Du kan också skriva ut blanketterna direkt och därefter fylla i dem för hand.

Transkript

1 Box Stockholm Hej! Detta dokument innehåller en beställningsblankett till Barnsjukhuset Martinas Årsabonnemang (sidan 2) samt en anmälningsblankett för autogiro (sidan 7). Dokumentet består även av avtalsvillkoren för abonnemanget och avtalets bilagor. Tillsammans ger de dig detaljerad information om kostnader och vad abonnemanget omfattar. Som framgår av beställningsblanketten kan ett Årsabonnemang omfatta ett till sex barn, som är syskon och/eller kusiner med varandra. Abonnemanget kan tecknas av vem som helst. Men samtliga vårdnadshavare måste med sin namnteckning på blanketten ge sitt samtycke till att den som tecknar abonnemanget får göra det för respektive vårdnadshavares barn. Du kan fylla i blanketterna genom att ställa markören och klicka i de blå fälten och därefter skriva ut den. Notera att du inte kan fylla i de delar som kräver en personlig namnteckning signeringen måste göras på de utskrivna blanketterna. Du kan också skriva ut blanketterna direkt och därefter fylla i dem för hand. Den ifyllda blanketten/blanketterna skickar du den i ett ofrankerat kuvert till Barnsjukhuset Martina vi betalar portot. Adressen finns på blanketten. När vi fått din beställning skickar vi en bekräftelse samt information om hur du betalar. Ta gärna kontakt med Josefine Davidson om något är oklart eller om du vill ha ytterligare information. Du når Josefine under kontorstid på telefon eller via josefine.davidson@bsmartina.se. Vill du se hur vi har det, är du alltid välkommen att besöka oss under våra öppettider. Välkommen till oss på Barnsjukhuset Martina!

2 BESTÄLLNING AV MARTINAS ÅRSABONNEMANG Blanketten sänds i ett ofrankerat kuvert till: FRISVAR, Barnsjukhuset Martina i Stockholm AB, , Stockholm. Tecknare av abonnemanget (Kund) För- och efternamn Postadress Postnummer och ort Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Barnsjukhuset Martinas Årsabonnemang. Ort och datum Namnteckning Barn som skall omfattas av abonnemanget Vårdnadshavaren ger sitt skriftliga samtycke till att tecknaren ovan tecknar abonnemanget för vårdnadshavarens barns räkning * Barn 1 Barnets för- och efternamn Barn 2 Barnets för- och efternamn Barn 3 Barnets för- och efternamn Barn 4 Barnets för- och efternamn Barn 5 Barnets för- och efternamn Barn 6 Barnets för- och efternamn

3 AVTALSVILLKOR för BARNSJUKHUSET MARTINAS ÅRSABONNEMANG LÄTTAKUT OCH SPECIALISTMOTTAGNING Sidan 1 (2) 1 TJÄNSTEN 1.1 Barnsjukhuset Martina tillhandahåller vård till barn mellan 0-18 år. 1.2 Vårdnadshavare, eller annan som får vårdnadshavares skriftliga samtycke (tillsammans hädanefter betecknade Kunden ), kan teckna ett årsabonnemang för ett barns ( Patient ) räkning. Patienten blir därigenom berättigad till vård enligt dessa villkor samt i den omfattning som framgår av Bilaga 1 till detta avtal, ( Tjänsten ). 1.3 I och med tecknande av ett årsabonnemang accepterar Kunden villkoren i detta Avtal samt tillhörande bilagor, ( Avtalet ). 2 VÅRDGIVARE Vården kommer att tillhandahållas av Barnsjukhuset Martina i Stockholm AB, Vallhallavägen 91X, Box 5605, Stockholm. 3 VÅRDTJÄNSTER OCH OMFATTNING 3.1 Patient med årsabonnemang är berättigade till vård i den omfattning som framgår av Bilaga För beställning, tidbokning och tillhandahållande av Tjänster enligt detta Avtal gäller, förutom detta Avtal samt tillhörande bilagor, de riktlinjer, instruktioner och rutiner vilka vid varje tid skriftligen meddelats av Barnsjukhuset Martina. 3.3 Tjänsten inkluderar inte transport till eller från Barnsjukhuset Martina, och ersättning utgår ej för egna reskostnader eller någon annan typ av kostnader förknippade med Patients nyttjande av Tjänsten. 3.4 Barnläkarens medicinska bedömning av patientens sjukhistoria och aktuella status är avgörande för fortsatt utredning och vård. Om Patientens behov bättre kan mötas hos annan vårdinstans kommer remittering att ske. 4 AVGIFTER 4.1 Betalning av årsabonnemang erlägges vid tecknande av abonnemanget genom kontant betalning, genom faktura eller med anslutande av autogiro. Aktuella priser och avgifter framgår av Bilaga Kunden skall vid kontant betalning och fakturabetalning erlägga vid var tid gällande abonnemangsavgift som ett engångsbelopp. Abonnemanget börjar gälla först efter att full betalning har registrerats av Barnsjukhuset Martina. 4.3 Väljer kunden att betala genom autogiro kommer ett månadsbelopp enligt prislista för autogiro i Bilaga 2 att debiteras kundens konto varje månad under tolv månader. Kunden måste ge sitt skriftliga medgivande till detta i separat handling. För det fall månadsbeloppet inte kan debiteras kundens konto på grund av otillräckligt tillgodohavande eller annat förhållande på kundens sida förbehåller sig Barnsjukhuset Martina att fakturera kunden återstående del obetalda månadsbelopp i en klumpsumma med tillägg av en fakturaavgift om 50 kronor. 4.4 Till samtliga ovanstående betalningsalternativ tillkommer en besöksavgift vid varje besök, även återbesök, på Barnsjukhuset Martina. 5 EXTERNA UNDERSÖKNINGAR OCH OPERATIONER Externa undersökningar och operationer, som inte ingår i årsabonnemanget, debiteras enligt särskild prislista. 6 UTEBLIVET BESÖK Om Patient har bokats in på ett besök hos Barnsjukhuset Martina men av något skäl inte kan komma samt inte meddelar det senast 24 timmar innan inbokat besök kommer hela besöksavgiften att debiteras. 7 PERSONLIGT 7.1 Kortet är personligt men kan omfatta fler än en Patient om ytterligare medlemmar i familjen i form av syskon samt kusiner är anknutna till kortet som patienter. 7.2 Varje ansluten person skall vid köpet av årsabonnemang registreras av Barnsjukhuset Martina med fullständiga uppgifter. 8 GILTIGHET OCH UPPSÄGNING 8.1 Om kunden väljer kontant betalning eller betalning via faktura gäller årsabonnemanget från och med det datum

