Jag föll i trappan Våldsutsatta kvinnors uppfattning om sjukvårdspersonalens bemötande och stödjande omvårdnad

Transkript

1 X1pi, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C- nivå, 15 hp Höstterminen 2008 Jag föll i trappan Våldsutsatta kvinnors uppfattning om sjukvårdspersonalens bemötande och stödjande omvårdnad I fell down the stairs Battered women's perception of the health care providers conduct and supportive nursing care Författare: Caroline Jacobsson och Jenny Jansson

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C- nivå, 15 hp Höstterminen 2008 Jag föll i trappan Våldsutsatta kvinnors uppfattning om sjukvårdspersonalens bemötande och stödjande omvårdnad Sammanfattning Kvinnor utsatta för våld av en man i en nära relation är ett globalt problem. Många kvinnor i Sverige är våldsutsatta och mörkertalet är svåruppskattat. Våldsutsatta kvinnor har en sämre hälsa men kan ibland undvika att söka vård på grund av rädsla. Våldet är en traumatisk upplevelse som formar kvinnornas liv. Enligt sin etiska kod har sjuksköterskor ansvar för att behov tillgodoses i synnerhet hos svaga befolkningsgrupper. Syftet med denna studie var att undersöka våldutsatta kvinnors uppfattning och erfarenheter om sjukvårdspersonalens bemötande och kvinnornas behov av omvårdnad. Litteraturstudien genomfördes med en sökning av vetenskapliga studier i databaserna PubMed och Cinahl. Resultatet visar att våldutsatta kvinnor önskade få frågor om våldet och ville ha en personlig relation till sjukvårdspersonalen som bör ha kunskap om hur de ska bemöta kvinnorna. Sjukvårdspersonalen bör respektera om kvinnorna inte är redo att berätta om våldet och ändå erbjuda information om den hjälp och stöd som fanns att få. Författarna använde sig av omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbees begrepp människa, lidande, hopp, kommunikation och mellanmänsklig relation för att strukturera resultatdiskussionen. Slutsatsen visar att de finns ett stort behov av fortsatt forskning inom ämnet för att ge de våldsutsatta kvinnorna i nära relationer den vård de behöver. Nyckelord: Bemötande, partnermisshandel, personal-patient relation, Travelbee, våld i hemmet, våldsutsatta kvinnor.

3 Department of Neurobiology, Care Science and Society Nursing programme, 180 points Major subject: Nursing Care Degree Thesis, C- level, 15 points Fall term 2008 I fell down the stairs Battered women's perception of the health care providers conduct and supportive nursing care Abstract Women subjected to violence by a man are a global problem. Many women in Sweden are exposed to violence and the hidden number is hard to estimate. Battered women have poorer health and do sometimes avoid seeking care because of fear. The violence is a traumatic experience which shapes the women s lives. According to nurses code of ethics they have a responsibility to meet people s needs, especially for weaker people in the community. This study s purpose was to investigate the women's perception and experience of health care professional treatment and the women's need for care. The literature study was conducted with a search of scientific articles in the databases PubMed and Cinahl. Battered women wished to be asked about violence and have a personal relationship with nursing staff which should have knowledge of how to respond to the women. Health care professionals should respect women s readiness to talk about violence and offer information regardless of disclosure. The authors used nursing theorist Joyce Travelbees concepts human, suffering, hope, communication and interpersonal relationship to structure the discussion of the results. The conclusion shows that there is a great demand for further research to give the battered women the care they need. Keywords: Battered women, domestic violence, partner abuse, professionalpatient relations, Travelbee, treatment.

4 Innehållsförteckning Inledning...1 Bakgrund...1 Begreppsdefinitioner.. 1 Förekomst och former av våld mot kvinnor Den våldsutsatta kvinnan Våldets förklaring Våldsutsatta kvinnors möte med sjukvården. 4 Teoretisk referensram... 5 Problemformulering 6 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Metod och material Litteraturstudie.. 6 Datainsamling Tabell Dataanalys Etiska överväganden..9 Resultat.9 Tabell Mötet med sjukvårdspersonalen...10 Att bli frågad om våldet Svårigheter att delge våldet..11 Brist på kunskap och förståelse...11 Rädslan för fördömande Att få bekräftelse Kvinnornas relation till sjukvårdspersonalen...12 Relationens underlättande faktorer..12 Relationens brister Manlig eller kvinnlig sjukvårdspersonal...14 Kvinnans valmöjligheter Informera om resurser...14 Att ge känslomässigt stöd i omvårdnaden...15 Att vara redo...15 Egenkontroll Diskussion...16 Metoddiskussion Resultatdiskussion 17 Människan som unik varelse Lidande och hopp Kommunikation och mellanmänsklig relation Konklusion Referensförteckning...22

5 Bilaga 1: Matris Bilaga 2: Tabell 3, Antal kvinnor som delgav våldet för sjukvårdspersonal - How are you? - Grand. Ask me. In the hospital. Please, ask me. In the clinic. In the church. Ask me ask me ask me. Broken nose, loose teeth, cracked ribs. Ask me. No one saw me. I was fine, I was grand. I fell down the stairs, I walked into a door. I hit myself with the heel of his shoe. I looked older than my age; what age was I anyway? It was my little secret and they all helped me keep it. He held me still and butted me. He dragged me around the house by my clothes and by my hair. Fist, boot, knee, head. He hurt me and hurt me and hurt me (Doyle, 1996, s ).

