelning ett nollresultat, vilket är i nivå med budget. Under 2013 har en hög kostnadsutveckling avseende sjukhusvård kunnat konstateras. Till följd av detta har nämndens behov av medel i den lokala riskdelningen ökat mer än vad som budgeterats. Nämnden erhåller 47,0 mnkr i den lokala riskdelningen, vilket är 30,2 mnkr högre än det budgeterade behovet på 16,8 mnkr. 7.1 Verksamheternas mål i ekonomiperspektivet Nämnden har inga egna mål i ekonomiperspektivet. 7.2 Ekonomiskt resultat Se bilaga 1A och 1B. Region och Rikssjukvård samt Länssjukvård innan lokal riskdelning Offentliga sjukhus (- 50,8 mnkr) Modellen för budgetering av offentlig sjukhusvård, som tillämpas av regionen innebär att budgeten baseras på utfallet två år bakåt i tiden års budget baseras på utfallet När budgeten för 2013 fastställdes fanns inte kännedom om utfallet Budgetavvikelsen för sjukhusvård 2012 var då negativ, vilket inte har beaktats i årets budget. Nämndens andel av totala ersättningen av sjukhusvård har ökat de senaste åren. Trots höjning av budget med 70,0 mnkr räckte det inte för att täcka kostnadsökningen och nämnden visar även 2013 en negativ budgetavvikelse på 50,8 mnkr. Ett antal aktiviteter har genomförts under 2013 i syfte att analysera den negativa budgetavvikelsen, se bilaga 5. Kungälvs sjukhus Ersättningsutrymmet till Kungälvs sjukhus ökades under 2013 med 30,0 mnkr. Ramhöjningen innebär ökade kostnader för nämnderna utan motsvarande ökning av volymer. Budgeten för sjukhusvård ökades mellan åren 2012 och 2013 med 70 mnkr. I enlighet med den ersättningsmodell som gäller för 2013 avseende ordnat införande för läkemedel år två utbetalades 0,3 mnkr för dessa preparat.

181 Sida 38(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Av den målrelaterade ersättningen till Kungälvs sjukhus på totalt 21,6 mnkr utbetalades 21,3 mnkr. Sahlgrenska Universitetssjukhus (SU) En regiongemensam ersättningsmodell tillämpas för förlossningssjukvård. Modellen innebär att sjukhusen ersätts för antal förlossningar utöver planerad volym. Antalet förlossningar 2013 var 9 880, varav 890 (9 procent) avser nämndens invånare. I jämförelsen med 2012 har en minskning av den totala volymen kunnat noteras med 248 förlossningar. Ersättningen till SU ökades med 2,0 mnkr för 90 förlossningar utöver basvolymen. SU har ansvaret för regionens donationsenhet med syfte att öka antalet anmälningar till donationsregistret och därmed i förlängningen antal tillgängliga organ för transplantation. Sjukhuset har även regionuppdraget att utföra transplantationer. En särskild ersättningsmodell finns, som syftar till att SU erhåller finansiering för de transplantationer som överstiger en överenskommen basvolym. Vid ej uppnådd basvolym sänks ersättningstaket. SU har under året inte nått basvolymen, främst vad gäller njurtransplantationer, och ett avdrag är gjort med 0,9 mnkr. I enlighet med den ersättningsmodell som gäller för 2013 avseende ordnat införande för läkemedel år två utbetalades 42 mnkr av möjliga 46 mnkr för dessa preparat. Den målrelaterade ersättningen till SU på totalt 200 mnkr utbetalades i sin helhet. Ersättningsutrymmet till SU ökades under 2013 för bland annat satsning på intensivvårdsplatser med 43,5 mnkr, ordnat införande för läkemedel år två med 54,0 mnkr samt ett engångsbelopp på 30,0 mnkr för tillgänglighetssatsningar. Satsningarna innebär ökade kostnader för nämnderna utan motsvarande ökning av volymer. Privata sjukhus - Lundby Närsjukhus (+ 2,8 mnkr) Nämndens invånare konsumerar en lägre andel vård än budgeterat på Lundby Närsjukhus. Detta i kombination med lägre kostnader för receptläkemedel förskrivna av sjukhuset ger en samlad positiv avvikelse på 2,8 mnkr. Utomregional länssjukvård (+ 2,1 mnkr) Kostnaden avser främst den akuta vården som nämndens invånare konsumerar i andra landsting. Den positiva avvikelsen beror på en lägre konsumtion av utomregional slutenvård jämfört med tidigare.

182 Sida 39(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, VGPV (netto: + 8,9 mnkr) Under året har en förskjutning av antal listade skett från de offentligt drivna vårdcentralerna till privata vilket förklarar den stora skillnaden mellan de båda driftsformerna. Den positiva avvikelsen beror främst på ett lägre utfall avseende ersättningen för vårdtyngd (de listades samlade sjuklighet) samt ersättningen kopplat till täckningsgraden (den ersättning som är kopplad till omhändertagande på primärvårdsnivån), jämfört med förväntad omfattning. Den målrelaterade ersättning för kvalitet som inte utbetalats till vårdcentralerna, 1,7 mnkr, återtas till regionstyrelsen och redovisas därför inte som avvikelse för nämnden. Medlen kommer att används till utvecklingsarbete inom primärvården. Privat primärvård övrigt (+ 0,8 mnkr) Årets utfall visar på lägre kostnader motsvarande 0,8 mnkr jämfört med budget, vilket hänför sig till icke uppnått tak för nytt vårdavtal. Övrig primärvård, kommunal (+ 1,0 mnkr) Nämndens kostnader avseende hjälpmedel är i nivå med föregående år, dock lägre jämfört med årets budget. Den positiva avvikelsen uppgår till 1 mnkr. Tandvård (+ 0,6 mnkr) 2013 års utfall visar på en positiv avvikelse mot budget med 0,6 mnkr. I överenskommelsen med Folktandvården är det budgeterat för handledning av nyexaminerade tandläkare. Kostnaden för handledning och antalet nyexaminerade tandläkare kan fluktuera mellan åren och har under 2013 blivit lägre till följd av ett lägre antal nyexaminerade tandläkare. Läkemedel (+ 2,1 mnkr) Nämndens kostnadsutveckling för läkemedel för privata vårdgivare (exkl Lundby och VGPV) visar på lägre kostnader jämfört med samma period föregående år. Kostnadsminskningen avser främst läkemedelsförskrivning av allmänläkare verksamma inom nationella taxan. Störst kostnadsminskning avser läkemedel inom hjärta-kärl på grund av ett par stora patentutgångar. Årets utfall visar på en positiv avvikelsen motsvarande 2,1 mnkr jämfört med budget. Sjukresor (+ 4,0 mnkr) Årets utfall visar på lägre kostnader med 4,0 mnkr jämfört med budget. Den positiva avvikelsen förklaras främst av minskade transportkostnader till följd av det nya trafikavtalet och ett minskat antal resor med 6 procent (6 700 resor) jämfört med Särskilda projekt (- 3,5 mnkr) Under rubriken särskilda projekt redovisas nämndens kostnader för projekt inom rehabiliteringsgarantin, sjukskrivningsmiljarden samt förvaltningsgemensamma IS/ITkostnader. Vad gäller rehabiliteringsgarantin redovisas motsvarande intäkt på raden Övriga intäkter.

183 Sida 40(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Den största avvikelsen avser kostnader för rehabiliteringsgarantin då dessa projektmedel under året har förbrukats i en högre omfattning än vad som budgeterats. Årets kostnadsutfall är 4,9 mnkr högre än budget. Motsvarande positiv avvikelse finns på intäktssidan under raden Övriga intäkter. Den negativa avvikelsen balanseras delvis upp av lägre bokförda kostnader för särskilda projekt som avser åtgärder att minska sjukfrånvaron (sjukskrivningsmiljarden). Övriga intäkter (+ 4,9 mnkr) Denna post avser finansiering av kostnaden för rehabiliteringsgarantin. Överskottet finansierar motsvarande underskott för projekt inom rehabiliteringsgarantin under posten Särskilda projekt. Medicinsk service (- 3,3 mnkr) Det samlade utfallet tom december visar på en negativ avvikelse med 3,3 mnkr. Avvikelsen förklaras av ett högre antal genomförda mammografiscreeningar jämfört med plan, vilket har inneburit ökade kostnader utöver budget. Kallelseintervallet är på 21 månader vilket ger en variation av antal kallade mellan åren. Uppföljning av regionfullmäktige beslutade besparingar kurser/konferenser, konsult, trycksaker/information Kostnadsutvecklingen på de av regionfullmäktige beslutade besparingar visar på ett lägre utfall jämfört med föregående år. VGR:s annonsering på Eniros Blå sidor har upphört, vilket i enlighet med budget har minskat kostnaderna för information och PR.

184 Sida 41(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Åtgärder vid ekonomisk obalans Lokal riskdelning För att möjliggöra att mesta möjliga vård erhålls och minska behovet av att budgetera säkerhetsmarginaler har de fem nämnderna 4, 5, 7, 11 och 12 sedan ett antal år överenskommit om en lokal riskdelning. Nedanstående tabell visar den lokala riskdelningen mellan nämnderna 4, 5, 7, 11 och 12 för HSN Resultat före lokal riskdelning Lokal riskdelning Resultat efter lokal riskdelning 4-47,0 47, ,4-79,1 24,3 7-11,9 11, ,1 20, ,0 0 15,0 Summa mnkr 39,3 0 39,3 7.4 Eget kapital Nämndens eget kapital uppgick vid ingången av 2013 till 13,4 mnkr. Årets resultat är i nivå med budget, vilket innebär oförändrat eget kapital vid utgången av 2013, 13,4 mnkr. 8. Bokslutsdokument och noter Se bilaga 2. Bokslutsdokument och noter.

185 Sida 42(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, REGIONFULLMÄKTIGES PRIORITERADE MÅL Antalet resta mil i tjänsten ska minska Varning Totalt antal resta mil med bil per årsarbetare 2013 är 220 mil jämfört med 172 mil 2011, vilket är en ökning med 28 procent. Kommentar: Att antalet resta mil ökat från 2011 kan bero på att hälso- och sjukvårdskanslierna i Uddevalla, Göteborg, Borås och Mariestad slagits ihop till en förvaltning och att personalen i högre grad samverkar och deltar på gemensamma möten. Totalt antal resta mil med flyg per årsarbetare 2013 är 13,5 mil jämfört med 14 mil 2011, vilket är en minskning med 3,57 procent. Antalet videokonferenser har inte kunnat redovisas. Invånarnas psykiska välbefinnande ska öka Ingen status Det föreligger svårigheter att med rimliga insatser få fram tillförlitliga, trovärdiga och allmänt accepterade styrtal. Mätning om invånarnas psykiska hälsa sker i VGR vart fjärde år

186 Sida 43(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, genom ett fördjupat urval av den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Under 2013 genomfördes inget fördjupat urval i VGR varför det inte finns mätetal att redovisa. Hälso- och sjukvårdsnämnden har, genom statsbidraget för barn och unga med psykisk ohälsa, genomfört en satsning riktad till barn- och ungdomspsykiatrin vid SU respektive Kungälvs sjukhus, samt barnhabiliteringen. Satsningen sträcker sig över perioden och syftar till att stärka tillgängligheten till specialiserad vård för barn och unga med psykisk ohälsa. Uppföljning sker i samband med hälso- och sjukvårdsnämndens delårsbokslut mars Kungälvs sjukhus arbetar för att invånarnas psykiska välbefinnande ska öka genom ett antal hälsofrämjande insatser på sjukhuset och genom att tillämpa ett hälsofrämjande förhållningssätt i vården. Samverkan med andra vårdgivare är viktiga inslag i arbetet, speciellt kan nämnas barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomshabiliteringen, skolan samt kommunernas hälso- och sjukvård I överenskommelsen med SU finns målrelaterad ersättning för tre kvalitetsindikatorer som avser psykiatri såväl barn- och ungdomspsykiatri som vuxenpsykiatri. Den målrelaterade ersättningen är kopplad till processmått. En del i arbetet med att öka invånarna psykiska välbefinnande sker genom ett antal hälsofrämjande insatser på sjukhuset. Alla folkhälsoråd har genomfört olika föräldrastödsaktiviteter under året bland annat genom föreläsningar, föräldracafé, föräldrarådgivning samt olika föräldrastödsprogram. Några kommuner använder DISA (din inre styrka aktiveras) som är ett manualbaserat program riktat mot flickor på högstadiet. Barn- och ungdomsmedicin (BUM) driver frågan om samverkan aktivt och använder sig av VÄSTBUS riktlinjer och verktyg när barn och unga med komplex problematik behöver hjälp. Vidare inväntar BUM implementering och förenkling av VÄSTBUS nya riktlinjer för att göra arbetet mer användbart i vardagen i arbetet med mindre komplexa och tunga fall men med mångfacetterad problematik. Habilitering & Hälsa deltar i Västbus-samverkan. Samverkan sker också med vuxenpsykiatrin och primärvården avseende patienter med neuropsykiatriska diagnoser. Habilitering&Hälsa arbetar med att följa regionens genomförandeplan för införande av Ett utvecklat samarbete och riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder. Vårdenheternas åtagande i VG Primärvård gäller barn, ungdomar och vuxna med psykisk ohälsa, sjukdom och funktionshinder som inte behöver vuxenpsykiatrisk eller barn- och

187 Sida 44(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, ungdomspsykiatrisk specialistkompetens. I uppdraget ingår exempelvis lätta till medelsvåra depressioner, ångestsyndrom, dissociativa syndrom, somatoforma störningar, beroendesjukdomar samt lättare till medelsvåra barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd. Flera kvalitetsindikatorer följs årligen upp inom detta område, t ex läkemedelsförskrivning, listade personer med depression som erhållit psykosociala/-terapeutiska insatser och Audit vid samtal om alkoholvanor. Baserat på identifierade behov i befolkningen upphandlas i förekommande fall psykiatrisk kompetens i enlighet med lag om offentlig upphandling (LOU).

188 Sida 45(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Andelen barn med övervikt och fetma ska minska OK Andelen 10- åringar med fetma i Hälso- och sjukvårdsnämndens geografiska område har minskat 2013 till 0,5 procent från 2012 års nivå 1,1 procent. Totalt i VGR ligger andel 10- åringar med fetma kvar på samma nivå: 2 procent. För år 2013 erhåller barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUM) en målrelaterad ersättning för kontinuerlig utvärdering av behandlingsinsatser för barn med övervikt/fetma med hjälp av registrering i det nationella barnobesitas. BUM följer regionens beslutsstöd för övervikt och fetma och är målinstans för barn och ungdomar med ISO BMI (ålderskorrigerad BMI) fetma och övervikt. Alla enheter har fetmateam. BUM skall inte behandla/utreda övervikt enligt beslutstödet, utan här är skolhälsovården en viktig resurs. Tidiga insatser inom Barnhälsovården (BVC) räddar också barn ur en överviktsproblematik, här spelar barnläkaren en viktig roll. Registrering sker på alla enheter i kvalitetsregistret Boris men alla har inte 100 procentig registrering, längst fram ligger mottagningarna Kungälv/Stenungsund Tjörn samt Mölndal. Behandlings och utredningsinsatser sker enligt beslutsstödet och vissa enheter har ytterligare riktade insatser i kommunsamverkan. Vid uppföljning har 50 procent av barn med fetma en positiv BMI utveckling efter insats. Bättre data kommer efter hand då registrering i Boris blir heltäckande. Habilitering & Hälsa har i uppdrag att uppmärksamma och följa upp problem med överviktiga och underviktiga barn. Detta görs genom att implementera rutiner för att följa kosthållningen för barn med alternativ nutrition samt att följa upp BMI hos samtliga barn med gastrostomi. Obesitasenheten inom Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus arbetar med förebyggande åtgärder inom området barnfetma. SU har tillsammans med andra vårdaktörer i vårdkedjan utarbetat tydliga anvisningar om hur berörda vårdgivare ska fånga barn som är i riskzonen för obesitas. Vårdcentral inom VG Primärvård ska följa regionens riktlinjer för hälsofrämjande arbete t.ex. beslutstöd mot övervikt och fetma. Barnhälsovården ska ge information om barns utveckling och behov, amning, näringsriktig kost, skadeprevention, egenvård och vanliga sjukdomar hos barn samt samlevnadsfrågor. BVC ska samverka med andra vårdgivare, myndigheter och huvudmän med mål att erbjuda barn och föräldrar ett lättillgängligt stöd i närområdet. BVC ska bland annat samverka kring stöd i föräldraskap, hälsofrämjande och förebyggande insatser, frågor om social eller utvecklingsmässig problematik och tidig upptäckt av ohälsa hos barn.

189 Sida 46(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Antalet självskador och självmordsförsök ska minska OK Antalet vårdtillfällen för självskador, totalt i VGR, är i det närmaste oförändrade mellan tvåårsperioderna och Kvinnor har högre andel vårdtillfällen än män totalt. Utvecklingen över en tioårsperiod för hela VGR visar att antalet självdestruktiva handlingar är ganska stabil. En minskning kan ses mellan 2008 och 2009 och andelen kvinnor ökade något mellan 2010 och Andelen avsiktliga självdestruktiva handlingar är högst bland kvinnor i åldersgruppen år samtidigt som antalet vårdtillfällen i den gruppen har minskat de senaste åren. Mellan 2010 och 2012 ses en liten ökning i samtliga åldersgrupper bland kvinnor. Kungälvs sjukhus har rutiner för bedömning och handlingsplaner för omhändertagande av suicidnära patienter. SU har rutiner och riktlinjer i syfte att minska risken för självmordsnära patienter. Sjukhusets implementering av det regionala beslutsstödet gällande suicidprevention följs särskilt upp under 2014, planerat fokusområde är akutmottagningarna. Många funktionsnedsättningar kan ge tillkommande fysisk och psykisk ohälsa. Detta uppmärksammas inom Habilitering & Hälsas verksamheter bland annat genom att skapa förutsättningar för individen att ta kontroll över sin egen hälsa. Det arbete som drivs inom beställd primärvård med syfte att öka invånarnas psykiska hälsa är ett led i förebygga självskador och suicidförsök. I Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård anges att suicidriskbedömning vid depressionstillstånd är av stor vikt och att vårdcentralerna skall ha rutin för suicidprevention.

190 Sida 47(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Förekomsten av riskfyllda läkemedelskombinationer ska minska Ingen status I VG Primärvård följs kvalitetsindikatorerna Läkemedelsinteraktion och Tio eller fler läkemedel upp årligen. När det gäller läkemedelsinteraktion, dvs andel patienter över 80 år som använder läkemedel med risk för D-interaktioner, så ligger nio av fjorton vårdcentraler över regionsnittet. Uppgiften avser år I VG Primärvård följs kvalitetsindikatorerna Läkemedelsinteraktion och Tio eller fler läkemedel upp årligen. Resultatet för år 2013 redovisas i Öppna Jämförelser januari Antalet standardiserade och genomförda vårdprocesser Ingen status Kungälvs sjukhus arbetar speciellt med sex av de regionala vårdprocesserna, vilka är relevanta för sjukhuset. Dessa processer fungerar väl. Måltal finns preciserade för de sex vårdprocesserna. Dessa är följande: Patienter med akut höftfraktur, patienter som opereras elektivt med höftprotes, patienter som opereras elektivt med knäprotes, patienter med gallbesvär, strokepatienter och patienter med lunginflammation. SU har fem övergripande vårdprocesser: stroke, de mest sjuka äldre, trauma, beroende och akutsjukvård. Varje process har en processansvarig person. SU deltar även aktivt i arbetet med regionala cancerprocesser. Under året har värdebaserad styrning införts på SU inom fyra sjukdomsgrupper: prostatacancer, bipolär sjukdom, barnhjärtkirurgi och elektiv höftproteskirurgi. Den värdebaserade styrningen syftar till att öka värdet för patienten och innebär ett tydligt processperspektiv. Införande av värdebaserad hälso- och sjukvård i vårdprocesserna kommer att ske successivt vilket kommer att leda till en standardisering av vårdprocesser. Exempel på pågående övergripande vårdprocessarbete är: samarbete mellan psykiatri psykos och neuropsykiatri kring implementeringen av rutin för suicidprevention övergripande samordnare för processen KLARA-SVPL

191 Sida 48(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, samverkan kring akut sjuka på akutmottagningarna förbättrad överföring av patienter mellan olika vårdenheter förbättrad kommunikation mellan vård-, laboratorie- och medicinteknisk verksamhet SU anordnar tillsammans med Sahlgrenska akademin en 7,5 högskolepoängsutbildning i processinriktat ledarskap med deltagare från flera av SUs verksamhetsområden. Härigenom kommer antalet genomförda vårdprocessarbeten öka. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom slutenvården ska minska Varning Kungälvs sjukhus ska i enlighet med vårdöverenskommelsen bedriva verksamhet för att förebygga vårdskador, vilket ingår i kvalitetsavsnittet GOD VÅRD under Säker vård. En av de målrelaterade kvalitetsindikatorerna, som också är kopplad till målrelaterad ersättning, är vårdrelaterade infektioner och följs upp två gånger per år. Utfallet för år 2013 var 9,6 procent (regionalt måltal är under eller lika med 8 procent). En försämring noteras jämfört med utfall år 2012 som var 5,6 procent. I överenskommelsen med SU finns målrelaterad ersättning för en kvalitetsindikator som avser vårdrelaterade skador och infektioner. Senast rapporterat utfall är något sämre än det utfall som rapporterades vid årets första mätning. Höstens utfall för andelen VRI är 9,3 procent för slutenvårdsavdelningar totalt inom SU. Motsvarande värde för våren var 7,9 procent. Måltalet för regionen är 8 procent.

192 Sida 49(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Patientens delaktighet i vården ska öka OK Kungälvs sjukhus och SU följer upplägget för den Nationella patientenkäten för sjukhusvård, som görs vartannat år. Den Nationella patientenkäten har inte genomförts på Kungälvs sjukhus 2013, senaste mätning var 2012 och nästa patientenkät genomförs SU har deltagit i den nationella patientenkäten avseende barn- och ungdomssjukvård som genomfördes Utfallet för delaktighet inom den somatiska vården visar ett utfall som överstiger målvärdet 80 procent. Det gäller för såväl öppen som sluten vård. Vid denna rapports skrivning är resultatet för den psykiatriska vården inte klart. Det kommer att redovisas i samband med avtalsuppföljningen i mars Inom Närhälsans verksamheter har samtlig personal gått serviceguiden, i enlighet med regionens policy. Under år 2013 genomfördes en patientenkät inom gynekologi och mödrahälsovård. Närhälsan har haft ett uppdrag att verka för att patientens ställning stärks. Det har inneburit fokus på områden som att systematiskt inhämta och ta tillvara patientens synpunkter på hur vården fungerar. Vägleda och informeras patienten om aktuella behandlingsmetoder och effekter av behandlingen. I vårdöverenskommelsen med Närhälsan ges uppdraget att med utgångspunkt från FN s barnkonvention ska barn och unga bemötas med respekt, ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och inflytande. Habilitering & Hälsa har i uppdrag att genom stöd och åtgärder ge ökade möjligheter till delaktighet för att personer med funktionsnedsättning. Exempel på åtgärder är att efterfråga barns uppfattning om rehabilitering på syncentralen, teknikutveckling för att öka tillgängligheten samt medverkan i forskningsprojekt. Uppföljningen av nämndens överenskommelse med Folktandvården ur perspektivet Patientfokuserad tandvård sker via utförarens mätning av patientnöjdhet som omfattar bemötande, delaktighet, information. Resultaten är fortsatt bra 2013 och i linje med nivån Därutöver planerar Folktandvården särskilt förbättringsarbete gentemot ungdomar, delvis som en följd av initiativ från Kommittén för rättighetsfrågor angående ungdomars syn på bemötande i vården. För upphandling och privata vårdgivare används en mall för avtalsskrivning med vårdgivare som medverkar till att öka patientens delaktighet i vården. På detta sätt säkerställs kvaliteten i nya avtal med privata vårdgivare.

193 Sida 50(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Vid senaste nationella patientenkäten där vårdcentralerna deltog finns en indikator som beskriver patienternas upplevelse av delaktighet. Andel patienter som kände sig delaktiga i beslut om sin vård och behandling så mycket som de önskade varierar från 63 till 84 procent på vårdcentralerna i nämndområdet. Allt utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården ska innehålla ett normkritiskt perspektiv Bra I överenskommelserna med Kungälvs sjukhus och SU ingår att sjukhusen åtar sig att årligen analysera minst två patientgruppers vård och behandling utifrån ett genusperspektiv, det vill säga att undersöka om kvinnor och män får behandling efter behov och på lika villkor. Omotiverade skillnader måste analyseras och åtgärdas samt följas upp. Om uppföljningen av åtgärderna visar att de inte haft önskad effekt, ska nya åtgärdsplaner tas fram och redovisas. Flera utvecklingsarbeten genomförs på Kungälvs sjukhus inom jämlik och jämställd hälsooch sjukvård dels avseende patienter som fått utskrivet FaR (fysisk aktivitet på recept) dels avseende patientmåltider inom kirurgi och medicin. För det förstnämnda utvecklingsarbetet kommer sjukhuset att tillsammans med Kunskapscentrum för jämlik vård påbörja en djupare undersökning runt FaR och kön med eventuella åtgärder under Vidare pågår ett arbete kring information till patienter på akutmottagningen. En revidering av informationsbroschyren som delas ut på akutmottagningen till varje patient är genomförd. På SU har två vårdområden identifierats för analys ur ett genusperspektiv för 2013: Kataraktoperationer, det finns skillnader mellan kvinnor och män för nedsatt syn vid operation. Andelen kvinnor med synskärpa <0.5 på bästa ögat vid tidpunkten för operation är högre än andelen män. Hjärtinfarkt, det finns skillnader mellan män och kvinnor för tillexempel väntetider kranskärlsröntgen och tid till inläggning. Kvinnor som söker med hjärtsymtom, som till exempel bröstsmärtor, blir inlagda på en hjärtintensivavdelning mer sällan än män. Kvinnor får vänta längre än män för att bli undersökta med kranskärlsröntgen, men även för att få blodproppsförebyggande medicinering samt på att få en vårdplats. En arbetsmetod som ska förbättra kvaliteten på genusanalyserna prövas på SU i samarbete med Kunskapscentrum för jämlik vård för de två vårdområden som beskrivits ovan.

194 Sida 51(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Två viktiga delar i arbetsmetoden innehåller litteratursökning och expertseminarium. Litteratursökningen innebär att Kunskapscentrum för jämlik vård genomför vetenskapliga litteratursökningar för de två identifierade vårdområden som analyseras ur ett genusperspektiv. Kunskapscentrum för jämlik vård handleder de expertseminarier som genomförs. Medverkan i expertseminarierna sker genom professionsföreträdare i huvudsak läkare från SU. Nästa steg innebär att expertseminarierna med stöd av Kunskapscentrum för jämlik vård arbetar fram handlingsplaner och åtgärdsprogram för genomförande. Planeringen för arbetsmetoden när den prövas för två vårdområden 2013 innebär två redovisningstillfällen till nämnden. Redovisning för kataraktoperationer till delår ett 2014 och för hjärtinfarkt till delår två Ytterligare två vårdområden är planerade för analys ur genusperspektiv för Goda resultat från arbetsmetoden kan leda till fortsatt användande av metoden och att det ger möjligheter att påbörja normkritiska förbättringsarbeten på fler vårdområden. Habilitering & Hälsas målgrupp är personer med funktionsnedsättningar. Därför är det naturligt att fokus finns på det perspektivet. Men i förvaltningen finns också ett stort engagemang för barnrättsfrågor och projekt Kulturdialogen i Habiliteringen Göteborg och S Bohuslän har tagit fram ett bra kunskapsunderlag som används vid samverkan med patienter med annan språklig bakgrund. Habilitering & Hälsas plan för patientbemötande inklusive förhindrande av diskriminering har implementerats i verksamheterna. Representanter från förvaltningen har deltagit i regionens seminarium om normkritik. De utvecklingsområden inom tandvård som uppmärksammats särskilt i beställningsprocessen är tandreglering, olika tillgång till specialisttandvård och att minska uteblivna besök inom barntandvård. Inom dessa tre områden har uppföljning visat på omotiverade skillnader mellan pojkar och flickor, socioekonomi eller geografiska skillnader. Utvecklingsarbete påbörjades under 2013 för att åtgärda skillnaderna och vissa insatser är redan genomförda med lyckat resultat. Andra exempel på områden som belysts är analys av remissflöden mellan allmän- och specialisttandvården avseende kötider till behandling hos de olika specialisterna samt andel flickor/kvinnor och pojkar/män som remitteras per specialitet. Arbetet kring detta fortsätter. Det innebär även att Folktandvården kontinuerligt kommer att analysera ett urval av data tillsammans med berörda ur verksamheten i syfte att erhålla en bredare kunskapsbas samt att öka medarbetarnas förståelse och kunskap eventuella föreliggande jämställdhetsbrister. Inom Närhälsans verksamheter beaktas jämlikhet och jämställdhet i allt utvecklingsarbete.

195 Sida 52(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Alla patienter ska erbjudas vård inom de fastställda garantitiderna OK Se Vårdgaranti. Mer av den nära vården ska erbjudas patienten i hemmet genom ökad samverkan mellan kommunal och regional vård Varning I uppföljningsverktyget SPEAR mäts andelen listade personer 75 år och äldre som erhållit minst ett hembesök/hemsjukvårdsbesök per år. I nämndområdet hade 10,8 procent fått minst ett hembesök och regionsnittet var 13,0 procent. I krav och kvalitetsboken för VG Primärvård anges att då enskild patients sjukdomstillstånd eller livssituation inte medger besök på vårdcentralen eller då åtgärd och bedömning motiverar besök i hemmet ska vårdcentralen erbjuda hembesök. Detta gäller framför allt prioriterade patientgrupper som till exempel individer med sammansatt sjukdomsbild, nedsatt autonomi samt barn och äldre. Måltalen för väntetider på akutmottagningar ska uppnås Varning På Kungälvs sjukhus fick i november 32 procent av de prioriterade patienterna på akutmottagningen träffa läkare inom en timma. Det regionala måltalet stipulerar att 90 procent av de patienter som bedömts ha störst behov av akut omhändertagande ska ha träffat en läkare inom 60 minuter. Motsvarande andel på SU var 45 procent och på NU 43 procent. Medelvärdet i regionen var 46 procent.

196 Sida 53(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, På Kungälvs sjukhus hade 52 procent av den aktuella gruppen patienter en total genomloppstid på 4 timmar. Det regionala måltalet stipulerar att 90 procent av de patienter som bedömts ha störst behov av akut omhändertagande ska ha en total genomloppstid om högst 4 timmar. Motsvarande andel på SU var 59 procent och på NU 61 procent. Medelvärdet i regionen var 60 procent. Kommentar: I enlighet med beslut av HSU ( 182) har den månatliga uppföljningen förändrats från och med december månad Det betyder att uppföljningen numer enbart omfattar väntetid för att träffa läkare (TTL) och total genomloppstid vid akutmottagningen (TGT) Och att den begränsar sig till de mest akuta patienterna, de som vid triagering erhållit gul, orange eller röd beteckning. Det senare innebär att mätningarna nu omfattar c:a ¾ av samtliga patienter. Överbeläggningarna ska minska på samtliga sjukhus Varning På Kungälvs sjukhus har andelen medicinpatienter på akutmottagningen ökat och inflödet av remisser till medicinkliniken från primärvården ökar. Sammantaget har detta lett till en obalans mellan kirurg/ortopediska vårdplatser och medicinvårdplatser. Antalet överbeläggningar inom somatisk vård per 100 disponibla vårdplatser är högt på Kungälvs sjukhus (3,7 för november, VGR 3,6), liksom antalet utlokaliseringar per 100 disponibla vårdplatser (1,6 för november, VGR 1,2). I Planeringsdirektiv för 2014 (RS ) fastslås att åtgärder för att förbättra tillgången till disponibla vårdplatser ska prioriteras. Vidtagna åtgärder ska ha effekt Som helhetslösning för nuvarande situation med överbeläggningar och utlokaliseringar på Kungälvs sjukhus föreslås en omstrukturering inom sjukhuset med en förskjutning från kirurgiska vårdplatser mot medicinska. För att möjliggöra detta behövdes en utökning av antalet vårdplatser. Beställningen till Kungälvs sjukhus 2014 ökades med totalt 14 vårdplatser. Kungälvs sjukhus ersätts år 2014 med 20 mnkr för utökning av 14 vårdplatser. Antalet somatiska vårdplatser är för närvarande 160 stycken. Ovanstående omstrukturering ger totalt 174 vårdplatser. Arbetet med att verkställa denna omstrukturering pågår och planerad start är vid årsskiftet 2013/2014. I senast kända mätning av överbeläggningar (november 2013) redovisar SU ett förbättrat utfall för den somatiska vården jämfört med tidigare mätningar under året. Måttet är antalet överbeläggningar per 100 disponibla platser. I november var utfallet 3,1 att jämföra med 5,6 som var högsta värdet under mätperioden juli till november. För den psykiatriska vården är motsvarande värde 1,1 för november månad. Högst värde för perioden juli till november redovisades i juli (1,3). I Planeringsdirektiv för 2014 fastställdes att hälso- och sjukvårdsnämnderna skulle prioritera åtgärder för att minska överbeläggningarna. Med

197 Sida 54(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, anledning av det har SU:s ersättning utökats med 50 mnkr för år SU har presenterat en plan för ett utökat antal vårdplatser med start i början av Skillnaderna i tandhälsa mellan olika socioekonomiska grupper ska minska Bra Vid analys av 2013 års data avseende tandhälsan hos 12-åringar kan slutsatsen dras att skillnader i tandhälsa mellan olika socioekonomiska grupper har samma struktur som för 2012, dvs. att skillnaden har minskat något. Skillnaden är tydlig mellan kliniker med socioekonomisk förstärkning och kliniker med låg risk som endast fått basförebyggande vård till barn. Tandhälsan har förbättrats i båda grupperna men för de barn som bor i socioekonomisk utsatta områden är förbättringen störst. Alla verksamheter ska arbeta systematiskt med miljöledningssystem Bra Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli arbetar systematiskt med miljöarbetet och har tagit fram ett miljöledningssystem. Detta följer inte standarden för miljöledningssystem, men eftersom verksamhetens miljöpåverkan är relativt liten har förvaltningen gjort bedömningen att det är tillräckligt. Samtliga årsarbetare omfattas av miljöledningssystemet. Alla verksamheter som Västra Götalandsregionen bedriver i egen regi eller finansierar ska ingå i tillgänglighetsdatabasen Varning

198 Sida 55(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, I vårdöverenskommelsen med Kungälvs sjukhus ingår att sjukhuset ska ge information om den fysiska tillgängligheten på sjukhuset. Information ska ges på den s.k Tillgänglighetsdatabasen (TD) och visas på verksamhetens egna webbplats. Enligt vårdöverenskommelsen ska SU ge god och tillförlitlig information om den fysiska tillgängligheten. Informationen ska ges i Tillgänglighetsdatabasen. Under 2013 har inte patienterna fått information genom Tillgänglighetsdatabasen. Av SU:s verksamhetsplan för 2014 framgår att sjukhuset kommer att inventera användandet av Tillgänglighetsdatabasen i sina verksamheter med målet att ta fram en strategi för ökad användning. Verksamheterna inom Närhälsan är inventerade och ingår i tillgänglighetsdatabasen. Alla vårdcentraler inom VG Primärvård i nämndområdet ingår i Tillgänglighetsdatabasen (TD) och uppgifterna i databasen revideras kontinuerligt. Alla mottagningar som bedrivs inom Habilitering & Hälsa, är registrerade i tillgänglighetsdatabasen. Folktandvårdens kliniker finns med i tillgänglighetsdatabasen. För privata leverantörer med avtal om barn- och ungdomstandvård 3-19 år pågår en tillgänglighetsinventering som beräknas vara klar våren I vårdavtal som upphandlats enligt lag om offentlig upphandling ingår krav på att lokaler ska vara tillgängliga för personer med olika typer av funktionshinder. Vid dialogmöten mellan HSNK och vårdgivaren följs detta upp, vilket i vissa fall lett till att lokalanpassningar har gjorts så att mottagningen kan ingå i tillgänglighetsdatabasen. På vårdgivare som ersätts enligt nationella taxan kan regionen inte ställa samma krav som på vårdgivare med upphandlade vårdavtal. Alla vårdcentraler i nämndområdet ingår i Tillgänglighetsdatabasen (TD) och uppgifterna i databasen revideras kontinuerligt.

199 Sida 56(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Löneskillnaderna mellan män och kvinnor ska minska Bra Måltalet för 2013 är att kvinnors andel av mäns lön hamnar på 77,7 procent. Utfallet för 2013, Medellön för kvinnor/medellön för män, är 87,8 procent och kansliet har klarat målet. Medellön månadsavlönade, kr Kvinnor kr kr Män kr kr Totalt kr kr Kvinnor/Män % 87,82 % 85,22 % Heltid ska vara norm vid tillsvidareanställning Bra Styrtal: 1) Andel ofrivilligt deltidsanställda av tillsvidareanställda. Mål 2013: 0,0 procent. Det finns inga ofrivilligt har deltidsanställda och kansliet har därmed uppåt målet. 2) Andel utannonserade heltidstjänster av samtliga utannonserade tillsvidaretjänster. Mål 2013: 80 procent. Alla HSNKs utannonserade tjänster är heltidstjänster och kansliet har uppåt målet.

200 Sida 57(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Västra Götalandsregionen ska klara sin egen kompetensförsörjning Bra Kansliet har inte använt sig av bemanningsföretag. REGIONFULLMÄKTIGES UPPDRAG Alla verksamheter ska ha kostnadskontroll och redovisa ekonomisk balans Hälso- och sjukvårdsnämnderna 4, 5, 7, 11 och 12 har i budget 2013 beslutat om en lokal riskdelning. Efter riskdelning mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna visar nämnden en ekonomi i balans.

201 Sida 58(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Alla verksamheter ska öka sin produktivitet och effektivitet Som redovisats ovan skapades Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli (HSNK) i mars 2012 efter att tidigare fyra separata kanslier slogs samman till en gemensam förvaltning. Sedan sammanslagningen har ett intensivt arbete bedrivits i syfte att skapa en större enhetlighet i rutiner och processer. Särskilt fokus har lagts på att samordna beställningsarbetet. I anslutning till sammanslagningen har särskilda besparingskrav riktats mot kansliet. För år 2013 uppgick dessa till 15 mnkr, som har omhändertagits genom att inte tillsätta vakanta tjänster, minska de administrativa kostnaderna samt att sluta med annonsering i Eniros blå sidor. Utförarstyrelserna ska i dialog med beställarna säkerställa att effektiviseringskravet inte hanteras som ett generellt sparbeting som fördelas ut jämnt över hela organisationen De särskilda mål och inriktningar som angivits av hälso- och sjukvårdsnämnderna har utgjort ett väsentligt inslag i beställningsarbetet. Härigenom har det heller inte förutsättningar för att lägga ut effektiviseringskravet som ett generellt avdrag i verksamheten. Dessutom har utförarnas särskilda åtgärdsplaner processats i samband med beställningsarbetet.

202 Sida 59(59) Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Datum Diarienummer HSN Reviderad Årsredovisning efter återremiss, HSN 4, 2, Tvååriga överenskommelser/avtal mellan beställare/uppdragsgivare och utförare ska tecknas Tvååriga överenskommelser träffades under år 2012 för åren med samtliga offentliga utförare med undantag av beställd primärvård. Vårdöverenskommelsen mellan HSN 4 och Kungälvs sjukhus är tvåårig för åren 2013 och 2014, men en tilläggsöverenskommelse för 2014 har tecknats som främst reglerar den ekonomiska ramen för 2014, avseende satsning på omstrukturering av vårdplatser och satsning på ett hemrehabteam för strokepatienter samt förstärkning inom akutmottagningsverksamheten och ambulansverksamheten. Vårdöverenskommelsen med SU som tecknades i september 2012 avsåg 2013 och Inför 2014 har hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknat en tilläggsöverenskommelse. Dessutom har uppföljningsplanen för 2014 reviderats i enlighet med tilläggsöverenskommelsen och regionfullmäktiges mål och indikatorer för Överenskommelsen mellan Habilitering & Hälsa och hälso- och sjukvårdsnämnderna är tvåårigt och löper mellan tom Bilagor: Bilaga 1A. Ekonomibilaga, helår 2013 Bilaga 1B. Traditionell resultaträkning, helår 2013 Bilaga 2. Bokslutsdokument och noter Bilaga 3A. Konsumtionsrapport helår 2013 Bilaga 3B. Besök jan-dec Bilaga 3C. Läkarbesök jan-dec Bilaga 3D. Vårdtillfällen jan-dec Bilaga 3E. Vårddagar jan-dec Bilaga 3F. Alla besök (både läkarbesök och sjukvårdande behandling) jan-dec Bilaga 3G. Läkarbesök jan-dec Bilaga 3H. Vårdkonsumtion Läkarbesök 2013 spindeln Bilaga 3I. Vårdkonsumtion Läkarbesök 2013 könsuppdelad spindel Bilaga 4. Mätarna Bilaga 5. Budgetavvikelse för offentlig sjukhusvård, - 50,8 mnkr

203 Ekonomibilaga, helår 2013 BILAGA 1A Uppföljning av HSN 4, kostnader per rapporteringstillfälle under 2013 Helårsresultat Avvikelse Utfall Budget Utfall Kostnader (-) intäkter (+) budget/ Belopp i mnkr utfall 2012 Region & Rikssjukvård -187,0-185,4-1,6-175,4 Länssjukvård Offentliga sjukhus , ,8-49, ,4 Privata sjukhus -15,5-18,2 2,8-16,0 Bet. efter finansieringsförm./ Riskdelning 47,0 16,8 30,2 28,7 Privata specialister -12,7-12,6-0,1-11,7 Utomregional vård -15,3-17,4 2,1-24,1 Summa Länssjukvård , ,3-14, ,5 Primärvård Offentlig VG Primärvård -184,3-198,2 13,9-192,7 Privat VG Primärvård -198,7-193,6-5,0-187,1 Offentlig primärvård övrigt -66,1-66,0-0,1-71,1 Privat primärvård övrigt -39,6-40,4 0,8-34,5 Utomregional primärvård -2,2-2,4 0,2-2,2 Övrig primärvård tex kommun -30,6-31,6 1,0-30,2 Summa Primärvård -521,4-532,0 10,6-517,8 Tandvård Offentlig tandvård -57,9-58,5 0,5-57,1 Privat tandvård -1,4-1,4 0,1-1,3 Summa Tandvård -59,3-59,9 0,6-58,3 Handikappverksamhet Offentlig handikappverksamhet -51,7-51,6 0,0-50,7 Privat handikappverksamhet -2,1-2,0-0,1-1,9 Summa Handikappverksamhet -53,8-53,6-0,1-52,5 Folkhälsomedel -3,3-3,4 0,1-3,9 Läkemedelskostnader -15,8-17,9 2,1-16,2 Sjukresor -23,3-27,3 4,0-24,0 Samordningsförbund -2,0-2,2 0,2-1,6 Nämndkostnader -2,0-2,56 0,5-2,2 Kansli & Administration -8,1-8,1 0,0-10,5 Övrigt Särskilda projekt -14,5-10,9-3,5-14,5 Medicinsk service -9,1-5,8-3,3-6,2 Räntenetto 0,6 1,0-0,4 0,9 Regiongemensam riskdelning 0,0 0,0 0,0-2,0 Summa Övrigt -23,0-15,7-7,2-21,7 Totalsumma kostnader , ,4-4, ,8 Regionbidrag 2 219, ,5 0, ,2 Övriga bidrag RS 26,7 26,7 0,0 26,4 Övriga intäkter 12,1 7,3 4,9 11,6 Resultat 0,0 0,0 0,0-2,6

204 Traditionell resultaträkning, helår 2013 BILAGA 1B 720 HSN 4 mellersta Bohuslän Resultaträkning Helårsresultat Utfall Budget Utfall Avvikelse per t.o.m. t.o.m. utfall/ Utfall budget mnkr mnkr mnkr mnkr Statsbidrag 18,8 5,9 17,5 12,9 Såld vård 1,9 0,0 1,9 1,9 Övriga intäkter 88,4 152,5 54,4-64,1 Verksamhetens intäkter 109,2 158,4 73,8-49,3 Personalkostnader -14,9-11,1-8,4-3,8 Inhyrd personal, bemanningsföretag 0,0 0,0 0,0 Köpt vård, internt , , ,3 20,1 Köpt vård, externt -317,0-347,2-286,3 30,2 Läkemedel -83,7-95,3-90,0 11,7 Köp av tjänster -41,2-38,7-38,8-2,5 Övriga kostnader -80,9-74,8-89,5-6,1 Verksamhetens kostnader , , ,4 49,6 Regionbidrag 2 219, , ,2 0,0 Finansiella intäkter/kostnader m.m. 0,6 1,0 0,9-0,4 Resultat 0,0 0,0-2,6 0,0

205 Bokslutsdokument och noter BILAGA 2 HSN 4 mellersta Bohuslän Not Utfall Utfall Resultaträkning Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader Avskrivningar och nedskrivningar 0 0 Verksamhetens nettokostnader Finansnetto Erhållna/lämnade bidrag spec. beslut 0 0 Erhållna/lämnade regionbidrag Årets resultat Not Utfall Utfall Kassaflödesanalys Löpande verksamhet Årets resultat Investeringsbidrag 0 0 Avskrivningar 0 0 Utrangeringar/nedskrivningar 0 0 Reavinster/-förluster sålda anläggningstillgångar 0 0 Avsättningar 0 0 Obeskattade reserver (bolagen) 0 0 Kassaflöde från löpande verksamhet före förändring av rörelsekapital Förändring av rörelsekapital Ökning-/minskning+ av förråd 0 0 Ökning-/minskning+ av kortfristiga fordringar Ökning+/minskning av kortfristiga skulder Kassaflöde från löpande verksamhet Förändring av redovisningsprincip 0 0 Förändring av eget kapital 0 1 Investeringsverksamhet Investeringar 0 0 Momsjustering vid överlåtelse 0 0 Anläggningstillgångar överfört mellan enheter 0 0 Försäljningar anläggningstillgångar 0 0 Aktier och andelar 0 0 Kassaflöde från investeringsverksamheten 0 0 Finansieringsverksamhet Ökning-/minskning+ av långfristiga fordringar 0 0 Ökning+/minskning- av långfristiga skulder 0 0 Erhållna/lämnade bokslutsdispositioner 0 0 Justering för årets aktiverade investeringsbidrag 0 0 Förändring aktiekapital 0 0

206 Kassaflöde från finansieringsverksamheten 0 0 ÅRETS KASSAFLÖDE Ingående likvida medel och kortfristiga placeringar Utgående likvida medel och kortfristiga placeringar Kontroll av årets kassaflöde Differens 0 0 Not Utfall Utfall Balansräkning Anläggningstillgångar Immateriella anläggningstillgångar 0 0 Materiella anläggningstillgångar - byggnader och mark maskiner och inventarier pågående investeringar 0 0 Finansiella anläggningstillgångar 0 0 Summa anläggningstillgångar 0 0 Omsättningstillgångar Förråd 0 0 Kortfristiga fordringar Kortfristiga placeringar 0 0 Likvida medel Summa omsättningstillgångar Summa tillgångar Eget kapital Eget kapital Bokslutsdispositioner 0 0 Årets resultat Summa eget kapital Avsättningar 0 0 Skulder Långfristiga skulder 0 0 Kortfristiga skulder Summa skulder Summa eget kapital, avsättningar och skulder Not 1. Redovisningen är upprättad enligt de anvisningar som lämnats från Västra Götalandsregionen. Anvisningarna bygger på kommunallagen, lagen om kommunal redovisning samt rekommendationer utfärdade av Rådet för kommunal redovisning Not 2. Verksamhetens intäkter Statsbidrag Patientavgifter Såld vård, avtal Såld vård övrigt Övr intäkter i regionens huvudverksamhet Övriga intäkter

207 Not 3. Verksamhetens kostnader Personalkostnader Köpt vård, internt Köpt vård, externt Läkemedel Driftbidrag Övriga kostnader Not 4. Lidvida medel i Swedbank Not 5. Kortfristiga fordringar Kundfordringar och faktureringar Avräkningar och periodiseringar Not 6. Kortfristiga skulder Leverantörsskulder och faktureringar Interna avräkningar Uppl kostnader och periodiseringar

208 Konsumtionsrapport helår 2013, HSN 4 BILAGA 3A Helår Utfall Budget Utfall Konsumtion i tusental Sjukhus offentliga & privata Slutenvård, somatik Sjukhusvårdtillfälle 16,9 17,8 17,8 DRG poäng 16,7 17,1 17,7 DRG poäng per vårdtillfälle (CMI) 0,99 0,96 0,96 Vårddagar övrig verksamhet 0,9 0,9 0,8 Slutenvård psykiatri Vuxenpsykiatri, inskrivningar 0,9 1,0 1,0 Vuxenpsykiatri, vårddagar 15,6 15,5 15,8 BUP, vårddagar 0,8 0,5 0,6 Öppen vård, somatik Läkarbesök 98,1 Övriga besök 50,9 Summa besök 149,0 Öppen vård, psykiatri Läkarbesök, vuxenpsykiatri 6,1 Övriga besök, vuxenpsykiatri 24,6 Läkarbesök, BUP 2,1 Övriga besök, BUP 8,3 Summa besök 41,1 Länssjukvård, exkl sjukhus och VGPV Läkarbesök 23,1 21,8 22,2 Övriga besök 24,8 40,9 26,2 Summa besök 47,9 62,7 48,4 VG Primärvård Läkarbesök 202,4 215,2 210,9 Övriga besök 138,1 149,3 142,6 Summa besök 340,5 364,4 353,5 Primärvård övrigt Läkarbesök 3,6 5,2 5,4 Övriga besök 156,5 146,2 149,4 Summa besök 160,1 151,3 154,8 Utomregional vård Vårdtillfällen 0,6 0,4 0,4 Vårddagar 3,5 2,4 2,6 Besök sjukhus 4,5 1,9 2,2 Primärvård/Specialistvård 19,6 19,9 20,0 Sammanvägda prestationer Tandvård Antal färdigbehandlade barn 17,1 16,4 18,5

209 Mellersta Bohuslän och Ale Besök jan-dec År 2011 År 2012 År 2013 Ale Kungälv Stenungsund Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenungsund Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenungsund BILAGA 3B Tjörn Öckerö Nämnd 4 INOMREGIONAL VÅRD Sjukhus Alingsås Angered Frölunda Kungälv Lundby NU SkaS SU SÄS Summa Primärvård Offentlig Privat Summa Specialiserad vård ej sjukhus Offentlig Privat Summa UTOMREGIONAL VÅRD TOTALT Besök/invånare 5,94 6,40 6,55 6,14 6,24 6,28 5,86 6,34 6,40 6,20 6,24 6,22 6,01 6,24 6,13 6,12 5,99 6,12

210 Mellersta Bohuslän och Ale Besök jan-dec År 2011 År 2012 År 2013 Ale Kungälv Stenungsund Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenungsund Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenungsund BILAGA 3B Tjörn Öckerö Nämnd 4 INOMREGIONAL VÅRD Sjukhus Alingsås Angered Frölunda Kungälv Lundby NU SkaS SU SÄS Summa Primärvård Offentlig Privat Summa Specialiserad vård ej sjukhus Offentlig Privat Summa UTOMREGIONAL VÅRD TOTALT Besök/invånare 5,94 6,40 6,55 6,14 6,24 6,28 5,86 6,34 6,40 6,20 6,24 6,22 6,01 6,24 6,13 6,12 5,99 6,12

211 Mellersta Bohuslän och Ale Vårdtillfällen jan-dec År 2011 År 2012 År 2013 Ale Kungälv Stenungsunsund Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenung- Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenungsund BILAGA 3D Tjörn Öckerö Nämnd 4 INOMREGIONAL VÅRD Alingsås Frölunda Kungälv Lundby NU SkaS Stadsmissionen SU SÄS Övriga Summa UTOMREGIONAL VÅRD TOTALT Vårdtillfällen/ invånare 0,16 0,16 0,16 0,17 0,15 0,16 0,16 0,16 0,15 0,16 0,14 0,16 0,15 0,15 0,16 0,16 0,12 0,15 Invånare

212 Mellersta Bohuslän och Ale Vårddagar jan-dec År 2011 År 2012 År 2013 Ale Kungälv Stenungsunsund Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenung- Tjörn Öckerö Nämnd 4 Ale Kungälv Stenungsund BILAGA 3E Tjörn Öckerö Nämnd 4 INOMREGIONAL VÅRD Alingsås Frölunda Kungälv Lundby NU SkaS Stadsmissionen SU SÄS Övriga Summa UTOMREGIONAL VÅRD TOTALT Vårddagar/ invånare 0,87 0,87 0,85 0,81 0,83 0,86 0,83 0,86 0,76 0,87 0,81 0,83 0,81 0,87 0,85 0,74 0,72 0,82 Invånare

213 HSN 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Alla besök (både läkarbesök och sjukvårdande behandlingar) jan-dec BILAGA 3F Primärvård Specialiserad vård Summa Offentlig Privat Offentlig Privat Akut-/jourmottagning Allmänmedicin BVC MVC Barnsjukvård Gynekologi Hud Invärtesmedicin Kirurgi Neurologi Onkologi Ortopedi Ögon ÖNH BUP Vuxenpsykiatri Sjukgymnastik Övrig rehab mm Summa

214 HSN 4 Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale Läkarbesök jan-dec BILAGA 3G Primärvård Specialiserad vård Summa Offentlig Privat Offentlig Privat Akut-/jourmottagning Allmänmedicin BVC MVC Barnsjukvård Gynekologi Hud Invärtesmedicin Kirurgi Neurologi Onkologi Ortopedi Ögon ÖNH BUP Vuxenpsykiatri Sjukgymnastik Övrig rehab mm Summa

215 Vårdkonsumtion Läkarbesök BILAGA 3H Primärvård 44% (1 369) Specialist Privata spec 94% ( ) 56% (1 720) 5% (18 313) Utomreg Nämnd 5 1% (3 089) 3% (3 129) Övriga 12% (12 522) Nämnd 7 Nämnd 4 Privat PV 0% (378) Lundby % ( ) 4% (4 399) Nämnd 11 Kungälv Sjukhus & HKF 37% (39 950) 32% ( ) Nämnd 12 Offentliga PV 0% (479) Frölunda 28% (94 828) 1% (1 041) Övr VGR SU 46% (50 049) Egen nämnd Nämnd 5 Nämnd 7 Nämnd 11 Nämnd 12 Övr VGR 34% (6 172) 57% (10 522) 3% (531) 0% (85) 1% (187) 4% (816) Egen nämnd Nämnd 5 Nämnd 7 Nämnd 11 Nämnd 12 Övr VGR 96% (91 143) 1% (577) 0% (258) 1% (989) 1% (743) 1% (1 118) Egen nämnd 2% (2 042) 1% (673)

216 Bilaga 4 Mätarna Beskrivning av mätarstatus för sammanfattande bedömningar i delårsrapporterna: Dåligt Vi är långt ifrån att nå uppsatta mål. Mycket arbete återstår. Varning Vi är inte riktigt nära att nå målen. En hel del arbete återstår. OK Vi är på gång att nå våra mål. Vi är på rätt väg. Bra Vi bedömer av vi når våra mål. Utmärkt Vi överträffar våra mål. Våra resultat är utmärkta. Ingen status Vi saknar tillräckligt underlag för bedömning av status.

217 Årsredovisning 2013 Bilaga 5 Budgetavvikelse för offentlig sjukhusvård, -50,8 mnkr Genomförda aktiviteter: 1. Jämförelse konsumtions- och kostnadsutfall 2. Kontroller av budgetbeloppen så att de är riktiga 3. Säkerställande att andelarna i den fasta ersättningen är riktiga per HSN 4. Kontroll av att budgetandelen jämfört med andel av kostnadsutfall (andel av tolv HSN) är rymlig 5. Jämförelse kr per prestation för SU och KS 6. Genomgång med SU - prestationer och priser per prestation och HSN 7. Genomgång av SUs prislista och fått korrigerat felaktiga priser 8. Avstämning nämndfördelning i Vega

218 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HSN (2) Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Maria Wernstål Telefon: E-post: maria.wernstal@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnden 4 Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale Remiss svar för policy och riktlinjer för informationssäkerhet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. Nämndens yttrande över policy och riktlinjer för informationssäkerhet godkänns. 2. Beställardirektören får i uppdrag att besvara enkäten funktion för operativt informationssäkerhetsarbete till stöd för verksamheterna i VGR som bifogats i remissen. Sammanfattning av ärendet Remissen om policy och riktlinjer för informationssäkerhet som nämnden har fått (RS diarienummer ) är ett förslag på revision av de nuvarande riktlinjerna. Förslaget är anpassat till den nya organisationen som gäller för IS/IT frågor inom Västra Götalandsregionen (VGR). Remissen innehåller: informationssäkerhetspolicy riktlinjer för informationssäkerhet i Västra Götalandsregionen tillämpningsanvisning för fysisk säkerhet tillämpningsanvisning för klassning av information tillämpningsanvisning för kommunikation och drift enkät angående funktion för operativt informationssäkerhetsarbete till stöd för verksamheterna i VGR Beredning Förvaltningens grupp av administrativ ansvariga chefer har gått igenom remissen och gjort en bedömning att innehållet i denna i första hand berör olika praktiska rutiner och hantering av information inom regionens nya IS/IT-organisation. Dessa anvisningar samt den reviderade säkerhetspolicyn och riktlinjerna påverkar nämnden ytterst lite, däremot kan den påverka förvaltningen inom ramen för arbetet inom IS/IT organisationen. Denna bedömning har sedan stämts av med regionkansliets säkerhetsstrategiska avdelning, förvaltningens IT-ansvarige samt juridiska rådgivare. Förslaget till yttrande har inte MBL behandlats. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

219 Datum (2) Diarienummer HSN (2) Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Hilmer Hälso- och sjukvårdschef Bilaga 1. Remissförslag på policy och riktlinjer för informationssäkerhet. Yttrandet skickas till Regionstyrelsen: regionstyrelsen@vgregion.se senast 7 april 2014.

220 1 (1) Remissyttrande Datum Diarienummer HSN (2) RS diarienummer Regionstyrelsen Policy och riktlinjer för informationssäkerhet Sammanfattning Nämnden har mottagit remissen. Bedömningen är att remissen inte ligger inom nämndens uppdrag enligt reglementet. Remissen berör Västra Götalandsregionens nya organisation och styrmodell för IS/IT och nämnden uppfattar detta som en fråga som rör Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli inom det föreslagna ledningssystemet och inte nämnden. Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale Jan-Åke Simonsson Ordförande Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsnk@vgregion.se

221 1 (2) Datum Diarienummer RS Till regionens nämnder, styrelser och bolagsstyrelser Remissförslag på policy och riktlinjer för informationssäkerhet Bifogat översänds förslag till reviderade policy och riktlinjer för informationssäkerhet i Västra Götalandsregionen. Förslaget är framtaget som en del i den handlingsplan för förbättring av informationssäkerheten i regionen som regionstyrelsen antog , RS Handlingsplanen innehåller också ett stort antal tekniska åtgärder, vilka hanteras av VGR IT. I förhållande till tidigare regelverk är förslaget en uppdatering och anpassning till ny organisation och ny styrmodell för IS/IT. Det har också ett tydligare fokus på säkerhetsprocesser och aktiviteter. I arbetet med remissförslaget har regionala informationssäkerhetsrådet haft möjlighet att lämna synpunkter. Policyn är den viljeinriktning för informationssäkerhetsarbetet som Regionfullmäktige beslutar. Riktlinjerna är en konkretisering av policyn och utgör grunden i det ledningssystem för informationssäkerhet (LIS) som krävs för ett systematiskt informationssäkerhetsarbete som omfattar hela regionen. En andra del i arbetet enligt handlingsplanen är att utreda hur en funktion för operativt informationssäkerhetsarbete kan inrättas som ett stöd för verksamheterna i VGR. Vi önskar därför att ni samtidigt med ert yttrande över remissförslaget lämnar synpunkter på om och vilka behov av stöd ni ser behov av, för att fullgöra uppgifterna som beskrivs i ledningssystemet. Se bifogad enkät. En tredje del i handlingsplanen var att erbjuda utbildning. Därför har ett utbildningskoncept arbetats fram som innebär en handledning i att börja tillämpa ledningssystemet. Arbetsnamnet för utbildningen är LIS i praktiken och genomförs som en uppdragsutbildning av Högskolan i Skövde. Tanken är att denna utbildning i första hand ska erbjudas företrädare för objekten i styrmodellen för IS/IT, som genom utbildningen får en möjlighet att med hand- Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: regionkansliet@vgregion.se

222 2 (2) ledning genomföra uppgifter i sitt eget objekt, som krävs för att tillgodose informationssäkerheten i verksamheten. Utbildningen genomförs i sex block á två dagar under ett drygt halvår Inbjudan skickas ut separat. Remissvaret Remissvaret ska formuleras kort med inriktning på tydliga förslag på förändringar Remissvar ska skickas till regionstyrelsen@vgregion.se senast den 7 april Ange dnr RS Tillsammans med remissvaret lämnas information om önskemål beträffande funktion för operativt stöd för informationssäkerhet. Information kan lämnas av Valter Lindström, eller Monika Göransson, Regionkansliet Elisabet Ericson

223 Rev Informationssäkerhetspolicy för Västra Götalandsregionen Västra Götalandsregionens verksamhet är grundad på principer om öppenhet, personlig integritet och respekt för individen (Västra Götalandsregionens plattform, RSK ). Det är också en fråga om förtroende mellan Västra Götalandsregionen och medborgaren, att vi kan upprätthålla effektiva och robusta verksamhetsprocesser. Medborgarna har rätt till insyn i regionens verksamheter och ska vara trygga med att informationen skyddas på rätt sätt Regionens samlade informationsmängder och dess kvalité är en förutsättning för verksamhet som bidrar till det goda livet. Det skapar också förutsättning för att upprätthålla den demokratiska processen, såväl som att upprätthålla vardaglig service. Avbrott i tillgången till information kan vara kritisk och felaktig information kan ge allvarliga konsekvenser inom hälso- och sjukvården, kollektivtrafiken och regionens övriga ansvarsområden. Därför arbetar Västra Götalandsregionen aktivt för att uppnå en god informationssäkerhet. För att uppnå detta krävs ett systematiskt informationssäkerhetsarbete, som bygger på strukturerad riskhantering och ständiga förbättringar. Ytterligare en förutsättning är en tydlig styrning av säkerhetsarbetet, där olika typer av information omges av rätt skyddsåtgärder och att en avvägning också sker mellan säkerhet, effektivitet och ekonomi. Som stöd för att kunna arbeta systematiskt och långsiktigt med informationssäkerhet, samt för att uppfylla externa krav, ska regionen ha ett ledningssystem för informationssäkerhet (LIS), Definition Informationssäkerhet handlar om att tillgodose krav på: Tillgänglighet Möjlighet att utnyttja information efter behov i förväntad utsträckning och inom önskad tid. Riktighet Skydd av information så att den är och förblir korrekt och fullständig. Konfidentialitet Information är tillgänglig endast för den som är behörig att ta del av och använda den. Spårbarhet Möjlighet att i efterhand visa hur och av vem information har hanterats. Informationssäkerhet är teknikneutral och omfattar skydd av såväl muntlig, pappersbunden som digital information. Inriktning och tillämpning Ledningssystemet för informationssäkerhet är framtaget med stöd av svensk standard, SS-ISO/IEC och utifrån Västra Götalandsregionens verksamhetskrav samt gällande lagar och föreskrifter. Ledningssystemet gäller alla Västra Götalandsregionens förvaltningar och majoritetsägda bolag samt avtalsparter, där det i avtalet anges att regionens regelverk ska följas. Upphandlande funktion ansvarar för att i avtalet tillgodose kravet på detta. Ledningssystemet är uppbyggt i två nivåer. Dessa nivåer ger en struktur för ledning och styrning av informationssäkerheten på både regional nivå och verksamhetsnivå. Ledningssystemet på regional nivå består av denna policy samt riktlinjer och tillämpningsanvisningar. Allt informationssäkerhetsarbete i Västra Götalandsregionen utgår från dessa dokument. Respektive nämnd, styrelse och bolagsstyrelsen styr och leder informationssäkerhetsarbetet på lokal nivån inom dess verksamhetsområde. Det innebär de nödvändiga processer och rutiner som behövs för

224 att säkerställa att verksamheten uppfyller kraven på ändamålsenlig informationssäkerhet. De styrande dokumenten på lokal nivå utformas utifrån regionala regelverk för informationssäkerhet. Centrala roller i ledningssystemet är informationsägare och resursägare. Informationsägare ska ställa krav utifrån informationsklassificering Resursägare (ägare av teknik som infrastruktur och IS/IT-tjänster) ska inom sitt ansvarsområde anpassa rutiner, ansvar och teknik efter informationsägarens krav. Mål Det övergripande målet för informationssäkerheten i Västra Götalandsregionen är; att rätt och riktig information ska nå rätt mottagare i rätt tid För att uppnå detta krävs strukturerat arbete och delmål inom ett antal områden: Område Organisation Riskhantering Styrning av informations-tillgångar Personal och säkerhet Fysisk säkerhet Kommunikation och drift Åtkomst till information Hantering av informationssäkerhetsincidenter Kontinuitetsplanering Uppföljning Delmål Organisationen ska ha ett högt riskmedvetande och informationssäkerhetsarbetet ska vara organiserat, så att det finns ett tydligt ansvar och väl fungerande beredningsprocesser. Risker som kan påverka Västra Götalandsregionens informationssäkerhet ska identifieras, analyseras och hanteras. All information och övriga informationstillgångar ska vara kopplade till en ägarföreträdare, som har ansvar för att informationen och resurserna klassificeras och skyddas på rätt sätt. Alla medarbetare, som hanterar regionens informationstillgångar. ska ha kännedom om regionens regelverk och tillräcklig kompetens, för att kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Västra Götalandsregionen information samt övriga informationstillgångar, som exempelvis lokaler och den utrustning som används för informationshantering, ska skyddas på en nivå som identifierats genom informationsklassificering. Drift och förvaltning av IS/IT-miljö, system och tillhörande resurser ska ske utifrån fastställda anvisningar för gemensam infrastrukturoch de specifika säkerhetskrav som ställs av verksamheten genom informationsklassificering Användare ska ha tillgång till rätt information på rätt sätt för sin arbetsuppgift och vara medveten om sitt personliga ansvar. Lämpliga krav på spårbarhet ska finnas omsatta i all informationshantering, samtidigt som den personliga integriteten värnas. En process, organisation och resurser för avvikelse- och incidentrapportering och -hantering ska finnas, för att mildra effekter, förhindra upprepande och underlätta återgång till verksamhet på normal nivå, då någon form av säkerhetsincident skett. Det ska finnas en kontinuitetsplanering, för att säkerställa tillgång till information och funktioner som krävs, för att upprätthålla av ledningen prioriterad verksamhet. Planeringen ska regelbundet testas och uppdateras. Informationssäkerheten ska, som en del av den ordinarie verksamhetsredovisningen, regelbundet följas upp på central nivå och inom respektive nämnd, styrelse och bolag. 2

225 Ledningsansvar Regionfullmäktige Regionfullmäktige är ytterst ansvarig för informationssäkerhetsarbetet i Västra Götalands-regionen. I detta ingår att fatta beslut om policy för informationssäkerhet. Regionstyrelsen Regionstyrelsen fattar beslut om regionala riktlinjer. Regionstyrelsen ska utöva ägartillsyn och kontinuerligt följa att ledningssystemet fyller sin funktion. Regionstyrelsen ska ha en uppdaterad lägesbild över identifierade risker, som kan få allvarliga konsekvenser för regionens verksamhet och besluta om hur dessa risker ska hanteras. Regionstyrelsen företräder Västra Götalandsregionen som vårdgivare enligt Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter. Ledningens genomgång av ledningssystemet görs halvårsvis, då säkerhetsdirektören rapporterar säkerhetsläget till regionstyrelsens ägarutskott. Avrapportering görs även då allvarligare säkerhetsincidenter inträffar. Regiondirektör Ansvarar på uppdrag av regionstyrelsen för att informationssäkerhetsarbetet bedrivs så effektivt som möjligt, följer upp arbetet och fördelar resurser, så att informationssäkerhet uppnås enligt regionstyrelsen och regionfullmäktiges beslut. Säkerhetsdirektör Utövar ledningsansvaret för informationssäkerhetsarbetet och är direkt underställd regiondirektören i dessa frågor. Ledningsansvaret är normativt och konsultativt samt omfattar även uppföljning av efterlevnad. Det innefattar också kontinuerlig revidering av ledningssystemet för informationssäkerhet. Enligt socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren utse en eller flera som ansvarar för informationssäkerheten. Som stöd för detta har säkerhetsdirektören en regional säkerhetsfunktion. Nämnder, styrelser och bolagsstyrelser Är regionstyrelsens ägarföreträdare för informationen och ska säkerställa att arbetet med informationssäkerhet sker på ett ändamålsenligt sätt, vilket bl.a. innebär att: inrätta en funktion för informationssäkerhet, med uppgift att samordna och följa upp informationssäkerhetsarbetet i den egna verksamheten samt i det gemensamma arbetet för regionen fastställa och följa upp förvaltningens plan för sitt arbete med informationssäkerhet vara personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen samt utse personuppgiftsombud som en del i den ordinarie årsredovisningen årligen redovisa resultat av säkerhetsarbetet till regionstyrelsen Utbildning Alla anställda ska utbildas i informationssäkerhet. Regionens chefsutbildningar ska omfatta informationssäkerhet och säkerhetskultur. Revision och granskning Nämnd/styrelse ansvarar för intern kontroll. Revisionsenheten uppgift är att granska om den interna kontrollen är tillräcklig. Funktion för informationssäkerheten inom en förvaltning eller ett bolag har rätt att initiera oberoende granskning av förvaltningens informationssäkerhet. En oberoende granskning av informationssäkerheten kan även initieras av säkerhetsdirektören. Personuppgiftsombudets uppgift är att självständigt se till att personuppgiftsansvarig alltid behandlar personuppgifter på ett lagligt och korrekt sätt och i enlighet med god sed samt att genomföra revision. Uppföljning och revidering Säkerhetsdirektören ansvarar för uppföljning och revidering av denna policy med förslag till beslut av Regionfullmäktige. 3

226 Riktlinjer för informationssäkerhet i Västra Götalandsregionen Reviderad

227 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Innehåll 1 Inledning... 5 Giltighet... 5 Begreppet informationssäkerhet... 6 Styrning, ledning och arbete med informationssäkerhet... 7 Dokumentstruktur Organisation... 9 Mål... 9 Utgångspunkt... 9 Samordning och uppföljning... 9 Övergripande informationssäkerhetsansvar... 9 Verksamhetsansvar roller och ansvar på förvaltningsnivå Centrala roller i ledningssystemet för informations- säkerhet Riskhantering Mål Utgångspunkt Riskhantering och riskanalys Uppföljning Ansvar Eskalering av hot och risker av regiongemensam karaktär Styrning av informationstillgångar Mål Utgångspunkt Märkning av handlingar Informationsklassificering Identifiera informationstillgångar Identifiera legala krav Klassificera information Skyddsnivåer Skyddsnivå i verksamhet Skyddsnivå IS/IT-tjänster och fysiskt skydd Säkerhetsdeklaration Personal och säkerhet Mål Utgångspunkt

228 Före anställning Rekrytering av medarbetare Sekretess Under anställning Regelbunden utbildning av alla medarbetare Disciplinär process Upphörande eller förändring av anställning Fysisk säkerhet Mål Omfattning Kommunikation och drift Mål Omfattning Åtkomst till information Mål Utgångspunkt Digital identitet Behörighet Granskning av användarrättigheter Förändring av anställning Avslut av användarkonto Behörighet för admin- och root-konton Lösenord Information om säkerhetssystem Åtkomst till Information och IS/IT-tjänster Privat användning Internet Åtkomst till regionens informationstillgångar över internet Säkerhetskrav avseende patientinformation Överföring av och åtkomst till patientuppgifter Patientåtkomst till egen journal Kommunikation med medborgare/patienter om person- och patientinformation Spårbarhet Loggning Granskning av loggar Gallringstid och hantering av loggar Rättelse, blockering och utplånande av personuppgifter

229 Hantering av skyddade personuppgifter Arkivering Hantering av informationssäkerhets-incidenter Mål Utgångspunkt Medarbetares skyldighet Verksamhetsansvarigs skyldighet IT-levererande parts skyldighet Uppföljning av incidenter Rapportering av händelser Kontinuitetsplanering Mål Utgångspunkt Arbetet med kontinuitetsplanering Verksamhetens ansvar Informationsägarens ansvar Resursägarens ansvar Uppföljning Mål Utgångspunkt Uppföljning av efterlevnad Revisorernas uppgift Personuppgiftsombudets granskningar Revision av IT-säkerhet Vårdgivarens uppföljning Bilaga 1 - Termer och definitioner

230 1 INLEDNING Västra Götalandsregionens verksamhet är grundad på principer om öppenhet, personlig integritet och respekt för individen (Västra Götalandsregionens plattform, RSK ). Det är också en fråga om förtroende mellan Västra Götalandsregionen och medborgaren, att vi kan upprätthålla effektiva och robusta verksamhetsprocesser. Medborgarna har rätt till insyn i regionens verksamheter och ska vara trygga med att informationen skyddas på rätt sätt. Regionens samlade informationsmängder och dess kvalité är en förutsättning för verksamhet som bidrar till det goda livet. Det skapar också förutsättning för att upprätthålla den demokratiska processen, såväl som att upprätthålla vardaglig service. Avbrott i tillgången till information kan vara kritisk och felaktig information kan ge allvarliga konsekvenser inom hälso- och sjukvården, kollektivtrafiken och regionens övriga ansvarsområden. Ovanstående text är hämtad från Västra Götalandsregionens policy för informationssäkerhet. Dessa riktlinjer för informationssäkerhet är ett förtydligande och en konkretisering av policyn. Varje kapitel inleds med ett mål, hämtat från informationssäkerhetspolicyn, som utgör ledningens viljeinriktning för regionens informationssäkerhetsarbete. Vidare beskrivs hur målet/skyddsåtgärden ska förverkligas och vem som är ansvarig för genomförandet. Giltighet Denna riktlinje är beslutad av regionstyrelsen och utformad med stöd av informationssäkerhetspolicyn. Den gäller således alla Västra Götalandsregionens förvaltningar och majoritetsägda bolag. Säkerhetsdirektören ansvarar för revidering av riktlinjerna för informationssäkerhet. Med hänsyn till verksamhetens art kan avvikelse från bestämmelserna göras efter samråd med säkerhetsdirektören. 5

231 Begreppet informationssäkerhet Informationssäkerhet kan beskrivas som att tillgodose behov av att informationen är tillgänglig i förväntad utsträckning, förblir riktig och oförvanskad, är insynsskyddad så att den är åtkomlig endast för den som är behörig (konfidentialitet), samt att det finns spårbarhet i vem som haft åtkomst till den (se de fyra övre begreppen i illustrationen). För att uppnå de krav som ställs utifrån de fyra begreppen används olika former av skyddsåtgärder, som tillsammans ska åstadkomma rätt informationssäkerhet (se nedre delen av illustrationen). Schematisk bild av det som ska skyddas samt skyddsåtgärder 6

232 Styrning, ledning och arbete med informationssäkerhet För att uppnå en god informationssäkerhet krävs ett långsiktigt arbete, som bygger på ett systematiskt säkerhetsarbete integrerat i det vanliga arbetet. Arbetet ska inkludera alla områden som hanterar informationstillgångar. Ledningen styr och följer upp arbetet med stöd av ett system som inkluderar mål, regelverk, organisation och processer. Inom ramen för Västra Götalandsregionens styrmodell för IS/IT ska det genomföras säkerhetsaktiviteter vid införande, förvaltning och avveckling av informationssystem. Beskrivning av ledningssystemets komponenter och uppbyggnad 7

233 Dokumentstruktur Regionala styrdokument i ledningssystemet för informationssäkerhet är policy och riktlinjer som är beslutade på politisk nivå. Till dessa finns regionala tillämpningsanvisningar och instruktioner beslutade av säkerhetsdirektören. Inom ramen för dessa kan objektägare (verksamhet och IT) ta fram och besluta om objektspecifika tillämpningsanvisningar och instruktioner. Dessa regiongemensamma dokument finns samlat publicerade på intranätet. De regionala styrdokumenten integreras i det lokala ledningssystemet och vid behov tas verksamhetsspecifika tillämpningar och rutiner fram. Beskrivning av dokumenthierarki för regionens regelverk för informationssäkerhet Regelverk beslutade på politisk nivå Policy Beslutas av regionfullmäktige Riktlinjer Beslutas av regionstyrelsen Regelverk beslutade inom tilldelat tjänstemannaansvar Tillämpningsanvisningar Instruktioner Verksamhetsspecifika styrdokument Regiongemensamt regelverk Lokalt regelverk 8

234 2 ORGANISATION Mål Organisationen ska ha ett högt riskmedvetande och informationssäkerhetsarbetet ska vara organiserat, så att det finns ett tydligt ansvar och väl fungerande beredningsprocesser. Utgångspunkt Ansvaret för informationssäkerhet följer det ordinarie linjeansvaret, vilket innebär att även informationsägarskapet följer linjeansvaret. Inom VGR:s styrmodell av IS/IT företräder objektägare verksamhet informationsägaren. Informationssäkerhetsfrågor ska vara en integrerad del i berednings- och inköpsprocessen för IS/IT. Samordning och uppföljning Säkerhetsdirektören leder ett informationssäkerhetsråd för samordning och uppföljning av regionens informationssäkerhetsfrågor. I rådet ingår sakkunniga med mandat att företräda sin förvaltning och relevanta experter. Representanter från informationssäkerhetsrådet och personuppgiftsombuden ska delta i IS/ITberedningen och granska informationssäkerhetsaspekten. Detta gäller såväl på förvaltningsnivå som på regional nivå. Utöver detta finns ett regionalt riskhanteringsråd, se punkt 4.6. Kravställning av informationssäkerhet på nationella IS/IT-tjänster ska ta sin utgångspunkt från verksamhetens företrädare för informationssäkerhet. Säkerhetsdirektören ansvarar för att samordna med övriga landsting och regioner. Övergripande informationssäkerhetsansvar Regionfullmäktige Se Informationssäkerhetspolicy för Västra götalandsregionen Regionstyrelsen Se Informationssäkerhetspolicy för Västra götalandsregionen Regiondirektör Se Informationssäkerhetspolicy för Västra götalandsregionen Säkerhetsdirektör Se Informationssäkerhetspolicy för Västra götalandsregionen Personaldirektören Ansvarar för att säkerhetskraven införs i personalhanteringsprocessen före, under och efter anställning. Fastighetsdirektören Ansvarar för att kraven på fysiskt skydd beaktas i byggnadsprocessen. IS/IT-direktören 9

235 Ansvarar för att IT-säkerheten (teknisk säkerhet, ansvar och rutiner) motsvarar ställda krav. Inköpsdirektören Ansvarar för att informationsägarens säkerhetskrav beaktas i inköpsprocessen. Verksamhetsansvar roller och ansvar på förvaltningsnivå Nämnder, styrelser och bolagsstyrelser Se Informationssäkerhetspolicy för Västra götalandsregionen Förvaltningschef Ansvaret för tillämpningen av ledningssystemets regelverk i den egna förvaltningen, utforma lokala regelverk och rapportera status på informationssäkerhetsarbetet till nämnd/styrelse. Förvaltningschefen ska avsätta resurser för informationssäkerhetsarbetet och säkerställa att riskhanteringsprocessen blir en del av det lokala ledningssystemet. Verksamhetschef/motsvarande Ansvarar för informationssäkerheten inom egen verksamhet och ska verka för att arbetsmetoder som bidrar till en god informationssäkerhet används, samt att medarbetare får utbildning i informationssäkerhet. Medarbetare Medarbetare ska ha förståelse för värdet av informationen och varför den ska skyddas. Detta innebär att medarbetaren ska få utbildning, som bidrar till en god säkerhetskultur och medvetenhet om det egna ansvaret. Samtliga medarbetare har ansvar att följa gällande regler avseende informationssäkerhet. Personuppgiftsombud (PuO) Har till uppgift att självständigt se till att den personuppgiftsansvarige behandlar personuppgifter på ett lagligt och korrekt sätt och i enlighet med god sed samt genomföra revision. Samordnare informationssäkerhet Ansvarar för att samordna och följa upp informationssäkerhetsarbetet i den egna verksamheten och rapportera direkt till förvaltningschefen. Vidare ska samordnare för informationssäkerhet aktivt bidra med kunskap och aktiviteter i samordning och uppföljning av det regiongemensamma informationssäkerhetsarbetet. Samordnare IS/IT (SIS) Samordnar förvaltningens kravställning på IS/IT och samverkar med samordnaren för informationssäkerhet, så att informationssäkerhetskraven blir en del av förvaltningens samlade kravbild på IS/IT. 10

236 Centrala roller i ledningssystemet för informationssäkerhet I kravställning och införande av informationssäkerhet i IS/IT-tjänster är informationsägare och resursägare centrala roller. Alla informationstillgångar ska ha en utsedd ägarföreträdare inom Västra Götalandsregionen. Informationsägare objektägare verksamhet Ansvaret som informationsägare följer i grunden ordinarie linjeansvar, vilket innebär att respektive chef ansvarar för informationen inom sitt verksamhetsområde. När informationen ingår i ett objekt, enligt regionens förvaltningsmodell för IS/IT, företräds informationsägaren av objektägare verksamhet. Resursägare objektägare IT Resursägare är den som äger teknik, infrastruktur eller IS/IT-tjänster. Resursägaren ansvarar för att IS/IT-tjänsten upprätthåller den säkerhet som kravställts av informationsägaren. Inom regionens förvaltningsmodell för IS/IT är objektägare IT resursägare. I övriga fall skall en resursägare utses i respektive förvaltning. I fortsättningen används begreppen informationsägare och resursägare i detta dokument. Kontexten avgör om det är aktuellt inom en förvaltning alternativt inom VGR:s förvaltningsoch styrmodell för IS/IT 11

237 3 RISKHANTERING Mål Risker som kan påverka Västra Götalandsregionens informationssäkerhet ska identifieras, analyseras och hanteras. Utgångspunkt Ramverket för säkerhet och perspektiven före under efter tillämpas såväl för informationssäkerhet som för annat säkerhetsarbete. Tyngdpunkten ligger på det förebyggande arbetet där riskhantering är en grundläggande aktivitet. Allt säkerhetsarbete utgår från det som är skyddsvärt för VGR och medborgarna. Riskhantering och riskanalys Riskhantering är samordnade aktiviteter för att leda och styra en organisation med avseende på risk. Riskhanteringsprocessen i Västra Götalandsregionen är en generisk modell, som ska tillämpas av varje verksamhet och vara en del av beslutsunderlaget inför förändringar. Schematisk bild av riskhantering Modellen för riskhantering bygger på följande steg: 1. Identifiera och säkerställ en mottagare av riskanalysen. 2. Välj och beskriv analysobjektet (t ex projekt, process, rutin, organisation, IS/IT-tjänst). 3. Identifiera hot och sårbarheter. 4. Bedöm sannolikhet och konsekvens, för att värdera risken. 5. Ta fram åtgärdsförslag. 6. Överlämna analysen till beslutsfattare för beslut om åtgärd, alternativt; - åtgärda för att förhindra eller lindra risken - acceptera risken - överför risken till annan part (försäkring) - undvik risken genom att inte tillåta aktiviteter som innebär att riskerna uppstår 12

238 7. Genomför beslutade säkerhetsåtgärder. Riskhantering ska som minimum genomföras vid: Etablering av nya IS/IT-system Organisationsförändringar som kan påverka informationsbehandlingen Tekniska förändringar i infrastruktur eller programvaror, som kan påverka informationsbehandlingen Uppföljning För att kontrollera om effekten är den önskade ska genomförda aktiviteter och fattade beslut dokumenteras och följas upp. Ansvar Ansvaret för riskhanteringen följer linjen, vilket innebär att resp. förvaltning ska integrera riskhanteringsprocessen och dess aktiviteter i det egna ledningssystemet. Det ska tydligt framgå i vilka forum som beslut om åtgärder fattas. I regionens förvaltningsmodell för IS/IT ansvarar respektive informations- och resursägare för att riskhanteringsprocessen genomförs i samverkan med berörda verksamheter. Samma beslutsvägar tillämpas som för övriga objektbeslut. Eskalering av hot och risker av regiongemensam karaktär Hot och risker som inte kan hanteras i linjen eller inom VGR:s förvaltningsmodell för IS/IT ska eskaleras till säkerhetsdirektören, för beredning i det regionala riskhanteringsrådet och därefter beslut av regiondirektör alternativt beslut i lämplig politisk församling. 13

239 4 STYRNING AV INFORMATIONSTILLGÅNGAR Mål All information och övriga informationstillgångar ska vara kopplade till en ägarföreträdare, som har ansvar för att informationen och resurserna klassificeras och skyddas på rätt sätt. Utgångspunkt Informationssäkerhetsarbetet ska ske utifrån generella säkerhetskrav (informationssäkerhetspolicy och riktlinjer) och de specifika säkerhetskrav som ställs av verksamheten genom informationsklassificering. Märkning av handlingar Tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) styr hur allmänna handlingar ska hanteras i offentlig verksamhet. Allmän handling ska lämnas ut på begäran, under förutsättning att den inte omfattas av sekretess. I Västra Götalandsregionen används följande märkning för handlingar som ännu inte är upprättade eller offentliga: Utkast Minnesanteckning bakgrundsmaterial som har tillkommit endast för ärendets beredning eller föredragning, dock inte till den del den tillför ärendet sakuppgift. Sekretessbelagd Handling som är sekretessbelagd med stöd av Offentlighets- och sekretesslagen Informationsklassificering Informationsägaren ska styra och skydda informationstillgångarna, med utgångspunkt från det värde informationen har för verksamheten. Informationsklassificering är därför en grundläggande aktivitet, för att kravställa skyddsåtgärder och skydda informationen på rätt sätt. Inom regionens förvaltningsmodell för IS/IT är objektägare verksamhet ansvarig för att informationsklassificering görs ur ett verksamhetsperspektiv och blir en del av objektplanen. Övriga informationstillgångar (som inte tillhör ett objekt) hanteras inom respektive förvaltning. Processbeskrivning av informationsklassificering 14

240 4.4.1 Identifiera informationstillgångar Första steget är att identifiera, vilken information som hanteras inom avgränsningen för klassificeringen. Utgångspunkten är verksamhetsperspektivet och vilken information som behövs/ produceras i verksamhetsprocessen/objektet. Även de resurser som krävs för att hantera informationen identifieras Identifiera legala krav Nästa steg är att identifiera de legala krav som är tillämpliga för hanteringen av informationen och bedöma hur väl de uppfylls. Med legala krav avses lagkrav, föreskrifter och avtal Klassificera information Klassificeringen av informationen bestäms utifrån det värde den har i verksamhetsprocessen och vilka krav på skydd verksamheten ställer utifrån följande begrepp: Tillgänglighet möjligheten att utnyttja informationstillgångar efter behov i för-väntad utsträckning och inom önskad tid Riktighet skydd av informationen så att den är och förblir korrekt och fullständig Konfidentialitet att informationen är tillgänglig endast för den som är behörig Spårbarhet möjligheten att i efterhand identifiera genomförda åtgärder Klassificeringen genomförs med stöd av VGR:s metod, se Tillämpningsanvisning för klassificering. Utgångspunkten för att bestämma klassificeringsnivå är, att det görs en bedömning av konsekvenser vid bortfall av vart och ett av ovanstående begrepp, se matris i bilagan. Klassificering ska genomföras med särskilt fokus på klassificering vid: nyutveckling och förändring av IS/IT-tjänster organisations- och rutinförändringar upphandling och outsourcing av IS/IT-tjänster/system Skyddsnivåer Informationsklassificeringen ska leda till funktionella säkerhetskrav på tekniken samt hanteringsrutiner i verksamheten, som tillsammans uppfyller en säkerhetsnivå som motsvaras av klassificeringen rätt säkerhet Skyddsnivå i verksamhet Informationsägaren ansvarar för att det finns tydliga tillämpningsanvisningar eller instruktioner för hur informationen får hanteras i verksamheten. Reglerna ska omfatta bland annat spridning, lagring, kommunikation och destruktion. Regler och skyddsåtgärderna ska även omfatta olika typer av bärare av information som USBminnen, DVD-skivor, ljudinspelningar, fotografier, telefoner, läsplattor, pappersdokument, m.m Skyddsnivå IS/IT-tjänster och fysiskt skydd Resursägaren ansvarar för att det finns tekniska lösningar och administrativa driftrutiner som motsvarar informationsägarens klassificering. 15

241 IS/IT-direktören ansvarar för att det finns skyddsåtgärder som kan tillgodose de tekniska säkerhetskrav och administrativa driftrutiner, som svarar mot de olika klassificeringsnivåerna, se matris för funktionella säkerhetskrav i bilaga 2. Se även punkt 7.3. Resursägaren (Se Kap. 2 Organisation Resursägare - objektägare IT ) ansvarar för att skyddsåtgärder regelbundet uppdateras och finns med i avtal med extern leverantör av IS/IT-tjänst. Säkerhetsdeklaration För viss typ av IS/IT-tjänst/-funktion är informationsklassificering inte tillämpbart. Då är det lämpligare att genomföra en säkerhetsdeklaration. Syftet med denna är att deklarera vilken säkerhetsnivå tjänsten/funktionen levererar. Detta utgör ett underlag för styrning av användningen. Objektägaren ansvarar för att fastställa säkerhetsdeklarationen och, om så behövs, kommunicera hanteringsrutiner. 16

242 5 PERSONAL OCH SÄKERHET Mål Alla medarbetare, som hanterar regionens informationstillgångar. ska ha kännedom om regionens regelverk och tillräcklig kompetens, för att kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Utgångspunkt När begreppet medarbetare används avses även uppdragstagare och externa leverantörer. Före anställning Rekrytering av medarbetare Personens formella meriter (utbildning, yrkeslegitimation, referenser etc) ska kontrolleras och den sökandes identitet ska verifieras. Vid rekrytering eller befordran till särskilt informationssäkerhetskritiska arbetsuppgifter, ska flera och mer detaljerade kontroller övervägas. Kontrollen sker av berörd personalfunktion utifrån deras särskilda rutiner. Efter samtycke från berörd person kan personalfunktion, i samråd med verksamheten, genomföra registerkontroll. Registerutdrag på anställd personal ska, av personalfunktion och verksamhetsansvarig, i varje enskilt fall prövas mot gällande lagstiftning. Det ska i anställnings- eller arbetsvillkor vara tydligt vilken information som ägs av arbetsgivaren och som inte får förstöras, kopieras eller röjas vid t.ex. avslutande av tjänst Sekretess Inom den offentliga sektorn är sekretess för de anställda reglerat i lag. Sekretessförbindelse är därför inte möjlig att använda, utan ersätts av en påminnelse om sekretess. Anställda ska skriva under att man mottagit påminnelse om sekretess. Anställda kan inte avkrävas någon tystnadsplikt utöver vad som anges i Offentlighets- och sekretesslagen samt Yttrandefrihetsgrundlagen. Inom sjukvården ska det i påminnelse om sekretess anges, vilka regler som gäller för inre respektive yttre sekretess, för rätten att ta del av eller vidarebefordra patientuppgifter. Personer som inte har en anställning i Västra Götalandsregionen, exempelvis studerande, konsulter och andra som använder regionens resurser för informationsbehandling, ska också informeras och skriva under sekretessförbindelse. Under anställning Regelbunden utbildning av alla medarbetare Chef har ansvar för att alla medarbetare får utbildning och information inom området informationssäkerhet, inklusive betydelsen av avvikelserapportering. Vid förändringar och tillägg av informationssäkerhetsregelverket, har varje chef ansvar för att de blir kända av medarbetarna. 17

243 5.4.2 Disciplinär process Vid misstanke om brott mot gällande lagstiftning, ska ansvarig chef och HR-avdelningen informeras och polisanmälan upprättas. Vid misstanke om brott mot gällande regelverk inom Västra Götalandsregionen, ska detta hanteras på motsvarande sätt, med undantag för polisanmälan. Upphörande eller förändring av anställning Det ska på förvaltningsnivå finnas rutiner, som är utformade på ett sådant sätt att de snabbt anpassar persons tillgång till information och data i samband med organisationsförändringar, förändrade arbetsuppgifter eller upphörande av anställning. Se även kapitel 8, Åtkomst till information. 18

244 6 FYSISK SÄKERHET Mål Västra Götalandsregionens information samt övriga informationstillgångar, som exempelvis lokaler och den utrustning som används för informationshantering, ska skyddas på en nivå som identifierats genom informationsklassificering. Omfattning Kraven på fysiskt skydd finns beskrivna i Tillämpningsanvisning för fysiskt skydd och ska tillämpas för alla lokaler där information hanteras samt för all utrustning som används för informationshantering. Information och utrustning ska skyddas på ett likvärdigt sätt oavsett om den hanteras innanför eller utanför regionens lokaler. 19

245 7 KOMMUNIKATION OCH DRIFT Mål Drift och förvaltning av IS/IT-miljö, system och tillhörande resurser ska ske utifrån fastställda anvisningar för gemensam infrastruktur och de specifika säkerhetskrav som ställs av verksamheten genom informationsklassificering. Omfattning VGR:s verksamhet bygger på informationshantering i ett stort antal system, tjänster och resurser. För att få rätt nivå på säkerhet i denna helhet krävs tydlig ansvarsfördelning för att säkerhetskraven från informationsägaren ska tas om hand av olika system- och resursägare. Det ska finnas en IT-säkerhetsstrategi, som leder till en långsiktig säkerhetsarkitektur för VGR. Arkitekturen ska vara dokumenterad och följa regionens ledningssystem för informationssäkerhet. IS/IT-direktören ansvarar att upprätta och förmedla en aktuell beskrivning av skyddsnivåer enligt modellen för informationsklassning. Skyddsnivåerna ska användas för både interna och externa system- och resursägare. Kraven på drift och kommunikation finns beskrivna i Tillämpningsanvisningen för kommunikation och drift och ska tillämpas i drift och förvaltning av VGR:s informationsbehandlingsresurser. Kraven ska även ställas på externa leverantörer som nyttjas för drift, förvaltning och kommunikation. Information och utrustning ska skyddas på ett likvärdigt sätt oavsett om den hanteras innanför eller utanför regionens lokaler. 20

246 8 ÅTKOMST TILL INFORMATION Mål Användare ska ha tillgång till rätt information på rätt sätt för sin arbetsuppgift och vara medveten om sitt personliga ansvar. Lämpliga krav på spårbarhet ska finnas omsatta i all informationshantering, samtidigt som den personliga integriteten värnas. Utgångspunkt Åtkomst till information ska ges enligt klart definierade principer, tydliga ansvarsförhållanden och enhetliga metoder. Det ska finnas ansvar, rutiner och tekniska skyddsåtgärder som styr användares åtkomst till information, nätverk och operativsystem. Detta gäller även för externa IS/IT-tjänster och mobil utrustning. Informationsägaren ska genom informationsklassificering bestämma vilka krav på identifiering och behörigheter som ska ställas. System och struktur för digital identifiering ska finnas i regionens IS/IT-miljö. Digital identitet Personliga och unika elektroniska användaridentiteter ska användas av alla medarbetare i Västra Götalandsregionen och tilldelas genom en tydlig rutin. Behörighet Informationsägaren, eller vårdgivaren inom hälso- och sjukvård, ansvarar för att det finns villkor och rutiner för vilka som får behörighet till data och information. Reglerna ska omfatta vad som krävs, av vem och hur beslut fattas samt när uppföljning av behörigheter ska ske. Principen för tilldelning av behörigheter är att den ska vara begränsad till vad som krävs för att utföra arbetsuppgiften på ett kvalitativt sätt. Den ska följa fastställd rutin, samt föregås av en behovs- och riskanalys. Respektive chef är ansvarig för att analys genomförs och att godkänna behörigheter Granskning av användarrättigheter Ansvarig chef/uppdragsgivare ska, med stöd av utdrag från behörighetsadministrationen, årligen granska, och vid behov revidera, sina medarbetares åtkomsträttigheter Förändring av anställning Chef/uppdragsgivare är också ansvarig för att avsluta behörigheter och att utrustning återlämnas. Den nya chefen/uppdragsgivaren ansvarar för att beställa nya behörigheter och utrustning Avslut av användarkonto Alla anställdas, uppdragstagares och tredjepartsanvändares rättigheter till information, IS/ITsystem och lokaler ska dras in när anställningen/avtalet/överenskommelsen upphör eller förändras. Information i e-postlåda, hemkatalog eller liknande ska gallras före avslut av anställning. Ansvarig chef avgör till vem behövlig information ska överlämnas. Eventuell kvarvarande information ska vara åtkomlig för ansvarig chef under tolv månader. Därefter fattar ansvarig chef beslut om gallring och arkivering. 21

247 8.4.4 Behörighet för admin- och root-konton Särskilda rättigheter som exempelvis administratörsrättigheter ska endast delas ut där så är uttryckligen nödvändigt och då ska rättigheterna vara tidsbegränsade. I de fall informationens karaktär eller behörighetens möjliga inverkan på VGR:s säkerhet bedöms som betydande ska en riskanalys genomföras som underlag om åtkomst ska ges Lösenord I första hand ska inloggning ske med TjänsteID+. Där så inte är möjligt, ska lösenord konstrueras så att en tillräckligt god kvalitet efter systemets möjligheter och säkerhetsbehov uppnås. Information om säkerhetssystem Information och data som rör säkerhets- eller bevakningsåtgärder med avseende på regionens fysiska infrastruktur, ska hanteras så att obehöriga inte kan ta del av den. Åtkomst till Information och IS/IT-tjänster Privat användning Västra Götalandsregionens tekniska utrustning är avsedd för arbetsrelaterade uppgifter. Privat användning av utrustningen ska präglas av måttfullhet och användarens goda omdöme, så att den inte innebär säkerhetsrisker för regionens IS/IT-miljö eller stör regionens verksamhet eller rykte Internet Västra Götalandsregionens grundläggande värderingar bygger på god etik och moral, vilket innebär att det inte är tillåtet att besöka sidor som innehåller pornografiskt material, hot, förtal, våld, terror, rasism, hets mot folkgrupp, mobbning, brott mot diskrimineringslagen eller uppmaning till droganvändning. Arbetsrelaterat undantag kan beviljas enligt upprättad rutin. Samma begränsning gäller för besökare, patienter, studerande och andra användare som ges tillgång till regionens nät. Om patienter ges möjlighet att använda regionens tekniska utrustning för internetuppkoppling, ska de begränsningar av användningen göras, som krävs för att skydda produktionsmiljö och utrustning. Begränsning av användning av teknisk utrustning kan också göras utifrån medicintekniska skäl. Representerar en person Västra Götalandsregionen på sociala nätverk eller liknande, har denna ett ansvar att regionens policy, etik och god sed följs. Användaren ska också vara medveten om att besök på webbplatser lämnar elektroniska spår efter sig och med dessa kan andra registrera vilka webbplatser regionens medarbetare besökt Åtkomst till regionens informationstillgångar över internet Åtkomst till regionens interna informationstillgångar över internet eller andra externa nät, får endast ske genom säker uppkoppling, vilket innebär behörighetskontroll, skyddad överförning, t.ex VPN. Styrning av åtkomsten ska kunna ske, så att den begränsas till nödvändiga IS/IT-system. 22

248 IS/IT-direktören ansvarar för att IS/IT-tjänsten säker uppkoppling uppfyller informationsägarens krav i informationsklassificering och är en del av tjänsteportföljen. Objektägare tar beslut om det ska vara tillåtet att använda IS/IT-systemet på distans (utanför VGRnet). Säkerhetskraven i gällande regelverk om informationssäkerhet ska vara uppfyllda. Ansvarig chef beslutar om distansåtkomst för den enskilde medarbetaren. En behovs-/riskanalys ska ligga till grund för beslutet. Säkerhetskrav avseende patientinformation Vid hantering av patientinformation inom Västra Götalandsregionen ska Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrift Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården följas. Tillämpning av dessa beskrivs i Regionövergripande villkor för behörighet, spärr och logg (RSK ) Överföring av och åtkomst till patientuppgifter Västra Götalandsregionens tekniska nätverk är att betrakta som ett öppet nätverk. Detta innebär att patientuppgifter inte får kommuniceras utan godtagbart skydd. Olika tekniska skyddsåtgärder ska användas, som exempelvis kryptering, digital signatur och stark autentisering Patientåtkomst till egen journal Patienter får ges direktåtkomst till sin journal, om säkerhetskrav enlig Socialstyrelsens föreskrifter tillämpas. Detta kräver stark autentisering, vilket innebär att vårdgivaren använder inloggningslösningar som ställer krav på att identiteten säkerställs genom en tvåfaktorslösning samt att kommunikationen krypteras Kommunikation med medborgare/patienter om personoch patientinformation Om information kommuniceras elektroniskt mellan medborgare/patient och vårdgivare är verksamheten ansvarig för att: samtycke för att förmedla patient och personuppgifter elektroniskt är inhämtat från patienten patienten/medborgaren är entydigt identifierad teknik för skydd (kryptering) av kommunikation används Spårbarhet Det skall entydigt gå att härleda aktiviteter i ett IS/IT-system till en identifierad användare eller process. Informationsklassificering ska ligga till grund för lämpliga skyddsåtgärder Loggning Loggning är kontinuerligt insamlande av information om de aktiviteter som utförs i ett IS/ITsystem. Utöver lagreglerade krav ska informationsägarens krav på spårbarhet ligga till grund för vad och hur mycket som ska loggas. Loggarna ska ge information om; entydigt användarens identitet inom hälso- och sjukvård gäller även uppgifter om patientidentitet, användaridentitet, verksamhetsenhet och utförd åtgärd datum och tidpunkt för på- och avloggning aktiviteter som har genomförts, vilken information som varit tillgängligt registrering av lyckade och misslyckade påloggningsförsök registrering av lyckade och misslyckade försök till åtkomst av data och andra resurser 23

249 Loggarna ska tekniskt skyddas mot ändring eller annan påverkan Granskning av loggar Vårdgivaren ansvarar för att det inom hälso- och sjukvårdens ledningssystem finns rutiner, som säkerställer hantering av loggar. I andra verksamheter ansvarar informationsägaren för en löpande granskning av loggar Gallringstid och hantering av loggar Gallringstid av loggar styrs av berörd lagstiftning och verksamhetens behov av att kunna spåra aktiviteter i IS/IT-system. Rättelse, blockering och utplånande av personuppgifter IS/IT-system i Västra Götalandsregionen ska, enligt bestämmelser i Personuppgiftslagen och Patientdatalagen, vara utformade så att rättelse, blockering och utplånande av personuppgifter är möjligt. Hantering av skyddade personuppgifter Vid utveckling av IS/IT-system ska särskild hänsyn tas till att ett adekvat skydd för personer med skyddade personuppgifter säkerställs och omfattar såväl anställda som patienter, elever, osv. Se särskilda riktlinjer. Arkivering Arkiverad data eller information ska lagras i ett sådant format, att de är möjliga att läsa under hela bevarandetiden. Krav på tidsbestämt långtidsbevarande av information finns i exempelvis Patientdatalagen, Bokföringslagen och Arkivlagen. Dessa krav kan komma att ändras över tiden. Verksamhet ska alltid samråda med Regionarkivet och tillämpa gällande arkivreglemente. 24

250 9 HANTERING AV INFORMATIONSSÄKERHETS-INCI- DENTER Mål Process, organisation och resurser för avvikelse- och incidenthantering skall finnas, för att mildra effekter, förhindra upprepande och underlätta återgång till verksamhet på normal nivå, då någon form av säkerhetsincident inträffat. Utgångspunkt Det ska finnas ansvar och rutiner för rapportering, eskalering och uppföljning av informationssäkerhetsincidenter inom Västra Götalandsregionen och varje förvaltning/bolag. Reglerna berör inte enbart händelser, utan även sårbarheter som kan göra att hot förverkligas till incidenter. En händelse som kan innebära en kris ska eskaleras enligt Regional Krishanteringsplan (RSK ). Medarbetares skyldighet Det är ett krav att varje medarbetare omgående rapporterar sårbarheter, avvikelser och incidenter inom informationssäkerhetsområdet. Rapportering ska ske till närmaste chef eller till den som av chef utsetts att ta emot dessa anmälningar. Registrering i regionens system för avvikelser ska också ske. I de fall rapportering till närmaste chef bedöms olämplig, ska rapport om brister i informationssäkerheten lämnas till förvaltningens samordnare för informationssäkerhet eller säkerhetsdirektören. Verksamhetsansvarigs skyldighet Vid allvarligare händelse ska en händelse-/orsaksanalys genomföras. Även vid mindre allvarliga händelser där det finns ett viktigt lärandeperspektiv bör analys göras. På begäran av verksamheten ska regionens IS/IT-organisation bidra och delta i händelseanalysen. Vid händelse som gäller personuppgifters riktighet och när den enskildes integritet kan ha kränkts, ska personuppgiftsombudet (PuO) informeras. IT-levererande parts skyldighet IT-levererande part har skyldighet att skapa rutiner och organisation för att hantera IS/IT-incidenter. I rutinen ska ingå att alltid skapa incidentrapport som ska delges berörda parter. I syfte att identifiera systematiska fel och åtgärda dessa ska händelse-/orsaksanalys genomföras. Analys kan initieras av IT-levererande part, förvaltning eller begäras av drabbad verksamhet. Även vid händelser av mindre karaktär har IT-levererande part skyldighet att samverka med berörda verksamheter och vid behov informera övriga verksamheter, som perifert kan påverkas. 25

251 Av krishanteringsplanen framgår också att IT-levererande part har skyldighet att utforma krishanteringsklausul och avbrottsplan i avtal mellan leverantör av tjänster/varor och Västra Götalandsregionen, samt att vid behov ingå i berörda verksamheters krisorganisation. Uppföljning av incidenter Uppföljning av incidenter ska ske enligt Västra Götalandsregionens rutiner och i två olika nivåer: Uppföljning av enskilda incidenter. För att kartlägga bland annat orsak, förlopp och vilka eventuella ytterligare säkerhetsåtgärder som kan behövas för att förhindra att liknande incidenter inträffar Regelbunden uppföljning av samtliga incidenter. För att urskilja eventuellt mönster och systematiska felkällor och kunna införa förbättringsåtgärder. Rapporter sammanställs av förvaltare för regionens avvikelsehanteringssystem. Rapportering av händelser Händelser av större och/eller allvarligare karaktär ska analyseras och rapporteras till säkerhetsfunktionen på Regionkansliet. På begäran av säkerhetsdirektören ska det genomföras en händelse-/orsaksanalys och, där detta bedöms adekvat, rapporteras till regionstyrelsen. En händelse som kan innebära kris ska eskaleras enligt regional krishanteringsplan. 26

252 10 KONTINUITETSPLANERING Mål Det ska finnas kontinuitetsplanering, för att säkerställa tillgång till information och funktioner som krävs, för att upprätthålla av ledningen prioriterad verksamhet. Planeringen ska regelbundet testas och uppdateras. Utgångspunkt Med kontinuitetsplanering avses den planering som behövs, för att minimera de negativa effekter, som kan bli resultatet av olika typer av avbrott i tillgång till informationen. Avbrotten kan vara av olika karaktär, allt från störningar till katastroftillstånd. Avsikten med planeringen är, att upprätthålla kritiska verksamhetsprocesser och, så snabbt som möjligt efter ett avbrott, återgå till normalläge med korrekt och fullständig information. Arbetet med kontinuitetsplanering För att detta ska kunna uppnås måste kontinuitetsplanering ur informationssäkerhetssynpunkt integreras med verksamhetens övergripande kontinuitetsplanering. Detta innebär bland annat att det ska finnas beskrivet vilka risker verksamheten är utsatt för. Likaså ska processbeskrivningar över de väsentliga verksamhetsprocesserna tas fram och dessa definieras som kritiska. Dessa två punkter leder fram till vad som ska göras, men det är lika viktigt att tilldela ansvar för olika aktiviteter, från planering till konkret genomförande, i en akut situation samt efterarbete. Kontinuitetsplaneringen ur informationssäkerhetssynpunkt innehåller två delar. En del är verksamhetens kontinuitetsplan. Den andra delen är den avbrottsplan som IT-levererande part och övriga resursägare ska ha och som ska svara mot verksamhetens ställda krav. Planerna ska finnas tillgängliga för de medarbetare som ingår i aktiviteterna, men förvaras skyddat, så att inte känslig information blir åtkomlig för obehöriga. Kontinuitetsplanen ska fortlöpande stämmas av med verksamhetens krishanteringsplan, för att säkerställa att dessa fungerar effektivt tillsammans. Kontinuitetsplanen bör regelbundet testas/övas, utvärderas och revideras. Verksamhetens ansvar Förvaltningschef ska, som grund för kravställning mot IS/IT-leverantören, identifiera kritiska verksamhetsområden och informationsprocesser. Syftet är att i samband med störningar och krissituationer kunna prioritera och säkerställa verksamhetens funktionalitet. I verksamhetens kontinuitetsplan ska ingå manuella rutiner för alternativ drift utan informationssystem, Personal ska utbildas och rutiner ska årligen testas. Informationsägarens ansvar Informationsägaren ansvarar för att kontinuitets- och avbrottsplan harmoniserar med varandra. Resursägarens ansvar Resursägaren ansvarar för att upprätta en avbrottsplan, som tar sin utgångspunkt ifrån verksamhetens prioritering och informationsklassificering 27

253 11 UPPFÖLJNING Mål Informationssäkerheten ska, som en del av den ordinarie verksamhetsredovisningen, regelbundet följas upp på central nivå och inom respektive nämnd, styrelse och bolag. Utgångspunkt Enligt regionens informationssäkerhetspolicy ska informationssäkerhetsarbetet regelbundet följas upp. Uppföljningen av informationssäkerhet är ett av de områden som nämnder, styrelser och bolag redovisar i den årliga säkerhetsredovisningen. Uppföljning av efterlevnad Funktion för informationssäkerheten inom en förvaltning eller ett bolag ska kontinuerligt följa upp informationssäkerhetsarbetet och säkerställa att informationssäkerhet ingår som ett område i styrelsens årliga säkerhetsredovisning. Säkerhetsdirektören ansvarar för sammanställning och analys till regionstyrelsen av förvaltningar och bolags säkerhetsredovisning. Säkerhetsdirektören kan dessutom vid behov initiera oberoende granskning av informationssäkerheten inom regionen Revisorernas uppgift Regionens revisorer har bl.a. till uppgift att granska om ledning, styrning, ansvar och kontroll av informationssäkerheten är tillfredsställande och i linje med politiskt fattade beslut Personuppgiftsombudets granskningar Skyddet för den personliga integriteten och efterlevnad av personuppgiftslagen och patientdatalagen granskas särskilt av personuppgiftsombudet. Personuppgiftsombudet är också den enskildes kontaktyta för att få registerutdrag och hjälp för att få uppgifter rättade eller raderade Revision av IT-säkerhet En årlig revision avseende den tekniska säkerheten för infrastrukturen och IT-driften ska göras av VGR IT. I de fall då driften finns hos extern leverantör, ska det i avtalet finnas inskrivet krav på motsvarande revision med VGR IT som mottagare. Denna revision utgör ett underlag som lämnas in till den övergripande säkerhetsredovisningen till regionstyrelsen Vårdgivarens uppföljning Enligt socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalhantering i hälsooch sjukvården (SOSFS 2008:14) ställs särskilda krav på att informationssäkerhetsarbetet redovisas till vårdgivaren, d.v.s regionstyrelsen. Underlag för denna rapportering utgörs av relevanta förvaltningar och bolags årliga säkerhetsredovisning, revision av IT-säkerhet (se ovan) samt årlig rapportering av objektägare som omfattar: 28

254 granskningar och skyddsåtgärder av större betydelse som har gjorts i enlighet med informationssäkerhetspolicyn riskanalyser som har utförts avseende informationssäkerheten, och vidtagna förbättringsåtgärder Säkerhetsdirektören ansvarar för sammanställning och analys. Rapporteringen utgör ett särskilt område i den årliga säkerhetsredovisningen samt patientsäkerhetsberättelsen. 29

255 12 BILAGA 1 - TERMER OCH DEFINITIONER För användningen av detta dokument gäller följande termer och definitioner: allvarlig händelse händelse som är så omfattande att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. (Krishanteringsplan Västra Götalandsregionen, RSK ) behörighet tilldelade åtkomsträttigheter i IS/IT-tjänst information med information avses alla former från enskilda medarbetares kunskaper till information lagrad i IS/ITsystem. informationsbehandlingsresurser system, tjänst eller infrastruktur för informationsbehandling, eller de lokaler där dessa finns informationssäkerhet bevarande av konfidentialitet (insynsskydd), riktighet, spårbarhet och tillgänglighet hos information informationssäkerhetsincident enskild eller en serie oönskade eller oväntade informationssäkerhetshändelser vilka med stor sannolikhet kan äventyra verksamheten och hota informationssäkerheten informationstillgång Informationstillgång en organisations informationsrelaterade tillgångar, vilka utgör ett värde och därmed är skyddsvärda. Exempel på informationstillgångar är: Information (kunddatabas, metodik, dokument, etc.), program (applikation, operativsystem, etc.), tjänster (Internetförbindelse, elförsörjning, etc.), fysiska tillgångar (dator, bildskärm, telefon, etc.). Informationstillgångar kan vara av fysisk eller logisk karaktär, eller bådadera. informationsägare regionstyrelsen är ägare av regionens samlade informationstillgångar Respektive nämnd, styrelse och bolagsstyrelse företräder regionen inom sitt ansvarsområde och ansvaret följer ordinarie linjeansvar. Företräds, i tillämpliga delar, av Objektägare verksamhet när informationen ingår i ett av regionens förvaltningsobjekt för IS/IT. IT-säkerhet Säkerhet beträffande IT-system med förmåga att förhindra obehörig åtkomst och obehörig eller oavsiktlig förändring eller störning vid databehandling samt dator- och telekommunikation. hot möjlig, oönskad händelse med negativa konsekvenser för verksamheten. konfidentialitet (insynsskydd) informationen är tillgänglig endast för den som är behörig att ta del av och använda den. objektägare verksamhet, /-ledare, -samordnare, -specialist roller inom regionens IS/IT-modell som företräder verksamhetssidan objektägare IT, /-ledare, -samordnare, -specialist roller inom regionens IS/IT-modell som företräder tekniksidan perimeterskydd skydd och kontroll vid öppningar i VGR-net mot andra externa nät personuppgift all slags information, som direkt eller indirekt kan knytas till en fysisk person som är i livet. Även bildoch ljuduppgifter om en fysisk person räknas som personuppgifter, även om inga namn nämns. Krypterade eller kodade uppgifter är också personuppgifter om någon har en nyckel som kan koppla dem till en person. 30

256 personuppgiftsansvarig den som ensam eller tillsammans med andra bestämmer ändamålen med och medlen för behandling av personuppgifter personuppgiftsombud den fysiska person som efter förordnande av den personuppgiftsansvarige självständigt ska se till att personuppgifter behandlas på ett korrekt och lagligt sätt policy övergripande avsikt och viljeinriktning formellt uttryckt av ledningen resursägare är den som äger teknik, infrastruktur eller IS/IT-tjänster. Motsvarar rollen objektägare IT om resursen ingår i regionens förvaltningsmodell för IS/IT. risk produkten av sannolikheten för en händelse och dess konsekvenser riskanalys process, som identifierar hot mot verksamheten och uppskattar storleken hos relaterade risker. riskbedömning övergripande process för riskanalys och riskvärdering riskhantering samordnade aktiviteter för identifiering, styrning och kontroll av risk. riktighet skydd av information, så att den är och förblir korrekt och fullständig. riskvärdering process där uppskattad risk jämförs med uppsatta riskkriterier för att avgöra riskens betydelse skadlig kod en generisk term för skadliga datorprogram är skadlig kod Virus är en typ av skadlig kod. En besläktad företeelse är maskar som inte behöver någon hjälp från användare för att spridas. sårbarhet brist i skyddet av en tillgång exponerad för hot. spårbarhet möjligheten att i efterhand visa hur och av vem informationstillgången har hanterats. säkerhetsåtgärd medel för hantering av risk, innefattandes policyer, rutiner, riktlinjer, förfaranden eller organisationsstrukturer vilka kan vara av administrativ, teknisk, ledningsmässig eller juridisk karaktär tillgång allt som är av värde för organisationen tillgänglighet möjligheten att utnyttja informationstillgång efter behov, i förväntad utsträckning och inom önskad tid. tillämpningsanvisning beskrivning som klargör vad som ska göras och hur, för att nå målen som fastslagits i regelverken tredje part den person eller den organisation som, av berörda parter, erkänns som oberoende vad beträffar det aktuella sammanhanget 31

257 Dokumenttyp Tillämpningsanvisning Dokumentansvarig Valter Lindström Övergripande dokument Riktlinjer för informationssäkerhet Version 1.0 Utgåva nr Dnr Beslutad av Giltig från Ersätter TILLÄMPNINGSANVISNING FÖR FYSISK SÄKERHET

258 1 Utgångspunkt Information och utrustning ska skyddas på ett likvärdigt sätt oavsett om den hanteras innanför eller utanför regionens lokaler. Lokal där information förvaras eller hanteras ska klassificeras, utifrån informationens skyddsvärde. Förutom det skydd som kan skapas genom kontrollerad inpassering, gemensamma rutiner mm, har varje medarbetare som arbetar i regionen ansvar för att känslig information inte finns tillgänglig för obehöriga. 2 Fysiskt skydd Fysiskt skydd består av: Yttre skalskydd (Mekaniskt skydd i en byggnads omslutningsytor, vars funktion är att förhindra eller fördröja intrång och åverkan.) Inre skalskydd (Mekaniskt skydd i en lokals omslutningsytor, vars funktion är att förhindra eller fördröja intrång och åverkan.) Kablageskydd Bevakning Inbrottslarm (Teknisk installation, vars funktion är att upptäcka intrång eller åverkan.) Passagekontrollsystem Byggnadstekniskt brandskydd (Konstruktions- och installationsskydd som förhindrar och fördröjer brand- och brandgasspridning samt tekniska installationer som upptäcker brand och brandgaser.) Skalskydd Skalskyddet ska ses som en helhet med en enhetlig skyddsnivå fastställd genom en riskanalys. Dess funktion är att förhindra, fördröja och upptäcka intrång eller åverkan. Skalskydd (mekaniskt och tekniskt skydd) ska användas för att skydda utrymmen där information och informationsbehandlingsresurser finns. Krav på fysiskt skydd ställs av informationsägaren genom informationsklassificering. I anslutning till det mekaniska skyddet ska teknisk installation för upptäckt av obehörigt intrång eller åverkan finnas, exempelvis inbrottslarm, kameraövervakning. Ansvaret för att upprätta och underhålla skalskyddet ska fastställas i samverkan mellan den lokalt fastighetsansvarige och verksamhetens säkerhetsansvarige eller av denne utsedd person. Gränsdragningslista ska upprättas, där det tydligt framgår vem som ansvarar för de olika delarna av skalskyddet Tillträde och identifiering Inpassering till lokaler som inte betraktas som allmänna, ska utformas så att den utgör en tydlig avgränsning, som möjliggör att fysiskt utestänga obehöriga besökare. Endast medarbetare och besökare med besökskort ska få tillträde till lokaler som inte betraktas som allmänna. För studerande gäller att verksamhetschef ansvarar för att de får tillträde till de lokaler som är nödvändiga. Inom hälso- och sjukvård tillämpas särskilda regler för patienter och besökare till dessa. 2

259 Tillträdesgräns Tillträdesgräns upprättas där det finns behov av behörighetskontroll. Dessa ska finnas i det yttre och inre skalskyddet samt i övriga fysiska gränser, där det finns behov av behörighetskontroll. Tillträdesgränser kontrolleras med hjälp av organisatoriska åtgärder, exempelvis bemannad reception och/eller teknisk installation som lås, passagekontrollsystem. Innanför tillträdesgränsen kan det finnas behov av att förstärka skyddet ytterligare skyddsvärda lokaler med hänsyn till informationsklassificering och informationens omfång. Skyddsvärd lokal I regionens lokaler hanteras informationstillgångar med olika grad av skyddsbehov. Därför måste administrativa lokaler få ett kompletterande skydd, som motsvarar skyddsnivåerna i informationsklassificeringen. Huvudprincipen är att endast behöriga medarbetare får vistas i skyddsvärd lokal. Extern servicepersonal, som utför arbeten i skyddsvärd lokal, ska få instruktioner om vilka rutiner som gäller för vistelsen. Ansvarig för att så sker är den som anlitar utomstående leverantör. Kompletterande skydd ska användas då informationsklassificeringens hanteringsregler kräver detta. Mycket skyddsvärd lokal Kritiska eller känsliga informationstillgångar ska inrymmas i mycket skyddsvärd lokal med lämpliga säkerhetsavspärrningar. Mycket skyddsvärd lokal ska, för att säkerställa att endast behörig personal får tillträde, skyddas genom lämpliga tillträdeskontroller. Som mycket skyddsvärd lokal räknas bland annat: Infrastrukturrum data (centralt och lokalt) Arkivlokaler Infrastrukturrum tele Utrymmen för korskoppling Medarbetare ska ha kunskap om de rutiner och regler som gäller för att vistas och utföra arbetet i mycket skyddsvärd lokal. Den befattningshavare som är ansvarig för mycket skyddsvärd lokal har ansvar för att ta fram en rutin för hur arbetet i respektive lokal får bedrivas. Allmänna tillträdes-, leverans- och lastutrymmen Platser för tillträde som t ex leverans- och lastutrymmen och andra platser där obehöriga personer kan komma in i lokalerna bör övervakas och ska avskärmas för att undvika obehörigt tillträde. 3 Skydd av utrustning Den utrustning Västra Götalandsregionen använder för sin informationshantering ska i möjligaste mån skyddas, så att den inte förloras, stjäls eller skadas. Det primära syftet är att skydda lagrad information. Som utrustning räknas bl.a. läsplattor, telefoner och USB-minnen. Även fysiska dokument ska hanteras på motsvarande sätt. Placering och skydd av utrustning Inredning av lokaler och placering av utrustning ska ske på ett sådant sätt, att utrustningen skyddas mot fysiska och miljömässiga hot. Skydd ska även finnas mot otillbörlig åtkomst. 3

260 Kring särskilt skyddsvärd utrustning ska lämpligt skydd vidtas i enlighet med informationsklassificeringens krav. Kraftförsörjning och andra stödjande funktioner För att utrustningen ska kunna fungera på avsett sätt, krävs ett antal stödjande funktioner som kraftförsörjning, klimatanläggningar, ventilation m.m. Dessa stödjande funktioner ska vara utformade på ett adekvat sätt och även regelbundet granskas, så att de uppfyller de krav på funktion som ställs av verksamheten. Informationsklassificering ska utgöra stöd för de krav som ska ställas på till exempel redundans, reservkraft och kablageskydd. Telekommunikationsutrustningar bör anslutas via minst två olika kommunikationsvägar. Kablageskydd Starkströms- och telekommunikationskablar som används för datatrafik eller stödjer informationstjänster ska skyddas mot åverkan och avlyssning. Underhåll och reparation av utrustning Underhåll och reparation av utrustning ska ske enligt regionens regelverk och tillverkarens anvisningar och får endast utföras av auktoriserade reparatörer. Särskilda regler ska utformas, för reparation av utrustning som innehåller känslig information. Brandskydd Arbetet med brandskydd ska bedrivas systematiskt. Brandskyddet ska, utöver gällande grundnivåer i lagstiftningen, ta hänsyn till behovet av skydd för verksamhet och informationstillgångar. Bevakning och larm Bevakning och larm är ett komplement till övriga skyddsåtgärder och ska, efter riskbedömning, användas där extra skydd är motiverat. Rutin för hanteringen ska finnas. Säkerhet för utrustning utanför egna lokaler Säkerhet beträffande utrustning utanför egna lokaler ska utformas med hänsyn till de olika risker, som är förknippade med att arbeta utanför organisationens lokaler. Samma skyddskrav gäller oavsett om utrustningen förvaras i regionens lokaler eller utanför dessa. Säker avveckling eller återanvändning av utrustning Alla utrustningsenheter som är försedda med lagringsmedia ska innan utrustningen avvecklas kontrolleras, för att säkerställa att all känsliga data och licensierade program har tagits bort eller överskrivits på ett säkert sätt. Extern användning av regionens egendom Utrustning, information eller programvara får inte avlägsnas från regionens lokaler utan tillstånd. 4

