Erfarenheter från kemikalieolyckor

Transkript

1 Erfarenheter från kemikalieolyckor Marianne Stålheim MSB Lärande och erfarenheter Klassificering av konsekvenser Rapportering av händelser Uppföljning

2 Erfarenheter och lärdomar till vilken nytta? Inrapportering Insamling Hanteras Lagras Urval Analys Utredning Utvärdering Tillhandahålla Sprida Genomföra Erfarenheter Ökad säkerhet Lärdomar A-K Lindbergs kedjemodell 2010

3 Nyheter i Sevesolagstiftningen En säkerhetsrapport ska även innehålla en granskning av tidigare olyckor och tillbud (vid såväl egen som annan verksamhet) med samma ämnen och processer. Om lärdomar från dessa olyckor lett till specifika åtgärder (vid den egna verksamheten), ska det hänvisas till dessa åtgärder. kriser/farliga-amnen/

4 Enkel-loop lärande Vanligaste lärstilen, att fixa problemen inom ramen för existerande praxis Varför vi gör det vi gör Strategier och praxis- Det vi gör Resultat-Det utfall vi får Dubbel-loop lärande Denna lärstilgår på djupet och ifrågasätter underliggande antaganden, värderingar och övertygelser som ligger bakom det vi gör

5 Aktuella regler för rapportering av olyckor och tillbud till MSB Lag och förordning om skydd mot olyckor, LSO, FSO 2 kap fran-olyckor--kriser/farliga-amnen/

6

7 Analys av rapporterade händelser

8 Analys av olycks-och tillbudsrapporter Studie av rapporter i samordnat olycks-och tillbudsrapporteringssystem (SOOT) 2014

9 Resultat från lagstiftningsområde LBE och LSO

10 Typ av händelser (LBE LSO) Typ av händelse Antal händelser n % Läckage/utsläpp 92 49,2 Brand 62 33,2 Explosion 40 21,4 Annan 20 10,7 Sammanlagt 187 rapporterade händelser Procentsatserna summerar inte till 100 % En del händelser tillhör mer än en kategori Exempel: ett läckage leder till en brand som leder till en explosion

11 Var inträffade händelserna? Verksamhet Antal händelser n % Tankstation 19 10,2 Kemiindustri 18 9,6 Raffinaderi 14 7,5 Massaindustri 14 7,5 Olje-/gasdepå 11 5,9 Pappersindustri 9 4,8 Laboratorium 8 4,3 Sprängämnesindustri 8 4,3 Metallindustri 5 2,7 Ammunitionsfabrik 4 2,1 Byggarbetsplats 4 2,1 Destruktionsanläggning 4 2,1 Livsmedelsindustri 4 2,1 Stålverk 3 1,6 Plastindustri 3 1,6 Avloppsreningsverk 3 1,6 Bostad 3 1,6 Övriga verksamheter 53 28,3 Summa ,0 VSL Systems AB

12 Vilka ämnen var inblandade? Ämne Antal händelser n % Kommentarer Gasol 21 11,2 En i kombination med syre Metan 16 8,6 Två i kombination med diverse gaser Explosiv vara 15 8,0 En är krut och en är dynamit Bensin 12 6,4 Två i komb. med diesel och en i komb. med div. andra ämnen Väte 10 5,3 En i komb. med svavelsyra och en med metan och ammoniak Etanol 9 4,8 En är etanolbränsle E85 och en i komb. med färg Råolja 7 3,7 Tre är vacuumgasolja och en i komb. med diverse ämnen Ammoniak 6 3,2 En i kombination med väte och metan Syre 6 3,2 En i komb. med gasol och en med diverse gaser Ammoniumnitrat 5 2,7 Tre som emulsionsmatris Diesel 5 2,7 Två i kombination med bensin Naturgas 4 2,1 Eten 3 1,6 En i komb. med vinylacetat och en i komb. med div. ämnen Svaveldioxid 3 1,6 Zirkonium 3 1,6 En i legering Zircaloy Inget farligt ämne 19 10,2

13 Problem med ventiler (LBE LSO) I 45 fall orsakade eller bidrog felaktiga eller felställda ventiler till händelserna I 27 händelser fanns det tekniska felaktigheter på komponenter eller felplacerade, felkonstruerade eller felaktigt inställda ventiler I 18 händelser stod ventiler i fel läge Konsekvenser 41 händelser ledde till läckage 5 händelser ledde till brand och 2 till explosion

14 Problem med cisterner Sökuttryck cistern cistern läckage cistern explosion cistern brand cistern felställd ventil läckage cistern överfyll Resultat 23 händelser 15 händelser 5 händelser (varav en brand) 2 händelser (varav en explosion) 7 händelser 5 händelser Typiska problem Överfyllning vid lossning Läckage till följd av felaktiga eller felmanövrerade ventiler Explosioner eller implosioner till följd av okontrollerade tryckförändringar

15 Händelser vid avställning och uppstart Planerade underhållsstopp i processindustrin Avbrott för att underhålla, installera och modifiera komponenter Stort antal åtgärder under begränsad tid Ett typisk förlopp Ventiler ställs om och ledningar blinderas för att avskilja komponenter En åtgärd kommuniceras inte eller dokumenteras inte korrekt Vid återställningen missar man denna åtgärd Konsekvensen kan vara att en ventil står fel när driften återupptas vilket får flödet att ta en annan väg än den avsedda

16 Gränsytan mellan fordon och anläggning Händelser som beror på samverkan mellan olika system Systemen kan fungera vart och ett för sig Sammankopplingen leder till risker Slangen utgör förbindelsen mellan fordonet och anläggningen och är den komponent i gränsytan där konsekvenserna av fel och brister kan visa sig på ett påtagligt sätt Orsakerna kan finnas i specifikationer, antaganden och arbetsrutiner

17 Händelser med explosiva varor Tillverkning av sprängämnen och ammunition Särskilda risker och svårigheter Det behövs små energimängder för att orsaka en oplanerad detonation i ett högkänsligt ämne Små mängder kan ge allvarliga skador Direkta och bidragande orsaker i händelserna Ansamlat material Friktion eller stötar (8 händelser) Kunskapsbrister hos anställda olämpliga arbetsmetoder

18 Händelser med explosiva varor Planerad destruktion Oplanerad tändning och detonation (5 händelser) Oftast små konsekvenser eftersom destruktion sker på särskild plats, men i ett fall uppstod materiella skador och bullerstörning Destruktionssprängning Delvis utebliven detonation samt spridning av avsprängda delar utanför riskområdet Exempel på direkta och bidragande orsaker i händelserna Sprängämnet hade andra egenskaper än förväntat Felsorterat explosivt avfall

19 Sammanfattning av lagstiftningsområde LBE LSO Brister i hanteringen av förändringar (management of change) ligger bakom händelser i komplexa anläggningar Riskanalyser, specifikationer och funktionskontroller måste omfatta hela systemet även fordon som ansluts Ventiler Explosiva varor

20

21 European Scale of Industrial Accidents (ESIA) ESIA ska vara en enhetlig klassificering för olyckor med farliga ämnen som gör det möjligt att jämföra konsekvenserna av olika olyckor ESIA fick officiell ställning 1994 av Kommittén för behöriga myndigheter som inrättats enligt Sevesodirektivet i EU:s medlemsstater Störst genomslag i Frankrike

22 ESIA-modellens fyra kategorier Konsekvenserna av en olycka beskrivs inom fyra kategorier: Kvantitet av det farliga ämnet (Q) Konsekvenser för människors liv, hälsa och sociala förhållanden (H) Miljökonsekvenser (Env) Ekonomiska konsekvenser ( ) Varje kategori får ett index mellan 0 och 6 0 betyder försumbara konsekvenser 6 betyder katastrofala konsekvenser Resultatet blir en kvadrupel: [Q, H, Env, ] Exempel: [2,3,1,4]

23 Slutsats från klassificering enligt ESIA * Försöket visar att det går att genomföra klassificeringen med en rimlig arbetsinsats Det blir möjligt att identifiera händelser med särskilt allvarliga konsekvenser och koppla dessa till problemområden för fördjupad undersökning Underlaget i MSB:s databas är inte tillräckligt för ESIA Mera information behövs, -i studien användes 10 av de 18 parametrarna Det ställer krav på ökad rapporteringen är det värt det? Metodbeskrivningen brister Krav på underlag Tillvägagångssätt Jämförelsekriterier

24

25 Vilka händelser ska rapporteras enligt FSO? Allvarliga olyckor eller tillbud som kunnat medföra allvarliga skador på människa eller i miljön som inträffar vid farlig verksamhet enligt 2 kap 4 LSO ska omedelbart anmälas till MSB. MSB:sTjänsteman i Beredskap tar emot anmälningar på telefonnummer Fortsatt rapportering sker på webbformulär

26 Rapporteringen till MSB:s TIB 1. omständigheterna kring olyckan eller den befarade olyckan, 2. vilka farliga ämnen som finns i anläggningen och som kan orsaka allvarliga skador på människor eller i miljön och om några av dessa ämnen läckt ut, 3. de uppgifter som finns tillgängliga för att möjliggöra en bedömning av följderna för människor och miljö, samt 4. vilka räddningsåtgärder som har vidtagits.

27 MSB har skyldighet att rapportera vidare Omedelbart till regeringen och andra berörda myndigheter Senare till EU-kommissionens databas emarsom särskilda kriterier uppfylls

28 Hur och vad ska man rapportera? Formalia om verksamheten Datum och plats för händelsen Beskrivning av händelsen Beskrivning av konsekvenser Händelsetyp (explosion, brand, läckage, annan) Inblandat ämne Verksamhet vid händelsen (tillverkning, utveckling, handel, användning etc.) Direkta orsaker Bakomliggande orsaker Berörd utrustning Åtgärder Vilka som informerats om händelsen

29 Analys av Transport av farligt gods Mörkertal -ej rapporterade händelser Räddningstjänsten rapporterar 3-4 gånger fler händelser med farligt gods än verksamhetsutövarna Endast en liten del rapporteras i båda systemen De största olyckorna som inte rapporterats är utsläpp av tusentals liter diesel, bensin och andra ämnen.

30 Snabbanalys på farliga verksamheter Alla räddningstjänstinsatser (exkl. automatlarm utan insats) Under perioden rapporterade kommunal räddningstjänst 2914 insatser på farliga verksamheter Under samma period rapporterades 170 händelser på Sevesoverksamheter till MSB

31 Vilka olyckstyper på farliga verksamheter gör räddningstjänsten insatser på? Brand i byggnad 1727 Brand ej i byggnad 461 Utsläpp farligt ämne 370 Trafikolyckor 60 Vattenskada 58 Nödställd person 49 Annan 167 Övrigt: nödställt djur, drunkning, skred, ras, översvämning, stormskador

32 Ska allt som räddningstjänsten larmas till rapporteras till MSB? Allvarliga olyckor eller tillbud som kunnat medföra allvarliga skador på människa eller i miljön som inträffar vid farlig verksamhet enligt 2 kap 4 LSO ska omedelbart anmälas till MSB. Många av de händelser där kommunal räddningstjänst gjort insats för att rädda människor eller miljö är sådana händelser som ska rapporteras.

33 Men det finns undantag (trots Sevesoverksamhet och insats av räddningstjänsten) En andfamilj som inte orkade med strömmande vatten och fastnade vid dammluckorna vid dammbron. Mycket strömt vatten och små, små andungar.

34 Förtydligande i MSBFS 2014:2 De scenarier för olyckor som bedömts kunna medföra allvarliga skador i analysen av riskerna utgör också ett grundläggande underlag för att avgöra vid vilka tillfällen som den aktuella informationen ska lämnas.

35

36 Uppföljning av planerade åtgärder Examensarbete Brandingenjörsprogrammet 2012 Urval: Sevesoverksamheter År verksamheter rapporterade 42 händelser Intervjuer med 18 verksamheter om 28 händelser 138 planerade åtgärder varav 112 genomförda

37 Effekter på säkerheten Dels förväntad effekt dels andra effekter som: Väckarklocka Utbildningsinsatser för fler än de berörda Systematiska komponentbyten eller renoveringar Kortare intervall mellan service och underhållsinsatser

38 Varför har inte planerade åtgärder genomförts? Slutdatum var inte nått Stora ingrepp samplaneras med andra ombyggnationer Åtgärden var mer omfattande än man trott För hög ambition, omprioritering Behovet försvann när en annan åtgärd vidtagits

39 Slutligen Rapportera hellre för mycket än för lite I sammanställningar och analyser är företagsnamnet bortplockat Syftet med rapportering är ett lärande för att undvika att liknande olyckor händer igen

40 kriser/farliga-amnen/