6

7 Inledning Som blivande sjuksköterskor kommer vi att träffa kvinnor som varit utsatta för våld oavsett var inom sjukvården vi arbetar. Därför anser vi att det är viktigt för oss att som sjuksköterskor kunna hjälpa våldsutsatta kvinnor. I citatet på föregående sida beskriver kvinnan skuld och ansvar för våldet. Hon håller våldet hemligt och utåt ger hon ett sken av att må bra. En våldsutsatt kvinna är rädd för att andra ska tycka att våldet är hennes eget fel och kan välja att lida i tysthet. Rädslan för att våldet ska öka kan också göra att kvinnan väljer att inte säga något, då kan det bli ett tabubelagt ämne (Eliasson, 2003). Trots det svåra med att berätta om det så visar nya fakta från 2008 att allt fler kvinnor söker hjälp (BRÅ, 2008). Vi anser att det är positivt att fler utsatta kvinnor har mod att be om hjälp. Den våldsutsatta kvinnan som söker hjälp från sjukvården behöver personalens sakkunniga hjälp och stöd för att kunna hantera problem som hejdar henne att gå vidare i livet (Björk & Heimer, 2003). När vi som legitimerade sjuksköterskor kommer att möta dessa utsatta kvinnor i vårt vardagliga arbete vill vi känna att vi har kunskapen och resurserna att bemöta dem på rätt sätt. Bakgrund Definition av våld Att utöva våld mot en kvinna är en kränkning av hennes heder, primära självständighet och även hennes rättigheter (Kvinnofridslinjen, 2008). FN definierar våld mot kvinnor som: Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet (Johnsson-Latham, 2008, s.21). För en kvinna som blivit slagen kan hot om våld vara en lika skrämmande verklighet som det faktiska våldet. Begreppet mäns våld mot kvinnor inkluderar fysiska, sexuella och verbala övergrepp mot kvinnan. I denna uppsats är våldsutsatt kvinna någon som blir utsatt för våld av en närstående man. Det kan vara hennes make, sambo eller pojkvän, de kan ha separerat eller vara kvar i förhållandet. I begreppet inkluderas också ifall det är kvinnans bror, far eller en annan släkting som utsatt henne för våldet (Lundgren, Heimer, Westerstrand, & Kalliokoski, 2001). Förekomst och former av våld mot kvinnor Våldsutsatta kvinnor är ett globalt problem (McFarlane, Groff, O Brien & Watson, 2006). Detta uppmärksammas i FN:s kvinnokonvention mot diskriminering av kvinnor som trädde i kraft Sverige var ett av de första länder som skrev på konventionen (Regeringskansliet, 2005). I början av 1990-talet antog FN en deklaration och en handlingsplan mot våld riktat mot kvinnor. Något år senare införde Sverige ett nytt brott i brottsbalken, kvinnofridslagstiftningen, som gällde upprepade straffbara kränkningar mot anhöriga (Johnsson-Latham, 2008). Trots att Sverige följde FN:s rekommendationer ansåg Eliasson (2003) att Sverige var sena med att uppmärksamma och ta itu med mäns våld mot kvinnor. Den första större undersökningen som genomfördes i Sverige var Slagen dam år 2001 där det användes mer konkreta frågor än vad som gjorts i tidigare undersökningar (Lundgren et al., 2001). Tidigare undersökningar med omfånget mäns våld mot kvinnor har gjorts av - 1 -

8 Statistiska centralbyrån (SCB) och även av landsting som genomfört folkhälsoundersökningar (Danielsson, Olofsson, & Gådin, 2005). Slagen dams undersökning visar att över en tredjedel av kvinnorna har utsatts för våld från tidigare make eller sambo och över en tiondel från sin nuvarande make eller sambo. Vanligast var att våldet skedde i bostaden och att den som slog var en tidigare make eller sambo. Yngre kvinnor (18-22 år) drabbades hårdast, ungefär dubbelt så ofta som andra åldersgrupper (Lundgren et al., 2001). Kvinnor som blir utsatta för våld av en man i sin närhet söker inte alltid hjälp på grund av rädsla (Lundgren et al., 2001). Därför finns det ett svåruppskattat mörkertal (BRÅ, 2006; Johnsson-Latham, 2008; Nilsson, 2002; SIDA, 2006; Statens Folkhälsoinstitut, 2005). Enligt brottsförebyggande rådets (BRÅ) statistik från 2006 hade de anmälda misshandelsfallen mot kvinnor ökat med en tredjedel det senaste decenniet till cirka anmälningar. I över två tredjedelar av de anmälda misshandelsbrotten var gärningsmannen en person som kvinnan kände (BRÅ, 2008; BRÅ, 2006). Den våldsutsatta kvinnan Mäns våld mot kvinnor anses inte vara ett marginellt eller isolerat problem. Det är förhållandevis vanligt att någon känner en kvinna som har erfarenheter av våld från män. Det är i Sverige vanligare med våld från en make eller sambo bland låginkomsttagare (Lundgren et al., 2001) och bland kvinnor med låg utbildning (BRÅ, 2008; Lundgren et al., 2001). Shoffner (2008) menar att gravida kvinnor från alla sociala och ekonomiska skikt eller utbildningsnivå är i riskzonen för att utsättas för våld under graviditeten. Vissa kvinnor löper högre risk att drabbas, t.ex. de som bor på liten yta eller når vård för gravida sent. I Sverige sett är hot om våld fyra gånger vanligare hos gravida kvinnor men allra vanligast hos hemmafruar (Lundgren et al., 2001). Det är vanligare med våldsutsatta kvinnor bland dem som i sin barndom har blivit utsatta för våld. I BØ Vatnar och BjØrklys (2008) framgick det att kvinnor med bakgrund att som barn ha blivit sexuellt utnyttjande, fått fysiska bestraffningar eller som varit vittne till fysiskt partnervåld löpte större risk att utsättas för våld i nära relationer än andra (McFarlane, Groff, O Brien, & Watson, 2006). Hos kvinnorna finns ingen tydlig skillnad mellan etnicitet (BRÅ, 2008; SOU, 2006). Vad gäller polisanmälda misshandelsfall mot kvinnor i nära relationer är gärningsmän födda i utlandet överrepresenterade, dock visar detta inte mörkertalet (SOU, 2006). I Lundgren et al. (2001) var en övervägande majoritet av män som slår en kvinna i en nära relation kommen från Sverige, därför kan bilden av den våldsamme invandrarmannen och den jämställde svenska mannen ifrågasättas. Att vara utsatt för våld av en närstående man var den största hälsorisken för kvinnor i åldrarna år (Häggblom, Hallberg, & Möller, 2005). Våldsutsatta kvinnor hade sämre hälsa, med en ökad risk för smärta, oro, ångest, långvarig sjukdom, handikapp, förkylning och influensa (Danielsson et al., 2005; Häggblom et al., 2005). Våldet medförde negativ stress som försämrar immunförsvaret och hälsan (Häggblom et al., 2005). Våldsutsatta kvinnor upplevde våldet som en bestående, traumatisk och komplex upplevelse som fortlöpande formade deras beteende, syn på sig själva och deras känsla av att ha kontroll över sina liv. Interventionerna och resurserna som fanns tillgängliga för våldsutsatta kvinnor hade inte tilläckligt med vetenskapliga bevis som styrkte deras effektivitet enligt McFarlane et al. (2006). Detta berodde på att det inte gjorts mycket forskning med kontrollgrupper och ofta var urvalet för litet för att göra någon signifikant skillnad

9 Det saknas studier som presenterar bevis för ett samband mellan våldsutsatta kvinnor och deras alkoholkonsumtion (BØ Vatnar & BjØrklys, 2008; Danielsson et al., 2005). Det finns delade meningar om män som slår och deras alkoholvanor. Häggblom et al. (2005) visar ett samband mellan männen som slår och hög alkoholkonsumtion. Bland sjukvårdspersonal finns en bild att män som slår dricker mycket alkohol. Två tredjedelar av sjuksköterskorna i en studie trodde att mannens alkohol- eller drogmissbruk var orsaken till fysiskt våld. En fjärdedel menade att orsaken var kvinnans hjälplösa personlighet och lika många tyckte att hon definitivt skulle lämna mannen om hon tyckte att våldet var kränkande (Häggblom et al., 2005). Slagen dam slog hål på myten att män som utövar våld gör det mot en viss typ av kvinnor som t.ex. att slagna kvinnor oftast är invandrare, lågutbildade eller har alkoholproblem. Våldsamma män dricker en till två gånger i veckan, dock framgår inte hur mycket alkohol som intagits eller om mannen då varit våldsam (Lundgren et al., 2001). Våldets förklaring Eliasson och Ellgrim (2006) beskriver tre nivåer, den kulturella, individuella och strukturella nivån, över hur våld i nära relationer kan förstås. I den kulturella nivån utgår Eliasson och Ellgrim från samhällets könsnormer, som klarlägger vad som är accepterat och hur kvinnor och män förväntas bete sig. Enligt Johansson (2000) var en mekanism bakom mannens våld mot kvinnan att den traditionelle mannen såg jämställdheten som ett hot mot dennes manlighet och ledande roll. I och med detta arbetade en del män emot jämställdheten för att återskapa de gamla traditionella könsrollerna (Johansson, 2000). Inom den individuella nivån gavs en förklaring av våldet genom mannens personliga faktorer och egenskaper som alkohol- och drogproblematik, kriminalitet, mental sjukdom och att männen själva som barn varit utsatta för våld. På strukturell nivå granskades sedvänjor i samhälle och lagstiftning. Det handlade om maktstrukturen i samhällets sociala system där kvinnan var underordnad mannen och det strukturella våldet handlade om bland annat prostitution, könsstympning, sexuella trakasserier, människohandel och pornografi (Eliasson & Ellgrim, 2006). Johansson (2000) ansåg att den ledande maktställning som maskuliniteten haft fortfarande var en norm i samhället och en förutsättning för våldet. Lundgren (1991) menade att mannens våldshandling mot kvinnan utfördes med intentionen att skapa kontroll över kvinnan, samt att våldet blev ett bevis på maskulinitet. Scott Tilley och Brackley (2005) skapade en modell för kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Modellens fokus var den våldsamma familjen som en enhet istället för att se det kvinnliga offret separat från den manliga förbrytaren. Grundläggande element i den våldsamma familjen var att normalisera och rättfärdiga våldet, att ha en ineffektiv konfliktlösning och vredeshantering, ett ömsesidigt våld, att barnen kunde ha utsatts för våld och att de vuxna hade egna erfarenheter av våld som barn (Scott Tilley & Brackley, 2005). Våldsutsatta kvinnors möte med sjukvården I propositionen kvinnofrid från 1998 föreslog regeringen att socialnämnden bör arbeta för att kvinnor utsatta för våld i hemmet ska få stöd och hjälp att förändra sin situation. Hälsooch sjukvården fick då i uppdrag av socialstyrelsen att utbilda personal och ge dem den - 3 -

10 kunskapen (SOU, 2006). För att ta hand om de våldsutsatta kvinnorna som söker sig till sjukvården fick sjuksköterskorna i en amerikansk studie träning i en handlingsplan för säkerhet som hade alternativa sätt att handskas med våldet. Sjuksköterskan fick arbeta med egenvård för att öka kvinnans möjligheter att göra val, lösa problem och ta beslut om förhållandet och sitt liv. Våldets frekvens och styrka minskade kraftigt samt ökade alla kvinnornas säkerhetsbeteende genom t.ex. att gömma pengar eller nycklar från mannen, bestämma en kod med vänner, be grannar larma om våldet börjar, ha viktiga telefonnummer tillgängliga eller en packad väska redo och undangömd (McFarlanes et al., 2006). En tredjedel av de våldsutsatta kvinnorna i studien Slagen dam sökte hjälp, främst hos sjukvården och där var också flest kvinnor nöjda med hjälpen. Kvinnornas skäl till varför de inte sökte hjälp var att de tyckte våldet var för obetydligt, de ville inte blanda in polisen, de hade skamkänslor och var rädda för hämnd (Lundgren et al., 2001). Att erbjuda hjälp är enligt Shoffner (2008) viktigt. Shoffner anser att sjukvården aldrig får missa en möjlighet att ingripa, eftersom nästa gång kvinnan ses av sjukvårdspersonal skulle kunna vara på akuten med allvarliga skador. Sjuksköterskor har ett ansvar att hjälpa utsatta människor vilket framkommer i den etiska koden för sjuksköterskor. Enligt koden skall sjuksköterskan verka just för att de mänskliga rättigheterna ska respekteras hos individ, familj och samhälle. Sjuksköterskan har en skyldighet att initiera och stödja åtgärder som tillgodoser i synnerhet svaga befolkningsgruppers hälsa och sociala behov (International Council of Nurses [ICN], 2006). Med hälsa menas enligt World Health Organization (WHO): Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of illness or infirmity (WHO, 2003). I tidigare studier har det framkommit att det finns ett samband hos kvinnor som har erfarenhet av våld och försämrad psykiskt och fysisk hälsa (Danielsson et al., 2005; Häggblom et al., 2005; Lundgren et al., 2001). Swahnberg och Wijmas (2007) använde en metod att repetera frågor om våld till kvinnorna. Ett problem att ställa frågor var att kvinnor som levde kvar i förhållandet med en våldsam man hade ofta svårt att sätta namn på sina erfarenheter. Den våldsutsatta kvinnans stereotypa föreställningar om våld kan göra ospecifika frågor om hon blivit misshandlad irrelevanta (Lundgren et al., 2001). Om våldet inte skedde tillräckligt ofta, eller om kvinnan stod på sig och sa ifrån sågs inte mannens handlingar som våld av kvinnan (Shoffner, 2008). Ospecifika allmänna frågor om våld kan göra att kvinnorna inte inser att de själva är utsatta (Lundgren et al., 2001; Shoffner, 2008). Våldsutsatta kvinnor har skapat sig en överlevnadsstrategi som innebär att de lätt kan avläsa känslor och sinnesstämningar. Därför måste sjuksköterskan i synnerhet i sådana situationer tänka på vad hon säger i tal och genom sitt kroppsspråk (Björck & Heimer, 2003). En studie som inriktade sig på våld mot gravida kvinnor beskrev att mannen ofta följde med kvinnan till besöket inom sjukvården och att han ofta betedde sig väldigt kontrollerande, alltför engagerad och kunde försöka svara i kvinnans ställe. Kvinnan i sin tur kunde vara alltför medgörlig, extremt orolig, deprimerad och verkade antingen överdrivet känslokall eller uppskrämd (Shoffner, 2008). Något som kan hindra sjuksköterskan i mötet med våldsutsatta kvinnor är känslan av att inte kunna göra något åt situationen vilket kan leda till frustration. Frustrationen gör att den handlingsinriktade sjuksköterskan försöker styra kvinnan och säga åt henne vad hon bör göra med en överordnande ton. Då blir mötet med sjuksköterskan en upprepning av det underordningsmönster som hon lever i hemma (Björck & Heimer, 2003). En annan orsak till sjuksköterskornas frustration var bristen på deras träning, färdigheter och resurser för att kunna se och hjälpa våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna kände ett ansvar över våldsutsatta kvinnor men samtidigt kände sjuksköterskorna att de inte hade kunskapen att agera. Att veta - 4 -

11 sitt ansvar men ändå inte kunna agera gjorde sjuksköterskor frustrerade över bristen på deras träning, färdigheter och resurser för att kunna se och hjälpa den våldsutsatta kvinnan (Häggblom et al., 2005). Björck & Heimer (2003) anser att sjuksköterskan behöver en handlingsplan som ger beredskap just för att ta emot kvinnans berättelse. Till följd av undersökningen Slagen dam utformade Statens Folkhälsoinstituts ett nytt folkhälsopolitiskt delmål där ett av förslagen var att alla verksamheter som kom i kontakt med våldsutsatta kvinnor borde upprätta handlingsplaner för hur dessa kvinnor bäst skulle bemötas (FHI, 2005). Teoretisk referensram Vi har valt att använda oss utav Joyce Travelbees ( ) omvårdnadsteori i diskussionen av denna litteraturstudie. Travelbees omvårdnadsteori bygger på den mellanmänskliga interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten och uppkom i och med att hon ansåg att vården borde ha en mer humanistisk syn. Författarna valde Travelbees omvårdnadsteori för att hon beskriver det unika hos varje människa, för hennes ingående förklaring på relationen mellan sjuksköterska och patient samt för att hon lyfter fram begreppen lidande och hopp. De valda begreppen som används i diskussionen i denna litteraturstudie är människa, lidande, hopp, kommunikation och mellanmänsklig relation. Travelbee ser omvårdnaden som ett mellanmänskligt förlopp, där sjuksköterskan hjälper patienten att möta, hantera eller finna en mening i sin sjukdom och sitt lidande samt att hjälpa henne att acceptera sin sårbarhet som människa och hålla hoppet vid liv. I sin teori betonar hon det unika hos varje enskild individ och att människan är en oersättlig individ (Travelbee, 1971). Travelbees omvårdnadsteori belyser lidandet. Alla människor drabbas av lidande men upplever detta olika. Lidandets mening svarar på frågorna varför lidandet händer just mig och hur jag kan komma igenom det. Individen får möjlighet att acceptera sitt lidande och utnyttja det som en stärkande och självaktualiserande livserfarenhet så att hon kan gå utanför sig själv och sina begränsningar. Hoppet är för människan andligt, en längtan och förhoppning om uppnåeliga mål. Sjuksköterskan hjälper patienten att hantera sitt lidande genom att stödja och därmed inge hopp. De som kan känna hopp kan även se alternativen i situationen och uppleva känslan av frihet och kontroll. Att känna hopp är syftet och målet med omvårdnaden (Travelbee, 1971). Varje interaktion med en patient är en möjlighet att se till dennes omvårdnadsbehov, etablera ett människa-till-människa förhållande och uppnå målet med omvårdnaden. Sjuksköterskan svarar som en människa till unikheten med människan som är patient. Det är nödvändigt att sjuksköterskan har förmågan se människan bakom stämpeln patient utan att kategorisera. En förutsättning för god omvårdnad är ett ömsesidigt förhållande där båda parter reagerar på varandras mänsklighet, annars avhumaniseras omvårdnaden (Travelbee, 1971). Att en relation skapas på en mellanmänsklig nivå innebär att betrakta varandra som unika individer och inte som sjuksköterska och patient. Den mellanmänskliga relationen skapas utefter en process bestående av olika faser. Den första fasen är det första mötet, som inleder relationen och sjuksköterskan och patienten möts och bekantar sig. Efter att samspelet sjuksköterska och patient emellan stärkts framträder i andra fasen deras identiteter och sjuksköterskan och patienten kan se individen bakom rollen. Den tredje fasen är empati, där sjuksköterskan får sätta sig in i patientens situation och visa på förståelse för individens - 5 -

12 känslor och reaktioner. Empatin byggs upp genom lärdomar som sjuksköterskan får från både livet och de människor hon möter. Ur empatin utvecklas den fjärde fasen sympati vilken är sjuksköterskans önskan om att hjälpa patienten och visa intresse för denne. Den sista fasen för att skapa en relation människa-till-människa är förståelsen mellan patient och sjuksköterska, som är alstret av samspelet mellan sjuksköterskan och patienten i de tidigare faserna (Travelbee, 1971). Problemformulering Litteraturen påvisar att många kvinnor i Sverige blir utsatta för våld av en man i deras närhet (Björck & Heimer, 2003; BRÅ, 2008; BRÅ, 2006; Eliasson, 2003; Danielsson, Olofsson, & Gådin, 2005; Lundgren et al., 2001; Nilsson, 2002; SOU, 2006; Statens Folkhälsoinstitut, 2005; Swahnberg & Wijmas, 2007). Problemet kan också vara större än vi vet, eftersom mörkertalet är svåruppskattat (BRÅ, 2006; Johnsson-Latham, 2008; Nilsson, 2002; SIDA, 2006; Statens Folkhälsoinstitut, 2005). Forskning och statistik visar att våldsutsatta kvinnor kan finnas i alla samhällsklasser, (Lundgren et al., 2001; Shoffner, 2008) och oavsett etnicitet (BRÅ, 2008; SOU, 2006). Shoffner (2008) och ICN (2006) har påvisat att det är sjuksköterskors ansvar att se, uppmärksamma och hjälpa våldsutsatta kvinnor som de möter i vården. Våldutsatta kvinnor har sämre hälsa (Lundgren et al., 2001) och behöver hjälp när de kommer till sjukvården (Shoffner, 2008). Men problem som försvårar i mötet är sjuksköterskornas frustration och okunskap (Häggblom et al., 2005) samt kvinnornas och även den våldsamma mannens vilja att dölja vad som hänt (Lundgren et al. 2001). Denna litteraturstudie undersöker våldutsatta kvinnors uppfattning av vården de får från sjukvårdspersonal. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att ur patientperspektiv belysa upplevelsen av sjukvårdspersonalens bemötande av kvinnor utsatta för våld i en nära relation, samt att klarlägga dessa kvinnors uppfattning och erfarenheter om vilka omvårdnadsåtgärder som sjukvårdspersonalen kan använda sig av för att stödja kvinnorna. Frågeställningar Vad är den våldsutsatta kvinnans uppfattning om sjukvårdspersonalens bemötande i vården? Vilka behov av omvårdnad har kvinnor utsatta för våld i en nära relation? Material och metod Litteraturstudie Detta examensarbete är en litteraturstudie med sökning av vetenskapliga studier i databaserna PubMed och Cinahl. En litteraturstudie innebär att den forskning som finns inom problemområdet och som är av vikt kritiskt granskas för att få en överblick av vilken vetskap - 6 -

13 som sedan tidigare finns inom området samt vilka metoder som använts (Friberg, 2006). En svaghet som en litteraturstudie kan ha är att den är gjord på en begränsad mängd forskning. Författarna har använt sig av en litteraturstudie för att det ger en bra översikt över forskningen inom det valda ämnesområdet, som är våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Datainsamling Sökningarna av vetenskapliga studier gjordes i databaserna PubMed (en bred databas som omfattar studier om omvårdnad, medicin och odontologi) och Cinahl (innehåller studier om omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi). Artikelsökning gjordes även i SWEMED+ (omfattar vårdforskning) och PsykInfo (databas med psykologisk forskning inom omvårdnad, medicin och andra närliggande områden) (Forsberg & Wengström, 2003). De två sistnämnda databaserna gav inte några träffar motsvarade denna litteraturstudies syfte och frågeställningar. Sökord som valdes för att ringa in syftet med litteraturstudien var: intimate partner violence, battered women, professional-patient relations, experience, perspective. Hälften av sökorden var MeSH-termer (Medical Subject Headings), det vill säga databasen PubMeds ämnesordlista av kontrollerade termer som kan användas vid sökningar efter studier. I Cinahl användes Cinahls tesaurus som består av nyckelord och termer som kan användas vid sökningar efter studier (Östlund, 2006). Valet explode gjordes i vissa sökningar för att inkludera närliggande ämnen. De valda sökorden kombinerades på olika sätt för att finna så mycket relevant och användbart material som möjligt (se tabell 1). Vissa sökningar gav träffar som inkluderade många av de valda studierna och några av sökningarna fick väldigt snarlika resultat trots att olika sökordskombinationer användes. Alla sökningar som gjordes togs inte med i tabellen av anledningen att dessa hade träffar som liknade andra sökningar. När många av de valda studierna återkom i sökningarna och ingen studie som belyste ämnet från ett nytt perspektiv påträffades så avslutades sökningarna. Vid sökningarna i Cinahl användes AND för att kombinera sökorden och begränsa antal träffar, så kallad boolesk sökteknik (Östlund, 2006). Vid sökningar i PubMed blir det automatiskt AND mellan två eller flera inskrivna ord. Begränsningar som gjordes i databassökningarna i Pubmed var: år , vuxna över 19 år, människor, kvinnor, engelska och full text vilket betyder att studien finns tillgänglig elektronisk i databasen. Begränsningar i databassökningarna i Cinahl var: engelska och år Inklusionskriterier var att studierna skulle vara vetenskapliga, av god kvalitet, etiskt försvarbara, publicerade under de senaste tio åren, skrivna på engelska eller svenska samt att de svarar på denna litteraturstudies forskningsfrågor och syfte. Exklusionskriterier var att våldet utfördes av någon av samma kön, att det inte handlade om kvinnors syn på våldet, att det var barn som var utsatta, att yrkesgruppen som kvinnorna mött i vården var någon annan än läkare, sjuksköterska eller undersköterska. Ett annat exklusionskriterium var om studien i sitt resultat använde en tidigare vald studie som användes i denna litteraturstudies resultat. Det finns många vetenskapliga studier inom det valda ämnesområdet, så de senaste tio åren valdes ut för att begränsa antalet träffar. Engelska är ett språk som många behärskar, det är vetenskapens officiella språk och används därmed i många studier (Segesten, 2006). Samtliga utvalda studier har godkänts av en etisk kommitté, som också är i enlighet med rekommendationer i Forsberg & Wengström (2003). Studiernas vetenskaplighet kontrollerades mot kriterierna att publiceringen är tillförlitlig, att en granskare har kontrollerat - 7 -

14 att studien är vetenskaplig och att studien är tillgänglig för andra forskare. Enligt kriterierna ska vetenskapliga studier bl.a. innefatta: abstract, nyckelord, en introduktion med bakgrundsfakta, metod, resultat och diskussion. Studiernas forskningsprocess ska kunna följas obehindrat och i kvalitativa studier ska studieförfattarnas ansats vara beskriven (Hanson, 2002). Författarna av denna litteraturstudie gjorde inledningsvis artikelsökningar var och en för sig. Det första urvalet gjordes genom att abstrakt, eller i vissa fall rubriken, lästes igenom enskilt av respektive författare och de valda abstrakten jämfördes sedan mot syftet och ämnesområdet av båda författarna tillsammans. Det andra urvalet gjordes gemensamt av författarna, då studierna lästes i sin helhet för att se om innehållet överrensstämde med denna litteraturstudies syfte och forskningsfrågor samt beskrivna exklusionskriterier och inklusionskriterier. I det andra urvalet valde författarna gemensamt ut studierna. Resultatet av artikelsökningen resulterade i tio kvalitativa studier. Grundtanken författarna emellan var att använda både kvalitativa och kvantitativa studier till litteraturstudien, men vid urvalet fann författarna endast lämpliga kvalitativa studier. Kvalitativa studier studerar helheten men inte de olika delelementen. Det bästa sättet att beskriva människors upplevelser och erfarenheter är genom det talade eller skrivna ordet (Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2006). Tabell 1. Resultat och urval av databassökningar Datum Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Matrisnummer Pubmed Battered women, Experience, Professionalpatient relations , PubMed Battered women, Professionalpatient relations, Intimate partner violence PubMed Battered women, Perspective Cinahl Intimate Partner violence (explode), Professionalpatient relations , 3, 4, 6, 9, Dataanalys Dataanalysen inleddes med att de utvalda studierna lästes igenom grundligt. Studiernas syfte, metod och resultat strukturerades upp och en översikt sammanställdes i matriser som arrangerades i bokstavsordning (bilaga 1). Studiernas resultat lästes återigen igenom för att få en fördjupning. Därefter identifierades textdelar (Rienecker & Jörgensen, 2008) utefter - 8 -

15 frågeställningarna. Detta gjordes enskilt av respektive författare och sedan jämfördes resultaten. Vilka textdelar som besvarade syftet diskuterades utifrån de valda frågeställningarna. De valda textdelarna jämfördes emot varandra och frågeställningarna för att hitta underkategorier med gemensamma egenskaper. Textdelarna kopierades över till dataprogrammet Word för att få en bättre översikt av dessa. För att lätt kunna lokalisera en textdel till ursprungstexten numrerades de utifrån studie, sida, stycke och rad. Textdelarna sorterades in i elva underkategorier som färgmarkerades och jämfördes emot varandra för att föras samman i fyra större huvudkategorier. Kategorierna delades upp utefter vilken frågeställning de besvarade och likheter och olikheter i innebörd relaterat till vilken aspekt av frågan de handlade om. Studiernas resultat lästes djupgående en gång till för att hitta eventuella ytterligare meningsbärande enheter som kunde passa in i under- och huvudkategorierna. Eventuella meningsskiljaktigheter som uppstod diskuterades igenom och avhandlades tills konsensus uppstod. Då detta var fullständigt och inga nya meningsbärande enheter hittades så sammanställdes under- och huvudkategorierna till ett resultat. Likheter och skillnader mellan subteman identifieras i en diskussion som rekommenderas i Friberg (2006). Etiska överväganden Till denna litteraturstudie har etiska aspekter som att studierna har etiska överväganden eller godkännande från etisk kommitté använts. Författarna har hållit sig objektiva och sanna till studiernas resultat och eftersträvat att presentera resultaten i sin ursprungliga form utan att förvränga texten och låtit egna åsikter framträda. Detta enligt Forsberg och Wengströms (2003) kriterier för en litteraturstudie. Resultat Ur analysen bildades fyra huvudkategorier med elva underkategorier. Som svar på frågan om sjukvårdspersonalens erfarenheter av bemötande finns en huvudkategori: Mötet med sjukvårdspersonalen med underkategorierna Att bli frågad om våldet, Svårigheter att delge våldet, Brist på kunskap och förståelse, Rädslan för fördömande. och Att få bekräftelse. Som svar på frågan om kvinnornas erfarenheter av omvårdnadsbehov finns tre huvudkategorier; huvudkategorin Kvinnornas relation till sjukvårdspersonalen med underkategorierna Relationens underlättande faktorer, Relationens brister och Manlig eller kvinnlig sjukvårdspersonal, huvudkategorin Kvinnans valmöjligheter med underkategorin Information om resurser samt huvudkategorin Att ge känslomässigt stöd i omvårdnad med underkategorierna Att vara redo och Egenkontroll. Bland de medverkande kvinnorna i de utvalda studierna var det vissa som berättade om våldet och andra inte, medan några blev särskilt utvalda för att de berättat (bilaga 2)

16 Tabell 2. Resultatets indelning i kategorier. Fråga Huvudkategori Underkategori Sjukvårdspersonalens erfarenheter av bemötande Mötet med sjukvårdspersonalen Att bli frågad om våldet Svårigheter att delge våldet Brist på kunskap och förståelse Rädslan för fördömande Kvinnornas erfarenheter av omvårdnadsbehov Kvinnornas relation till sjukvårdspersonalen Kvinnans valmöjligheter Att ge känslomässigt stöd i omvårdnad Att få bekräftelse Relationens underlättande faktorer Relationens brister Manlig eller kvinnlig sjukvårdspersonal Information om resurser Att vara redo Egenkontroll Att bli frågad om våldet Mötet med sjukvårdspersonalen Många av kvinnorna uppskattade att få frågor om våldet (Bacchus, Mezey, & Bewley, 2003; Chang et al., 2005a; Kelly, 2006; McCauley, Yurk, Jenches, & Ford, 1998; Yam, 2000; Zink, Jacobson, Regan, & Pabst, 2004). Trots att det var skrämmande att bli frågad om vad som hänt efter att ha blivit slagen (Yam, 2000). Vissa kvinnor uppskattade att få följdfrågor om de förnekade våld (Gerbert, Abercrombie, Caspers, Love, & Bronstone, 1999; Watt, Bobrow, & Moracco, 2008) och att sjukvårdspersonalen fortsatte att ställa frågor under en längre tidsperiod (Watt et al., 2008). En del kvinnor lade ifrån sig ansvaret genom att säga att om de fått frågan hade de berättat inte annars (Bacchus et al., 2003; Kelly, 2006). Om sjukvårdspersonalen inte frågade skapade det i kombination med att kvinnorna inte berättade en social kod om tystnad kring våldet (Kelly, 2006). De flesta kvinnor ansåg att det bästa vore om sjukvårdspersonalen förstod utan att fråga (Chang, Decker, Moracco, Martin, Petersen, & Frasier, 2005b; Kelly, 2006). Vissa kvinnor föredrog att få direkta frågor (Bacchus et al., 2003; Gerbert et al., 1999), andra att sjukvårdspersonal närmade sig frågan försiktigt (Gerbert et al., 1999, Yam, 2000;Zink et al., 2004). Direkta frågor fick ärligare svar än indirekta (Bacchus et al., 2003). I två av studierna berättade kvinnorna spontant om misshandeln (Bacchus et al., 2003; Gerbert et al.,

17 1999) I en annan studie blev kvinnorna misstänksamma, kände sig utpekade, såg sjukvårdspersonalen som närgångna och att de lade sig i (Chang et al., 2005a). Vissa kvinnor kände sig osynliga vid mötet med sjukvårdspersonalen (Kelly, 2006). Ett visat intresse förmedlade vilja att hjälpa (Bacchus et al., 2003; Chang et al., 2005a; Watt et al., 2008). Ett exempel på visat intresse var när en sjuksköterska förklarade att de hade identifierat att kvinnans skador hade orsakats av mänskligt våld och därför kunde de inte låta kvinnan gå utan var tvungna att ingripa. Kvinnan i fallet berättade att hon aldrig skulle glömma hur omsorgsfull sjuksköterskan hade varit mot henne (Gerbert et al., 1999). Svårigheter att delge våldet Anledningar till att kvinnorna inte delgav våldet för sjukvårdspersonal kunde vara personliga skäl såsom skam och rädsla (Dienemann et al., 2005; McCauley et al., 1998; Yam, 2000; Zink, et al., 2004) för att partnerns och omgivningens reaktioner skulle vara negativa (McCauley et al., 1998; Zink, et al., 2004). Vissa ansåg det generande (Bacchus et al., 2003; McCauley et al., 1998; Yam, 2000) och förnekade därför att de blivit utsatta för partnervåld (McCauley et al., 1998). Kvinnorna kände rädsla för att barnen skulle råka illa ut (Kelly, 2006; McCauley et al., 1998; Zink, et al., 2004) eller att den våldsamma mannen följde med kvinnorna till sjukhusen (Chang et al., 2005b; Yam, 2000). Många av kvinnorna var rädda att få skulden för våldet eller att bli gjorda till åtlöje. Ingen av kvinnorna i Kelly (2006) hade någonsin upplevt en direkt och ärlig konversation med sin läkare. Flera kvinnor upplevde att sjukvårdspersonalen inte stöttade dem (Zink, et al., 2004) var bryska (Watt et al., 2008) och okänsliga (Watt et al., 2008; Yam, 2000; Zink, et al., 2004) samt hade bristande medkänsla (Yam, 2000). En del kvinnor ville inte göra något åt situationen på grund av kärleken och beroendet till den våldsamma mannen samt rädslan för att bli dödad (Watt et al., 2008). Ett exempel på hur svårt det kan vara att berätta om våldet handlade om en gravid kvinna som blev slagen och sparkad nerför en trappa. Den våldsamma mannens mor följde med till sjukhuset och bad kvinnan att ljuga om våldet. Kvinnan lämnade sjukhuset utan att ha mottagit vård eftersom lögnerna stödde mannens våldsamma beteende (Bacchus et al., 2003). Sjukvårdens brist på kunskap och förståelse Många kvinnor trodde att sjukvårdspersonalen inte hade utbildningen eller kunskapen att hantera kvinnornas situation (Zink et al., 2004; Bacchus et al., 2003; Gerbert et al., 1999). Likaså förmodade vissa kvinnor att våldsproblemet inte var sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter (Gerbert et al., 1999; Kelly, 2006; McCauley et al., 1998; Zink et al., 2004). I Zink et al. (2004) respekterade äldre kvinnor sjukvårdspersonalens auktoritet och ville inte besvära dem med icke-medicinska problem eftersom sjukvårdspersonalen ändå inte visste vad de ska göra (Zink et al., 2004). I många studier uppgav kvinnorna att de inte blev förstådda (Bacchus et al., 2003; Chang et al., 2005a; Yam, 2000; Zink et al., 2004). De kände att sjukvårdspersonalen inte förstod essensen av att leva med våld (Yam, 2000). En kvinna nämnde sjukvårdspersonalens brist på förståelse som: They have no idea. The people at the hospital don t know. They are coming from their houses with white picket fences and do not know what I dealt with at home. (Yam, 2000, s. 466). Vissa av kvinnorna ansåg att sjukvårdspersonalen inte förstod hur svårt det var för dem att berätta om våldet (Chang et al., 2005a), eller risken att kvinnan kunde

18 utsättas för mer våld (Yam, 2000). I ett fall beskrev en äldre kvinna att hon inte trodde att hennes och makens gemensamma läkare skulle kunna förstå att den hjärtsjuka, svaga maken var våldsam (Zink et al., 2004). Rädslan för fördömande Stigmatiseringen runt våldsutsatta kvinnor kunde bli ett problem i mötet med sjukvårdspersonalen (Chang et al., 2005a). Många av kvinnorna kom till mötet med en rädsla för att bli dömda av sjukvårdspersonalen (McCauley et al., 1998; Watt et al., 2008; Yam, 2000), vilket kunde hindra kvinnorna från att berätta om våldet (Watt et al., 2008). I Dienemann et al. (2005) uppskattade majoriteten av kvinnorna ett bemötande när sjukvårdspersonalen lyssnade utan att begränsas av ett stereotypiskt tänkande. Kvinnorna i Chang et al. (2005b) betonade att alla våldsutsatta kvinnors situationer är unika och olika. Exempel på positiva erfarenheter var då en kvinna fick förklaringen att vad som än orsakade hennes medicinska problem (högt blodtryck orsakat av upprepat våld) så behövde hon identifiera orsaken och avlägsna sig från det. Kvinnan gavs tillåtelse att ta hand om sig själv utan att bli dömd (Zink, et al., 2004). Det fanns även negativa erfarenheter av en fördömande attityd t.ex. två fall där äldre kvinnor ibland fick stämpeln att de var gnälliga, överspända, inte togs på allvar eller blev avfärdade (Zink, et al., 2004). Att bli bemött med en fördömande attityd, eller ignoreras av sjukvårdspersonal som tycker att situationen är kvinnornas eget fel leder till att kvinnorna inte får bekräftelse (Gerbert et al., 1999; Yam, 2000; Zink et al., 2004). Att få bekräftelse Positivt bemötande ansåg kvinnorna var när sjukvårdspersonal var stöttande och gav bekräftelse efter att kvinnorna berättat om våldet (Gerbert et al., 1999). Sjukvårdspersonal förklarade att dem inte förtjänade våldet och att det våldsamma beteendet var misshandel (Gerbert et al., 1999; Zink et al., 2004). Bekräftelsen gav kvinnorna lättnad, tröst och att deras syn på sig själva och situationen förändrades till det positiva. För kvinnorna innebar bekräftelse t.ex. att de insåg hur allvarlig situationen var då de fick höra det från någon annan och att de kunde ta sig ur situationen. När en i sjukvårdspersonalen dokumenterade en kvinnas hälsoproblem bildades en tyst förståelse dem mellan, att hennes situation var viktig och att dokumentationen fanns där för henne om hon skulle behöva det (Gerbert et al., 1999). Kvinnorna uppskattade när sjukvårdspersonalen hade tid för dem och inte skyndade vidare med ett jäktat beteende (Bacchus et al., 2003; Chang et al., 2005a; Dienemann et al., 2005; Yam, 2000, Zink et al., 2004). När sjukvårdspersonalen var jäktad fick det kvinnorna att känna sig oviktiga (Chang et al., 2005a). Det kunde också få dem att låta bli att berätta om våldet (Chang et al., 2005a; Zink et al., 2004). Relationens underlättande faktorer Kvinnornas relation till sjukvårdspersonalen Kvinnorna ansåg att sjuksköterskor skulle försöka erhålla patientens förtroende och tillit genom en vårdande, berörd attityd, vara vänliga och omsorgsfulla. De skulle uttrycka empati och ge henne emotionellt stöd i form av uppmuntran. Kvinnorna belyste även vikten av

19 trygghet och att ha någon att prata med om hur de kände (Watt et al., 2008). Vissa av kvinnorna betonade hur viktigt sjukvårdspersonalens kroppsspråk mot dem var då de förmedlade stöd till dem och att ett leende och god ögonkontakt kunde betyda så mycket för förtroendet (Chang et al., 2005a ; Kelly, 2006). Likaså var det viktigt att sjukvårdspersonalen lyssnade och tog till sig det kvinnorna sade (Bacchus et al., 2003; Dienemann, et al., 2005; Kelly, 2006; McCauley et al., 1998; Yam, 2000; Zink et al., 2004). En av kvinnorna i Watt et al. (2008) önskade att sjuksköterskan skulle ha skapat ett känslomässigt band med henne även om kvinnan inte var redo att berätta om våldet. Vid ett annat fall hade sjukvårdspersonal lagt märke till misshandel utan att kvinnan hade delgivit våldet. Sjukvårdspersonalen hade respekterat kvinnans tysthet samt förmedlat stöd utan att nämna ordet misshandel (Gerbert et al., 1999). Kvinnorna i Chang et al. (2005a) framhävde att sjukvårdspersonalen borde skapa en personlig relation till kvinnorna och kalla dem vid namn. Kvinnorna behövde känna tillit till personalen (Bacchus et al., 2003; Kellys, 2006) både mellanmänskligt, professionellt och praktiskt för att kunna ha en ärlig konversation (Kellys, 2006). En kvinna sade att det kan vara till stor hjälp att bara att ha någon som vet. Somliga kvinnor ville att sjukvårdspersonalen skulle visa att de verkligen brydde sig samt att de fanns tillhands. Kvinnan kunde då känna att hon var redo att prata om våldet (Gerbert et al., 1999). Vissa utav kvinnorna upplevde att sjukvårdspersonalen kunde bli frustrerad eftersom de misstänkte att kvinnan var utsatt för våld, men inte vågade erkänna det. Dessa kvinnor ville att personalen skulle vara tålmodig, ge stöd och medlidande (Chang et al., 2005a). Även de äldre kvinnorna kunde behöva hjälp att ta upp ämnet och ansåg att det var viktigt att det gjordes på ett respektfullt vis med ett väl valt språk (Zink, et al., 2004). I ett fall förklarar en kvinna att även när hon levde i förnekelse så kunde hon läcka lite information om att hon blev misshandlad. Den informationen borde inte gå obemärkt av sjukvårdspersonalen (Gerbert et al., 1999). Många av kvinnorna i Kelly (2006) ansåg att sjukvårdspersonal borde kunna upptäcka lika mycket från vad kvinnorna sa som från deras tystnad. I ett exempel upptäckte en av sjukvårdspersonalen att det var något fel när mannen och kvinnan pratade med varandra under besöken, att kvinnan gick lite konstigt eller hade skrubbsår. Sjukvårdspersonalen kunde ge signaler som visade att de förstod att kvinnan var våldsutsatt. En sådan signal var att fråga hur kvinnan har det hemma på ett empatiskt sätt och ställa frågan i ett tonläge som visar förståelse och omtanke (Gerbert et al., 1999). Relationens brister De flesta kvinnor eftersträvade enligt Kelly (2006) att ett förhållande med början från artighet till vänskap skulle skapas mellan henne och sjukvårdpersonalen. Många kvinnor upplevde inte detta utan var förvånade och förfärade över att de fick en så kylig och distanserad behandling från sin läkare (Kelly, 2006). Negativa erfarenheter som vissa kvinnor upplevde var att sjukvårdpersonal var kall, nedlåtande, falsk, okänslig, att de inte trodde på vad kvinnorna sade och att de fysiskt drog sig bort från dem (Dienemann et al., 2005). Kvinnorna sökte från sjukvårdspersonalen en person som de kunde delge sina djupaste hemligheter, men istället hade de mött personer som var försummande, inte gick att lita på och som behandlade dem utan respekt. Kvinnorna kunde baserat på sjukvårdspersonalens kroppsspråk, beteende och verbala kommunikation bedöma efter bara några få minuter om sjukvårdspersonalen var vårdande och om de kunde lita på personen och berätta om våldet (Kelly, 2006)

20 Många kvinnor ville att sjukvårdspersonal skulle visa på medkänsla mot dem, men alla gjorde inte det (Bacchus et al., 2003; Gerbert et al., 1999; Yam, 2000). Kvinnorna i McCauley et al. (1998) och Watt et al. (2008) önskade likaså att sjukvårdspersonalen skulle ha visat på medkänsla, men också att de skulle ha brytt sig om och respekterat dem. Kvinnorna ville bli behandlade som människor (Kelly, 2006; Yam, 2000). Några kvinnor upplevde inte att sjukvårdspersonalen talade med dem på mänsklig nivå utan istället till dem (Chang et al., 2005a; Yam, 2000). Manlig eller kvinnlig sjukvårdspersonal Majoriteten av kvinnorna i en studie ansåg det viktigt vid delgivandet av våldet om det var manlig eller kvinnlig sjukvårdspersonal de talade med (McCauley et al., 1998). Vissa kvinnor ansåg att det inte spelade någon roll (Bacchus, et al., 2003) och att det inte var någon skillnad mellan manlig och kvinnlig sjukvårdspersonal vad gäller mottaglighet och ömhet (McCauley, et al., 1998; Zink et al., 2004). Några av kvinnorna ansåg att den kvinnliga sjukvårdspersonalen kunde vara mer kritisk, medan andra fann det lättare att anförtro våldet för en kvinnlig personal (Bacchus et al., 2003). En utav kvinnorna i McCauley et al. (1998) kände att på grund av att ingen av hennes partners hade varit empatisk och sensibel var hon inte bekväm med att tala om sina känslor med en manlig läkare. En kvinna hade aldrig talat med sin husläkare om våldet just därför att han var en man (Bacchus et al., 2003). Information om resurser Kvinnans valmöjligheter Att bli informerad om flera olika resurser tyckte många av kvinnorna var viktigt (Chang et al., 2005b; Watt et al., 2008). Kvinnorna kände sig mer mottagliga för förändringar då de erbjöds att välja. Kvinnorna ville att sjukvårdspersonal skulle förstå hur viktigt det var för kvinnorna att veta att det fanns trygga platser som de kunde besöka (Chang et al., 2005b), så som kvinnojourer, (Watt et al., 2008) kvinnohärbärgen och kvinnogrupper (McCauley et al., 1998). Andra kvinnor ville ha grundläggande information om deras mänskliga och juridiska rättigheter. Kvinnorna ville att sjukvårdspersonal skulle förmedla information till dem i så hög grad att de skulle veta vad de skulle göra här näst (Dienemann et al., 2005). Kvinnorna i Kellys (2006) studie ville att sjukvården skulle förse dem med information och stöd både innan och efter att de frågat dem om misshandeln (Chang et al., 2005a). Många utav kvinnorna uppskattade informationen (flygblad, broschyrer och affischer) som de fick från sjukvården om partnervåld (Chang et al., 2005a; 2005b; McCauley, et al., 1998). Information om bl.a. stödgrupper och annan hjälp fanns i väntrum och på kvinnotoaletter. Tillgång till information på toaletterna var mycket uppskattat eftersom kvinnorna fick tillgång till information i lugn och ro utan att någon visste om det (Chang et al., 2005b). En kvinna ville att informationen skulle finnas synlig så att hon kunde ta den när ingen såg (Dienemann, et al., 2005). En annan kvinna sa att tillgänglig information gjorde henne säker på att sjukvårdspersonalen var kunniga och kunde erbjuda henne hjälp (Chang et al., 2005b; Yam, 2000). Att ha information tillgängligt i mottagningsrummen hjälpte kvinnorna att prata om våldet (McCauley, et al., 1998, Yam, 2000;) och våga ta det viktiga steget att agera i situationen (Watt, et al., 2008)