4 AVTALSVILLKOR för BARNSJUKHUSET MARTINAS ÅRSABONNEMANG LÄTTAKUT OCH SPECIALISTMOTTAGNING Sidan 2 (2) då full betalning har registrerats av Barnsjukhuset Martina och under ett års tid därefter. 8.2 Om kunden väljer autogirobetalning är årsabonnemanget giltigt från och med dag för tecknande av årsabonnemang och undertecknat medgivande till autogirobetalning har inkommit till Barnsjukhuset Martina. 8.3 Om kunden tecknar ett årsabonnemang i samband med ett sjuksköterske- eller läkarbesök vid Barnsjukhuset Martina och väljer autogirobetalning betalas besöksavgiften kontant av kunden i samband med besöket och avgiften för det aktuella besöket dras från den sammanlagda abonnemangsavgiften. Avdraget avser avgifter för tjänster som ingår i Martinas vårdtjänster och som omfattas av Martinas årsabonnemang enligt Bilaga Ett årsabonnemang kan ej sägas upp i förtid. 8.5 Ett årsabonnemang som tecknas med autogirobetalning förlängs årsvis per automatik om inte kunden säger upp abonnemanget skriftligen senast 14 dagar innan årsabonnemanget upphör att gälla. 9 EJ ÖVERLÅTBART Årsabonnemanget får ej överlåtas. Parterna äger ej rätt att överlåta rättigheter och skyldigheter enligt detta Avtal eller att på annat sätt sätta annan i sitt ställe. 10 ÄNDRINGAR I AVTALSVILLKOR Ändringar och tillägg till detta Avtal skall, med undantag för riktlinjer, instruktioner och rutiner etc. som meddelas av Barnsjukhuset Martina med stöd av Avtalet, för att vara gällande, vara skriftliga och undertecknade av behöriga företrädare för Parterna. 11 TILLÄMPLIG LAG OCH TVISTELÖSNING För detta Avtal gäller svensk lag. Tvister med anledning av detta Avtal och därur härflytande avtals- och rättsförhållanden skall hänskjutas till allmän domstol med Stockholms tingsrätt som första instans.