261 Dokumenttyp Tillämpningsanvisning Dokumentansvarig Valter Lindström Övergripande dokument Riktlinjer för informationssäkerhet Version 1.0 Utgåva nr Dnr Beslutad av Giltig från Ersätter TILLÄMPNINGSANVISNING FÖR KLASSNING AV INFORMATION

262 1 Utgångspunkt Grunden i informationssäkerhetsarbetet är att genomföra informationsklassificering. Denna ska ta sin utgångspunkt i verksamhetsprocessen och är en form av verksamhetsanalys som visar vilket värde informationen har för verksamheten och vilka krav som ställs på att informationen är insynsskyddad, tillgänglig, spårbar och riktig. Klassificeringen som fås fram är ett underlag som ligger till grund för fortsatt arbete med, verksamhetens krav på hanteringsrutiner, krav på tekniska säkerhetslösningar och kontinuitetsplanering Genomförande Informationsklassificering Inled arbetet med att definiera informationsobjektet/informationstyp. o Bedöm om informationsobjektet är en upprättad allmän handling och därmed faller under Offentlighets- och sekretesslagen o I vissa fall går det inte att tydligt definiera informationsobjektet som en handling. I dessa fall bedöms vilken informationstyp (person- patient- ekonomiskadministrativ information, osv.) som ska informationsklassificeras. o Informationsobjekt/informationstyp kan vara ett dokument, film, bandinspelning, databas, osv. Identifiera vilka verksamheter, alternativt vilka processer som informationsobjektet/informationstypen ingår i. Identifiera vilka lagstiftningar som är tillämpliga för verksamheten/processen Samla en grupp människor som är insatta och bekanta med verksamheten/processen och genomför informationsklassificeringen Bedöm kraven på tillgänglighet, spårbarhet, insynsskydd och riktighet. Ett stöd för bedömningen är de frågor som finns under exempelmatrisen, se 1.2. Konsekvensbedömningen sker med stöd av matris, se 1.3 Riskanalys (option) Vid genomförande av informationsklassificering är det en fördel om man samtidigt kan fånga upp dokumentera oönskade händelser som kan störa processen/verksamheten. En riskinventering sker då samtidigt som informationsklassificeringen genomförs. Grunden är då lagd för att i nästa moment genomföra en enkel riskanalys (grov analys) under förutsättning att: dokumentation sker av oönskade händelser som kan inträffa och störa verksamheten/processen konsekvens och sannolikhetsbedömning genomförs av identifierade oönskade händelser Riskhantering (option) Riskanalysen är en förutsättning för att bedöma vilka risker som ska accepteras, bevakas eller åtgärdas. Riskhantering uppnås när det finns beslut om hur identifierade risker hanteras Genomför följande steg: En åtgärdslista upprättas för hantering av identifierade sårbarheter med ansvariga för genomförande och tidpunkt för åtgärdande. Uppföljning av att åtgärder år genomförda 2

263 Exempelmatris Bilden nedan är ett exempel på en informationsklassificering för ett upphandlingsunderlag innan det har offentliggjorts. Kund/Patient Process Ekonomi Medarbetare Kund/Patient Informationssäkerhetsbegrepp Tillgänglighet Riktighet Konfidentialitet Spårbarhet Process Ekonomi Medarbetare Kund/Patient Process Ekonomi Medarbetare Kund/Patient Process Ekonomi Medarbetare Konsekvens Klass 1 Ingen eller försumbar konsekvens Klass 2 Begränsade konsekvenser X X Klass 3 Allvarliga konsekvenser Klass 4 Katastrofala konsekvenser X X Exempel: Ett upphandlingsunderlag för mammografi innan det har offentliggjorts kan klassificeras enligt följande T2, R3, K3, S2 Följande frågor är ett stöd vid informationsklassificering: Tillgänglighet Vilken konsekvens får det om informationen inte alls kan användas på grund av bortfall av tillgänglighet? Vilken konsekvens får det om informationen kan användas men endast i begränsad utsträckning? Spårbarhet Vilken konsekvens får det om man inte i efterhand kan konstatera vad som hänt vid en attack mot informationstillgång? Vilken konsekvens får det om händelser kopplade till informationstillgången inte kan härledas till en specifik användare eller process vid utredning? Insynsskydd Vad blir konsekvensen om obehörig får tillgång till informationen? Vad händer om media får tillgång till informationen? Riktighet Vad blir konsekvensen om obehörig person eller process förändrar informationen? Vad blir konsekvensen om verksamheten inte upptäcker detta? 3

264 Konsekvens bedömningsmatris Konsekvens / Perspektiv 4. Katastrofal/Kris 3. Allvarligt 2. Begränsad 1. Ingen eller försumbar Kund/patient Allvarlig negativ påverkan på enskild individs rättigheter, liv eller hälsa Kan orsaka en allvarlig begränsning i förmågan att leverera enligt avtal Bestående misstro och förändrat beteende Betydande negativ påverkan på enskild individs rättigheter, liv eller hälsa Kan orsaka en signifikant minskning i förmågan att leverera enligt avtal Bestående misstro eller förändrat beteende Begränsad negativ påverkan på enskild individs rättigheter, liv eller hälsa Kan orsaka en minskning i förmågan att leverera enligt avtal Övergående misstro Ingen eller endast försumbar negativ påverkan Process Kan orsaka en allvarlig begränsning i förmågan att lösa verksamhetens uppgifter i en utsträckning och varaktighet innebärande att verksamheten inte kan fullgöra sina primära uppgifter Kan orsaka en signifikant minskning i förmågan att lösa verksamhetens uppgifter i en utsträckning och varaktighet innebärande att verksamheten inte kan fullgöra stora delar av sina primära uppgifter Brott mot lagstiftning och/eller föreskrifter Kan orsaka minskning i förmågan att lösa verksamhetens uppgifter i en utsträckning och varaktighet innebärande att verksamheten inte kan fullgöra delar av sina primära uppgifter Gränslandet på vad som är lagligt Ingen eller endast försumbar negativ påverkan Ekonomi Stora ekonomiska förluster Resultera i omfattande skador på verksamhetens tillgångar Bestående misstro och förändrat beteende hos våra ägare Betydande ekonomisk förlust/påverkan Resultera i betydande skador på verksamhetens tillgångar Bestående misstro eller förändrat beteende hos våra ägare Smärre ekonomiska förluster/påverkan Resultera i mindre skador på verksamhetens tillgångar Ifrågasatt/övergående förtroende från våra ägare Ingen eller endast försumbar negativ påverkan Medarbetare Allvarlig negativ påverkan på enskild individs rättigheter, liv eller hälsa Betydande negativ påverkan på enskild individs rättigheter, liv eller hälsa Begränsad negativ påverkan på enskild individs rättigheter, liv eller hälsa Ingen eller endast försumbar negativ påverkan 4

265 Dokumenttyp Tillämpningsanvisning Dokumentansvarig Valter Lindström Övergripande dokument Riktlinjer för informationssäkerhet Version 1.0 Utgåva nr Dnr Beslutad av Giltig från Ersätter TILLÄMPNINGSANVISNING FÖR KOMMUNIKATION OCH DRIFT

266 1 Utgångspunkt IS/IT-direktören ansvarar för tekniska skyddsåtgärder och administrativa driftrutiner. Projektägaren ansvarar för att säkerhetsåtgärder genomförs fram tills överlämnande till drift samt att relevant dokumentation medföljer. Information och utrustning ska skyddas på ett likvärdigt sätt oavsett om den hanteras innanför eller utanför regionens lokaler. 2 Säkerhetsarkitektur Det ska finnas en IT-säkerhetsstrategi, som leder till en långsiktig säkerhetsarkitektur för regionens driftmiljö. Det ska också finnas en tjänsteportfölj av tekniska skyddsåtgärder och administrativa driftrutiner, som svarar mot nivåerna vid klassificering av information. Arkitekturen ska vara dokumenterad och följa regionens ledningssystem för informationssäkerhet. 3 Utvecklings, test och utbildningsmiljö Miljöer för utveckling, test och utbildning är skilda från produktionsmiljön. Under mycket speciella omständigheter, då de olika miljöerna inte kan hållas åtskilda, kan regionens säkerhetsdirektör medge undantag. Skarp data får inte användas i utbildningssammanhang och testdata ska vara avidentifierade eller skapade för det avsedda ändamålet. 4 Godkännande för driftsättning IS/IT-tjänster ska vara riskanalyserade och testade innan driftsättning får godkännas. Driftsansvarig inom VGR IT ansvarar för att det, tillsammans med informations- och resursägaren, genomförs en driftsättningsanalys. Driftsättningsgodkännandet ska vara dokumenterat och godkänt av båda parter. Vid oklarheter kring funktioner och IS/IT-tjänster som inte blivit driftgodkända tidigare, ska det i dialog mellan IS/IT-direktör och berörd verksamhet, upprättas en handlingsplan i syfte att driftgodkänna alternativt avveckla tjänsten. Ovanstående gäller även för driftsättning i extern miljö. Dessutom gäller att resursägaren innan driftsättning avtalat om säkerheten i IS/IT-miljön och förutsättningar för driftsättning. 5 Integration Informationsutbyte och utnyttjande av funktioner mellan system ska avtalas och undertecknas av berörda informations- och resursägare. 6 Förvaltningsstyrning och dokumentation Det ska finnas en definierad förvaltningsorganisation samt förvaltningsdokument, som består av objekt-/systemdokumentation och driftdokumentation. Om extern leverantör anlitas ska dokumentationen vara tillgänglig för Västra Götalandsregionen, vilket ska regleras i avtal. Känslig dokumentation ska endast vara tillgänglig för behörig personal. 7 Övervakning av driftmiljö IT-system som är verksamhetskritiska ska driftövervakas kontinuerligt och loggas för att minimera avbrott och andra IT-incidenter. Loggar ska skyddas mot radering, manipulation och obehörig åtkomst. Nivå/omfattning för övervakning ska regleras i avtal med VGR IT. I de fall annan part sköter delar av övervakningen ska detta regleras med avtal. I avtalet ska åtkomstregler och rättigheter regleras. 2

267 I övervakningsansvaret ingår att påtala brister/stopp i kommunikationen, för drabbade verksamheter samt objektförvaltning. Övervakningsrapporter utgör även underlag för riskanalyser och kapacitetsplanering (inklusive skydd mot överbelastningsattacker). I övervakningsansvaret ingår även scanning av kända sårbarheter, scanning av elak kod, kontroll av trådlösa accesspunkter, kontinuerlig kontroll av administratörsrättigheter, genom-lysning och rapportering av konton som inte kan associeras med en ägare eller verksamhetsprocess. 8 Underhåll Vid underhåll av informationsbehandlingsresurser ska hänsyn tas till regionens behov av åtkomst till information för att upprätthålla verksamheten. All förändring i resursen och dess komponenter samt struktur ska dokumenteras. Källkod ska vid behov skyddas och vara åtkomlig endast för behörig personal. Fjärrsupport kräver godkännande av VGR IT och ska hanteras enligt fastställda rutiner. Detta gäller oavsett om det är regionens medarbetare eller externa leverantörer som utför underhållsåtgärder eller på annat sätt ger stöd. 9 Kontroll över anslutningar Samtliga anslutningar till Västra Götalandsregionens interna driftmiljö ska godkännas och dokumenteras enligt VGR IT:s rutiner. 10 Fjärranslutning Annan utrustning och/eller anslutning via andra nätverk får ske genom godkänd fjärråtkomst. Detta gäller externa avtalsparter och ska kravställas vid upphandling och beställning. 11 Skydd av VGR-net Det interna nätverket ska skyddas mot andra nät och internet. All kommunikation till och från det interna nätverket ska gå igenom säkra och övervakade punkter. Övervakning ska innehålla intrångsdetektering och blockering av kända smittade adresser. Segmentering av nätverk Fysisk och logisk segmentering av organisationens nätverk ska, som en del av regionen säkerhetsarkitektur, användas för att skydda information och övriga informationsbehandlingsresurser. För att svara mot olika verksamhets- eller funktionsbehov t ex medicinteknik, telefoni, medborgare, elevnät ska segmentering kunna erbjuda olika säkerhetsnivåer. All kommunikation mellan resurser i olika logiska nät ska vara godkända och ska dokumenteras av resursägaren. 12 Skyddad kommunikation Vid överföring av information ska denna skyddas enligt den skyddsnivå som svarar mot informationsklassificeringen. Vid kommunikation av patientdata eller annan känslig information (insynsskydd klass 3-4) krävs skyddad kommunikation i form av kryptering. 13 Säkerhetsuppdateringar och skydd mot skadlig kod Det ska finnas rutiner för att ha uppdaterad information om eventuella hot/risker/sårbarheter i de informationsbehandlingsresurser som används i regionens verksamhet. Rutiner ska finnas för att tillämpa adekvata säkerhetsuppdateringar för respektive objekt. Krav på säkerhetsuppdateringar och skydd ska ingå i avtalet då extern leverantör anlitas. 3

268 14 Penetrationstester Interna och externa penetrationstester ska genomföras i syfte att verifiera att säkerhetsåtgärderna har förväntad effekt. Kan initieras av IS/IT-direktören eller säkerhetsdirektören. 15 Säker plattform för mobila enheter Används mobila enheter som kopplas till VGR-net, ska regionens säkerhetsplattform användas. Mobila enheter är t.ex. telefoner, bärbar pc, läsplattor, distansarbetsplatser. Det är väsentligt att informationen har likvärdigt skydd även i mobila enheter. 16 Publika datorer Dator tillgängliga för besökare, patienter m.fl. ska vara logiskt skild från kärnverksamhetens nätverk. 17 Ofrivillig dataförlust I syfte att undvika ofrivillig dataförlust ska skyddsåtgärder finnas. För att hindra att information blir åtkomlig för obehörig om data förloras, ska det finnas skydd som kan bestå av hårddiskkryptering, automatisk kryptering vid överföring av information till USB-minne, DVD m.m. 18 Säkerhetskopiering, lagring och förvaring Syftet med säkerhetskopiering är att verksamheten efter återläsning ska kunna bedrivas normalt, utan att information förlorats eller förvanskats. Säkerhetskopia av data ska förvaras så att geografiskt lokala incidenter eller katastrofer inte äventyrar åtkomsten till eller riktigheten i säkerhetskopierad data. Säkerhetskopia av data ska förvaras så att inte obehörig åtkomst kan ske och sparas enligt rutin, utformad med hänsyn till genomförd informationsklassning och definierade skyddsnivåer. Det är resursägarens ansvar att säkerställa att information lagras enligt verksamhetens kravställning. Rutinerna ska vara dokumenterade och alla berörda roller informerade. Då extern part anlitas ska resursägaren avtala om att kraven på säkerhetskopiering, lagring och förvaring tillgodoses. För att säkerställa att säkerhetskopiering och återläsning fungerar på avsett sätt ska regelbundna kontroller och verifieringar göras. Vid vidareutveckling av ett objekt ska det finnas plan, för hur säkerhetskopierad data från tidigare version ska kunna läsas och hanteras. 19 Återställning För att uppfylla krav från informationsägarens kontinuitetsplan, ska det i avbrottsplanen finnas rutin för återställning. Se även Riktlinjer för informationssäkerhet, kapitel 10. Vid extern drift ska krav på återställning regleras genom avtal. 20 Avveckling av IT-komponenter Avveckling av IT-komponenter ska göras på ett säkert sätt och enligt regionarkivets föreskrifter. Då externa leverantörer anlitas, ska villkoren för avveckling ingå i avtalet. Alla öppningar i organisationens perimeterskydd ska återställas när en IT-komponent avvecklas. Det ska finnas instruktioner och rutiner när IT-utrustning utrangeras, kasseras, säljas eller på annat sätt lämna VGR. Lagringsmedia ska alltid förstöras, avmagnetiseras eller överskrivas på ett säkert sätt. Licensierade program ska raderas. 4

269

270 Delegeringsprotokoll 2014/03 Behandling av ärenden i vilka förvaltningschefen har beslutsrätt enligt delegeringsordning för HSN 4 antagen samt behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från förvaltningschef. 2 Ansökan om tillfälligt vikariat Privata läkare/sjukgymnaster Dnr: HSN Ärendet I enlighet 94/2013 har hälso- och sjukvårdsnämnden 4, Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale delegerat beslutanderätten om att godkänna alternativt avslå vikariatsansökningar från privata vårdgivare som ersätts enligt lag om läkarvårdsersättning (1993:1651) eller lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Ordförandens beslut: 1. Ansökan om tillfälligt vikariat privata läkare/sjukgymnast för Kungälvs Sjukgymnastik, bifalls. (HSN ) Camilla Eriksson Planeringsledare Expedieras till Hälso- och sjukvårdsnämnd 4, för anmälan POSTADRESS: Regionens Hus Vänersborg BESÖKSADRESS: Residenset, Torget TELEFON: HEMSIDA: E-POST: regionstyrelsen@vgregion.se

271 Delegeringsprotokoll Behandling av ärenden med stöd av delegeringsordning 3 Attestanter och utanordnare vid Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli, Göteborg Dnr HSN Ärendet Enligt gällande attest- och utanordningsreglemente för Västra Götalandsregionen utser Hälso- och sjukvårdsnämnden attestanter och utanordnare samt ersättare för dessa. Beslutanderätten är delegerad till Redovisningschefen på Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli, Göteborg enligt nämndens delegationsordning. Denna förteckning gäller för Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Göteborg från och som längst till Beslut: Förteckning över attestanter och utanordnare för tiden godkänns Beslutsdatum 27 mars 2014 Expedieras till Bilaga Förteckning över attestanter och utanordnare för tiden Nämnden för anmälan Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: post: hsnk@vgregion.se