5 Bilaga 1 till avtalsvillkor för Barnsjukhuset Martinas Årsabonnnemang lättakut och specialistmottagning VÅRDTJÄNSTER Vårdtjänster/åtgärder som ingår i årsabonnemanget: Läkarbesök till barnläkare/barnkirurg/barnortoped Sjuksköterskebesök Förbandsmaterial, suturmaterial, informationsmaterial Martinas snabbanalyser på eget lab, exempelvis CRP, urinprover, streptokocktest, körtelfeber och pricktest Akuta behandlingar, exempelvis astma inhalation, akuta läkemedel, i.v. vätskor, klyx och smärtstillande Gipsning Läkarintyg, recept och livsmedelsanvisning Telefonkontakt för uppföljande provsvar och rekommendationer Remisser till andra vårdgivare Externa undersökningar och operationer, som debiteras enligt särskild prislista (ingår ej i årsabonnemanget): Röntgen Ultraljud Lab.prover för utredning (externa lab) Fysiolog. undersökningar, exempelvis EKG, EEG, spirometri och arbetsprov Allergitest (RAST) Odlingar och mikroskopi Psykolog Neuropsykiatrisk utredning, exempelvis ADHD, förståndshandikapp och autism. Barnkirurgisk operation Barnortopedisk operation Vårdtjänster/åtgärder som inte tillhandahålls av Barnsjukhuset Martina: Slutenvård Intensivvård Hjärtsjukvård Onkologi Diabetesvård Barnfetmavård Vaccination Tropikmedicin Vård av smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen Sjukgymnastik Barnpsykiater Missbruksvård Medfödda missbildningar, exempelvis gomspalt och ryggmärgsbråck Medfödda metabola sjukdomar Habilitering Logopedi Tandvård Hörselvård Ögon-/synvård Mag-/tarmundersökning med fiberskopi

6 Bilaga 2 till avtalsvillkor för Barnsjukhuset Martinas Årsabonnnemang lättakut och specialistmottagning AVGIFTER OCH PRISER Vid kontant betalning: Ett barn kronor Två barn kronor Tre barn kronor Fyra barn kronor Fem barn Sex barn kronor kronor Vid betalning via autogiro: Ett barn 206 kronor per månad Två barn 302 kronor per månad Tre barn 385 kronor per månad Fyra barn 460 kronor per månad Fem barn 527 kronor per månad Sex barn 585 kronor per månad Besöksavgift: 200 kr (gäller även vid återbesök)

7 Autogiroanmälan, medgivande Blanketten kan sändas i ett ofrankerat kuvert till: FRISVAR, Barnsjukhuset Martina i Stockholm AB, , Stockholm. Betalningsmottagare Barnsjukhuset Martina i Stockholm AB Adress: Box 5605, Stockholm Bankgiro: Organisationsnr: Avser Martinas Årsabonnemang omfattande: 1 barn 2 barn 3 barn 4 barn 5 barn 6 barn Betalare Namn och fullständig adress Kontoinnehavarens bank Bankkonto som pengarna ska dras ifrån (Cleringnummer, 4 siffror + kontonummer) Clearingnummer är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor, se kontoutdraget. Swedbank har inbland fem siffror, ex XXXXX. Utelämna då femte siffran, i detta fall 9. Handelsbankens clearingnummer ska alltid börja med 6 (hittar du inte ange 6000). Har du personkonto i Nordea använd 3300 som cleringnummer. Kontoinnehavarens personnummer/organisationsnummer Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro enligt nedan. Anmälan måste skrivas under av kontoinnehavaren. Ort och datum Underskrift (obligatorisk uppgift) Medgivande till betalning via Autogiro Jag, nedan benämnd betalaren, medger att uttag får göras från mitt angivna bankkonto på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning via Autogiro. Kontoförande bank är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt kontoförande banks regler. Meddelande om uttag får betalaren från kontoförande bank. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto i kontoförande bank eller till konto i annan bank. För uttag gäller dessutom följande: Godkännande/information i förväg Betalningsmottagaren får begära uttag från betalarens konto på förfallodagen om betalaren senast åtta vardagar före förfallodagen fått meddelande om belopp, förfallodag och betalningssätt, eller om betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att tillräckligt stort belopp finns på kontot för betalning på förfallodagen. Om kontobehållningen inte räcker för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande vardagarna*, som får omfatta högst en vecka. Information om antalet uttagsförsök lämnas av betalningsmottagaren. Stopp av uttag Betalaren kan stoppa ett enskilt uttag genom att kontakta betalningsmottagaren senast två vardagar före förfallodagen, alla uttag avseende medgivandet genom att kontakta banken senast två vardagar före förfallodagen. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Om betalaren vill återkalla medgivandet gör betalaren det genom att kontakta kontoförande bank eller betalningsmottagaren. Medgivandet upphör senast fem vardagar efter att återkallelsen kommit kontoförande bank eller betalningsmottagaren tillhanda. Rätten för kontoförande bank och betalningsmottagaren att avsluta anslutningen till Autogiro Kontoförande bank och betalningsmottagaren har rätt att avsluta anslutningen till Autogiro trettio dagar efter det att kontoförande bank/betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Kontoförande bank och betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutats. * Med vardag avses inte söndag, annan allmän helgdag, lördag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton.